臨床基本技能

1、公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試臨床基本技能,（一）病種范圍,1.傳染病 鼠疫、霍亂、艾滋病、病毒性肝 炎、肺結(jié)核、麻疹、腎綜合征出血熱、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、流行性感冒等。2.慢性病 高血壓、糖尿病、腦卒中等。3.中毒 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、亞硝酸鹽中毒、一氧化碳中毒、苯中毒等。,考核要求,一、病史采集二、體格檢查三、輔助檢查結(jié)果判讀四、病例分析與初步診斷五、現(xiàn)

2、場急救技術(shù),體 格 檢 查,一、一般檢查 測量血壓1.被檢查者取坐位或仰臥位，血壓計(jì)置于心臟同一水平。2.通常測被檢查者的右上肢。將袖帶均勻緊貼皮膚纏于上臂，袖帶下緣在肘窩以上3cm ，袖帶中央位于肱動脈表面。,3.捫及被檢查者肱動脈搏動后，將聽診器胸件置于搏動上（不能塞在袖帶下），準(zhǔn)備聽診。4.測量過程流暢，袖帶放氣不能太快，一般以水銀柱每次往下跳動2-3mmHg的速度放氣，均勻而流暢。當(dāng)聽到第一聲肱動脈搏動時(shí)為收縮壓，最

3、后一聲肱動脈搏動消失時(shí)為舒張壓。,5.測量血壓注意事項(xiàng) ①成人血壓正常值多少？ 收縮壓低于140mmHg ,舒張壓低于90mmHg ； ②向袖帶充氣，水銀柱升到多少為正確？ 聽到肱動脈搏動后再升高20-30mmHg ③血壓高的標(biāo)準(zhǔn) 至少三次非同日測量血壓值達(dá)到或超過140/90mmHg,脈搏身高體重皮褶厚度腰圍,脈搏是指動脈的搏動，檢查時(shí)必須選擇淺表動脈，如橈動脈、顳動脈、股動脈、

4、足背動脈等。一般都檢查橈動脈，診脈時(shí)患者取坐位或臥位，以檢查者的示指、中指和無名指并攏，指腹按壓患者前臂橈側(cè)近腕處橈動脈進(jìn)行觸診。檢查時(shí)要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、大小、脈搏與呼吸的關(guān)系等。正常成人安靜狀態(tài)下脈搏為60～100次/分鐘。,身高的測量方法:被測量者赤腳，“立正”姿勢站在身高計(jì)的底板上，上肢自然下垂，足跟并攏，足尖分開約成60度角，腳跟、骶骨部及兩肩胛骨緊靠身高計(jì)的立柱。注意事項(xiàng)：身高計(jì)應(yīng)該選擇平坦靠墻的地方放置，立柱

5、的刻度尺應(yīng)面向光源；使用前應(yīng)校對0點(diǎn)，誤差不得大于0.1CM；嚴(yán)格掌握“三點(diǎn)靠立柱”、“兩點(diǎn)呈水平”的測量要求；水平壓板與頭部接觸時(shí)，松緊要適度，頭發(fā)蓬松者要壓實(shí)；每次測量身高最好連續(xù)測兩次，間隔三十秒。兩次測量的結(jié)果應(yīng)大致相同。,體重的測量方法：測量前應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)砝碼檢驗(yàn)和校對電子體重計(jì)的準(zhǔn)確度和靈敏度，準(zhǔn)確度誤差不超過0.1%，即每百千克誤差小于0.1千克。測量時(shí)電子體重計(jì)應(yīng)放在平坦地面上，調(diào)整0點(diǎn)至刻度尺水平位。測試人員讀數(shù)以千克為單

6、位精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。注意事項(xiàng)：被測量者不得進(jìn)行劇烈的體育活動和體力勞動；赤腳雙足平穩(wěn)的站在秤臺中央，肢體放松，雙上肢自然下垂；每次讀數(shù)前都應(yīng)校對砝碼重量避免差錯(cuò)。,皮褶厚度的測量部位：WHO推薦選用肩胛下角部、肱三頭肌部和臍旁三個(gè)測量點(diǎn)。測量方法：測量常用器材為皮褶厚度儀，測量時(shí)，檢查者右手持測量儀，左手拇指、示指指距3CM，以指腹捏起測量部位的皮膚及皮下組織，輕輕捻動皮褶，使之與肌肉分離，將測量儀兩鉗頭置于手指下方夾住皮褶，待測

