簡(jiǎn)介：臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)441249–58,YEARSFROMDIAGNOSIS,BETACELLFUNCTION,–10–8–6–4–20246,,,,,,,,,,,,,,,,,,,100806040200,,NAMEYLSEXMALEAGE28,JIL,UNPUBLISHEDDATA,羅格列酮可預(yù)防2型糖尿病患者發(fā)生冠脈再狹窄,對(duì)象和方法隨機(jī)雙盲、前瞻性研究對(duì)象為冠脈支架植入的2型糖尿病患者羅格列酮組（4MG/天）45例，56個(gè)支架；安慰劑組48例，60個(gè)支架從第1次支架植入開(kāi)始隨訪6個(gè)月植入支架的管腔狹窄程度超過(guò)50％定義為發(fā)生再狹窄,SUNGHEECHOI,ETAL82OR,63RDADA,★,★,★，P0001,羅格列酮可預(yù)防2型糖尿病患者發(fā)生冠脈再狹窄,ROSIGLITAZONE4MG26WEEKSREDUCESCORONARYSTENTRESTENOSISINTYPE2DIABETES,,,,,,,,,100,80,60,40,20,0,OFINSTENTRESTENOSISAFTER6MONTHS,OFSTENTSWITHLESIONSAFTER6MONTHS,CHOISHETAL2003ADAABSTRACTNO82ORAL,DOUBLEBLINDPLACEBOCONTROLLEDSTUDY,CRP60?,CRP60?,OFPATIENTS,有的放矢無(wú)病呻吟,二、研究設(shè)計(jì),科研設(shè)計(jì)是科研的靈魂嚴(yán)密的設(shè)計(jì)是取得有價(jià)值結(jié)果的先決條件從這個(gè)意義上說(shuō)沒(méi)有“設(shè)計(jì)”就沒(méi)有科研。不少回顧性分析,內(nèi)容包羅萬(wàn)象,是研究無(wú)主題的反映研究者在研究之初對(duì)研究要解決的問(wèn)題即主攻方向心中無(wú)數(shù)，對(duì)研究所報(bào)的態(tài)度是’逮著什么算什么’，并不是想通過(guò)研究解決某一特定的問(wèn)題，或不知道通過(guò)研究能解決什么問(wèn)題。這些研究缺乏嚴(yán)格的設(shè)計(jì)或無(wú)設(shè)計(jì),這類研究即使有重要的發(fā)現(xiàn)也屬偶然。,“前瞻性”研究,無(wú)前瞻性的設(shè)計(jì)幾年前做了幾萬(wàn)人的糖尿病普查,發(fā)現(xiàn)了400例糖尿病和500例糖耐量低減，幾年后的今天忽然想起這些病例很可能出一篇文章，于是又去調(diào)查了一番，找到了200例糖尿病和300例糖耐量低減。寫出1糖尿病人冠心病危險(xiǎn)因素分析2高危人群糖尿病的危險(xiǎn)因素這種研究是殘缺不全的隨訪,并不是前瞻性研究,缺點(diǎn)是難以彌補(bǔ)的。高達(dá)50的失訪率會(huì)造成嚴(yán)重的信息偏差（INFORMATIONBIAS）若是有問(wèn)題的人’召之即來(lái)’,則發(fā)病率會(huì)被高估若嚴(yán)重者已去醫(yī)院看病不來(lái)參加，來(lái)的只有輕的病人，則會(huì)低估疾病的發(fā)病率。,例如糖尿病人群中有許多人合并了高血壓、高血脂病不少人已用藥物治療治療中有的長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，有人僅偶爾用藥有人血壓或血脂一直控制很好，有些人時(shí)好時(shí)差此時(shí)不論以隨訪的血壓、血脂指標(biāo)，還是以末次隨訪的指標(biāo)分析，都不能反映干預(yù)對(duì)疾病的影響。這些重要混雜因素的干擾，分析的結(jié)果常會(huì)遠(yuǎn)離實(shí)際情況,更糟糕的是有些研究者對(duì)這種情況非常不以為然，當(dāng)審稿人提出問(wèn)題讓他們補(bǔ)充此方面材料的，得到的回答是‘估計(jì)‘服藥的人很少，不會(huì)對(duì)結(jié)果發(fā)生影響殊不知“差之毫厘，謬之千里，”在你輕易的原諒自己的疏忽的時(shí)候，統(tǒng)計(jì)學(xué)的P值隨之發(fā)生了改變。,終點(diǎn)事件過(guò)少,有些研究者為了某種原因，希望盡早發(fā)表自己研究的結(jié)果，僅隨訪極短的時(shí)間半年或一年，僅有幾個(gè)或十幾個(gè)終點(diǎn)事件（如死亡）就進(jìn)行多因素分析，尋找危險(xiǎn)因素。終點(diǎn)事件過(guò)少的這種分析看上去可能條條是道，但其結(jié)果往往是不可靠的。應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加終點(diǎn)事件后再分析NAVIGNTOR研究設(shè)計(jì)出現(xiàn)1000個(gè)終點(diǎn)事體時(shí)才結(jié)題。,為保證科研的成功,一個(gè)完整的科研設(shè)計(jì)應(yīng)包括以下幾項(xiàng)內(nèi)容有理論或?qū)嵱脙r(jià)值的選題選擇合適的研究對(duì)象制定可靠的測(cè)量指標(biāo)選擇科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析方法若能對(duì)結(jié)果做恰當(dāng)?shù)拿枋?，則會(huì)得出符合實(shí)際的結(jié)論。,例1大慶糖尿病研究設(shè)計(jì)目的探討單純生活方式干預(yù)是否可有效預(yù)防糖尿病對(duì)象非糖尿病成人樣本量500例隨機(jī)分組四組，拉丁方塊設(shè)計(jì)CDEDE隨訪期預(yù)計(jì)8年第05年每月，以后每3月隨訪終點(diǎn)OGTT判定DM分析多因素分析排除混雜因素干擾后證實(shí)生活方式干預(yù)有效。,例2DPS比大慶研究干預(yù)目標(biāo)體重下降7例3DPP干預(yù)目標(biāo)體重下降7，增加藥物干預(yù)組,治療性研究設(shè)計(jì)的基本要素,研究設(shè)計(jì)的方案要科學(xué)在研究方案的設(shè)計(jì)上，必須要堅(jiān)持三條基本原則①隨機(jī)化的原則（RANDOMIZATION）②對(duì)比原則（COMPARISON）,設(shè)置對(duì)照組；③盲法原則（BLINDNESS）。符合上述三原則者為隨機(jī)盲法對(duì)照試驗(yàn)（RANDOMIZEDBLINDCONTROLLEDTRIAL,RCT）是治療性研究設(shè)計(jì)首選方案。,隨機(jī)化分配的原則的基本要求是每研究對(duì)象均有相同的機(jī)會(huì)被分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，使兩組具備充分的可比性防止偏倚的干擾和人為的主觀干預(yù)有效地避免選擇偏倚（SELECTIONBIAS）。,隨機(jī)化的應(yīng)用主要用于以下兩個(gè)方面①?gòu)目傮w中隨機(jī)抽取樣本進(jìn)行研究。因?yàn)樵谂R床研究中，不可能將所有的某種疾病的患者都納入研究，為了使抽取的樣本能代表總體，就必須采用隨機(jī)抽機(jī)樣的方法。②在隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)研究中樣本的隨機(jī)化分配（RANDOMASSIGNMENT）即將研究對(duì)象隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。,隨機(jī)化的方法①簡(jiǎn)單隨機(jī)化可能參照統(tǒng)計(jì)學(xué)工具書中介紹的方法，最不帶偏倚的方法是運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法，或電子計(jì)算器/機(jī)隨機(jī)編碼法。②區(qū)組隨機(jī)化如將研究對(duì)象總?cè)藬?shù)，分成四人一區(qū)組，對(duì)各個(gè)區(qū)組內(nèi)的患者，分別根據(jù)隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行編號(hào)分組，確定奇數(shù)和偶數(shù)各屬于哪一組，其排列組合如下表所示，將24患者分A、B兩組。可先按時(shí)間先后的順序?qū)?4名研究對(duì)象分為6個(gè)組，每組4名為例，,表1區(qū)組隨機(jī)排列組合區(qū)組號(hào)123456排列組合ABABBABAABBABAABAABBBBAA隨機(jī)抽取6個(gè)區(qū)組號(hào)，得3、1、6、5、2、4分序號(hào)，再按下法將研究對(duì)象分組，見(jiàn)表2。,表2研究對(duì)象分組患者號(hào)123456789101112分配序號(hào)316研究對(duì)象分組ABBAABABBBAA患者號(hào)131415161718192021222324分配序號(hào)524研究對(duì)象分組AABBBABABAAB患者號(hào)為1、4、5、7、11、12、13、14、18、20、22、23的研究對(duì)象隨機(jī)分配到A組，其余患者號(hào)共12例分配到B組。,③分層隨機(jī)化是根據(jù)研究對(duì)象的主要臨床特點(diǎn)或預(yù)后危險(xiǎn)因素等其分為不同的層，現(xiàn)將層內(nèi)不同數(shù)量的研究對(duì)象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組例如已知與研究對(duì)象預(yù)后有關(guān)的重要因素有年齡、性別和吸煙，則分層方法見(jiàn)表3。,表3三層因素分層表年齡（歲）性別吸煙史1、40491、男1、現(xiàn)在吸煙2、50592、女2、過(guò)去曾吸煙現(xiàn)已戒煙3、60693、從未吸煙由上表可得32318層次，每層次內(nèi)再進(jìn)行隨機(jī)化分組。隨機(jī)化法的應(yīng)用，可以平衡實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中已知的和未知的混雜因素，有效地避免選擇性偏倚，提高兩組可比性，為研究結(jié)果的準(zhǔn)確性提供了重要保證。,隨機(jī)化分組在大多數(shù)情況下十分重要，但隨機(jī)化并非總是有利的和有道理的。在某些情況下有比隨機(jī)化更重要的東西那就是要滿足適應(yīng)癥的要求。適應(yīng)癥不合理，隨機(jī)化反使結(jié)果變?cè)恪?髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)及保守治療存活率（28天）手術(shù)保守存活102/1397434/65（52）結(jié)論手術(shù)效果優(yōu)于保守療法符合適應(yīng)癥不符合適應(yīng)癥手術(shù)保守手術(shù)保守存活102/129（73）30/33（91）1/10（10）18/82（125）,,,,,,,,結(jié)論保守療法不遜于手術(shù)效果,女性激素補(bǔ)充治療的循證研究（婦女健康倡議研究WHI,19世紀(jì)70年代結(jié)論雌激素加孕激素能有效緩解更年期癥狀，治療泌尿生殖道萎縮，防止骨質(zhì)疏松。但不會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)。WHI（大規(guī)模，多中心，隨機(jī)對(duì)照）結(jié)論雌激素孕激素聯(lián)合治療不宜用于絕經(jīng)后婦女心血管疾病預(yù)防，預(yù)防骨質(zhì)疏松時(shí)應(yīng)考慮乳腺及心血管病風(fēng)險(xiǎn)。弊多利少心臟事件29，卒中41，乳腺癌26，結(jié)腸癌37，髖骨骨折34,,,,,,,,,,婦女健康倡議研究（WHI再好的研究也有缺陷,5079歲均值63歲有子宮者隨機(jī)用雌激素孕激素聯(lián)合治療無(wú)子宮者隨機(jī)用雌激素,婦女健康倡議研究（WHI再好的研究也有缺陷,忽略了HRT最明顯的益處（緩解更年期癥狀，治療泌尿生殖道萎縮，防止骨質(zhì)疏松）沒(méi)有遵照處方藥應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的原則（性激素低下而非所有老年婦女，更不是健康老年婦女。該研究中80以上是沒(méi)有絕經(jīng)期癥狀的老年婦女。不具有HRT適應(yīng)癥結(jié)論不應(yīng)隨意擴(kuò)大（品種，劑量，種族）與某些風(fēng)險(xiǎn)相比WHI所闡明的HRT對(duì)各種事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是很低的,婦女健康倡議研究（WHI恐慌后的冷靜思考,共同意見(jiàn)HRT能有效緩解絕經(jīng)癥狀及預(yù)防骨質(zhì)疏松；應(yīng)用小于4年風(fēng)險(xiǎn)小。HRT不用予心血管疾病預(yù)防。風(fēng)波后的冷靜思考不是否定而是更深入不是終止而是要阻止濫用不是恐慌和困惑而是更成熟和清醒HRT不是更危險(xiǎn)而是更安全,一研究對(duì)象的選擇,要想證實(shí)研究者的思想，確定入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇合理的研究對(duì)象是關(guān)鍵的一環(huán)。,1研究對(duì)象要有代表性做疾病患病率的調(diào)查，隨機(jī)化的原則可保證研究樣本是總體人群的“縮影”，從而避免結(jié)果失真。從某一局部地區(qū)“整體人體”調(diào)查出的“率”如推廣到普遍認(rèn)群，應(yīng)說(shuō)明該局部的“整體”人群與全局的人群結(jié)構(gòu)相似。,1研究對(duì)象要有代表性隨機(jī)化抽樣的缺點(diǎn)是研究對(duì)象地域較為分散，每個(gè)單位僅有少量病例，這對(duì)于干預(yù)治療的前瞻性研究的病人管理極為不利，耗費(fèi)更多人力，常使研究無(wú)法進(jìn)行。而在人群較多的社區(qū)進(jìn)行“整群”調(diào)查，會(huì)在相對(duì)較小的地域找到較大樣本，從而有利干預(yù)治療的管理。如果其人群結(jié)構(gòu)接近全局的人群，其統(tǒng)計(jì)的“率”也有重要參考價(jià)值。,如果僅為測(cè)定一個(gè)“率”做幾萬(wàn)人的調(diào)查則較為浪費(fèi)人力物力，而隨機(jī)分層抽樣可以以最小的樣本，最少的花費(fèi)取得有代表性的結(jié)果。隨機(jī)化大樣本研究基線資料組間不一定可比，如果差別顯著,可用分層分析或多因素分析消除混雜因素的影響。,“隨機(jī)化”的另一缺點(diǎn)是可能有時(shí)“隨機(jī)化”分組得到的兩組（或幾組）對(duì)象的某些參數(shù)值不可比，在樣本量較小時(shí)尤其突出。一般來(lái)說(shuō)大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)組資料會(huì)有可比性，但有時(shí)也會(huì)有顯著差別。病例對(duì)照研究可保證所選各組對(duì)象參考數(shù)的平衡，,2樣本含量的估計(jì)隊(duì)列研究屬前瞻性研究，應(yīng)考慮到失訪的可能性，故一般需再加10的樣本量。失訪率40以上，其研究的真實(shí)性就會(huì)受到嚴(yán)重懷疑。如果失訪與暴露或疾病都有聯(lián)系，那么即使隨訪率達(dá)到80以上也難以防止偏倚的發(fā)生。,3從生物學(xué)醫(yī)學(xué)原理選擇持定的合理人群（不犯人群結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤）研究對(duì)象中所觀察變量的梯度,例1,看生長(zhǎng)激素水平與身高的關(guān)系對(duì)2574歲者測(cè)GH與身高結(jié)果發(fā)現(xiàn)GH與身高不相關(guān)結(jié)論肯定錯(cuò)了因?yàn)镚H的最重要作用在于促生長(zhǎng)原因是人群選擇失當(dāng)GH促生長(zhǎng)表現(xiàn)在身高增長(zhǎng)期，即兒童期成人身高已不再增高。,例2在高血壓（或血壓正常）人群研究血壓水平對(duì)冠心病發(fā)生的影響或研究致高血壓因子的作用都可能得出假陰性的結(jié)果,研究某些變量的生物學(xué)作用時(shí)，這些變量必須有一定梯度，否則會(huì)掩蓋因果關(guān)系。例如研究繼發(fā)性高血壓的病因有研究者發(fā)現(xiàn)某些著名的繼發(fā)性高血壓與其公認(rèn)的病因無(wú)關(guān)柯興氏病高血壓與皮質(zhì)醇水平不相關(guān)活動(dòng)性肢端肥大癥血壓與生長(zhǎng)激素水平不相關(guān)。,這些怪事如何解釋材料都是真實(shí)可靠研究對(duì)象中所觀察變量沒(méi)有足夠梯度所有來(lái)診病例是經(jīng)長(zhǎng)期輾轉(zhuǎn)來(lái)到研究者單位看病時(shí)病情都十分典型，激素水平都很高，該變量梯度很小，掩蓋了激素與血壓的相關(guān)關(guān)系。,解決的辦法在激素水平相當(dāng)人群，若能發(fā)現(xiàn)病程長(zhǎng)短與血壓水平有關(guān)，也算是發(fā)現(xiàn)了激素對(duì)血壓的影響。但若病程長(zhǎng)短也相同，還是不會(huì)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。但若手術(shù)后激素水平下降，血壓也下降，將治療前后的病情加以比較則必會(huì)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓與激素水平的關(guān)系那是因?yàn)槿藶榈闹圃炝颂荻取?研究肥胖與糖尿病的關(guān)系不能僅選擇超重和肥胖的人群（BMI2530）因?yàn)椋˙MI2527）與（BMI2730）的人群糖尿病的患病率可能無(wú)明顯差別，但與BMI〈24人群差別會(huì)很顯著變量的梯度是成功的關(guān)鍵。,例G蛋白?3基因C825T亞型多態(tài)性與血壓,胰島素抵抗,肥胖的相關(guān)性2000年一位作者在血壓正常人群未發(fā)現(xiàn)該基因多態(tài)性與血壓相關(guān)2002年HYPERTEN一文發(fā)現(xiàn)該基因多態(tài)性與胰島素抵抗及肥胖相關(guān)因?yàn)樗x擇了高血壓人群也未發(fā)現(xiàn)該基因多態(tài)性與血壓相關(guān)170/105MMHG在1999年一項(xiàng)大規(guī)模的人群調(diào)查基礎(chǔ)上的包括高血壓43和非高血壓人群的研究卻發(fā)現(xiàn)兩種不同亞型基因的患者高血壓患病率相差3倍OR343,,,GNB3C825T多態(tài)性對(duì)胰島素抵抗與收縮壓相關(guān)性的影響第一代子女組,,GNB3C825T多態(tài)性對(duì)胰島素抵抗與舒張壓相關(guān)性的影響第一代子女組,LNIAI42148515421481515FINSUIU/ML122224325122224325SBPDBP,第一代子女825CT/TT基因型組不同胰島素敏感性及空腹胰島素水平與血壓的關(guān)系（調(diào)整年齡、性別）（N376）,

