醫(yī)療核心制度檢查解讀2015社會(huì)辦醫(yī)院曾廣瑩

1、檢查解讀,醫(yī)療核心制度,深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院曾廣瑩,1,,,整體思路,檢查方式,檢查解讀,2,,,整體思路,檢查方式,檢查解讀,3,9項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如何檢查？,,術(shù)前討論制度,,危重患者搶救制度,,死亡病例討論制度,,查房制度,,會(huì)診制度,,手術(shù)分級(jí)制度,,首診負(fù)責(zé)制,,疑難病例討論制度,,交接班制度,整體思路,單位自查：追蹤法某院老年女性患者，因腹痛由門診收住消化內(nèi)科，診斷慢性胃炎，住院1周癥狀無緩解，因主管醫(yī)生轉(zhuǎn)科，交

2、由另一組醫(yī)師，3天后病情加劇，轉(zhuǎn)普外科行剖腹探查術(shù)，術(shù)后1周患者死亡。醫(yī)學(xué)模擬，回顧制度,4,,,整體思路,檢查方式,檢查解讀,5,人員訪談（科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、患者及家屬）查閱資料（制度、分級(jí)授權(quán)資料、運(yùn)行病歷、交接班記錄本、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論登記本、死亡病例討論記錄、其他記錄單）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估（晨交班、搶救車設(shè)備及藥品檢查、急會(huì)診等）數(shù)據(jù)追蹤：手術(shù)質(zhì)量和安全的指標(biāo)數(shù)據(jù)庫,檢查方式,6,,,整體思路,檢查方式,檢查解

3、讀,7,一、首診負(fù)責(zé)制,檢查方法及內(nèi)容地點(diǎn)：急診科、門診科室1個(gè)（或2個(gè)門診科室）方式：訪談各1位醫(yī)師內(nèi)容：對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況扣分標(biāo)準(zhǔn)不了解或不掌握每人扣4分概念不清或掌握不全每人扣2分,重點(diǎn)：1.首診醫(yī)師的權(quán)利和義務(wù)（問診、檢查、診斷、治療、搶救、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、收住院、轉(zhuǎn)院）2.診斷尚未明確的患者，如何處理？,8,二、交接班制度,檢查方法及內(nèi)容地點(diǎn)：外科病房1個(gè)、內(nèi)科病房1個(gè)方式：訪談：內(nèi)外科

4、病房各1位醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)查看：參加1個(gè)病房的晨交班查閱資料：抽查2個(gè)病房的交接班記錄本和對(duì)應(yīng)的運(yùn)行病歷,9,二、交接班制度,扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師訪談不了解或不掌握每人扣2分概念不清或掌握不全每人扣1分現(xiàn)場(chǎng)查看早交班無科主任（科主任外出時(shí)由指定負(fù)責(zé)人主持）參加的，扣2分；交班內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出的，每例扣1分；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，每例扣1分；重點(diǎn)病人沒有床邊交接班每例扣1分,最常見扣分點(diǎn),先交危重患者，再交手術(shù)患者，最后是一般患者的

5、病情。危重患者的床旁交班：交待本班變化、已采取的治療措施、未采取的措施,10,二、交接班制度,查閱資料（交接班記錄本和病歷）無交接班本的，每例扣2分；夜班有重要處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣1分；交接班記錄不規(guī)范的，每例扣1分。病人病情描述不清處置記錄不全或過于簡(jiǎn)單字跡潦草不易辨認(rèn)無記錄醫(yī)師簽名等經(jīng)治醫(yī)生發(fā)生變更后，病歷中無交接班記錄的，每例扣3分。扣完為止。,最常見扣分點(diǎn),常見于門診/住院輪崗或轉(zhuǎn)科時(shí)，一線醫(yī)師需書寫

6、《交接班記錄》。二、三線醫(yī)師變更不在此列,11,三、查房制度,檢查方法及內(nèi)容地點(diǎn)：外科病房1個(gè)、內(nèi)科病房1個(gè)方式：訪談：內(nèi)外科病房各1位醫(yī)師查閱資料：抽查2個(gè)病房的運(yùn)行病歷4份,12,三、查房制度,扣分標(biāo)準(zhǔn)訪談： 抽查2個(gè)住院科室各1位醫(yī)師對(duì)查房制度的知曉情況，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分。,13,三、查房制度,查閱資料：入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師(或以上級(jí)別醫(yī)師)查房記錄，每份扣2分；主

