中國非st段抬高急性冠脈綜合征診斷治療指南

1、2016 中國非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南,SACN.CLO.17.08.5442,2012-2017：歷經(jīng)5年，中國NSTE-ACS指南更新,1. Chin J Cardiol, May 2012, 40, 52. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5.,,新指南特點：結(jié)合更多臨床新證據(jù)參考最新國際指南2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南2015 ESC NSTE-ACS指南

2、2016 AHA/ACC CAD患者雙抗時長指南更貼近我國國情和臨床實踐,,指南重要更新內(nèi)容,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,1. D Westermann et al. ESC 2015 (1161),BACC研究：hsTnI早期診斷心梗安全、有效,ESC 2015公布的BACC研究納入了1045例疑似心梗的急性胸痛患者，比較1小時(新方案)和3小時(標準方案) 檢測hsTnI水平的

3、診斷價值。結(jié)果顯示，1小時方案的陰性預(yù)測值和特異性與3小時方案相當，可以準確、安全地排除心肌梗死，6ng/L作為界限值敏感性更高。,NPV：陰性預(yù)測值，代表檢驗結(jié)果為陰性的受試者中真正未患病的比例,BACC研究：hsTnI的1小時方案可準確、安全地排除心梗并預(yù)測1年、5年生存率,對于臨界值的分析則顯示，隨訪6個月時，以hsTnI 6 ng/L排除AMI診斷并出院患者的死亡率為0.79%(3例死亡)，而以hsTnI 27 ng/L排除AM

4、I診斷并出院患者的死亡率為1.73%(12例死亡)。BACC研究證實對于急性胸痛患者來說，高敏肌鈣蛋白I(hsTnI)1h法可以準確、安全地排除心梗，6ng/L作為界限值敏感性更高。,1. D Westermann et al. ESC 2015 (1161),,hs-cTn用于早期診斷更具優(yōu)勢，受到新指南推薦,心臟肌鈣蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感、最特異的生物標志物，也是診斷和危險分層的重要依據(jù)之一。cTn增高

5、或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過正常值上限，提示心肌損傷壞死。與標志肌鈣蛋白檢測相比， hs-cTn檢測對于急性心肌梗死有較高的預(yù)測價值，可減少“肌鈣蛋白盲區(qū)”時間，更早的檢測急性心肌梗死； hs-cTn應(yīng)作為心肌細胞損傷的量化指標（ hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,指南推薦使用

6、 0h/3h hs-cTn快速診斷及排除流程,如可檢測hs-cTn，建議在0和3h實施快速診斷和排除方案（I，B）,hs-cTn無變化,指南重要更新內(nèi)容,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,2015 ESC NSTE-ACS指南的類似推薦：重要的是，早期侵入策略未增加任何安全風險（基于 TIMACS研究，見30頁）。,TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者早期介入較延遲介入顯著降低心血管事件,

7、入選3031例UA/NSTEMI患者，隨機分為常規(guī)早期介入組 (≤24h行冠脈造影) (n=1593)和延遲介入組 (≥36h行冠脈造影) (n=1483)。主要終點：6個月死亡、心?；蜃渲械膹?fù)合終點。,Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75 Roffi M,et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,新指南細化危險分層，強調(diào)高?；颊弑M早侵入治療,1

8、. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,MATRIX研究：經(jīng)橈動脈入路介入降低大出血及全因死亡風險,1.Lancet. 2015 Jun 20;385(9986):2465-76.,ACS患者接受橈動脈較股動脈入路介入治療可獲得不良事件風險降低的獲益,MATRIX研究納入了8404例擬接受血管造影及PCI的ACS患者，隨機分配到兩組，分別采用橈動脈入徑和股動脈入徑；分析的主要終點均為MAC

