慢性病干預(yù)流程 1

1、慢性病干預(yù)基礎(chǔ)知識(shí)慢性病的監(jiān)測(cè)工具健康干預(yù)過(guò)程的監(jiān)測(cè)與記錄健康干預(yù)效果的分析與評(píng)價(jià)慢性病干預(yù)基礎(chǔ)知識(shí)慢性病現(xiàn)狀常見(jiàn)的慢性病慢性病主要危險(xiǎn)因素慢性病干預(yù)流程慢性病主要干預(yù)手段常見(jiàn)的慢性病的干預(yù)慢性非傳染性疾病現(xiàn)狀1998年全世界約60%的死亡和43%的疾病負(fù)擔(dān)由慢性非傳染性疾?。∟CD）造成。低收入和中等收入國(guó)家承受著NCD的最大影響，1998年77%的NCD死亡發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，在由此而引起的全球疾病負(fù)擔(dān)中，85%由低收入和中等收入國(guó)家

2、承受。第53屆世界衛(wèi)生大會(huì)布蘭特倫總干事的報(bào)告。慢病不僅是發(fā)達(dá)國(guó)家，而且是發(fā)展中國(guó)家的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，是威脅人類(lèi)健康的首要疾病。WHO報(bào)告，發(fā)展中國(guó)家NCD死亡已是15歲以上人口死亡的重要原因，拉丁美洲是傳染病的2倍，中國(guó)是4.5倍。慢病己成為威脅勞動(dòng)力人口健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，在早卒人群中，除傷害外，腫瘤、心腦血管疾病己上升為主死因。慢病造成的疾病負(fù)擔(dān)從1990年的47.4％上升為68.7％。中國(guó)居民健康狀況疾病譜改變五十年代，平

3、均壽命僅38歲，造成死亡的疾病主要有：呼吸系統(tǒng)疾病、傳染病、消化系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、心血管疾病。六十年代平均壽命57歲。文化大革命期間沒(méi)有統(tǒng)計(jì).進(jìn)入二十一世紀(jì)，平均壽命67.8歲疾病譜發(fā)生了根本變化：慢性非傳染性疾病、老年慢性退行性疾成為死亡頭號(hào)殺手。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出各種健康影響因素中個(gè)人生活方式飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙等60%慢病主要病因10%8%22%社會(huì)因素其他因素遺傳氣候占15%占7%醫(yī)療條件不良生活方式成為健康的第一殺手三

4、級(jí)預(yù)防一個(gè)人從健康（無(wú)病）到發(fā)病，從發(fā)病到功能障礙，其發(fā)生發(fā)展都有一定規(guī)律。針對(duì)無(wú)病期、發(fā)展期及障礙期的疾病預(yù)防，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為疾病的三級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防——也稱(chēng)病因預(yù)防，主要針對(duì)無(wú)病期，目的是采取各種消除和控制危害健康的因素，增進(jìn)健康的措施，防止健康人發(fā)病。開(kāi)展以消除病因?yàn)橹鞯念A(yù)防措施，如免疫接種預(yù)防傳染?。桓纳骗h(huán)境、消除污染，貫徹執(zhí)行環(huán)境和勞動(dòng)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)等措施，預(yù)防地方病和職業(yè)病。二級(jí)預(yù)防——也稱(chēng)臨床前期預(yù)防，即在疾病的臨床前期做好早

5、期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防措施，以預(yù)防疾病的發(fā)展和惡化，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)為慢性疾病。對(duì)于致病因素不完全明確，或致病因素經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期作用而發(fā)生的慢性疾病，如腫瘤、心血管病等，特別應(yīng)以第二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)。達(dá)到“三早”的根本辦法，除了衛(wèi)生行政主管部門(mén)向人民群眾宣傳醫(yī)學(xué)衛(wèi)生常識(shí)，加強(qiáng)健康教育，提高醫(yī)務(wù)人員的診斷水平和發(fā)展微量、敏感實(shí)用的診斷方法和技術(shù)外，健康人群的主觀健康檢查意識(shí)急需加強(qiáng)，某些疾病普查、高危人群篩檢、特定人群定期健康檢查等是

6、二級(jí)預(yù)防的主要措施。三級(jí)預(yù)防——又稱(chēng)臨床預(yù)防，主要是對(duì)已患病者進(jìn)行及時(shí)治療，防止惡化，預(yù)防并發(fā)病和傷殘，促進(jìn)康復(fù)和生活能力的鍛煉的預(yù)防措施。常見(jiàn)的慢性病1心腦血管疾病:高血壓、、血脂異常、冠心病、腦卒中2營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病：肥胖，糖尿病，痛風(fēng)，缺鐵性貧血，骨質(zhì)疏松3惡性腫瘤（癌）4.精神、心理障礙過(guò)勞癥強(qiáng)迫、焦慮；抑郁癥；更年期綜合癥5.口腔疾?。糊x齒，牙周病等常見(jiàn)的慢性病危險(xiǎn)因素世界衛(wèi)生組織慢性病的主要危險(xiǎn)因素，飲食與體力活動(dòng)不足《飲食、

