簡介：信息、知識、情報信息（INFMATION信息是人們關于客觀事物運動狀態(tài)和運動方式的反映。維納信息是我們適應外部世界，并且將這種適應反作用于外部世界的過程中，同外部世界進行交換的內(nèi)容的名稱。申農(nóng)消除不確定性的東西。嚴怡民信息是生物以及具有自動控制系統(tǒng)的機器通過感覺器官和相應的設備與外界進行交換的一切內(nèi)容。信息是由信息載體、信息符號和編碼及信息內(nèi)容構(gòu)成。信息的特征普遍性、共享性、事實性、傳遞性、依附性、時效性、系統(tǒng)性、再生性等知識KNOWLEDGE知識是人類認識的產(chǎn)物，是系統(tǒng)化的信息，是經(jīng)過人腦而形成的系統(tǒng)化的信息集合。知識的特點主觀性、抽象性、客觀性世界經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）將知識分為KNOWNWHAT、KNOWNWHY、KNOWNHOW、KNOWWHO情報INTELLIGENCE是激活了的、被吸收了的知識。情報基本屬性知識性、傳遞性、效用性信息、知識和情報文獻概述1、定義記錄有知識和信息的一切載體，是用文字、圖表、可視圖像、符號、聲頻、視頻等手段，記錄知識和信息的物質(zhì)形態(tài)，或者說以一定方式將人類知識和信息記錄于一定載體之上所形成的物體。知識和信息是人們對客觀事物的認識和經(jīng)驗總結(jié)，構(gòu)成文獻的實質(zhì)內(nèi)容記錄符號是揭示信息內(nèi)容的標識，表達知識情報的手段。經(jīng)歷了結(jié)繩、刻木、繪圖、畫像、文字、聲頻、視頻符號、各種數(shù)字代碼等過程。載體材料是信息內(nèi)容存儲的依附體和傳播的媒介體。經(jīng)歷了天然材料（軟泥板、甲骨文、竹、布等）、人造纖維材料（紙張）、光電磁化材料（磁帶、磁盤、光盤等）等過程。記錄方式文獻載體的生產(chǎn)制作方式。經(jīng)歷了刻劃、手寫、機械印刷、拍攝磁錄、電腦自動輸入存貯方式等。2、文獻的功能存貯人類文化知識交流傳播情報信息普及科學知識豐富精神生活電子文獻一、概念指以磁介質(zhì)或激光介質(zhì)存儲信息的載體。文獻電子化和數(shù)字化是電子文獻產(chǎn)生的途徑。二、特征1、間接性2、大容量3、易復制三、種類1、電子化書刊報紙電子圖書電子期刊電子形式的期刊電子報紙2、各類數(shù)據(jù)庫數(shù)值型數(shù)據(jù)庫主要包含數(shù)字數(shù)據(jù)，如統(tǒng)計數(shù)據(jù)、科學實驗數(shù)據(jù)、科學測量數(shù)據(jù)等，例如核酸序列數(shù)值型數(shù)據(jù)庫全文數(shù)據(jù)庫收錄報刊雜志上的文獻，例如中國期刊網(wǎng)事實數(shù)據(jù)庫收錄人物、機構(gòu)、事務等的現(xiàn)象、情況、過程之類的事實性數(shù)據(jù)，如機構(gòu)名錄、大事記等書目數(shù)據(jù)庫分為文摘索引數(shù)據(jù)庫和圖書館目錄數(shù)據(jù)庫多媒體數(shù)據(jù)庫例如多媒體醫(yī)學影象數(shù)據(jù)庫光盤數(shù)據(jù)庫智能專家數(shù)據(jù)庫3、數(shù)字化音像制品XXX網(wǎng)站提供8萬張圖片所含信息按信息資源的媒體形式分為以下幾種（1）文本信息（2）圖片信息（3）音頻信息（4）視頻信息（5）三維虛擬影像4圖書館機讀目錄MARC傳統(tǒng)的書本式和卡片式館藏目錄的計算機化，許多圖書館的網(wǎng)站都提供各自的館藏目錄供讀者查詢。5電子文件與電子檔案電子文件通過計算機進行操作、傳輸、存儲等處理的數(shù)碼系列電子檔案歸檔后的電子文件以及數(shù)字化的檔案，具備傳統(tǒng)檔案的一切功能。6其他電子文檔一些分散的動態(tài)性很強的形式，統(tǒng)稱為電子文檔。比如數(shù)字化檔案、網(wǎng)絡上的電子公告、電子論壇、新聞組等醫(yī)學文獻一、醫(yī)學文獻定義記錄醫(yī)學知識的載體，包含了人們認識疾病、治療疾病和預防疾病的經(jīng)驗和知識，積累了無數(shù)有用的事實、理論、方法、科學構(gòu)思和假設，是醫(yī)務工作者和人民群眾的智慧結(jié)晶。醫(yī)學知識按研究人體健康和疾病的側(cè)重點的不同，可以分為預防醫(yī)學有關如何防止健康向疾病轉(zhuǎn)化的知識；臨床醫(yī)學有關如何促使疾病向健康轉(zhuǎn)化的知識；基礎醫(yī)學有關健康與疾病相互轉(zhuǎn)化規(guī)律的知識；康復醫(yī)學有關恢復人體功能、心理健康和與社會協(xié)調(diào)的知識。二、醫(yī)學文獻的類型1、按載體形式劃分1）印刷型以紙張為載體，記錄方式為鉛印、油印、膠印等，便于閱讀和傳遞，但體積大、笨重、識別保管難；2）縮微型以感光材料為載體，存儲密度高、體積小、成本底、保存期長但必須借助閱讀機閱讀，保存條件要求也高；3）聲像型以磁性材料或感光材料為載體，可以聞其聲、見其形，給人直觀真切的感受，但需一定設備，投資較大；4）機讀型以附帶于計算機的磁帶、磁盤或磁鼓為載體，存儲容量大并易于計算機檢索，但必須借助于計算機才能使用，設備要求高；5）光盤型2、按內(nèi)容性質(zhì)劃分1）一次文獻習慣稱作原始文獻。凡是原始創(chuàng)作，直接記錄科研、生產(chǎn)成果，報道新發(fā)明、新技術(shù)、新知識、新見解的文獻，一般如期刊論文、科技報告、會議文獻、學位論文、專利說明書等都屬于一次文獻；2）二次文獻將大量分散的一次文獻經(jīng)過鑒別、篩選、加工整理，組織成為系統(tǒng)的文獻。按加工程度不同分為目錄、索引和文摘；3）三次文獻在利用二次文獻基礎上，選用一次文獻的內(nèi)容，根據(jù)一定的需要和目的，進行系統(tǒng)整理、概括論述、分析綜合編寫而成的文獻，如詞典、手冊、指南、年鑒、百科全書、綜述、教科書等3、按出版形式分1）圖書一種成熟定型的出版物，是指系統(tǒng)論述某一個專題的比較成熟、定型、帶總結(jié)性的文獻，都有封面、書名頁、目次、正文、出版發(fā)行項、封底等部分，可分為教科書、、專著、論文集、叢書以及工具書等。是圖書館的主要藏書之一。2）期刊匯集科技成果的重要文獻，定期或并不定期連續(xù)出版、有固定刊名、有連續(xù)的卷期號，每期發(fā)表多篇文獻，出版周期短，通報速度快，信息量大。是科技人員獲得科技信息的主要來源，也是圖書館館藏除圖書以外的又一重點收藏。3）專利文獻指專利局公布或歸檔的與專利有關的文獻，包括專利說明書、專利公報、專利分類表以及專利從申請到結(jié)束全過程中的文件和資料。專利說明書是專利發(fā)明人向國家專利主管部門遞交的一項發(fā)明創(chuàng)造的書面申請材料。4）會議文獻指各種會議上宣讀或提交討論、交流的論文、報告、會議紀要及會前通知、會議日程安排等和會議相關的文獻。5）科技報告指政府的某個科研部門、廠礦企業(yè)以及大學的合同科研單位，對某項科研項目的調(diào)查、實驗、研究所提出的正式報告或進展情況的報告。其內(nèi)容專深具體，分基礎理論和生產(chǎn)技術(shù)兩類。美國政府四大科技報告AD（美國武裝部隊技術(shù)情報服務處）報告、AEC（美國原子能委員會）報告、NASA（美國國家宇航局）報告和PB（美國政府出版局）報告。6）學位論文指博、碩士研究生為獲得學位所撰寫的論文，是對某特定問題的研究總結(jié)，又新論點、新依據(jù)、數(shù)據(jù)充分，是圖書館館藏的一種。7）政府出版物各國政府及其所屬機構(gòu)出版的文獻資料，可分為行政性文件和科技文獻，行政文件包括會議記錄、政府法令、規(guī)章制度、方針政策、指示決議等，科技文件包括科技報告、技術(shù)改革、調(diào)查報告、科技資料及科技政策等。8）技術(shù)標準指對產(chǎn)品和工程質(zhì)量、規(guī)格及其檢驗方法等所作的技術(shù)規(guī)定，是由標準以及其他具有標準性質(zhì)的規(guī)定組成的一種特定形式的文獻體系，具有一定的法律效力。9）技術(shù)檔案指生產(chǎn)建設和科技部門在科學技術(shù)活動中形成的科學技術(shù)文件、圖表、照片、原始記錄，包括科研規(guī)劃、科研設計、實施方案、任務書、協(xié)議書、病案資料、課題設計、工程設計和實驗記錄等。10）產(chǎn)品資料包括產(chǎn)品樣本、產(chǎn)品標準、產(chǎn)品說明書、產(chǎn)品目錄等，是對產(chǎn)品的性能、原理、構(gòu)造、規(guī)格、用途、操作規(guī)程和使用方法的具體說明。11）數(shù)據(jù)庫在計算機存儲設備上合理存放的相互關聯(lián)的數(shù)據(jù)集合。三、醫(yī)學文獻的作用1、記錄了醫(yī)學工作者的的研究和技術(shù)創(chuàng)造；2、是傳播和交流醫(yī)學情報的主要手段；3、醫(yī)學文獻可作為確認其作者對某項發(fā)現(xiàn)或發(fā)明創(chuàng)造是否具有優(yōu)先權(quán)的基本依據(jù)；4、發(fā)表醫(yī)學文獻的數(shù)量是衡量醫(yī)學科技人員創(chuàng)造性勞動效率的指標之一；5、醫(yī)學文獻的匯集反映人類對醫(yī)學的認識，成為人類知識寶庫的一部分；6、通過醫(yī)學文獻可以了解其作者的世界觀。現(xiàn)代醫(yī)學文獻現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢一、現(xiàn)代醫(yī)學文獻現(xiàn)狀1、現(xiàn)代醫(yī)學文獻的數(shù)量與增長速度醫(yī)學文獻數(shù)量居各類科技文獻之首，約占2025。其增長速度也居領先地位2、醫(yī)學文獻的內(nèi)容醫(yī)學學科的分支、交叉、滲透，醫(yī)學文獻在內(nèi)容上也出現(xiàn)重復3、醫(yī)學文獻的發(fā)表醫(yī)學文獻還出現(xiàn)在與醫(yī)學相關的文獻中4、醫(yī)學文獻的載體除紙質(zhì)印刷品外，還有縮微復制品、視聽資料及光盤資料5、醫(yī)學文獻的語種文種增加，打破英德法日等語種發(fā)表的局面6、醫(yī)學文獻的壽命文獻新舊交替變快7、醫(yī)學文獻的發(fā)表時間文獻從寫作到發(fā)表的時間延長二、現(xiàn)代醫(yī)學文獻的發(fā)展趨勢1）舊文獻的縮微化2）檢索型書刊的增加3）電子文獻的出現(xiàn)與利用4）新型文獻載體的出現(xiàn)

簡介：點擊查看更多心臟電除顫后患者的護理李沛珍1基礎醫(yī)學醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)資料精彩內(nèi)容。

簡介：循證醫(yī)學概述肖璐主要內(nèi)容循證醫(yī)學的基本概念循證醫(yī)學實踐的類別循證醫(yī)學實踐的方法突發(fā)性公共衛(wèi)生事件循證實踐的方法循證醫(yī)學的目的與意義12循證醫(yī)學的基本概念臨床醫(yī)生面對具體的病人收集病史、體檢、必要的試驗、有關檢查資料應用自己的理念知識與臨床技能分析與找出病人的主要臨床問題（病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸及康復等）進一步檢索、評價當前最新的相關研究成果，取其最佳證據(jù)、結(jié)合病人的實際臨床問題與臨床的具體環(huán)境作出科學、適用的診治決策在病人配合下付諸實施最后分析與評價效果循證醫(yī)學的臨床實踐基礎醫(yī)生病人最佳證據(jù)醫(yī)療環(huán)境4背景21世紀臨床醫(yī)學面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變單因素疾病→多因素疾病醫(yī)療資源有限呼吁成本效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致同一疾病同一干預措施多個RCT（隨機對照試驗）不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇5背景21世紀臨床醫(yī)學面臨多種挑戰(zhàn)61循證醫(yī)學實踐的方法確定擬弄清的臨床問題疑難重要檢索有關醫(yī)學文獻關鍵詞期刊檢索系統(tǒng)電子檢索嚴格文獻評價真實性重要性實用性應用最佳成果于臨床決策肯定最佳證據(jù)個體化的臨床應用無效或有害停止或廢棄難定的證據(jù)提供進一步研究計劃總結(jié)經(jīng)驗與評價能力臨床正負效應提高臨床水平前后比較、評價自身的臨床能力和水平終身繼續(xù)教育突發(fā)性公共衛(wèi)生事件循證實踐的方法事件現(xiàn)場循證防治的要素明確性質(zhì)傳染性或非傳染性、生物性或非生物性危害性及其程度傳播方式與途徑波及危險群體易感危險因素科學、實用、有效的干預措施得出的應急決策政府的行政對干預結(jié)局的科學分析與評價突發(fā)性公共衛(wèi)生事件循證實踐的方法事件的循證干預原則控制與消滅傳染源切斷疾病的傳播途徑增強人體的抗病力循證醫(yī)學實踐的目的加強臨床醫(yī)生的臨床訓練，提高專業(yè)能力，緊跟先進水平弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素提高疾病早期的正確診斷率幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實可靠，具有臨床價值且實用的治療措施，指導臨床合理用藥改善患者預后，分析和應用改善患者預后的有利因素，控制和消除不利于預后的因素世界衛(wèi)生組織五星級醫(yī)生的標準醫(yī)療保健提供者提供高質(zhì)量、綜合的、持續(xù)的和個體化的保?。槐＝》桨笡Q策者要能夠選擇經(jīng)費效益較好的措施；健康知識傳播者通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；社區(qū)健康倡導者滿足個體和社區(qū)的衛(wèi)生需求，并代表社區(qū)倡導健康促進活動；健康資源管理者利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外與個體或組織一起工作，滿足病人和社區(qū)的要求。

簡介：重醫(yī)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉波康復醫(yī)學的神經(jīng)學基礎一神經(jīng)傳導系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能（一）突觸的傳導1突觸的傳導作用2運動終板的傳遞作用（二）興奮的中樞的傳導1單向傳導2中樞延擱3興奮的總和4興奮的后作用5興奮的擴散6興奮的節(jié)律轉(zhuǎn)化（三）抑制在中樞的傳導中樞神經(jīng)系統(tǒng)除產(chǎn)生興奮過程外，還會產(chǎn)生抑制過程，產(chǎn)生抑制的基礎是抑制突觸活動的結(jié)果。1突觸后的抑制2突觸前的抑制二感覺神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能（一）外周感覺包括淺感覺（痛、溫、觸覺），深感覺（本位覺）和特殊感覺（視、聽、嗅覺）（二）軀體感覺中樞傳導通路1淺感覺傳導通路2深感覺傳導通路（三）丘腦投身系統(tǒng)1特異性傳入系統(tǒng)2非特異性傳入系統(tǒng)（四）大腦皮質(zhì)的感覺分布區(qū)體表感覺、前庭感覺、味覺在中央后回，肌肉本位覺在中央前回，視覺在大腦枕葉，嗅覺在大腦皮質(zhì)邊緣葉的前底部三反射中樞與反射活動的協(xié)調(diào)1反射中樞的定義中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)對某一特定勝利功能具有調(diào)節(jié)作用的神經(jīng)細胞群，每種反射的中樞結(jié)構(gòu)稱為反射中樞。2反射活動的協(xié)調(diào)的生理學基礎交互抑制、擴散、優(yōu)勢現(xiàn)象、反饋四神經(jīng)系統(tǒng)對軀體運動的調(diào)節(jié)（肌肉活動的神經(jīng)抑制）人體正常姿勢的維持以及各種各樣運動的完成，主要是在神經(jīng)系統(tǒng)精密控制下，由骨骼、肌肉、關節(jié)緊密配合，協(xié)調(diào)活動來實現(xiàn)人體各種復雜運動。由神經(jīng)控制軀體產(chǎn)生的各種反射活動來維持身體的各種姿勢和體位，使是人體能夠完成高難度運動。（一）脊髓對軀體運動運動的調(diào)節(jié)1運動單位（運動神經(jīng)元）2環(huán)路的反射調(diào)節(jié)（運動神經(jīng)元）3腱器官在反射中的作用4脊髓反射牽張反射、屈肌反射和對伸肌反射（二）腦干在人體運動中的作用1對姿勢反射的調(diào)節(jié)翻正反射平衡反映2腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對肌緊張的調(diào)節(jié)（三）小腦和基底神經(jīng)節(jié)在運動控制中的作用1小腦運動控制中的作用對動作起共濟協(xié)調(diào)作用，調(diào)節(jié)肌緊張，控制軀體姿勢和平衡，協(xié)調(diào)感覺運動，參與運動學習過程。2基底神經(jīng)節(jié)運動控制中的作用體調(diào)節(jié)運動的主要皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)運動功能的重要作用與隨意運動的穩(wěn)定性、運動程序和本位感覺傳入信息的的處理有關。（四）大腦皮質(zhì)在運動控制中的作用1皮質(zhì)運動區(qū)的功能特征2錐體束的功能調(diào)節(jié)脊髓前角運動神經(jīng)元和中間神經(jīng)元的興奮性，易化或抑制由其他途徑引起的活動，特別是快速隨意控制肌肉的精細運動。3錐體外系的功能在功能上參與調(diào)節(jié)肌肉緊張度，協(xié)調(diào)肌肉的聯(lián)合活動以維持身體的姿勢，進行節(jié)律動作。4大腦皮質(zhì)的整體性活動5大腦對低級中樞的調(diào)節(jié)（五）感覺傳入信息在運動活動中的作用各種形式的感覺通路的傳入，促進高級中樞的應答，學習、運動等一系列感覺的輸入，進一步促進大腦學習、運動功能的開發(fā)?？傊\動系統(tǒng)是在神經(jīng)系統(tǒng)的支配下的一個完整體系，神經(jīng)系統(tǒng)各部位對運動進行逐級調(diào)控，脊髓低位中樞的牽張反射閉環(huán)環(huán)路是隨意運動的基礎。腦干和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的易化、抑制中樞多脊髓反射進行調(diào)節(jié)。大腦高級中樞通過激活腦干脊髓及錐體外系所傳導的抑制和易化活動來調(diào)節(jié)低級的活動，并通過錐體束直接控制低級中樞，最終達到統(tǒng)轄隨意、協(xié)調(diào)、精細、穩(wěn)定的肌肉運動，并完成人體各種復雜、高難度的功能活動。五、中樞神經(jīng)損傷反應各種因素致神經(jīng)受損（中樞或外周）1、受損軸突的近、遠端腫脹2、興奮性氨基酸釋放3、遠端神經(jīng)末梢退變及軸突傳遞消失4、胞體腫脹，胞核移位、尼氏體降解5、與神經(jīng)元聯(lián)系的神經(jīng)元變性（跨神經(jīng)元變性）6、血腦屏障或血神經(jīng)屏障破壞，發(fā)生炎癥免疫反應六中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性指在神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上有自身修改以適應環(huán)境變化的能力，包括后天的差異、損傷、環(huán)境及經(jīng)驗對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性決定集體對內(nèi)外環(huán)境刺激發(fā)生行為改變的反映能力。（一）主要類型及機制1神經(jīng)再生和發(fā)芽神經(jīng)再生無論中樞或外周的神經(jīng)再生，主要是指軸突的再生，有效再射干應該是構(gòu)筑、重建、代謝再現(xiàn)和功能修復的綜合體現(xiàn)。神經(jīng)發(fā)芽再生性發(fā)芽和側(cè)支發(fā)芽神經(jīng)再生包括發(fā)芽、新生只有具備以下4個條件才具備功能聯(lián)系（1）回到原來失去神經(jīng)支配的區(qū)域（2）建立新的聯(lián)系即芽變和其他神經(jīng)元之間發(fā)生聯(lián)系（3）功能恢復與上述生物學恢復想一致（4）再次切斷組織后再次出現(xiàn)相關功能障礙。

