十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀剖析

1、查對制度,（一）臨床科室1．開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。應(yīng)做到班班查對，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。2．執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，簽全名，要進(jìn)行“三查七對”：操作前查、操作中查、操作后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3．清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。,查對制度,4．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)

2、核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對，無誤時(shí)方可執(zhí)行。5．搶救病員時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。6．輸血前，需經(jīng)兩人查對，做好“三查八對”：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否良好。對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類、劑量。無誤后，方可輸入；輸入時(shí)須注意觀察，保證

3、安全。,查對制度,（二）手術(shù)室1．在科室接病員和入手術(shù)室時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)識、術(shù)前用藥。2．手術(shù)前，執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，按規(guī)定填寫《手術(shù)安全核查表》。3．凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4．對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。5．查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。6．手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對

4、后，在填寫病理檢驗(yàn)單送檢。,查對制度,（三）藥房1．配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2．發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。,查對制度,（四）血庫1．血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2．發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交

5、叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。,查對制度,（五）檢驗(yàn)科1．采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。?．收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3．檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4．檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。,查對制度,（六）病理科l．收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2．制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)

6、量。3．診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。,查對制度,（七）影像科1．檢查時(shí)，查對科別、住院號、姓名、年齡、片號、部位、目的。2．治療時(shí)，查對科別、住院號、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3．使用造影劑時(shí)應(yīng)查對病人對造影劑過敏。4．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、住院號、姓名。,查對制度,（八）理療科及針灸室1．各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

7、2．低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。3．高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。4．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。,查對制度,（九）特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等)l．檢查時(shí)，查對科別、住院號、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時(shí)，查對科別、住院號、姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、住院號、姓名。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。,死

8、亡病例討論制度,1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。2、討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)處派人參加。,死亡病例討論制度,3、主要討論內(nèi)容：（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；（2）檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；（3）死亡原因或性質(zhì)；（4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題；（5）總結(jié)意見。4、主管醫(yī)師按規(guī)范做

9、好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,分級護(hù)理制度,分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級標(biāo)記。,分級護(hù)理制度,一、分級護(hù)理原則（一）確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)

10、行動態(tài)調(diào)整。（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。,分級護(hù)理制度,（三） 具備以下情況之一的患者，可以確定為

11、一級護(hù)理1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（四） 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（五） 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理： 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。,分級護(hù)理制度,

12、二、分級護(hù)理要點(diǎn)（一） 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,分級護(hù)理制度,（二）對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

13、2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實(shí)施床旁交接班。,分級護(hù)理制度,（三） 對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理

14、和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,分級護(hù)理制度,（四） 對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,分級護(hù)理制度,（五） 對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患

15、者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（六） 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。,質(zhì)量管理,（一） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。（二） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時(shí)分析處理，不斷改

16、進(jìn)護(hù)理工作。（三） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。,新技術(shù)準(zhǔn)入制度,一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國

17、內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。,新技術(shù)準(zhǔn)入制度,二、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。審核準(zhǔn)入部門：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實(shí)行三類管理，二類新技術(shù)、三類新技術(shù)，必須按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)部門審核準(zhǔn)入，一類新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織審核準(zhǔn)入。,新技術(shù)準(zhǔn)入制度,三、實(shí)施者提出書面申請，填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)

18、處。四、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)知情告知同意書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。,新技術(shù)準(zhǔn)入制度,六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。七、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)處提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)

19、處召開醫(yī)療技術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。八、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。,新技術(shù)準(zhǔn)入制度,九、發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)（試）用并上報(bào)醫(yī)務(wù)處和院領(lǐng)導(dǎo)：⑴該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用。⑵發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果。⑶該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

20、安全隱患，可能引起嚴(yán)重不良后果的。⑷技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。⑸該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷。⑹該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切。⑺衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,病歷書寫規(guī)范（按照2010版要求書寫）一、病歷書寫規(guī)范嚴(yán)格按中華人民共和國衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，甘肅省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》2010年修訂版執(zhí)行。二、我院執(zhí)行基于電子病歷系統(tǒng)（遠(yuǎn)騰公司電子病歷系統(tǒng)）的打印病歷，執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生

21、部《電子病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、甘肅省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》2010年修訂版中《打印病歷內(nèi)容及要求》規(guī)范，以紙質(zhì)打印，相關(guān)責(zé)任人手寫簽名確認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,1．打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張（A3）、字體（一般為黑色宋體）、字號（病歷內(nèi)容一般為小四號字、項(xiàng)目標(biāo)題加粗）及排版格式。打印字跡應(yīng)

22、清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。3．打印編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,4．具體要求如下：⑴計(jì)算機(jī)打印病歷須按照本《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)容及格式要求打印。⑵打印字體顏色不得過淺、必要時(shí)應(yīng)及時(shí)更換打印機(jī)色帶。⑶計(jì)算機(jī)打印病歷不得隨意拷貝。⑷計(jì)算機(jī)打印病歷及病程記錄的簽名除計(jì)算機(jī)打印簽名外須同時(shí)有手寫簽名。⑸長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑必須有醫(yī)師、護(hù)士手寫簽名確認(rèn)

