無(wú)痛分娩研究進(jìn)展

1、無(wú)痛分娩的研究進(jìn)展,,緒 論,分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)在比以往更安全了麻醉有關(guān)的產(chǎn)婦死亡率 1979-1981年4.3/1,000,000 1988-1990年1.7/1,000,000區(qū)域阻滯麻醉的增加對(duì)產(chǎn)婦死亡率減少起到了部分作用,緒 論,近年國(guó)外對(duì)無(wú)痛分娩的看法已基本轉(zhuǎn)變，并趨于一致，其觀點(diǎn)是：　　1. 因分娩疼痛可促使機(jī)體釋放大量?jī)翰璺影?，抑制子宮的有效節(jié)律性、對(duì)稱性和極性宮縮。因此，對(duì)分娩不采取任何鎮(zhèn)痛措

2、施，同樣會(huì)使產(chǎn)程延長(zhǎng)。　　2. 如果在分娩早期采取鎮(zhèn)痛措施，可收到下列兩方面的預(yù)期效果。A,第一產(chǎn)程中，（1）如果麻醉阻滯平面控制不超過(guò)T10,(2)維持有效的血液循環(huán)，（3）不存在胎位、胎先露異常因素，活躍期子宮收縮和產(chǎn)程就不受明顯的影響。　　B,第二產(chǎn)程中，降低硬膜外阻滯局麻藥的濃度，保留腹壁、盆底肌肉張力及其收縮力，或停用15—30分鐘，就防止麻醉引起的第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，同時(shí)降低了中位產(chǎn)鉗的使用率。,理想的分娩鎮(zhèn)痛必需具備下列特

3、征：,對(duì)母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求；避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程；必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。,分娩鎮(zhèn)痛的特殊性,分娩疼痛隨著宮縮的啟動(dòng)而出現(xiàn)，新生兒的娩出而終止，并不象其它類型的急慢性疼痛在體內(nèi)存在病灶。新生兒在一段時(shí)間內(nèi)即將離開(kāi)母體，勢(shì)必決定了鎮(zhèn)痛所使用的藥物不能在體內(nèi)滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免產(chǎn)生新生兒呼吸循環(huán)抑制.應(yīng)盡量減少疼痛治療對(duì)宮縮、腹壁肌肉收縮的抑制以及

4、對(duì)胎盤血流和胎兒的影響，以免延長(zhǎng)產(chǎn)程、危及胎兒。分娩鎮(zhèn)痛還應(yīng)不改變產(chǎn)婦的意識(shí)，使其在產(chǎn)程中更好的配合；必要時(shí)還可滿足手術(shù)需要（如硬膜外置管）。,分娩痛的產(chǎn)生機(jī)制,第一產(chǎn)程：T10-L1脊髓后角---大腦中央后回 第二產(chǎn)程：來(lái)自陰道和會(huì)陰疼痛 ，傳入S2-4- ---傳至中央后回第三產(chǎn)程：子宮體的交感神經(jīng)來(lái)自T11-12和L1，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)自T5-10，宮頸、陰道和會(huì)陰的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)均來(lái)自S2、3、4。,目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法,

5、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛 全身使用阿片類藥物 局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛 全身使用阿片類藥物 局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,,刺激較粗的傳入神經(jīng)可激活脊髓背角或中樞下行性的抑制系統(tǒng)，其確切的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不清楚，可能與突觸前和突觸后抑制有關(guān)。納洛酮不能阻斷高頻TENS的作用，因此內(nèi)阿片肽在TENS中的作用也不清楚。TENS電極一般放置于背部T10-L1，刺激頻率

6、和強(qiáng)度逐漸調(diào)節(jié)至取得最大鎮(zhèn)痛效果。TENS可推遲對(duì)其它鎮(zhèn)痛措施的使用時(shí)間。,目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛 全身使用阿片類藥物 局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,,笑氣（N2O）是目前使用最廣的吸入性鎮(zhèn)痛藥物 50% N2O-50%O2的混合氣體優(yōu)點(diǎn)：作用時(shí)間短，近期副作用少缺點(diǎn)：頭暈、煩躁不安、不合作和惡心，吸入時(shí)由于過(guò)度通氣還可引起口干和呼吸性堿中毒最大鎮(zhèn)痛作用出現(xiàn)在吸入后45-60sec約有5

