住院醫(yī)師規(guī)培-無痛分娩

1、舒適化醫(yī)療的新境界暨分娩鎮(zhèn)痛的新進展,中心醫(yī)院東區(qū)麻醉手術(shù)部 雷鵬飛,舒適化醫(yī)療的概念,所謂“舒適化醫(yī)療”，是指患者在就醫(yī)全過程中感受到愉悅、無痛苦和無恐懼的一種新的醫(yī)療發(fā)展模式。,舒適化醫(yī)療所涵蓋的方面,分娩鎮(zhèn)痛無痛人流無痛胃腸鏡無痛纖支鏡圍術(shù)期的無痛治療癌痛治療,高度關(guān)注疼痛（Pain）1995年，美國疼痛學(xué)會首先提出“疼痛為第五大生命體征”的概念2001年在悉尼召開的第二屆亞太地區(qū)疼痛控制學(xué)術(shù)研討會上提出：“

2、消除疼痛是基本的人權(quán)” 2001年1月1日美國執(zhí)行疼痛管理的新標準，并對疼痛管理進行立法，對患者在診治過程中的疼痛控制提高到人權(quán)的高度。 國際疼痛研究學(xué)會（IASP）將2004年10月11日定為首個“世界鎮(zhèn)痛日”，主題為“緩解疼痛是人的一項權(quán)利”。 韓濟生院士宣布本年度世界疼痛日·中國鎮(zhèn)痛周的主題是“關(guān)注女性疼痛”,分娩鎮(zhèn)痛概述,W H O 全球策略提出： 2015年人人享有生殖健康 如何減輕分娩疼痛

3、，倡導(dǎo)生殖健康，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究課題之一。,一、分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史,1846年10月16日美國Morton醫(yī)師最先在麻省總醫(yī)院演示了應(yīng)用乙醚吸入實施外科手術(shù)麻醉，這一天成為近代麻醉學(xué)歷史的開端。1847年10月,Simpson醫(yī)師把三氯甲烷（氯仿）進行分娩鎮(zhèn)痛的觀察結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀》雜志上，至此標志著分娩鎮(zhèn)痛歷史的開端。,一、分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史,1938年美國的Graffagnino和Seyler行腰部硬膜外阻滯完成了分娩鎮(zhèn)痛。

4、1961年Bromage證明了分娩時產(chǎn)痛的脊髓傳入通路，推動了腰部硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用,二、分娩鎮(zhèn)痛國內(nèi)外概況,（一）國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛的開展概況 美國，產(chǎn)時鎮(zhèn)痛主要以單純硬膜外鎮(zhèn)痛為主，由1981年的9%～22%上升到1997年的21%～50%。 英國，1970年后，分娩鎮(zhèn)痛率達98%。,二、分娩鎮(zhèn)痛國內(nèi)外概況,（二）中國分娩鎮(zhèn)痛開展概況 我國13億人口的大國，每年出生新生兒人數(shù)約2000萬，可推斷我國的

5、分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，剖宮產(chǎn)率卻高達50%，而西方發(fā)達國家的椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率高達60%，剖宮產(chǎn)率卻在20%以下。,高剖宮產(chǎn)率的原因,1.社會綜合因素： 擔(dān)心分娩疼痛的總計達65.6％ 試產(chǎn)后再剖宮產(chǎn)是“吃二遍苦” 百姓對剖宮產(chǎn)認識存在誤區(qū) 初產(chǎn)婦增多 選擇時間分娩求個“良辰吉日” 巨大胎兒增多，增加了難產(chǎn)幾率 2. 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛和訴訟增加： 醫(yī)患關(guān)系緊張 醫(yī)護人員自我保護意識增加 采用

6、“事后諸葛亮”的逆向思維方式,分娩痛的程度,大多數(shù)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦在陰道分娩時都會感到不同程度的疼痛。大約有50%的產(chǎn)婦分娩時感受到劇烈疼痛，認為難以忍受（其中20%的產(chǎn)婦感到極其嚴重的疼痛，甚至可達“痛不欲生”的地步。,分娩疼痛的特點,分娩疼痛是“生理性疼痛”屬“急性疼痛”范疇疼痛歷時時間長，可長達10~20多個小時節(jié)律性疼痛程度嚴重，僅次于燒灼性疼痛，位居 第二位隨著產(chǎn)程的進展，疼痛進行性加劇分娩結(jié)束，產(chǎn)痛緩解,三、