7、量儀指針穩(wěn)定后立即讀數(shù)。測量皮褶厚度時(shí)，讀數(shù)允許誤差應(yīng)小于0.1CM。注意事項(xiàng)：測量前以取得被檢查者的配合；測量時(shí)要注意精確測量；測試前檢查皮褶鉗的質(zhì)量；測量應(yīng)男女分室進(jìn)行或有屏風(fēng)、幕布分隔。,腰圍的測量方法：被測量者取垂直站立姿勢，雙足自然分開30CM左右，使得體重均勻分布；檢查者用一個(gè)沒有彈性、最小刻度為1MM的軟尺，在腋中線髂嵴和第12肋下緣連線的中點(diǎn)，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚進(jìn)行測量。測量值精確到1MM。注意

8、事項(xiàng)：測量前要取得被測量者的配合；要選擇沒有彈性、最小刻度為1毫米的軟尺；測量時(shí)要平靜呼吸不要做腹式呼吸；在呼氣末進(jìn)行測量；測量時(shí)男女性應(yīng)分室進(jìn)行測量。,甲狀腺檢查方法 ①從后方觸診甲狀腺 ②從前面觸診甲狀腺,甲狀腺檢查的內(nèi)容及注意事項(xiàng) ①甲狀腺觸診的內(nèi)容 甲狀腺的大小、形狀、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、壓痛、震顫 ②甲狀腺腫大如何分度 Ⅰ度—看不見腫大，能觸及到腫大； Ⅱ度—可見腫大，觸及在胸鎖乳突肌內(nèi)；

9、Ⅲ度—超過胸鎖乳突肌。,淺表淋巴結(jié)檢查方法及內(nèi)容：主要為視診和觸診，重點(diǎn)檢查淋巴結(jié)有無腫大、硬度、壓痛、活動度、表面是否光滑、有無紅腫、有無粘連、是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。觸診時(shí)以示指、中指、無名指并攏，將指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動觸診，滑動方向應(yīng)多個(gè)方向垂直進(jìn)行或轉(zhuǎn)動式觸診。這種滑動檢查有利于淋巴結(jié)與肌肉、血管結(jié)節(jié)的區(qū)別。檢查順序：應(yīng)在身體各部位體格檢查中進(jìn)行，頭頸部淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)槎?、耳后、枕部、頜下、頦下、頸后、頸

10、前、鎖骨上淋巴結(jié)；上肢淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)椋阂父C淋巴結(jié)（順序?yàn)橐讣馊?、中央群、胸肌群、肩胛下群）、滑車上淋巴結(jié)；下肢淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)椋焊构蓽稀⒛N窩淋巴結(jié)。,二、胸部檢查,（一）胸部視診1.胸部體表標(biāo)志： 主要自然陷窩—腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩 主要骨骼標(biāo)志—胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、肋骨及肋間隙、劍突、腹上角（胸骨下角）、肩胛骨、肋脊角、脊柱棘突 主要垂直線標(biāo)志—前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋中線、

11、腋后線、肩胛線、后正中線,2.胸廓、胸壁： 胸廓形態(tài)：A.正常胸廓…… B.異常胸廓 a.扁平胸 b.桶狀胸 c.脊柱畸形 胸壁： 皮膚顏色、有無出血點(diǎn)、黃疸、蜘蛛 痣等，肋間隙是否飽滿。3.

12、兩側(cè)乳房是否對稱,胸部視診,4.呼吸運(yùn)動 呼吸運(yùn)動是否對稱，呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸深度、呼吸形式（腹式、胸式）5.胸部視診注意事項(xiàng) ①鎖骨上窩相當(dāng)于肺臟的什么位置？ 兩肺肺尖上部 ②胸骨角兩側(cè)與第幾肋軟骨相連？ 第二肋 ③舉例說明兩種胸廓形狀？ 扁平胸、桶狀胸 ④正常人的呼吸頻率是

13、多少？ 16—24次/分,胸部觸診,1.胸部（廓）擴(kuò)張度檢查2.語音震顫檢查3.胸膜摩擦感檢查,4.注意事項(xiàng) ①正常情況下能否觸及胸膜摩擦感？ 不能 ②胸廓擴(kuò)張檢查為什么在胸廓下部操作？ 該處呼吸運(yùn)動度最大 ③胸部哪些位置的語音震顫較強(qiáng)？ 前胸上部，右上強(qiáng)于左上 ④胸部摩擦感在哪些部位明顯？ 胸廓兩側(cè)腋下部,胸部叩診,1.