簡介：1糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥2急性并發(fā)癥低血糖糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病乳酸性酸中毒3低血糖低血糖定義血糖低于28MMOLL（50MGDL（靜脈血漿葡萄糖氧化酶法）4低血糖常見原因過量胰島素或口服降糖藥劇烈活動或過量飲酒饑餓或進食量減少2型糖尿病早期餐前反應性低血糖糖尿病嚴重腎病致腎功能減退時，對胰島素和降糖藥代謝降低其它合并的可引起血糖降低的系統(tǒng)疾病如嚴重肝病、惡性腫瘤等5低血糖癥狀發(fā)抖出虛汗心跳加快頭暈想睡焦慮不安饑餓情緒不穩(wěn)頭疼四肢無力視覺模糊56低血糖自我診斷當懷疑有低血糖時，應立即監(jiān)測血糖血糖低于30MMOLL時，可診斷為低血糖，無論有無癥狀均應治療血糖介于3056MMOLL時，如有低血糖癥狀，亦應治療血糖高于56MMOLL時，無需治療若無條件立即檢測血糖，上述癥狀明顯者，亦應及時治療7低血糖自我救治立即食用下列一種可快速升高血糖的食品飲一杯糖水，含食糖1520G飲一杯葡萄糖水，含葡萄糖1520G飲一杯果汁或可樂吃12湯匙蜂蜜吃6顆糖塊或2塊餅干（約重30G）處理過低血糖后，仍保持原來的飲食計劃發(fā)生嚴重的血糖，神志不清時，家屬應立即將病人送往醫(yī)院急診78夜間低血糖夜間低血糖可能維持數(shù)小時而不驚醒患者，可能導致猝死如果睡前血糖水平低于67MMOLL，表明患者可能需在睡前加餐預防措施睡前適當加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調(diào)整；加強夜間對血糖的監(jiān)測。9糖尿病酮癥酸中毒（DKA定義為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。10DKA發(fā)病率和死亡率每年1型糖尿病DKA發(fā)病率約34大于64歲患者，死亡率達20年輕人死亡率約2411DKA嚴重程度酮癥酸中毒（輕、中、重度）昏迷1112DKA誘因急性感染治療不當飲食失調(diào)及胃腸道疾病其它應激狀態(tài)包括外傷、手術(shù)、妊娠、分娩及心肌梗死或腦血管意外等情況13DKA臨床癥狀糖尿病癥狀加重呼吸改變呼出氣體有類似爛蘋果氣味的酮臭味脫水和休克癥狀心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等神志改變頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡、昏迷誘發(fā)疾病的表現(xiàn)14DKA實驗室檢查血糖多高于300MGDL，一般在300500MGDL尿糖及尿酮尿糖多為（＋＋）～（＋＋＋）血電解質(zhì)和尿素氮總體鉀、鈉、氯均低，尿素氮多升高血酸堿度輕度（PH735；中度（PH720重度（PH705。正常人血PH范圍（735745其它血常規(guī)尿常規(guī)血脂可升高胸透心電圖15DKA防治原則堅持防重于治治療方面輕度DKA患者應鼓勵進食水，用足胰島素以降血糖和消酮中重度患者應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡；治療過程中始終注意去除誘因1516高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HONK定義是一種少見的、嚴重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識障礙或昏迷。1617HONK發(fā)生率和死亡率發(fā)生率遠低于DKA（約后者11016），多見于60歲以上的老年患者，僅有輕度的2型糖尿病病史或無糖尿病史死亡率很高，美國為31，多數(shù)文獻報告約5018HONK誘因應激感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低溫攝水不足失水過多嚴重的嘔吐和腹瀉、大面積燒傷高糖的攝入藥物許多藥物均有可能，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑（速尿）、苯妥英鈉、氯丙嗪、心得安、免疫抑制劑等可使機體對胰島素產(chǎn)生抵抗、血糖升高、脫水加重而出現(xiàn)HONK19HONK臨床表現(xiàn)病史多為老年，半數(shù)有糖尿病，90有腎臟病變發(fā)病情況癥狀包括多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振及嘔吐脫水及周圍循環(huán)衰竭神經(jīng)精神癥狀半數(shù)患者意識模糊，13處于昏迷狀態(tài)；常被誤診為腦血管意外伴發(fā)疾病的癥狀和體癥患者可有原有疾病、誘發(fā)疾病，以及并發(fā)癥的癥狀和體癥20HONK實驗室檢查血糖和尿糖高血糖嚴重，血糖多超過600MGDL；尿糖多強陽性血酮與尿酮血酮多正?；蜉p度升高（≤50MGDL電解質(zhì)總體鉀、鈉、氯都是丟失的血尿素氮（BUN和肌酐（CR常顯著升高21HONK診斷標準血糖≥33MMOL（600MGDL有效滲透壓≥320MMOLL血清碳酸氫根≥15MMOLL或動脈血氣示PH≥730（與DKA區(qū)別HONK可能合并DKA或乳酸性酸中毒，但有效滲透壓均≥320MMOLL22HONK治療原則治療原則與DKA相似積極補液至關重要，往往對預后起決定作用；以利于糾正高滲引起的腦脫水胰島素用量較DKA偏小，因為相對于DKA而言，HONK對胰島素更敏感糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒其它去除誘因、導尿、置胃管、吸氧、使用肝素治療血栓栓塞）等23糖尿病乳酸性酸中毒定義在糖尿病基礎上發(fā)生的血乳酸水平增高導致的酸中毒，稱糖尿病乳酸性酸中毒。24糖尿病乳酸性酸中毒誘因糖尿病控制不佳感染或其它糖尿病急性并發(fā)癥其它重要臟器疾病腦血管意外、心梗、呼吸道疾病等大量使用降糖靈其它酗酒、CO中毒、水楊酸過量等25糖尿病乳酸性酸中毒臨床表現(xiàn)發(fā)病較急，表現(xiàn)不特異，常被漏診輕者僅有呼吸深快；中及重癥可疲乏無力、惡心、嘔吐，呼吸深大而不伴酮臭味，血壓、體溫可下降，嚴重者深昏迷或休克26糖尿病乳酸性酸中毒實驗室檢查血乳酸水平顯著升高，常超出5MMOLL（正常濃度0516MMOLL）陰離子間隙（AG增大（18MMOLL血HCO3－水平明顯降低，常10MMOLL乳酸酸中毒可合并DKA和HONKAG＝血清鈉＋鉀－HCO3－－血清氯濃度27糖尿病乳酸性酸中毒診斷有糖尿病病史，但多數(shù)血糖不高，無顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據(jù)血乳酸水平升高（僅有血乳酸過高而無酸中毒者稱高乳酸血癥）28糖尿病乳酸性酸中毒治療預防死亡率在50以上積極補液，應用血管活性藥物補堿最常用為碳酸氫鈉（NAHCO3），包括口服或靜脈給藥胰島素減少糖的無氧酵解，利于乳酸清除血透用不含乳酸根的透析液去除誘因治療病因、控制感染、糾正休克等29慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥糖尿病心血管疾病糖尿病周圍血管疾病糖尿病腦血管疾病糖尿病足糖尿病皮膚病變30影響慢性并發(fā)癥的主要危險因素高血糖糖尿病病程血壓肥胖遺傳易感因素31糖尿病主要眼部并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障青光眼3132糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期視網(wǎng)膜病變微血管瘤出血斑滲出斑棉絮狀白斑視網(wǎng)膜水腫視網(wǎng)膜動靜脈改變增殖期視網(wǎng)膜病變新生血管糖尿病黃斑病變黃斑水腫黃斑缺血玻璃體脫離33糖尿病視網(wǎng)膜病變治療控制糖尿病防止血栓形成視網(wǎng)膜營養(yǎng)激光治療玻璃體切割術(shù)34白內(nèi)障糖尿病性白內(nèi)障一般性白內(nèi)障3435白內(nèi)障臨床表現(xiàn)糖尿病性白內(nèi)障一般性白內(nèi)障皮質(zhì)性白內(nèi)障核性白內(nèi)障3536白內(nèi)障治療嚴格控制血糖摘除術(shù)激光手術(shù)3637腎臟并發(fā)癥糖尿病腎病特點蛋白尿尿液檢查血壓高腎臟及膀胱感染下背痛發(fā)冷、發(fā)熱尿液渾濁或帶血、小便疼痛尿毒癥3738腎臟并發(fā)癥糖尿病腎病治療及自我護理控制血糖使用不損傷腎功能的口服降糖藥物如諾和龍盡早開始胰島素治療降低血糖限制蛋白質(zhì)的攝入監(jiān)測腎功能及蛋白尿透析血液透析、腹膜透析腎臟移植3839心血管并發(fā)癥心血管病變的癥狀胸痛或緊縮感癥狀，有時向手臂放射呼吸短促出汗暈厥，虛弱飲水或進食嗆咳，言語不清行走不利或記憶力減退有時沒有任何癥狀3940大血管病變大血管病變的預防和治療控制血糖水平避免血壓過高低脂飲食戒煙鍛煉，控制體重定期體檢必要時采用手術(shù)治療41神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)病變的治療周圍神經(jīng)病變妨礙患者生活的主要癥狀是疼痛，推薦的治療方案是除外其他可治療性的原因如藥物、酒精、捆縛性損傷等通過引入或強化胰島素治療，達到最理想血糖控制通過使用簡單的陣痛藥物緩解疼痛，如可待因、阿司匹林自主神經(jīng)病變?nèi)缤悄虿≈車窠?jīng)病變，自主神經(jīng)的損傷也是由于長期高血糖所引起的42糖尿病足危害糖尿病足的危害足部疼痛足部深潰瘍壞疽截肢4243糖尿病足足部監(jiān)護每天檢查足和下肢每天以肥皂和溫水洗腳趾甲前端應剪平銼光穿清潔、干燥的襪子穿核實、松軟的鞋子盡早和定期向醫(yī)生報告足部的問題發(fā)生足部外傷或感染時，應及早去醫(yī)院治療發(fā)生糖尿病足時，要及早去醫(yī)院治療44糖尿病足糖尿病足的治療胰島素治療感染性損傷的治療口服或者靜脈抗生素外科引流和清創(chuàng)術(shù)截肢對上述治療的選擇將依據(jù)于感染損傷的嚴重程度4445諾和關懷，您貼心的朋友諾和關懷由世界糖尿病領域的主導諾和諾德公司創(chuàng)辦有三大組成部分諾和關懷俱樂部為使用諾和諾德公司產(chǎn)品并自愿加入俱樂部的患者提供積分獎勵、教育資料、報紙、年終抽獎等特別服務活動，詳情請咨詢熱線諾和關懷熱線免費提供24小時專業(yè)醫(yī)生熱線服務，免費更換因質(zhì)量問題而不能正常使用的諾和筆3免費咨詢熱線8008102299諾和關懷患者教育在社區(qū)、醫(yī)院、報刊，與相關醫(yī)療團體合作，進行糖尿病患者教育，并提供教育資料等諾和關懷45464748大學課件出品版權(quán)歸原作者所有聯(lián)系QQ910670854如侵權(quán)，請告知，吾即刪更多精品文檔請訪問我的個人主頁61169656949附贈人生心語人生太短，聰明太晚51人生太短，聰明太晚1我們都老得太快卻聰明得太遲把錢省下來，等待退休后再去享受結(jié)果退休后，因為年紀大，身體差，行動不方便，哪里也去不成。錢存下來等養(yǎng)老，結(jié)果孩子長大了，要出國留學，要創(chuàng)業(yè)做生意，要花錢娶老婆，自己的退休金都被拗走了。52人生太短，聰明太晚2當自己有足夠的能力善待自己時，就立刻去做，老年人有時候是無法做中年人或是青少年人可以做的事，年紀和健康就是一大因素。小孩子從小就告訴他，養(yǎng)你到高中，大學以后就要自立更生，要留學，創(chuàng)業(yè)，娶老婆，自己想辦法，自己要留多一點錢，不要為了小孩子而活我們都老得太快卻聰明得太遲，我的學長去年喪妻。這突如其來的事故，實在叫人難以接受，但是死亡的到來不總是如此。學長說他太太最希望他能送鮮花給他，但是他覺得太浪費，總推說等到下次再買，結(jié)果卻是在她死后，用鮮花布置她的靈堂。這不是太蠢愚了嗎等到、等到，似乎我們所有的生命，都用在等待。53人生太短，聰明太晚3「等到我大學畢業(yè)以后，我就會如何如何」我們對自己說「等到我買房子以后」「等我最小的孩子結(jié)婚之后」「等我把這筆生意談成之后」「等到我死了以后」人人都很愿意犧牲當下，去換取未知的等待；犧牲今生今世的辛苦錢，去購買后世的安逸在臺灣只要往有山的道路上走一走，就隨處都可看到「農(nóng)舍」變「精舍」，山坡地變靈塔，無非也是為了等到死后，能圖個保障，不必再受苦。許多人認為必須等到某時或某事完成之后再采取行動。明天我就開始運動，明天我就會對他好一點，下星期我們就找時間出去走走；退休后，我們就要好好享受一下。54人生太短，聰明太晚4然而，生活總是一直變動，環(huán)境總是不可預知，現(xiàn)實生活中，各種突發(fā)狀況總是層出不窮。身為一個醫(yī)生，我所見過的死人，比一般人要來得多。這些人早上醒來時，原本預期過的是另一個平凡無奇的日子，沒想到一個意料之外的事；交通意外、腦溢血、心臟病發(fā)作等等。剎那間生命的巨輪傾覆離軌，突然闖進一片黑暗之中。那么我們要如何面對生命呢我們毋需等到生活完美無瑕，也毋需等到一切都平穩(wěn)，想做什么，現(xiàn)在就可以開始做起。一個人永遠也無法預料未來，所以不要延緩想過的生活，不要吝于表達心中的話，因為生命只在一瞬間。55人生太短，聰明太晚5記住給活人送一朵鮮花，強過給死人送貴重的花圈，每個人的生命都有盡頭，許多人經(jīng)常在生命即將結(jié)束時，才發(fā)現(xiàn)自己還有很多事沒有做，有許多話來不及說，這實在是人生最大的遺憾。別讓自己徒留「為時已晚」的空余恨。逝者不可追，來者猶未卜，最珍貴、最需要實時掌握的「當下」，往往在這兩者蹉跎間，轉(zhuǎn)眼錯失。56人生太短，聰明太晚6人生短暫飄忽，包得有一首小詩這樣寫高天與原地，悠悠人生路；行行向何方，轉(zhuǎn)眼即長暮。正是道盡了人生如寄，轉(zhuǎn)眼即逝的惶恐。有許多事，在你還不懂得珍惜之前已成舊事；有許多人，在你還來不及用心之前已成舊人。遺憾的事一再發(fā)生，但過后再追悔「早知道如何如何」是沒有用的，「那時候」已經(jīng)過去，你追念的人也已走過了你。57人生太短，聰明太晚7一句瑞典格言說「我們老得太快，卻聰明得太遲?！共还苣闶欠癫煊X，生命都一直在前進。人生并未售來回票，失去的便永遠不再得到。將希望寄予「等到方便的時間才享受」58人生太短，聰明太晚8我們不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你「可以松口氣」，或是「麻煩都過去了」。生命中大部分的美好事物都是短暫易逝的，享受它們、品嘗它們，善待你周圍的每一個人，別把時間浪費在等待所有難題的「完滿結(jié)局」上。找回迷失的生命死亡也許是免費的─但是，卻要付出生命的代價。勸大家一句話把握當下，莫等待。成功人生的十堂課60人生成功第1課做一個終生學習的人，離開學校并不意味著學習就結(jié)束了。學習可以成為一種生活方式，幫助你發(fā)揮最大的潛能。我們從未停止學習，總會有新的，有趣的東西等待我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)。學習新的技能可能讓人感到有一點恐懼，但每當我們在個人學習上停滯不前時，我們都需要去學習新的東西。積極地尋求支援和建議，突破停滯期。參加一些培訓，進修，夜校－任何新的興趣都將會有助于發(fā)展你的優(yōu)勢。多看，多聽，讓你的頭腦保持活躍。活到老，學到老。61人生成功第2課令自己感到沮喪的秘訣就是用空閑時間去煩惱自己是否快樂。所以不要費事去想它摩拳擦掌干起來吧。你將熱血沸騰，你會頭腦清醒。很快，在你身體中的這種高漲的積極人生觀將把煩惱從你的頭腦中趕出去。行動起來，忙碌起來。這是世界上最便宜的一種藥，也是最好的一種。62人生成功第3課在困境中尋找成功的希望逆境是一所最好的學校。每一次失敗，每一次打擊，每一次損失，都蘊育著成功的萌芽，都教會我在下一次有更出色的表現(xiàn)。我再也不會逃避現(xiàn)實，也不會拒絕從以往的錯誤中獲取經(jīng)驗，我不再因此而促成自己的失敗。因為我知道，寶玉不經(jīng)磨礪就不能發(fā)光，沒有，我也不能完善自我。現(xiàn)在我知道，靈魂倍受煎熬的時刻，也正是生命中最多選擇與機會的時刻。任何事情的成敗取決于我在尋求幫助時是抬起頭還是低下頭。無論何時，當我被可怕的失敗擊倒，在最初的陣痛過去之后，我都要想方設法將苦難變成好事。偉大的機遇就在這一刻閃現(xiàn)－這苦澀的根必將迎來滿園芬芳我將一直在困境中尋找成功的希望。63人生成功第4課沒有人可以使你感到自卑我選擇自我感覺良好，這樣我能更加開放地學習。如果人們給我負面的回應或是批評我做的事情，我不會認為他們所說的就表明我是一個“差勁的”人。我堅信自尊由我掌控，這讓我毫無戒心地去聽取別人的反饋，想看看是否有我可以學習的東西。我們每天都有兩種選擇。我們可以感到自己很棒，也可以感到自己很差勁。難道有人會選擇后者嗎64人生成功第5課緊緊抓住夢想我們每個人都有夢想。我們每個人都希望能發(fā)自內(nèi)心地相信自已有一種特殊的天賦，相信自己能發(fā)揮重要的作用，相信自己能以一種特殊的方式感動他人，相信自己能夠把世界變得更加美好。在一生中，我們都曾經(jīng)對自己渴望并追求的生活品質(zhì)抱有憧憬。然而，對我們大多數(shù)人來說，這些憧憬在日常生活的成規(guī)和挫敗中已經(jīng)變得如此渺茫，以到于我們甚至不再努力去實現(xiàn)它們。對太多人來說，夢想已經(jīng)遠離，隨之遠離的還有塑造我們命運的意愿。很多人已經(jīng)推動了堅定的信念，而正是堅定的信念為勝利者創(chuàng)造了優(yōu)勢。我們所要做的就是重拴夢想，并實現(xiàn)夢想，讓我們每個人都記住，并去運用深藏在自己身上的無限潛能。65人生成功第6課毅力無法替代世界上沒有任何東西可以替代毅力。才干不可以，無所作為的能人十分普遍；天分不可以，碌碌無為的天才盡人皆知教育不可以，受過良好教育的沒落者更是隨處可見。只要有毅力和決心，就是無所不能的。毅力并不總是意味著永遠堅持做同一件事。它意味著無論你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭盡全力；它意味著先做艱苦的工作，再去期待隨之而來的滿足和回報。它意味著開心地工作，渴望更多的知識和進步。它意味著多打幾個電話，多夏裝幾里路，多除草，早起床，意味著總是尋求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是經(jīng)歷考驗和過失的成功。66人生成功第7課駐足片刻聞花香在現(xiàn)代生活的忙忙碌碌中，人們很少會停下來欣賞自然的美。問問自己，你有多少次傾聽過鳥兒的歌唱。你最近一次抬頭仰望閃耀的星空又是在什么時候時光飛逝，人生苦短。不要忘記駐足聞聞花香。我們在急于謀生的過程中，往往忽視了我們生活的品質(zhì)。多少次，你聽見人們?yōu)檫@為那說“我忙死了。”多可惜啊有一天，當他們真的找到時間能夠駐足片刻聞花香時，可能已經(jīng)太遲了。67人生成功第8課加入到微笑者和贊美者的行列來當你對別人，別人也會對你報以，你自然會感覺很棒。即使他有對你報以，你也會感覺很棒，因為你認識到世界上最貧窮的人就是從不微笑的人，當你對那個人微笑，你立刻變得更加富有。贊美也是這個道理。當你真誠地毛病抑或恭維一個人時，他將立刻受益，更喜歡自己。當你讓別人感覺更好時，你自己也會感覺更好。68人生成功第9課讓自己快樂。調(diào)查表明，我們當中70的人在生活中時間有臨床性的抑郁現(xiàn)象。如今我們有這么多的機遇，為什么我們還這么不快樂呢人們嘗試各種東西金錢，權(quán)利，事業(yè)，婚姻，離婚，酒精，搖滾甚至毒品，但我們大多數(shù)人只是想要得到一樣東西－快樂?？鞓肥侨说囊环N自然的身心狀態(tài)；我們只要去相信快樂，讓自己感受快樂。要宣稱我應當?shù)玫娇鞓?。說出來，唱出來，喊出來。優(yōu)先考慮快樂，讓快樂成為你最重要的事情。對你所擁有的一切抱以感激之情吧。69人生成功第10課我擁有無與倫比的想象力現(xiàn)在我將通過這種神奇的力量得到我想要的。如果我害怕發(fā)表演講，我就想象自己在公眾場合無所畏懼，充滿信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的樣子；如果我感到貧窮，我就想象我將要富有。現(xiàn)在我明白了人類惟一的限制就是想象力。我之所以沒有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力?，F(xiàn)在，我精通這個技巧，我將從中受益。最大的回報將是成功和愈加快樂。你會管理時間嗎如何讓自己一天的時間不止24小時呢這里有一些總結(jié)71你會管理時間嗎（1）1對目標、任務、會議等事件分別按優(yōu)先級進行排序；2從優(yōu)先級最高的事物著手；3和拖延做斗爭，如果事情重要，從現(xiàn)在開始做；4把大的、艱難的任務細分為小的、容易的部分；5為自己創(chuàng)造一小時的寧靜，哪怕這需要很強的意志力，或者有時不起作用；72你會管理時間嗎（2）6找到一個隱蔽的地方，如圖書館或空閑的辦公室；7當你有重要的事情要處理時，學會對別人說“不”；8學會委派別人做事；9歸納相似的事情，把它們放在一起處理；10減少例行事務它們不值得花費過多時間?？s短低價值的事件。拋開沒有價值的信件和文書工作。委派別人完成、減少或推遲優(yōu)先級很低的任務；73你會管理時間嗎（3）11避免完美主義。記住8020定律；12避免做出過多許諾。對你在有限時間內(nèi)能完成的工作持現(xiàn)實態(tài)度；13不要把時間表排得滿滿的，為自己留下一定機動時間應付突發(fā)事件；14設置時間限制。例如，做某些決定時，不應超過3分鐘；15聚精會神地做手頭的事情；74你會管理時間嗎（4）16處理重要事情時，使用大塊的時間；17迅速處理困難的事情，等待和拖延不會使它們變?nèi)菀祝?8文書工作爭取只處理一次；19在行動以前，徹底地思索整件工作；20第一次就做好。