7、分娩疼痛的產(chǎn)生機制,（一） 自然分娩的產(chǎn)程,,第一產(chǎn)程 從有規(guī)律的宮縮開始至宮口開全 潛伏期：規(guī)律宮縮—3cm 8小時 活躍期：宮口3cm—10cm 4小時第二產(chǎn)程 從宮口開全至胎兒娩出 1小時第三產(chǎn)程 胎兒娩出至胎盤娩出<30分鐘,三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制,（二）分娩痛的產(chǎn)生機制 第一產(chǎn)程 疼痛主要來自子宮收縮及宮頸和子宮下段的擴張。疼痛部位主要發(fā)生在下腹部和腰部。在宮頸擴張到7～8cm時最為劇

8、烈。,三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制,第二產(chǎn)程 來自宮頸擴張的疼痛逐漸減輕而代之以不自主的排便感。特點為疼痛部位確切，集中在陰道、直腸、會陰，性質(zhì)如刀割樣銳痛。,三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制,第三產(chǎn)程 子宮容積縮小，宮內(nèi)壓下降，會陰部牽拉消失，產(chǎn)婦感到突然松解，產(chǎn)痛明顯減輕。,三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制,（三）影響分娩痛的因素 ◆ 身體因素 ◆ 生理生化反應(yīng)因素 ◆ 心理因素 ◆ 文化和種族因素,三、分

9、娩疼痛的產(chǎn)生機制,（四）分娩痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路 ◆ 腰叢神經(jīng) T12或L1～L4脊神經(jīng)前支組成。 ◆ 骶叢神經(jīng) L4 ～S5神經(jīng)的前支組成。 ◆ 骨盆內(nèi)臟神經(jīng) 從S2 ～S4發(fā)出，形成子宮陰道叢。,三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制,（五）分娩痛對母嬰的影響,四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義,緩解分娩疼痛的益處 有研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，可有效減少兒茶酚胺、ß－內(nèi)啡肽、ACTH和

10、皮質(zhì)醇的釋放，從而降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，并減少由疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高。,四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義,分娩鎮(zhèn)痛的意義 ● 分娩鎮(zhèn)痛可真正提高母嬰健康和安全。 ● 分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利。 ● 分娩鎮(zhèn)痛是向傳統(tǒng)生育觀念發(fā)起的挑戰(zhàn)。,四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義,● 分娩鎮(zhèn)痛是社會文明程度的標志之一 ● 倡導(dǎo)人性化服務(wù)，縮小與國外之間的差距 ● 產(chǎn)生良好的社會效益 ● 是對中

11、國現(xiàn)行醫(yī)療體制的挑戰(zhàn) 有利于學(xué)科的發(fā)展，提高麻醉科的地位,分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥,分娩鎮(zhèn)痛法,,理想的分娩鎮(zhèn)痛必需具備的特征：對母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程必要時可滿足手術(shù)的需要,五、分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥,☆ 無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴重頭痛者；無隱性脊柱裂；無腰椎間盤脫出；無椎管狹窄史；無脊柱

12、外傷史； ☆ 無全身化膿性或膿性感染以及在穿刺部位和其臨近組織有炎癥者；,分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥,☆ 無重癥休克及未糾正的低血容量； ☆無敗血癥、凝血機制障礙以及全身肝素化者，血小板≥100×109； ☆ 無過度肥胖、無穿刺點標志不清；,分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥,☆ 無急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者； ☆ 無椎管內(nèi)腫物和其他病變或經(jīng)過多次重復(fù)穿刺注藥者； ☆ 無癔病、情緒特別緊張不合作者； ☆ 無

13、貧血（Hb＞80g/L），惡病質(zhì)、衰弱者,六、分娩鎮(zhèn)痛的方法,非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法 ☆ 精神安慰分娩鎮(zhèn)痛法 ☆ 針刺鎮(zhèn)痛 ☆ 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀 ☆ 水中分娩,水下分娩鎮(zhèn)痛法（全程實錄）,六、分娩鎮(zhèn)痛的方法,藥物性鎮(zhèn)痛方法 ☆ 吸入性鎮(zhèn)痛法 ☆ 全身使用阿片類藥物,笑氣（N2O)吸入法,全麻（只有麻醉醫(yī)師才有資格使用?。?yīng)用方法：面罩吸入優(yōu)點：1. 使用簡便 2. 對胎兒抑