7、任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師，下同）查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容拷貝雷同，每發(fā)現(xiàn)1次扣2分。,常見錯(cuò)誤,14,三、查房制度,（住院醫(yī)師每日查房少于2次（休息期間可由值班醫(yī)師替代）、主治醫(yī)師每日查房少于1次、主任/副主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。病?；颊咧魅?副主任醫(yī)師查房每天少于1次、病重患者主任/副主任醫(yī)師查房每?jī)商焐儆?次，每例扣1分。（結(jié)合患者或家屬核實(shí)）扣完為止。三級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量作為專項(xiàng)另外檢

8、查。,15,四、疑難病例討論制度,檢查方法及內(nèi)容地點(diǎn)：外科病房1個(gè)、內(nèi)科病房1個(gè)方式：訪談：內(nèi)外科病房各1位醫(yī)師查閱資料：抽查2個(gè)病房的運(yùn)行病歷4份（如在院病人無疑難病例，則查當(dāng)年住院的既往疑難病例討論記錄），檢查疑難病例討論制度的執(zhí)行情況。,1.衛(wèi)生部要求：入院三天內(nèi)未明確診斷。2.治療效果不佳。3.病情嚴(yán)重。,16,四、疑難病例討論制度,扣分標(biāo)準(zhǔn)訪談： 抽查2個(gè)住院科室各1位醫(yī)師對(duì)疑難病例討論制度的知曉情況，不

9、了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分。,17,四、疑難病例討論制度,扣分標(biāo)準(zhǔn)查閱資料： 參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1分；討論目的或討論結(jié)果不明確的，每例扣2分,18,四、疑難病例討論制度,根據(jù)疑難病例病情，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師或主持人簽名等），每例扣1分。疑難病例未及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診的

10、，每例扣2分。討論內(nèi)容明顯錯(cuò)誤，每例扣1分。扣完為止。,19,五、危重患者搶救制度,檢查方法及內(nèi)容地點(diǎn)選擇：放射科、超聲診斷科、門診治療室等輔助科室方式選擇：訪談醫(yī)務(wù)人員2名了解危重癥病人搶救預(yù)案的知曉情況、現(xiàn)場(chǎng)查看（搶救車的位置、設(shè)備的備用狀態(tài)、藥品數(shù)量及效期）特別說明：急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。,注意清點(diǎn)過期的搶救物品、除顫儀是否處于備用狀態(tài)、各型號(hào)氣管插管是否齊全,

11、放射科——過敏性休克超聲科——低血糖,20,五、危重患者搶救制度,扣分標(biāo)準(zhǔn)訪談： 抽查（門診、住院或醫(yī)技科室）各1位醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士或技師）對(duì)危重患者搶救制度的知曉情況，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分。,21,五、危重患者搶救制度,扣分標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)查看： 無危重患者搶救預(yù)案的，每例扣2分；無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，每例扣2分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，每例扣2分。,22,六、會(huì)

12、診制度,檢查方法及內(nèi)容地點(diǎn)選擇：急診科、病房方式選擇：電話請(qǐng)2個(gè)科室進(jìn)行急會(huì)診了解急會(huì)診到達(dá)及時(shí)性、訪談各1名醫(yī)師了解對(duì)制度的知曉情況查閱運(yùn)行病歷各3份科室選擇：建議選取麻醉科、心血管內(nèi)科、普外科、神經(jīng)科、骨科、耳鼻咽喉科等,23,六、會(huì)診制度,,現(xiàn)場(chǎng)檢查急會(huì)診（包括會(huì)診人員及所需物品）未在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)的，每例扣2分；醫(yī)師訪談不了解或不掌握每人扣2分概念不清或掌握不全每人扣1分,氣管插管工具包、氣管切開包是否到位,

13、24,六、會(huì)診制度,查閱資料： 常規(guī)會(huì)診未在24小時(shí)內(nèi)完成的，每例扣1分；會(huì)診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質(zhì)的，每次扣1分；會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡(jiǎn)單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每項(xiàng)扣0.5分，共計(jì)3分，扣完為止病情需要但未及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診的，每例扣1分?？弁隇橹埂?常見問題：會(huì)診目的不明確，例如：協(xié)助診治,兩種極端情況：1. 泛濫會(huì)診； 2. 包治百病，不邀請(qǐng)

14、會(huì)診,25,七、術(shù)前討論制度,檢查方法及內(nèi)容地點(diǎn)選擇：外科病房2個(gè)方式選擇：訪談各1名醫(yī)師了解對(duì)制度的知曉情況查閱資料：記錄本、運(yùn)行病歷2份，二級(jí)以上（不含二級(jí)）手術(shù)的術(shù)后運(yùn)行病歷各2份（如在院病人無二級(jí)以上手術(shù)病例，則查當(dāng)年住院的既往二級(jí)以上手術(shù)病例的術(shù)前記錄）。,1.重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)。2.由各醫(yī)院自行定義，二級(jí)醫(yī)院一般指二級(jí)以上手術(shù)。,26,七、術(shù)前討論制度,,醫(yī)師訪談不了解或不掌握每人扣2分

