運(yùn)用大數(shù)據(jù)平臺對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管(原稿)

1、 摘要：近年來，隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，其覆蓋范圍也逐漸擴(kuò)大，基金收支呈現(xiàn)持續(xù)增長的現(xiàn)象，為了保證基金的安全需要對其進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防控。醫(yī)療基金的安全對我國社會的發(fā)展十分重要，基于此，本文將大數(shù)據(jù)平臺下的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理作為研究對象，通過對基金管理現(xiàn)狀的分析，以及管理模式的闡述，提出了一些管理措施，以期能夠保證醫(yī)?；鸬陌踩?，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù)；醫(yī)療保險(xiǎn)；基金監(jiān)管現(xiàn)階段，盡管我國醫(yī)保體系日漸健全，但是仍然

2、會出現(xiàn)各種問題，如醫(yī)保欺詐、資源濫用等問題，使得醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)不明流失的現(xiàn)象，對我國醫(yī)保體系的發(fā)展十分不利。因此，伴隨大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展，我國提出在醫(yī)?；鸨O(jiān)管上使用大數(shù)據(jù)技術(shù)對其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防控，以確保醫(yī)?；鸬氖褂煤土飨蚴前踩?，為醫(yī)保基金正確的用途提供保障，為建設(shè)和諧社會奠定基礎(chǔ)。一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理現(xiàn)狀分析（一）過度醫(yī)療現(xiàn)象過度醫(yī)療指的是患者在檢查、化驗(yàn)、治療的時(shí)候存在超出疾病正常診斷治療的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象屬于違法行為。就當(dāng)前我國的醫(yī)療現(xiàn)

3、象而言，過度醫(yī)療現(xiàn)象仍然比較常見，這種行為使得我國出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療基金使用過度等問題?；颊咴谥委煹臅r(shí)候，出于對自身健康的思考，一般會選擇價(jià)格較貴的藥品[1]。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源之一，醫(yī)保費(fèi)用使得醫(yī)院在治療的時(shí)候會對參交流，此外，通過第三方評審機(jī)制對審核結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，一旦有異議就需要由專家組進(jìn)行再次評審。通過數(shù)據(jù)審核有效監(jiān)控醫(yī)保使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的不合理行為，同時(shí)為審核效率提升、人力成本節(jié)省也提供了幫助。（二）事中控制一方面

4、，在大數(shù)據(jù)平臺建立藥品、診療、材料、設(shè)備、醫(yī)師以及疾病診斷、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、審查監(jiān)視等方面的數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建醫(yī)保信息采集規(guī)范對醫(yī)療活動中的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)的在線采集和監(jiān)控[3]。另一方面，將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和醫(yī)保服務(wù)、參保人員使用情況等內(nèi)容納入到監(jiān)控范圍內(nèi)，保持實(shí)時(shí)監(jiān)控。此外，通過大數(shù)據(jù)平臺對信息的挖掘分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作過程中出現(xiàn)的問題，為審核稽核工作提供監(jiān)察方向，及時(shí)追回醫(yī)?；?。（三）事后監(jiān)督基于大數(shù)據(jù)分析下對醫(yī)保易發(fā)問題、典型矛盾進(jìn)行