成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的76成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（1）1找方法，不找借口。2遇到挫折時，對自己說“太棒了”。3不說消極的話，不落入消極的情緒，一旦出現(xiàn)立即正面處理。4隨時用零碎時間做零碎的事。5寫下來，不要太依靠腦袋記憶。6隨時記錄靈感。7守時8把重要的觀念方法寫下來，并隨時提醒自己。9走路時，比平時快30，肢體語言要健康，有力，不懶惰，不萎靡。10每天自我反省一次。11每天堅持一次運動。12開會坐在前排。13微笑。14說話時，聲音有力。15說話之前，先考慮對方的感受16每天有意識或真誠地贊美別人3次17不要用訓斥指責的口吻跟別人說話18每天做一件分外事19節(jié)儉20恪守誠信說到做到77成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（2）“好的習慣讓人立于不敗之地，壞的習慣則讓人從成功的寶座上跌下來”。拿破侖希爾認為，保羅蓋蒂的這句話很有道理。有一段時期，蓋蒂抽煙抽得很兇。一天，他去法國度假的途中，在一個小旅館投宿。晚上下起了大雨，地面特別泥濘，開了好幾個鐘頭的車之后，蓋蒂實在是累極了。吃過晚飯，他就回到自己的房間里，睡著了。但是清晨時分蓋蒂突然醒了過來，他很想抽支煙，于是他就打開了燈，很自然的伸手去摸他一般都會放在床頭的煙，但是沒有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也沒有。于是他又在行李袋里找，結(jié)果他又一次失望了。他知道這個時候旅館的酒吧和餐廳早就關門了。他想，這個時候把不耐煩的門房叫過來，實在是不可能?，F(xiàn)在他唯一能得到香煙的方法就是穿好衣服，到火車站去，但是那還在6條街之外呢。78成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（3）看來情形并不樂觀，外面還下著雨。他的汽車也停在離旅館還有一段距離的車房里。而且，在他住店的時候，別人也提醒過他了。車房的門是午夜關，第二天早上6點才開門，現(xiàn)在能叫到出租車的機率也相當于零。顯然，要是他真的迫切地需要一支煙，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽煙的欲望不斷地折磨著他。于是，他下了床，脫下睡衣，穿好衣服，準備出去。正在他伸手拿雨衣的時候，他突然笑了起來，笑自己傻。他突然覺得，自己的行為多荒唐可笑。蓋蒂站在那里，心里不停地想著，一個所謂的知識分子，一個商人，一個認為自己有足夠的智慧可以對別人下命令的人，居然在三更半夜要離開舒適的旅館，冒著大雨走上好幾條街去買香煙。蓋蒂也是生平第一次注意到，他現(xiàn)在早就養(yǎng)成了一個壞習慣，那就是為了一個不好的習慣，他可以放棄極大的舒適?？磥?，這個習慣對他并沒有什么好處，于是，他的頭腦立刻就清醒了過來，很快他就做出了決定。79成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（4）他已經(jīng)決定好了，就走到桌子旁邊把那個煙盒團起來扔出去，然后重新?lián)Q上睡衣，回到舒服的床上。心里懷著一種解脫，甚至是一種勝利的感覺，很滿足地關上燈，合上了眼睛。在窗外的雨聲里，他進入了一個從來沒有過的深沉的睡眠。自從那個晚上之后，他再也沒抽過一根煙，也再沒有想過要抽煙。蓋蒂說，他并不是想用這件事來指責那些有抽煙習慣的人。但是他經(jīng)?；貞浤翘焱砩系那樾危皇菫榱吮硎?，按照他當時的情況，他差點被一種惡習俘虜。經(jīng)常做一件事就會形成習慣，而習慣的力量是難以抗拒的。但是人類還有一種潛藏的緩沖能力，也不容小覷。既然人有可能養(yǎng)成一種習慣，那肯定他也有能力改掉這種習慣。還有些人說，奇怪的是，養(yǎng)成好習慣很難，但是一個壞習慣卻在不知不覺中就已經(jīng)形成了。但是，事實并非如此，這還要看一個人的毅力。不管怎么說，習慣終歸是習慣，并沒有合理的理論說壞習慣要比好習慣更容易養(yǎng)成。80成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（5）動作敏捷或遲緩只是個時間的問題，一個人要么習慣了準時，要么他就會習慣遲到。一個準時的人，總會體會到這種習慣給他帶來的好處，無論是約會，會議，還是什么別的方面的承諾。如果別人請你吃飯，你遲到了，那就會給主人和其他的客人造成不便。你可能會因此而變得很不受歡迎，以后人家都不會再請你吃飯了。拿破侖希爾認為，對商人來說，準時是一項特別寶貴的資產(chǎn)。俗話說得好，“時間就是金錢”，這句話永遠是正確的，現(xiàn)在這個時代里，這個原則比以前更加重要。現(xiàn)代企業(yè)的步調(diào)是一日千里，分秒必爭。主管和高級職員的每日安排都是滿滿的，因為他們可沒有多余的時間可以浪費，就像生產(chǎn)線不能耽擱一樣。守信對生意人來說，是個難得的品德，最有希望成功的商人和公司，他們一定是準時接受定單，準時回復并交貨，提供服務，準時付款，準時還債。如果等時間已過去了，訂貨還沒到，那顧客下次可能就不找你了。81成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（6）節(jié)儉是另外一種可以養(yǎng)成的習慣，對天生節(jié)儉的人來說，這個習慣給他帶來的成功的機會要比別人多。而習慣了節(jié)儉的人，他只知道在乎時就要注意節(jié)減開支和成本。受用一生的教誨職場10只魔戒N條箴言83第１只魔戒第一條箴言習慣仿佛像一根纜繩，我們每天給它纏上一股新索，要不了多久，它就會變得牢不可破。第二條箴言人類所有優(yōu)點都要變成習慣才有價值，即使愛這樣一個永恒的主題，你也必須通過不斷的修煉，變成你的習慣，才真正會化為你的行動。第三條箴言很多好的觀念、原則，我們知道是一回事，但知道了是否能做到是另一碼事

簡介：中毒POISONING遂平縣紅十字醫(yī)院李新建概述中毒機制臨床表現(xiàn)診斷方法治療原則有毒化學物質(zhì)進入人體，達到中毒量而產(chǎn)生損害的全身性疾病稱中毒。物質(zhì)機體代謝紊亂，功能受損中毒的原因職業(yè)性中毒生活性中毒以毒物進行謀殺謀殺手法隱蔽，常用的毒物有各種農(nóng)藥、滅鼠藥或安眠藥等。近年犯罪者用多次較小劑量毒物，例如有以小劑量碳酸鋇多次加入食物中，謀殺家人，發(fā)病后皆誤診為周期性麻痹。又有以小劑量磷化鋅投毒謀殺，出現(xiàn)中毒癥狀后誤診為肝炎等，臨床醫(yī)生如不詳細觀察，為表面現(xiàn)象所惑，易造成嚴重后果。分類急性中毒發(fā)病急、癥狀重、病情變化快，如不及時恰當處理?？裳杆偎劳龌?qū)е聡乐睾筮z癥。慢性中毒起病慢，病程長，缺乏中毒的特異性診斷指標，容易誤診和漏診。中毒分類食物中毒藥物中毒強酸、強堿中毒農(nóng)藥中毒動物咬刺中毒化學毒劑中毒其它中毒中毒類型的分布西方國家藥物中毒發(fā)生率的高低依次為抗精神病藥物、心血管藥物、催眠藥物、抗生素、鎮(zhèn)痛藥物和化療藥物。非藥物急性中毒的發(fā)生率，最常見的是酒精，其次為腐蝕劑、溶劑、石油類物品、一氧化碳等氣體。有些中毒發(fā)生率隨著一年季節(jié)的變化而變化。一氧化碳、酒精中毒在冬季較多，野蘑菇中毒則于秋季多見。我國城市中毒病例中，藥物中毒比例大幅度增多，最突出的是安眠藥中毒，包括三環(huán)抗抑郁藥中毒；其次是各種藥物中毒，如治療心臟病藥物、降壓藥物等等；還有吸毒藥物，海洛因、搖頭丸中毒呈逐年上升趨勢。農(nóng)村地區(qū)主要為農(nóng)藥中毒，除有機磷農(nóng)藥中毒之外，鼠藥中毒表現(xiàn)很突出，另外近幾年的除草劑中毒。吸收呼吸道、消化道、皮膚粘膜等途徑。代謝肝臟氧化、還原、水解、結(jié)合等后，毒性↓毒性↑排泄腎、腸道、膽道、皮膚、乳汁、汗腺等對硫磷對氧磷中毒機制1直接化學性損傷強酸、強堿通過吸收組織中的水分，與組織中的蛋白質(zhì)、脂肪結(jié)合，發(fā)生細胞變性、壞死。中毒機制2干擾細胞酶系統(tǒng)如有機磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，氰化物抑制細胞色素氧化酶的活性。中毒機制3阻止血紅蛋白攜氧亞硝酸鹽類、一氧化碳等毒物阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運或利用。中毒機制4干擾細胞膜和細胞器的生理功能四氯化碳中毒時，在體內(nèi)經(jīng)酶的催化下形成自由基致使細胞的線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，肝細胞壞死。影響毒物作用的因素毒物的理化性質(zhì)進入途徑及進入量機體狀況和耐受性臨床表現(xiàn)腹痛腹瀉呼吸困難頭昏頭痛昏迷癱瘓急性中毒常見癥狀神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)眼、耳、皮膚等其它神經(jīng)系統(tǒng)昏睡和昏迷各類神經(jīng)性毒物、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥抗精神病藥、抗組胺藥等閃擊樣昏厥或死亡極高濃度硫化氫、CO、苯、氰化物等驚厥各類農(nóng)藥、中樞興奮劑、馬錢子、樟腦丸等急性神經(jīng)錯亂戰(zhàn)爭毒劑、洋金花、苯、毒蕈、乙醇、阿的平、阿托品、可卡因肌麻痹河豚魚、箭毒、有機磷、肉毒、蛇毒等肌纖震顫有機磷、擬膽堿藥特別注意無明顯誘發(fā)因素而發(fā)生的急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需排除中毒呼吸系統(tǒng)呼吸加快加深二氧化碳、水楊酸鹽、中樞興奮劑呼吸抑制或麻痹麻醉劑、中樞抑制劑、CO、蛇毒、氰化物中毒性肺水腫刺激性、窒息性毒氣、有機磷、磷化鋅等心血管系統(tǒng)昏厥或阿斯綜合征奎尼丁、氯喹、銻心動過速阿托品、擬腎上腺素藥、無氯酚鈉心動過緩洋地黃、夾竹桃、擬膽堿藥等血壓上升血管收縮藥、煙堿、有機磷等血壓下降亞硝酸鹽、硝酸酯類、氯丙嗪消化系統(tǒng)惡心嘔吐流涎有機磷、毒蕈堿、擬膽堿藥口干顛茄、麻黃堿、BZ毒劑腹絞痛鉛、升汞血液系統(tǒng)高鐵血紅蛋白血癥亞硝酸鹽類、腌漬不好的蔬菜、發(fā)芽的馬鈴薯、苯的氨基或硝基化合物、亞甲藍、某些農(nóng)藥殺蟲劑、奎寧、碘胺藥、砜類藥等急性溶血蛇毒、毒蕈、苯的氨基或硝基化合物、砷化氫、銅鹽、奎寧、砜類藥等泌尿系統(tǒng)尿路刺激癥狀及血尿農(nóng)藥殺蟲脒及氟樂靈、磺胺藥等尿色異常藍亞甲藍綠麝香草酚橘黃氟樂靈黃可引起肝損、黃疸的毒物、呋喃類藥物棕→黑笨胺染料、苯酚、亞硝酸鹽櫻紅→棕紅安替匹林、可引起血尿及溶血藥物眼、耳瞳孔散大阿托品類及抗膽堿藥、曼陀羅類植物、抗組胺藥、擬腎上腺素藥、肉毒、氰化物、乙醚等瞳孔縮小阿片類、有機磷、擬膽堿藥、巴比妥類、煙堿失明甲醇、硫化氫等羞光、流淚、疼痛刺激性氣體、催淚、腐爛性毒劑色視洋地黃（綠黃視）、硫化氫（彩色環(huán)）耳鳴、耳聾氨基糖甙類、水楊酸鹽、奎寧、奎尼丁皮膚化學性青紫亞硝酸鹽類、腌漬不好的蔬菜、發(fā)芽的馬鈴薯、苯的氨基或硝基化合物、亞甲藍、某些農(nóng)藥殺蟲劑、奎寧、碘胺藥、砜類藥等櫻桃紅CO黃染引起肝損及溶血的藥物及毒物（磷、四氯化碳、蛇毒、苯、蠶豆病、氯丙氰等）、阿的平過度出汗有機磷、擬膽堿藥、五氯酚鈉急劇脫發(fā)鉈、抗腫瘤藥（烷化劑）、VITA皮膚干熱、潮紅阿托品類抗膽堿藥、VITA幾個中毒特殊表現(xiàn)瞳孔擴大阿托品莨菪堿類縮小有機磷農(nóng)藥肌肉顫動有機磷農(nóng)藥呼吸氣味蒜味有機磷農(nóng)藥急性中毒診斷和處理“快”、“穩(wěn)”、“準”、“動”“快”即迅速，分秒必爭；“穩(wěn)”即沉著、鎮(zhèn)靜、膽大、果斷；“準”即判斷準確，不要采用錯誤方法急救；“動”即動態(tài)出現(xiàn)的癥狀，措施是否對癥。急性中毒診斷和處理總原則1迅速確定診斷、查找毒源、估計中毒程度。2發(fā)現(xiàn)危及生命情況，立即搶救。3撤離中毒環(huán)境盡快清除毒物4盡早采用有效解毒方法（解毒劑及毒物拮抗劑）5支持療法和對癥處理一迅速確定診斷、查找毒源（一）簡要詢問病史1神志清醒者可問及本人，拒絕回答或意識障礙者可問陪護者。2昏迷者若問不出病史及線索，要除外因疾病引起昏迷的可能性。3詢問重點內(nèi)容中毒者近期情緒變化及異常表現(xiàn)。病史。中毒現(xiàn)場及發(fā)現(xiàn)。中毒情況。第一個發(fā)現(xiàn)中毒者當時的現(xiàn)狀。中毒者主覺不適（無意識障礙者）。二認真而有重點的體檢BP、P、R、神志、瞳孔1神志狀態(tài)嗜睡、神志恍惚、昏迷伴瞳孔縮小者驚厥、抽搐、狂躁者意識障礙伴瞳孔散大者二認真而有重點的體檢BP、P、R、神志、瞳孔2面色及膚色皮膚粘膜紫紺伴呼吸困難皮膚粘膜櫻桃紅色、特別是伴有碳氧血紅蛋白濃度增高皮膚濕冷、流涎、瞳孔縮小、意識障礙3呼出氣體及嘔吐物氣味。（三）及時送檢收集嘔吐物，抽出胃內(nèi)容物及排泄物，以幫助查找毒源。（四）估計中毒程度及確定搶救措施1預測中毒程度一般狀況及神志狀態(tài)毒物種類及毒物劑量有無嚴重并發(fā)癥就診是否及時（四）估計中毒程度及確定搶救措施2重度中毒及病情危重信號深昏迷驚厥或癲癇樣發(fā)作高熱或體溫不升嚴重心律失常心功能不全、肺水腫（四）估計中毒程度及確定搶救措施2重度中毒及病情危重信號低血壓、休克呼吸衰竭嚴重的吸入性肺炎急性腎功能不全抗膽堿能綜合征（皮膚干燥、高熱、驚厥、心動過速、瞳孔散大、尿潴留、心律失常、意識障礙、昏迷等）診斷注意事項（1）健康人突然發(fā)病按一般常見病診斷標準難于下診斷者。（2）多個器官損害，且原因不明者（3）非外傷性昏迷的年輕患者。35歲以下病人急性中毒是造成非外傷性昏迷的最常見原因。（4）同一工作環(huán)境或工作的人，同時發(fā)病者。治療注意事項無癥狀的中毒可能是非常嚴重的。任何中毒的治療都有其特殊性，不應單一化。對癥治療是優(yōu)先考慮的，并是治療中的主線。特異性治療是整個治療的基礎，可能決定中毒患者病情的發(fā)生和發(fā)展。伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程，可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預后，誤吸，抽搐，心律失常。二盡快清除毒物清除毒物排除未吸收的毒物催吐、洗胃、導瀉、灌腸局部沖洗等促進已吸收毒物的排泄利尿、血液凈化（如血液灌流）（一）呼吸道中毒迅速撤離中毒現(xiàn)場保持呼吸道通暢，寬衣解帶，改善呼吸吸氧、必要時可行人工輔助呼吸對癥治療（二）皮膚粘膜中毒去除染毒衣物，用冷水徹底沖洗體表、毛發(fā)、指甲等，勿用熱水。毒物污染傷口，應在傷口近心端扎止血帶，局部冷敷，徹底清創(chuàng)或用吸引器將未吸收毒物吸出。眼內(nèi)濺入毒物，立即用清水徹底沖洗；固體性毒物應設法盡快取出；酸堿性毒物可滴入中和劑。（三）胃腸道中毒1口服腐蝕性毒物中毒禁用催吐、洗胃、灌腸、導瀉。粘膜保護劑及中和劑蛋清、牛奶、思密達、氫氧化鋁凝膠。對癥治療。2口服非腐蝕性毒物中毒催吐優(yōu)點簡便適應情況患者配合毒物毒性弱，量不多注意事項腐蝕性毒物、抽搐、肝硬化、近期潰瘍出血、嚴重心臟病、高血壓、孕婦、年老體弱不宜催吐方法機械催吐或藥物催吐洗胃6小時之內(nèi)口服強腐蝕劑禁忌昏迷、驚厥者慎食管靜脈曲張者不宜清水或解毒劑洗胃必要時可切開洗胃嚴密觀察生命體征，及時采取措施防止意外。洗胃的注意事項1用于成人洗胃的胃管由口腔插入50CM左右，鼻孔插入60CM左右可根據(jù)患者身高適當調(diào)整。2必須確定胃管在胃內(nèi)。3洗胃時宜取左側(cè)臥位，一方面防止吸入氣管，另一方面可抬高幽門位置以減少洗胃液進入腸道。4洗胃液每次灌人量200250ML，最多不超過500ML，以免加大胃內(nèi)壓力而促進液體進入腸內(nèi)。洗胃的注意事項5洗胃液宜選用溫水，太熱可促進毒物吸收，過冷易促進胃腸道蠕動而促進毒物進入腸道。6洗胃原則是快進快出，先出后入，出入量一致，反復沖洗。7洗胃要徹底，以回收液觀之澄清、嗅之無味為止，洗液總量至少25L，多到2050L。8對毒物種類明確的病人可使用特殊的洗胃液活性碳ACTIVATEDCOAL為北美及北歐國家廣泛使用的一種腸道清除劑，既往的研究已表明反復多次使用活性碳，通常每隔4～6小時50G，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被認為是一種簡單、實用、副作用較小的解毒方法。有學者甚至用活性碳與血液超濾（磁棒吸附）進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在重度氨茶堿中毒患者中，兩組的療效和死亡率無明顯差別，活性碳的副作用和經(jīng)濟上的花費比血液超濾少的多。在許多地區(qū)活性碳常被用來當做治療急性中毒的第一線藥物。使用注意事項1用藥量及方法與洗胃合用效果好。毒物劑量不明者成人常用50100G5歲以下兒童用1020G用100200ML水稀釋成泥漿，在洗胃后胃管注入。毒物劑量明確者活性炭的用量是毒物量的510倍，也可直接服用活性炭50G每46H一次。2主要副作用部分病人可發(fā)生腸梗阻，可與硫酸鎂或山梨醇合用預防。導瀉及灌腸硫酸鎂或硫酸鈉2030G化水后口服或胃管內(nèi)注入。服毒8小時以上，導瀉未起作用或是對腸蠕動有抑制的毒物中毒，可用1微溫皂液500ML作高位連續(xù)灌腸。三迅速促進毒物排泄三迅速促進毒物排泄1輸液及利尿可加速毒物由尿中排泄，但要注意防止脫水及電解質(zhì)紊亂。（1）若無心臟疾患，每小時可補等滲糖、鹽或糖鹽水200400ML。（2）速尿2040MG靜脈注射。（3）按生理需要量每日補鉀3G（腎功損害者除外）三迅速促進毒物排泄2血液凈化療法適應證（1）毒物及代謝產(chǎn)物可能被透析出體外（2）中毒劑量大，估計預后不佳。（3）已經(jīng)發(fā)生腎功能不全者應盡早給予使用，使用過程中應注意心肺功能狀態(tài)、出血傾向，有高血壓者應先給降壓治療。過去的觀點過去認為治療重癥中毒血液凈化是最好的方法，許多毒物成份在理論上都可被透析濾過或被活性碳棒吸附。然而根據(jù)毒物動力學研究，如毒物分布體積，蛋白結(jié)合能力，組織固定速率等，實際上有血透指征的急性中毒很少。經(jīng)透析液測量，許多毒物的含量為零，根本透析不出來；有些能透析出來的是沒有毒性的代謝產(chǎn)物。有些資料表明透析的應用與否和患者的預后無關?，F(xiàn)在的觀點血液凈化療法已不是急性中毒的治療常規(guī)。只有在病人服用毒物量過大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。如果存在非常有效的藥理或生化拮抗劑時（如納洛酮治療嗎啡類中毒），一般不選擇透析方法。血液透析適用于水溶性游離化合物（不與血漿蛋白或其他分子結(jié)合），如水楊酸類、巴比妥類、醇類（甲醇、乙醇、乙二醇）、金屬類、海洛因等。血液灌流機制使血液通過裝有活性炭或中性樹脂的灌流柱時使毒物被吸附。對鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素、異煙肼、洋地黃、奎尼丁、茶堿、水楊酸類、有機磷殺蟲劑、百草枯、鉈等都能達到較高的清除作用。但在吸附過程中血液里的許多有形成分亦被吸附，應嚴密監(jiān)測，及時補充。因活性碳具有吸附能力一般為2～3小時，故血液灌注的時間也為2～3小時。腹膜透析僅用于無法做血液透析的條件下，反復進行胃液灌洗也是類似一種透析方法。血漿置換術(shù)機制使用血細胞分離計，換出患者60～70的血漿，置換給新鮮血漿，以達到血液凈化的目的。四解毒劑或毒物拮抗劑的應用有特效解毒劑的急性中毒，及時應用可達到起死回生之效。如有機磷農(nóng)藥中毒用復方解磷注射液、阿托品、氯磷定等，亞硝酸鹽中毒用美蘭（1～2MGKG溶于25葡萄糖液20～40ML，緩慢靜脈注射，30～60分鐘后仍有紫紺，可重復用藥），砷中毒用二巰基丙磺酸鈉。五對癥支持療法五對癥支持療法（一）低血壓或休克補液、擴容、改善微循環(huán)糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂經(jīng)以上治療無效血壓仍低時，可用升壓藥防止多臟器功能衰竭五對癥支持療法（二）心律失常（三）心臟驟停心肺腦復蘇術(shù)五對癥支持療法（四）呼吸衰竭1吸氧2藥物治療納絡酮、腎上腺皮質(zhì)激素、可拉明、洛貝林等3人工輔助呼吸應用呼吸機五對癥支持療法（五）中毒性腦病1驚厥者、抽搐者苯妥英鈉、安定等2昏迷者脫水劑及腦細胞活化劑（六）急性腎功能衰竭血液透析或腹膜透析急性中毒的護理病情觀察1密切觀察病人神志及生命體征的變化，詳細記錄出入水量，觀察嘔吐物及排泄物的性狀，必要時送檢。2保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時氣管插管。3做好心臟監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)心臟損害，及時進行處理。4維持水及電解質(zhì)平衡。預防加強宣傳加強毒物管理預防化學性事物中毒防止誤食毒物或用藥過量國家中毒控制中心求助熱線01063131122全國中毒控制網(wǎng)絡主頁NPCCAMERICANASSOCIATIONOFPOISONCONTROLCENTERSWWWAAPCCGTHANKYOU