9、E（30天死亡、心梗或卒中）和凈不良臨床事件（30天MACE或與CABG無關(guān)的BARC嚴重出血）。,橈動脈入徑組主要終點發(fā)生率為8.8%，股動脈入徑組為10.3%（p=0.0307)，橈動脈入徑組凈不良臨床事件發(fā)生率約為10%，股動脈入徑組為11.7%（P=0.0092）。該差異是由非CABG相關(guān)的BARC嚴重出血事件（1.6% vs. 2.3%，P=0.013）及全因死亡（1.6% vs. 2.2%；P=0.045）造成的。,,,

10、,新指南推薦PCI治療應(yīng)選擇橈動脈路徑并使用新一代DES,指南重要更新內(nèi)容,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,新指南對NSTE-ACS患者藥物治療的重要推薦,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,P2Y12受體抑制劑給藥時機雙抗療程，所有NSTE-ACS患者至少治療12個月，無出血高風險可考慮>12個月不建議早期常規(guī)GPI,新指南增加了對NSTE-ACS患者

11、一般治療的推薦,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,新指南對抗心肌缺血治療推薦更為明確,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,抗血小板藥物：推薦雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,,P2Y12受體抑制劑的給藥時機-計劃保守治療者應(yīng)盡早給予,對計劃接受保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，確診后應(yīng)盡早給

12、予P2Y12受體抑制劑。,1. The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345(7):494-502.2. Yusuf S, et al. Circulation 2003;107(7):966-972.,CURE研究納入癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院UA/NSTEMI患者12562例。在隨機分組后24小時內(nèi)，氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA的顯著療效 (減少CV死亡/MI/卒

13、中/嚴重缺血事件) 即已顯現(xiàn)。,P2Y12受體抑制劑的給藥時機-介入治療的最佳術(shù)前給藥時間尚未獲得充分驗證,對計劃給予介入治療的NSTE-ACS患者應(yīng)用P2Y12受體抑制劑的最佳術(shù)前給藥理想時間尚未獲得充分驗證,一項針對NSTE-ACS患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷預(yù)處理不能顯著降低死亡發(fā)生率(OR, 0.87; 95% CI, 0.66–1.17; P=0.35)， 不過值得注意的是，預(yù)處理可以明顯降低MACE發(fā)生率(OR, 0

14、.81; 95% CI, 0.70–0.94; P=0.006)。,替格瑞洛缺乏NSTE-ACS患者預(yù)處理的標準RCT研究而針對STEMI患者的ATLANTIC研究證實，院前急救時使用替格瑞洛，未改善持續(xù)STEMI患者PCI前冠狀動脈再灌注。,Eur Heart J. 2013;34:P4846.Montalescot G et al.N Engl J Med. 

15、;2014 Sep 11;371(11):1016-27.,P2Y12受體抑制劑的監(jiān)測：均不推薦常規(guī)進行,1. N Engl J Med. 2012，367（22）:2100-2109.,ARCTIC研究納入2440例接受藥物洗脫支架治療的患者（70%為擇期手術(shù)患者，30%為ACS患者），分為監(jiān)測組：監(jiān)測血小板功能（通過VerifyNow試驗）和相應(yīng)地調(diào)整抗血小板治療；常規(guī)治療組：不進行監(jiān)測及采用傳統(tǒng)氯吡格雷治療的效

16、果。比較兩組的治療效果。,主要終點：死亡/心肌梗死/支架血栓形成/卒中/緊急血運重建,P2Y12受體抑制劑的監(jiān)測：均不推薦常規(guī)進行,1. Int J Cardiol. 2017 Aug 1;240:360-366.,,中國一項疾病登記研究納入5820例行PCI治療的ACS患者，評估CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷療效的關(guān)系研究結(jié)果顯示：CYP2C19基因多態(tài)性與中國患者使用氯吡格雷后的臨床終點事件無相關(guān)性,縮短雙抗時長的研究入選患者

