（節(jié)選）醫(yī)學(xué)外文翻譯--社區(qū)獲得性肺炎的住院與門診研究進(jìn)展（譯文）

1、中文 中文 5500 字出處： 出處：Niederman M S. Recent advances in community-acquired pneumonia: inpatient and outpatient[J]. Chest, 2007, 131(4): 1205-1215.社區(qū)獲得性肺炎的住院與門診研究進(jìn)展 社區(qū)獲得性肺炎的住院與門診研究進(jìn)展Niederman M S. 病毒 病毒過去幾年， 由于SARS 的出現(xiàn)， 人們又重

2、新對(duì)流行的病毒性疾病產(chǎn)生了興趣， 最近正關(guān)注于禽流感。疾病的流行特征和迅速的人與人之間的傳播特性成為強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)。關(guān)于SARS， 醫(yī)護(hù)工作者的危險(xiǎn)性十分明顯。對(duì)日常CAP中病毒感染率還知之甚少， 因此西班牙的一項(xiàng)研究[21]很具吸引力。研究者對(duì)338例CAP患者進(jìn)行了雙份呼吸道病毒的血清學(xué)檢查， 將病人分為單純病毒性、混合病毒性、細(xì)菌性或肺炎球菌性CAP[21]。研究的病毒包括流感、副流感、呼吸道合胞病毒和腺病毒。有18% 的病人檢測(cè)到病

3、毒， 其中病毒是唯一病原體的病人占半數(shù)。流感是最為常見的感染， 占病毒感染的64%。單純病毒性肺炎與肺炎球菌肺炎相比， 心衰多見但缺乏咳痰的癥狀。僅有8% 的單純病毒性肺炎病人需入住ICU， 但有58% 的病人為PSI Ⅳ和Ⅴ級(jí)。有趣的是， 盡管這些病人具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)(根據(jù)PSI 等級(jí)確定)， 但都沒有死亡?？紤]到流感和呼吸道病毒感染的重要性，而且是MRSA CAP的易患因素，這些資料強(qiáng)調(diào)了相對(duì)常見的感染和病毒性肺炎在社區(qū)中的重要性。吸

4、入性肺炎 吸入性肺炎社區(qū)中吸入性肺炎的細(xì)菌病原學(xué)還不十分明了，厭氧菌在其中的確切作用也不清楚。在一項(xiàng)研究[22]中， 有95 例65 歲以上疑診為吸入性肺炎的病人從長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入ICU， 收集入住ICU 4 h內(nèi)的保護(hù)性BALF 進(jìn)行細(xì)菌學(xué)研究。推測(cè)病人存在誤吸是因?yàn)檫@些病人具有已知的危險(xiǎn)因素， 例如腸道或吞咽方面的疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和解剖學(xué)異常。資料顯示病原菌大部分是革蘭陰性菌，厭氧菌在95例病人中僅有11例， 只有5例是單純的厭氧

5、菌感染[22] 。在另一項(xiàng)有關(guān)肺膿腫(肺膿腫是一種常見的吸入性和厭氧菌感染的疾病) 的研究[23]中， 90 例病人采用“未污染”標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)， 包括經(jīng)胸針吸活檢、胸水、血培養(yǎng)和外科取材樣本， 而不單單是支氣管鏡取材。其中僅18 例為單純厭氧菌感染，另有10 例為混合型感染。但是有37 例需氧的革蘭陰性菌感染， 肺炎克雷伯桿菌28 例。為此， 在這兩個(gè)吸入相關(guān)性疾病中腸道革蘭陰性菌的感染率很高， 所以在選擇治療方案時(shí)必須考慮這一

6、點(diǎn)。治療的新方法CAP的治療指南強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)性治療， 因?yàn)榈玫矫鞔_的病原學(xué)資料很難， 初期的治療選擇很重要。最近一項(xiàng)研究[24]發(fā)現(xiàn)， 當(dāng)遵循指南治療時(shí)， 較其他治療能更快地使病人達(dá)到臨床穩(wěn)定。來自荷蘭的一項(xiàng)研究[25]對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療的重要性進(jìn)行了直接的評(píng)估，這是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)和開放性研究， 研究對(duì)象為262例根據(jù)臨床和X線檢查確定為CAP的病人，比較了經(jīng)驗(yàn)性治療與針對(duì)病原體治療之間的差別。所有病人都進(jìn)行了多方面的診斷性檢查。在經(jīng)驗(yàn)治療