簡介：動物實驗研究中動物選擇的基本原則選擇實驗動物的原則一、相似性原則二、特異性原則三、適宜規(guī)格的原則四、標準化原則五、經(jīng)濟易獲性原則六、借鑒與法規(guī)一、相似性原則盡量選用與人體結(jié)構(gòu)、功能、代謝及疾病特征相似的動物。目的對動物和人類疾病進行類比研究，解決人類疾病的預防和治療問題。因此，動物的進化程度在選擇實驗動物時應是首先考慮的問題。兩基因組的DNA序列相似性達99；基因相似程度達到96；人類只比黑猩猩多50個特殊基因。從進化的角度看，非人靈長類動物與人最為近似。分析顯示黑猩猩與人類基因相似程度達到96200592。人和實驗動物在解剖、生理及代謝方面的相似點建立人類疾病動物模型，可以下面幾個方面將實驗動物與人進行比較1結(jié)構(gòu)和功能的相似性2年齡狀態(tài)的相似性3生態(tài)或健康狀況的相似性4疾病特點的相似性5操作實感的相似性二、標準化原則盡量選用符合國家標準的實驗動物標準化動物系遺傳背景明確，具有已知菌叢和模型性狀顯著且穩(wěn)定的動物。實驗動物質(zhì)量合格證，是標準化實驗動物的標志。動物購買具有動物生產(chǎn)和質(zhì)量合格證的單位。三、特異性原則1盡量選用解剖、生理特點符合實驗目的要求的動物，是保證實驗成功的關鍵因素。很多實驗動物具有某些解剖生理特點，為實驗所要觀察的器官或組織等提供了很多的便利條件，如能適當使用，將減少實驗準備方面的麻煩，降低操作難度，使實驗容易成功。家犬的甲狀旁腺位于甲狀腺的表面，位置比較固定，大多數(shù)在兩個甲狀腺相對應的兩端上家兔的甲狀旁腺分布比較散，位置不固定，除甲狀腺周圍外，有的甚至分布到主動脈弓附近，因此做甲狀旁腺摘除實驗，應選用家犬而不能選用兔。家兔頸部最粗、白色的為迷走神經(jīng)，中間最細的為減壓神經(jīng)，較細、呈灰白色的為交感神經(jīng)，它們是分別存在、獨自行走的。而馬、牛、豬、犬、貓、蛙等其他動物的減壓神經(jīng)并不單獨行走，而是行走于迷走、交感干，或迷走神經(jīng)之中。因此要觀察減壓神經(jīng)對心臟的作用時，就必須選用家兔。家兔胸腔內(nèi)構(gòu)造與其它動物不同，胸腔中央由縱膈連于頂壁、底壁及后壁之間將胸腔分為左右兩部，互不相通，縱膈由膈胸膜和縱膈胸膜兩層縱膈膜組成。肺被肋胸膜和肺胸膜膈開，心臟又被心包胸膜隔開。因此，開胸后打開心包胸膜暴露心臟進行實驗操作時，只要不弄破縱隔膜，動物不需要作人工呼吸。貓、狗等其他動物開胸后一定要作人工呼吸，才能進行心臟操作。長爪沙鼠腦底動脈環(huán)后交通支缺損，沒有聯(lián)系頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎底動脈系統(tǒng)的后交通動脈，不能構(gòu)成WILLIS動脈環(huán)，是復制腦缺血動物模型的首選動物。2充分利用不同品系實驗動物存在的某些特殊反應不同種系實驗動物對同一因素的反應往往是相似的，即共同性，但也有特殊反應，有特殊性。家兔對體溫變化十分敏感發(fā)熱、解熱和檢查致熱原等實驗研究。小鼠和大鼠體溫調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，不宜選用；家兔對放射線十分敏感，發(fā)生休克，常選用小鼠、大鼠、犬和猴等。鴿子、家犬、猴和貓的嘔吐反應敏感適宜做嘔吐實驗。家兔、豚鼠等草食動物嘔吐反應不敏感，小鼠和大鼠無嘔吐反應。豚鼠易于過敏過敏性實驗研究。1、年齡不同品種（品系）的實驗動物其壽命各不相同，年齡不同，生物學特性不同，受到外界因素作用時，可呈現(xiàn)不同的反應。如果對狗和小鼠均觀察一年，所反應的發(fā)育過程是不同的；即使同樣是狗，不同的年齡階段所得的實驗數(shù)據(jù)也不盡相同。一般實驗應該選擇性成熟的青壯年動物為宜。幼齡動物的某些功能尚不完善，而老年動物的各系統(tǒng)功能和代謝作用均下降，除特殊試驗外（如老年醫(yī)學研究），也不宜選用。四、適宜規(guī)格的原則實驗動物年齡與體重一般呈正相關，可按體重推算年齡。例如KM小鼠6周齡時雄性約為32G，雌性28G；WISTAR大鼠雄性約為180G，雌性160G。一般來說，選擇的實驗動物年齡、體重應盡可能一致，若相差懸殊，則易增加動物反應的個體差異，影響實驗結(jié)果的準確性。不同品種、品系的動物都有各自的生長曲線，如大小鼠，同齡而不同品種、品系，其體重有差異。42天WISTAR雄性187G雌性166GSD雄性206G雌性172G2、體重3、性別性別不同，對實驗的敏感程度也不同。如用戊巴比妥鈉麻醉大鼠，雌性動物的敏感性是雄性動物的25～38倍；雌性小鼠對四環(huán)素毒素的耐受力低于雄鼠。一般來說，若對實驗動物性別無特殊要求，則宜選用雌雄各半，以避免因性別差異所造成的結(jié)果誤差。4、生理狀況動物如果懷孕、哺乳、換毛等，對實驗結(jié)果影響很大，因此實驗不宜選用處于特殊生理狀態(tài)下的動物進行。家兔有年齡性換毛和季節(jié)性換毛，每年的4～5月和9～10月為季節(jié)性換毛。年齡性換毛有兩次，出生100天時第一次，5月齡時第二次。換毛時家兔的抵抗力最差，尤其是第二次年齡性換毛時更差。在實驗過程中發(fā)現(xiàn)動物懷孕，則體重及某些生理、生化指標均可受到嚴重影響，有時應將懷孕動物剔除。不同藥物或化合物，在不同種系動物上引起的反應是有很大差異的。這些在選擇實驗動物時必須加以注意。實驗動物對某些藥物反應的差異雌激素能終止大鼠、小鼠妊娠但不能終止人的妊娠嗎啡對犬、兔、猴、大鼠、人中樞抑制對小鼠、貓有興奮安妥明（降血脂藥）使家犬下肢癱瘓對其它動物無此副作用鶴草酚（驅(qū)蟲藥）使家犬失明對猴無此副作用苯引起家兔白細胞減少狗白細胞增多苯胺及其衍生物引起犬、貓、豚鼠與人相似的病理變化－變性血紅蛋白，對家兔則不易引起，對鼠則完全不產(chǎn)生。5、品種、品系的不同五、經(jīng)濟易獲性原則盡量選用結(jié)構(gòu)與功能簡單又能反映研究指標的動物復制動物模型時，在條件允許的情況下，盡量考慮與人相似、進化程度高的動物作模型。但不能因此就認為進化程度越高等的動物其所有器官和功能越接近人類。動脈粥樣硬化非人靈長類，病變部位經(jīng)常在小動脈，與人類分布不同；鴿子作模型，胸主動脈出現(xiàn)的黃斑面積可達10，鏡下變化與人也較相似。果蠅具有生活史短（12天），飼養(yǎng)簡便，染色體少（4對），唾液腺染色體制作容易等優(yōu)點，是遺傳學研究的絕好材料。不應一味追求進化程度高的動物，進化程度高或結(jié)構(gòu)功能復雜的動物有時會給實驗條件的控制和實驗結(jié)果的獲得帶來難以預料的困難。除了經(jīng)費開支之外，還會影響試驗的周期。在不影響實驗結(jié)果正確性的前提下，盡量選用結(jié)構(gòu)功能相似又能反映研究指標、易獲得、最經(jīng)濟、最易飼養(yǎng)管理的動物。六、借鑒與法規(guī)充分查閱與課題相關的實驗動物及動物實驗兩方面的文獻。了解本領域、本項目以往使用實驗動物情況和研究成果?？蒲械膭?chuàng)新并不是不要前人的東西，相反，前人在科研、生產(chǎn)等方面總結(jié)的經(jīng)驗，是科學工作者實踐和智慧的結(jié)晶。充分利用前人的成果，可以避免重復研究。例如C57BL小鼠常用于LEWIS肺癌和B16黑色素瘤的移植，DBA2常用于P388和L1210淋巴細胞白血病的研究，BALB／C小鼠常用來制備單克隆抗體。充分考慮有關實驗動物政策法規(guī)及倫理道德問題我國制定了關于實驗動物和動物實驗方面的政策、法規(guī)、國家標準和規(guī)范。國際上要求動物實驗達到良好實驗室操作規(guī)范（GLP）和標準操作程序（SOP），對實驗動物選擇和應用、實驗室條件、工作人員素質(zhì)、技術(shù)水平和操作方法都要求標準化?！?R”原則目前在國內(nèi)外已被普遍關注和接受，它不但體現(xiàn)了對于實驗動物的愛惜、保護和倫理道德，同時也體現(xiàn)了科學地進行動物實驗的觀念。第十章動物實驗基本技術(shù)實驗動物學部鄭龍一、動物實驗前的準備（一）嚴格遵守“3R”原則（二）完善實驗設計（三）動物實驗室的選擇（四）實驗動物的購買（五）飼料、墊料、飲水的準備124動物實驗方法是多種多樣的，在生物醫(yī)學的各個領域內(nèi)都有其不同的應用，其中一些基本方法都是共性的，如動物的抓取、固定、麻醉、脫毛、給藥、采血、處死等，不管是從事何種課題的生物醫(yī)學研究都要用這套基本方法。實驗動物的抓取與固定實驗動物的編號和分組實驗動物的麻醉方法實驗動物的除毛、給藥方法實驗動物的采血法實驗動物的處死動物尸體及廢棄物的無害化處理動物實驗中應注意的問題二、動物實驗基本技術(shù)第一節(jié)實驗動物的抓取與固定小鼠大鼠豚鼠兔犬豬蟾蜍猴一、小鼠抓取固定方法抓取時先用右手抓取鼠尾提起，置于鼠籠或?qū)嶒炁_向后拉，在其向前爬行時，用左手拇指和食指抓住小鼠的兩耳和頸部皮膚。以無名指按住鼠尾，小指按住后腿即可。二、大鼠的抓取固定方法抓取時為避免咬傷，可帶上帆布手套。用拇指和食指捏住鼠耳，余下三指緊捏鼠背皮膚，置于左掌心中，這樣右手即可進行各種實驗操作。大鼠的抓取也可伸開左手之虎口，迅速將拇指、食指插入大鼠腋下，虎口向前，其余三指及掌心握住大鼠身體中段，并將其保持仰臥位，調(diào)整左手拇指位置，緊壓在下頜骨上，注意不要過緊造成大鼠窒息。大小鼠的固定若做手術(shù)或解剖等，則需事先麻醉或處死，然后用細棉線繩縛腿，背臥位綁在大鼠固定板上大、小鼠尾靜脈注射三、家兔抓取實驗家兔多數(shù)飼養(yǎng)在籠內(nèi)，所以抓取較為方便，一般以右手抓住兔頸部的毛皮提起，然后左手托其臀部或腹部，讓其體重重量的大部分集中在左手上，這樣就避免了抓取過程中的動物損傷。注意事項家兔比較馴服，不會咬人，但腳爪較尖，應避免家兔在掙扎時抓傷皮膚。不正確的家兔抓取方法家兔的固定方法可根據(jù)需要而采用①盒式固定，常用作兔耳血管注射、采血或觀察兔耳血管變化，兔腦內(nèi)接種等操作固定；②臺式固定，常用作兔靜脈采血或測量血壓、呼吸等實驗和技術(shù)操作時的固定；③架式固定，常用于作熱源試驗時固定。四、豚鼠豚鼠膽小易驚，抓取時必須穩(wěn)、準、迅速。先用手掌扣住鼠背，抓住其肩胛上方，將手張開，用手指環(huán)握頸部，另一只手托住其臀部，即可輕輕提起、固定。五、蟾蜍抓取蟾蜍時，可先在蟾蜍體部包一層濕布，用左手將其背部貼緊手掌固定，把后肢拉直，并用左手的中指、無名指及小指夾住，前肢可用拇指及食指壓住，右手即可進行實驗操作。抓取蟾蜍時不要擠壓兩側(cè)耳部突起的毒腺，以免蟾蜍將毒液射到使用者眼睛里。需要長時間固定時，可將蟾蜍麻醉或毀腦脊髓后，用大頭針釘在蛙板上。六、狗用狗做實驗時，為防止其咬傷操作人員，一般先將狗嘴綁住。對實驗用狗，如畢格狗或馴服的狗，綁嘴時操作人員可從其側(cè)面靠近并輕輕撫摸頸部皮毛，然后迅速用布帶綁住狗嘴；對家養(yǎng)的笨狗或未經(jīng)馴服的狗，先用長柄捕狗狗夾夾住狗的頸部，將狗按倒在地，再綁嘴。七、豬八、猴飼養(yǎng)人員可以用網(wǎng)罩捕捉籠內(nèi)飼養(yǎng)的獼猴。方法是以右手持短柄網(wǎng)罩，左臂緊靠門側(cè)，以防籠門敞開時獼猴逃出籠外。右手將網(wǎng)罩塞入籠內(nèi)，由上而下罩捕。在獼猴被罩到后，應立即將網(wǎng)罩翻轉(zhuǎn)取出籠外，將猴罩在地上，由罩外抓住猴的頸部，輕掀網(wǎng)罩，再提取猴的手臂反背握住，此時，猴不能逃脫。第二節(jié)實驗動物的編號和分組一、編號實驗動物常需要標記以示區(qū)別。編號的方法很多，根據(jù)動物的種類數(shù)量和觀察時間長短等因素來選擇合適的標記方法。一掛牌法將號碼烙壓在圓形或方形金屬牌上最好用鋁或不銹鋼的它可長期使用不生銹，將號碼按實驗分組編號烙在栓動物頸部的皮帶上，將此頸圈固定在動物頸部。該法適用于狗等大型動物。二打號法用刺數(shù)鉗又稱耳號鉗將號碼打在動物耳朵上。打號前用蘸有酒精的棉球擦凈耳朵，用耳號鉗刺上號碼，然后在烙印部位用棉球蘸上溶在食醋里的黑墨水擦抹。該法適用于耳朵比較大的兔、狗等動物。三針刺法用七號或八號針頭蘸取少量碳素墨水，在耳部、前后肢以及尾部等處刺入皮下，在受刺部位留有一黑色標記。該法適用于大小鼠、豚鼠等。在實驗動物數(shù)量少的情況下，也可用于兔、狗等動物。四化學藥品涂染動物被毛法這種標記方法在實驗室最常使用，也很方便。使用的顏料一般有35苦味酸溶液（黃），2硝酸銀（棕黃色）溶液和05中性品紅（紅色），龍膽紫溶液（紫色）等。標記時用毛筆或棉簽蘸取上述溶液，在動物體的不同部位涂上斑點，以示不同號碼。編號的原則是先左后右，從上到下。一般把涂在左前腿上的計為1號，左側(cè)腹部計為2號，左后腿為3號，頭頂部計為4號，腰背部為5號，尾基部為6號，右前腿為7號，右側(cè)腰部為8號，右后腿計為9號。若動物編號超過10或更大數(shù)字時，可使用上述兩種不同顏色的溶液，即把一種顏色作為個數(shù)，另一種顏色作為十位數(shù)，這種交互使用可編到99號，假使把紅的記為十位數(shù)，黃色記為個位數(shù)，那么右后腿黃斑，頭頂紅斑，則表示是49號鼠，其余類推。染色法多用于實驗周期較短，動物數(shù)量不多的情況。這種方法標號簡單，動物無疼痛和損傷。但由于動物之間互相摩擦、舔毛，尿、水浸漬被毛或脫毛，或因日久顏色自行消退等原因，不宜用于長期的實驗。此法主要用于大、小鼠、豚鼠和白色家兔。五打耳孔法打耳孔法是用專用打孔機直接在動物耳朵上打孔編號根據(jù)打在耳朵上的部位和孔數(shù)來區(qū)分實驗動物的方法。也可用剪刀在動物耳廓上剪缺口的方法。進行上述操作時，動物要進行局部麻醉，打孔后打孔部位要進行消毒。六耳標法將帶有號碼的金屬耳標于耳根部刺透固定動物可永久性攜帶。（七電子芯片法目前國際比較流行的永久性標記法，在動物的頸背部皮下埋入預先編好號碼的微型集成電路片，用特種讀取數(shù)據(jù)的裝置進行鑒別，方便讀取?？赏瑫r讀出動物的編號和體溫。貓、狗、鼠、寵物貂、金龍魚、鮭魚、馬、兔子等（八）紋身法使用電動加墨器在動物耳內(nèi)側(cè)無血管的部位、前胸被毛較少的部位或尾上印上墨汁，可終身標記。二、分組1分組的原則動物分組應按隨機分配的原則，使每只動物都有同等機會被分配到各個實驗組與對照組中去，以避免各組之間的差別，影響實驗結(jié)果，特別是進行準確的統(tǒng)計檢驗，必須在隨機分組的基礎上進行。每組動物數(shù)量應按實驗周期長短、實驗類型及統(tǒng)計學要求而定。如果是慢性實驗或需要定期處死動物進行檢驗的實驗，就要求選較多的動物，以補足動物自然死亡和認為處死所喪失的數(shù)量，確保實驗結(jié)束時有合乎統(tǒng)計學要求的動物數(shù)量存在。2建立對照組。分組時應建立對照組。（1）自身對照組實驗動物本身在實驗處理前、后兩個階段的各項相關數(shù)據(jù)就分別是對照組和實驗組的實驗結(jié)果，此法可排除生物間的個體差異。（2）平行對照組陽性對照組給實驗組動物使用已知有效的某種處理手段或藥物；陰性對照組與實驗組采用同樣的方法進行處理，但并不采用實驗所要求的藥物或手段（如假手術(shù)或注射生理鹽水）；空白對照組不給任何處理。第三節(jié)實驗動物的麻醉方法為了保障實驗動物的安全，消除實驗過程中所致的疼痛和不適感覺，滿足動物福利的要求，確保實驗順利進行就要對動物進行麻醉。麻醉表示知覺感覺喪失。感覺喪失可以是局部性的，即體現(xiàn)在身體的某個部位，也可以是全身性的，即體現(xiàn)為病人全身知覺喪失，無意識。（一）動物的麻醉方法全身麻醉和局部麻醉1全身麻醉（1）吸入法氣體吸入麻醉的優(yōu)點是動物進入麻醉快，蘇醒快，容易控制麻醉深度，安全性好。動物的發(fā)病率和死亡率低，動物手術(shù)的成功率高。乙醚麻醉兔及大鼠、小鼠，將動物放入玻璃麻醉箱內(nèi)，把裝有浸潤乙醚棉球的小燒杯放入麻醉箱，不久動物出現(xiàn)異常興奮，不停地掙扎，隨后排出大小便。漸漸地動物由興奮轉(zhuǎn)為抑制，倒下不動，呼吸變慢。在繼續(xù)給藥過程中時常檢查角膜反射和瞳孔大小。（2）腹腔和靜脈給藥麻醉法腹腔給藥麻醉多用于大小鼠和豚鼠，較大的動物如兔、狗等則多用靜脈給藥進行麻醉。缺點是劑量不易掌握，劑量過大會造成動物麻醉過度死亡，劑量過小動物不能進入麻醉狀態(tài)或較慢。所以在腹腔和靜脈麻醉時，一定控制藥物的濃度和注射量。麻醉劑注射動物后，必須經(jīng)肝贓代謝完后，動物才蘇醒，所以麻醉時間長，不能調(diào)節(jié)。在注射麻醉藥物時，先用麻醉藥總量的23，密切觀察動物生命體征的變化，如已達到所需麻醉的程度，余下的麻醉藥則不用，避免麻醉過深抑制延腦呼吸中樞，導致動物死亡。2動物局部麻醉方法局部麻醉（LOCALANAESTHESIA）是應用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導而產(chǎn)生麻醉作用，簡稱局麻。局麻簡便易行，安全性大，能保持動物清醒，對生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術(shù)。局部麻醉包括表面麻醉，局部侵潤麻醉，區(qū)域麻醉，神經(jīng)阻滯。（二）、常用的麻醉藥1常用局部麻醉劑。普魯卡因，此藥毒性小，見效快，常用于局部浸潤麻醉，用時配成05％～1％溶液；利多卡因，此藥見效快，組織穿透性好，常用025％～05％溶液。2常用全身麻醉劑（1）乙醚乙醚吸入法是最常用的麻醉方法，各種動物都可應用。乙醚麻醉的優(yōu)點多，如麻醉深度易于掌握，比較安全，而且麻醉后恢復比較快。由于乙醚局部刺激作用大，可刺激上呼吸道黏液分泌增加，通過神經(jīng)反射擾亂呼吸、血壓和心臟的活動，并且容易引起窒息，在麻醉過程中要注意。需在麻醉前給予一定量的嗎啡和阿托品（基礎麻醉），通常在麻醉前20～30MIN，皮下注射鹽酸或硫酸嗎啡（每公斤體重5～10MG）及阿托品（每公斤體重01MG）。其他異氟烷、恩氟烷、地氟烷、七氟烷，氧化亞氮等。（2）戊巴比妥鈉此藥麻醉時間不很長，一次給藥的有效時間可延續(xù)3～5H，所以十分適合一般實驗要求。給藥后對動物循環(huán)和呼吸系統(tǒng)無顯著抑制作用，藥品價格也很便宜。用時配成1％～３％生理鹽水溶液，必要時可加溫溶解，配好的藥液在常溫下放置1～2月不失藥效。戊巴比妥鈉是最常用的麻醉劑，有獸用、人獸共用的產(chǎn)品，使用時應注意藥品質(zhì)量。（3）硫噴妥鈉硫噴妥鈉為超速效巴比妥類藥物，為淡黃色粉末，有硫臭，易吸水，裝在安瓿中保存。其水溶液不穩(wěn)定，故必須臨時配制，常配濃度為1％～5％，在4℃冰箱中保存，在室溫中則只能保存24H。該藥麻醉誘導和蘇醒時間短，一次用藥僅可維持051H。因此，一般用作為誘導麻醉或基礎麻醉。其副作用對呼吸系統(tǒng)有明顯的抑制作用，不宜與嗎啡合用。4氨基甲酸乙酯烏拉坦氨基甲酸乙酯（URETHANE）又名烏拉坦、烏來糖?？蓪е螺^持久的淺麻醉，對呼吸無明顯影響。常用于免、貓、狗、蛙等動物。氨基甲酸乙酯對兔的麻醉作用較強，是家兔急性實驗常用的麻醉藥。對貓和狗則奏效較慢，誘發(fā)大鼠和兔產(chǎn)生腫瘤，需長期存活的慢性實驗動物最好不用它麻醉。本藥易溶于水，使用時可配成20～25的溶液。優(yōu)點價廉，使用簡便，安全范圍大，一次給藥可維持45H，且麻醉過程較平穩(wěn)，動物無明顯掙扎現(xiàn)象。缺點蘇醒慢，麻醉深度和使用劑量較難掌握。麻醉成功標志角膜反射遲鈍或消失肢體肌肉松弛疼痛反射消失呼吸變深變慢三、使用全身麻醉劑的注意事項1麻醉劑用量。使用麻醉劑除參照一般標準外，還應考慮個體對藥物的耐受性。一般說，衰弱和過胖的動物，其單位體重所需劑量較小，在使用麻醉劑過程中，隨時檢查動物的反應情況。2動物在麻醉期體溫容易下降，要采取保溫措施。保溫的方法有，電褥、臺燈照射等。3靜脈注射必須緩慢，配制的藥液濃度要適中不可過高。同時觀察肌肉緊張、角膜反射和對皮膚夾捏的反應。4在寒冷冬季做慢性實驗時，麻醉劑在注射前應先加熱至動物體溫水平。第四節(jié)動物除毛和給藥的方法一、除毛方法1剪毛法。將動物固定后，先用蘸有水的紗布把被毛浸濕，再用剪毛剪緊貼皮膚剪去被毛。給犬、羊等動物采血常用此法。2拔毛法。用拇指和食指拔去被毛的方法。在兔耳緣靜脈注射或尾靜脈注射時常用此法。3剃毛法。剃毛法是用剃毛刀剃去動物被毛的方法。如動物被毛較長，先要用剪刀將其剪短，再用刷子蘸溫肥皂水將剃毛部位浸透，然后再用剃毛刀除毛。本法適用于暴露外科手術(shù)區(qū)。4脫毛法。脫毛是指用化學脫毛劑將實驗動物被毛脫去，適用于無菌手術(shù)的準備以及觀察動物皮膚血液循環(huán)和病理變化。方法首先將被毛剪短，然后用棉球蘸取脫毛劑，在所需部位涂一薄層，2～3MIN后用溫水洗去脫落的被毛，用紗布輕輕擦干備用，小心不要損傷皮膚。常用的脫毛劑配方（1）硫化鈉3G、肥皂粉1G、淀粉7G，加水適量調(diào)成糊狀。（2）硫化鈉8G、淀粉7G、糖4G、硼砂1G加水75ML。（3）硫化鈉8G溶于100ML水中以上三種配方適合于家兔、大鼠、小鼠等小動物的脫毛。（4）硫化鈉10G、生石灰15G，溶于100ML水中，此配方適用于犬等大動物的脫毛。純硫化鈉為無色結(jié)晶粉末。吸潮性強，易溶于水。水溶液呈強堿性反應。觸及皮膚和毛發(fā)時會造成灼傷，對皮膚和眼睛有腐蝕作用，故硫化鈉俗稱硫化堿。受撞擊或急速加熱可發(fā)生爆炸。遇酸分解，放出劇毒的易燃氣體。