2015年美國(guó)疾病控制中心陰道感染診斷和治療指南資料

1、·標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南·【編者按】 性傳播疾病的流行對(duì)人類(lèi)健康和社會(huì)發(fā)展構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，其有效防治是各個(gè)國(guó)家共同面臨的難題。統(tǒng)一、規(guī)范的診斷和治療指南對(duì)性傳播疾病的防治起到關(guān)鍵性作用。2015 年 5 月，美國(guó)疾病控制中心在《Morbidity and Mortality Weekly Ｒeport》上刊登了 2015 版性傳播疾病的診斷和治療指南，對(duì)陰道炎、盆腔炎、淋病、沙眼衣原體感染等多個(gè)性傳播疾

2、病的診斷和治療指南進(jìn)行了更新和完善，這對(duì)性傳播疾病的進(jìn)一步防治具有重要意義，同時(shí)對(duì)我國(guó)性傳播疾病的診斷和治療也具有重大參考意義。為此，本刊第一時(shí)間邀請(qǐng)北京大學(xué)深圳醫(yī)院樊尚榮教授等對(duì)其進(jìn)行了翻譯和解讀，本期就陰道炎的診斷和治療指南進(jìn)行報(bào)道，其他幾種疾病的診斷和治療指南也將在隨后幾期陸續(xù)報(bào)道，敬請(qǐng)關(guān)注!2015 年美國(guó)疾病控制中心陰道感染診斷和治療指南CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Trea

3、tmentof Vaginal Infection樊尚榮，黎 婷 ( 編譯)譯者單位:518036 廣東省深圳市，北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科 ( 樊尚榮) ;汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 ( 黎婷)【關(guān)鍵詞】 陰道病，細(xì)菌性;滴蟲(chóng)病;念珠菌病，外陰陰道;診斷;治療【Key words】 Vaginosis，bacterial;Trichomoniasis;Candidiasis，vulvovaginal;Diagnosis;Treatment【中圖分類(lèi)號(hào)

4、】Ｒ 531. 71 Ｒ 519. 3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A doi:10. 3969 /j. issn. 1007 － 9572. 2015. 25. 010樊尚榮，黎婷 ( 編譯). 2015 年美國(guó)疾病控制中心陰道感染診斷和治療指南 ［ J］ . 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18( 25) :3046 － 3049. ［ www. chinagp. net］Fan SＲ，Li T ( compiling translation). CDC

5、 2015 guideline for the diagnosis and treatment of vaginal infection ［ J］ ．Chinese General Practice，2015，18 ( 25) :3046 － 3049.大多數(shù)婦女的一生中有過(guò)陰道感染，表現(xiàn)為異常分泌物、瘙癢、異味。單純根據(jù)病史診斷陰道炎并不可靠，可導(dǎo)致不恰當(dāng)用藥。需要仔細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查才能保證診斷準(zhǔn)確性。與陰道分泌物增多

6、最相關(guān)的三種疾病是細(xì)菌性陰道病 ( bacterial vaginosis，BV) 、滴 蟲(chóng) 病 ( trichomoniasis) 和外陰陰道念珠 菌 病( vulvovaginal Candidiasis，VVC) 。宮頸炎也可引起分泌物異常。出現(xiàn)大量白細(xì)胞而無(wú)滴蟲(chóng)或念珠菌表明存在宮頸炎。有外陰炎體征而實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)陰道病原體表明存在其他可能引起外陰陰道癥狀的非感染性因素，癥狀持續(xù)且找不到病因的患者建議就診專(zhuān)家。1 BVBV 是由

7、多種微生物引起的無(wú)陰道黏膜炎性表現(xiàn)的臨床綜合征。合并 BV 婦女?huà)D科術(shù)后并發(fā)癥、妊娠合并癥和 BV 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，其感染其他性傳播疾病 ( STD)如人免疫缺陷病毒 ( HIV) 、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體和單純皰疹病毒Ⅱ型 ( HSV － 2)等風(fēng)險(xiǎn)增大。BV 也增加男性伴感染 HIV 的風(fēng)險(xiǎn)。盡管 BV 相關(guān)的細(xì)菌可在男性生 殖 器 發(fā) 現(xiàn)，但 是 治 療 男 性 伴 并 無(wú) 益 于 預(yù) 防 BV復(fù)發(fā)。1. 1 診斷 出現(xiàn)下列 4 項(xiàng)