14、叩診的方法與順序（主要以間接叩診為主）2.肺界和肺底移動度檢查方法 ①肺尖部 叩診方法：自斜方肌前緣中央開始，逐漸扣向外側(cè)和內(nèi)側(cè)，直至清音變濁為止。正常人其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。兩者之間距離即肺尖的寬度，正常為5～6CM。 ②肺前界 正常人右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4至第6肋間隙處相當(dāng)于心絕對濁音界。,③肺下界 正常人平靜呼吸時(shí)肺下界鎖骨中線在第 6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10肋間隙。④肺下

15、界移動度 相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動范圍。首先叩出平靜呼吸時(shí)肺下界，然后囑受檢查者作深吸氣并且屏住氣，同時(shí)向下扣肺下界，做一標(biāo)記。待受檢者恢復(fù)平靜呼吸后再囑其作深呼氣，并且屏住，再叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個(gè)肺下界之間的距離即肺下界移動度。檢查肺下界移動度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。3.胸部叩診內(nèi)容以及叩診時(shí)要注意的事項(xiàng)： ①正常人肺底移動度是多少？ 6-8cm,②在間接叩診時(shí)，叩擊后右手中指為什么

16、要立即抬起？ 不立即抬起，會影響叩擊音響的振幅和頻率③正常肺臟叩診音是什么？ 清音④胸部不同部位的叩診音有哪些？ 肺部—清音 肝、心臟相對濁音區(qū)—濁音⑤肺氣腫、大量胸腔積液時(shí)叩診音有哪些？ 肺氣腫—過清音 大量胸腔積液—實(shí)音,胸部聽診,1.聽診檢查方法和順序2.肺部聽診內(nèi)容 ①正常呼吸音 ②異常呼吸音 ③啰音 ④胸膜摩擦音

17、,3.胸部聽診注意事項(xiàng) ①胸膜摩擦音檢查哪個(gè)部位最明顯？ 胸廓兩側(cè)腋下部（腋中線） ②聽到干啰音提示支氣管存在哪些病變？ 支氣管狹窄，支氣管部分阻塞 ③正常情況下，胸部哪些部位可聽到支氣管肺泡呼 吸音？ 胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平，右肺尖部 ④胸部聽診應(yīng)注意什么？ 左右、上下對稱,心臟視診,1.心臟視診的檢查方法2.心臟視

18、診的主要內(nèi)容 ①心前區(qū)隆起與凹陷 ②心尖搏動 ③心前區(qū)異常搏動,3.注意事項(xiàng) ①正常心尖搏動的位置和范圍？ 左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1cm處，范圍2—2.5cm； ②在哪些病理情況下，可見到心前區(qū)異常搏動？ 升主動脈擴(kuò)張，主動脈瘤，肺動脈擴(kuò)張； ③在病理情況下，心尖搏動有哪些變化？ 有位置、范圍、強(qiáng)度、節(jié)律、頻率的變化,心臟觸診,1.心臟觸診方法

19、2.心臟觸診內(nèi)容 ①心尖搏動 ②心前區(qū)搏動 ③心前區(qū)震顫（貓喘） ④心包摩擦感,3.注意事項(xiàng) ①心尖搏動觸診檢查能了解到哪些內(nèi)容？ 心尖搏動的部位、范圍、頻率、強(qiáng)度、震顫 ②心包摩擦感常出現(xiàn)在哪些部位？ 胸骨左緣第4肋間 ③描述心前區(qū)震顫的感覺 感到細(xì)而快的振動感,心臟叩診,1.叩診方法2.心界叩診順序和部位3.注意事項(xiàng) ①心臟叩診目的是什么？

20、 確定心臟的大小、形狀、位置 ②正常右側(cè)第2肋間和左側(cè)第3肋間的心臟相對濁音界？ 右側(cè)第2肋間2-3cm，左側(cè)第3肋間3.5-4.5cm。 ③正常第4肋間的心臟相對濁音界？ 右側(cè)2-3cm，左側(cè)5-6cm。,心臟聽診,1.心臟瓣膜聽診區(qū)2.心臟瓣膜聽診順序3.聽診內(nèi)容4.注意事項(xiàng) ①為什么要在各聽診區(qū)聽診？ ②正常心率每分鐘為多少次（正常范圍）？

