最全面臨床基本技能體格檢查

1、國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱— Clinical Skills,病史采集與病例分析體格檢查基本操作技能輔助檢查結果的判讀,全身體格檢查,器具：體溫計、血壓計、 聽診器、叩診錘、 卷/直尺、電筒、 棉簽、壓舌板、 標記筆、手表。,叩診的方法,間接叩診法(indirect percussion)：板指緊貼叩診部位，右手指端垂直叩擊板指第二指節(jié)，動作：靈活短促，有彈性，腕動為主，每次叩2～

2、3下，用力一致，掌握不同臟器及深淺病變的叩診力度直接叩診法(direct percussion)：右中間三指掌面或指直接叩擊根據(jù)反響和指下振動感判斷，應用：用于胸腹部病變廣泛或胸壁較厚, 如胸連厚或大量腹水,間接叩診的手法,聽診(Ausculation),聽診(ausculation)：聽取機體不同部位發(fā)出的聲音，判斷正常或異常 注意點：安靜、溫暖、體位舒適， 不能隔衣聽診 聽診器體件特征： 鼓型

3、：適于聽高調音，壓力不應太重 鐘型：適于聽低調音，用力宜稍大,聽 診 器,淋巴結的檢查,1、,,2、,,3、乳突區(qū),4、,,5、,,6、,,,,7、,,淋巴結的檢查,淺表淋巴結觸診順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩檢查內(nèi)容：腫大部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連、局部皮膚情況、瘢痕、瘺管,眼眉 稀疏或脫落眼瞼 瞼內(nèi)翻、下垂、閉合障礙、水腫結膜

4、 發(fā)紅、蒼白、顆粒、出血,眼球 外形 突出與下陷 甲亢眼征：眼球突出、Stellwag征、 Graefe征、Mobius征、Joffroy征 運動 運動障礙、麻痹性斜視、眼球震顫鞏膜 黃疸,眼球運動的檢查,眼球運動： 受動眼、滑車、外展神經(jīng)支配 方法：目標物置于眼前30～40cm 左上 　　　 右上

5、 左 　　　　 右　　　　 左下　　　　 右下　　運動異常：復視(diplopia)、眼球震顫,,,,,,,,角膜 透明度虹膜 紋理及形狀瞳孔 形狀、大小、位置、雙側 是否等大等圓，對光反射 和集合反射眼的功能檢查眼底檢查,外耳 耳廓：是否畸形、結節(jié)、紅腫 外耳道：是否溢出、紅腫及耳廓 牽拉痛中耳

6、 鼓膜乳突： 有無壓痛聽力： 粗測方法,外形及皮膚顏色鼻翼扇動鼻中隔偏曲鼻衄鼻腔粘膜 是否腫脹或萎縮鼻腔分泌物鼻竇 壓痛,鼻竇體表位置,,鼻竇壓痛檢查法,頸部的檢查,甲狀腺檢查法視診：正常不能看到，手置忱后， 頭后仰顯示更清觸診：甲狀腺峽部，拇指或示指從胸骨上切 跡向上觸摸，伴隨患者吞咽活動感知有 無峽部腫大,甲狀腺位置,頸部的檢查,甲狀腺

7、側葉：前面觸診法 后面觸診法聽診：鐘形聽診器聽取腫大甲狀腺 連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音甲腫分度：觸到看不到：I度 觸到看到在胸鎖乳突肌以內(nèi)：II度 超出胸鎖乳突肌外緣：III度氣管的檢查,甲狀腺的檢查方法,胸部檢查（胸廓）,解開衣服，充分暴露前胸部；視診皮膚，觀察呼吸運動是否均衡,節(jié)律是否規(guī)整,兩側是否對稱；肋間隙寬度，胸壁淺表靜脈有無曲張及有無皮疹；,胸部

8、檢查（胸廓）,蹲下觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意胸廓外形的異常改變，如桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起；視診兩側乳房對稱性和乳房皮膚有無異常，乳頭的位置、大小和對稱性，男性有無乳房增生。,胸部檢查（胸廓）,注意其體表標志在體格檢查中的運用；有無皮下氣腫：用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位，并詢問被檢者有無胸壁壓痛；雙手按壓胸廓兩側，檢查胸廓的彈性及觀察其外形；用拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問被檢者有無壓痛；,