該品在胃腸道中能分解出硫化氫，口服后能引起硫化氫中毒。二、給藥方法在動物實驗中，需將藥物通過一定的途徑給入到動物體內(nèi)，才能觀察實驗動物對藥物的反應。給藥的途徑和方法是多種多樣的，可以根據(jù)實驗目的，實驗動物種類、敏感途徑和藥物類型等情況而定。注射給藥皮下、皮內(nèi)、肌肉、腹腔、靜脈經(jīng)口給藥口服、灌胃呼吸給藥粉塵、氣霧皮膚給藥涂抹其他方法脊髓腔、腦內(nèi)、關節(jié)腔、直腸1注射給藥法（1）皮下注射皮下注射較為簡單，一般選取背部皮下及后肢皮下。注射時用左手拇指及食指輕輕捏起皮膚，右手持注射器將針頭刺入，把針尖輕輕向左右擺動，容易擺動則表明已刺入皮下，然后注射藥物，拔針時，輕按針孔片刻，以防藥液逸出。。（2）皮內(nèi)注射此法用于觀察皮膚血管的通透性變化或觀察皮內(nèi)反應。方法是將動物注射部位的毛剪去，消毒后，左手拇指和食指按住皮膚并使之繃緊，在兩指之間，用結(jié)核菌素注射器細針頭，緊貼皮膚皮層刺入皮內(nèi)，然后使針頭向上挑起并再稍刺入，即可注射藥液。注射后因局部皮膚缺血，在注射部位可見皮膚表面鼓起一白色小皮丘，為防止藥液外溢，最好使用棉簽輕按片刻。（3）肌肉注射當給動物注射不溶于水而混懸于油或其他溶劑中的藥物時，常采用肌肉注射。肌肉注射一般選用肌肉發(fā)達、無大血管經(jīng)過的部位。如猴、狗、貓、兔可注入兩側(cè)臀部或股部肌肉。大鼠、小鼠、豚鼠因其肌肉較小，不常作肌肉注射，如需肌注，可注射入大腿外側(cè)肌肉。用5～6號針頭注射，小鼠每腿不超過入01ML。為防止藥物進人血管，注藥液之前要回抽針栓，如無回血則可注藥，注射完畢后用手輕輕按摩注射部位，幫助藥物吸收。（4）腹腔注射先將動物固定，腹部用酒精棉球擦拭消毒，然后在左或右側(cè)腹部將針頭刺入皮下，沿皮下向前推進約05CM，再使針頭與皮膚呈45角方向穿過腹肌刺入腹腔，此時有落空感，回抽無腸液、尿液后，緩緩推入藥液。此法在大小鼠使用較多。（5）靜脈注射是將藥液直接注射于靜脈管內(nèi)，使其隨著血液分布全身，迅速發(fā)揮效用。1小鼠、大鼠的靜脈注射常采用尾靜脈注射。鼠尾靜脈共有3根，左右兩側(cè)和背側(cè)各1根，兩側(cè)尾靜脈比較容易固定，故常被采用。操作時，先將動物固定在暴露尾部的固定器內(nèi)，用75％酒精棉球反復擦拭使血管擴張，并可使表皮角質(zhì)軟化。以左手拇指和食指捏住鼠尾兩側(cè)，使靜脈充盈，注射時針頭盡量采取與尾部平行的角度進針。開始注射時宜少量緩注，如無阻力，表示針頭已進入靜脈，這時用左手指將針和尾一起固定起來，便可進行注射。如有白色皮丘出現(xiàn)，說明未穿刺入血管，應重新向尾部方向移動針頭再次穿刺。如需反復注射，盡量從尾的末端開始。一次的注射量為01～02ML10G體重。2兔的靜脈注射一般采用外耳緣靜脈。將兔置固定盒內(nèi)或由助手固定好動物，操作者將注射部位的毛拔去并用酒精棉輕輕擦拭耳部外緣，靜脈即明顯可見。先由耳尖部靜脈注射，若失敗，再逐步向耳根移動重新注射。注射完畢抽出針頭時，應壓迫針孔，避免出血。75酒精消毒，手指輕彈兔耳，使靜脈充盈，左手食指和中指夾住靜脈的近心端，拇指繃緊遠心端。右手從靜脈的遠端刺入血管，移動拇指于針頭上固定，放開食指、中指，將藥液注入。3豚鼠的靜脈注射耳緣靜脈注射、跖靜脈注射、舌下靜脈注射。4犬的靜脈注射前肢外側(cè)皮下頭靜脈位于前腳爪的上方背側(cè)的正前位。后肢外側(cè)的小隱靜脈位于后肢脛部下三分之一的外側(cè)淺表皮下，由前側(cè)方向后行走。注射部位除毛后，在靜脈血管的近心端用橡皮帶扎緊，使血管充盈，從靜脈的遠心端將注射針頭平行血管刺入，回抽注射器針栓，如有回血，即可放開橡皮帶，將藥液緩緩注入。幾種動物不同給藥途徑的常用注射量（毫升）2經(jīng)口給藥法（1）口服法把藥物放入飼料或溶于飲水中讓動物自動攝取。此法優(yōu)點在于簡單方便，缺點是不能保證劑量準確。一般適用于對動物疾病的防治或某些藥物的毒性實驗，制造某些與食物有關的人類疾病動物模型。二乙基亞硝胺（DEN）誘發(fā)大鼠肝癌；黃曲霉素誘發(fā)大鼠肝癌每日飼料中含0001～0015PPM，混入飼料中喂6個月后，肝癌誘發(fā)率達80。（2）灌胃法灌胃法是用灌胃器將所應投給動物的藥灌到動物胃內(nèi)。灌胃器由注射器和特殊的灌胃針構(gòu)成或直接采用灌胃管。灌胃針的尖端焊有一小圓金屬球，金屬球為中空的。焊金屬球的目的是防止針頭刺入氣管或損傷消化道。針頭金屬球端彎曲成20左右的角度，以適應口腔、食道的生理彎曲度走向。鼠類的灌胃法用左手固定鼠，右手持灌胃器，將灌胃針從鼠的口腔插入，壓迫鼠的頭部，使口腔與食道成一直線，將灌胃針沿咽后壁慢慢插入食道，可感到輕微的阻力，此時可略改變一下灌胃針方向，以刺激引起吞咽動作，順勢將藥液注入。一般灌

簡介：2019781消化系統(tǒng)2019782一、消化系統(tǒng)的組成上消化道口、咽、食管、胃消化管和十二指腸消化下消化道空腸、回腸、大腸（至肛門）系統(tǒng)大消化腺肝、胰、大唾液腺消化腺小消化腺位于消化管壁內(nèi)二、消化系統(tǒng)的功能20197832019784四、胸腹部的標志線及腹部的分區(qū)（一）胸部的標志線1、鎖骨中線經(jīng)鎖骨中點的垂線2、腋中線經(jīng)腋前、后襞連線中點的垂線3、肩胛線兩臂自然下垂時，經(jīng)肩胛下角的垂線。4、其他前正中線、胸骨線、胸骨旁線、腋后線、腋前線和后正中線等2019785（二）腹部的標志線及腹部的分區(qū)1、三部九區(qū)法兩橫線上左右肋弓最低點，下兩髂結(jié)節(jié)兩垂線經(jīng)腹股溝韌帶中點的垂線三部腹上部左、右季肋區(qū)和腹上區(qū)腹中部左、右腰區(qū)和臍區(qū)九區(qū)腹下部左、右髂區(qū)和恥區(qū)2、四分法用通過臍的水平線和垂直線把腹部分為四個區(qū)左上腹、右上腹、左下腹、右下腹2019786消化管一、口腔二、咽三、食管四、胃五、小腸六、大腸2019787一、口腔（一）口腔的構(gòu)造和分部（二）口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)（三）唾液腺2019788（一）口腔的構(gòu)造和分部兩部口腔前庭、固有口腔前壁口唇四兩側(cè)壁頰壁上壁腭下壁口腔底向前以口裂通體外，兩口向后經(jīng)咽峽通咽腔?？谇粌?nèi)有牙、舌等器官及唾液腺的開口。20197891、唇2、腭腭構(gòu)成口腔的上壁，前23稱硬腭，后13稱軟腭軟腭后緣有腭垂（懸壅垂）、腭舌弓、腭咽弓扁桃體隱窩腭舌弓與腭咽弓之間的陷窩，容納腭扁桃體。201978103、咽峽上方的腭垂咽峽兩側(cè)的左、右腭舌弓下方的舌根是口腔通向咽腔的門戶。4、口腔底20197811（二）口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)1、1牙功能對食物進行機械加工，并對語言和發(fā)音有重要輔助作用。2、分類A、乳牙生后6個月3歲初出全）20顆，包括切牙、尖牙和磨牙。B、恒牙6歲開始后換牙）2832顆，包括切牙、尖牙、前磨牙和磨牙。20197812舌位于口腔底，具有協(xié)助咀嚼、吞咽、輔助發(fā)音和感受味覺的功能。20197813舌舌粘膜舌粘膜被覆于舌的上、下面，呈淡紅色，其上有舌乳頭。舌乳頭舌體粘膜表面的小突起。主要有絲狀乳頭、菌狀乳頭、葉狀乳頭和輪廓乳頭四種。其中輪廓乳頭、菌狀乳頭、葉狀乳頭粘膜上皮味蕾，具有感受味覺功能。舌苔附著于舌粘膜表面的薄層結(jié)構(gòu)，是由絲狀乳頭淺層上皮細胞角化脫落物與食物殘渣、粘液、細菌和滲出的白細胞等成分混合而成，隨人體身體狀況的不同可產(chǎn)生不同的變化。20197814（三）唾液腺舌下腺大唾液腺下頜下腺腮腺腺管開口于平對上頜第二磨牙的頰粘膜上小唾液腺屬于小消化腺，數(shù)目多，位于口腔各部的粘膜內(nèi)。20197815唾液1形態(tài)為無色、無味近中性的低滲液體。2成分995為水分，有機物主要為粘蛋白及唾液淀粉酶、溶菌酶等，無機物主要為鈉、鉀、鈣等。3作用濕潤與溶解食物，引起味覺；清潔和保護口腔；使食物成食團，便于吞咽；淀粉酶對淀粉簡單分解。20197816二、咽（一）咽的位置和結(jié)構(gòu)咽位于鼻腔、口腔的后方，是一個上寬下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道，呈漏斗狀。為消化和呼吸的共用通道。上方頂接顱底，下方連食管（二）咽的分部和交通咽腔以軟腭后緣平面和會厭上緣為界，自上而下分為三部鼻咽部、口咽部和喉咽部。20197817咽的分部、分界標志及交顱底鼻腔鼻咽部軟腭后緣口腔口咽部會厭上緣喉腔喉口喉咽部食管20197818三、食管（一）食管的位置和形態(tài)食管為一扁窄的長管狀肌性器官。上C6椎體下緣，下T11左側(cè)全長約25CM。自鼻前孔至食管末端長約4245CM?？煞譃轭i段、胸段和腹段。2019781920197820（二）食管的三個生理性狹窄第一狹窄咽與食管相接處，距中切牙約15CM。第二狹窄在被左主支氣管從前方斜跨過處，距中切牙約25CM。第三狹窄食管穿膈的食管裂孔處，距中切牙約40CM。20197821四、胃（一）胃的形態(tài)和分部（二）胃的位置（三）胃壁的構(gòu)造胃是消化管中最膨大的部分，上連食管，下續(xù)十二指腸，有收納食物、分泌胃液消化食物的作用，胃還有內(nèi)分泌功能。20197822（一）胃的形態(tài)和分部兩前面（壁）對向前上面面后面（壁）對向后下面兩上緣胃小彎，其最底處的轉(zhuǎn)角，稱角切跡緣下緣胃大彎兩上口賁門，即入口口下口幽門，即出口，有幽門瓣和幽門括約肌賁門部四胃底臨床上常稱為胃穹。部胃體幽門竇幽門部（胃竇部）幽門管胃小彎和胃竇部是胃潰瘍的好發(fā)部位2019782320197824五、小腸（一）小腸的位置和分部小腸是消化吸收的最主要部位，上起幽門，下接盲腸，成人全長約57M，分為十二指腸、空腸和回腸。20197825五、小腸（二）十二指腸十二指腸全長約25CM左右，約呈“C”形包繞胰頭，可分為上部、降部、水平部和升部四部。上部十二指腸球部降部十二指腸縱襞，大乳頭水平部升部十二指腸空腸曲，十二指腸懸肌20197826（三）空腸和回腸空腸和回腸盤曲于腹腔中、下部。一般而言，上25為空腸，占據(jù)腹腔左上部。下35為回腸，位于腹腔的右下部，部分位于盆腔內(nèi)?？?、回腸之間無明顯的分界，但在形態(tài)和結(jié)構(gòu)方面有差異。2019782720197828六、大腸（一）大腸的形態(tài)特點、分部和位置（二）盲腸和闌尾（三）結(jié)腸（四）直腸（五）肛管20197829盲腸闌尾結(jié)腸直腸結(jié)腸特點肛管20197830（一）大腸大腸長約15M，從右髂窩至肛門，可分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管五部20197831（二）盲腸和闌尾1、盲腸大腸的起始部，一般位于右髂窩內(nèi)，囊袋狀，下端為膨大的盲端，左接回腸。重要結(jié)構(gòu)回盲口、回盲瓣、闌尾開口2、闌尾闌尾的位置變化甚大。以盲腸，回腸后位最多見，其次是盆位，再其次是盲腸下位。和回腸前位。20197832闌尾的位置20197833（四）直腸位置于盆腔內(nèi)，約1014CM，穿過盆膈，下行終于肛門。20197834消化管的一般結(jié)構(gòu)粘膜粘膜下層肌層外膜上皮復層扁平上皮二端，口腔、食管及肛門，保護。單層柱狀上皮中間，消化、吸收、保護。固有層疏松CT，胃腸富含胃腺和腸腺或淋巴組織。粘膜肌層薄層平滑肌，多為內(nèi)環(huán)外縱，其收縮可促進固有層內(nèi)的腺體分泌物排出和血液運行，利于物質(zhì)吸收。兩端為骨骼肌，余為平滑肌，多為內(nèi)環(huán)外縱，其間有肌間神經(jīng)叢，可調(diào)節(jié)肌層的運動。皺襞粘膜和粘膜下層共同向管腔內(nèi)的突起。疏松CT，有食管腺、十二指腸腺；粘膜下神經(jīng)叢，可調(diào)節(jié)粘膜肌的收縮和腺體的分泌。漿膜或纖維膜。2019783520197836胃表面可見縱行皺襞，胃小區(qū)，胃小凹。上皮單柱，主要由表面粘液細胞組成，其分泌粘液覆蓋上皮，有重要保護作用。固有層有胃腺，包括賁門腺、幽門腺和胃底腺。前二者為分支管狀粘液腺，胃底腺后述。粘膜下層無特殊。肌層內(nèi)斜、中環(huán)、外縱三層平滑肌，環(huán)行肌增厚形成賁門括約肌和幽門括約肌。外膜漿膜。20197837胃底腺分布胃體和胃底部；結(jié)構(gòu)分支管狀腺，可分頸、體與底部；開口于胃小凹。組成主細胞分泌胃蛋白酶原；壁細胞分泌鹽酸和內(nèi)因（與VB12吸收有關，缺乏引起巨幼紅細胞性貧血；頸粘液細胞分泌粘液；20197838胃液性質(zhì)無色透明的酸性液體，PH值為０9～１５。正常成人胃液分泌量1525升。成分鹽酸，胃蛋白酶原，粘液，內(nèi)因子20197839鹽酸作用激活胃蛋白酶原活性，并提供胃蛋白酶原發(fā)揮作用所需的酸性環(huán)境，最適宜PH值為20，隨PH值增高而活性降低可抑制和殺死胃內(nèi)細菌促進胰液、膽汁、小腸液的分泌酸性環(huán)境有利小腸對鐵鈣的吸收20197840小腸特點有環(huán)行皺襞、腸絨毛（上皮和固有層向腸腔突起）及微絨毛。－－使小腸表面積擴大。20197841固有層有腸腺、大量游走細胞和淋巴小結(jié)（回腸為集合淋巴小結(jié)）。絨毛中軸固有層中央乳糜管1～2條縱行毛細淋巴管；吸收由細胞釋出的乳糜微粒。毛細血管網(wǎng)豐富，有孔；便于吸收。散在平滑肌利于物質(zhì)吸收和淋巴與血液的運行。20197842小腸液小腸粘膜的小腸腺分泌，呈弱堿性，PH值為76。成人每日分泌量為13升。成分水，電解質(zhì)，粘液，免疫球蛋白，腸激酶，小腸淀粉酶功能消化食物和保護腸粘膜免受機械性損傷和胃酸的侵蝕吸收作用被動轉(zhuǎn)運（被動擴散、易化擴散、慮過、滲透）和主動轉(zhuǎn)運20197843消化腺一、肝二、胰20197844（一）概述肝是人體最大的消化腺，成人肝重約1500克。具有代謝、儲存糖原和參與蛋白質(zhì)、脂類和維生素等物質(zhì)的合成、轉(zhuǎn)化與分解功能；有對激素、藥物、毒物等物質(zhì)的轉(zhuǎn)化和解毒的功能；有分泌膽汁、產(chǎn)生抗體和吞噬防御功能。20197845（三）肝位置及微細結(jié)構(gòu)肝大部分位于右上腹部，大部分為肋弓所覆蓋。肝由幾十萬個結(jié)構(gòu)基本相同的肝小葉組成。肝小葉是肝的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。20197846肝外膽道系統(tǒng)肝外膽道的組成肝外膽道包括肝左、右管，肝總管，膽囊和膽總管組成膽囊輸膽管道201978472、膽囊功能有儲存和濃縮膽汁及調(diào)節(jié)膽道壓力的作用。在食物消化時，膽囊收縮，儲存于膽囊的濃縮膽汁排入十二指腸，以助食物的消化和吸收。20197848肝分泌膽汁排入膽囊膽囊肝肝左、右管肝總管膽囊管小腸十二指腸肝胰壺腹膽總管大乳頭進食后膽囊內(nèi)膽汁排入小腸20197849膽汁由肝細胞不斷生產(chǎn)的具有苦味的有色液汁，成人每日分泌量為8001000毫升，肝膽汁呈弱堿性，膽囊膽汁因吸收碳酸氫鹽而呈弱酸性成分水分，膽色素，膽鹽，膽固醇，無機鹽等功能有利脂肪的消化吸收，脂溶性維生素A、D、E、K的吸收20197850三、胰（一）胰的形態(tài)、位置1、形態(tài)結(jié)構(gòu)胰是人體的第二大消化腺。呈長棱柱狀，質(zhì)地柔軟，呈灰紅色，可分為胰頭、胰頸、胰體、胰尾四部分。2、胰管自胰尾沿長軸右行，與膽總管共同開口于十二指腸大乳頭。有副胰管3、位置胰的位置較深，在胃后方，橫貼于腹后壁上部。2019785120197852（二）胰的功能外分泌部分泌胰液，有分解消化蛋白質(zhì)、糖類和脂肪的作用。內(nèi)分泌部即胰島，多位于胰尾，分泌胰島素和胰高血糖素，以調(diào)節(jié)血糖濃度。20197853胰液由胰腺的外分泌部分泌，PH值為78～84，日分泌量為12升。由無機物和有機物組成。無機物碳酸氫鹽中和胃酸，使腸粘膜免受侵蝕，提供最適宜PH78環(huán)境有機物胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶原、糜蛋白酶原

簡介：辯證八綱辨證董曉英辨證在中醫(yī)理論指導下，將四診所收集的病情資料進行分析、歸納、綜合，判斷疾病的原因、部位、性質(zhì)，最終得出證候結(jié)論的診斷過程。第一節(jié)八綱辨證一、表里辨證表里是辨別病位外內(nèi)淺深的兩個綱領。病位在肌表表證；病位在臟腑里證。起病較急，有感受外邪因素存在病位在肌表，臟腑損傷輕，病情較輕主要見于外感疾病初期階段病程較短。特點概念1表證臨床表現(xiàn)對外感六淫之邪經(jīng)皮毛、口鼻侵入機體，正氣（衛(wèi)氣）抗邪所表現(xiàn)輕淺證候的概括2里證概念病因臨床表現(xiàn)證候特點泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候病因復雜，病位廣泛，癥狀繁多，非表即里起病可緩可急，病情較重，病程較長，以臟腑氣血失調(diào)癥狀為主。多見于內(nèi)傷病或外感病中后期。二、寒熱辨證寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領。寒證、熱證可反映機體陰陽的偏盛與偏衰。概念注意寒證與寒象、熱證與熱象不同惡寒、發(fā)熱只是疾病的現(xiàn)象，疾病所表現(xiàn)寒熱征象有真假之別；寒證、熱證則是對疾病本質(zhì)的判斷。1寒證概念感受寒邪，或陽虛陰盛所表現(xiàn)的證候。包括表寒、里寒、虛寒、實寒等特點冷、白、稀、潤、靜2熱證概念特點感受熱邪，或陰虛陽盛所表現(xiàn)的證候。包括表熱、里熱、虛熱、實熱等。熱、黃、赤、稠、燥、動寒證與熱證的鑒別三、虛實辨證概念虛實是反映邪正盛衰的兩個綱領。邪氣盛實證；正氣虛虛證；1實證概念臨床表現(xiàn)人體感受外邪，或病理產(chǎn)物停聚，以邪氣盛，正氣不虛，邪正斗爭劇烈為基本病理，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的各種證候。感受外邪六淫、疫癘、膿毒、蟲積內(nèi)臟功能失調(diào)氣滯、痰飲、水濕、瘀血、食積邪實阻滯痰、飲、水、濕、瘀血等病理產(chǎn)物壅積體內(nèi)。功能亢進寒熱顯著、疼痛劇烈、嘔瀉咳喘明顯、二便不通、舌老、脈實；邪氣盛而正氣未虛，正邪劇爭，以有余、強烈、停聚為特點。新起、暴病、病情劇烈、體質(zhì)壯實。2虛證概念指陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不顯著，表現(xiàn)以不足、松弛、無力、衰退為特點的各種虛弱證候的概括。先天不足；后天失調(diào)（情志內(nèi)傷，飲食失調(diào)，勞逸過度，房事不節(jié)，產(chǎn)育過多，久病失治，誤治等）氣虛證神疲乏力，少氣懶言，舌淡脈弱，動則加甚。陽虛證面色晄白，畏寒肢冷，乏力少氣，舌淡苔白滑，脈沉遲無力。血虛證面唇舌甲色淡，心悸肢麻，脈細無力。陰虛證兩顴潮紅，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。起病慢、久病、病勢緩、體質(zhì)虛弱虛證與實證的鑒別陰陽是辨別疾病屬性的兩個綱領，可概括其余六綱，是八綱的總綱。陽證具有亢奮、躁動、功能亢進、紅赤、明亮、在外、在上、容易發(fā)現(xiàn)等臨床表現(xiàn)。陰證具有抑郁、沉靜、功能衰退、清冷、晦暗、在內(nèi)、在下、不易發(fā)現(xiàn)等臨床表現(xiàn)。四、陰陽辨證陰證常見證1陽虛證由于體內(nèi)陽氣虛衰，溫煦、推動、蒸騰、氣化功能減退所表現(xiàn)的證候。神疲，少氣懶言，舌質(zhì)淡嫩，脈沉遲無力；畏寒肢冷，腹痛喜溫喜按，面色晄白，大便溏薄，小便清長。2陰虛證由于體內(nèi)陰液虧虛，虛熱內(nèi)生所致的證候。形體消瘦，口燥咽干，便干，少苔，脈細；潮熱盜汗，顴紅，五心煩熱，尿赤，舌紅，脈數(shù)。陰證常見證3亡陽證體內(nèi)陽氣極度衰微，而表現(xiàn)出陽氣欲脫的危重證候。冷汗淋漓，汗質(zhì)稀淡；面色蒼白，四肢厥冷，肌膚不溫，舌淡而潤，脈微欲絕；呼吸氣微，精神淡漠。4亡陰證體液大量耗損，陰液嚴重虧乏而欲竭所表現(xiàn)出的危重證候。大汗淋漓，汗咸而粘，如珠如油；渴欲冷飲，皮膚皺癟，目眶深陷，唇舌齒燥；虛煩躁擾，身熱肢溫，呼吸急促，面色赤，脈細數(shù)疾。五、表里、寒熱、虛實的關系病案1徐X，女，39歲。2天前因氣候突變，出現(xiàn)惡風寒，發(fā)熱，無汗身痛，咳痰清稀等癥。昨日起體溫上升至395℃，咳嗽加重而來就診。現(xiàn)癥見高熱，咳喘，胸悶，痰多色黃而粘，口渴思飲，煩躁不安，小便短黃，大便干燥，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。八綱辨證練習表□里□；寒□熱□；虛□實□；陰□陽□；辨證結(jié)論里證，熱證，實證，陽證。病案2林X，女，30歲。因工作繁忙，近半年來出現(xiàn)白帶綿綿不斷，曾服清熱除濕方藥10余劑，未效?，F(xiàn)癥見面色萎黃，神倦乏力，少氣懶言，納少便溏，腹脹，帶下量多色白質(zhì)稀，無臭味，舌淡苔白，脈緩弱。八綱辨證練習表□里□；寒□熱□；虛□實□；陰□陽□；辨證結(jié)論里證，虛證，陰證。病案3韓X，男，42歲。3年來反復咳嗽，痰中帶血，曾診斷為“肺結(jié)核”。來診時癥見形體消瘦，兩顴紅赤，咳嗽少痰，胸痛，痰中帶血，口燥咽干，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。八綱辨證練習表□里□；寒□熱□；虛□實□；陰□陽□；辨證結(jié)論里證，熱證，虛證，陰證。病案4張某，男，38歲，農(nóng)民。主訴胃脘脹痛拒按兩天?，F(xiàn)病史患者于兩天前食過多糖蘿卜后，出現(xiàn)胃痛，疼痛劇烈、拒按，伴見不思飲食，懷抱熱磚后疼痛緩解。檢查見患者側(cè)臥于被中，語聲低微，偶有呻吟，舌苔白滿，根部略顯微黃，脈弦滑。八綱辨證練習表□里□；寒□熱□；虛□實□；陰□陽□；八綱辨證小結(jié)八綱辨證只能揭示出病位之表里、性質(zhì)之寒熱、邪正斗爭之虛實等共性，還不能說明各種病證的特殊性。臨床辨證時應首先辨別八綱，抓住證候的綱領，要進一步明確診斷還需與臟腑辨證、氣血辨證等各種方法結(jié)合起來。

