腹股溝疝的腹腔鏡治療課件

1、腹股溝疝的腹腔鏡治療,我們？？？,腹腔鏡疝修補術是否為微創(chuàng)？ 與開放無張力疝修補術是否更有優(yōu)勢？,開放無張力疝修補缺點,切口創(chuàng)面仍較大，有損傷神經(jīng)，造成表皮疼痛 及麻木感。 腹股溝區(qū)異常疼痛、局部異物感。 陰囊內(nèi)積液、陰囊水腫；切口下積液、皮下出血。 存在補片及線頭異物感染。 切口感染、切口下硬結(jié)形成； 手術區(qū)域形成過大的纖維團塊。 有傷口疤痕、精索損傷、缺血性睪丸炎.,腹腔鏡疝手術出現(xiàn)的意義,越來越多的RCT顯示腹

2、腔鏡疝修補術和開放式疝修補術相比，有更快的術后恢復，更低的復發(fā)率，更低的疼痛不適率，同時兼有切口小、美觀和探查對側(cè)疝、隱匿疝和股疝，復發(fā)疝不影響腹股溝解剖的優(yōu)點。腹腔鏡疝修補術的開展也使得腹膜前修補得到了迅猛的推廣。 因為在開展腹腔鏡疝修補術前，“外科醫(yī)生對于腹股溝管后壁幾乎一無所知，它隱藏在醫(yī)生的視野之外”（W. J. LYTLE，1945）。大部分醫(yī)生很難相像PHS補片或者Kugel補片放在腹膜前是個什么情形，所以就覺得腹膜前技術

3、很難。但自從有了腹腔鏡技術，大家何以很清楚的看到腹膜前的結(jié)構，進而對其解剖有了一個直觀的正確的認識。即使大部分醫(yī)生不做腹腔鏡疝修補術，這種對腹膜前解剖的認識，對于他們做開放式后入路腹膜前修補術也有莫大的幫助。,腹腔鏡疝修補方法,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術 腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補法(IPOM) 1992年，F(xiàn)itzgibbongs 經(jīng)腹腔腹膜前修補法(TAPP）1991年，Arregui 完全腹膜外修補法(TEP) 1993年， Phi

4、llips、Mckernan及Law 1982年Ger實施了世界上第1例腹腔鏡疝修補術,疝的鏡下解剖（1）,,疝的鏡下解剖（2）,,疝的鏡下解剖（3）,,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術,適應證：小兒疝IPOM的初始步驟,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術,1. 疝類型的鑒別,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術,2. 疝內(nèi)環(huán)口外半圈的縫合,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術

5、,疝囊高位結(jié)扎后的效果,腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補法 IPOM (the intraperitoneal onlay mesh laparoscopi cherniorrhaphy),該方法不解剖腹膜前間隙，而是通過腹腔鏡把疝內(nèi)容物還納后直接把聚丙烯補片覆蓋在缺損的腹膜內(nèi)面固定，此手術損傷小、操作簡單，近期療效滿意，但由于補片與內(nèi)臟直接接觸，可造成與粘連有關的嚴重并發(fā)癥，引起腸粘連甚至腸瘺，此種手術方式一度被遺棄，但隨著防粘連補片（e-PTFE

6、）的問世現(xiàn)又推廣開來。,IPOM術式,e-PTFE補片,IPOM術式,聚丙烯補片,腹腹膜前修補法 TAPP (the transabdominal preperitioneal經(jīng)laparoscopic herniorrhaphy ),該術式的基礎是Stoppa的開放式腹膜前修補術，手術經(jīng)腹腔在腹腔鏡下剪開缺損上方的腹膜，解剖腹膜前間隙，切除疝囊后，選擇適當大小的補片覆蓋在內(nèi)環(huán)口和直疝三角區(qū)，然后釘合固定補片。,器械準備,Troca