9、胸部檢查（胸廓）,女性則常規(guī)觸診乳房:先查健側, 后查患側。乳房檢查按外上、尾部、外下、內(nèi)下、內(nèi)上順序由淺入深觸診, 最后觸診乳頭。觸診乳暈和乳頭，則用拇指和示指同時輕壓乳頭兩側對應部位，注意有無硬結和分泌物。,胸部檢查（腋窩淋巴結）,觸診腋窩淋巴結：檢查者左手扶著被檢查者左前 臂，屈肘外展抬高約45°, 右手指并攏, 掌面貼近胸壁向上直達腋窩頂部，將被檢者手臂放下靠攏身體，由淺入深滑動觸診。左手檢查右腋窩淋巴結，方法同

10、前。注意事項同頸部淋巴結的觸診。順序：依次觸診腋窩頂部、后壁、內(nèi)側壁、前 壁，觸診腋窩前壁時，注意拇指和四指的配合，再翻掌向外, 觸診腋窩外側壁。,肺、胸膜檢查（觸診）,胸廓擴張度：兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左、右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動作，比較兩手的動度是否一致；,肺、胸膜檢查（觸診）,語音震顫：將雙手掌置于被檢者胸部的對稱位置, 囑其以同等強度發(fā)“yi”長音,

11、 并雙手作一次交換，以排除兩手感覺的誤差。檢查上、中、下三部位，比較兩側相應部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱；,肺、胸膜檢查（觸診）,胸膜摩擦感：雙手掌置于被檢者胸廓下側部, 囑其深吸氣, 觸診有無胸膜摩擦感。,肺、胸膜檢查（叩診）,檢查胸部叩診音分布, 以胸骨角為標志，確定肋間隙。板指與肋骨平行，由第1肋間至第6肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側對照的原則叩診。注意叩診音改變及板指的震動感；,肺、胸膜檢查（叩診）,肺下界叩診, 按

12、右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下,由清音叩到實音時翻轉板指，取板指中部用標記筆作標記，數(shù)肋間隙并作記錄。,肺、胸膜檢查（聽診）,肺部聽診：按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部位。比較兩側的呼吸音有無異常變化，是否有呼吸音以外的附加音（干、濕性羅音），必要時囑被檢者作深吸氣動作；,肺、胸膜檢查（聽診）,檢查語音共振：聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上、中、下三個

13、部位，從內(nèi)到外。囑被檢者以一般的聲音強度重復發(fā)“yi”長音，作兩側對比，有無增強或減弱；囑被檢者深吸氣，在下側胸壁聽診有無胸膜摩擦音。,心臟檢查（視診）,視診：檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起、觀察心尖搏動的位置、強弱和范圍及心前區(qū)有無異常搏動；,心臟檢查（觸診）,觸診：手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動的位置和有無震顫，示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動的位置、范圍，是否彌散，有無抬舉性搏動，確定心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏

14、動），用手掌在心底部和胸骨左緣第3、4肋間觸診，注意有無震顫及心包摩擦感，必要時用手掌尺側（小魚際）確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。,心臟檢查（叩診）,心臟叩診先叩左界, 從心尖搏動最強點外2～3cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)。叩診音由清變濁時，翻轉板指，在板指中點用標記筆作標記。如此自下而上，叩至第2肋間。則先沿右鎖骨中線, 自上而下，叩診音由清變濁時為肝上界, 于其上一肋間（一般為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，上移一個肋

15、間，于第3、第2肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并分別作標記。用直尺測量左右心濁音界各標記點距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離，并記錄心界的大小。,心臟檢查（聽診）,心臟聽診先將聽診器體件置心尖搏動最強的部位；聽診內(nèi)容：心率(1分鐘)、心律、心音（強度改變、心音分裂、額外心音）、雜音；聽診順序：依次在肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）、主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）、三尖瓣區(qū)（胸骨左緣

16、第4、5肋間）聽診。,心臟檢查（聽診）,注意S1與S2的鑒別；注意A2與P2的強度比較；心音分裂與呼吸的關系；如聽到雜音，應認真辯別其最響的部位、時期、性質、傳導、強度及與體位、呼吸、運動的關系。心包摩擦音：在胸骨左緣3、4肋間聽診。,胸背部檢查,囑被檢者坐起, 兩手抱膝，暴露背部, 視診皮膚；雙拇指在第10肋水平，對稱性地把手掌放在背部兩側，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側緣平行，然