21、60-100次/分 ③心音響度的改變受哪些生理因素的影響？ 運(yùn)動、情緒激動。,三.腹部檢查,腹部視診1.體表標(biāo)志2.腹部分區(qū)3.視診主要內(nèi)容4.注意事項(xiàng) ①腹部局部膨隆常見哪些疾病？ ②劃分腹部體表標(biāo)志有什么作用？ ③為什么視診檢查要求在自然光線下進(jìn)行,腹部觸診,1.觸診檢查方法2.肝臟觸診及測量方法3.脾臟觸診及測量方法； 脾腫大的測量(略)4.壓痛及反跳痛5.腹部包塊,

22、10.肝臟觸診內(nèi)容及注意事項(xiàng) ①肝臟觸診內(nèi)容 肝臟大小、質(zhì)地表面和邊緣狀況，壓痛、搏動等。 ②Murphy征陽性提示哪些疾病？ 膽囊炎癥 ③脾臟觸診的部位？ 沿左鎖骨中線逐漸向左季肋緣觸摸。 沿左腋前線或左胸骨旁線逐漸向左季肋緣觸摸。 ④反跳痛提示什么？ 腹腔內(nèi)臟器的炎癥已累及腹腔壁層。,腹部叩診

23、,1.（采用間接叩診法）腹部叩診手法和叩診音 2.肝濁音界叩診檢查法 3. 移動性濁音叩診,6.腹部叩診幾個(gè)問題 ①正常人肝上界所在位置？ 右鎖骨中線在第5肋間，右肋中線在第7肋間，右肩胛線第10肋間 ②膀胱叩診部位？ 由臍水平線叩向恥骨聯(lián)合 ③檢查脊肋角叩擊痛的叩擊力量是多大？ 輕到中等度力量,腹部聽診,1.腸鳴音正常、亢進(jìn)、減弱、消失2.血管雜音（動脈性和靜脈性

24、）3.腹部聽診內(nèi)容及注意事項(xiàng) ①靜脈性雜音聽診特點(diǎn) ②動脈性雜音聽診特點(diǎn) ③聽診內(nèi)容有哪些？ ④檢查腸鳴音時(shí)應(yīng)注意什么？ 應(yīng)在觸診和叩診前進(jìn)行，有無亢進(jìn)和消失,神經(jīng)系統(tǒng),（一）神經(jīng)反射檢查 1.深反射（跟腱反射、膝腱反射 ） 2.淺反射（腹壁反射）（二）肌力：（三）巴氏征：（四）腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征）,X線片,①正常胸部正位片： 雙肺野清晰，

25、肺紋理如常，肺門形態(tài)良好，兩側(cè)肋膈角清銳，雙膈光整，心影如常。,輔助檢查結(jié)果判讀,②鑒別診斷A.肺結(jié)核：（主要肺結(jié)核空洞及肺結(jié)核球）肺結(jié)核空洞、肺膿腫、肺癌內(nèi)的空洞的X線鑒別 a.肺結(jié)核空洞：在均質(zhì)片狀陰影內(nèi)所見的透光區(qū)，透光區(qū)內(nèi)壁光整，可有少量液平。 b.肺膿腫（瘍）：厚壁空洞內(nèi)壁光整，常有中等液平，外緣清晰，無毛刺。 c.肺癌內(nèi)的空洞：厚壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平，可有少量液平，外緣模糊有毛刺

26、。,B、肺結(jié)核球、肺癌（周圍型）相鑒別 X線表現(xiàn)特點(diǎn)：邊界清，無毛刺，均質(zhì)， 內(nèi)可見鈣化灶，周圍可見衛(wèi)星灶,③肺占位病變 指的是腫瘤，又可分為良性和惡性。良性肺腫瘤少見。而常見的是肺癌。 a.中央型肺癌：輪廓模糊的結(jié)節(jié)或球形病灶，邊緣一般不規(guī)則，毛糙等。 b.周圍型肺癌：均質(zhì)邊緣較清晰，?？梢娒?、分葉，無衛(wèi)星灶。 c.細(xì)支氣管肺泡癌：①結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為單個(gè)的圓形陰影；②彌漫型表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的大小不

