【5a版】危重患者識別

1、危重病人的識別和管理,1,層級培訓(xùn)課件唐勇,,1、危重病人的特點2、如何發(fā)現(xiàn)危重病人3、常用的監(jiān)護技術(shù),2,主要內(nèi)容,3,一、危重病人的特點,生命體征不平穩(wěn)病情復(fù)雜變化快常伴兩個以上器官功能不穩(wěn)定減退或衰竭存在或潛在生命危險,,,關(guān)注病人在危重狀態(tài)時的特點,A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內(nèi)

2、急性出血量＞800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 ~10分鐘）,4,有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn),1、危重病人的特點2、如何發(fā)現(xiàn)危重病人3、常用的監(jiān)護技術(shù),5,主要內(nèi)容,突然的病情變化您遇到過嗎？突然變化還是突然發(fā)現(xiàn)？,6,,一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，

3、不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。 ——評判性思維,7,不少病情突變－源于我們的疏忽,8,追本溯源-可能存在的問題,觀察不到位 輕視病情麻痹麻木基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙”盲目的輕信 “傳聲筒、呼叫鈴”,急診入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴(yán)重的慢

4、性疾?。▋淠芰κ芟蓿委熡^念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)嚴(yán)重的出血或需要大量輸血惡化或沒有改善免疫不全,9,警惕以下患者---高?；颊?10,從日常工作中梳理出……,早期采用簡單的治療措施進行較容易的處理預(yù)防病情進一步惡化為診斷和治療贏得時間,11,最好的策略----預(yù)防,病人一般情況神智、皮膚色澤、體態(tài)尿、便、引流液生命體征T、P、R、BP、SPO

5、2化驗結(jié)果血糖、K+、NA+、CL-、MG++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT…,12,容易得到的資料,神智：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注,13,一般情況—神智、皮膚色澤、尿,性狀量,14,引流液,監(jiān)測部位口溫腋溫 肛溫 血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度…,15,生命體征---T,,核心溫度與皮膚溫度差,連續(xù)監(jiān)測皮膚

6、溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差大：溫差?。?16,臨床意義,對心排血量影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加HR>160次/分，CO減少HR<50次/分，CO減少,17,HR、P,,CO=SV×HR,,進行性心率減慢常是心室停搏的前奏,呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：12~20次/分 頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙,18,呼吸運動觀察,,呼吸急促是病情危重的獨立指標(biāo)

7、反應(yīng)肺、全身及代謝異常,血糖K+、NA+、CL-、MG++血常規(guī)血氣、Lac血小板、APTT,19,化驗檢查,正常值：3.9~6.1mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴(yán)重,20,血糖,神經(jīng)缺糖癥狀：精神不振、思維遲鈍、幻覺、躁動、行為怪癖、肌張力增高性痙攣、昏迷、甚至“植物人”機理：葡萄糖為腦細(xì)胞活動的主要能源、腦細(xì)胞儲糖有限，僅能維持腦細(xì)胞活動數(shù)分鐘,21,低血糖,,一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障

8、礙！,生理細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細(xì)胞外鉀濃度： 平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5~5.5 mmol/L,22,鉀,必需元素細(xì)胞內(nèi)主要陽離子維持細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣、鎂維持心臟正常功能,維持酸堿平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡參與細(xì)胞新陳代謝和酶促反應(yīng),23,生理作用,肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌、呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸

9、麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常,24,低鉀血癥—臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失、頭暈、淡漠神智不清、水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克,25,低鉀血癥—臨床表現(xiàn),無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴(yán)重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)： 早期T波高尖，QT間期延長

10、 QRS波增寬，PR間期延長 血鉀>7.0mmol/L時，心電圖有異常變化,26,高鉀血癥—臨床表現(xiàn),（1）PH：反映機體酸堿平衡（2）PaCO2：反映肺通氣功能（3）PaO2：反映肺交換或氧和功能,27,動脈血氣,,＜30mmHg，心跳呼吸停止的危險,正常值：1~2mmol/L意義：細(xì)胞缺氧 非缺氧性因素：麻醉藥、輸入含果糖藥物、酒精中毒、失代償性糖尿

11、病,28,動脈血乳酸,＜50×109/L：會有出血危險＜20×109/L：出血危險加大＜10×109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命,29,血小板,1、危重病人的特點2、如何發(fā)現(xiàn)危重病人3、常用的監(jiān)護技術(shù),30,主要內(nèi)容,1、血流動力學(xué) 動脈壓監(jiān)測、CVP監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、混合靜脈血氧濃度監(jiān)測、經(jīng)食管超聲、循環(huán)功能的判斷2、呼吸功能 肺功能監(jiān)測、