14、制輕微，不影響宮縮及產(chǎn)程 3. 血壓穩(wěn)定，不刺激呼吸道缺點：1. 鎮(zhèn)痛效果不確實，尤其在產(chǎn)痛劇烈時 2. 30-50秒的潛伏期 3. 抑制咽喉反射，易誤吸 4. 污染空氣，紫外線 氮氧毒性氣體 5. 骨髓抑制,,六、分娩鎮(zhèn)痛的方法,局部神經(jīng)阻滯法 ☆ 宮頸旁阻滯 ☆ 會陰神經(jīng)阻滯和會陰浸潤阻滯,六、分娩鎮(zhèn)痛的

15、方法,椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法 ☆ 腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù) ☆ 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),六、分娩鎮(zhèn)痛的方法,連續(xù)腰麻分娩鎮(zhèn)痛術(shù)骶管阻滯,腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),什么是無痛分娩？ 無痛分娩就是維護產(chǎn)婦及胎兒安全的原則下，通過正確用藥，不影響子宮規(guī)律性收縮，即可阻斷分娩時的痛覺神經(jīng)傳遞，從而達到避免或減輕分娩痛苦的目的。目前，“無痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。,腰部硬膜外阻滯分

16、娩鎮(zhèn)痛術(shù),是國內(nèi)外麻醉界公認的鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛的藥物性的分娩鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達95%以上作為“可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛”即運動阻滯最小的硬膜外鎮(zhèn)痛。,腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),需要說明的是，“無痛分娩”并不能達到真正意義上的“無痛”，它的應(yīng)用是讓難以忍受的子宮收縮鎮(zhèn)痛變?yōu)榭扇淌埽蛑皇歉惺茏訉m收縮而不痛。通常麻藥停止注射后，1小時便可恢復(fù)。所以說，稱為“可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛”。,腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點

17、 ● 提高產(chǎn)婦的自控能力和自信心，產(chǎn)婦更安全 ● 減少器械助產(chǎn)的機會 ● 無誤吸危險 ● 可以消除分娩痛反射對機體的影響 ● 對產(chǎn)程及母嬰無明顯影響 ● 產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程,腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),硬膜外鎮(zhèn)痛法的缺點和局限 ● 要求具備熟練的操作技術(shù) ● 難以避免的操作失敗 ● 可能引起低血壓、頭暈 ● 滿意率及鎮(zhèn)痛效果有時欠佳,腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),

18、硬膜外局麻藥物的應(yīng)用 ● 布比卡因 ● 羅哌卡因,腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),藥物劑量 當(dāng)宮口開至（即進入活躍期）3cm，可于L2～3或L3 ～4間隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，先注入1.5%利多卡因3ml的試驗量后，給予上述藥液10～15ml，建立鎮(zhèn)痛平面。起效時間10～20分鐘，持續(xù)作用時間60～90分鐘。,腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),給藥方式 ● 單次間隔給藥法 ● 持續(xù)輸注法 ● 患者自控

19、鎮(zhèn)痛法,腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),腰部硬膜外間斷注藥法 是手術(shù)中硬膜外麻醉最常見的給藥方法，它同樣適用于硬膜外的分娩鎮(zhèn)痛。,硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),正常過程的分娩鎮(zhèn)痛標準給藥方法為： 用藥：0.08%羅哌卡因+舒芬太尼10ug共計10--12ml(羅哌卡因8mg—10mg+舒芬太尼10ug)的溶液45秒以上緩慢注入硬膜外隙。,硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),潛伏期鎮(zhèn)痛 在宮口開至1～2cm時，硬膜外給予10ml或舒芬太

20、尼10微克待進入活躍期后，才加入低濃度的局麻藥物。,腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù),腰部硬膜外連續(xù)注藥法 通過容量泵（持續(xù)注入器）持續(xù)注入硬膜外的方法。,,分娩鎮(zhèn)痛的必要性,剖宮產(chǎn)率高居不下的主要原因為孕婦對分娩疼痛的恐懼、缺乏正確的妊娠分娩的知識而造成對分娩方式錯誤地選擇?？梢酝ㄟ^孕婦學(xué)校講座、宣傳展板或發(fā)放宣傳材料等產(chǎn)前教育方式，使孕產(chǎn)婦更多地獲得科學(xué)的妊娠分娩和分娩鎮(zhèn)痛的知識，有利于正確選擇分娩方式，而有效降低非

