腎臟疾病生活質(zhì)量簡表(kidney disease quality of life short form 1.3,kdqolsftm 1.3)

1、腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（ 腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（Kidney Disease Quality of Life short Form 1.3，KDQOL-SFTM 1.3）1. 您認為總體上來說您的健康狀況屬于 1 很好 2 好 3—般 4 差 5 很差2. 您認為您現(xiàn)在的總體健康狀況與一年前相比: 1 好得多 2 好一點 3—樣 4 差一點 5 差很多3. 下面是與您日?；顒酉嚓P(guān)的問題，您的健康狀況是否限制您的下列活動？限制很多有點限制沒

2、有限制（不自如） （有點不自如） （自如）重體力活動（如跑步、搬重物等劇烈的運動）適度活動（移動桌椅、清掃地板、做操）提拿日常食品（如上街買菜、購物）上 1-2 層樓梯上 2 層樓梯以上身體活動（如彎腰、屈膝、俯身）步行 30 分鐘（1500 米路程左右）步行 10 分鐘（800 米路程左右）步行 2 分鐘（100 米路程左右）自己洗操和穿衣服12 312 312 312

3、 312 312 312 312 312 312 34. 在最近一個月內(nèi)，是否由于您的健康而帶來了下列問題？縮減了工作和其他活動的時間？未能完成本想做的事情工作范圍:工作或活動的種類受到限制工作效率:難以完成一些工作和活動（如:很費力）是 否是 否是 否是 否5.在最近一個月，有沒有因為

4、您的情緒（如:消沉或憂慮）帶來了下列問題？縮減了工作和其他活動的時間？未能完成本想做的事情不能像往常一樣專心地做原來的工作和其他活動是 否是 否是 否6. A 在最近一個月內(nèi)，您的健康和情緒問題對您與家人相處有多大程度的影響？1 影響很大 2 相當大影響 3 比較大影響 4 有一些影響 5 無影響B(tài) 在最近一個月內(nèi)，您的健康和情緒問題對您與朋友、同事相處有多大程度的影響？1 影響很大 2

5、 相當大影響 3 比較大影響 4 有一些影響 5 無影響7.在最近一個月內(nèi)，您的健康或情緒對您社交活動的時間的影響大小情況？（如走訪親友等）1 全部時間 2 三周時間 3 半個月時間4 一周以下時間 5 無影響8.在最近一個月內(nèi)，您經(jīng)受過的身體疼痛程度？ 1 很疼痛 2 比較疼痛 3 中度疼痛 4 有一點疼痛 5 無疼痛9.在最近一個月內(nèi)，身體疼痛對您正常工作有多大程度的影響（包括戶外工作和家務(wù)工作）？1 極大影響 2 較大

6、影響 3 中度影響 4 有一點影響 5 沒影響10.下列問題是關(guān)于在最近一個月內(nèi)您有多少時間有以下的感受及情況，請選一個合適的答案。覺得生活充實感到心境平靜和安寧全部時間 大部分時間 半數(shù)左右 有時有 沒有過12 34512 345A 飲水受到限制？B 飲食受到限制？C 家務(wù)工作能力？D 外出和旅游能力？E 需要醫(yī)生及其它醫(yī)護人員幫助？F 因腎臟病引起的緊張及憂慮？G 性生活？H 您的個人形象？1

7、 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3

8、 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 516.以下是一個睡眠量表，以 0 到 10 的數(shù)字衡量您睡眠的程度，0 表示“睡眠很糟糕” ，10 表示“睡眠很

9、好”來評定您的睡眠質(zhì)量。假如您認為睡眠是中等或一般，請選擇 5;如果您認為比一般睡眠要好一個水平，請選擇 6。如果您認為比一般睡眠要差一個水平，請選擇 4;如此類推。極差 中間值（介于極好與極差之間） 極好17.在您最近一個月內(nèi)，以下事情是否經(jīng)常發(fā)生？A 睡眠充足B 夜晚夢醒，然后再也不能入睡 1C 白天打磕睡天天都是 2-3 天一次 1 周一

10、次 1 月少于二次 無1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 518. A.關(guān)于您和您的家人的感覺:a.您能與家人相處的時間b.您對家人對您的支持滿意較滿意一般 有些不滿意

11、 很不滿意1 2 3 4 51 2 3 4 5B.關(guān)于您和您的朋友的感覺:a.您能與朋友相處的時間b.您對朋友對您的支持滿意較滿意一般 有些不滿意 很不滿意1 2 3 4 51

12、 2 3 4 519.在您最近一個月內(nèi)，您有沒有工作？ 1 有 2 沒有20.您的健康狀況是否影響了您的工作？ 1 是 2 否21.總體來說，您如何評價您的健康狀況？極差 中間值（介于極好與極差之間） 極好22.如何完