慢性病和老年人

1、通知 根據(jù)《楚雄市基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的相關要求，我單位近期對轄區(qū)內符合條件的常住居民進行上級財政補助的免費健康體檢及居民健康檔案建檔，現(xiàn)將體檢及建檔的相關要求通知如下：一、免費健康體檢的對象及體檢項目：（一）轄區(qū)內65歲及以上的常住居民；免費體檢的項目：體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖、 B超、健康評價和指導。（每人每年只享

2、受一次）（二）轄區(qū)內35歲及以上的原發(fā)性高血壓患者；免費體檢的項目：體格檢查、心電圖、B超、健康指導。（每人每年只享受一次）（三）轄區(qū)內35歲及以上的2型糖尿病患者；免費體檢的項目：體格檢查、心電圖、B超、空腹血糖、健康指導。（空腹血糖每個季度免費 檢查一次，其它的每年一次）（四）轄區(qū)內診斷明確的重性精神疾病患者；免費體檢項目：體格檢查、心電圖、血常規(guī)、空腹血糖、

3、健康指導。二、居民健康檔案建檔；建檔對象為：轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民（已建檔的除外）。請攜帶本人《身份證》或《戶口簿》免費體檢的項目：常規(guī)體格檢查、測血糖、血型及健康評價和指導。三、健康體檢注意事項：體檢當天清早空腹，禁食禁飲：體檢前3天禁食產氣的豆類、牛奶等食物。體檢時，請攜帶本人《身份證》或《戶口簿》。四、健康體檢的地點：楚雄市和諧小區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站（楚雄市計劃生育服務站）健康體檢的時間：

4、2014年3月10——3月21日（每天上午8:00—12:00，雙休日除外。） 楚雄市和諧小區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站 2013年3月3日,老年人健康管理服務規(guī)范,一、服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民。二、服務內容每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。（一）生活方式和健康狀況評估

5、。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂

6、和心電圖檢測。（四）健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。,三、服務流程,,四、服務要求,（一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的

7、基本設備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。（三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。（四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導,,老年人生活自理能力評估表,該表為自評表，根據(jù)

8、下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。,服務內容,（一）篩查1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高

9、的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。,隨訪評估,對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意

10、識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒

11、、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。,分類干預,（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制

12、不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。,健康體檢,對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視

13、力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。,服務流程,高血壓患者隨訪流程圖,,姓名： 編號□□□-□□□□□,高血壓患者隨訪服務記錄表,,,,,,高血壓患者隨訪服務記錄表填表說明,1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī) 生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜

14、線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù)。有其他體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?,3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸

15、煙量“××支”。,,日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的

16、目標。,,攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,,4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處

17、方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。,,7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況

18、，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。,,8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,一、服務

19、對象轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務內容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。,（二）隨訪評估,對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況， 如出現(xiàn)下列情況須緊急轉診并在2周內主動隨訪轉診情況。（1）血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.

20、9mmol/L；（2）收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；（3）有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；（4）持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；（5）體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等,,（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數(shù)（BMI

21、），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。,（三）分類干預,（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2

22、周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。,（四）健康體檢,對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、

23、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。,三、服務流程,,2型糖尿病患者隨訪服務記錄表填表說明,1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常

24、體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?2型糖尿病患者隨訪服務記錄表,姓名： 編號□□□-□□□□□,,,,,,,,3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××

25、支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。,,日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線

26、上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。,,主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,,4．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)

27、囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,,6．藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．低血糖反應：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況。,,8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良

28、反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。,,9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