7、0%的產(chǎn)婦可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，17%者疼痛輕微緩解，1/3無(wú)效,目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛 全身使用阿片類藥物 局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,,阿片類藥物在本世紀(jì)之初便用于分娩鎮(zhèn)痛，目前仍被廣泛使用副作用有胃滯留、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜和新生兒呼吸抑制也有報(bào)道認(rèn)為分娩痛對(duì)阿片類藥敏感性較差，全身使用主要起到鎮(zhèn)靜和放松的作用，痛強(qiáng)度并不減輕,局部鎮(zhèn)痛,,目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛

8、優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果確切；無(wú)誤吸的危險(xiǎn)；可以消除分娩痛反射對(duì)機(jī)體的影響；低濃度局麻藥可以阻斷傷害性感覺(jué)纖維，而不影響運(yùn)動(dòng)纖維； 并發(fā)癥少，對(duì)母嬰無(wú)明顯影響；對(duì)產(chǎn)程無(wú)明顯影響；必要時(shí)可用于剖宮產(chǎn)時(shí)的麻醉；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過(guò)程。,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,給藥方式 連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（continuous infusion epidural analgesia,CIEA） 病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patie

9、nt-controlled epidural analgesia,PCEA） 腰麻-硬膜外聯(lián)合用藥（Combined spinal epidural,CSE） 采用微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（Continuous subarachnoid analgesia,CSA） 可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（Ambulatory or Walking Epidural） 骶管阻滯,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛

10、,常使用局麻藥結(jié)合阿片類藥持續(xù)注入硬膜外進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)注入與間斷推注相比能提供更滿意的鎮(zhèn)痛水平持續(xù)硬膜外注入比間斷推注并沒(méi)有顯現(xiàn)出產(chǎn)婦更好的滿意度。接受持續(xù)硬膜外注入的大多數(shù)產(chǎn)婦布比卡因的用量比間斷推注要大持續(xù)硬膜外輸注并不是維持硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的理想方法,病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）,和持續(xù)注入或間斷推注技術(shù)相比，PCEA很少有麻醉醫(yī)師干涉運(yùn)動(dòng)阻滯輕獲得更廣泛的藥物擴(kuò)散范圍（泵控的一次性推注獲得的注射壓力使得藥物從多孔導(dǎo)

11、管流出，而持續(xù)輸注時(shí)藥物幾乎只從最近端的孔流出）較淺的麻醉也減少了產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率 局麻藥的總量減少,理論上的危險(xiǎn),麻醉平面過(guò)高或由自己過(guò)度按壓，家庭成員幫助按壓用藥引起的藥物過(guò)量硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔分娩后短暫地減少新生兒神經(jīng)行為分?jǐn)?shù)但是硬膜外芬太尼與長(zhǎng)期（4年）生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有關(guān)聯(lián)一些學(xué)者已提出硬膜外芬太尼可能影響新生兒哺乳能力對(duì)新生兒呼吸抑制（產(chǎn)婦接受芬太尼（達(dá)到400μg）的新生兒呼吸參數(shù)與未接受者相類似）,不足,

12、從放置硬膜外導(dǎo)管到病人感覺(jué)到舒適的時(shí)間是可變的，可能需要30分鐘低血壓鎮(zhèn)痛不足（15%-20%） 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯（即使很低濃度的局麻藥）。,CSE技術(shù),鎮(zhèn)痛起效快（3-5分鐘） 很小的血壓變化保持運(yùn)動(dòng)功能沒(méi)有增加硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生率加2.5mg布比卡因到芬太尼或蘇芬太尼并不加速阻滯的起效時(shí)間，但延長(zhǎng)持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間,CSE技術(shù),Clarke等在1994年就報(bào)告了蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片后因子宮張力亢進(jìn)引起胎兒心動(dòng)過(guò)緩一種理論認(rèn)為子