簡(jiǎn)介：大家好,急性心肌梗死ACUTEMYOCARDIAINFARCTION（AMI）,廣州醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院急診科,,心肌梗死（MYOCARDIALINFARCTION，MI）,定義心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死,病因和發(fā)病機(jī)制,一、基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。,診斷模式的轉(zhuǎn)變,2011219,32模式,,,11模式,急性心肌梗死的診斷模式,①缺血性胸痛病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。,傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)32模式,以上3個(gè)條件中符合2個(gè)條件時(shí)，則可診斷心肌梗死。,第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)①心肌缺血癥狀②新出現(xiàn)病理性Q波③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。符合“11”模式時(shí)AMI診斷成立。,急性心肌梗死診斷新模式,11模式,第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CKMB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。,急性心肌梗死診斷新模式,新模式的優(yōu)勢(shì)過(guò)去診斷為嚴(yán)重的穩(wěn)定性或不穩(wěn)性心絞痛病人。凡心肌壞死生化標(biāo)志物升高者均應(yīng)診斷為小灶性心肌梗死。使心肌梗死臨床診斷的敏性增高。,冠狀動(dòng)脈解剖,2011219,冠狀動(dòng)脈的心臟血液供應(yīng)分布,左冠狀動(dòng)脈前降支LAD營(yíng)養(yǎng)左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌。左冠狀動(dòng)脈回旋支LCX供應(yīng)左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房、房室結(jié)。右冠狀動(dòng)脈RCA供應(yīng)左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間膈和右心室、竇房結(jié)、房室結(jié)。,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,,,→,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,LIPIDCORE,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,破裂的斑塊,二誘因,6AM～12AM交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者,冠狀動(dòng)脈病變AS閉塞性血栓（96）,病理,,病理演變,心肌病變2030MIN→心肌開(kāi)始?jí)乃?2H→心肌凝固性壞死12W→開(kāi)始吸收、纖維化68W→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,血流動(dòng)力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值、SV、CO、BP、心律失常心室重塑（REMODELING）心壁變薄、體積增大、形狀改變、對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭（KILLIP分級(jí)）Ⅰ級(jí)無(wú)明顯心衰Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ級(jí)有急性肺水腫Ⅳ級(jí)有心源性休克,,,,,病理生理,先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀1疼痛程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效2全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速3胃腸道癥狀惡心、嘔吐、上腹脹痛4心律失常最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5低血壓和休克在疼痛期間未必是休克。休克約20,主要為心肌廣泛壞死40，心排血量急劇下降所致6心力衰竭主要是急性左心衰竭。32～48。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫,臨床表現(xiàn),,體征心臟體征心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,心電圖表現(xiàn),ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)V1V3ST段抬高≥02MV或03MV其他導(dǎo)聯(lián)AVR除外ST段抬高≥01MVST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn)V1V3ST段抬高≥02MV其他導(dǎo)聯(lián)AVR除外ST段抬高≥01MV需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。,心肌梗死心電圖定位,2011219,前間壁,,V1V3,前壁,,V3V5,高側(cè)壁,,I、AVL,廣泛前壁,,V1V5、I、AVL,下壁,,II、III、AVF,后壁,,V7V9,右室,,V3RV5R,典型急性心肌梗死動(dòng)態(tài)心電圖演變,1、缺血型表現(xiàn)為T波倒置，系由于心肌輕微受損影響了復(fù)極過(guò)程，供血恢復(fù)后可以變?yōu)檎！?、損傷型表現(xiàn)為ST段上升或單向曲線，系由于心肌進(jìn)一步損傷，產(chǎn)生了“舒張期損傷電流”，“收縮期損傷電流”，或“除極波受阻”。但它仍屬細(xì)胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)的改變，是可以恢復(fù)的。,,3、壞死型表現(xiàn)為Q波及QS波形成，系由于心肌缺血極為嚴(yán)重而產(chǎn)生壞死，不能除極。這時(shí)臨近電極上的心電圖只是反映對(duì)側(cè)正常心肌除極向量。壞死型的心電圖改變，一般不再恢復(fù)正常。,心梗急性期心電圖再分期,2011219,,,超急性期,確定期,,,進(jìn)展期,,確定期,超極期T波改變,ST段動(dòng)態(tài)改變,Q波穩(wěn)定,超急性期（亦稱超急性損傷期）,心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。此期若治療及時(shí)而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。,急性心肌梗死超急性期,,心梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。ST段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開(kāi)始倒置，并逐漸加深。損傷型的ST段抬高、壞死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存。,急性期（充分發(fā)展期）,,,急性前間壁前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期）,近期（亞急性期）,出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。,急性下壁廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）,陳舊期（愈合期）,常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個(gè)月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。,,急性前間壁前壁心肌梗死（陳舊性）,近年來(lái)，急性心肌梗死的診斷和治療手段已發(fā)生很大變化，通過(guò)對(duì)急性心肌梗死患者早期實(shí)施有效治療（溶栓、抗栓或介入性治療等），已顯著縮短整個(gè)病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過(guò)程,分類,舊分類Q波性和非Q波性新分類STEMI和NSTEMI,非ST段抬高型心肌梗死,急性冠脈綜合征廣義包括①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不穩(wěn)定型心絞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同。,非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷,非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)新發(fā)生的STT改變持續(xù)24小時(shí)以上。非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物。,不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷,肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA,,ST段壓低或T波改變兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥005MV和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥015MV,ST段抬高型心肌梗死,,急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括T波、ST段及Q波,,,,A、凹面向上型,B斜直型,C凸面向上型,D墓碑型,E巨R波型,返回,急性前間壁、前壁心肌梗死,急性前間壁心肌梗死,急性前間壁、前壁心肌梗死,急性廣泛前壁心肌梗死,急性下壁心肌梗死,可見(jiàn)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段變化,對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST改變,30前壁梗死,70下壁梗死,,,STⅡ、Ⅲ、AVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移,,STⅡ、Ⅲ、AVF弓背抬高，STⅠ、AVL下移,Q波急性心肌梗死后6～14H，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q波。新出現(xiàn)的病理性Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)。目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q波的原因有兩種①組織學(xué)上的心肌壞死一般表現(xiàn)為不可逆性Q波；②心肌頓抑一過(guò)性的電功能喪失表現(xiàn)為可逆性Q波。,病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),傳統(tǒng)的病理性Q波的心電圖標(biāo)準(zhǔn)為時(shí)限≥40MS，振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波。目前病理性Q波心電圖的標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)闀r(shí)限≥30MS，振幅≥1MV,而且需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。,V1～Ｖ3呈“QS”型,常見(jiàn)的非梗死性Q波,（1）病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)不適合用在Ⅲ、V1、AVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”。（2）間隔部Q波指小的非病理性Q波（在Ⅰ、AVL、AVF、和V4－V6導(dǎo)聯(lián)其寬度﹤003秒，深度﹤1/4R波振幅），見(jiàn)于預(yù)激綜合征、梗阻型或擴(kuò)張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。,急性心肌梗死心電圖定位診斷,1、傳統(tǒng)定位診斷依據(jù)多年來(lái)急性心肌梗死的定位主要依據(jù)壞死圖形（病理Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)做診斷。如前間壁心肌梗死出現(xiàn)在V1、V2、（V3）導(dǎo)聯(lián)，前壁心肌梗死V3、V4、（V5）導(dǎo)聯(lián)，前側(cè)壁V5、V6﹙Ⅰ、AVL）導(dǎo)聯(lián)，高側(cè)壁Ⅰ、AVL﹙V5、V6﹚導(dǎo)聯(lián)，下壁Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)，后壁V7V9導(dǎo)聯(lián)，右室V3RV5R導(dǎo)聯(lián)等。,定位診斷依據(jù)的演進(jìn),壞死性Q波隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，梗死面積的縮小，使40的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波；壞死性Q波平均要在9小時(shí)才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。,損傷性ST段抬高,在再灌注治療廣泛應(yīng)用的今天，2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高不僅是急性心肌梗死早期診斷、分類和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，同時(shí)也是最佳定位診斷依據(jù)。,急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率12左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見(jiàn)。,急性右心室肌梗死的特點(diǎn),1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以V4R導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)01MV，診斷右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性82100，特異性6877。但ST段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患者胸痛12小時(shí)后即消失。,急性右心室肌梗死的心電圖診斷,２、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波的意義右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn)ＱＳ型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。,急性右心室肌梗死的心電圖診斷,綜上所述，心電圖是診斷右心室心肌梗死的一種無(wú)創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發(fā)生，對(duì)疑診急性心肌梗死的病人，首次心電圖檢查做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。,急性右心室肌梗死的心電圖診斷,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型,V3R,V4R,V5R,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型,返回,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型,返回,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型,返回,,,,,一般化驗(yàn)檢查白細(xì)胞血沉血清心肌壞死標(biāo)記物MYO肌紅蛋白CKMB肌酸激酶同功酶TNI/TNT肌鈣蛋白I/T血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,SERUMENZYMES,血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化,超聲心動(dòng)圖了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描,其他檢查,超聲心動(dòng)圖,放射性核素,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化,目標(biāo),急診科對(duì)疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10MIN內(nèi)完成臨床檢查,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R并進(jìn)行分析對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30MIN內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90MIN內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCA。,診斷要點(diǎn),根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)可以診斷AMI，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開(kāi)始緊急處理如果心電圖無(wú)決定性診斷意義，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測(cè)心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無(wú)ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）在臨床上非常重要，ST段抬高型心梗主張盡早通過(guò)藥物溶栓治療（如無(wú)禁忌癥）或緊急血運(yùn)重建術(shù)；非ST段抬高型心梗不主張藥物溶栓治療,新的AMI診斷指南心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CKMB、TNT/I并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）STT動(dòng)態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,,NSTEMI,UA,TNITNT不升高,STEMI,,,,,,,,,,TNITNT升高,,TNITNT升高,心絞痛急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急腹癥,心肌梗死鑒別診斷,,心絞痛與AMI的鑒別診斷,鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或12天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG療效顯著無(wú)效,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂180MMHG和舒張壓110MMHG伴高危MI。III類ST抬高，時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低。,溶栓劑的使用方法,尿激酶我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)U于30MIN內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12Ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶150萬(wàn)U于1Ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12Ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑RTPA首先靜脈注射15MG，繼之在30MIN內(nèi)靜脈滴注075MG/KG不超過(guò)50MG，再在60MIN內(nèi)靜脈滴注05MG/KG不超過(guò)35MG〔GUSTO方案〕；或8MG靜脈注射，42MG在90MIN內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/H的速率靜脈滴注。