簡介：緒論重點掌握中醫(yī)學的基本特點D6TS63YUUX總裁的天價小妻子WWWSOSOXIAOSHUOCCSO55223一、中醫(yī)學●是關于人體生理、病理、疾病的診斷與防治及其攝生康復，具有獨特理論體系的一門傳統(tǒng)醫(yī)學科學?！袷亲匀豢茖W和社會科學相結(jié)合的綜合學科?！癯浞煮w現(xiàn)了中國傳統(tǒng)文化的背景和特點。二、中醫(yī)學理論體系的形成與發(fā)展一中醫(yī)學理論體系的形成什么是中醫(yī)學的理論體系主導思想整體觀哲學基礎、思維方法精氣、陰陽、五行學說生理病理基礎臟腑、經(jīng)絡、精氣血津液、病因病機學說診治特點辨證論治長期醫(yī)療經(jīng)驗的積累形成的歷史背景古代自然科學的滲入古代哲學思想的影響形成的源流脈絡起源奠基形成充實（原始）（春秋戰(zhàn)國）（秦漢）（晉隋唐）突破發(fā)展中西匯通振興（宋金元）（明清）（清末民初）（現(xiàn)代）形成的標志●基礎理論體系的確立1、黃帝內(nèi)經(jīng)的成書第一部醫(yī)學典籍譽為“醫(yī)家之宗”素問9卷81篇內(nèi)經(jīng)162篇14萬余字靈樞9卷81篇成就△標志著中醫(yī)學由單純的經(jīng)驗積累階段，發(fā)展到系統(tǒng)理論總結(jié)階段（感性上升至理性）?！鳂?gòu)建了中醫(yī)學的理論體系?！鳛橹嗅t(yī)學的發(fā)展提供了理論指導和依據(jù)。2、難經(jīng)“難”有質(zhì)難之意，即問答。全書共有81個問答，稱“八十一難”。成就在內(nèi)經(jīng)基礎上有所發(fā)展，尤以脈診和針灸治療較內(nèi)經(jīng)更詳。內(nèi)、難二經(jīng)的成書，已為中醫(yī)學的獨特理論體系奠定了基礎?！癖孀C論治體系的確立和應用傷寒雜病論第一部辨證論治的專著（或稱第一部臨床醫(yī)學專著）作者東漢末年名醫(yī)張仲景。在內(nèi)難基礎上，總結(jié)前人成就，結(jié)合自己臨證經(jīng)驗而著成。經(jīng)后人整理分為傷寒論及金匱要略兩書。張氏被后人譽為“醫(yī)家之圣”。成就△以六經(jīng)辨證和臟腑辨證等方法，對外感疾病和內(nèi)傷雜病進行辨證論治?！鱾d方113首，金載方262首，成為中醫(yī)方劑學的鼻祖?！鬟\用了理、法、方、藥一體辨證論治原則，創(chuàng)立了中醫(yī)辨證論治體系。傷寒雜病論的成書，使中醫(yī)理論與臨床融貫成一體?！袼幬飳Ｖ膯柺郎褶r(nóng)本草經(jīng)第一部藥物學專著。載藥365種。成就為中醫(yī)學術(shù)體系提供了較系統(tǒng)的藥物學知識。（二）中醫(yī)學理論體系的發(fā)展使中醫(yī)學術(shù)界有了統(tǒng)一的學術(shù)范式四部經(jīng)典出現(xiàn)促使醫(yī)學呈現(xiàn)出較快的發(fā)展勢態(tài)此后，歷代醫(yī)家大多結(jié)合臨床醫(yī)療實踐，從不同角度發(fā)展中醫(yī)學?！駜蓵x隋唐時期中醫(yī)理論體系得以充實和系統(tǒng)化。晉、王叔和脈經(jīng)第一部脈學專著西晉、皇甫謐針灸甲乙經(jīng)現(xiàn)有最早針灸專著一批?？菩灾魉濉⒊苍街T病源候論第一部病因病機與證候?qū)W專著唐、孫思邈千金要方千金翼方記載處方和各種治療手段的方書●宋金元時期百家爭鳴，學派涌現(xiàn)，中醫(yī)理論體系突破性進展。此期，涌現(xiàn)了許多各具特色的醫(yī)學流派，最具有代表性的是金元四大家?！衩髑鍟r期綜合集成和深化發(fā)展中醫(yī)理論，形成對前期理論進行分析評價，綜合匯通的總趨勢。證治準繩景岳全書一批集大成的醫(yī)宗金鑑綜合性醫(yī)著問世四庫全書子部醫(yī)家類清政府組織編寫古今圖書集成醫(yī)部全錄本草綱目醫(yī)學理論進展顯著※明趙獻可、張介賓“命門學說”藏象理論的深化※明、李中梓“腎為先天之本，脾為后天之本”※清、王清任“腦主思維”、“瘀血”致病●明清時期溫病學說形成※明、吳又可瘟疫論創(chuàng)“戾氣學說”（新的病原學說創(chuàng)始）※清、葉天士溫熱病篇溫病學家創(chuàng)“衛(wèi)氣營血辨證”※清、吳鞠通溫病條辨創(chuàng)“三焦辨證”※清、薜雪濕熱病篇深化濕熱病證論治※清、王孟英溫熱經(jīng)緯發(fā)展了溫病診治后四人被譽為清代“溫病四大家”。至此，形成了一套比較完整的溫病辨證診治的理論和方法，使溫病學在因證脈治方面形成了完整的理論體系?？偨Y(jié)中國醫(yī)學史上的四次創(chuàng)新與發(fā)展西漢末黃帝內(nèi)經(jīng)東漢末傷寒雜病論金元四大家的出現(xiàn)清代溫病學派的形成●近代收集整理前人成果及中西匯通?！魑鞣结t(yī)學大量傳入中國，對中醫(yī)學產(chǎn)生沖擊（鴉片戰(zhàn)爭后）。長期論爭中西醫(yī)匯通思潮（雙方在學術(shù)上逐漸溝通）代表人物張錫純醫(yī)學衷中參西錄一部很有價值的中西醫(yī)學匯通的專著?！髦形麽t(yī)結(jié)合，中醫(yī)現(xiàn)代化的提倡。1956年以來，國家大力提倡中西醫(yī)結(jié)合。近30年來，用現(xiàn)代科學研究中醫(yī)的工作取得較大進展。三、中醫(yī)學的基本特點（一）整體觀念含義客觀世界從自然界到人類社會，任何事物都是由各種要素以一定方式構(gòu)成的統(tǒng)一整體。哲學上整體與部分辯證法的一對范疇構(gòu)成諸要素的統(tǒng)一體整體中某個或某些要素整體中某個或某些要素中醫(yī)學整體觀念是一種思想方法，貫穿于生理、病理、診法、辨證、養(yǎng)生和治療所有領域。1、人體是一個有機的整體具體體現(xiàn)于四個方面●形體結(jié)構(gòu)方面人體組織器官相互溝通，局部與整體不可分割。五臟心、肝、脾、肺、腎內(nèi)六腑胃、小腸、大腸、三焦、人體膀胱、膽五體皮、脈、筋、肉、骨九竅眼、耳、鼻、口（舌）、外前陰、后陰（肛門）所有器官通過全身經(jīng)絡而相互聯(lián)系，其規(guī)律是一臟、一腑、一體、一竅構(gòu)成一個系統(tǒng)。例心小腸脈舌（心系統(tǒng)）肝膽筋目（肝系統(tǒng)）注每一系統(tǒng)皆以臟為首領，故五大系統(tǒng)以五臟為中心，而五臟之中又以心為最高統(tǒng)帥，對人體生命活起著主宰作用。結(jié)論中醫(yī)認為人體是一個以心為主宰，五臟為中心的有機整體?！裆砉δ芊矫娓髋K腑、形體、官竅有著各自不同的功能。例心主血液，而血液的運行又需得到肺氣的推動；心血充足，人體全身得到血液營養(yǎng)，各臟腑行使正常功能。結(jié)論任何一個臟腑的功能，都是在其他臟腑密切配合下進行的，相輔相成、協(xié)調(diào)合作，共同完成人體統(tǒng)一的機能活動?！癫±矸矫娌±砩系恼w性即是生理整體性的反?！魅魏我粋€臟腑發(fā)生病變，都能影響在生理上與之相關的臟腑。例膽汁上泛黃疸、口苦肝病→膽膽汁排泄障礙惡嘔、厭油、腹脹、腹瀉△任何一個局部的病理變化，都不應把它看作局部的問題，而應從整體去分析。例目赤腫痛←肝火亢盛舌體潰爛←心火上炎結(jié)論中醫(yī)病理學注重局部病理變化與整體病理反應的統(tǒng)一性?！裨\斷治療方面△診察疾病依據(jù)“有諸內(nèi)，必形諸外”（孟子），從整體出發(fā)，察外知內(nèi)?！w變化必然反映于相應的形體官竅診斷疾病※從局部病變可測知整體氣血盛衰例面色蒼白、舌淡、脈細無力心血不足結(jié)論中醫(yī)診病，不僅重視局部病變或癥狀，更重視通過病變的部位或臟腑分析它與整體的關系，把局部與整體相結(jié)合分析方能得出正確診斷結(jié)果?！髦委熂膊τ诰植坎∽?，不是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，而主張從整體上加以調(diào)治。例眼科疾患，可從調(diào)治肝著手（肝開竅于目）口舌糜爛，可清心瀉火（心開竅于舌）耳鳴耳聾，可益腎補精（腎開竅于耳）對于某一臟腑的疾病，不是僅調(diào)治本臟腑，而注重協(xié)調(diào)五臟六腑之間的關系和全身氣血。例心氣不足，血行無力，既可補益心氣，也當補益肺氣以助心行血。膽氣郁滯，膽汁排泄不暢，可疏肝理氣。結(jié)論中醫(yī)治病把局部與整體相結(jié)合，治療注意調(diào)整機體，從本論治。2、人與外環(huán)境的統(tǒng)一性具體體現(xiàn)在兩方面●人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性從以下幾個方面論述△生理方面※人秉天地之氣而生存自然界存在著人類賴以生存的必要條件陽光、空氣、五谷雜糧）※四時氣候變化對人體的影響人體陽氣發(fā)泄，氣春夏血趨向于外，皮膚松弛人體受自然氣候（氣溫高）汗孔開泄，多汗少尿影響生理活動作出與之相應的調(diào)節(jié)秋冬人體陽氣收藏，氣（氣溫低）血趨向于內(nèi)，皮膚致密，汗孔閉，少汗多尿※晝夜變化對人體的影響平旦陽氣生興奮、活動、一日之中日中陽氣盛抗病力強日西陽氣虛抑制、休息、夜晚陽氣內(nèi)斂抗病力弱※地區(qū)變化對人體的影響含地域性氣候、人文地理、風俗習慣等因素，可影響人的生理機能和心理活動。江南地勢低平，氣候溫暖濕潤，人人體差異們腠理疏松，體偏瘦北方地高山多，氣候寒冷干燥，人們腠理致密，體偏壯△病理方面人類適應環(huán)境變化有積極的適應能力，但有一定限度。氣候劇變，超過人體適應力導致疾病發(fā)生某些原因削弱人體適應力與環(huán)境有關的病變?nèi)绱憾鄿夭∠亩嘈篂a季節(jié)性多發(fā)病秋多瘧疾冬多傷寒東方多癰瘍南方多攣痹（潮濕）地方性疾病西方多內(nèi)傷北方多滿?。ú睾髟\斷方面診察疾病，應聯(lián)系四時氣候、地方水土、生活習慣、體質(zhì)強弱等。例春圓滑流暢四時脈象夏洪大明顯秋輕平虛浮冬沉伏在內(nèi)△治療方面因時、因地制宜中醫(yī)治療學的特點例用熱遠熱用溫熱藥，避開炎熱用藥的季節(jié)或地域用寒遠寒用寒涼藥，避開寒冷的季節(jié)或地域人與自然環(huán)境的密切關系內(nèi)經(jīng)概括為“天人相應”?！袢伺c社會環(huán)境的關系※大至社會發(fā)展、經(jīng)濟水平、生社會環(huán)境活水平等※小至個人社會地位、經(jīng)濟條件、生活水準、經(jīng)歷遭遇、人際關系等直接或間接影響人們身心健康，抗病能力，疾病發(fā)生與否?！黠@現(xiàn)出“自然社會形神（人）”的醫(yī)學模式（天地人一體）△養(yǎng)生防病，注重“調(diào)攝精神”△病因情志致?。▋?nèi)傷）△治療“治病之要，首在治心”、“以情制情”（二）辨證論治辨病論治各醫(yī)學體系診斷治療疾病的手段辨證論治對癥治療中醫(yī)強調(diào)辨證論治，以此作為診斷和治療疾病的主要手段。概念運用中醫(yī)的診斷方法，對病人的復雜癥狀，進行分析綜合，判斷為某種性質(zhì)的證辨證；進而根據(jù)中醫(yī)治療原則，確定治療方法論治。從哲學概念而言具體問題、具體分析；不同質(zhì)的矛盾用不同的方法解決。1、癥、證、病的含義●癥（癥狀、體征）※病人主觀異常感覺或某些病態(tài)變化癥狀如發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、具體的臨床表現(xiàn)頭痛等（自覺癥為主）※能被察覺到的客觀表現(xiàn)體征如面黃、目赤、舌紫、脈數(shù)等（他覺癥為主）●證（證候）既不是疾病的全過程，也不是某一項臨床表現(xiàn)。病因如風寒、風熱等病位如表、里、某疾病過程中某一階段臟、某經(jīng)等的病機概括病性如寒、熱等邪正關系如虛、實等●?。膊。┲赣刑囟ú∫?、發(fā)病形式、病機、發(fā)展規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的一種完整的病理過程。如風寒型病因；風寒、風熱、暑濕等風濕型感冒發(fā)病形式四季皆可；輕者傷風、重者感冒風熱型發(fā)展規(guī)律起病急、傳變快、暑濕型流行性2、癥、證、病三者之間的區(qū)別與關系癥疾病的個別表象（不及證深刻、準確）區(qū)別證疾病某個階段的本質(zhì)變化（比病更具體、貼切、更具可操作性）病疾病病理變化的全過程（概括）關系內(nèi)含內(nèi)含癥狀病證（若干個）癥體征3、辨證與論治的關系辨證前提和依據(jù)相互聯(lián)系，不可分割論治治療的手段和方法是對理論與實踐相結(jié)合理辨證正確與否的檢驗法方藥的具體運用4、辨證與辨病的選擇※中醫(yī)治病主要不是著眼于“病”之異同，而是取決于“證”的性質(zhì)。※中醫(yī)認識和治療疾病，既重視辨病又強調(diào)辨證，且重點在于辨證。疾病多有較長過程，每階段病理變化不一，不可以同一治法，應根據(jù)病變過程中每一階段的病理概括確定治療方針。目前，中西醫(yī)結(jié)合實踐中，提倡辨證與辨病相結(jié)合，以提高療效，縮短療程。原由

簡介：2019781CRRT連續(xù)性腎替代治療）CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPIESTECHNICALPRACTICALASPECTS技術(shù)原理與臨床應用2019782普通血液凈化治療2019783ICU的治療環(huán)境2019784內(nèi)容1基礎理論2開始治療3應用4管理2019785基礎理論2019786ICU中CRRT指征急性腎損傷，尤其是伴有血流動力學不穩(wěn)定，高代謝，多臟器衰竭等的病例利尿劑抵抗的水鈉潴留需要全靜脈營養(yǎng)但伴有少尿或無尿鉀代謝異常鈉代謝異常去除毒素及炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素、前列腺素、白介素等20197871977KRAMERETALREPTFTHEFIRSTTIMEONCONTINUOUSARTERIOVENOUSHEMOFILTRATIONCAVH1981BISCHOFFDEVELOPSAPUMPDRIVENPROCEDUREASCONTINUOUSVENOVENOUSHEMOFILTRATIONCVVH1985GERONEMUSFURTHERDEVELOPSCONTINUOUSARTERIOVENOUSHEMODIALYSISCAVHD1987ULDALLINTRODUCESCONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIALYSISCVVHD歷史回顧2019788CRRT持續(xù)不臥床腹膜透析CAPD持續(xù)循環(huán)腹膜透析CCPD連續(xù)緩慢超濾SCUF連續(xù)動靜脈血濾CAVH連續(xù)動靜脈血液透析CAVHD連續(xù)動靜脈血液透析濾過CAVHDF連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)靜靜脈高流量血液透析CVVHFD連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF腹膜透析IPD血液灌流HP血液濃縮血漿治療PEXPAP血液透析HD血液濾過HF血液透析濾過HDF連續(xù)治療間歇治療ICU中血液凈化技術(shù)2019789H2OBBDBDMMHGBBDLOWFLUXHIGHFLUXHIGHFLUX彌散彌散對流吸附HDHFHDF對流吸附不同治療模式的物質(zhì)清除1彌散－DIFFUSION對流－CONVECTION吸附－ADSPTION201978130408012010102103104105UREACREATININEVITB122MALBUMINECLEARANCEMLMINMWDALTONHFHDHDFKIDNEYCUTOFFIL1TNF不同治療模式的物質(zhì)清除2IL6IL820197814AVHIGHFLUXCAVHCONTINUOUSARTERIOVENOUSHEMOFILTRATION血路管動脈端PV靜脈壓監(jiān)測PA動脈壓檢測高通濾器連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVHCONTINUOUSVENOVENOUSHEMOFILTRATION血泵血路管靜脈端←－－－－－－－－－－連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHDCONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIALYSIS血路管動脈端血路管靜脈端連續(xù)性靜靜脈高通量血液透析，CVVHFDCONTINUOUSVENOVENOUSHIGHFLUXDIALYSIS血路管靜脈端連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDFCONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIAFILTRATION緩慢持續(xù)血液濾過SCUFSLOWCONTINUOUSULTRAFILTRATION20197820CVVHFD的治療機制20197821再循環(huán)模式的理論基礎1高清除能力2簡化的系統(tǒng)，減少差錯的發(fā)生，提高安全性3相對CVVHDF在不損失效率的前提下，減少用液量，降低治療成本20197822治療的細節(jié)濾器置換液流量20197823常規(guī)HD的低血壓發(fā)生率20197824在已發(fā)生腎損傷的病例，HD可能造成進一步的腎損害，形成惡性循環(huán)血管收縮血供腎損害腎功能恢復延遲結(jié)論CONTINUOUSTREATMENTPROTECTSTHEKIDNEYDUETOBETTERHEMODYNAMICSTABILITYRIEGEL1995從血流動力學角度，對于連續(xù)性治療，相對常規(guī)透析，心臟術(shù)后及多發(fā)傷合并腎衰的病人耐受更好。低血壓20197825治療能力的對比ACHIEVINGEQUALCRRTINTERMITTENTHEMODIALYSISCONTROLOFAZOTEMIAMLHFLUIDRATEVSFREQUENCYWKCLARKJASN1997BUNISTHESTEADYSTATETIMEAVERAGEDVALUENANOTACHIEVABLEWITHDAILYHEMODIALYSIS20197826EFFECTOFDIALYSISONRENALFUNCTIONINAKFPATIENTSMANNS1995保護殘腎功能CVVH也有類似發(fā)現(xiàn)DAVENPTBELLOMO20197827CRRT在危重癥病人治療中的優(yōu)勢良好的血流動力學耐受性平穩(wěn)持續(xù)地清除水分及體內(nèi)毒素強大的清除能力維持病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機動性及清潔度保護殘腎功能牢記這僅僅是一項支持性治療，應有其它的對因及支持治療，如抗生素，糾正心衰，呼吸機治療，營養(yǎng)等等適應癥的選擇2019782820197829開始治療20197830DRBELLOMODRRONCO建議的CRRT治療指征1非梗阻性少尿30MMOLLBUN100MGL4高鉀血癥K65MMOLL鉀濃度急速上升5懷疑尿毒素腦病心包炎神經(jīng)癥狀6常規(guī)治療無反應的肺水腫MODFROMCRITCARE2000433934520197831KLEINKNECHT1972早期開始HD治療29晚期開始HD治療42?LLOMORONCO1996EARLYCRECTIONOFELECTROLYTESACIDOSISAZOTEMIAASCRITERIUMFTHEPROGNOSIS早期糾正電解質(zhì)、酸中毒和氮質(zhì)血癥作為預后標準越早越好治療開始時機BEGINOFTREATMENT20197832ARF的RIFLE標準ADQIGROUP200420197833克里夫蘭評分20197834克里夫蘭評分水平與結(jié)果的相關性20197835選擇治療模式20197836頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈肘靜脈股靜脈CIMINOFISTULA血管通路首選中心靜脈20197837肝素抗凝HEPARINISATIONINCRRT20197838低分子肝素首劑3000－3500Μ追加1000－2000Μ23HR20197839抗凝方法ANTICOAGULATIONINCRRT關于抗凝劑量連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）1普通肝素采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20MG，追加劑量5～10MGH，靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30MG，追加劑量8～15MGH，靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60MIN停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。