慢性病高危人群篩查和干預(yù)實(shí)施方案

1、慢性病高危人群篩查和干預(yù)實(shí)施方案為進(jìn)一步加強(qiáng)慢性病綜合防控工作，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》，實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、目標(biāo)一、目標(biāo)積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過(guò)健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。二、工作內(nèi)容和要求二、工作內(nèi)容和要求（一）慢性病高危人群篩查（一）慢性病高危人群篩查通過(guò)日常診療、單位職工和社區(qū)居民的定期體檢、從業(yè)人員體檢、建立健康檔案、上門(mén)服務(wù)、宣傳活動(dòng)及主動(dòng)篩查

2、等方式發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群。1、慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下情況之一者，即可視為慢病高危人群：（1）血壓水平為1301398589mmHg（2）現(xiàn)在吸煙者；（3）空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmolL；（4）血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmolL；（5）男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。2、加強(qiáng)35歲以上人群首診測(cè)血壓制度執(zhí)行。35歲以上人群首診測(cè)血壓率達(dá)到90％以上。3、在單位內(nèi)醒目位置設(shè)立健康自助檢測(cè)點(diǎn)，配備自

3、助體格測(cè)量簡(jiǎn)易設(shè)備，如電子血壓計(jì)、腰圍尺、身高體重秤、自助血糖儀等設(shè)備，張貼標(biāo)識(shí)和使用說(shuō)明等。同時(shí)提供相關(guān)宣傳資料和進(jìn)行健康指導(dǎo)。4、將日常診療、單位職工和社區(qū)居民的定期體檢、從業(yè)人員體檢、建立健康檔案、上門(mén)服務(wù)、宣傳活動(dòng)、自助檢測(cè)及主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群進(jìn)行登記。慢性病高危人群登記表（附件），提倡建電子檔案登記。（二）慢性病高危人群干預(yù)（二）慢性病高危人群干預(yù)為防止或延緩慢性病高危人群發(fā)展為慢性病患者，慢性病高危人群需要加強(qiáng)

4、健康管理。1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)具有任何一項(xiàng)慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征者，應(yīng)通過(guò)健康教育等方式指導(dǎo)其主動(dòng)定期監(jiān)測(cè)自身指標(biāo)變化情況。血壓1301398589mmHg之間者半年測(cè)血壓一次；男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm者每季度測(cè)量體重及腰圍一次；空腹血糖水平為6.1≤FBG7.0mmolL者及血清總膽固醇水平為5.2≤TC6.2mmolL者每年監(jiān)測(cè)血糖及總膽固醇水平一次；吸煙者每半年詢(xún)問(wèn)一次吸煙情況。2、定期隨訪對(duì)具有三項(xiàng)及以上慢性病高危人

5、群危險(xiǎn)因素特征者每半年隨訪一次，隨訪基本內(nèi)容包括血壓、血糖、血脂、體重、腰圍等危險(xiǎn)因素水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行生活方式自我調(diào)整和強(qiáng)化干預(yù)，干預(yù)的內(nèi)容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當(dāng)活動(dòng)、緩解心理壓力、避免過(guò)量飲酒等。相關(guān)內(nèi)容記錄慢性病隨訪表中，同時(shí)錄入電子檔案中。3、強(qiáng)化對(duì)慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的宣傳。結(jié)合健康教育大力宣傳慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)及知曉自身體重、腰圍、血壓、血糖、血脂水平意義。使轄區(qū)內(nèi)居民高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%；人群體