8、臨床特征中至少 3 項(xiàng)可診斷為 BV:( 1)線索細(xì)胞陽(yáng)性;( 2)氨試驗(yàn)陽(yáng)性;( 3)陰道 pH 值大于 4. 5; ( 4)陰道均質(zhì)稀薄的分泌物。應(yīng)用陰道涂片革蘭染色鏡檢或酶快速檢測(cè)如 BV 藍(lán)等可用于診斷 BV。DNA 探針如 VPⅢ微生物確認(rèn)試驗(yàn)等可用于診斷 BV。PCＲ 方法用于研究 BV 相關(guān)的一系列微生物，而不用于臨床診斷。微生物培養(yǎng)不作為診斷方法。宮頸巴氏試驗(yàn)因其靈敏度低，對(duì) BV 診斷沒(méi)有臨床價(jià)值。所有 BV 患者需檢

9、查 HIV 和其他 STD。1. 2 處理 非孕期治療的意義: ( 1) 減輕陰道感染癥狀和體征; ( 2)減少流產(chǎn)或子宮切除術(shù)感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。其他潛在益處包括減少其他感染如 HIV 感染和其他STD 風(fēng)險(xiǎn)。需要治療有癥狀的全部 BV 患者。1. 2. 1 推薦方案 甲硝唑 500 mg，口服，2 次 /d，7 d;或 0. 75% 甲硝唑膏 ( 5 g) ，陰道上藥，1 次 /d，5 d;或2% 氯潔霉素膏 ( 5 g) ，陰道上藥，

10、每晚 1 次，7 d。1. 2. 2 替代方案 替硝唑 2 g，口服，1 次 /d，共2 d。· 6 4 0 3 ·TV。如果甲硝唑 2 g 治療失敗，除外再感染后，可選用甲硝唑 500 mg 口服，2 次/d，7 d。如果再次失敗可以口服甲硝唑或替硝唑 2 g/d，共 7 d。如果數(shù)周的一周療法仍然失敗，并除外再次感染或依從性差者，建議進(jìn)行甲硝唑及替硝唑藥敏試驗(yàn)，考慮替硝唑 2 ～ 3 g，1 次 /d，14 d，

11、結(jié)合陰道內(nèi)應(yīng)用替硝唑。這些情況應(yīng)請(qǐng)專(zhuān)家處理。不推薦應(yīng)用以下局部藥物:碘伏、克霉唑、乙酸、呋喃唑酮、龍膽紫、壬苯醇醚 － 9 和高錳酸鉀。沒(méi)有局部滅菌劑對(duì)滴蟲(chóng)有用。2. 3 特殊考慮2. 3. 1 對(duì)推薦藥物過(guò)敏或不耐受 甲硝唑和替硝唑均為硝基咪唑類(lèi)?；颊邔?duì)甲硝唑有 IgE 介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)可使用甲硝唑脫敏法治療，需就診于專(zhuān)家。2. 3. 2 妊娠 滴蟲(chóng)病與不良妊娠結(jié)局包括分娩異常、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量和胎膜早破相關(guān)。最近，幾項(xiàng)大的研究顯示妊

12、娠期使用甲硝唑與不良妊娠結(jié)局沒(méi)有相關(guān)性。治療 TV 可緩解癥狀，減少傳播，或能預(yù)防新生兒呼吸道和生殖道感染。有癥狀孕婦不管妊娠什么階段都需要檢查和治療，性伴治療和避孕套使用可阻止進(jìn)一步性傳播。HIV 感染孕婦首次產(chǎn)檢需要篩查和治療 TV。且在治療后 3 個(gè)月內(nèi)復(fù)查。對(duì)于正常孕婦是否需要篩查T(mén)V 未確定。孕婦任何妊娠階段的治療都可選用 2 g 甲硝唑口服治療。替硝唑在妊娠期應(yīng)用的安全性尚未確定，應(yīng)避免應(yīng)用。甲硝唑可通過(guò)乳汁分泌，但只需要對(duì)

13、口服2 g 甲硝唑者推薦推遲哺乳 12 ～ 24 h，小于此劑量可以哺乳?？诜?2 g 替硝唑時(shí)應(yīng)推遲哺乳 12 ～ 24 h。2. 3. 3 HIV 感染 53% 的 HIV 患者合并 TV，此類(lèi)患者PID 發(fā)生率高。治療 TV 可減少生殖道 HIV 病毒負(fù)荷量和排泄量，對(duì) HIV 患者常規(guī)篩查和積極治療 TV，首次就診篩查后每年至少需篩查一次。對(duì) HIV 感染合并陰道滴蟲(chóng)病婦女的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，口服甲硝唑 7 d 療法的療效優(yōu)于口

14、服甲硝唑 2 g 單劑量療法。建議初次治療后 3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查 TV。3 VVCVVC 系念珠菌侵犯外陰和 /或陰道淺表上皮細(xì)胞所致的炎性過(guò)程。VVC 主要由白色念珠菌感染所致。VVC分為單純型和復(fù)雜型，單純型 VVC 為正常非孕宿主發(fā)生的散發(fā)和由白色念珠菌所致的輕、中度 VVC。復(fù)雜型VVC 包括:復(fù)發(fā)性 VVC ( ＲVVC) 、重度 VVC、非白色念珠菌所致的 VVC 或異常宿主如未控制的糖尿病、免疫抑制和衰竭患者。3. 1 診

