醫(yī)療核心制度解讀及案例分析

1、 醫(yī)療核心制度解讀及案例分析一、首診負(fù)責(zé)制 會(huì)診制度（院內(nèi)）（一） 、首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并 認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明 確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，

2、把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬 專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、 決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)

3、，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。（二） 、履行首診負(fù)責(zé)制度應(yīng)做到：1、接診（1） 、首診接診醫(yī)師首先應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行詳盡而又重點(diǎn)突出的病史采集--問(wèn)診，其中包括病人的重要病因+時(shí)間即主訴；主要的陽(yáng)性癥狀和主要的排它陰性癥狀，患病以來(lái)診療經(jīng)過(guò)、病情主要變化即現(xiàn)病史，既往健康狀況，包括主要所患疾病的時(shí)間，傳染類在前，非傳染類在后，以時(shí)間先后記錄，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)輸血、手術(shù)史的采集即既往史；另外還要強(qiáng)調(diào)與此次所患疾病可能有關(guān)的家族 史、遺傳

4、史、疫區(qū)接觸史等。（2） 、對(duì)病人應(yīng)進(jìn)行全面認(rèn)真而又重點(diǎn)突出的體格檢查，尤其是對(duì)急危重癥病人，最突出的是生命體征的檢查即 T、P、R、Bp。其次是重要的臟器檢查，如心肺肝腎的檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。應(yīng)予強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)生必須動(dòng)口動(dòng)手，一定要 攜帶聽(tīng)診器，一定要親自聽(tīng)診。因?yàn)槔习傩瞻崖?tīng)診器視為“聽(tīng)病機(jī)”，若沒(méi)聽(tīng) 診，患者視為你沒(méi)給他看病，易產(chǎn)生糾紛。（3） 、要詢問(wèn)重癥病人已做相關(guān)檢查及診療情況。（4） 、在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生要針對(duì)病人病情及檢查作出判

5、斷，即診斷。力求簡(jiǎn) 明扼要，重點(diǎn)突出。能明確的要予以明確。確屬不能明確的要酌情考慮 1-3 個(gè)診斷。并按其可能性大小，依次排列。（5） 、視診斷及病情需要，并開(kāi)具最必須的檢查，最必須的治療。以少花錢(qián)、少檢查、少用藥、少侵害來(lái)獲取最大的醫(yī)療利益為出發(fā)點(diǎn)。力戒亂檢查、 亂開(kāi)藥及普遍撒網(wǎng)也沒(méi)逮著魚(yú)。由此不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)自己的診斷思維能 力和辦事干練的工作作風(fēng)。(6)、對(duì)以上內(nèi)容，首診醫(yī)生必須詳實(shí)且重點(diǎn)突出地記錄在病歷中。若病人病 情危重，

6、或需特殊診療，應(yīng)在病歷上以文字形式作出告知。并讓患者或其代肝硬化，即布卡氏綜合癥。建議彩超檢查（八十年代末，商丘市僅有一名彩 超，且技術(shù)尚不成熟） ，檢查結(jié)果為下腔 V 狹窄約 1.5CM，后經(jīng)河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管造影得以確診，經(jīng)介入治療后康復(fù)。現(xiàn)身體狀況良好，家庭美 滿幸福。這說(shuō)明作為醫(yī)生，要勤學(xué)習(xí)、善思考、重實(shí)際、明目標(biāo)、重檢查、明診斷、恰治療、保健康、切莫人云亦云、一般般，要?jiǎng)?chuàng)出自己的特色、樹(shù)自己的品牌，即學(xué)有所長(zhǎng)，人有特

7、色。案例 3黃某，女，46 歲，因涉嫌盜竊被公安機(jī)關(guān)關(guān)押，因消化道出血入住某縣醫(yī)院。受公安機(jī)關(guān)委托，我和本院某科主任前去鑒定，該科主任聽(tīng)明白任務(wù)后，因無(wú)法識(shí)別該病人身份（當(dāng)時(shí)第一代身份證尚未辦理） ，加之當(dāng)時(shí)管理較為混亂，唯恐鑒定錯(cuò)了人，不敢去，我告訴他：“老師你別怕，到某縣醫(yī)院后我讓被 鑒定人在鑒定材料其姓名上按手印，并將其病歷、檢查資料均進(jìn)行復(fù)印，讓其在其姓名上按手印，即可確定我們的鑒定真實(shí)，我們只對(duì)此鑒定人負(fù)責(zé)，若出錯(cuò)也是他們之錯(cuò)

8、，絕對(duì)與我們無(wú)關(guān)?！边@時(shí)老師才同意前往，并圓滿完成鑒定任務(wù)。這是識(shí)別病人（被鑒定人）的絕招。2、會(huì)診若病人有其他科的情況，首診醫(yī)師應(yīng)立即通知相關(guān)科室人員，立即（十分鐘之內(nèi)）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行會(huì)診，以協(xié)助診療。參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及其以上人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師（省廳規(guī)定） ，但不盡客觀。因?yàn)?1、病房、門(mén)診值班醫(yī)師不都是主治醫(yī)師及以上人員；2、在縣級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室僅有 1-2 名主治醫(yī)師，不可能為會(huì)診而全天值班；3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師有資格參與本次會(huì)診，若存在困

9、難，可請(qǐng)其上級(jí) 醫(yī)師協(xié)助。會(huì)診醫(yī)師到達(dá)后首診醫(yī)師應(yīng)該簡(jiǎn)明扼要的向會(huì)診醫(yī)師匯報(bào)病人病情，及?？魄闆r，提出會(huì)診目的。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范立即再詢問(wèn)相關(guān)病史，進(jìn)行重點(diǎn)突出的專科檢查，根據(jù)情況作出判斷，下達(dá)診療意見(jiàn)，并協(xié)助會(huì)診醫(yī)師進(jìn)行救治。切不可到后一站，觀摩為主，你被邀請(qǐng)會(huì)診你就承擔(dān)責(zé)任， 你也是主角。最起碼你是你專業(yè)病情救治的主角，且會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診情況 （現(xiàn)病史、體檢、診斷、診療意見(jiàn)）記錄在病歷上，?？圃\療意見(jiàn)要詳實(shí)具體，且有指導(dǎo)性，需專業(yè)性

10、操作，應(yīng)親自實(shí)施。若因本人技術(shù)問(wèn)題難以滿足會(huì)診要求，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)。會(huì)診結(jié)束后首診醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行會(huì)診意 見(jiàn)，并將會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況記錄在病歷上。3、檢查首診醫(yī)師根據(jù)病人病情，開(kāi)據(jù)最必須完善的檢查。視病情，若病情危重應(yīng)先 搶救同時(shí)完善必要檢查，經(jīng)搶救病情穩(wěn)定在允許檢查的情況下，再搬動(dòng)病人完 善必要檢查，且應(yīng)親自陪同作為搶救準(zhǔn)備。4、住院若經(jīng)診查診斷明確需住院治療，且不需緊急搶救，應(yīng)有首診醫(yī)師按診療規(guī)范收住相關(guān)?？圃\療，住院途中應(yīng)視