15、概念不清或掌握不全每人扣1分查閱資料： 無術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每例扣1分；無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)扣1分；未提及術(shù)式或術(shù)式不合理，扣1分；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，扣1分；,包括主刀和一助,對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，需邀請(qǐng)麻醉科手術(shù)室及有關(guān)科室人員參加,參加人員不少于本專業(yè)在班醫(yī)生80%，發(fā)言人數(shù)不少于參加討論醫(yī)生60%。,27,七、術(shù)前討論制度,無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處

16、理預(yù)案，扣1分；未提及患者準(zhǔn)備情況（含手術(shù)和麻醉知情同意書、輸血同意書），扣1分；缺乏麻醉與輸血的選擇，扣1分；無記錄醫(yī)師或主持人簽名及其他缺陷，扣1分。扣完為止。,28,八、死亡病例討論制度,檢查方法及內(nèi)容地點(diǎn)選擇：病案室、病房2個(gè)方式選擇：訪談各1名醫(yī)師了解對(duì)制度的知曉情況查閱資料（記錄本）病歷選擇：根據(jù)病案室提供的死亡病例清單選取2個(gè)病房回顧記錄本（若本年度無死亡病例或不夠2例，繼續(xù)向前追溯）,29,八、死亡病例討

17、論制度,,醫(yī)師訪談不了解或不掌握每人扣2分概念不清或掌握不全每人扣1分查閱資料：未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣1分；若本年度無死亡病例不夠2例，繼續(xù)向前追溯。未記錄發(fā)言人具體意見，每例扣1分；對(duì)死亡原因分析或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)不足，每例扣1分；無三級(jí)醫(yī)師參加，每例扣1分；討論無總結(jié)意見，每例扣1分；無記錄醫(yī)師或主持人簽名及其他明顯缺陷等，每例扣1分?？弁隇橹埂?30,九、手術(shù)分級(jí)管理制度,檢查方法及內(nèi)容地點(diǎn)選擇：醫(yī)務(wù)科、外

18、科病房2個(gè)、手術(shù)室方式選擇：訪談各1名醫(yī)師了解對(duì)制度的知曉情況查閱資料：制度、手術(shù)分級(jí)授權(quán)資料、手術(shù)科室或手術(shù)室能否查看手術(shù)醫(yī)師權(quán)限、醫(yī)院定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)及再授權(quán)的資料、抽查2項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批資料、隨機(jī)抽選手術(shù)科室的3名醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、麻醉醫(yī)師各1名）的手術(shù)清單了解其個(gè)人分級(jí)授權(quán)情況）數(shù)據(jù)追蹤,31,九、手術(shù)分級(jí)管理制度,數(shù)據(jù)追蹤,32,九、手術(shù)分級(jí)管理制度,醫(yī)師訪談不了解或不掌握每人扣0.5分

19、隨機(jī)抽選2個(gè)手術(shù)科室的主治醫(yī)師了解其本人是否知曉權(quán)限；如不知曉，每人扣0.5分?，F(xiàn)場(chǎng)查看：手術(shù)科室或手術(shù)室無法查看手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，各扣0.5分。,33,九、手術(shù)分級(jí)管理制度,查閱資料醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開展手術(shù)，或未向衛(wèi)生行政部門備案越級(jí)開展手術(shù)，扣2分，通知市衛(wèi)生監(jiān)督局進(jìn)一步核查；醫(yī)院無新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度及流程，扣2分； 抽查2項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批資料了解是否符合所要求的流程，如不一致，扣1分。醫(yī)院無手術(shù)分級(jí)管理和麻醉分

20、級(jí)管理制度,扣1分；,34,九、手術(shù)分級(jí)管理制度,醫(yī)院無相應(yīng)手術(shù)分級(jí)，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)資料，扣1分；醫(yī)院無定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的資料，扣1分；隨機(jī)抽選手術(shù)科室的主治醫(yī)師、住院（總）醫(yī)師、麻醉醫(yī)師各1名（共3名）的手術(shù)清單，未具體到每位醫(yī)師個(gè)人，扣1分；授權(quán)未及時(shí)更新，扣1分。,35,九、手術(shù)分級(jí)管理制度,數(shù)據(jù)追蹤醫(yī)院有無建立評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量和安全的指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，如各類手術(shù)例數(shù)、術(shù)后死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)