15、斷 主要臨床特征:瘙癢、排尿困難、充血水腫、皸裂和凝乳狀白帶。附加以下之一可診斷 VVC:( 1)10% 氫氧化鉀濕片或涂片鏡檢見(jiàn)到酵母假菌絲;( 2)培養(yǎng)或其他實(shí)驗(yàn)證明存在酵母。念珠菌陰道炎陰道 pH 可正常。所有有 VVC 癥狀體征的患者都可使用10% 氫氧化鉀濕片鏡檢，陽(yáng)性者要治療，濕片陰性的有癥狀婦女，應(yīng)考慮陰道念珠菌培養(yǎng)。檢查有 VVC 體征，但是濕片陰性，又不能做培養(yǎng)的患者，考慮經(jīng)驗(yàn)性治療。無(wú)癥狀體征患者念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性并不是

16、治療的指征。FDA 不批準(zhǔn) PCＲ 檢測(cè)方 法，培 養(yǎng)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)診斷。3. 2 處理3. 2. 1 單純型 VVC 短期局部制劑 ( 如單劑量和 1～ 3 d方案)治療單純性 VCC 效果好。局部治療咪唑類(lèi)藥物比制霉菌素效果好。經(jīng)過(guò)全程的咪唑類(lèi)治療，80%～ 90% 患者癥狀可緩解或培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。推薦治療方案:2% 布康唑膏 ( 5 g) ，陰道上藥，每晚一次，共 3 d。1% 克霉唑霜5 g，陰道上藥，每晚一次，共 7 ～ 14 d。2

17、% 克霉唑霜 5 g，陰道上藥，每晚一次，共 3 d。2% 咪康唑霜 5 g，陰道上藥，每晚一次，共 7 d。4% 咪康唑霜5 g，陰道上藥，每晚一 次，共 3 d。咪 康 唑栓 100mg，陰道上藥，每晚一次，共 7 d。咪康唑栓 200 mg，陰道上藥，每晚一次，共 3 d。咪康唑栓 1 200 mg，單次陰道上藥。0. 4% 特康唑 5 g，陰道上藥，每晚一次，共 7 d。0. 8% 特康唑5 g，陰道上藥，每晚一次，共 3 d。

18、特康唑栓80 mg，陰道上藥，每晚一次，共 3 d。6. 5%噻康唑膏5 g，陰道上藥，單次劑量。全身用藥:氟康唑，150 mg，單次頓服。如果患者兩個(gè)月內(nèi)癥狀再次出現(xiàn)或復(fù)發(fā)，告知其前來(lái)復(fù)診。隨訪:初次治療后癥狀持續(xù)或治療后再次出現(xiàn)癥狀需隨訪。VVC 通常非性接觸傳播，不推薦常規(guī)治療性伴，但對(duì)反復(fù)發(fā)病者和性伴出現(xiàn)龜頭炎可予治療。治療選用局部抗真菌藥。特別考慮:對(duì)推薦治療方案藥物過(guò)敏或不耐受。外用藥物通常無(wú)全身不良反應(yīng)，可出現(xiàn)局部燒灼感和

19、刺激反應(yīng)?？诜幬锱家痤^痛、惡心和腹痛，口服唑類(lèi)在少見(jiàn)情況下引起肝酶升高。3. 2. 2 復(fù)雜型 VVC ＲVVC 指一年內(nèi) VVC 發(fā)作 4 次或4 次以上。大多數(shù) ＲVVC 無(wú)明顯發(fā)病誘因。有 10% ～20% 的 ＲVVC 為光滑念珠菌或其他非白色念珠菌感染引起。常用抗真菌藥物對(duì)這些菌株常不敏感。盡管唑類(lèi)耐藥不 斷 增 多，未 推 薦 常 規(guī) 進(jìn) 行 藥 敏 試 驗(yàn) 指 導(dǎo) 治 療。ＲVVC 治療方案包括強(qiáng)化治療和鞏固治療。強(qiáng)化

20、治療應(yīng)持續(xù)到患者的癥狀消失及念珠菌培養(yǎng)陰性。強(qiáng)化治療選擇長(zhǎng)療程如 7 ～ 14 d局部治療或口服氟康唑 100 mg、150 mg 或 200 mg，1 次 /72 h，共 3 次 ( 第 1 日、第 4 日和第 7 日) 。鞏固治療可選用氟康唑 100 mg、150 mg 或200 mg，1 次 /周，口服，療程通常為 6 個(gè)月。如果氟康唑方案不可行，可考慮局部藥物鞏固治療。停止治療后30% ～ 50% 的 ＲVVC 會(huì)復(fù)發(fā)。有癥狀患