17、后囑被檢者作深呼吸動作，比較兩手的動度是否一致； 檢查者兩手掌置肩胛下區(qū)對稱部位，請被檢者發(fā)“yi”音，然后兩手交換，請被檢者以相等強度重復發(fā)“yi”音，比較兩側語音震顫是否相等。,胸背部檢查,背部叩診肩胛間區(qū)脊柱兩側上下共4個部位，左/右腋后線、肩胛線上下共4 點，先左后右。比較叩診音的分布是否正常；請被檢者上臂自然下垂貼于胸側壁，檢查者握其肘，稍作內(nèi)收外展動作，另一手觸摸肩胛下角，在上臂自然下垂時確定肩胛下角位置，通

18、過此角的垂線為肩胛線。,胸背部檢查,沿肩胛線自上而下, 叩出平靜呼吸時的肺下界。 囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸, 迅速沿左肩胛線自上而下叩至濁音區(qū), 翻轉板指, 在其中點作一標記。恢復平靜呼吸，再囑其深呼氣后屏氣, 迅速沿左肩胛線自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉板指, 再作標記，囑被檢者恢復正常呼吸。數(shù)肋間，用直尺測量兩個標記間的距離，即左肺下界移動度。再叩右肩胛線處肺下界及深吸氣、深呼氣末的肺下界，數(shù)肋間，測量右肺下界移動度。

19、作記錄。,胸背部檢查,聽診肩胛間區(qū)脊柱兩側上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共4 點，注意雙側對稱部位的呼吸音是否異常，有無干、濕性羅音；囑被檢者以相同的聲音強度發(fā)“yi”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側和肩胛下區(qū)左右共4點對比兩側語音共振有無增強或減弱。,雙腎的檢查,用雙拇指按壓背部第12肋與脊柱夾角的頂點（即肋脊點）和第12 肋與腰肌外緣的夾角頂點（即肋腰點），同時詢問被檢者有無疼痛； 用左手掌平放在左肋脊

20、角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背，詢問有無疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。然后檢查右側有無叩擊痛。,脊柱檢查,請被檢者前后左右活動頸部及腰部，觀察脊柱的活動度，有無活動受限。檢查者用手指沿脊柱的棘突以適當?shù)膲毫纳舷蛳聞潱^察劃壓后皮膚出現(xiàn)的紅色充血線，判斷脊柱有無側彎。檢查者用拇指自上而下逐個按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，詢問有無壓痛。,脊柱檢查,先用間接叩擊法，囑被檢者坐正，將左手掌置于被檢者頭頂部，右手半握拳叩擊左手背

21、。觀察被檢者有無疼痛，疼痛部位多示病變位置。然后用叩診錘直接叩擊胸椎和腰椎體的棘突，詢問有無叩擊痛。如有壓痛或叩擊痛，則以第7頸椎棘突為骨性標記，計數(shù)病變椎體位置。,血 管 檢 查,腹 部 檢 查（視診）,囑被檢者躺下取仰臥位, 充分暴露腹部；請被檢者屈膝并稍分開，以使腹肌松弛；蹲下平視腹部外形是否平坦；視診腹部皮膚；呼吸運動是否存在或有無異常；有無腹壁靜脈曲張；有無胃腸型或蠕動波等。,腹 部 檢 查（觸診）,

22、以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌緊張度，并使患者適應片刻；然后輕柔地進行腹部淺觸診；先觸診未訴病痛的部位，一般自左下腹開始滑行觸診，然后沿逆時針方向移動，同時觀察被檢者的反應及表情；注意腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物。,腹 部 檢 查（觸診）,用指尖深壓位于臍與髂前上棘連線中外1/3交界處的McBurney點等，停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無反跳痛；再作深觸診，左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸

23、加壓觸摸深部臟器；同淺觸診，一般自左下腹開始，按逆時針方向進行；如果觸及腫物或包塊，須注意其位置、大小、形態(tài)、質地、壓痛、搏動、移動度及與腹壁的關系。,雙手觸診法檢查肝臟,囑被檢者張口，檢查者用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，以限制右下胸擴張，增加膈下移的幅度；右手三指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右髂窩，沿右鎖骨中線，患者呼氣時手指壓向腹深部，吸氣時手指向前迎觸下移的肝緣；如此反復進行中，手指逐漸向肋緣滑行移動