7、組，非ICU病人應(yīng)用β-內(nèi)酰胺/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合紅霉素治療，ICU 病人應(yīng)用頭孢菌素加紅霉素治療。針對(duì)病原體組進(jìn)行痰的革蘭染色和尿抗原檢測(cè)， 同時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估以確定可疑病原體； 對(duì)于肺炎球菌應(yīng)用青霉素治療， 紅霉素針對(duì)非典型病原體， 阿莫西林/ 克拉維酸鉀針對(duì)混合感染， 氟氯西林選擇性加用慶大霉素用于流感后感染的治療。兩組在住院時(shí)間、臨床治療失敗的時(shí)間和30 d 病死率等方面沒有差異(圖3)。但是如果ICU病人進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，

8、 病死率確實(shí)較高并有較多的不良事件發(fā)生， 可能與經(jīng)驗(yàn)治療組較多地應(yīng)用靜脈紅霉素， 而相對(duì)靜脈不良反應(yīng)少的新型大環(huán)內(nèi)酯類應(yīng)用較少有關(guān)。此研究證實(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療是安全的， 但沒有分析有關(guān)診斷性檢查的其他益處， 例如長(zhǎng)期控制抗生素使用避免耐藥性產(chǎn)生的問題。mo存活益處的下降都降低了這種治療成本－有效性帶來的影響。業(yè)已證明使用全身皮質(zhì)類固醇激素治療感染性休克和相對(duì)的腎上腺分泌不足是有效的。在一項(xiàng)新的研究[37]中， 嘗試應(yīng)用全身皮質(zhì)類固醇激素

9、治療重癥CAP 病人， 其理論依據(jù)是感染引起的炎癥反應(yīng)較未控制的感染對(duì)預(yù)后的負(fù)面影響更大。在一項(xiàng)小樣本(48 例病人)、多中心、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)[37]中， 對(duì)持續(xù)應(yīng)用氫化可的松治療與安慰劑進(jìn)行比較。盡管病人均為重癥CAP， 但并不都在ICU接受治療。結(jié)果顯示激素治療組的病死率明顯低于安慰劑組，入住ICU 時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間均短于安慰劑組。另外， 激素組很少有晚期并發(fā)癥。盡管這些資料使人印象深刻， 但尚需一個(gè)更大樣本的研究來加以證實(shí)。無(wú)論

10、如何， 這些結(jié)果顯示激素治療并不危險(xiǎn)，即使對(duì)于CAP 這樣的嚴(yán)重感染病人。住院治療的核心措施自1998 年， CMS聯(lián)合健康保健鑒定機(jī)構(gòu)的聯(lián)合委員會(huì)提出了CAP病人的治療標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)檫@些標(biāo)準(zhǔn)能夠改善預(yù)后， 希望醫(yī)院能夠認(rèn)真遵循這些標(biāo)準(zhǔn)(表1)。為了追求治療的高標(biāo)準(zhǔn)化率， 要不斷地收集這方面的有關(guān)資料并進(jìn)行公開的報(bào)道，故壓力也隨之增加。雖然有很廣泛及有力的證據(jù)支持這些核心措施， 但并不意味著適用于所有的臨床機(jī)構(gòu)及所有的病人， 合理目標(biāo)是

11、達(dá)到80% ～ 85% 的標(biāo)準(zhǔn)化率。如果標(biāo)準(zhǔn)化率過高， 則會(huì)出現(xiàn)各種不希望看到的負(fù)面結(jié)果[38]。目前循證醫(yī)學(xué)的治療標(biāo)準(zhǔn)(大部分基于回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)分析) 如下： 首劑抗生素在病人到院后4 h內(nèi)給予； 入院病人選擇一種推薦的抗生素治療方案，ICU 病人和普通病房病人有不同的選擇； 如果血培養(yǎng)是可行的， 確保在抗生素給予之前采集標(biāo)本； 為合適的病人提供戒煙建議； 評(píng)估病人是否需要接種肺炎球菌和流感疫苗并給需要的病人接種。目前在多個(gè)領(lǐng)域還