21、醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率。,無痛分娩方法的選擇,藥物性鎮(zhèn)痛為主要鎮(zhèn)痛方法約占80%，非藥物性鎮(zhèn)痛作為輔助的鎮(zhèn)痛方法，只占20%的比例。其中，椎管內(nèi)阻滯法的鎮(zhèn)痛有效率最高，達95%以上，其次為N2O吸入法為50%～80%。,鎮(zhèn)痛時機的選擇,進入活躍期宮口開至3cm以后，方可實施椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，過早鎮(zhèn)痛有導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長之顧慮，并會增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，但是，近幾年，國外一些文獻陸續(xù)報道，證實了潛伏期鎮(zhèn)痛同活躍期鎮(zhèn)痛一樣均不延長產(chǎn)程，不增加宮縮素的使

22、用量，也不增加剖宮產(chǎn)率。只要出現(xiàn)有規(guī)律的宮縮痛，病人就可以實施分娩鎮(zhèn)痛！,分娩鎮(zhèn)痛模式的選擇,潛伏期產(chǎn)痛較輕微，應(yīng)以非藥物性鎮(zhèn)痛（導(dǎo)樂式分娩或韓氏鎮(zhèn)痛法）為主，進入活躍期后，產(chǎn)痛加劇，應(yīng)以椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛方法為主。N2O吸入鎮(zhèn)痛法適用于各個產(chǎn)程。,推廣分娩鎮(zhèn)痛技術(shù),我們在努力！,開展分娩鎮(zhèn)痛的桎梏不是專業(yè)技術(shù)，而是涉及觀念、體制、價格、利益以及就醫(yī)環(huán)境等諸多因素要想使得分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)健康、可持續(xù)的發(fā)展，需要廣大麻醉科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師甚

23、至還有醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者們充分認識到這項技術(shù)的社會價值，樹立起正確的理念積極開展分娩鎮(zhèn)痛，降低剖宮產(chǎn)率，積極倡導(dǎo)自然分娩，提高我國的人口素質(zhì)并積極創(chuàng)建適合中國國情的分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)療服務(wù)體系,如何創(chuàng)建適合中國國情的 分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)體系？,指導(dǎo)思想努力協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部的人力和資源關(guān)系，最大限度減少不和諧因素，使發(fā)展更科學(xué)、利益更兼容、關(guān)系更融洽要求醫(yī)務(wù)人員要樹立良好的職業(yè)理念 - 敬業(yè)理念： - 仁愛理念：“醫(yī)乃仁

24、術(shù)” - 學(xué)習(xí)理念： 生物醫(yī)學(xué)模式 生物－心理－社會模式,,分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)體系的組成,工作場所及環(huán)境,,,人力資源的管理,擁有一支高素質(zhì)的、高業(yè)務(wù)水平，具有進取精神的優(yōu)秀團隊，而這支團隊最基本的組成是產(chǎn)科和麻醉科的醫(yī)護人員人性化服務(wù)的實施者—— 麻醉科醫(yī)師 + 助產(chǎn)士,麻醉學(xué)發(fā)展正面臨著新的挑戰(zhàn)— 麻醉與鎮(zhèn)痛的關(guān)系,麻醉科醫(yī)

25、師沒有理由對那些經(jīng)歷劇烈產(chǎn)痛煎熬的產(chǎn)婦采取‘漠視’態(tài)度 分娩鎮(zhèn)痛是麻醉科醫(yī)師責(zé)無旁貸的工作職責(zé) 麻醉科醫(yī)師是分娩鎮(zhèn)痛的理想人選四個基本要求： 1. 數(shù)量上的要求：人手不足 2. 質(zhì)量上的要求：一定年資，熟練掌握EA、CSEA操作 3. 思想上的要求：奉獻精神、團隊精神、高“情商” 4. 身體上的要求：24小時值班，工作辛苦,助產(chǎn)士在分娩鎮(zhèn)痛的工作中起著不可估量的作用,獲取產(chǎn)婦疼痛信息創(chuàng)造一個有信任感的環(huán)境

26、，增強了產(chǎn)婦接受鎮(zhèn)痛及其及其相關(guān)治療信息的愿望 更有助于幫助麻醉科醫(yī)師調(diào)整疼痛治療方案 應(yīng)掌握有關(guān)疼痛的心理、分娩鎮(zhèn)痛方法及新技術(shù)病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）治療等方面的知識宣傳分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)；選擇分娩鎮(zhèn)痛時機；配合麻醉科醫(yī)師操作；監(jiān)護母嬰生命體征等,團隊精神,相互尊重相互信任相互理解相互支持,,,產(chǎn)科分娩情況,2014年分娩總數(shù) >7000例(7047)分娩鎮(zhèn)痛總數(shù)1406例 自然分娩率由46%---