13、宮張力增加是疼痛緩解后與產(chǎn)婦兒茶酚胺快速下降有關(guān)，隨著循環(huán)腎上腺素能β作用減少，α作用增加致子宮收縮如果子宮張力亢進(jìn)發(fā)生，可用博利康尼皮下注射或靜脈內(nèi)用硝酸甘油治療,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（Ambulatory or Walking Epidural）,一些研究已提出，可行走或直立位可縮短第一產(chǎn)程，減輕產(chǎn)痛，減少催產(chǎn)素、麻醉藥用量，改善新生兒Apgar評(píng)分和提高產(chǎn)婦滿意度疼痛一旦緩解，大多數(shù)都要安靜或睡眠用一種技術(shù)產(chǎn)生最小的運(yùn)動(dòng)阻滯將

14、會(huì)改善產(chǎn)婦的滿意度使用硬膜外或CSE阻滯都能達(dá)到這個(gè)目的,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（Ambulatory or Walking Epidural）,優(yōu)點(diǎn)：產(chǎn)婦在產(chǎn)程中下肢仍能活動(dòng)，可使其心情轉(zhuǎn)為愉快，緊張恐懼心理減輕；還可能加速分娩，減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)的使用率；產(chǎn)婦如果合并高凝血狀態(tài)，通過(guò)下肢活動(dòng)和變換體位等措施可減少血栓形成率；可減少大小便、導(dǎo)尿等護(hù)理工作。缺點(diǎn)：產(chǎn)婦因?yàn)橄碌赜锌赡馨l(fā)生低血壓、眩暈、體位平衡感減低或本體感覺(jué)喪失而導(dǎo)致摔跌，不僅

15、危險(xiǎn)也易招致醫(yī)療糾紛。破膜后的產(chǎn)婦還易發(fā)生臍帶脫垂。,安全預(yù)防措施,在硬膜外或CSE誘導(dǎo)之后要監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓和胎兒心率30-60分鐘，此后間斷監(jiān)測(cè)由于蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外小量的局麻藥可產(chǎn)生程度不等的運(yùn)動(dòng)不，需產(chǎn)婦完成屈膝或腳在凳子上踏上踏下動(dòng)作來(lái)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能在所有時(shí)間病人都需要陪護(hù)胎兒心率和產(chǎn)婦血壓至少每30分鐘測(cè)量一次,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的副作用,騷癢 惡心、嘔吐 呼吸抑制 尿潴留 血壓變化 局麻藥加用腎上腺素問(wèn)題,椎管內(nèi)

16、鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng),硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的一般并發(fā)癥如低血壓、頭痛比較輕微，嚴(yán)重的、持續(xù)的、和威脅生命的并發(fā)癥比較少見(jiàn)。常見(jiàn)不良反應(yīng)表現(xiàn)在對(duì)產(chǎn)程的影響、對(duì)胎盤血供的影響、對(duì)胎兒循環(huán)的影響和對(duì)新生兒的影響。膜外鎮(zhèn)痛對(duì)子宮收縮和產(chǎn)程的影響　　由于用藥種類、藥物濃度以及用藥時(shí)間的不同，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮的影響個(gè)不相同。一般局麻藥濃度越低、用藥時(shí)間不要過(guò)早，鎮(zhèn)痛過(guò)程中輔以一定量的催產(chǎn)素，都可以減輕宮縮抑制作用。硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)胎盤血流的影響　　低血