12、存在疑問， 如新資料在指導(dǎo)臨床醫(yī)師時(shí)所推薦的4 h 內(nèi)給予治療， 不推薦入住ICU 的CAP病人單藥治療， 血培養(yǎng)的價(jià)值， 以及重復(fù)接種肺炎球菌疫苗的安全性。核心措施應(yīng)用中的一個(gè)重要變化是認(rèn)識(shí)到一些因肺炎入院的病人為健康保健相關(guān)性肺炎(HCAP)，這些病人很可能感染的是多藥耐藥革蘭陰性菌以及MRSA， 這就需要采取與通常CAP 不同的治療方法[39]。作為醫(yī)院感染的一種形式， HCAP 包括在2005年醫(yī)院肺炎指南中。為此，自200

13、5年7月HCAP就不包括在CMS的CAP抗生素選擇的核心措施中。因?yàn)橛匈Y料顯示，HCAP 與CAP比較表現(xiàn)為不同的自然病程和細(xì)菌學(xué)， 故推測(cè)治療也應(yīng)該不同[40]。有關(guān)在病人到院4 h內(nèi)給予抗生素治療的爭(zhēng)論很多， 即使大規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)給予治療患者的病死率降低， 但隨之也會(huì)出現(xiàn)不希望看到的結(jié)果[38]。包括在急診科對(duì)于所有有呼吸道癥狀的病人都不加選擇地使用抗生素，甚至在明確診斷之前就開始使用。并在一個(gè)忙碌的急診室

14、里， 誘使醫(yī)師在考慮其他病人之前優(yōu)先考慮到肺炎病人。最近有兩項(xiàng)研究[41，42]加入了爭(zhēng)論中。第1 項(xiàng)研究[41]進(jìn)一步證實(shí)在4 h內(nèi)給予治療病死率降低。延誤抗生素使用的誘因包括精神狀態(tài)異常﹑ 不發(fā)熱﹑ 不缺氧以及高齡。當(dāng)這些因素被控制后， 抗生素給藥時(shí)機(jī)就不再是影響病死率的重要指標(biāo)，為此作者認(rèn)為縮短抗生素給藥時(shí)間不是一個(gè)好的措施。支持此結(jié)果的另一項(xiàng)研究[42]發(fā)現(xiàn)， 在86 例醫(yī)保的CAP 患者中有22%的臨床癥狀不典型，從而導(dǎo)致診斷

15、不明確， 抗生素應(yīng)用延誤。在一篇論及這些論文的述評(píng)中， 經(jīng)觀察研究證實(shí)給予抗生素的時(shí)機(jī)僅對(duì)65 歲以上病人的病死率有影響。這些研究的結(jié)果最終支持100%的標(biāo)準(zhǔn)化治療并不一定意味就是好的醫(yī)療，所以4 h內(nèi)使用抗生素的病人應(yīng)較前減少[38]。2007年可能會(huì)更改4 h內(nèi)使用抗生素這一標(biāo)準(zhǔn)。沒有研究表明血培養(yǎng)能夠改善CAP 病人的預(yù)后， 故有些人反對(duì)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)檢查。雖然所有入院病人可能都不需要該項(xiàng)檢查，但對(duì)于那些重癥病人給予血培養(yǎng)檢查

16、可能還是明智的，而且在應(yīng)用抗生素之前抽血是十分重要的。Metersky等[43]研究了13 043例罹患CAP的醫(yī)保病人，這些病人住院進(jìn)行了有關(guān)提示菌血癥方面的檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)某些病人(尤其是之前接受了抗生素治療的病人) 不可能有真正陽(yáng)性的血培養(yǎng)結(jié)果； 在陽(yáng)性結(jié)果中有相當(dāng)一部分是假陽(yáng)性并導(dǎo)致了錯(cuò)誤的治療。影響菌血癥陽(yáng)性結(jié)果的因素包括： 之前抗生素治療(OR 0.5)； 合并肝臟疾病(OR 2.3)； 收縮壓＜ 90 mm Hg (OR 1