急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南

1、急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，全球5%15%的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有1%3%的患者因?yàn)槟懙老到y(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。我國膽道系統(tǒng)結(jié)石患者約占同期總住院人數(shù)的11.5%[12]。目前，國內(nèi)尚未制訂有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南。為規(guī)范急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療，中

2、華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本指南，旨在為急性膽道系統(tǒng)感染提供合理與規(guī)范的診斷和治療策略。本指南中所涉及的診斷和治療策略絕大部分有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量，其等級由高到低分為：1級，多個隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述。2級，單個隨機(jī)對照試驗(yàn)。3級，單個隊列試驗(yàn)或病例對照試驗(yàn)。4級，多個非試驗(yàn)性研究、專家意見、描述性研究。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應(yīng)分為：A級，高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。B級，中等

3、質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。C級，低質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，或該治療的副作用大于其療效。D級，中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對。E級，高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對。本指南中所有藥物劑量均針對肝腎功能正常患者。1急性膽囊炎1.1急性膽囊炎的病因與預(yù)后在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3%10%[3]。急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥性疾病，其中90%95%由膽囊結(jié)石引起，5%10%為非結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素

4、類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物，長期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為7%26%，總病死率為010%[4]。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳。急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴(yán)重，預(yù)后比急性結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為15%[5]。急性非結(jié)石性膽囊炎的危險因素主要有：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、

5、腸外營養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。1.2急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估早期診斷、早期治療對于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。本指南制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。在急性膽囊炎的影像學(xué)檢查中，腹部超聲檢查的診斷依據(jù)(4級)為：Murphy征陽性(用超聲探頭壓迫膽囊時出現(xiàn)疼痛)，膽囊壁增厚[在不伴有慢性肝臟疾病和(或)腹腔積液或右心衰竭時，膽囊壁厚度＞4mm]，膽囊增大(長軸＞8cm、短軸＞4cm)，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周圍積液，

6、膽囊壁“雙邊征”。CT檢查的診斷依據(jù)(3級)為：膽囊4.凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.55.少尿(尿量＜17mlh)，血肌酐＞20mgL6.血小板＜10109L注：中度膽囊炎：符合中度評估標(biāo)準(zhǔn)14項(xiàng)中任何1項(xiàng)；重度膽囊炎：符合重度評估標(biāo)準(zhǔn)16項(xiàng)中任何1項(xiàng)1.3急性膽囊炎的抗菌治療對所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)(A級推薦)。在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占23，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單

7、胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0%75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為56.6%和31.1%，對氟喹諾酮類藥物耐藥率分別為64.6%和29.2%。銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦耐藥率分別為28.7%、19.8%。屎腸球菌對抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細(xì)菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低[810]。輕

8、度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時，適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥物(1級，A級推薦)[11]。如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等)[10]。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑

9、如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦等。中度和重度急性膽囊炎應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細(xì)菌耐藥情況、病情的嚴(yán)重程度、既往使用抗菌藥物的情況、是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物。首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療(A級推薦)[11]，在明確致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療，并定期對療效進(jìn)行評估，避免不必要地長期使用抗菌藥物。對中度急性膽囊炎，應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類

10、藥物。見表3。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染(2級)，應(yīng)靜脈用藥，首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物(3級、4級)[10，1214]。見表4。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物[15]，如美羅培南1.03.0gd，亞胺培南西司他丁1.53.0gd，帕尼培南倍他米隆1.02.0gd。急性膽囊炎抗菌治療35d后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計數(shù)正?？梢钥紤]停藥[12]。需要強(qiáng)調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)?/p>