骨髓穿刺術(shù)我的講義課件

1、骨髓穿刺術(shù),Bone marrow puncture,適應(yīng)癥,各種貧血和出血性疾病診斷。各種血液腫瘤性疾病的診斷如白血病等。骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤的診斷。骨髓培養(yǎng)。骨髓寄生蟲(chóng)檢查。,禁忌癥,凝血因子缺乏而嚴(yán)重出血者如血友病 嚴(yán)重出血性疾病 穿刺部位炎癥 晚期妊娠,操作方法,術(shù)前準(zhǔn)備,病人準(zhǔn)備： 與病人溝通：讓病人了解骨髓穿刺的必要性、簡(jiǎn)單的操作過(guò)程、可能的并發(fā)癥、需要配合的動(dòng)作和注意的事項(xiàng)等，取得病人同意并簽字

2、；了解有無(wú)嚴(yán)重出血性疾病特別是血友病的可能性，必要時(shí)進(jìn)行凝血相關(guān)檢查。,術(shù)前準(zhǔn)備,工作人員準(zhǔn)備： 穿好工作衣 洗手 戴口罩、帽子,術(shù)前準(zhǔn)備,物品準(zhǔn)備： 無(wú)菌手套，滅菌消毒劑，清潔盤，骨髓穿刺包，絡(luò)合碘，5ml和20ml滅菌注射器，2％利多卡因，清潔干燥玻片，推片板，如做骨髓培養(yǎng)，另需20ml滅菌注射器、含培養(yǎng)基的細(xì)菌培養(yǎng)瓶,穿刺點(diǎn)和體位：根據(jù)穿刺點(diǎn)決定病人的體位 1、髂前上棘：

3、仰臥位 2、髂后上棘：俯臥位、側(cè)臥位（老年） 3、胸骨：仰臥位 4、腰椎棘突：側(cè)臥位或坐位 5、脛骨：仰臥位，適用于兒童,髂前上棘 髂后上棘,仰臥位,側(cè)臥位,胸骨 脊突,仰臥位,坐 位,脛骨,仰臥位,方法：,消毒： 以穿刺點(diǎn)為中心，同心圓式由內(nèi)向外逐漸消毒，直徑10-15cm。一般消毒2-3次。注意不要有空白區(qū)，消毒外層后不能再到內(nèi)層消毒。,戴手套：

4、 注意無(wú)菌操作。手提取反折部位。手套拇指對(duì)拇指，小指對(duì)小指對(duì)齊。然后一手提取雙手套內(nèi)側(cè)，另一手穿入。穿好手套的手穿入另一只手套反折的內(nèi)側(cè)，讓另一手穿入。,鋪洞巾： 注意無(wú)菌操作，兩手拇指和食指提起洞巾上方的兩只角，洞巾口對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)由身邊向?qū)?cè)鋪。,局麻： 由助手打開(kāi)麻藥，術(shù)者抽麻藥。抽藥前助手和術(shù)者共同核對(duì)麻醉藥品一次。 緩慢注射麻藥，不要速度太快。再垂直注射器分層逐步進(jìn)針并逐步注射麻藥，直到骨面。最后麻醉骨面周圍。后拔針。

5、用紗布輕壓片刻。,檢查穿刺包,注意穿刺用品是否齊全，干燥，吻合良好，消毒指示帶消毒效果、日期，調(diào)整穿刺深度等。,髂后上棘穿刺點(diǎn),患者側(cè)臥或俯臥，髂后上棘一般突出于臀部之上，位于L5-S1水平旁開(kāi)3cm一圓頓突起處；此處骨質(zhì)薄，進(jìn)針容易，骨髓液豐富，血液稀釋可能小，最常用的穿刺點(diǎn)。,髂前上棘穿刺點(diǎn)患者仰臥，位于髂前上棘后1～2cm較平的骨面，此處易于固定，操作方便，但骨髓成分次于髂后上棘,也不如髂后上棘容易成功。,胸骨穿刺點(diǎn),患者仰臥位