,,溶栓治療有許多限制,在全部AMI患者中大約僅有L／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達(dá)到85，達(dá)到TIMI3級(jí)血流者至多5055％；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約1530％缺血復(fù)發(fā)；且031％發(fā)生顱內(nèi)出血。,非ST段抬高的AMI的治療,非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化,纖溶治療還是有創(chuàng)性治療,如果在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可,首選纖溶治療,●早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時(shí)）●不能選擇有創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占／沒(méi)有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室●不能及時(shí)行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間）＞60分鐘醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間＞90分鐘,首選有創(chuàng)性治療,●有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間＜90分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間）＜60分鐘●STEMI所致高危因素心原性休克KILLP分類≥3＃●纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過(guò)3小時(shí)●STEMI的診斷可疑,MI溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn),禁忌證既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動(dòng)脈夾層注意點(diǎn)/相對(duì)禁忌證入院時(shí)嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（180/110MMHG）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR2～3）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（2～4周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長(zhǎng)時(shí)間（10MIN）的CPR或外科大手術(shù)（75歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者。,2）禁忌證,絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓200/120MMHG⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。,3）常用藥物及用法,1尿激酶靜脈給藥，100～150萬(wàn)U，30MIN～1H滴注完；2重組組織型纖溶酶原激活劑（RTPA）靜脈給藥，先推注10MG，繼而50MG1H滴完，再40MG2H滴完,冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo),①胸痛2H內(nèi)迅速緩解或消失②2H內(nèi)抬高的ST段迅速回降50或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CKMB峰值提前至發(fā)病后14H以內(nèi)④2H內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）,,左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄,,球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失,消除心律失常必須及時(shí)消除，以免引起猝死VPBS/VTLIDOCAINE立即IVVF非同步直流電除顫緩慢性心律失常ATROPINE/起搏控制休克補(bǔ)液/升壓藥/IABPPTCAORCABG治療心力衰竭,二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面,AASPIRIN抗血小板聚集（或氯吡格雷）ANTI－ANGINALS抗心絞痛硝酸類制劑BBETALOE–預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等BLOODPRESSURE－－控制好血壓CCHOLESTEROL控制血脂水平CIGARETTE戒煙DDIET控制飲食DIABETES治療糖尿病EEDUCATION普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）EXERCISE鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,復(fù)習(xí)思考題,1心肌梗死的病因和發(fā)病機(jī)制是什么2心肌梗死的臨床表現(xiàn)是什么,,右冠狀動(dòng)脈近端95％狹窄,,左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄,,球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失,

簡(jiǎn)介：北京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)北京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)XX青年專項(xiàng)青年專項(xiàng)申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）所在單位項(xiàng)目合作者（簽字）所在單位申請(qǐng)類型A新設(shè)項(xiàng)目；B延續(xù)資助申請(qǐng)金額（萬(wàn)元）起止年月北京大學(xué)學(xué)科建設(shè)辦公室制表27三、申請(qǐng)立項(xiàng)理由及建設(shè)內(nèi)容三、申請(qǐng)立項(xiàng)理由及建設(shè)內(nèi)容（說(shuō)明建設(shè)此項(xiàng)目對(duì)世界一流大學(xué)一流學(xué)科建設(shè)對(duì)北大未來(lái)引領(lǐng)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的意義及重要性）四、項(xiàng)目建設(shè)總體目標(biāo)四、項(xiàng)目建設(shè)總體目標(biāo)（說(shuō)明項(xiàng)目建設(shè)預(yù)期產(chǎn)生的效益目標(biāo)，即在科學(xué)研究、人才培養(yǎng)等方面由條件改善帶來(lái)的效益及預(yù)期達(dá)到國(guó)內(nèi)外的水平，產(chǎn)生顛覆性技術(shù)、新知識(shí)新理論等情況）

簡(jiǎn)介：1海南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科（卓越醫(yī)生班）教育計(jì)劃一、一、專業(yè)專業(yè)概況概況學(xué)科門類醫(yī)學(xué)專業(yè)名稱臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)代碼100301授予學(xué)位醫(yī)學(xué)學(xué)士標(biāo)準(zhǔn)學(xué)制五年，高中起點(diǎn)普通高等教育二、培養(yǎng)目二、培養(yǎng)目標(biāo)培養(yǎng)掌握醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)、基本技能，具備初步的臨床實(shí)踐能力、終身學(xué)習(xí)能力、批判性思維能力、創(chuàng)新精神和良好職業(yè)素質(zhì)，能夠從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。三、培養(yǎng)要求三、培養(yǎng)要求（一）思想道德與（一）思想道德與職業(yè)職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)1、遵紀(jì)守法，樹(shù)立科學(xué)的世界觀、人生觀、價(jià)值觀和社會(huì)主義榮辱觀，熱愛(ài)祖國(guó)，忠于人民，愿為祖國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。2、珍視生命，關(guān)愛(ài)病人，具有人道主義精神；將預(yù)防疾病、驅(qū)除病痛作為自己的終身責(zé)任；將提供臨終關(guān)懷作為自己的道德責(zé)任；將維護(hù)民眾的健康利益作為自己的職業(yè)責(zé)任。3、樹(shù)立終身學(xué)習(xí)觀念，認(rèn)識(shí)到持續(xù)自我完善的重要性，不斷追求卓越。4、具有良好的溝通意識(shí)；重視醫(yī)療的倫理問(wèn)題，尊重患者的隱私、人格和個(gè)人信仰。5、具有團(tuán)隊(duì)合作精神，尊重同事和其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員；注意發(fā)揮可用衛(wèi)生資源的最大效益。6、具有科學(xué)態(tài)度、創(chuàng)新和分析批判精神；實(shí)事求是，依法行醫(yī)，3力。5、具有一般急癥的診斷、急救及處理能力。6、具有根據(jù)具體情況選擇使用合適的臨床技術(shù)，選擇最適合、最經(jīng)濟(jì)的診斷、治療手段的能力。7、具有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理，針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行查證、用證的初步能力。8、具有與病人及其家屬和與醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員進(jìn)行有效交流的能力。9、具有結(jié)合臨床實(shí)際，能夠獨(dú)立利用圖書資料和現(xiàn)代信息技術(shù)研究醫(yī)學(xué)問(wèn)題及獲取新知識(shí)與相關(guān)信息，能用一門外語(yǔ)閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。10、具有從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本能力。能夠?qū)Σ∪撕凸娺M(jìn)行有關(guān)健康生活方式、疾病預(yù)防等方面知識(shí)的宣傳教育。11、具有自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。四、培養(yǎng)特色四、培養(yǎng)特色立足海南，面向全國(guó)，輻射東南亞及熱帶地區(qū)。培養(yǎng)具有熱帶醫(yī)學(xué)和養(yǎng)生保健素養(yǎng)、適應(yīng)國(guó)際旅游島建設(shè)需求的應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)專門人才。五、主干學(xué)科五、主干學(xué)科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)。六、核心六、核心課程系統(tǒng)解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、病原生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、生物化學(xué)與分子生物學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、臨床技能學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、感染病學(xué)與熱帶醫(yī)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、全科醫(yī)學(xué)概論、眼科學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)共24門。七、七、課程設(shè)置及置及實(shí)踐教學(xué)踐教學(xué)環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)安排安排見(jiàn)附表附表

簡(jiǎn)介：腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,1,DOCIN/SUNDAE_MENG,心腦血管疾病是全球的首要致死原因,CHRONICDISEASESANDHEALTHPROMOTION–WHOINT/CHP/EN,心血管疾病包括心臟病和腦卒中,2,DOCIN/SUNDAE_MENG,我國(guó)心腦血管死亡構(gòu)成比超過(guò)40,城市,縣城,2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要數(shù)據(jù),41,40,中國(guó)衛(wèi)生部MOHGOV/PUBLICFILES//BUSINESS/HTMLFILES/ZWGKZT/PTJTY/DIGEST2010/INDEXHTM,3,DOCIN/SUNDAE_MENG,與西方國(guó)家相比，亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高,JAMA1991JUN2626524325564BRMEDJCLINRESED1985JULY272916490277–278LANCET1997SEP13350908075764JHYPERTENS1996OCT1410123745JHYPERTENS1998DEC1612PT118239HYPERTENSRES2000JAN231337,,,4,DOCIN/SUNDAE_MENG,每1小時(shí)約57人新發(fā)心梗約228人新發(fā)卒中,我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn),衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國(guó)心血管疾病報(bào)告2006,1/2心梗患者喪失勞動(dòng)力2/3卒中患者伴有不同程度的殘疾或喪失勞動(dòng)力,5,DOCIN/SUNDAE_MENG,我國(guó)腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于冠心病,中國(guó)卒中雜志2007年第2卷第1期2037,6,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,7,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中的分型,,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,8,DOCIN/SUNDAE_MENG,,腦卒中的危險(xiǎn)因素,可調(diào)控的危險(xiǎn)因素,高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動(dòng)脈狹窄肥胖其他,不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素,年齡（55歲后每10年危險(xiǎn)性增加1倍）性別（男女之比11151）種族家族遺傳性,中國(guó)腦血管病防治指南20072,9,DOCIN/SUNDAE_MENG,高血壓是我國(guó)腦卒中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素,黃久儀等中國(guó)慢性病預(yù)防與控制2007年10月第15卷第5期4169,10,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高,JNC7HYPERTENSION2003421206–1252,8089歲,7079歲,腦卒中死亡率,收縮壓,腦卒中死亡率,6069歲,5059歲,舒張壓,收縮壓MMHG,舒張壓MMHG,11,DOCIN/SUNDAE_MENG,INTERSTROKE研究346的腦卒中歸因于高血壓,ODONNELLMJ,ETALLANCET2010376973511223,國(guó)際腦卒中研究（INTERSTROKE）納入全球22個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）的3000例初發(fā)急性腦卒中患者和3000例對(duì)照受試者,12,DOCIN/SUNDAE_MENG,高血壓增加腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)甚于冠心病,JHYPERTENS2009273468–475,13,DOCIN/SUNDAE_MENG,高血壓增加我國(guó)腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于冠心病,中華流行病學(xué)雜志20062797447,14,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,腦卒中的危險(xiǎn)因素心臟病,各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)房顫是腦卒中非常重要的危險(xiǎn)因素，每年發(fā)生危險(xiǎn)為35，占血栓栓塞性卒中的50缺血性卒中約有20是心源性栓塞急性心梗后近期內(nèi)有08的患者發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生率為10,中國(guó)腦血管病防治指南20075,15,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,腦卒中的危險(xiǎn)因素糖尿病,糖尿病為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不僅可以使顱內(nèi)大、中、小動(dòng)脈的粥樣硬化加重，還造成小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的病變，使血液粘稠度增加、紅細(xì)胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的機(jī)會(huì)增加糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險(xiǎn)增加26倍，其中缺血性卒中增加36倍腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān),中國(guó)腦血管病防治指南200756,16,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有3項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級(jí)預(yù)防研究（北歐的4S、美國(guó)的CARE、澳大利亞的LIPID試驗(yàn)）顯示他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少1931,腦卒中的危險(xiǎn)因素血脂異常,中國(guó)腦血管病防治指南200778,17,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2556，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者增加182酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗的危險(xiǎn)因素，老年人大量飲酒也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素,吸煙及飲酒,中國(guó)腦血管病防治指南200789,18,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度為22男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)（BMI）增高是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,腦卒中的危險(xiǎn)因素肥胖,中國(guó)成年人超重和肥胖的界限值,相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集,中國(guó)腦血管病防治指南2007910,19,DOCIN/SUNDAE_MENG,中風(fēng)的主要癥狀,面癱FACIALWEAKNESS能微笑嗎有嘴角或眼角下垂嗎,肌無(wú)力ARMWEAKNESS能伸舉上肢嗎,言語(yǔ)困難SPEECHDIFFICULTY能吐字清晰并進(jìn)行溝通嗎,盡早就診，快速行動(dòng)TIMETOACTFAST如果出現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作癥狀，請(qǐng)立即致電120,DOCIN/SUNDAE_MENG,20,缺血性腦卒中可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無(wú)劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識(shí)障礙不明顯或清醒,腦卒中診斷的基本原則癥狀,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,21,DOCIN/SUNDAE_MENG,短暫性腦缺血發(fā)作TIA,因持續(xù)時(shí)間很短，病情迅速好轉(zhuǎn)，常被患者及家屬忽視。