12、呼吸運動監(jiān)測、血氣分析3、腦功能 顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦電圖 、 腦血流圖4、泌尿系統(tǒng) 尿、腎功能監(jiān)測5、周圍循環(huán),31,常用的監(jiān)護技術(shù)：,無創(chuàng)傷性:心率、血壓(NIBP)監(jiān)測、心電圖(ECG)、血氧飽和度及頸靜脈的充盈程度、經(jīng)食管超聲。創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測等。,32,1、血流動力學(xué)監(jiān)測分類,,33,,,,34,有創(chuàng)動脈血壓,,35,中心靜脈壓波形,監(jiān)

13、測一、一般性觀察（一）、癥狀 安靜、呼吸平穩(wěn)為正常，煩躁不安、三凹征、呼吸頻率快為異常（二）、體征 視診 、觸診、叩診、聽診（三）、胸片 二、換氣功能監(jiān)測（一）、血氧飽和度監(jiān)測 能及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，注意保持肢體末梢溫度（二）、PaO2/FiO2>300mmHg, ↓換氣障礙,36,2、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及護理,（三）肺泡動脈氧分壓差---A-aDO2,反映肺內(nèi)氣體交換效率的指標(biāo)三、呼吸力學(xué)監(jiān)測（一）氣

14、道阻力 反映氣道阻塞情況、評價氣道病變（二）肺順應(yīng)性→靜態(tài)和動態(tài) 評價肺組織的彈性、檢測小氣道疾患（三）壓力—容量環(huán),37,2、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及護理,,38,,,39,,一、監(jiān)測（一）、意識狀態(tài)的觀察（二）、檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng),40,3、腦功能監(jiān)測及護理,病情變化前的表現(xiàn)之一切忌輕易錯過休克腦疝大出血前昏迷前 實際上不少患者的煩躁就是死亡前的 掙扎,41,常見臨床表

15、現(xiàn)－煩躁不安,42,（三）、顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）ICP的目的：觀察病情變化、決定手術(shù)時機，觀察并知道脫水藥的應(yīng)用正常值：10~15mmHg/8~18cmH2O 高顱壓：ICP>15mmHg/18cmH2O測定方法：腦室內(nèi)測壓硬膜下測壓硬膜外測壓,（四）其他監(jiān)測方法：腦電圖 腦壓監(jiān)測、大腦灌流壓監(jiān)測、經(jīng)腦多普勒、頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測二、護理1、神經(jīng)系統(tǒng)評估2、呼吸系統(tǒng)處理3、維持體溫4 、引流管護理

16、5 、觀察并發(fā)癥及術(shù)后損傷,43,一、監(jiān)測1、尿的觀察（1）、尿量 反映腎臟灌注的重要參數(shù)，若危重病人每小時尿量<17ml需考慮有無腎功能不全。 <0.5ml/kg.h即為少尿（2）、外觀 透明、淡黃色 異常尿：血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿、膽紅素尿,44,4、泌尿系監(jiān)測,2、腎小管功能（1）比重 反映單位容積尿中溶質(zhì)的質(zhì)量，正常24小時尿比重在1.015~1.030，腎前性少尿時，尿比重>1.02

17、0，腎功能衰竭時，尿比重<1.020（2）血尿素氮（BUN)與肌酐(Cr） 腎功能正常時BUN/ Cr為10：1,45,周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)。除了動脈壓是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標(biāo)外，臨床上常采用一些間接而簡便的指標(biāo)。 1 毛細(xì)血管充盈時間：正常為：2~3s。 2 體溫：正常時中心溫度與外周溫度差。3皮膚黏膜,46,5、周圍循環(huán)監(jiān)測,皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)

18、胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,47,皮膚黏膜,皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2 < 70%,48,組織灌注不足的表現(xiàn),最基本的五項急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管

19、或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,49,危重病人病情變化，護士在執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、科學(xué)研究中均應(yīng)用評判性思維方式，即用質(zhì)疑和探究的思維方式來進行護理工作，才能提高護理質(zhì)量。“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄,50,小結(jié),一、突破思維定勢 二、細(xì)節(jié)決定安全 三、缺乏思考能力 四、惰性造成后果 五、不憑感覺做事,51,幾點建議,5