17、類型局限，不能類推到ACS人群,現(xiàn)有縮短雙抗治療時長的研究,Eur Heart J. 2015;36(20):1252-63.J Am Coll Cardiol. 2014;64(20):2086-97.3. JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2510-22.,4. J Am Coll Cardiol. 2012;60(15):1340-8. 5. Circulation 2012;125:505–513.,無

18、出血高風險患者，雙抗時長可考慮>12個月,1. Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66.,能耐受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風險（如曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用OAC出血）的患者，DAPT可維持12個月以上。,,71%,,29%,支架內(nèi)血栓,DAPT納入的9961例12個月時無事件負擔的患者，評估ASA+噻吩吡啶類雙聯(lián)抗血小板治療12個月

19、 vs. 30個月的療效及安全性,MACE,新指南強調(diào)：提前終止抗血小板治療增加心血管事件,終止口服抗血小板藥物，特別是在建議的治療時間窗內(nèi)提前停藥，可能會增加心血管事件再發(fā)的風險。置入支架后立即中斷DAPT增加支架內(nèi)血栓的風險，特別是停藥后的第1個月內(nèi)。,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,新指南對GPI的推薦：不建議早期常規(guī)使用,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,

20、新指南首次專門推薦：CABG圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板維持治療超過12個月,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,新指南推薦：術(shù)前使用依諾肝素的患者，PCI時應(yīng)繼續(xù)使用依諾肝素,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,合并非瓣膜型房顫的NSTE-ACS患者，有OAC指征者建議OAC與抗血小板治療聯(lián)合使用,

21、對有OAC指征的患者（例如房顫CHA2DS2-VASC評分≥2、近期靜脈血栓栓塞、左心室血栓或機械瓣膜），建議OAC與抗血小板治療聯(lián)合使用（I，C）對中至高?；颊撸瑹o論是否使用OAC，應(yīng)早期（24h內(nèi)）冠狀動脈造影，以盡快制定治療策略并決定最佳抗栓方案（Ⅱa,C）不建議冠狀動脈造影前，起始雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合OAC（Ⅲ，C）,,根據(jù)缺血出血風險，選擇適當?shù)乃幬锝M合替格瑞洛在房顫患者中缺乏證據(jù)，暫不推薦,特殊人群抗栓治療推薦,1.

22、Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,建議根據(jù)體重和腎功能制定抗栓治療方案（I，C）。,住院期間和二級預(yù)防時，對NSTE-ACS女性患者的藥物治療，應(yīng)當與男性相同，同時根據(jù)體重和（或）腎功能調(diào)整血小板和抗凝藥物的劑量，以減少出血風險（I，B）。,與腎功能正常的患者治療一樣，建議應(yīng)用相同的一線抗栓藥物治療，如有指征作適當?shù)膭┝空{(diào)整（I，B）。,在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到?100X109 /L（或者較血小板計數(shù)基

23、礎(chǔ)值相對下降?50%），建議立刻停止GPI和（或）肝素（I，C）。在明確懷疑有肝素誘導的血小板減少癥時，建議使用非肝素類（如比伐盧定）的抗凝治療（I，C）。,應(yīng)當進行指南指導的藥物治療，但是應(yīng)當根據(jù)具體的非心臟手術(shù)和NSTE-ACS嚴重程度進行調(diào)整。,無論患者是否合并糖尿病，均建議給予相同的抗栓治療（I，C）。,新指南推薦NSTE-ACS患者應(yīng)盡早啟動強化他汀治療,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5

24、,指南重要更新內(nèi)容,1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,新指南推薦改善生活方式和進行心臟康復(fù),1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5,包括規(guī)律體育鍛煉、戒煙和飲食咨詢；建議NSTE-ACS患者參加心臟康復(fù)項目中的有氧運動，并進行運動耐量和運動風險的評估；建議患者每周進行3次或3次以上、每次進行30min的規(guī)律運動；對于久坐的患者，應(yīng)在充分評估運動風險后，強烈建議其開始