但是半數(shù)以上的病人在腦中風(fēng)發(fā)作前都曾發(fā)生過(guò)TIA20％TIA患者在隨后的3個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生中風(fēng),TIA是發(fā)生中風(fēng)的重要先兆,,,,,,DOCIN/SUNDAE_MENG,22,TIA后24小時(shí)內(nèi)，20人里就有1人會(huì)繼發(fā)中風(fēng),中風(fēng),NEUROLOGY2009721941–1947,DOCIN/SUNDAE_MENG,23,出血性腦卒中可表現(xiàn)為發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識(shí)障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面腿臂程度一致的偏身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，尤其伴有意識(shí)障礙時(shí)，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和/或意識(shí)障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴(yán)重病例常出現(xiàn)意識(shí)障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象,腦卒中診斷的基本原則癥狀,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,24,DOCIN/SUNDAE_MENG,TIA發(fā)作史血管雜音、動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊、眼底動(dòng)脈變化風(fēng)心病、房顫重要危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病血脂異常高凝狀態(tài)吸煙嗜酒,腦卒中診斷的基本原則病因和危險(xiǎn)因素,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,25,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT掃描迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息MRI更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）床旁操作，隨時(shí)觀察進(jìn)展頸動(dòng)脈超聲檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）檢測(cè)有無(wú)腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形放射性核素SPECT掃描了解腦血流情況PET掃描檢測(cè)腦細(xì)胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心超檢測(cè)心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有無(wú)缺損,腦卒中診斷的基本原則輔助檢查,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,26,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT顯示低密度腦梗死病灶,27,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,28,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT顯示小腦出血,29,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影,30,DOCIN/SUNDAE_MENG,DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈,31,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,32,DOCIN/SUNDAE_MENG,,腦卒中的預(yù)防,,,一級(jí)預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防,中國(guó)腦血管病防治指南20071、18,33,DOCIN/SUNDAE_MENG,健康教育內(nèi)容腦卒中的危害、危險(xiǎn)因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對(duì)方法醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預(yù)控制行為學(xué)危險(xiǎn)因素戒煙避免主動(dòng)及被動(dòng)吸煙膳食控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果運(yùn)動(dòng)每天至少30分鐘中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如快走控制體重定期評(píng)估BMI，鼓勵(lì)減重限酒男性ΒBDD,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻、對(duì)照試驗(yàn)，納入了19257例年齡40–79歲的伴至少3個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，平均隨訪55年,DAHL?FBETALASCOTINVESTIGATORSLANCET2005366895906,ASCOTBPLA研究,50,DOCIN/SUNDAE_MENG,以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu)ACEICCBACEIDD,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，納入了11506例伴心血管高危因素的高血壓患者主要終點(diǎn)包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、復(fù)蘇和冠脈重建的心血管復(fù)合終點(diǎn),KENNETHJAMERSON,ETALNENGLJMED2008359241728,ACCOMPLISH研究,51,DOCIN/SUNDAE_MENG,FEVER研究提示非洛地平緩釋片降低卒中風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于同類二氫吡啶類CCB,JOURNALOFHYPERTENSION2009,271136–1151,52,DOCIN/SUNDAE_MENG,成年人（≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病，應(yīng)積極接受?？浦委煼前昴げ⌒苑款澔颊咦们槭褂萌A法令抗凝治療，但須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），控制在2030之間，75歲以上者控制在1625之間或口服阿司匹林50300MG/D或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無(wú)禁忌，應(yīng)服用小劑量阿司匹林50150MG/D，或其他抗血小板聚集的藥物,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的心臟疾病干預(yù),中國(guó)腦血管病防治指南20075,53,DOCIN/SUNDAE_MENG,定期檢測(cè)血糖和糖化血紅蛋白（HBA1C）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉若23個(gè)月血糖控制仍不理想，應(yīng)選用口服降糖藥或胰島素治療糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的糖尿病干預(yù),中國(guó)腦血管病防治指南20076,54,DOCIN/SUNDAE_MENG,有危險(xiǎn)因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、LDLC、HDLC、TG）經(jīng)36個(gè)月的生活方式調(diào)整，血脂水平仍未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)選用調(diào)脂藥物治療藥物的選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常的分型他汀類單純TC增高，或以TC、LDLC增高為主的混合型貝特類單純TG增高，或以TG增高為主的混合型，必要時(shí)可聯(lián)合用藥治療過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)肝腎功能必要時(shí)測(cè)試肌酶,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的血脂異常干預(yù),中國(guó)腦血管病防治指南200778,55,DOCIN/SUNDAE_MENG,若無(wú)癥狀，首選阿司匹林和他汀類藥物治療對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄（70）的患者，應(yīng)酌情考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù),腦卒中一級(jí)預(yù)防中的頸動(dòng)脈狹窄干預(yù),中國(guó)腦血管病防治指南20079,56,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,57,DOCIN/SUNDAE_MENG,進(jìn)行必要的影像學(xué)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，正確評(píng)估首次腦卒中的發(fā)病機(jī)制、類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素積極控制血壓，如可耐受盡量降至140/90MMHG以下使用抗血小板藥物治療阿司匹林50150MG/D,QD小劑量阿司匹林（25MG）加潘丁生緩釋劑（200MG）的復(fù)合制劑，BID有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選用氯吡格雷，75MG/D確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，24MG/D,INR控制在2030之間，如無(wú)監(jiān)測(cè)INR條件則改用阿司匹林積極治療心臟病頸動(dòng)脈狹窄首選內(nèi)科保守治療，必要時(shí)考慮外科手術(shù)糾正高半胱氨酸血癥,腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容1,中國(guó)腦血管病防治指南20071821,58,DOCIN/SUNDAE_MENG,積極干預(yù)TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)，且多在初次卒中后2周內(nèi)發(fā)生尋找并治療TIA的原因在中青年卒中患者中預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中十分重要積極去除危險(xiǎn)因素高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過(guò)量飲酒、高脂血癥、頸動(dòng)脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予積極的抗血小板治療定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂，采用飲食控制和增加體育鍛煉，必要時(shí)藥物治療健康宣教，干預(yù)行為學(xué)危險(xiǎn)因素,腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容2,中國(guó)腦血管病防治指南20071821,59,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,60,DOCIN/SUNDAE_MENG,積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓防止降壓過(guò)低、過(guò)快嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過(guò)程中降壓宜緩慢進(jìn)行，避免導(dǎo)致腦缺血個(gè)體化治療降壓過(guò)程中注意心、腦、腎等靶器官的保護(hù)采用長(zhǎng)效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量,腦卒中患者血壓調(diào)控的處理原則,中國(guó)腦血管病防治指南200761,61,DOCIN/SUNDAE_MENG,JSH2009指南鈣拮抗是腦卒中慢性期降壓治療首選藥物之一,HYPERTENSRES,2009,323107,,治療目的在開(kāi)始治療后13個(gè)月,達(dá)到140/90MMHG,治療藥物,鈣拮抗劑,ACEI,ARB,利尿劑,慢性期發(fā)生后1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間,62,DOCIN/SUNDAE_MENG,非洛地平有效降壓同時(shí)不影響正常腦血流量,THULINT,ETALJHYPERTENS1993JAN111838,,研究入選了12例嚴(yán)重高血壓急診入院的患者，給予非洛地平靜脈注射，001MG/MIN持續(xù)4060分鐘，其后給予510MG非洛地平治療3周，評(píng)估非洛地平對(duì)腦血流量的影響結(jié)果顯示，非洛地平無(wú)論短時(shí)給藥還是長(zhǎng)期用藥都對(duì)腦血流量無(wú)不利影響,63,DOCIN/SUNDAE_MENG,非洛地平降低腦血管阻力，提高腦血流量,一項(xiàng)評(píng)估非洛地平和尼卡地平對(duì)腦循環(huán)影響的研究，給予受試狗非洛地平0310ΜG/KG或尼卡地平0310ΜG/KG靜脈注射結(jié)果顯示，非洛地平可通過(guò)舒張腦血管改善腦血流量,JAPANJPHARMACOL1990522739,,,,,0–10–20–30–40–,40–30–20–10–0–,031310,031310,,,,,腦血管阻力（△變化）,劑量（ΜG/KG）,腦血流量（△變化）,劑量（ΜG/KG）,非洛地平（N6）尼卡地平（N6）,,,非洛地平（N6）尼卡地平（N6）,,,P005,P005,,,,P005,64,DOCIN/SUNDAE_MENG,2008老年高血壓診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)老年高血壓合并卒中患者的治療推薦,,中華內(nèi)科雜志2008年12期47卷104854,65,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,66,DOCIN/SUNDAE_MENG,社區(qū)腦卒中防治要點(diǎn),重視腦卒中的一級(jí)預(yù)防，對(duì)高危人群進(jìn)行盡早干預(yù)在社區(qū)及早發(fā)現(xiàn)、識(shí)別急性腦卒中，積極幫助患者轉(zhuǎn)診到有條件的大醫(yī)院就診一旦高度懷疑急性腦卒中，全科醫(yī)生應(yīng)積極開(kāi)展院前急救，同時(shí)聯(lián)系救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)診患者康復(fù)出院回到社區(qū)后，全科醫(yī)生與患者、家屬、社會(huì)工作者協(xié)作，承擔(dān)起患者的防治責(zé)任,中國(guó)全科醫(yī)生教程147154,67,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中的識(shí)別,癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑腦卒中突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性,中國(guó)腦血管病防治指南200725,68,DOCIN/SUNDAE_MENG,院前急救的要點(diǎn),采集有關(guān)病史，發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要聯(lián)系救護(hù)車轉(zhuǎn)診至有急救條件的?？漆t(yī)院監(jiān)測(cè)和維持生命體征，必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣領(lǐng)，取出假牙，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物昏迷患者應(yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)頭部免受振動(dòng)對(duì)癥處理,中國(guó)腦血管病防治指南200726,69,DOCIN/SUNDAE_MENG,切記時(shí)間就是大腦,“中風(fēng)如若未得到及時(shí)救治，患者將以每分鐘一百九十萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元的速度喪失腦神經(jīng)功能”,DOCIN/SUNDAE_MENG,70,出院后回到社區(qū)的防治要點(diǎn),生活指導(dǎo)幫助患者及家屬實(shí)施腦卒中的自我管理，指導(dǎo)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重，避免緊張、過(guò)飽、勞累、寒冷、情緒激動(dòng)等誘因，勸導(dǎo)戒煙戒酒用藥指導(dǎo)叮囑服藥的依從性，同時(shí)告知藥物的療效、劑量、不良反應(yīng)，幫助患者實(shí)施自我監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極治療腦卒中的相關(guān)疾病定期復(fù)查體重、血壓、血糖、血脂、血粘度、心電圖和頸動(dòng)脈超聲，以及所服藥物的針對(duì)性檢查心理疏導(dǎo)疏導(dǎo)不良情緒，與家屬和社會(huì)工作者積極溝通，幫助患者重回工作和社會(huì)。