23、。⑹各類計(jì)算機(jī)打印的報(bào)告單必須有檢查者手寫的簽名。⑺每頁打印病歷須有手寫簽名。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,三、病歷管理制度（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每

24、月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,（二）、 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》

25、的各項(xiàng)要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。（三）、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度

26、,2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢?/p>

27、天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，存于本院住院病歷中。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,四、出院病歷一般應(yīng)在3天

28、內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，由病案室專人復(fù)印。六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎罰機(jī)制。七、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，可以根據(jù)患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。,病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度,八、除涉及對患者實(shí)

29、施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。十、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。,我院病歷管理,病歷列入科室考核，未歸病歷一份扣50元。對每月所抽查10％的住院病歷、門診病歷、門診處方、各種醫(yī)技報(bào)告單的合格率計(jì)

30、算出當(dāng)月全部各類醫(yī)療文書不合格率的份數(shù)，每份扣除30元，累計(jì)扣發(fā)。,臨床用血管理制度,1．《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。2． 病人輸血前應(yīng)做血型、輸血系列(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。3．病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)

31、師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。,臨床用血管理制度,4．預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。5．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和成份輸血，決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡?/p>

32、病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。,臨床用血管理制度,6．AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。7．急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血

33、，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、配血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請者勞務(wù)費(fèi)中扣除。,臨床用血管理制度,8．嚴(yán)格執(zhí)行用血申請制度：同一患者一天用血量超過1600毫升時(shí)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由用血科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外）。

34、急診用血后按要求補(bǔ)辦手續(xù)。9．確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。10．輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。1

35、1．兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。,臨床用血管理制度,12．凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時(shí)；2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。13．配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等

36、，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。,臨床用血管理制度,14．血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。15．輸血時(shí)，至少由兩名醫(yī)護(hù)人員核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。并在臨床輸血核對登記本上簽字16．取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲

37、血。應(yīng)嚴(yán)格按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作。,臨床用血管理制度,17．嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。18．輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。出現(xiàn)嚴(yán)重輸血反應(yīng)，

38、必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)院有關(guān)部門通知血站派人員參加對患者的處理和血液的封存。,臨床用血管理制度,19．輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。20．用血后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫輸血不良反應(yīng)反饋單，對發(fā)生輸血反應(yīng)的病例及時(shí)上報(bào)輸血科。不良反應(yīng)反饋單一式兩份，一份上交輸血科、一份留存于病歷中。21．輸血申請單、輸血同意書、臨床用血記錄單、不良反應(yīng)反饋單均應(yīng)保留在病歷中。22. 輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，

39、保管十年以上。,醫(yī)患溝通制度,為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作。,醫(yī)患溝通制度,一、醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝

40、通制是指為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實(shí)行。溝通是無限的，可以不限時(shí)間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。二、醫(yī)患溝通的時(shí)間1、門診接診溝通門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史

41、、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項(xiàng)醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。,醫(yī)患溝通制度,2、入院時(shí)溝通病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。接診（主管

42、）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對此病的認(rèn)識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。,醫(yī)患溝通制度,3、住院期間溝通醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，對所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時(shí)應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危

43、者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時(shí)做好記錄。,醫(yī)患溝通制度,4、出院時(shí)溝通患者出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院

44、期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)。,醫(yī)患溝通制度,以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；（3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者；（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動及功能鍛煉者。,醫(yī)患溝通制度,5、出院回訪溝通對

45、已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行回訪溝通，對病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出院患者登記本中做好必要登記。,醫(yī)患溝通制度,三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容１、診療方案的溝通(1)、既往史、現(xiàn)病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；(8)初期預(yù)后判斷等。,醫(yī)患溝通制度

46、,2、診療過程的溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床

47、醫(yī)療工作的順利進(jìn)行?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。護(hù)士在患者入院時(shí)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。,醫(yī)患溝通制度,3、分級溝通溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及

48、預(yù)后情況，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通，并及時(shí)上報(bào)主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)。,醫(yī)患溝通制度,對于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患

49、者，應(yīng)由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時(shí)請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。,醫(yī)患溝通制度,4、出院訪視溝通對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用

50、藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。,醫(yī)患溝通制度,四、醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法（1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早、晚交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。,醫(yī)患溝通制度,（2）交換溝通

51、者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)護(hù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。（3）書面溝通：對喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。,醫(yī)患溝通制度,（4）集體溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)

52、—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。,醫(yī)患溝通制度,2、溝通技巧與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：（1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。（2）二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患

53、者、家屬的社會心理狀況。,醫(yī)患溝通制度,（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點(diǎn)；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。,醫(yī)患溝通制度,五、溝通記錄及要求每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄

54、或病程記錄的內(nèi)容，要包括實(shí)際內(nèi)容及溝通結(jié)果。對于比較特殊的溝通需以《醫(yī)患談話記錄單》（包括各類知情同意書）記錄并保存于病歷中。記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加談話的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。,醫(yī)患溝通制度,六、評價(jià)1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。2、因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療