無痛分娩研究進展

1、無痛分娩的研究進展,,緒 論,分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)在比以往更安全了麻醉有關(guān)的產(chǎn)婦死亡率 1979-1981年4.3/1,000,000 1988-1990年1.7/1,000,000區(qū)域阻滯麻醉的增加對產(chǎn)婦死亡率減少起到了部分作用,緒 論,近年國外對無痛分娩的看法已基本轉(zhuǎn)變，并趨于一致，其觀點是：　　1. 因分娩疼痛可促使機體釋放大量兒茶酚胺，抑制子宮的有效節(jié)律性、對稱性和極性宮縮。因此，對分娩不采取任何鎮(zhèn)痛措

2、施，同樣會使產(chǎn)程延長?！　?. 如果在分娩早期采取鎮(zhèn)痛措施，可收到下列兩方面的預(yù)期效果。A,第一產(chǎn)程中，（1）如果麻醉阻滯平面控制不超過T10,(2)維持有效的血液循環(huán)，（3）不存在胎位、胎先露異常因素，活躍期子宮收縮和產(chǎn)程就不受明顯的影響?！　,第二產(chǎn)程中，降低硬膜外阻滯局麻藥的濃度，保留腹壁、盆底肌肉張力及其收縮力，或停用15—30分鐘，就防止麻醉引起的第二產(chǎn)程延長，同時降低了中位產(chǎn)鉗的使用率。,理想的分娩鎮(zhèn)痛必需具備下列特

3、征：,對母嬰影響?。灰子诮o藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求；避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；必要時可滿足手術(shù)的需要。,分娩鎮(zhèn)痛的特殊性,分娩疼痛隨著宮縮的啟動而出現(xiàn)，新生兒的娩出而終止，并不象其它類型的急慢性疼痛在體內(nèi)存在病灶。新生兒在一段時間內(nèi)即將離開母體，勢必決定了鎮(zhèn)痛所使用的藥物不能在體內(nèi)滯留時間過長，以免產(chǎn)生新生兒呼吸循環(huán)抑制.應(yīng)盡量減少疼痛治療對宮縮、腹壁肌肉收縮的抑制以及

4、對胎盤血流和胎兒的影響，以免延長產(chǎn)程、危及胎兒。分娩鎮(zhèn)痛還應(yīng)不改變產(chǎn)婦的意識，使其在產(chǎn)程中更好的配合；必要時還可滿足手術(shù)需要（如硬膜外置管）。,分娩痛的產(chǎn)生機制,第一產(chǎn)程：T10-L1脊髓后角---大腦中央后回 第二產(chǎn)程：來自陰道和會陰疼痛 ，傳入S2-4- ---傳至中央后回第三產(chǎn)程：子宮體的交感神經(jīng)來自T11-12和L1，運動神經(jīng)來自T5-10，宮頸、陰道和會陰的運動和感覺神經(jīng)均來自S2、3、4。,目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法,

5、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛 全身使用阿片類藥物 局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛 全身使用阿片類藥物 局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,,刺激較粗的傳入神經(jīng)可激活脊髓背角或中樞下行性的抑制系統(tǒng)，其確切的鎮(zhèn)痛機制尚不清楚，可能與突觸前和突觸后抑制有關(guān)。納洛酮不能阻斷高頻TENS的作用，因此內(nèi)阿片肽在TENS中的作用也不清楚。TENS電極一般放置于背部T10-L1，刺激頻率

6、和強度逐漸調(diào)節(jié)至取得最大鎮(zhèn)痛效果。TENS可推遲對其它鎮(zhèn)痛措施的使用時間。,目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛 全身使用阿片類藥物 局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,,笑氣（N2O）是目前使用最廣的吸入性鎮(zhèn)痛藥物 50% N2O-50%O2的混合氣體優(yōu)點：作用時間短，近期副作用少缺點：頭暈、煩躁不安、不合作和惡心，吸入時由于過度通氣還可引起口干和呼吸性堿中毒最大鎮(zhèn)痛作用出現(xiàn)在吸入后45-60sec約有5

7、0%的產(chǎn)婦可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，17%者疼痛輕微緩解，1/3無效,目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛 全身使用阿片類藥物 局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,,阿片類藥物在本世紀之初便用于分娩鎮(zhèn)痛，目前仍被廣泛使用副作用有胃滯留、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜和新生兒呼吸抑制也有報道認為分娩痛對阿片類藥敏感性較差，全身使用主要起到鎮(zhèn)靜和放松的作用，痛強度并不減輕,局部鎮(zhèn)痛,,目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛

8、優(yōu)點鎮(zhèn)痛效果確切；無誤吸的危險；可以消除分娩痛反射對機體的影響；低濃度局麻藥可以阻斷傷害性感覺纖維，而不影響運動纖維； 并發(fā)癥少，對母嬰無明顯影響；對產(chǎn)程無明顯影響；必要時可用于剖宮產(chǎn)時的麻醉；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程。,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,給藥方式 連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（continuous infusion epidural analgesia,CIEA） 病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patie

9、nt-controlled epidural analgesia,PCEA） 腰麻-硬膜外聯(lián)合用藥（Combined spinal epidural,CSE） 采用微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（Continuous subarachnoid analgesia,CSA） 可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（Ambulatory or Walking Epidural） 骶管阻滯,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛

10、,常使用局麻藥結(jié)合阿片類藥持續(xù)注入硬膜外進行分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)注入與間斷推注相比能提供更滿意的鎮(zhèn)痛水平持續(xù)硬膜外注入比間斷推注并沒有顯現(xiàn)出產(chǎn)婦更好的滿意度。接受持續(xù)硬膜外注入的大多數(shù)產(chǎn)婦布比卡因的用量比間斷推注要大持續(xù)硬膜外輸注并不是維持硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的理想方法,病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）,和持續(xù)注入或間斷推注技術(shù)相比，PCEA很少有麻醉醫(yī)師干涉運動阻滯輕獲得更廣泛的藥物擴散范圍（泵控的一次性推注獲得的注射壓力使得藥物從多孔導(dǎo)

11、管流出，而持續(xù)輸注時藥物幾乎只從最近端的孔流出）較淺的麻醉也減少了產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率 局麻藥的總量減少,理論上的危險,麻醉平面過高或由自己過度按壓，家庭成員幫助按壓用藥引起的藥物過量硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔分娩后短暫地減少新生兒神經(jīng)行為分數(shù)但是硬膜外芬太尼與長期（4年）生長發(fā)育沒有關(guān)聯(lián)一些學(xué)者已提出硬膜外芬太尼可能影響新生兒哺乳能力對新生兒呼吸抑制（產(chǎn)婦接受芬太尼（達到400μg）的新生兒呼吸參數(shù)與未接受者相類似）,不足,

12、從放置硬膜外導(dǎo)管到病人感覺到舒適的時間是可變的，可能需要30分鐘低血壓鎮(zhèn)痛不足（15%-20%） 運動神經(jīng)阻滯（即使很低濃度的局麻藥）。,CSE技術(shù),鎮(zhèn)痛起效快（3-5分鐘） 很小的血壓變化保持運動功能沒有增加硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生率加2.5mg布比卡因到芬太尼或蘇芬太尼并不加速阻滯的起效時間，但延長持續(xù)鎮(zhèn)痛時間,CSE技術(shù),Clarke等在1994年就報告了蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片后因子宮張力亢進引起胎兒心動過緩一種理論認為子

13、宮張力增加是疼痛緩解后與產(chǎn)婦兒茶酚胺快速下降有關(guān)，隨著循環(huán)腎上腺素能β作用減少，α作用增加致子宮收縮如果子宮張力亢進發(fā)生，可用博利康尼皮下注射或靜脈內(nèi)用硝酸甘油治療,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（Ambulatory or Walking Epidural）,一些研究已提出，可行走或直立位可縮短第一產(chǎn)程，減輕產(chǎn)痛，減少催產(chǎn)素、麻醉藥用量，改善新生兒Apgar評分和提高產(chǎn)婦滿意度疼痛一旦緩解，大多數(shù)都要安靜或睡眠用一種技術(shù)產(chǎn)生最小的運動阻滯將

14、會改善產(chǎn)婦的滿意度使用硬膜外或CSE阻滯都能達到這個目的,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（Ambulatory or Walking Epidural）,優(yōu)點：產(chǎn)婦在產(chǎn)程中下肢仍能活動，可使其心情轉(zhuǎn)為愉快，緊張恐懼心理減輕；還可能加速分娩，減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)的使用率；產(chǎn)婦如果合并高凝血狀態(tài)，通過下肢活動和變換體位等措施可減少血栓形成率；可減少大小便、導(dǎo)尿等護理工作。缺點：產(chǎn)婦因為下地有可能發(fā)生低血壓、眩暈、體位平衡感減低或本體感覺喪失而導(dǎo)致摔跌，不僅