關于抗凝劑量連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）2低分子肝素一般給予60～80IUKG靜脈注射。CRRT患者可每4～6小時給予30～40IUKG靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。有條件的單位應監(jiān)測血漿抗凝血因子XA活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。3阿加曲班一般首劑量250ΜGKG、追加劑量2ΜGKGMIN，或2ΜGKGMIN持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1～2ΜGKGMIN持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。應依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量。關于抗凝劑量枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者。枸櫞酸濃度為4～467，以4枸櫞酸鈉為例，4枸櫞酸鈉180MLH濾器前持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣025～035MMOLL；在靜脈端給予0056MMOLL氯化鈣生理鹽水（10氯化鈣80ML加入到1000ML生理鹽水中）40MLH，控制患者體內(nèi)游離鈣10～135MMOLL；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實施。重要的是，局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應依據(jù)游離鈣離子檢測相應調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。關于抗凝劑量無抗凝劑血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者血液凈化實施前給予4MGDL的肝素生理鹽水預沖、保留20MIN后，再給予生理鹽水500ML沖洗；血液凈化治療過程每30～60MIN，給予100～200ML生理鹽水沖洗管路和濾器。20197844導管血管通路治療模式對抗凝的影響20197845CRRT中的治療劑量DRRONCOLANCET200020197846生存率對比SURVIVALDATARONCOLANCET2000實驗提示為獲得較好的治療效果，我們的置換液量應至少設為35MLKGH20197847高流量治療對病人的良性效果對比升壓藥的需求量HIGHVOLUMEHF6LHRVSCVVH1LHRCOLEBELLOMOETALINTENSIVECAREMED200111PATIENTSINSEPTICSHOCKTREATEDBYEACHMODALITYF8HOURSINROMDERCOMPLEMENTINTERLEUKINLEVELSNOTCLEARLYASSOCIATEDWITHHEMODYNAMICS20197848置換液的成份REPLACEMENTSOLUTION提倡個性化配方置換液配方－南京軍總配方在經(jīng)典PT配方基礎上加以改進A液部份09％氯化鈉3000ML5％葡萄糖170ML注射用水820ML10％氯化鈣64ML50％硫酸鎂16MLB液部份5％碳酸氫鈉250ML4000MLA液與250MLB液同步輸入。置換液配方－南京軍總配方20197851RHEATERHEPARINVVPVPAUFBLDSADPOSTDILUTIONPREDILUTION前后稀釋PREDILUTIONPOSTDILUTION20197852HEMOFILTRATIONWITH“POSTDILUTION”O(jiān)FTHEREPLACEMENTFLUID置換液“后稀釋”血液濾過20197853HEMOFILTRATIONWITH“PREDILUTION”O(jiān)FTHEREPLACEMENTFLUID“前稀釋”避免了血液濃縮，血細胞損傷，可減低抗凝劑需要量；但治療效率降低20197854應用20197855INFLAMMATYFACTSANTIINFLAMMATYFACTTNFIL1IFNLTIL2IL8IL12IL18LTB4GMCSFCHEMOKINESMIFIL1RASTNFRSIL1RTGFIL4IL6IL10IL11IL13PGE2GCSFANTIOXIDANTSIFN治療敗血癥的可能機理清除炎癥介質(zhì)，恢復體內(nèi)穩(wěn)態(tài)20197856熱量LOSSOFWARMTHUPTO750KCALDDEPENDINGONKINDOFEXTRACPALPROCEDUREBLOODFLUIDFLOWSFILTRATEVOLUMEHYPOTHERMIA低溫葡萄糖LOSSOFGLUCOSEUPTO4080GDINSUBSOLUTION100180MGDLFRENKENFIELDDCETALINTENSIVECAREMEDICINE1995氨基酸AMINOACIDSMW145DSC10AREREMOVEDBYDIFFUSIVECONVECTIVECLEARANCELOSSOF615GDLOSSOFAMINOACIDSINCVVHFILTRATEVOLX025G02GKGBWDINPARENNUTRITIONDUETOCRRT所以，營養(yǎng)的支持是重要的其它問題1）能量損失20197857CRRT使得給予能量更方便BETTERNUTRITIONCVVHDVSIHDBELLOMOASAIOJ1993由于其良好的濾出能力，在CRRT組更多病人獲得營養(yǎng)支持20197858分子量蛋白結(jié)合分布容積內(nèi)源性清除WHICHSYSTEMFILTRABILITYCONTROLPERIODICALLYBLOODLEVELS最好有血藥濃度監(jiān)測2）藥物監(jiān)測和劑量調(diào)整DRUGMONITING20197859首4小時跟蹤PTTACT直至穩(wěn)定MONITING監(jiān)測20197860系統(tǒng)壓力的監(jiān)測20197861BBRAUNDIAPACTFEATURES全功能機型SCUFCVVHCVVHDCVVHFDPEXPAP間歇模式流量血流10500MLMIN透析置換液0250MLMIN大功率加熱器中途更換模式大容量精確秤重裝置穩(wěn)定的表現(xiàn)20197862血漿分離治療20197863來自希臘文APHERESIS“意為分離“血漿分離的定義HAEMO血漿分離器血液凈化相關耗材血漿分離過濾血液，去除血液中帶有致病性抗體的血漿，再把紅細胞和相應電解質(zhì)溶液輸回體內(nèi)，俗稱”換血”。分離血漿的概念是由約翰霍普金斯大學醫(yī)學院著名藥理學教授阿貝爾等于1914年首先提出血漿分離技術(shù)的發(fā)展1914年，首次提出血漿分離的概念1970年代末則出現(xiàn)膜式血漿分離機1980年后出現(xiàn)二重濾過血漿置換概念實施了一個裝置兩個膜濾器的治療方式HAEMO血漿分離器血液凈化相關耗材1956年血漿分離設備問世，1959年WALDENSTROM應用于治療疾病1990年出現(xiàn)血漿吸附療法使血漿置換分離的技術(shù)發(fā)展到更高層次HAEMO血漿分離器血液凈化相關耗材血漿分離的分類20197867血小板235M膜式血漿分離血漿治療血液凈化治療僅能清除血液中分子量小于白蛋白的物質(zhì)，而不能清除大分子尤其是與血漿蛋白結(jié)合的溶質(zhì)。為了清除這部份大分子物質(zhì)，必須進行血漿治療。將患者血液引出，分離血漿與血細胞，去除致病性血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。血路管動脈端血路管靜脈端PV靜脈壓力檢測PA動脈壓力檢測SAD氣泡檢測血漿分離器PPL血漿壓力檢測SAC靜脈夾子BALANCE血漿置換PEXPLASMAEXCHANGE血路管動脈端血路管靜脈端PV靜脈壓力檢測PA動脈壓力檢測SAD氣泡檢測血漿分離器PPLSAC靜脈夾子雙重濾過膜血漿置換DOUBLEFILTRATIONPLASMAPHERESIS二次血漿分離器血路管靜脈端PV靜脈壓力檢測PA動脈壓力檢測SAD氣泡檢測血漿分離器PPL血漿壓力檢測SAC靜脈夾子血漿吸附器血路管動脈端血漿吸附PLASMAADSPTIONHAEMO血漿分離器的結(jié)構(gòu)及其作用HAEMO血漿分離器血液凈化相關耗材血液凈化相關耗材－血漿分離器影響膜式血漿分離率的因素濾過膜面積面積越大，血漿分離速度越快。常用05M2。膜孔徑02－06UM分離速度血流速與血漿分離速度成正相關血流速一般100150MLMIN。血流速過低易引起纖維內(nèi)凝血，過高易引起破膜。跨膜壓血漿分離速度與TMP呈直線正相關，TMP一般控制在50MMHG左右，超過100MMHG分離能力下降，紅細胞會在膜表面沉積和損傷，引起溶血。溶質(zhì)篩選系數(shù)不同膜的血漿濾過特性王質(zhì)剛血液凈化學第3版北京北京科學技術(shù)出版社，2010289290以下設置，血漿治療可達到最佳效果HAEMO血漿分離器血液凈化相關耗材建議最佳設置若血流速度在100MLMIN仍無法達到治療要求可適當增加血流速但不能超過150MLMIN血漿分離器使用前準備充分預充血漿分離器，使膜濕化。預充時可輕搓血漿分離器，排凈空氣，不可敲擊透析器。在進行血漿吸附或二次膜血漿分離治療時，應按順序操作引血使血液循環(huán)管路填充完全使血泵流速達到預期值開血漿泵，進行血漿吸附或二次膜血漿分離治療高跨膜壓引起的機械性溶血SUEOKATHERAPAPHERESIS199744248紅細胞破裂后濾出的血漿中出現(xiàn)游離血紅素游離血紅素和肌紅素的毒性作用于腎小管易引起急性腎衰故應按照最佳設置進行治療以預防溶血的發(fā)生當200ML濾出液體中出現(xiàn)05ML以上血液時漏血監(jiān)測器可探測并報警以提示溶血的可能提醒臨床操作人員采取相關措施應對HAEMO血漿分離器血液凈化相關耗材注意事項破膜紅細胞彌散至血漿側(cè)超過一定量漏血監(jiān)測器報警出現(xiàn)此種情況應立即停止治療更換濾器后再繼續(xù)治療濾器堵塞表現(xiàn)為血漿分離器入口處的壓力上升跨膜壓持續(xù)上升HAEMO血漿分離器血液凈化相關耗材注意事項HAEMO血漿分離器血液凈化相關耗材注意事項首次使用綜合征當病人首次使用時，可能出現(xiàn)一系列臨床反應，表現(xiàn)為頭痛、惡心、肌肉抽搐、呼吸困難及循環(huán)障礙等現(xiàn)象，反應的嚴重程度與病人本身的個體差異有關。建議預防措施－－將25005000IU肝素加至1000ML等滲生理鹽水中，預沖管路和血漿分離器，并將肝素鹽水保留在管路中15－20分鐘。然后使用1000－2000ML生理鹽水將管路中的肝素鹽水排除。預充過程中血泵流速應低于250MLMIN。20197879適應癥免疫性疾病紅斑狼瘡，血小板減少性紫癜TTP，肺腎綜合征HUS神經(jīng)性疾病格林巴利綜合征GBS，重癥肌無力腫瘤多發(fā)性骨髓瘤肝臟疾病重癥肝炎敗血癥20197880理想置換液的要求等滲，等張無熱源及過敏源，消毒含凝血因子及抗體CLINICALREQUIREMENT20197881PEX時置換液的選擇1容量擴張劑林格氏液，代血漿佳樂施等半衰期短新鮮冰凍血漿可傳播病毒攜帶疾病肝炎，HIV等人體白蛋白制劑在用量較少的情況下，首選白蛋白制劑20197882白蛋白血濾液IG2LITERS4SOLUTION400MLALBUMINE2000MLHFSOLUTION通常濃度為45制劑白蛋白置換液的制備20197883治療頻率一般每次置換一個單位血漿，最多兩個單位血漿；急癥持續(xù)三天，待抗體滴度降至安全以后每周一到兩次血漿量3540MLKG注意應同時應用細胞毒藥物及免疫調(diào)節(jié)劑，這些才是對因治療。20197884謝謝

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簡介：超聲醫(yī)學基礎知識與臨床科室的溝通普安縣人民醫(yī)院特檢科陳華2摘要幻燈片超聲診斷的內(nèi)容及優(yōu)缺點超聲波概念及醫(yī)用超聲波應用范圍超聲診斷原理超聲波檢查前準備B超與彩超的區(qū)別彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢其他事項3醫(yī)學影像診斷是一門新興的醫(yī)學診斷技術(shù)，是當今臨床診療工作中不可缺少的部分，它包括普通X線診斷學、計算機X線體層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、核醫(yī)學及超聲診斷技術(shù)（US）等。目前，醫(yī)學超聲技術(shù)應用范圍比較廣泛，已涉及全身軟組織及各個器官疾病的診斷。超聲診斷儀是醫(yī)學影像儀器中唯一相對價廉的設備，國產(chǎn)儀器已較成熟，可提供有效、安全、經(jīng)濟、便捷的醫(yī)療診斷服務。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療單位多已裝備。4超聲診斷技術(shù)日臻成熟，診斷隊伍日益擴大，必須適時、正規(guī)地培訓技術(shù)人員、才能正確、充分地發(fā)揮先進設備的作用，規(guī)范化的操作技術(shù)、診斷標準、報告書寫等基礎問題便成了迫在眉睫的任務。5超聲診斷的內(nèi)容及優(yōu)缺點超聲診斷檢查內(nèi)容⑴、淺表器官及組織形態(tài)學檢查即體積大小、形態(tài)改變、有無占位等，對定性及定位很有幫助；⑵、功能檢查最常用的是心臟功能、膽囊收縮功能及殘余尿量檢測等；對眼球的運動功能、血流是否通暢及流速等，也有診斷價值；⑶、介入性超聲診斷及治療在超聲引導下，將穿刺針刺入病灶，進行細胞學及組織學的診斷，同時也可以對某些部位的積液、積膿、囊腫等，進行抽液并注入藥物治療。6超聲診斷的內(nèi)容及優(yōu)缺點超聲診斷的優(yōu)點⑴、無創(chuàng)傷，無放射性；⑵、分辨率強、取得的信息豐富；⑶、可以實時、動態(tài)觀察組織及器官；⑷、觀察血流方向及流速；⑸、能多方位、多切面地進行掃查；⑹、檢查淺表器官及組織不需空腹、憋尿及排便，隨時可以檢查；⑺、可在床旁、急診及手術(shù)中進行檢查，不受條件限制；⑻、可以追蹤，隨訪觀察，并比較前后兩次治療的效果等。7超聲診斷的內(nèi)容及優(yōu)缺點超聲診斷的缺點及不足⑴、圖像不如CT及MR清晰；⑵、掃查方位及手法應用尚不規(guī)范，臨床醫(yī)師尚難獨立閱讀超聲圖片；⑶、操作手法技巧及識別圖像水平，在超聲界差異較大。由此可見，對改進儀器性能、規(guī)范操作手法，提高識圖水平等，還需作很大努力。8超聲波概念及醫(yī)用超聲波應用范圍超聲波的概念聲波是物體機械振動狀態(tài)（或能量）的傳播形式。所謂振動是指物質(zhì)的質(zhì)點在其平衡位置附近進行的往返運動。比如，鼓面經(jīng)敲擊后，它就上下振動，這種振動狀態(tài)通過空氣媒質(zhì)向四面八方傳播，這便是聲波。人對聲音的感覺有一定頻率范圍，大約每秒鐘振動20次到20000次范圍內(nèi)，即頻率范圍是20HZ20000HZ，如果物體振動頻率低于20HZ或高于20000HZ人耳就聽不到了，高于20000HZ的頻率就叫做超聲波，而低于20HZ的頻率就叫做次聲波。所以說不是所有物體的振動所發(fā)出的聲音我們都能聽到的。另外要能聽到聲音也必須有傳播聲音的介質(zhì)。9超聲波概念及醫(yī)用超聲波應用范圍醫(yī)學超聲診斷的頻率范圍1MHZ40MHZ，最常用的是2MHZ10MHZ。35MHZ5MHZ的頻率用于心臟及腹部成像。這些頻率能穿透組織可到2015CM的深度。隨著頻率的增加，超聲波更多地被衰減，削弱了穿透力。7MHZ10MHZ用于小器官成像，如甲狀腺、乳腺、眼睛顯像，它只需要45CM的穿透深度。在10MHZ40MHZ的高頻范圍內(nèi)已應用于皮膚成像、胃腸追蹤及血管成像系統(tǒng)，20MHZ30MHZ其側(cè)向分辨力在200500UM范圍。從40MHZ100MHZ的頻率范圍內(nèi)，用于聲學掃描生物顯微鏡成像系統(tǒng)。對活組織表面下的顯微鏡診斷結(jié)果給出了用其他非侵入的方法無法獲得的信息。眼睛是超聲顯微鏡診斷的理想臨床應用。超過100MHZ的聲學頻率稱為超高頻。同樣有各種有價值的應用。高達幾百MHZ的表面聲波裝置是各種信號處理和通信工具的重要組成部分。10超聲診斷原理聲源能發(fā)出超聲的物體稱為聲源，又叫超聲換能器。超聲診斷儀用來發(fā)射和接收超聲，即進行電聲和聲電訊號轉(zhuǎn)換的部件，稱做探頭。它是超聲診斷儀不可缺少的部分。儀器的靈敏度、分辨率和偽像干擾的大小都與探頭的性能有關。壓電晶體探頭的電←→聲換能器，大多采用壓電晶體構(gòu)成。這種晶體具有壓電特性。即它在外力作用時產(chǎn)生電場，這種現(xiàn)象稱為正壓電效應；而在電場作用時又能產(chǎn)生伸縮形變，這種現(xiàn)象稱為逆壓電效應。11超聲診斷原理超聲診斷原理超聲儀利用逆壓電效應，在壓電晶體兩端加上高頻電振蕩，形成一個機械振動的聲源，然后通過介質(zhì)發(fā)送超聲，超聲波在人體組織器官內(nèi)傳播，遇到各組織界面時發(fā)生反射、散射、透射、繞射等物理現(xiàn)象，反射、散射回來的超聲波遇到超聲探頭后利用正壓電效應，使壓電晶體產(chǎn)生電能，電信號進入儀器高頻放大器，然后進入視頻放大器，再到顯示器，形成曲線、圖像或頻譜顯示出來。12超聲波檢查前準備心臟超聲無需特別準備。小兒若因哭鬧亂動不能檢查，應待安靜后在檢查，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。消化系超聲（肝、膽、胰，脾）探測易受消化道氣體干擾的深部器官時，如腹腔的肝、膽、胰、脾，檢查前3天最好禁食牛奶、豆制品、糖類等易于發(fā)酵產(chǎn)氣的食物；檢查前1天晚吃清淡飲食，禁食8～12小時，檢查當天空腹、禁水；病人如同時要作胃腸、膽道Ｘ線造影及胃鏡檢查時，超聲波檢查應在Ｘ線造影前進行，或在上述造影３天后進行；為了進行左上腹腫物的鑒別診斷，可在空腹檢查后飲水300～500ML再進行檢查；對胰腺顯示欠佳的病人，飲水或口服聲學造影劑500～800ML后檢查，能夠顯著改善檢查效果，特別是能夠明顯增加左上腹和胰尾部病變的檢出率。13正常肝臟14正常膽囊15正常膽囊正常膽囊顯示的“飛鳥征”GBIVC是翅膀，CBDPV是鳥身體16急性膽囊炎17膽囊餐后改變18膽囊結(jié)石19膽囊充滿型結(jié)石（WES征）20病人檢查前準備泌尿系統(tǒng)超聲（雙腎、輸尿管、膀胱及前列腺）腎臟檢查一般無需特殊準備。若同時檢查輸尿管、膀胱、前列腺或盆腔其他結(jié)構(gòu)，患者應適度充盈膀胱；必要時飲水后服用速尿或注射速尿或通過導尿管向膀胱注入無菌生理鹽水250～400ML。21左輸尿管末段結(jié)石22輸尿管結(jié)石23病人檢查前準備婦科超聲（子宮及附件）如檢查盆腔的子宮及其附件等臟器時，檢查前需保留膀胱尿液，適度充盈膀胱，可在檢查前２小時飲水1000毫升左右，必要時可口服或注射利尿劑（速尿）或可通過導尿管向膀胱注入無菌生理鹽水250～400ML，使膀胱快速充盈。其目的是將盆腔內(nèi)的腸管推開，避免腸道內(nèi)氣體的干擾，使子宮及附件清晰顯示。適度充盈膀胱的標準為以能顯示子宮底部為宜，過度充盈則可能使子宮位置發(fā)生改變，不利圖像分析。24后位子宮25前位子宮26產(chǎn)科超聲早期妊娠超聲檢查前準備同婦科。中、晚期妊娠一般不需準備，如需觀察胎盤有否前置時需充盈膀胱。病人檢查前準備27早孕28胎兒29病人檢查前準備小器官及表淺組織器官（甲狀腺、乳腺、睪丸、附睪、體表包塊等）無需特別準備。乳腺癌30B超與彩超的區(qū)別B超與彩超分別是超聲診斷儀的不同類型，按工作原理前者屬于反射型，是根據(jù)超聲在通過兩種有差異的聲阻抗界面時發(fā)生回聲反射（含背向散射）的原理設計的，其中包括A型、B型、M型。后者屬于多譜勒型，是根據(jù)多譜勒原理設計的，包括頻譜多譜勒和彩色多譜勒。B型超聲BMODEULTRASOUND，簡稱“B超”，基本原理是將單條聲束傳播途徑中遇到的各個界面所產(chǎn)生的一序列散射和反射回聲，在示波屏時間軸上以光點的灰度表達，顯示與超聲束徑向一致的切面回聲圖像，界面回聲的強弱由明暗度（灰階）表示。它是屬于一種灰度調(diào)制型的二維圖像。