7、身體活動(dòng)與健康全球戰(zhàn)略》WHO2002.5中國(guó)膳食不合理、身體活動(dòng)不足及吸煙是造成多種慢性病的三大行為危險(xiǎn)因素。《中國(guó)慢性病報(bào)告》衛(wèi)生部2006.5常見(jiàn)的慢性病危險(xiǎn)因素膳食結(jié)構(gòu)不合理及能量攝入過(guò)剩體力活動(dòng)不足使用煙草濫用酒精——WHO健康四大基石合理膳調(diào)查、高血壓篩查、義診等測(cè)血壓。高血壓篩查方法根據(jù)年齡：35歲以上首診測(cè)血壓制度；319歲：2年一次；2034歲：2年一次，記住測(cè)量時(shí)間及數(shù)值；根據(jù)最初血壓水平：JNCⅥ，1997收縮壓＜

8、130130139140159160179≥180最初血壓（mmHg）舒張壓＜8585899099100109≥110隨訪建議2年內(nèi)復(fù)查1年內(nèi)復(fù)查2月內(nèi)確診1月內(nèi)評(píng)估或就診立即或1周內(nèi)評(píng)估或就診高血壓病的健康管理1.信息收集2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.健康干預(yù)信息收集基本情況：年齡、性別、職業(yè)、文化程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等。危險(xiǎn)因素：既往史、家族史、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）、體育活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)狀況等。相關(guān)疾病史：心、腦血管病、糖尿病、肥胖癥、腎臟病、血管疾病等。

9、基本體檢：血壓、身高、體重、BMI、腰圍輔助檢查：血糖、血脂、血尿酸等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估健康干預(yù)高血壓病人高血壓高危人群普通人群高血壓病人的隨訪管理定期隨訪：2月1次檢查病人是否規(guī)律服藥以及記錄血壓指導(dǎo)病人正確的生活方式，自我管理進(jìn)行療效評(píng)估，治療方案調(diào)整電腦檔案及時(shí)記錄動(dòng)員親屬參與，協(xié)助生活方式管理組織高血壓病友俱樂(lè)部雙向轉(zhuǎn)診非藥物治療目標(biāo)控制體重：BMI（kgm2）24；腰圍：男性85cm；女性80cm。合理膳食：減少鈉鹽，每人

10、每日食鹽量逐步降至6g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果；增加膳食鈣攝入。戒煙，限制飲酒：白酒1兩日，葡萄酒2兩日，啤酒5兩日。適量運(yùn)動(dòng)：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。高血壓非藥物的干預(yù)膳食干預(yù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)康復(fù)干預(yù)其他控鹽控油（控?zé)崃浚┻m量運(yùn)動(dòng)戒煙、限酒心理平衡減重高血壓的膳食干預(yù)控鹽水果和蔬菜控油限酒控鹽控鹽計(jì)劃日常攝鹽量評(píng)估評(píng)估高鹽膳食的危害制定可以量化的控鹽方案、具體的執(zhí)行方案控

11、鹽日常攝鹽量評(píng)估1）確定客戶(hù)籍貫2）確定客戶(hù)在當(dāng)?shù)氐木幼r(shí)間3）確定客戶(hù)自己的主觀攝鹽量4）確定客戶(hù)含鹽食品的攝入情況5）確定客戶(hù)的攝鹽量（可以是作業(yè)）攝鹽控制計(jì)劃1.健康教育2.控鹽執(zhí)行計(jì)劃時(shí)程3.控鹽技巧指導(dǎo)4.控鹽效果監(jiān)督控鹽健康教育鹽和高血壓呈正相關(guān)性每天多吃2g鹽，血壓上升2.01.2mmHg”“收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險(xiǎn)就增加25%”、攝鹽量是生活習(xí)慣問(wèn)題，存在一定心理依賴(lài)，或暗示，只要鹽放少了，就很難吃；最后告訴

12、客戶(hù)，控鹽其實(shí)并不難，需要有專(zhuān)業(yè)的訓(xùn)練流程，就可以達(dá)到控鹽的效果。控鹽控鹽執(zhí)行計(jì)劃時(shí)程（例如）第一個(gè)月10克；第二個(gè)8克；第三個(gè)6月北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。每周1克控鹽控鹽技巧指導(dǎo)A.盡量含鹽高的食品，如咸魚(yú)、香腸、腌菜、咸鴨蛋、味精、雞精、醬油等；B.改變烹調(diào)方法，后放鹽和含鹽調(diào)料；加醋及酸味食品，涼拌菜、不要重新熱菜C.改變飲食習(xí)慣：面湯中含鹽量很高（56g大碗），如只吃面，將面湯

13、剩下，可大幅度降低食鹽的攝入量；D.培養(yǎng)喝茶、喝粥的習(xí)慣，減少喝咸湯的次數(shù)F.膳食纖維（可溶性）G.測(cè)量工具的選擇及配合使用，完成控鹽計(jì)劃常見(jiàn)食物含鹽量食物種類(lèi)一大勺醬油一大勺豆醬含鹽重量（克）2.82.0食物種類(lèi)一個(gè)松花蛋一個(gè)咸鴨蛋含鹽重量（克）1.02.0二兩榨菜兩片醬蘿卜一塊熏豆腐一勺番茄醬二兩素什錦11.30.70.50.65.1一袋方便面二兩油條一片配餐面包一片火腿腸5.40.80.81.0控鹽控鹽效果監(jiān)督最為常用的是血壓測(cè)量