15、危險也易招致醫(yī)療糾紛。破膜后的產(chǎn)婦還易發(fā)生臍帶脫垂。,安全預(yù)防措施,在硬膜外或CSE誘導(dǎo)之后要監(jiān)測產(chǎn)婦血壓和胎兒心率30-60分鐘，此后間斷監(jiān)測由于蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外小量的局麻藥可產(chǎn)生程度不等的運動不，需產(chǎn)婦完成屈膝或腳在凳子上踏上踏下動作來評價運動功能在所有時間病人都需要陪護胎兒心率和產(chǎn)婦血壓至少每30分鐘測量一次,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的副作用,騷癢 惡心、嘔吐 呼吸抑制 尿潴留 血壓變化 局麻藥加用腎上腺素問題,椎管內(nèi)

16、鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng),硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的一般并發(fā)癥如低血壓、頭痛比較輕微，嚴重的、持續(xù)的、和威脅生命的并發(fā)癥比較少見。常見不良反應(yīng)表現(xiàn)在對產(chǎn)程的影響、對胎盤血供的影響、對胎兒循環(huán)的影響和對新生兒的影響。膜外鎮(zhèn)痛對子宮收縮和產(chǎn)程的影響　　由于用藥種類、藥物濃度以及用藥時間的不同，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對宮縮的影響個不相同。一般局麻藥濃度越低、用藥時間不要過早，鎮(zhèn)痛過程中輔以一定量的催產(chǎn)素，都可以減輕宮縮抑制作用。硬膜外鎮(zhèn)痛對胎盤血流的影響　　低血

17、壓是局部鎮(zhèn)痛包括硬膜外鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下鎮(zhèn)痛或聯(lián)合鎮(zhèn)痛公認的不良反應(yīng)，也是引起影響胎盤血流的主要因素。但在局麻藥濃度降低至一定程度（即常規(guī)濃度）時，對血液動力學(xué)的影響并不明顯。但對胎盤血流的影響有時并不和血壓相平行，甚至在低血壓未出現(xiàn)的情況下，硬膜外鎮(zhèn)痛便可影響子宮血流的重新分布。胎盤血供可以通過胎兒心率監(jiān)測、臍靜脈血氣監(jiān)測和Apgar評分間接反映。 對胎心的影響　　硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，可以出現(xiàn)胎心率加快或減慢。引起胎心率改變的可能因素

18、很多，芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥對心率的抑制作用是一個因素，芬太尼引起子宮收縮過度活躍影響胎盤血循環(huán)又是另一個因素。,相應(yīng)對策,降低局麻藥的濃度 積極使用催產(chǎn)素 多項報道證明催產(chǎn)素可縮短第二產(chǎn)程、增加自然分娩率 積極的產(chǎn)程管理 積極的產(chǎn)程管理可明顯降低剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率，其管理措施包括：頻繁的宮頸檢查，早期破膜，催產(chǎn)素的使用以及對難產(chǎn)嚴格的診斷標準。,適應(yīng)癥,除了產(chǎn)科禁忌癥和硬膜外麻醉禁忌癥外，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛無特殊禁忌癥

19、,禁忌證：（麻醉方面）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；全身感染、以及穿刺部位或鄰近組織有炎癥者；重癥休克及未糾正的低血容量者； 敗血癥、凝血功能障礙、肝素化、血小板少于10萬者；脊柱外傷、畸形、過度肥胖穿刺點標志不清者；急性心衰或冠心病發(fā)作者；椎管內(nèi)腫物和其他病變或多次重復(fù)穿刺注藥者；癔病、情緒高度緊張不合作者；貧血（HB<80g/L）、惡液質(zhì)、衰弱者。,產(chǎn)科方面,產(chǎn)道異常、頭盆不稱等選擇性剖宮產(chǎn)者； 多胎妊娠 ；潛伏期

20、末羊水二度以上糞染者； 疤痕子宮； 產(chǎn)前出血未查明原因者,必須做到,了解可能發(fā)生的并發(fā)癥的預(yù)防和搶救措施； 操作前必須確保通常的靜脈輸液通路和完善的搶救設(shè)備；應(yīng)用前需取得產(chǎn)婦及其家屬的同意，不得擅自應(yīng)用；有禁忌證時絕對不用；實施鎮(zhèn)痛期間必須連續(xù)監(jiān)測，前15min每30s測一次血壓、脈搏、呼吸，隨后每5min測量一次。,局部麻醉藥在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用的近況,布比卡因安全范圍較窄（產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的劑量接近于產(chǎn)生心血管癥狀的劑量）研究提示羅