31B超與彩超的區(qū)別彩色多普勒超聲COLDOPPLERULTRASOUND，簡稱“彩超”。是在高清晰度的黑白B超及頻譜多譜勒技術(shù)基礎上引入彩色多普勒發(fā)展起來的一項超聲診斷新技術(shù)。彩超可以形成彩色多普勒超聲血流圖像，既具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點，又同時提供了血流動力學的豐富信息，在臨床上被譽為“非創(chuàng)傷性血管造影”。其主要優(yōu)點有快速直觀顯示血流的二維平面分布狀態(tài)；顯示血流的運行方向；有利于辨別動脈和靜脈，識別血管病變和非血管病變，了解血流的性質(zhì)、方向與速度，能對血流的起源、寬度、長度、面積進行定量分析。32B超與彩超的區(qū)別彩超與B超是兩種完全不相同的儀器，而并不是人們想象的類似彩色電視機與黑白電視機的簡單顏色區(qū)別彩超不是彩色B超。33B超與彩超的區(qū)別彩超與B超的主要區(qū)別在于1彩超的主要技術(shù)指標如探頭晶片數(shù)、成像通道數(shù)、成像動態(tài)范圍、主機的處理能力和速度等方面均大大高于B超，因此能夠顯著提高圖像分辨率，可以更早期發(fā)現(xiàn)更細小病變，提高疾病的早期診斷率，并可更清晰地顯示病灶周邊和內(nèi)部變化的細節(jié)。2彩超具有彩色多普勒血流顯像COLDOPPLERFLOWIMAGING，CDFI功能可以顯示病變區(qū)域的血管解剖結(jié)構(gòu)、血流方向、血流速度和血流狀態(tài)的改變，明顯提高對疾病的鑒別診斷能力，提高診斷的準確性。3彩超具有組織諧波顯像功能，可以明顯降低肥胖、氣體和其它偽像干擾，提高圖像的清晰度。4彩超具有造影劑諧波成像功能，可進行聲學造影，對病變進行更深入的檢查和研究。34彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢彩色多普勒超聲簡稱彩超，與常規(guī)黑白超聲（B超）相比，在疾病診斷及鑒別診斷上有如下優(yōu)勢1、有助于腫瘤良、惡性的鑒別彩超除可顯示B超所能顯示的內(nèi)容外，尚可提供腫瘤血供情況，判斷供應血管是以動脈或靜脈為主，并可測量其流速及阻力指數(shù)等參數(shù)，有助于腫瘤良、惡性的鑒別（圖1）。凡是考慮腫瘤的，均可常規(guī)申請彩超。35彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢圖1注左上圖為膀胱癌B超圖像，僅顯示腫塊的位置、大小及回聲情況，右上圖及下圖為該患者的彩超圖像，不僅顯示了B超顯示的內(nèi)容，還顯示了腫快內(nèi)的血供情況（右上圖）及血流動力學參數(shù)（下圖）。36彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢37彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢38彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢39彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢2、評估臟器血供、鑒別診斷血供有改變的疾病根據(jù)病灶血供改變情況，彩超可鑒別診斷某些疾病。如“甲亢”與“單純性甲狀腺腫”臨床上甲狀腺均明顯增大，但“甲亢”時甲狀腺血流信號明顯增多，呈“火海征”（圖2），而“單純性甲狀腺腫”甲狀腺血流信號正常，因此，彩超有助于二者的鑒別診斷。此外，“急性睪丸炎”與“睪丸扭轉(zhuǎn)”的鑒別、早孕期腹痛或陰道出血病人是否為“流產(chǎn)”及中晚期孕腹痛或陰道出血病人是否為“胎盤早剝”等的診斷也必須作彩超檢查。40彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢圖2注原發(fā)性甲亢時甲狀腺血流信號明顯增多，呈“火海征”41彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢42彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢43彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢3、用于心臟及大血管疾病的診斷心臟彩超是唯一能動態(tài)顯示心臟及大血管結(jié)構(gòu)、搏動和血液流動的儀器，主要檢查心臟的形態(tài)學有沒有什么異常，以及心功能是否正常，特別對先天性心臟病是首選的檢查方法（圖3）。44彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢圖3注2DE顯示室間隔有明確中斷，斷端處明亮，邊界清楚；CDFI顯示為分界清楚的多彩血流束；DOPPLER檢查示有高速噴射性異常血流。45彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢4、用于外周血管疾病的診斷血管疾病的診斷，必須依賴頻譜分析及血流動力學指標測量，因此，必須作彩超檢查（圖4、圖5）。圖4注左圖為B超圖像，僅顯示皮下一無回聲，不能區(qū)分為囊腫或血管瘤，右圖為彩超圖像，無回聲內(nèi)探及彩色血流信號，可確診為血管瘤。46彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢圖5注左上圖為正常頸總動脈B超圖像，右上圖為正常頸總動脈彩超圖像，左下圖為有軟斑形成的頸總動脈B超圖像，與正常B超圖像比，后壁箭頭處回聲稍增強，斑塊不明顯，右下圖為該患者同部位彩超圖像，后壁見一明顯彩色充盈缺損。47彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢5、小器官及表淺器官的檢查甲狀腺、乳腺、陰囊、表淺腫塊要用高頻探頭檢查。因為黑白B超無高頻探頭，所以，表淺器官均應申請彩超。48彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢6、在器官移植中的應用人體器官移植術(shù)后各種并發(fā)癥的診斷也必須依賴彩超。如吻合血管的狹窄、栓塞，移植器官的梗死以及急、慢性排異等。49彩超在疾病診斷上的優(yōu)勢7、評估疾病的治療效果及預后對于血供增加的疾病，治療后血供減少表明治療有效，相反，對于血供減少的疾病，治療后血供增加則表明療效好，而臟器扭轉(zhuǎn)病例，若血供持續(xù)不能恢復，則預后差，彩超可用于療效評估。50其他事項1、耐心、詳細的告知病人超聲檢查的有關注意事項及超聲檢查的臨床意義醫(yī)生開好申請單之后，一定要記得告訴病人該做好什么準備。本科也有這個責任，只是我們見到病人時已經(jīng)是檢查時間了，一旦病人沒有做好準備，往往要耽誤病人的檢查時間，惹得“上帝”不高興。再加上現(xiàn)在本科的病人太多，我們很多時候連交待病人的時間都沒有。51其他事項2、給本科一點幫助醫(yī)技科室和臨床科室是互為兄弟，特別是在目前的醫(yī)療環(huán)境里。應該說本科對臨床還是幫助不少，同時也希望得到臨床科室的幫助。比如申請單上病史寫清楚些，比如末次月經(jīng)寫清楚，妊娠月份寫得規(guī)范些，并做一些必要的體檢，有意義的化驗結(jié)果也請寫上，因為B超很多情況也有很多主觀的成份在里面，同樣需要別的東西幫助診斷。性別寫錯、年齡寫錯或只寫一個“成”的，時有發(fā)生。另外以別人名字來做檢查，我以為也是一個問題，萬一碰上個歹人，拿一個診斷與實際名字不相符的報告找麻煩，豈不是多出了麻煩。也許是多慮吧。52在這樣一個協(xié)作性很強的醫(yī)院，科室之間的溝通是很有必要的。但是，很少有人去組織做這件事。今天我就本科和各科室之間可能需要解釋的一些事情做了一些說明，希望各位同仁批評指正。53再見

簡介：一問診的意義二問診的內(nèi)容三問現(xiàn)在癥第三節(jié)問診一、問診的意義問診是了解病人病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有重要位置。1問診所獲得的與疾病有關的資料，是醫(yī)生分析病情、判斷病位、掌握病性、辨證治療的可靠依據(jù)。2通過問診還可了解患者的思想動態(tài)，以便及時進行開導，也有助于診斷和治療。二、問診的內(nèi)容一、一般情況包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。二、主訴病人的主要痛苦，一般不超過20個字，能夠反應疾病的概況，主訴往往反映疾病的主要矛盾。三、現(xiàn)病史圍繞主訴進行詳細的說明，內(nèi)容包括1發(fā)病情況；2病變過程；3診治經(jīng)過；4現(xiàn)在癥狀。四、既往史1既往健康狀況；2既往患病情況。五、個人生活史主要包括生活經(jīng)歷、精神情志、生活起居、飲食嗜好、婚姻生育史等。六、家族史對遺傳性、傳染性疾病尤為主要。三、問現(xiàn)在癥一、問寒熱寒熱是陰陽盛衰的表現(xiàn)，即寒為陰象，熱為陽征。一惡寒發(fā)熱表證寒熱的表現(xiàn)1、病機要點2、臨床類型三但熱不寒里熱證病人只發(fā)熱，不覺寒冷，或反惡熱的，稱之。二但寒不熱里寒證1、壯熱發(fā)熱特點高熱（T39℃以上）持續(xù)不退，惡熱。證候特點面赤、汗多、煩渴飲冷，舌紅苔黃，脈洪大風寒入里化熱邪正相搏蒸達于外溫病氣分證風熱內(nèi)傳陽熱內(nèi)盛傷寒陽明經(jīng)證半表半里證四寒熱往來惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作（界限清楚），邪正交爭于半表半里。發(fā)無定時少陽證發(fā)有定時瘧疾，寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時，每日發(fā)作一次，或二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥，常見于瘧疾。二、問汗一有汗無汗3、里熱汗出里熱熾盛，陽氣過亢→迫津外出，多汗，伴發(fā)熱，口渴。1、自汗經(jīng)常日間汗出不止，活動后更甚。常見于氣虛、陽虛證。2、盜汗入睡后汗出，醒后則汗止，多見于陰虛內(nèi)熱證，或氣陰兩虛證。3、絕汗病情危重時，出現(xiàn)大汗不止，可致亡陰、亡陽，又稱脫汗。亡陰之汗病情危重，面色潮紅，高熱煩渴，汗出如油，熱而粘手，脈細數(shù)。亡陽之汗病情危重面色蒼白，身涼肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷，脈微欲絕。4、戰(zhàn)汗病勢沉重時，先見全身戰(zhàn)栗抖動，而后汗出邪正相爭，病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。汗出熱退，脈靜身涼邪去正復。汗出身熱不減，煩躁不安，脈來疾急邪勝正衰之危候。二特殊汗出二局部汗出1、頭汗僅見頭汗或頭頸部汗多實虛上焦熱盛，迫津外泄頭汗、面赤、煩渴、舌尖紅、苔薄黃、脈數(shù)。中焦?jié)駸崽N結(jié)濕郁熱蒸逼津上越頭汗、肢體困重，身熱不揚，苔黃膩。進食辛辣、酒熱→陽氣旺盛，熱蒸于上素體陽盛者尤為多見。陰寒內(nèi)盛，元氣將脫虛陽上越，津隨氣泄頭額冷汗不止，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕（亡陽、脫汗）。氣虛不攝產(chǎn)后婦女，老年體胖者頭汗不止。2、半身汗出3、手足心汗陰經(jīng)郁熱熏蒸汗多，口燥咽干，五心煩熱，脈細數(shù)。陽明熱盛（陽明腑實證）手足心汗，連綿不斷，煩渴，便秘尿赤，脈洪數(shù)。中焦?jié)駸嵊粽纛^身困重，身熱不揚，苔黃膩。4、心胸汗5、汗之性狀冷汗陽氣虧虛；熱汗外感風熱或內(nèi)熱蒸；黃汗風濕熱邪交蒸。三、問疼痛一疼痛的病因二問疼痛的部位1、頭痛（1）根據(jù)頭痛部位確定病在何經(jīng)頭痛連項太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛少陽經(jīng)前額連眉棱骨痛陽明經(jīng)巔頂痛者厥陰經(jīng)（頭痛昏沉，伴嘔吐太陰經(jīng)）（頭痛連齒少陰經(jīng)）2、胸痛3、脅痛肺懸飲4、脘痛胃病5、腹痛6、背痛脊痛不可俯仰者，多因督脈損傷所致；背痛連及項部，常因風寒之邪客于太陽經(jīng)輸而致；肩背作痛，多為風濕阻滯，經(jīng)氣不利所引起。7、腰痛寒濕痹痛冷痛沉重，遇天寒，陰雨為著。瘀血阻絡腰痛部位固定，痛勢較劇。腎虛腰痛酸痛無力，不能久立，久行，負重。8、四肢痛三問疼痛的性質(zhì)1、脹痛氣滯；頭肝陽上亢、肝火上炎。2、刺痛瘀血3、走竄痛（竄痛）軀干氣滯；四肢風寒濕4、固定痛血瘀、寒濕痹病5、冷痛寒邪阻絡所致實寒證，陽氣不足虛寒證6、灼痛（熱證）火邪竄絡實熱，陰虛火旺虛熱7、絞痛有形實邪阻閉氣機，或寒邪凝滯氣機所致8、隱痛（虛證）多由精血虧損，或陽氣不足9、重痛濕邪困阻氣機而致，頭部重痛，亦可因肝阻上亢，氣血上壅所致10、掣痛經(jīng)脈失養(yǎng)或阻滯不通所致11、空痛氣血精髓虧虛，組織器官失其榮養(yǎng)所致一般規(guī)律凡新病疼痛，痛勢較劇，持續(xù)不解，痛而拒按多屬實證久病疼痛，痛勢較輕，時痛時止，痛而喜按多屬虛證四、問飲食口味（一）口渴與飲水1、口不渴飲2、口渴欲飲3、渴不多飲濕熱證渴不多飲，身熱不揚，頭身困重，脘悶，苔黃膩溫病營分證渴不多飲，身熱不揚，舌紅絳，譫語。嘔吐后渴欲飲水津液耗傷，飲水自救?？诟?、漱水不欲咽瘀血內(nèi)阻（舌青紫、瘀斑）（二）食欲與食量1、食欲減退包括不欲食、納少與納呆。虛脾胃虛弱2、厭惡食物，或惡聞食味，稱厭食，或稱惡食。飲食不節(jié)，停滯胃腑，腐熟水谷功能失常常兼噯氣酸腐，脘腹脹滿；脾胃濕熱厭食油膩之物，兼胸悶嘔惡，脘腹脹滿；肝膽濕熱厭食油膩厚味，伴脅肋脹痛灼熱，身熱不揚；妊娠反應，嚴重者為妊娠惡阻。3、消谷善饑胃強脾弱多食易饑，大便溏瀉。除中久病或重病，食少無味或不能食，如突然欲食或暴食，屬脾胃正氣將絕，病危（假神）。五、問二便（一）大便1、便秘黃疸肝膽疏泄失常，膽汗外溢，不能下輸大腸以助消化。大便色灰白（陶土色），溏結(jié)不調(diào)。2、泄瀉大腸郁熱，下迫直腸肛門灼熱。實證大腸濕熱泄瀉濕熱蘊結(jié)，腸道氣機傳導不暢。腹痛，瀉下黃糜爛，粘滯不爽，肛門灼熱。痢疾濕熱交阻于腸，脈絡受損，氣血瘀滯。腹痛窘迫里急后重，膿血便偏于熱，病在氣分血多膿少；偏于濕，病在血分膿多血少。傷食泄瀉便瀉不爽，酸腐臭穢臭如敗卵，夾有不消化食物，瀉后腹痛減。肝脾不和肝郁脾虛，肝脾不調(diào)大便時干時?。ㄤ缃Y(jié)不調(diào)），泄后則安。肝氣犯脾，腸道氣滯腹痛腹瀉，排出不爽，腹脹矢氣寒濕泄瀉大便清稀如水樣，急性發(fā)病，腹部冷痛較劇。新病腹瀉勢急，大便失控，或神昏，大便自行流出為熱迫津泄，非虛證。虛證脾腎脾胃虛寒（脾陽虛）或腎虛命門火衰（腎陽虛）大便清稀，完谷不化，或如鴨溏。脾胃虛弱（氣虛）大便先干后稀，面白，腹脹納少。脾虛，中氣下陷久泄久痢不愈患者，肛門氣墜。脾胃虛寒或腎陽虛便溏而腥。腎虛命門火衰，陰寒濕濁內(nèi)積五更泄。腎陽虛下利清谷。里急后重腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜，便出不爽稱之。多因濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯所致，為痢疾主癥之一。完谷不化即大便中經(jīng)常含有較多未消化的食物，多見于脾胃虛寒或腎虛命門火衰所致的泄瀉。五更泄黎明前腹痛作泄，泄后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟者稱之。多由腎虛命門火衰，陰寒濕濁內(nèi)積所致?；瑸a失禁指大便不能控制，滑出不禁，甚則便出而不自知，稱大便失禁，又稱滑瀉。多因脾腎虛衰，肛門失約所致。肛門氣墜即肛門有下墜之感，甚則脫肛，常于勞累或排便后加重，多屬脾虛中氣下陷。見于久瀉或久痢不愈患者。溏結(jié)不調(diào)即大便時干時稀。多因肝郁脾虛，肝脾不調(diào)而致。若大便先干后稀，多屬脾胃虛弱。二小便癃閉實下焦?jié)駸?，瘀血，結(jié)石。虛腎陽虧虛，氣化無力，開合失司。六、問睡眠通過詢問睡眠時間的長短、入睡難易、有無多夢等發(fā)病情況，便可了解機體陰陽氣血的盛衰、心腎等臟腑功能的強弱。臨床常見的睡眠失常有失眠、嗜睡。（一）失眠失眠又稱不寐或不得眠。是以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡?；蛩缓〞r易驚醒，甚至徹夜不眠為特征的證候，且常并見多夢。（二）嗜睡嗜睡是指患者不論晝夜，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，或稱多寐、多眠睡。七、問耳目（一）問耳1耳鳴耳鳴有虛實之分實證突發(fā)耳鳴，聲大如蛙聒，或如潮聲，按之鳴聲不減者，多屬實證。多因肝膽火盛，上擾清竅所致。虛證漸覺耳鳴，聲音細小，如聞蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫止者，多屬虛證。常是肝腎陰虛，肝陽上擾所致；或由腎虛精虧，髓海不充，耳失所養(yǎng)而成。2耳聾一般耳暴聾者，多屬實證。常由肝膽火逆，上壅于耳，清竅失靈而成。若溫病出現(xiàn)耳聾，多由熱邪蘊結(jié)上焦，蒙蔽清竅所致。久病耳漸聾者，屬于虛證。多因精氣虛衰，不能上充清竅所致。此外，年老耳漸聾者，多是精衰氣虛之故。3重聽日久漸致重聽，以虛證居多。常因腎之精氣虛衰，耳竅所榮所致。多見于年老體衰的患者。若耳驟發(fā)重聽，以實證居多。常見痰濁上蒙，或風邪上襲耳竅。（二）問目1目癢一般目癢甚者，多屬實證。如兩目癢如蟲行，畏光流淚，并有灼熱之感，是肝經(jīng)風火上擾所致。若兩目微癢而勢緩者，多屬血虛，目失濡養(yǎng)所致。2目痛一般痛劇者，多屬實證；痛微者，多屬虛證。但臨床上實證較多，如目痛難忍，兼面紅目赤，口苦，煩躁易怒者，為肝火上炎所致。目赤腫痛，羞明眵多者，是風熱之邪上行之象，多為暴發(fā)火眼或天行赤眼。若目微赤微痛，時痛時止，并感干澀者，多由陰虛火旺所引起。3目眩目眩的病機有虛有實。風火上擾清竅，或痰濕上蒙清竅所引起的目眩屬實，多兼有面赤、頭脹、頭痛、頭重等邪壅于上的征象。中氣下陷，清陽不升，或肝腎不足，精虧血虛，以致目竅失于充養(yǎng)所致的目眩屬虛，常伴有神疲、氣短或頭暈、耳鳴等虛性征象，多見于年老體弱，或久病體衰之人。4目昏、雀盲、岐視病因、病機基本相同，多由肝腎虧虛，精血不足，目失充養(yǎng)而致。常見于久病或年老、體弱之人。28八問經(jīng)帶（一）月經(jīng)正常月經(jīng)初潮14歲左右周期28天左右經(jīng)期35天經(jīng)量50100ML經(jīng)色色紅無塊291、經(jīng)期異常月經(jīng)先期月經(jīng)周期提前7天以上。病證氣虛熱盛陰虛月經(jīng)后期月經(jīng)周期錯后7天以上。病證血虛陽虛氣滯寒凝月經(jīng)不定期月經(jīng)周期時而提前，時而錯后，無規(guī)律可循。病證肝郁氣滯脾腎不足瘀血內(nèi)阻302、經(jīng)量異常（1）月經(jīng)量多血熱氣虛瘀血（2）月經(jīng)量少血虛寒凝血瘀痰濕31（3）崩漏概念月經(jīng)大下不止謂之崩。月經(jīng)淋漓不斷謂之漏。臨床病證氣虛瘀血熱盛32（4）閉經(jīng)虛證血虛氣血兩虛實證氣滯血瘀寒凝痰濁333、經(jīng)色異常淡紅質(zhì)稀血虛深紅質(zhì)稠血熱色紫黑有塊寒凝、瘀血344、痛經(jīng)行經(jīng)腹痛或通引腰骶，甚則劇痛難忍。根據(jù)疼痛的時間經(jīng)前痛氣滯經(jīng)中痛血瘀經(jīng)后痛血虛根據(jù)疼痛伴有癥狀小腹冷痛喜按陽虛小腹冷痛喜溫寒凝35（二）帶下白帶陽虛寒濕黃帶濕熱下注赤白帶肝經(jīng)郁熱濕熱下注

簡介：醫(yī)學基礎知識系統(tǒng)解剖學人體分為九大系統(tǒng)運動、消化、呼吸、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、循環(huán)、感覺系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)扁桃體在哪呼吸系統(tǒng)咳嗽過程延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)感受器傳入神經(jīng)咳嗽泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)組成腎、輸尿管、膀胱、尿道。腎的位置長約1012CM寬約56CM厚約34CM重約120150G腎臟有多大內(nèi)分泌系統(tǒng)主要器官腎上腺、甲狀腺垂體循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)感覺系統(tǒng)耳朵神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系的活動方式反射反射神經(jīng)系對內(nèi)外刺激作出的反應。感受器傳入神經(jīng)中樞傳出神經(jīng)效應器運動系統(tǒng)由骨、骨連接和骨骼肌三種器官組成。具有支持、保護和運動的功能。骨學成人骨有多少塊206塊皮膚