6、，位于第二肋間隙胸骨體的中線部位。此處骨髓液豐富，但不作為常規(guī)穿刺，只有當(dāng)其他部位穿刺不成功才考慮。,脊椎棘突穿刺點(diǎn),患者側(cè)臥或反向坐于椅子上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。以腰椎棘突為穿刺點(diǎn)，左手拇指及食指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。穿刺難度大，極少用。,脛骨穿刺點(diǎn),(僅適用3歲以內(nèi)的患兒) 患兒仰臥治療臺(tái)上，由助手固定下肢，選膝關(guān)節(jié)下3cm處，左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中部與之

7、成垂直方向刺入。,穿刺針進(jìn)針?lè)椒?將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（胸骨穿刺約1cm，髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30-40度角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，則將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止。,抽骨髓： 拔出針芯，用5-20ml干燥注射器負(fù)壓抽吸骨

8、髓約0.2ml并立即涂片。抽骨髓時(shí)，注射器內(nèi)預(yù)先留2-3ml空氣，有利于推出已經(jīng)抽出的骨髓。 抽吸的骨髓不宜過(guò)多，只需要0.2ml，等注射器內(nèi)有骨髓時(shí)，即可停止抽吸，旋轉(zhuǎn)地退出注射器，并把拔出的針芯插回穿刺針管內(nèi)。 然后注射器頭對(duì)準(zhǔn)玻片,迅速推出注射器內(nèi)的骨髓。,標(biāo)本處理： 涂片標(biāo)本0.2ml，推片要迅速，推出頭、體、尾部。 培養(yǎng)標(biāo)本約5ml，注射到無(wú)菌培養(yǎng)基中，送細(xì)菌室培養(yǎng)。染色體檢查標(biāo)本1ml注射到無(wú)菌肝素抗凝

9、管，送遺傳室檢查。 免疫分型檢查標(biāo)本1ml注射到EDTA抗凝管送流式細(xì)胞室檢查。,術(shù)后處理：術(shù)畢，拔出帶針芯的穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定，局部按壓片刻防止針眼出血。,醫(yī)療垃圾處理、物品清洗： 按照醫(yī)療垃圾處理原則，分類分裝所產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾。 清洗穿刺針、注射器等。,注意事項(xiàng)：,,1、術(shù)前準(zhǔn)備要充分：包括病人、醫(yī)師自己、物品準(zhǔn)備；2、穿刺前要檢查病人的出凝血時(shí)間；3、穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；4、穿刺動(dòng)作不要太

10、粗暴，不要擺動(dòng)穿刺針；5、胸骨穿刺時(shí)穿刺針與胸骨夾角為300-450，不能垂直穿刺；6、穿刺針和注射器要干燥，否則容易引起溶血；7、骨髓涂片的骨髓不要抽得太多，否則容易稀釋；8、涂片要迅速，否則容易凝固；9、其他項(xiàng)目的骨髓檢查，必須在骨髓涂片后留取標(biāo)本；10、如果用普魯卡因麻醉需要術(shù)前皮試。,,,,,1、骨髓穿刺成功的標(biāo)志,1、骨髓涂片上可以看見(jiàn)骨髓小粒和脂肪。2、顯微鏡下可見(jiàn)骨髓特有細(xì)胞如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、原始、幼稚細(xì)胞

11、等。3、骨髓涂片上的桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比高于外周血。4、抽吸骨髓時(shí)病人有特殊痛感。,2、骨髓干抽原因,1、骨髓纖維化2、骨髓增生極度活躍3、穿刺針被組織塊阻塞。,3、骨髓不容易抽出的處理,重新插入針芯，適當(dāng)前進(jìn)1-2mm然后拔出針芯，試抽骨髓。如仍未抽出骨髓，可適當(dāng)后退1-2mm然后抽吸骨髓。注意：前進(jìn)或后退穿刺針時(shí)，針芯必須插入骨髓穿刺針管內(nèi)。如果實(shí)在抽不出骨髓，可以換部位穿刺。如考慮骨髓纖維化，可以進(jìn)行骨髓活檢