若病情需要可考慮給予抗抑郁藥物等治療,中國(guó)全科醫(yī)生教程154,71,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,72,DOCIN/SUNDAE_MENG,病例1,患者朱某女性66歲血壓高20年，一過(guò)性右手活動(dòng)失靈1天20年前發(fā)現(xiàn)血壓高，長(zhǎng)期規(guī)律性用復(fù)方降壓片，卡托普利，血壓控制達(dá)標(biāo)；就診前一天晚餐時(shí)突感右手持筷不能，約10分鐘緩解，故來(lái)社區(qū)衛(wèi)中心就診5年前確診糖尿病，服用雙胍、格列吡嗪，空腹血糖（空腹）75MMOL/L,（餐后）105MMOL/L有高血壓、糖尿病、中風(fēng)家族史查體血壓162／98MMHG，脈搏78次／分神清，問(wèn)答切題，心肺查體未見(jiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出,73,DOCIN/SUNDAE_MENG,討論題,考慮朱某的初步診斷是什么在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理,74,DOCIN/SUNDAE_MENG,討論題,短暫性腦缺血發(fā)作（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）高血壓糖尿病,DOCIN/SUNDAE_MENG,75,討論題,考慮朱某的初步診斷是什么在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理,76,DOCIN/SUNDAE_MENG,76,討論題,檢驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)四段血糖、糖化血紅蛋白電解質(zhì)血脂（TC、TG、LDLC、HDLC）肝功（ALT、AST）腎功（BUN、CR、UA）檢查血壓監(jiān)測(cè)心電圖頸部血管彩超,DOCIN/SUNDAE_MENG,77,討論題,考慮朱某的初步診斷是什么在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理,78,DOCIN/SUNDAE_MENG,78,討論題,所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略抗血小板、降壓和他汀的治療,STROKE20073811101112,DOCIN/SUNDAE_MENG,79,2010中國(guó)卒中指南他汀用于缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的策略,,40,,極高危I,極高危II,高危,,259MMOL/L（100MG/DL）或降低幅度3040,DOCIN/SUNDAE_MENG,80,怎么評(píng)估缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)有多大,3分以上需要更強(qiáng)的抗血小板藥物,DOCIN/SUNDAE_MENG,81,病例2,患者張某男性58歲發(fā)現(xiàn)血壓高6年平素不規(guī)則服“心痛定”，“山綠茶降壓片”，血壓控制不達(dá)標(biāo)，呈輕度升高，以晨起血壓升高明顯。近一周偶感勞累后頭暈，無(wú)肢體活動(dòng)不靈及意識(shí)障礙。有高血壓家族史；吸煙10余年，10支／日；無(wú)飲酒嗜好。體格檢查血壓150／90MMHG，余未見(jiàn)異常輔助檢查血尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)均正常；心電圖左室肥厚勞損頭顱CT多發(fā)性腔隙梗塞曾在?？凭驮\排除繼發(fā)性高血壓,82,DOCIN/SUNDAE_MENG,討論題,張某初步診斷什么如何系統(tǒng)治療，其治療原則如何調(diào)整降壓藥物目標(biāo)血壓是多少如何隨訪及調(diào)整治療,83,DOCIN/SUNDAE_MENG,CV1103BE0090,84,,THANKYOUFORYOURPARTICIPATION,DOCIN/SUNDAE_MENG,

簡(jiǎn)介：腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,1,DOCIN/SUNDAE_MENG,心腦血管疾病是全球的首要致死原因,CHRONICDISEASESANDHEALTHPROMOTION–WHOINT/CHP/EN,心血管疾病包括心臟病和腦卒中,2,DOCIN/SUNDAE_MENG,我國(guó)心腦血管死亡構(gòu)成比超過(guò)40,城市,縣城,2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要數(shù)據(jù),41,40,中國(guó)衛(wèi)生部MOHGOV/PUBLICFILES//BUSINESS/HTMLFILES/ZWGKZT/PTJTY/DIGEST2010/INDEXHTM,3,DOCIN/SUNDAE_MENG,與西方國(guó)家相比，亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高,JAMA1991JUN2626524325564BRMEDJCLINRESED1985JULY272916490277–278LANCET1997SEP13350908075764JHYPERTENS1996OCT1410123745JHYPERTENS1998DEC1612PT118239HYPERTENSRES2000JAN231337,,,4,DOCIN/SUNDAE_MENG,每1小時(shí)約57人新發(fā)心梗約228人新發(fā)卒中,我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn),衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國(guó)心血管疾病報(bào)告2006,1/2心?；颊邌适趧?dòng)力2/3卒中患者伴有不同程度的殘疾或喪失勞動(dòng)力,5,DOCIN/SUNDAE_MENG,我國(guó)腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于冠心病,中國(guó)卒中雜志2007年第2卷第1期2037,6,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,7,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中的分型,,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,8,DOCIN/SUNDAE_MENG,,腦卒中的危險(xiǎn)因素,可調(diào)控的危險(xiǎn)因素,高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動(dòng)脈狹窄肥胖其他,不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素,年齡（55歲后每10年危險(xiǎn)性增加1倍）性別（男女之比11151）種族家族遺傳性,中國(guó)腦血管病防治指南20072,9,DOCIN/SUNDAE_MENG,高血壓是我國(guó)腦卒中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素,黃久儀等中國(guó)慢性病預(yù)防與控制2007年10月第15卷第5期4169,10,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高,JNC7HYPERTENSION2003421206–1252,8089歲,7079歲,腦卒中死亡率,收縮壓,腦卒中死亡率,6069歲,5059歲,舒張壓,收縮壓MMHG,舒張壓MMHG,11,DOCIN/SUNDAE_MENG,INTERSTROKE研究346的腦卒中歸因于高血壓,ODONNELLMJ,ETALLANCET2010376973511223,國(guó)際腦卒中研究（INTERSTROKE）納入全球22個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）的3000例初發(fā)急性腦卒中患者和3000例對(duì)照受試者,12,DOCIN/SUNDAE_MENG,高血壓增加腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)甚于冠心病,JHYPERTENS2009273468–475,13,DOCIN/SUNDAE_MENG,高血壓增加我國(guó)腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于冠心病,中華流行病學(xué)雜志20062797447,14,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,腦卒中的危險(xiǎn)因素心臟病,各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)房顫是腦卒中非常重要的危險(xiǎn)因素，每年發(fā)生危險(xiǎn)為35，占血栓栓塞性卒中的50缺血性卒中約有20是心源性栓塞急性心梗后近期內(nèi)有08的患者發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生率為10,中國(guó)腦血管病防治指南20075,15,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,腦卒中的危險(xiǎn)因素糖尿病,糖尿病為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不僅可以使顱內(nèi)大、中、小動(dòng)脈的粥樣硬化加重，還造成小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的病變，使血液粘稠度增加、紅細(xì)胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的機(jī)會(huì)增加糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險(xiǎn)增加26倍，其中缺血性卒中增加36倍腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān),中國(guó)腦血管病防治指南200756,16,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有3項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級(jí)預(yù)防研究（北歐的4S、美國(guó)的CARE、澳大利亞的LIPID試驗(yàn)）顯示他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少1931,腦卒中的危險(xiǎn)因素血脂異常,中國(guó)腦血管病防治指南200778,17,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2556，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者增加182酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗的危險(xiǎn)因素，老年人大量飲酒也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素,吸煙及飲酒,中國(guó)腦血管病防治指南200789,18,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度為22男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)（BMI）增高是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,腦卒中的危險(xiǎn)因素肥胖,中國(guó)成年人超重和肥胖的界限值,相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集,中國(guó)腦血管病防治指南2007910,19,DOCIN/SUNDAE_MENG,中風(fēng)的主要癥狀,面癱FACIALWEAKNESS能微笑嗎有嘴角或眼角下垂嗎,肌無(wú)力ARMWEAKNESS能伸舉上肢嗎,言語(yǔ)困難SPEECHDIFFICULTY能吐字清晰并進(jìn)行溝通嗎,盡早就診，快速行動(dòng)TIMETOACTFAST如果出現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作癥狀，請(qǐng)立即致電120,DOCIN/SUNDAE_MENG,20,缺血性腦卒中可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無(wú)劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識(shí)障礙不明顯或清醒,腦卒中診斷的基本原則癥狀,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,21,DOCIN/SUNDAE_MENG,短暫性腦缺血發(fā)作TIA,因持續(xù)時(shí)間很短，病情迅速好轉(zhuǎn)，常被患者及家屬忽視。但是半數(shù)以上的病人在腦中風(fēng)發(fā)作前都曾發(fā)生過(guò)TIA20％TIA患者在隨后的3個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生中風(fēng),TIA是發(fā)生中風(fēng)的重要先兆,,,,,,DOCIN/SUNDAE_MENG,22,TIA后24小時(shí)內(nèi)，20人里就有1人會(huì)繼發(fā)中風(fēng),中風(fēng),NEUROLOGY2009721941–1947,DOCIN/SUNDAE_MENG,23,出血性腦卒中可表現(xiàn)為發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識(shí)障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面腿臂程度一致的偏身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，尤其伴有意識(shí)障礙時(shí)，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和/或意識(shí)障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴(yán)重病例常出現(xiàn)意識(shí)障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象,腦卒中診斷的基本原則癥狀,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,24,DOCIN/SUNDAE_MENG,TIA發(fā)作史血管雜音、動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊、眼底動(dòng)脈變化風(fēng)心病、房顫重要危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病血脂異常高凝狀態(tài)吸煙嗜酒,腦卒中診斷的基本原則病因和危險(xiǎn)因素,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,25,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT掃描迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息MRI更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）床旁操作，隨時(shí)觀察進(jìn)展頸動(dòng)脈超聲檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）檢測(cè)有無(wú)腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形放射性核素SPECT掃描了解腦血流情況PET掃描檢測(cè)腦細(xì)胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心超檢測(cè)心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有無(wú)缺損,腦卒中診斷的基本原則輔助檢查,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,26,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT顯示低密度腦梗死病灶,27,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,28,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT顯示小腦出血,29,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影,30,DOCIN/SUNDAE_MENG,DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈,31,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,32,DOCIN/SUNDAE_MENG,,腦卒中的預(yù)防,,,一級(jí)預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防,中國(guó)腦血管病防治指南20071、18,33,DOCIN/SUNDAE_MENG,健康教育內(nèi)容腦卒中的危害、危險(xiǎn)因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對(duì)方法醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預(yù)控制行為學(xué)危險(xiǎn)因素戒煙避免主動(dòng)及被動(dòng)吸煙膳食控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果運(yùn)動(dòng)每天至少30分鐘中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如快走控制體重定期評(píng)估BMI，鼓勵(lì)減重限酒男性ΒBDD,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻、對(duì)照試驗(yàn)，納入了19257例年齡40–79歲的伴至少3個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，平均隨訪55年,DAHL?FBETALASCOTINVESTIGATORSLANCET2005366895906,ASCOTBPLA研究,50,DOCIN/SUNDAE_MENG,以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu)ACEICCBACEIDD,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，納入了11506例伴心血管高危因素的高血壓患者主要終點(diǎn)包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、復(fù)蘇和冠脈重建的心血管復(fù)合終點(diǎn),KENNETHJAMERSON,ETALNENGLJMED2008359241728,ACCOMPLISH研究,51,DOCIN/SUNDAE_MENG,FEVER研究提示非洛地平緩釋片降低卒中風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于同類二氫吡啶類CCB,JOURNALOFHYPERTENSION2009,271136–1151,52,DOCIN/SUNDAE_MENG,成年人（≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病，應(yīng)積極接受專科治療非瓣膜病性房顫患者酌情使用華法令抗凝治療，但須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），控制在2030之間，75歲以上者控制在1625之間或口服阿司匹林50300MG/D或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無(wú)禁忌，應(yīng)服用小劑量阿司匹林50150MG/D，或其他抗血小板聚集的藥物,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的心臟疾病干預(yù),中國(guó)腦血管病防治指南20075,53,DOCIN/SUNDAE_MENG,定期檢測(cè)血糖和糖化血紅蛋白（HBA1C）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉若23個(gè)月血糖控制仍不理想，應(yīng)選用口服降糖藥或胰島素治療糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的糖尿病干預(yù),中國(guó)腦血管病防治指南20076,54,DOCIN/SUNDAE_MENG,有危險(xiǎn)因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、LDLC、HDLC、TG）經(jīng)36個(gè)月的生活方式調(diào)整，血脂水平仍未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)選用調(diào)脂藥物治療藥物的選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常的分型他汀類單純TC增高，或以TC、LDLC增高為主的混合型貝特類單純TG增高，或以TG增高為主的混合型，必要時(shí)可聯(lián)合用藥治療過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)肝腎功能必要時(shí)測(cè)試肌酶,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的血脂異常干預(yù),中國(guó)腦血管病防治指南200778,55,DOCIN/SUNDAE_MENG,若無(wú)癥狀，首選阿司匹林和他汀類藥物治療對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄（70）的患者，應(yīng)酌情考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù),腦卒中一級(jí)預(yù)防中的頸動(dòng)脈狹窄干預(yù),中國(guó)腦血管病防治指南20079,56,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,57,DOCIN/SUNDAE_MENG,進(jìn)行必要的影像學(xué)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，正確評(píng)估首次腦卒中的發(fā)病機(jī)制、類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素積極控制血壓，如可耐受盡量降至140/90MMHG以下使用抗血小板藥物治療阿司匹林50150MG/D,QD小劑量阿司匹林（25MG）加潘丁生緩釋劑（200MG）的復(fù)合制劑，BID有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選用氯吡格雷，75MG/D確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，24MG/D,INR控制在2030之間，如無(wú)監(jiān)測(cè)INR條件則改用阿司匹林積極治療心臟病頸動(dòng)脈狹窄首選內(nèi)科保守治療，必要時(shí)考慮外科手術(shù)糾正高半胱氨酸血癥,腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容1,中國(guó)腦血管病防治指南20071821,58,DOCIN/SUNDAE_MENG,積極干預(yù)TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)，且多在初次卒中后2周內(nèi)發(fā)生尋找并治療TIA的原因在中青年卒中患者中預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中十分重要積極去除危險(xiǎn)因素高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過(guò)量飲酒、高脂血癥、頸動(dòng)脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予積極的抗血小板治療定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂，采用飲食控制和增加體育鍛煉，必要時(shí)藥物治療健康宣教，干預(yù)行為學(xué)危險(xiǎn)因素,腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容2,中國(guó)腦血管病防治指南20071821,59,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,60,DOCIN/SUNDAE_MENG,積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓防止降壓過(guò)低、過(guò)快嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過(guò)程中降壓宜緩慢進(jìn)行，避免導(dǎo)致腦缺血個(gè)體化治療降壓過(guò)程中注意心、腦、腎等靶器官的保護(hù)采用長(zhǎng)效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量,腦卒中患者血壓調(diào)控的處理原則,中國(guó)腦血管病防治指南200761,61,DOCIN/SUNDAE_MENG,JSH2009指南鈣拮抗是腦卒中慢性期降壓治療首選藥物之一,HYPERTENSRES,2009,323107,,治療目的在開(kāi)始治療后13個(gè)月,達(dá)到140/90MMHG,治療藥物,鈣拮抗劑,ACEI,ARB,利尿劑,慢性期發(fā)生后1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間,62,DOCIN/SUNDAE_MENG,非洛地平有效降壓同時(shí)不影響正常腦血流量,THULINT,ETALJHYPERTENS1993JAN111838,,研究入選了12例嚴(yán)重高血壓急診入院的患者，給予非洛地平靜脈注射，001MG/MIN持續(xù)4060分鐘，其后給予510MG非洛地平治療3周，評(píng)估非洛地平對(duì)腦血流量的影響結(jié)果顯示，非洛地平無(wú)論短時(shí)給藥還是長(zhǎng)期用藥都對(duì)腦血流量無(wú)不利影響,63,DOCIN/SUNDAE_MENG,非洛地平降低腦血管阻力，提高腦血流量,一項(xiàng)評(píng)估非洛地平和尼卡地平對(duì)腦循環(huán)影響的研究，給予受試狗非洛地平0310ΜG/KG或尼卡地平0310ΜG/KG靜脈注射結(jié)果顯示，非洛地平可通過(guò)舒張腦血管改善腦血流量,JAPANJPHARMACOL1990522739,,,,,0–10–20–30–40–,40–30–20–10–0–,031310,031310,,,,,腦血管阻力（△變化）,劑量（ΜG/KG）,腦血流量（△變化）,劑量（ΜG/KG）,非洛地平（N6）尼卡地平（N6）,,,非洛地平（N6）尼卡地平（N6）,,,P005,P005,,,,P005,64,DOCIN/SUNDAE_MENG,2008老年高血壓診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)老年高血壓合并卒中患者的治療推薦,,中華內(nèi)科雜志2008年12期47卷104854,65,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,66,DOCIN/SUNDAE_MENG,社區(qū)腦卒中防治要點(diǎn),重視腦卒中的一級(jí)預(yù)防，對(duì)高危人群進(jìn)行盡早干預(yù)在社區(qū)及早發(fā)現(xiàn)、識(shí)別急性腦卒中，積極幫助患者轉(zhuǎn)診到有條件的大醫(yī)院就診一旦高度懷疑急性腦卒中，全科醫(yī)生應(yīng)積極開(kāi)展院前急救，同時(shí)聯(lián)系救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)診患者康復(fù)出院回到社區(qū)后，全科醫(yī)生與患者、家屬、社會(huì)工作者協(xié)作，承擔(dān)起患者的防治責(zé)任,中國(guó)全科醫(yī)生教程147154,67,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中的識(shí)別,癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑腦卒中突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性,中國(guó)腦血管病防治指南200725,68,DOCIN/SUNDAE_MENG,院前急救的要點(diǎn),采集有關(guān)病史，發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要聯(lián)系救護(hù)車轉(zhuǎn)診至有急救條件的專科醫(yī)院監(jiān)測(cè)和維持生命體征，必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣領(lǐng)，取出假牙，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物昏迷患者應(yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)頭部免受振動(dòng)對(duì)癥處理,中國(guó)腦血管病防治指南200726,69,DOCIN/SUNDAE_MENG,切記時(shí)間就是大腦,“中風(fēng)如若未得到及時(shí)救治，患者將以每分鐘一百九十萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元的速度喪失腦神經(jīng)功能”,DOCIN/SUNDAE_MENG,70,出院后回到社區(qū)的防治要點(diǎn),生活指導(dǎo)幫助患者及家屬實(shí)施腦卒中的自我管理，指導(dǎo)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重，避免緊張、過(guò)飽、勞累、寒冷、情緒激動(dòng)等誘因，勸導(dǎo)戒煙戒酒用藥指導(dǎo)叮囑服藥的依從性，同時(shí)告知藥物的療效、劑量、不良反應(yīng)，幫助患者實(shí)施自我監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極治療腦卒中的相關(guān)疾病定期復(fù)查體重、血壓、血糖、血脂、血粘度、心電圖和頸動(dòng)脈超聲，以及所服藥物的針對(duì)性檢查心理疏導(dǎo)疏導(dǎo)不良情緒，與家屬和社會(huì)工作者積極溝通，幫助患者重回工作和社會(huì)。若病情需要可考慮給予抗抑郁藥物等治療,中國(guó)全科醫(yī)生教程154,71,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,72,DOCIN/SUNDAE_MENG,病例1,患者朱某女性66歲血壓高20年，一過(guò)性右手活動(dòng)失靈1天20年前發(fā)現(xiàn)血壓高，長(zhǎng)期規(guī)律性用復(fù)方降壓片，卡托普利，血壓控制達(dá)標(biāo)；就診前一天晚餐時(shí)突感右手持筷不能，約10分鐘緩解，故來(lái)社區(qū)衛(wèi)中心就診5年前確診糖尿病，服用雙胍、格列吡嗪，空腹血糖（空腹）75MMOL/L,（餐后）105MMOL/L有高血壓、糖尿病、中風(fēng)家族史查體血壓162／98MMHG，脈搏78次／分神清，問(wèn)答切題，心肺查體未見(jiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出,73,DOCIN/SUNDAE_MENG,討論題,考慮朱某的初步診斷是什么在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理,74,DOCIN/SUNDAE_MENG,討論題,短暫性腦缺血發(fā)作（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）高血壓糖尿病,DOCIN/SUNDAE_MENG,75,討論題,考慮朱某的初步診斷是什么在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理,76,DOCIN/SUNDAE_MENG,76,討論題,檢驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)四段血糖、糖化血紅蛋白電解質(zhì)血脂（TC、TG、LDLC、HDLC）肝功（ALT、AST）腎功（BUN、CR、UA）檢查血壓監(jiān)測(cè)心電圖頸部血管彩超,DOCIN/SUNDAE_MENG,77,討論題,考慮朱某的初步診斷是什么在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理,78,DOCIN/SUNDAE_MENG,78,討論題,所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略抗血小板、降壓和他汀的治療,STROKE20073811101112,DOCIN/SUNDAE_MENG,79,2010中國(guó)卒中指南他汀用于缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的策略,,40,,極高危I,極高危II,高危,,259MMOL/L（100MG/DL）或降低幅度3040,DOCIN/SUNDAE_MENG,80,怎么評(píng)估缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)有多大,3分以上需要更強(qiáng)的抗血小板藥物,DOCIN/SUNDAE_MENG,81,病例2,患者張某男性58歲發(fā)現(xiàn)血壓高6年平素不規(guī)則服“心痛定”，“山綠茶降壓片”，血壓控制不達(dá)標(biāo)，呈輕度升高，以晨起血壓升高明顯。近一周偶感勞累后頭暈，無(wú)肢體活動(dòng)不靈及意識(shí)障礙。有高血壓家族史；吸煙10余年，10支／日；無(wú)飲酒嗜好。體格檢查血壓150／90MMHG，余未見(jiàn)異常輔助檢查血尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)均正常；心電圖左室肥厚勞損頭顱CT多發(fā)性腔隙梗塞曾在?？凭驮\排除繼發(fā)性高血壓,82,DOCIN/SUNDAE_MENG,討論題,張某初步診斷什么如何系統(tǒng)治療，其治療原則如何調(diào)整降壓藥物目標(biāo)血壓是多少如何隨訪及調(diào)整治療,83,DOCIN/SUNDAE_MENG,CV1103BE0090,84,,THANKYOUFORYOURPARTICIPATION,DOCIN/SUNDAE_MENG,

簡(jiǎn)介：2010心肺復(fù)蘇指南摘要,急診科金文揚(yáng),2,20世紀(jì)60年代是心肺復(fù)蘇起始的里程碑，人工呼吸、胸外按壓和電擊除顫是現(xiàn)代CPR的標(biāo)志,,1966年美國(guó)召開(kāi)了第1次CPR會(huì)議1973年美國(guó)召開(kāi)了第2次CPR會(huì)議2000年國(guó)際CPR與ECC指南2005年國(guó)際CPR與ECC指南2010年10月18日國(guó)際CPR與ECC指南,,發(fā)展概況,3,2005指南突出進(jìn)展,有效胸外按壓按壓速率100次/分有效人工呼吸小潮氣量（500600ML）按壓/通氣比例302單次電擊與3次連續(xù)電擊除顫策略,4,2010年CPR、ECC指南摘要,2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南包括應(yīng)用有關(guān)國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南和治療建議的專家建議，以及有關(guān)有效性、培訓(xùn)和應(yīng)用的方便性以及地方實(shí)施可行性等因素的注意事項(xiàng)。,5,2005年前后發(fā)表的研究表明,05心肺復(fù)蘇指南實(shí)施后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍需提高各個(gè)急救系統(tǒng)EMS中的院外心臟驟停存活率相差較大對(duì)大多數(shù)院外心臟驟停患者，均未由任何旁觀者對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇故10年版針對(duì)性作出嘗試解決以上問(wèn)題，以提高存活率,,針對(duì)所有施救者的問(wèn)題,6,新指南的主要改變,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇程序ABC更改為CAB,生存鏈中添加第5個(gè)新環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)心臟驟停后治療,新增兩個(gè)部分“心臟驟停后治療”及“培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)”,4,1,2,3,根據(jù)29個(gè)國(guó)家的356名復(fù)蘇專家經(jīng)過(guò)36個(gè)月的分析、討論。對(duì)277個(gè)復(fù)蘇和心血管急救主題的411份科學(xué)證據(jù)的總結(jié)。,7,生存鏈中添加第5個(gè)新環(huán)節(jié),成人生存鏈1立即識(shí)別求救，并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)胸外按壓3早期電除顫4有效的高級(jí)生命支持5完整的心臟驟停后治療,,8,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（一）,一、早期識(shí)別求救判斷患者意識(shí)通過(guò)動(dòng)作或聲音刺激，如拍患者肩部或呼叫，觀察患者有無(wú)語(yǔ)音或動(dòng)作反應(yīng)單人急救者發(fā)現(xiàn)患者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸，應(yīng)撥打急救電話啟動(dòng)EMSS，囑攜帶除顫器，立刻返回患者身邊行CPR兩個(gè)以上急救人員在場(chǎng)，一位立刻行CPR，另一位啟EMSS,9,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（二）,二、早期CPR1人或2人施救者，首先作30次單純CPR（無(wú)口對(duì)口人工呼吸）后周爾復(fù)始CPR（302，5組/2分）CAB,10,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（三）,三、早期電除顫,11,四、有效的高級(jí)心血管生命支持（ACLS）通常由專業(yè)急救人員用人工氣道或機(jī)械通氣，建立靜脈液體通道并給予復(fù)蘇藥物的進(jìn)一步支持治療可歸納為高級(jí)A、B、C、D,,AAIRWAY人工氣道BBREATHING機(jī)械通氣CCIRCULATION建立液體通道，血管加壓藥物及抗心律失常藥DDIFFERENTIALDIAGNOSIS尋找心臟驟停原因,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（四）,12,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（五）,五、完整的心臟驟停后治療“心臟驟停后治療”是2010指南中的新增部分為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥?，應(yīng)當(dāng)通過(guò)通一的方式實(shí)施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治體系治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。應(yīng)根據(jù)指征提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）等,13,2010指南將“心臟驟停后的治療”列入生存鏈中的第5環(huán)，意味著CPR目標(biāo)是出院存活率，即要使心臟驟停救治成功后要有生命質(zhì)量而欲達(dá)到此目的凸顯復(fù)蘇后進(jìn)一步臟器功能支持的重要性。亞低溫治療是最為重要的措施,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（五）,14,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（五）,目前大宗的多中心研究報(bào)道對(duì)復(fù)蘇后昏迷者及時(shí)進(jìn)行亞低溫治療可以有效地改善神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，且能提高出院存活率指南推薦院前急救對(duì)CPR后成功者及時(shí)靜滴4攝氏度冷液體活在院內(nèi)盡快實(shí)施亞低溫將溫度降低在3234攝氏度并保持24H。,15,心肺復(fù)蘇程序關(guān)鍵變更強(qiáng)調(diào)胸部外按壓，ABC更改為CAB,2010新,,2005舊,,,胸外按壓開(kāi)放氣道人工呼吸,胸外按壓,,,,,評(píng)估呼吸開(kāi)放氣道,人工呼吸,針對(duì)所有施救者的問(wèn)題,16,更改的理由,,,17,更改的理由,。,更改后會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即實(shí)施CPR,18,取消“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”,2010新,,2005舊,,,取消程序中在開(kāi)放氣道后“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”一評(píng)估環(huán)節(jié)”,“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”用在開(kāi)放氣道后評(píng)估呼吸,19,更改的理由,通過(guò)采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，會(huì)在成人患者無(wú)反應(yīng)且不呼吸或無(wú)正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇，從按壓開(kāi)始（CAB程序）。檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)會(huì)快速檢查呼吸；進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道開(kāi)放，施救者進(jìn)行2次人工呼吸并開(kāi)始按壓。,,20,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（按壓速率）,2010新,,2005舊,,,按壓速率至少為100次/分保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過(guò)度通氣,以每分鐘大約100次的速率按壓,21,更改的理由,心肺復(fù)蘇過(guò)程中的胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否自主循環(huán)（ROSC）以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。給予更多的按壓可以提高存活率。不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能的減少中斷的時(shí)間和次數(shù)。,,22,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（按壓幅度）,2010新,,2005舊,,,成人胸骨按下至少5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）,成人胸骨按下約4至5厘米；嬰兒和兒童將胸部按下胸部前后徑的三分之一或一半,23,更改的理由,如果給出多個(gè)建議的幅度，可能會(huì)導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個(gè)建議的按壓幅度。研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。05指南雖然建議“用力按壓”，但施救者往往沒(méi)有以足夠幅度按壓胸部,,24,新指南更強(qiáng)調(diào)胸外按壓,2010新,,2005舊,,,對(duì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)以及未經(jīng)培訓(xùn)的施救者，都要強(qiáng)調(diào)胸外按壓未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純胸外按壓的（僅按壓）心肺復(fù)蘇醫(yī)務(wù)人員仍建議同時(shí)給予按壓和通氣,沒(méi)有針對(duì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者給出不同建議,25,A開(kāi)放氣道，B人工呼吸,1、開(kāi)放氣道方法不變2、人工呼吸方法、按壓/通氣比例（302）不變，人工呼吸頻率為810次/分,26,培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì),,,,,,,,主要討論有關(guān)指導(dǎo)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)復(fù)蘇技術(shù)的最佳實(shí)踐、實(shí)施生存鏈以及治療團(tuán)隊(duì)和系統(tǒng)的相關(guān)最佳實(shí)踐方面越來(lái)越多的正面證據(jù)。,,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇,27,醫(yī)務(wù)人員都以團(tuán)體形式工作,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作例如一名施救者立即開(kāi)始胸外按壓，另一名施救者拿到自動(dòng)體外除顫器AED并求援，而第三名施救者開(kāi)放氣道并進(jìn)行通氣。,,28,簡(jiǎn)化成人BLS流程,,施救者應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息患者有無(wú)反應(yīng)以及有無(wú)呼吸或呼吸是否正常,,如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒(méi)有觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇并使用AED,,施救者應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息,29,,30,電擊治療主要更改,2010新,,2005舊,,,對(duì)于嬰兒（1歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器。如果沒(méi)有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減AED。如二者都沒(méi)有，可以使用普通AED,18歲兒童除顫應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED1歲以下嬰兒不建議使用AED,提示兒童使用AED（包括嬰兒）,31,植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的體外除顫電極位置,2010新,,2005舊,,,放置電極片或電極板位置不要導(dǎo)致除顫延誤。應(yīng)避免將電極片直接放在植入裝置上。,放置的電極片應(yīng)距離該設(shè)備至少25厘米。,32,更改的理由,電極片過(guò)于靠近起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，則在除顫后對(duì)應(yīng)裝置可能會(huì)出現(xiàn)故障。單極起搏的起搏器尖峰可能會(huì)使AED軟件混淆，妨礙心室顫動(dòng)檢測(cè)，進(jìn)而妨礙給予電擊。電極片或電極板相對(duì)于植入式醫(yī)療裝置的放置位置不應(yīng)該導(dǎo)致延誤除顫。,,33,院外目睹發(fā)生心臟驟停，施救者應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED（如果有）對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒(méi)有足夠證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從室顫到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,,先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇,34,二氧化碳波形圖定量分析,2010新,,2005舊,,,建議在圍停博期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖定量分析。以確認(rèn)氣管插管位置根據(jù)PETCO2監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和監(jiān)測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)的建議。,使用呼出CO2監(jiān)測(cè)器或食管檢測(cè)器確認(rèn)氣管插管位置。PETCO2可作為了解心肺復(fù)蘇過(guò)程中產(chǎn)生的心輸出量的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)。,35,二氧化碳波形圖定量分析,,36,二氧化碳波形圖定量分析,,37,更改的理由,持續(xù)二氧化碳波形圖是確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管是否正確的最可靠方法。二氧化碳波形圖也可以用作胸外按壓有效性的生理指標(biāo)并用于檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)。,,38,新的用藥方案,2010新,,2005舊,,,不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。有脈搏心動(dòng)過(guò)速建議使用腺苷。但不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫。,在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。心動(dòng)過(guò)速流程中僅建議在可能發(fā)生規(guī)則的窄QRS波群折返室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)給予腺苷。心動(dòng)過(guò)緩流程中，在阿托品輸注后使用，且需在等待起搏或起搏無(wú)效時(shí)使用。,39,更改的理由,現(xiàn)有證據(jù)表明，在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品對(duì)治療并無(wú)好處。腺苷在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的再起處理中，對(duì)治療和診斷都有幫助。前提是心律規(guī)則。對(duì)有癥狀或不穩(wěn)定型心動(dòng)過(guò)緩，建議靜脈輸注增強(qiáng)心律藥物，因?yàn)樵诎⑼衅窡o(wú)效情況下，與經(jīng)皮起搏同效。,,40,純B受體興奮劑，具有正性肌力作用，加速時(shí)相效應(yīng)，增加心肌耗氧，加重心肌缺血和心律失常。其適應(yīng)征是心動(dòng)過(guò)緩，需安起搏器者，或者尖端扭轉(zhuǎn)型室速（除外先天性長(zhǎng)QT間期后，可臨時(shí)使用）且滴速宜慢，不能靜脈推注，新指南推薦使用。,異丙腎上腺素,41,,42,根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度,2010新,,2005舊,,,未提供有關(guān)取消吸氧的具體信息,在恢復(fù)自主循環(huán)后，將吸氧濃度調(diào)整到需要的最低濃度，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度≥94飽和度為100時(shí)，通常可以取消給予吸氧，前提是飽和度≥94。,43,更改的理由,盡可能將氧合血紅蛋白飽和度保持在94到99之間。近期研究表明恢復(fù)自主循環(huán)后組織內(nèi)氧過(guò)多，會(huì)產(chǎn)生有害影響。氧合血紅蛋白飽和度為100，可能對(duì)應(yīng)肺泡動(dòng)脈氧分壓（PAO2）為大約80500MMHG之間的任意值。,,44,啟示與展望,1、CPR是一個(gè)全社會(huì)參與的系統(tǒng)工程2010指南更多地強(qiáng)調(diào)CPR從基礎(chǔ)到臨床，從社區(qū)到醫(yī)院，從現(xiàn)場(chǎng)目擊者到EMSS到醫(yī)院急診科、ICU，乃至出院存活這一環(huán)環(huán)相扣的系統(tǒng)問(wèn)題貫徹實(shí)施好這一技術(shù)，需要多個(gè)層面的參與協(xié)作、協(xié)調(diào)、齊心協(xié)力，共同完成，因此是一個(gè)系統(tǒng)問(wèn)題2、CPR的優(yōu)先順序振幅譜面積AMSA技術(shù),45,啟示與展望,3、機(jī)械CPR裝置可以保證始終如一的按壓深度、頻率，以及按壓后胸廓的回彈，并有可能減少CPR過(guò)程中無(wú)按壓的時(shí)間，是胸部按壓技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)4、低溫治療與復(fù)蘇后管理“冷鏈快車道”,46,總結(jié),先進(jìn)行胸外按壓“CAB”代替“ABC”（建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸）從流程中去除了“看、聽(tīng)和感覺(jué)”成人按壓幅度“至少2英寸（5厘米）”按壓速率“每分鐘至少100次”避免過(guò)度通氣（過(guò)多，過(guò)于頻繁）盡量控制胸外按壓的中斷時(shí)間強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)搶救,47,總結(jié)（一）,針對(duì)所有施救者的主要問(wèn)題繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇從ABC更改為CAB,48,總結(jié)（二）,針對(duì)非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇的主要問(wèn)題及更改建立了簡(jiǎn)化的通用成人基礎(chǔ)生命支持流程。對(duì)根據(jù)無(wú)反應(yīng)的癥狀立即識(shí)別并啟動(dòng)急救系統(tǒng)，以及在患者無(wú)反應(yīng)且沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開(kāi)始進(jìn)行心肺復(fù)蘇的建議作出了改進(jìn)。去除“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”。繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過(guò)度通氣）。更改了單人施救者的建議程序CAB而不是ABC。按壓速率應(yīng)為每分鐘至少100次。成人按壓幅度已從4至5厘米的范圍更改為至少5厘米。,49,,通常不建議在通氣過(guò)程中采用環(huán)狀軟骨加壓。施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開(kāi)始胸外按壓（CAB而不是ABC）。按壓速率從每分鐘大約100次修改為每分鐘至少100次。成人的按壓幅度從以前建議的大約4至5厘米增加到至少約5厘米。盡量控制胸外按壓的中斷時(shí)間強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)搶救,50,,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：臨床資料,68YS,M胸痛5天高血壓病史30年糖尿病中風(fēng)冠心病EF54CR255MMOL/L,,CT,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,討論,每種支架都有自己不同的設(shè)計(jì)和特性選擇支架時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的具體條件具體選擇,,,謝謝,,