27、等的結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度較高；病變進(jìn)一步發(fā)展可融合成斑片狀影或大片肺炎樣改變。融合病灶呈腫塊狀，甚至發(fā)展為整個(gè)肺葉的實(shí)變，融合病灶內(nèi)可見“支氣管充氣征”。,④肺部感染：,肺部感染,,小葉性肺炎（又稱支氣管肺炎）,大葉性肺炎,間質(zhì)性肺炎,,傳染性非典型肺炎,⑤正常四肢關(guān)節(jié)片,注意骨的密度、骨小梁、骨皮質(zhì)A．骨肉瘤：出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，骨瘤的部位骨膜增厚，增厚的骨膜與骨之間形成一個(gè)三角，稱為骨肉瘤三角。B．骨折時(shí)骨小梁連續(xù)性不存在，分開距離較

28、開；骨裂時(shí)骨小梁連續(xù)性也不存在，分開距離較小。C．嵌插性骨折：骨折斷端面相互交叉在一起，多見椎體壓縮性骨折和股骨頭的嵌插性骨折。D．骨折斷端發(fā)生旋轉(zhuǎn)。,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判讀,血、尿、便常規(guī)，痰結(jié)核菌檢查，血糖，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（血清ALT）、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（血清AST），總膽固醇、甘油三酯、血清總膽紅素、總蛋白及白/球蛋白、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血清肌酐、尿素氮、免疫球蛋白（IgG ,IgA

29、,IgM）,抗HIV、CD4、CD4/CD8，病毒性肝炎血清標(biāo)志物，血清學(xué)檢查（鼠疫、流行性出血熱、麻疹），腦脊液常規(guī)檢查、病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果等。,病例分析與初步診斷,根據(jù)病史、流行病學(xué)資料、體檢和輔助檢查結(jié)果作出初步診斷，并給出診斷依據(jù)。,人工呼吸（以口對口呼吸為例）,1.操作方法①將患者安置在平硬的地面上或在背后墊上一塊硬板，去枕平臥，盡量減少搬動。②清除口腔異物，假牙等。③將一手掌小魚際置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的示

30、指和中指置于下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部后仰，氣道開放。,現(xiàn)場急救技術(shù),④放于前額之手的拇指和示指，捏住患者的鼻翼下端，深吸一口氣后，張開口貼緊患者的嘴，把患者的口部完全包住，深而快地向患者口內(nèi)用力吹氣，直至患者胸廓向上抬起為止。⑤一次吹氣完畢后，立即與患者口部脫離，輕輕抬起頭部面向患者胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸，同時(shí)要把患者的口張開，捏鼻的手也應(yīng)放松，觀察患者胸廓向下恢復(fù)，并有氣流從患者口內(nèi)排出。,2.注意事項(xiàng)

31、①吹氣頻率是多少？ 12—20次/分，吹氣量為800～1200ml/次②心臟按壓與吹氣比率是多少？ 單人操作30：2（按壓30次，吹氣2次） 雙人操作5：1 （按壓5次，吹氣1次） ③吹氣時(shí)應(yīng)停止胸外按壓。,胸外心臟按壓,1.按壓部位：胸骨中、下1/3交界處的正中線 上或劍突上2.5～5cm處。2.操作方法： ①搶救者一手掌根部緊貼于胸部按壓部位，另一手掌放在此

32、手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握稍抬起，使手指脫離胸壁。 ②雙臂繃直，雙肩中心垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓。,③按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷，下壓與向上放松時(shí)間相等；按壓至最低點(diǎn)處應(yīng)有一明顯停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式的按壓；放松時(shí)定位手掌根部不能離開胸部按壓部位。④按壓頻率為80～100次/分鐘，小兒90～100次/分鐘，按壓與放松時(shí)間比例以0.6：0.4為恰當(dāng)。與呼吸的比例同人工呼吸（口

33、對口吹氣法）。⑤按壓深度成人為 4～5 cm 5~13歲 3 cm 嬰、幼兒 2 cm,3.注意事項(xiàng) ①按壓頻率是多少？ 80—100次/分 ②按壓與人工呼吸的比例是多少？ 單人操作：按壓30次，人工呼吸2次； 雙人操作：按壓5次，人工呼吸1次。,③有效胸外心臟按壓的指征？ a.按壓時(shí)能捫及大動脈搏動； b.皮膚色澤轉(zhuǎn)紅；