學(xué)生身體健康情況調(diào)查表

1、學(xué)生身體健康情況調(diào)查表 學(xué)生身體健康情況調(diào)查表尊敬的學(xué)生家長(zhǎng):您好!學(xué)校為了準(zhǔn)確掌握學(xué)生的身體健康狀況,以便于有針對(duì)性的安排學(xué)生參加體育鍛煉及其它活動(dòng),防止意外事件的發(fā)生，現(xiàn)將調(diào)查表發(fā)給你們，希望認(rèn)真配合，如實(shí)填寫(xiě)。謝謝合作！學(xué)校： 班級(jí)： 學(xué)生姓名： 出生年月： 家長(zhǎng)姓名

2、： 聯(lián)系方式： 家庭住址 家族遺傳病史 否□ 是□ 詳述： 既往重大疾病史 否□ 是□ 詳述： 既往外傷史 否□

3、 是□ 詳述： 既往手術(shù)史 否□ 是□ 詳述： 過(guò)敏史 否□ 是□ 詳述： 體質(zhì)情況 良好□ 較弱□ 詳述： 能否正常參加體育課體能鍛煉的課程：是□

4、 否□ （給予體育老師的意見(jiàn)： ）參加競(jìng)技類(lèi)劇烈體育活動(dòng)（如運(yùn)動(dòng)會(huì)、體育各項(xiàng)賽事）：能□ 不能□以上信息均為學(xué)生實(shí)際情況，已如實(shí)填寫(xiě)！家長(zhǎng)簽字： 學(xué)生簽字： 班主任簽字： 填寫(xiě)日期： 年 月 日學(xué)生健康狀況調(diào)查表 學(xué)生健康狀況調(diào)查表尊敬

5、的學(xué)生家長(zhǎng):您好!學(xué)校為了準(zhǔn)確掌握學(xué)生的身體健康狀況,以便于有針對(duì)性的安排學(xué)生參加體育鍛煉及其它活動(dòng),防止意外事件的發(fā)生，現(xiàn)將調(diào)查表發(fā)給你們，希望認(rèn)真配合，如實(shí)填寫(xiě)。謝謝合作！揚(yáng)中市聯(lián)合中學(xué)2008.10.16學(xué)生姓名: 所在班級(jí)： 家庭住址： 市 鎮(zhèn) 村 組入學(xué)年月年 月性別身份證號(hào)出生日期 年 月 日一、□到目前為止身體狀況一切正常。二、

6、個(gè)人疾病史：□01.心臟病 □02.血友病 □03.哮喘 □04.紅斑性狼瘡 □05.重大手術(shù) □06.糖尿病 □07 腦血管 □08.肝炎（A,B,C,D,E ） □09.疝氣□10.精神疾病□11.腎臟病 □12.肺結(jié)核 □13.癲癇 □14.過(guò)敏物質(zhì)□15.癲癇 □16.低血糖 □17.其他三、上列疾?。?□已痊愈 □未痊愈，但目前不需治療 □未痊愈，持續(xù)治療中