7、r 放置,疝類型的判斷,游離腹膜,游離范圍,顯露恥骨梳韌帶和恥骨聯(lián)合,,分離疝囊,壁化精索,,顯露Retzius間隙,,裁剪補片（10×15cm，澳大利亞地圖形狀）,,鋪平補片,,固定補片,,關閉腹膜,TAPP的局限性,TAPP的缺點是損傷大手術時間長由于前腹膜的剝離在腹腔內(nèi)進行,有損傷內(nèi)臟的可能遺留的腹膜創(chuàng)面或未能充分遮蓋的補片有引起腹內(nèi)粘連或腹膜關閉處形成疝的危險,完全腹膜外修補法 TEP(the totally

8、extraperitonea laparoscopic herniorrhaphy),腹膜前的補片修補，與TAPP的主要區(qū)別是腹膜前間隙的分離完全在腹膜外進行且不進入腹腔，在腹膜外建立“氣腹”，并完成腹膜前間隙的解剖操作，避免了腹腔內(nèi)操作可能引起的各種并發(fā)癥，同時還兼有腹膜前修補的優(yōu)點，在臨床上的應用正逐漸增加。對有腹部手術史的病人和多次復發(fā)疝，由于解剖疤痕和粘連容易造成損傷，選擇時要特別慎重。TEP的設計是最為合理的術式,值得大力

9、推廣。,,臍下切口,腹膜前間隙的建立,,正確的腹膜前間隙,,,,,,,,,,,,,,,術后傷口,《歐洲成人腹股溝疝的治療指南》,使用補片修補可明顯減少復發(fā)，且術后疼痛更輕。就傳統(tǒng)的張力修補技術而言，Shouldice法是最理想的方法（Level 1A），長期隨訪觀察結(jié)果提示Shouldice、Bassini和Marcy術后復發(fā)率分別是15, 33 and 34%。Litchstein術式及Shouldice術式相比，腹腔鏡修補可減少

10、切口感染，血腫形成及慢性疼痛（發(fā)生率為2.2%），更早恢復正常生活。但腔鏡手術時間更長，血清腫發(fā)生率更高（Level 1A）。就腹腔鏡手術而言，TEP術式最優(yōu)（Level 1B）。TAPP術后戳孔疝和內(nèi)臟損傷的機會高于TEP（Level 2A）。若腔鏡下補片過小，術后復發(fā)率將明顯增加，因此補片推薦至少為10×15cm（Grade D）。使用輕量補片患者術后術區(qū)異物感及長期不適感減輕，但若固定不當或由于補片覆蓋范圍不足，可能

11、會增加疝復發(fā)（Level 1B）。開放式補片修補適用于初發(fā)單側(cè)疝，腹腔鏡下補片修補對雙側(cè)疝具優(yōu)勢（Level 1B）。而對其它修補術式如PHS、Kugel及Trabucco修補，短期隨訪結(jié)果復發(fā)率與Lichtenstein術式相當（Level 2B）。,,,腹腔鏡疝修補術優(yōu)點,腹腔鏡疝修補作為一種全新的術式逐漸在世界范圍內(nèi)開展，尤其近幾年，隨著微創(chuàng)手術經(jīng)驗的積累和技術的進步，加上手術本身術后不適少、疼痛輕、恢復快，可同時檢查和治療

12、雙側(cè)腹股溝疝及股疝，對復發(fā)疝使用腔鏡下疝修補可避免原入路引起的神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生，越來越多的病人和外科醫(yī)生選擇腹腔鏡疝修補手術。 趨勢—微創(chuàng)、美觀、恢復快,腹腔鏡腹股溝疝修補術的缺點,最大的缺點就是技術水平要求高,學習曲線長，Neumayer等認為其學習曲線應大于250例。相對延長的手術時間需要氣管插管和呼吸機輔助呼吸,加大了手術費用和麻醉管理難度IHR高費用,前景,合理選擇病例認識水平提高,謝 謝 ！,