17、壓是局部鎮(zhèn)痛包括硬膜外鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下鎮(zhèn)痛或聯(lián)合鎮(zhèn)痛公認(rèn)的不良反應(yīng)，也是引起影響胎盤血流的主要因素。但在局麻藥濃度降低至一定程度（即常規(guī)濃度）時(shí)，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響并不明顯。但對(duì)胎盤血流的影響有時(shí)并不和血壓相平行，甚至在低血壓未出現(xiàn)的情況下，硬膜外鎮(zhèn)痛便可影響子宮血流的重新分布。胎盤血供可以通過(guò)胎兒心率監(jiān)測(cè)、臍靜脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)和Apgar評(píng)分間接反映。 對(duì)胎心的影響　　硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，可以出現(xiàn)胎心率加快或減慢。引起胎心率改變的可能因素

18、很多，芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)心率的抑制作用是一個(gè)因素，芬太尼引起子宮收縮過(guò)度活躍影響胎盤血循環(huán)又是另一個(gè)因素。,相應(yīng)對(duì)策,降低局麻藥的濃度 積極使用催產(chǎn)素 多項(xiàng)報(bào)道證明催產(chǎn)素可縮短第二產(chǎn)程、增加自然分娩率 積極的產(chǎn)程管理 積極的產(chǎn)程管理可明顯降低剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率，其管理措施包括：頻繁的宮頸檢查，早期破膜，催產(chǎn)素的使用以及對(duì)難產(chǎn)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,適應(yīng)癥,除了產(chǎn)科禁忌癥和硬膜外麻醉禁忌癥外，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛無(wú)特殊禁忌癥

19、,禁忌證：（麻醉方面）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；全身感染、以及穿刺部位或鄰近組織有炎癥者；重癥休克及未糾正的低血容量者； 敗血癥、凝血功能障礙、肝素化、血小板少于10萬(wàn)者；脊柱外傷、畸形、過(guò)度肥胖穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；急性心衰或冠心病發(fā)作者；椎管內(nèi)腫物和其他病變或多次重復(fù)穿刺注藥者；癔病、情緒高度緊張不合作者；貧血（HB<80g/L）、惡液質(zhì)、衰弱者。,產(chǎn)科方面,產(chǎn)道異常、頭盆不稱等選擇性剖宮產(chǎn)者； 多胎妊娠 ；潛伏期

20、末羊水二度以上糞染者； 疤痕子宮； 產(chǎn)前出血未查明原因者,必須做到,了解可能發(fā)生的并發(fā)癥的預(yù)防和搶救措施； 操作前必須確保通常的靜脈輸液通路和完善的搶救設(shè)備；應(yīng)用前需取得產(chǎn)婦及其家屬的同意，不得擅自應(yīng)用；有禁忌證時(shí)絕對(duì)不用；實(shí)施鎮(zhèn)痛期間必須連續(xù)監(jiān)測(cè)，前15min每30s測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸，隨后每5min測(cè)量一次。,局部麻醉藥在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用的近況,布比卡因安全范圍較窄（產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的劑量接近于產(chǎn)生心血管癥狀的劑量）研究提示羅

21、哌卡因比布比卡因心臟毒性小，運(yùn)動(dòng)阻滯較輕，因此，使它成為分娩鎮(zhèn)痛的一種理想藥物左旋布比卡因等效于布比卡因，比布比卡因的心臟毒性小 ，在等量時(shí)左旋布比卡因比布比卡因運(yùn)動(dòng)阻滯輕（Browage1占34%），其他的副作用和新生兒的結(jié)果無(wú)差異Wang等發(fā)現(xiàn)利多卡因衍生物——托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）是一種較布比卡因作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的鈉通道阻滯劑，并且有明顯的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)差異性阻滯特點(diǎn),局部麻醉藥在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用的近況

22、,羅哌卡因（Ropivacaine） 是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥 心臟毒性較低 感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯分離更趨明顯 對(duì)子宮胎盤血流無(wú)明顯影響,羅哌卡因和布比卡因分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩方式的影響,托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）,Peter等經(jīng)大鼠蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5mmol托尼卡因發(fā)現(xiàn)其對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、本體感覺(jué)及抗傷害性刺激反應(yīng)的完全抑制