21、哌卡因比布比卡因心臟毒性小，運動阻滯較輕，因此，使它成為分娩鎮(zhèn)痛的一種理想藥物左旋布比卡因等效于布比卡因，比布比卡因的心臟毒性小 ，在等量時左旋布比卡因比布比卡因運動阻滯輕（Browage1占34%），其他的副作用和新生兒的結(jié)果無差異Wang等發(fā)現(xiàn)利多卡因衍生物——托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）是一種較布比卡因作用強，持續(xù)時間長的鈉通道阻滯劑，并且有明顯的感覺運動差異性阻滯特點,局部麻醉藥在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用的近況

22、,羅哌卡因（Ropivacaine） 是一種新型長效酰胺類局麻藥 心臟毒性較低 感覺阻滯和運動阻滯分離更趨明顯 對子宮胎盤血流無明顯影響,羅哌卡因和布比卡因分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式的影響,托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）,Peter等經(jīng)大鼠蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5mmol托尼卡因發(fā)現(xiàn)其對運動功能、本體感覺及抗傷害性刺激反應(yīng)的完全抑制

23、時間分別是（9.2±1.5，11.7±2.1，17.5±2.8）分鐘，明顯長于等容量的布比卡因（28.8mmol）組及利多卡因(37.0mmol)組，且有明顯感覺運動差異性阻滯。托尼卡因是一種迄今合成的能產(chǎn)生顯著感覺運動差異性阻滯的長效的局麻藥，尤其適用于分娩鎮(zhèn)痛。目前有關(guān)托尼卡因的研究尚限于動物實驗及離體膜片鉗實驗階段。,全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進展,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 缺點： （

24、1）藥物可透過胎盤屏障； （2）對嬰兒可引起不同程度的鎮(zhèn)靜作用； （3）對產(chǎn)婦的呼吸抑制作用； （4）使產(chǎn)婦的胃腸排空延遲。,全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進展,麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛 哌替啶 二氫埃托啡 雷米芬太尼,全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進展,吸入性麻醉藥鎮(zhèn)痛 笑氣（N2O） 優(yōu)點：①不影響宮縮，對胎兒無影響

25、； ②起效迅速，停藥后作用迅速消失； ③對呼吸道無刺激； ④操作安全、簡便。 揮發(fā)性麻醉藥,全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進展,其它藥物鎮(zhèn)痛 安定 氯胺酮,其他藥物,腎上腺素可樂定新斯的明,其他藥物,腎上腺素可樂定新斯的明,,,硬膜外麻醉時將0.2mg腎上腺素加入蘇芬太尼和丁哌卡因中可以

26、明顯延長鎮(zhèn)痛時間而不增加副作用，但Goodman等發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)腎上腺素100μg并不延長芬太尼或芬太尼和布比卡因的鎮(zhèn)痛時間，也不減少副作用的發(fā)生率。有關(guān)腎上腺素對胎盤血流和胎兒的影響尚有爭議,其他藥物,腎上腺素可樂定新斯的明,,可樂定為α2腎上腺能受體激動劑，產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)痛，肌注用量較大，硬膜外次之，鞘內(nèi)最少。由于單用可樂定所需劑量較大，副作用明顯，且鎮(zhèn)痛效果欠佳。因此可樂定與局麻藥和阿片類藥合用較常見?？蓸范ㄅc局麻藥合用可降低局麻

27、藥用量，但鞘內(nèi)及硬膜外給藥可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜及低血壓反應(yīng)。布比卡因和芬太尼中加4.5μg/ml可樂定用于硬膜外鎮(zhèn)痛不但第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿意度更高，疼痛緩解趨向更佳，中等劑量可樂定(28μg/h)可明顯降低布比卡因芬太尼總用量，明顯降低所需補充劑量，鎮(zhèn)靜降壓作用并不顯著，并能降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。鞘內(nèi)注入2.5mg布比卡因+25μg芬太尼和30μg可樂定均明顯延長鎮(zhèn)痛時間。,其他藥物,腎上腺素可樂定新斯的明,,新斯的明是膽堿酯酶抑制劑，本身并不產(chǎn)

28、生麻醉作用，可增加麻醉效果。動物實驗證明鞘內(nèi)用藥能增強脊髓阿片受體及α腎上腺受體激動劑的鎮(zhèn)痛作用，鞘內(nèi)新斯的明增強鎮(zhèn)痛沒有呼吸抑制和低血壓，但激發(fā)胃腸道副作用(多發(fā)生于劑量超過100μg)。Eenneth等選擇了106例健康足月妊娠的孕婦分為四個階段研究鞘內(nèi)應(yīng)用新斯的明和蘇芬太尼對分娩早期的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，結(jié)果是鞘內(nèi)單用10μg的新斯的明無鎮(zhèn)痛效應(yīng)和副作用，但是能使鞘內(nèi)芬太尼的ED50降低大約25%，同時使蘇芬太尼的量效曲線左移，所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