24、，直至觸及肝緣或肋緣。,雙手觸診法檢查肝臟,注意吸氣時手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起；如果肋下觸及肝臟，必要時宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟的上下徑，以排除肝臟下移；然后在前正中線觸診肝臟，一般從臍部開始，自下向上滑行移動，與呼吸運動配合，測量肝緣與劍突根部間的距離。,雙手觸診法檢查肝臟,觸及肝臟除測量肝臟的大小外，還應注意其質地、表面、邊緣、壓痛、搏動感等；肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查，即用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，

25、如出現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈回流征陽性。,脾臟雙手觸診法,左手掌置于被檢者左腰部第7～10肋處， 試從后向前托起脾臟；右手掌平放于腹壁，與肋弓大致呈垂直方向；一般從臍部開始，兩手配合，隨呼吸運動深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。,脾臟雙手觸診法,觸診不滿意時，可囑被檢者右側臥位, 右下肢伸直，左下肢屈曲使腹部皮膚松弛,再作觸診；如脾臟腫大，則測量甲乙線、甲丙線和丁戊線；除大小外，還應注意脾臟的質地、表面

26、情況、有無壓痛及摩擦感等。,腹 部 檢 查（觸診）,液波震顫檢查時， 檢查者左手掌輕貼被檢者右側腹壁, 右手四指并攏屈曲，用右手指指腹部叩擊左側腹壁。如左手掌有波動感；為排除腹壁本身振動的傳導，則請被檢者或助手用右手掌尺側緣壓在臍部腹正中線上, 再叩擊對側腹壁； 如貼于右腹壁的手掌仍有被液體沖擊的感覺，則為液波震顫陽性。,腹 部 檢 查（觸診）,檢查者左耳湊近被檢者上腹部；右手示、中、環(huán)三指并攏置于上腹部，手指與腹壁呈70&

27、#176;； 作數(shù)次急速有力的沖擊動作， 如聞及氣體和液體相撞擊的聲音即為振水音。,腹 部 檢 查（叩診）,腹部叩診音分布檢查同淺觸診，從左下腹開始，以逆時針方向叩診，以發(fā)現(xiàn)有無異常的濁音或實音； 移動性濁音的叩診先從臍部開始，沿臍水平向左側方向移動。當叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，板指位置固定，囑被檢者右側臥位，稍停片刻，重新叩診該處，聽取音調是否變?yōu)楣囊簦蝗缓笙蛴覀纫苿舆翟\，板指移動不便時可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達濁音區(qū)。叩診

28、板指固定位置，囑被檢者向左側翻身180° 呈左側臥位，停留片刻后再次叩診, 聽取叩診音之變化；如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動而變動之現(xiàn)象，為移動性濁音陽性。,腹 部 檢 查（聽診）,臍周聽診腸鳴音(1分鐘）；在臍部和臍上兩側聽診有無血管雜音；鑒于腹部觸診和叩診可能影響腸鳴音的活躍程度，可根據(jù)?？魄闆r，腹部檢查改為視、聽、觸、叩的順序進行。,腹 部 檢 查（腹壁反射）,取棉簽分別沿肋弓、臍水平、腹股溝；由外向內(nèi)輕劃刺激腹

29、壁；先左后右，左右對比；檢查上、中、下腹壁反射是否引出。,腹股溝的檢查,雙手觸摸兩側腹股溝淋巴結；比較兩側股動脈的搏動是否存在，搏動強度是否一致；將聽診器體件置于股動脈搏動處，聽診有無射槍音；稍加用力，注意有無Duroziez雙重雜音。,上肢的檢查,比較雙側橈動脈搏動是否一致，有無交替脈；請被檢者深吸氣，檢查有無奇脈；左手指掌側緊握被檢者右手腕橈動脈處，將被檢者前臂抬高過頭，感覺橈動脈的搏動，判斷有無水沖脈；用手指輕

30、壓被檢者指甲末端，觀察有無紅白交替現(xiàn)象，即毛細血管搏動征。,上肢的檢查,以左手托被檢者屈曲的肘部，將大拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指甲，觀察前臂的屈曲動作，即肱二頭肌反射；用叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，觀察前臂的伸展運動，為肱三頭肌反射；使被檢查者腕部橈側面向上，并使腕關節(jié)自然下垂，用叩診錘叩擊橈骨莖突上方，觀察前臂前旋、屈肘動作，為橈骨膜反射。,下肢檢查,用左手在國窩處托起下肢，使髖、膝關節(jié)稍屈，然后用叩