23、時(shí)間分別是（9.2±1.5，11.7±2.1，17.5±2.8）分鐘，明顯長(zhǎng)于等容量的布比卡因（28.8mmol）組及利多卡因(37.0mmol)組，且有明顯感覺(jué)運(yùn)動(dòng)差異性阻滯。托尼卡因是一種迄今合成的能產(chǎn)生顯著感覺(jué)運(yùn)動(dòng)差異性阻滯的長(zhǎng)效的局麻藥，尤其適用于分娩鎮(zhèn)痛。目前有關(guān)托尼卡因的研究尚限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及離體膜片鉗實(shí)驗(yàn)階段。,全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 缺點(diǎn)： （

24、1）藥物可透過(guò)胎盤屏障； （2）對(duì)嬰兒可引起不同程度的鎮(zhèn)靜作用； （3）對(duì)產(chǎn)婦的呼吸抑制作用； （4）使產(chǎn)婦的胃腸排空延遲。,全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展,麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛 哌替啶 二氫埃托啡 雷米芬太尼,全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展,吸入性麻醉藥鎮(zhèn)痛 笑氣（N2O） 優(yōu)點(diǎn)：①不影響宮縮，對(duì)胎兒無(wú)影響

25、； ②起效迅速，停藥后作用迅速消失； ③對(duì)呼吸道無(wú)刺激； ④操作安全、簡(jiǎn)便。 揮發(fā)性麻醉藥,全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展,其它藥物鎮(zhèn)痛 安定 氯胺酮,其他藥物,腎上腺素可樂(lè)定新斯的明,其他藥物,腎上腺素可樂(lè)定新斯的明,,,硬膜外麻醉時(shí)將0.2mg腎上腺素加入蘇芬太尼和丁哌卡因中可以

26、明顯延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間而不增加副作用，但Goodman等發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)腎上腺素100μg并不延長(zhǎng)芬太尼或芬太尼和布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間，也不減少副作用的發(fā)生率。有關(guān)腎上腺素對(duì)胎盤血流和胎兒的影響尚有爭(zhēng)議,其他藥物,腎上腺素可樂(lè)定新斯的明,,可樂(lè)定為α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)痛，肌注用量較大，硬膜外次之，鞘內(nèi)最少。由于單用可樂(lè)定所需劑量較大，副作用明顯，且鎮(zhèn)痛效果欠佳。因此可樂(lè)定與局麻藥和阿片類藥合用較常見(jiàn)。可樂(lè)定與局麻藥合用可降低局麻

27、藥用量，但鞘內(nèi)及硬膜外給藥可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜及低血壓反應(yīng)。布比卡因和芬太尼中加4.5μg/ml可樂(lè)定用于硬膜外鎮(zhèn)痛不但第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿意度更高，疼痛緩解趨向更佳，中等劑量可樂(lè)定(28μg/h)可明顯降低布比卡因芬太尼總用量，明顯降低所需補(bǔ)充劑量，鎮(zhèn)靜降壓作用并不顯著，并能降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。鞘內(nèi)注入2.5mg布比卡因+25μg芬太尼和30μg可樂(lè)定均明顯延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。,其他藥物,腎上腺素可樂(lè)定新斯的明,,新斯的明是膽堿酯酶抑制劑，本身并不產(chǎn)

28、生麻醉作用，可增加麻醉效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明鞘內(nèi)用藥能增強(qiáng)脊髓阿片受體及α腎上腺受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛作用，鞘內(nèi)新斯的明增強(qiáng)鎮(zhèn)痛沒(méi)有呼吸抑制和低血壓，但激發(fā)胃腸道副作用(多發(fā)生于劑量超過(guò)100μg)。Eenneth等選擇了106例健康足月妊娠的孕婦分為四個(gè)階段研究鞘內(nèi)應(yīng)用新斯的明和蘇芬太尼對(duì)分娩早期的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，結(jié)果是鞘內(nèi)單用10μg的新斯的明無(wú)鎮(zhèn)痛效應(yīng)和副作用，但是能使鞘內(nèi)芬太尼的ED50降低大約25%，同時(shí)使蘇芬太尼的量效曲線左移，所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