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簡(jiǎn)介：腦出血概述,腦出血指顱內(nèi)血管破裂、血液流入腦實(shí)質(zhì)按照病因?qū)⒛X出血分為外傷性腦出血和自發(fā)性腦出血，一般說(shuō)的腦出血是指自發(fā)性腦出血,定義,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦出血概述,自發(fā)性腦出血的病因最常見(jiàn)者為高血壓，其次為腦血管畸形、動(dòng)脈瘤，其他病因還有腦腫瘤、血液病、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等腦出血臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差在此,我們主要討論的是高血壓性腦出血,病因,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,高血壓性腦出血（HICH）的發(fā)病機(jī)制,由于長(zhǎng)期高血壓，血管承受較大的沖擊、血流切應(yīng)力長(zhǎng)期作用于腦動(dòng)脈內(nèi)膜表面，可造成內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、脫落或通透性增加，血壓的波動(dòng)造成湍流，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷和動(dòng)脈粥樣硬化，在高血壓的持續(xù)作用下，動(dòng)脈管壁本身結(jié)構(gòu)可以改變，動(dòng)脈壁的強(qiáng)度和彈性降低，引起血管壁薄弱部位向外隆起，而形成囊狀的微型動(dòng)脈瘤,DOCIN/SUNDAE_MENG,高血壓性腦出血（HICH）的發(fā)病機(jī)制,,,微型動(dòng)脈瘤好發(fā)于50歲以上,主要分布于供應(yīng)基底節(jié)的紋狀動(dòng)脈及腦橋、大腦白質(zhì)和小腦的動(dòng)脈直徑100微米300微米,當(dāng)血壓突然升高時(shí)，可引起微型動(dòng)脈瘤的破裂而造成腦出血,DOCIN/SUNDAE_MENG,以5060歲左右的高血壓病人發(fā)病最多通常在情緒激動(dòng)、過(guò)度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時(shí)發(fā)病高血壓性腦出血多為短暫性出血,血腫擴(kuò)大多發(fā)生在6小時(shí)內(nèi)尤其是3小時(shí)內(nèi)出血在大腦基底節(jié)處最常發(fā)生,約占腦出血的2/3其中殼核出血較多見(jiàn),占44,丘腦出血13,橋腦出血9,小腦出血9,其他部位約占25,好發(fā)年齡、誘因及出血部位,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),內(nèi)囊外側(cè)型出血即殼核出血，為高血壓性腦出血最常見(jiàn)的類型。多由大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂引起。血腫向內(nèi)壓迫內(nèi)囊導(dǎo)致典型的對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲和同向偏視。如為優(yōu)勢(shì)半球血腫擴(kuò)展影響語(yǔ)言區(qū)或聯(lián)系纖維可致失語(yǔ)；如擴(kuò)展至額、顳葉或破入腦室可致嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)高壓甚至腦疝,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血即丘腦出血，為第二種常見(jiàn)的出血類型。典型癥狀以偏身感覺(jué)障礙起病，向外壓迫內(nèi)囊可致偏癱；向內(nèi)破入腦室或蔓延至中腦，可引起垂直眼球活動(dòng)障礙、瞳孔改變、昏迷。預(yù)后比殼核出血差,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),大腦皮質(zhì)下白質(zhì)型出血即腦葉出血，可發(fā)生于任何腦葉除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀（如煩躁不安、疑慮）、對(duì)側(cè)偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)等；頂葉出血?jiǎng)t出現(xiàn)對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)、精神癥狀等；枕葉出血?jiǎng)t以偏盲最為常見(jiàn)。腦葉出血一般癥狀均略輕些，預(yù)后相對(duì)較好,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),橋腦型出血橋腦是腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)病側(cè)面癱，對(duì)側(cè)肢體癱，稱為交叉性癱。這是橋腦出血的臨床特點(diǎn)。如果出血量大，則影響對(duì)側(cè)，出現(xiàn)四肢癱、瞳孔針尖樣縮小、高熱、昏迷等癥；如果血液破入第四腦室則出現(xiàn)抽搐、呼吸不規(guī)則等嚴(yán)重癥狀。可于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，預(yù)后多不好,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),小腦型出血多發(fā)生于一側(cè)半球，突然站立和行走不能、體共濟(jì)失調(diào)伴頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，小腦與橋腦體征并存，壓迫腦干時(shí)可致昏迷、死亡。病情發(fā)展快,出血大于10毫升即需手術(shù)血腫小者預(yù)后良好,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),腦室型出血多為繼發(fā)性，偶見(jiàn)原發(fā)者。癥狀視原出血部位、腦室積血量及是否阻塞腦脊液通路而異，并非一定預(yù)后不良,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,診斷,頭顱CT掃描能夠較為清楚地顯示出血部位及血腫大小，并能夠根據(jù)血腫的形態(tài)和部位做出正確的診斷。一般來(lái)說(shuō)，符合下列條件者即可臨床診斷為HICH年齡大于45歲既往有高血壓病史血腫位于丘腦、基底核或后顱窩最直接、可靠的鑒別方法是頭顱CT血管造影檢查（CTA）或全腦血管造影檢查,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,治療方式,內(nèi)科治療內(nèi)科的各種療法是腦出血的基礎(chǔ)（主要有血壓調(diào)控、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓、改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝、防治合并癥等）血腫繼發(fā)的缺血性改變出血而形成血腫，其缺血的面積可超過(guò)血腫數(shù)倍，而局部缺血時(shí)間長(zhǎng)大多數(shù)為不可逆損害，成為去除血腫而臨床療效不理想的一個(gè)重要原因。因此，保證腦部良好的灌注壓（舒張壓＋1/3脈壓差－顱內(nèi)壓）對(duì)防止或減輕缺血性損害是非常重要的。首先要保持安靜,減少不必要的搬動(dòng),保持呼吸道通暢,逐漸降低過(guò)高的血壓,維持收縮壓在160MMHG,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,治療方式,手術(shù)治療外科手術(shù)指征包括血腫量大于30ML的大腦半球出血，小腦血腫大于10ML或合并明顯腦積水。目前公認(rèn)的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱法、微創(chuàng)（小骨窗）血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)等，腦室出血可行腦室穿刺引流。,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理評(píng)估,詢問(wèn)病人的起病情況了解起病時(shí)間和形式當(dāng)時(shí)是否在活動(dòng),或生氣、大笑等情緒激動(dòng)時(shí)，或者是在用力大便時(shí)詢問(wèn)病人有無(wú)明顯的頭昏、頭痛等前驅(qū)癥狀多數(shù)病人沒(méi)有了解病人有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,觀察病人的神志、瞳孔和生命體征情況觀察有無(wú)意識(shí)障礙及其類型觀察瞳孔大小及對(duì)光反射是否正常出現(xiàn)針尖樣瞳孔，為橋腦出血的特征性癥狀，雙側(cè)瞳孔散大為腦疝，雙瞳孔縮小、凝視麻痹伴嚴(yán)重眩暈，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，應(yīng)警惕腦干或小腦出血的可能觀察生命體征的情況，重癥腦出血病人呼吸深沉帶有鼾音，兩慢一高癥狀腦橋出血有中樞性高熱,護(hù)理評(píng)估,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,觀察有無(wú)神經(jīng)功能受損觀察有無(wú)三偏癥了解有無(wú)失語(yǔ)及失語(yǔ)類型有無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)及視力障礙檢查有無(wú)肢體癱瘓及癱瘓類型,護(hù)理評(píng)估,枕葉出血皮質(zhì)盲，丘腦出血雙眼上視麻痹而固定向下注視，腦橋出血交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈”凝視癱瘓”狀，小腦出血面神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對(duì)側(cè)同向凝視,DOCIN/SUNDAE_MENG,觀察有無(wú)神經(jīng)功能受損檢查有無(wú)肢體癱瘓及癱瘓類型內(nèi)囊、丘腦、額葉出血引起偏癱，腦橋小量出血引起交叉性癱瘓，大量出血血腫大于5ML和腦室大出血發(fā)生四肢癱和去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作其他顳葉受累有失語(yǔ)和精神癥狀小腦出血有眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、行動(dòng)不穩(wěn)、吞咽障礙,護(hù)理評(píng)估,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,了解病人的既往史和用藥情況詢問(wèn)病人既往是否有原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、血液病病史詢問(wèn)病人曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)哪些治療，目前用藥情況怎樣，是否持續(xù)使用過(guò)抗凝、降壓等藥物，發(fā)病前數(shù)日有無(wú)自行停服或漏服降壓藥的情況,護(hù)理評(píng)估,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,了解病人的生活方式和飲食習(xí)慣詢問(wèn)病人工作與生活情況，是否長(zhǎng)期處于緊張忙碌狀態(tài)，是否缺乏適宜的體育鍛煉和休息時(shí)間詢問(wèn)病人是否長(zhǎng)期攝取高鹽、高膽固醇飲食，高鹽飲食可致水鈉潴留詢問(wèn)病人是否有嗜煙、酗酒等不良習(xí)慣以及家族卒中病史,護(hù)理評(píng)估,DOCIN/SUNDAE_MENG,護(hù)理評(píng)估,腦脊液檢查,影像學(xué)檢查,DSA檢查,,血常規(guī)及血液生化檢查,了解實(shí)驗(yàn)室檢查情況,DOCIN/SUNDAE_MENG,,軀體移動(dòng)障礙有廢用綜合癥的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)語(yǔ)言溝通障礙潛在并發(fā)癥感染,潛在并發(fā)癥腦疝潛在并發(fā)癥上消化道出潛在并發(fā)癥再出血潛在并發(fā)癥呼吸衰竭知識(shí)缺乏缺乏與疾病相關(guān)知識(shí),常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理,一般護(hù)理病人絕對(duì)臥床4周，抬高床頭1530度，以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔及生命體征變化安全護(hù)理對(duì)神志不清、躁動(dòng)或有精神癥狀的病人，應(yīng)加護(hù)欄,并適當(dāng)約束,防止跌傷,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理高熱的護(hù)理,對(duì)于中樞性高熱退熱劑難以退熱，故多采用物理降溫和藥物降溫同時(shí)進(jìn)行。可用溫水、酒精擦浴和消炎痛栓并用，必要時(shí)可用冬眠低溫療法。值得注意的是一般不主張冰毯?jiǎn)为?dú)給病人使用，因可引起病人寒戰(zhàn)，應(yīng)配合冬眠藥物使用高熱病人出汗多，注意補(bǔ)充水分以免引起脫水,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理血壓的調(diào)控,對(duì)高血壓性腦出血患者血壓的觀察和調(diào)控很重要。適當(dāng)?shù)母哐獕菏潜ＷC腦灌注的必然反應(yīng)，但是過(guò)高的血壓能增加腦水腫和引起再次出血，而不適當(dāng)?shù)慕祲簞t會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足。,DOCIN/SUNDAE_MENG,在臨床上降血壓時(shí)需要掌握幾個(gè)原則綜合考慮病人發(fā)病前、后血壓及顱內(nèi)壓增高的情況先進(jìn)行降低顱內(nèi)壓治療，若顱內(nèi)壓降低后血壓仍明顯高于發(fā)病前，才考慮用降壓藥降壓不能過(guò)快、過(guò)猛，血壓維持在略高于發(fā)病前的水平較為安全一般為150～160/90100MMHG,護(hù)理血壓的調(diào)控,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理引流管護(hù)理,高血壓性腦出血患者術(shù)后頭部一般留置引流管，注意保持引流管通暢，防止脫落、阻塞和扭曲密切觀察引流液的顏色、性狀及量，準(zhǔn)確記錄引流袋放置位置要恰當(dāng)，既要保證引流，又要防止引流過(guò)度造成低顱壓癥對(duì)于煩躁的病人給予適當(dāng)?shù)募s束,防止拔出引流管,DOCIN/SUNDAE_MENG,護(hù)理–腦室引流管護(hù)理,高度1520厘米注意引流管接頭是否脫落,防止感染更換腦室引流瓶時(shí)要注意銜接正確引流液量記錄,并注意顏色、性狀等注入尿激酶時(shí)夾閉引流管時(shí)間防止病人躁動(dòng)無(wú)意識(shí)拔除引流管，傷口敷料的護(hù)理,抬高或放低床頭應(yīng)注意調(diào)整引流瓶高度,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理防止再出血,心理護(hù)理高血壓性腦出血患者臨床表現(xiàn)常有頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓等，生活多不能自理，再加之對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，容易產(chǎn)生急躁、憂慮心理，因此，護(hù)理人員必須以高度的責(zé)任感和同情心給予患者熱情的關(guān)懷，安慰和鼓勵(lì)病人，密切觀察，及時(shí)了解患者的病情及思想情況，向其詳細(xì)介紹再出血的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療，從而安全渡過(guò)危險(xiǎn)期,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理防止再出血,絕對(duì)臥床休息患者絕對(duì)臥床休息至少4周，對(duì)復(fù)發(fā)的患者應(yīng)臥床休息兩個(gè)月，過(guò)早活動(dòng)可引起再出血，因此，護(hù)士應(yīng)訓(xùn)練病人養(yǎng)成臥床大小便的習(xí)慣，嚴(yán)禁下床大小便，以免造成不可控制的結(jié)果現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)如有可能，盡早鍛煉,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理防止再出血,避免情緒激動(dòng)患者必須避免過(guò)度緊張或興奮、氣憤、恐懼等情緒的變化。對(duì)此，我們要嚴(yán)格控制探視人員，嚴(yán)禁向患者敘述容易引起激動(dòng)、憂傷及恐懼等內(nèi)容的談話。使其保持情緒穩(wěn)定，防止因情緒改變而誘發(fā)再出血,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理防止再出血,保持大便通暢患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢易導(dǎo)致便秘。排便時(shí)患者若過(guò)度用力使血壓突然上升而導(dǎo)致再出血。對(duì)已有便秘者，應(yīng)用緩瀉劑，盡量避免灌腸，特別是高壓灌腸，因也易發(fā)生再出血。另外,可在每餐進(jìn)食后12小時(shí)按摩腹部數(shù)小時(shí)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于消化另指導(dǎo)患者多進(jìn)食一些利于排便的食物,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥,肺部并發(fā)癥因長(zhǎng)期臥床易發(fā)生多種并發(fā)癥保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理翻身扣背1/2H，翻身時(shí)避免頭部震動(dòng)壓瘡定時(shí)翻身,避免壓瘡發(fā)生下肢靜脈血栓肢體保持功能位，間歇加壓治療、功能鍛煉2/日，30MIN/次,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理飲食護(hù)理,保證營(yíng)養(yǎng)的供給，可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意胃管的護(hù)理,防止誤吸開(kāi)始幾天液體量控制在2000ML左右，以免加重腦水腫。對(duì)意識(shí)尚清楚能進(jìn)食的患者給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的半流質(zhì)飲食，食物不宜過(guò)冷過(guò)熱，喂時(shí)速度不宜過(guò)快，以免引起嘔吐、嗆咳，甚至有導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn),DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理用藥注意事項(xiàng),神志清楚的病人給予適量的止痛劑和鎮(zhèn)痛劑，以減輕頭痛或躁動(dòng)，但應(yīng)注意生命體征的變化當(dāng)病人出現(xiàn)瞳孔縮小似針尖，呼吸減慢，除考慮顱內(nèi)高壓外，還應(yīng)警惕鎮(zhèn)靜劑中毒。用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓時(shí)，應(yīng)按時(shí)給藥，同時(shí)注意快速靜脈輸入，以保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定性，并有利于止血。但脫水劑為高滲液體，對(duì)局部組織有一定刺激作用，甚至導(dǎo)致局部組織壞死，故藥液不能漏出血管外。,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理康復(fù)護(hù)理,心理護(hù)理語(yǔ)言障礙的護(hù)理肢體功能鍛煉,DOCIN/SUNDAE_MENG,出院指導(dǎo),避免情緒激動(dòng),保持正常心態(tài)給予低鹽低脂適量蛋白質(zhì)、富含維生素與纖維素的清淡飲食,多吃蔬菜、水果,少食辛辣刺激性強(qiáng)的食物,戒煙酒生活有規(guī)律,保持大便通暢,避免大便時(shí)用力過(guò)度和憋氣堅(jiān)持適量鍛煉,避免重體力勞動(dòng)盡量做到生活自理,康復(fù)訓(xùn)練時(shí)做到循序漸進(jìn)、持之以衡定期復(fù)查如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體麻木無(wú)力、進(jìn)食困難、飲水嗆咳等癥狀時(shí)需及時(shí)就醫(yī),DOCIN/SUNDAE_MENG,謝謝,DOCIN/SUNDAE_MENG,

簡(jiǎn)介：,急性缺血性卒中溶栓治療的策略,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：腹水,ASCITES,定義,正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體一般少于200ML，起潤(rùn)滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過(guò)200M1時(shí)稱為腹水，為常見(jiàn)的臨床體征。當(dāng)積液超過(guò)1000ML時(shí)，臨床上叩診有移動(dòng)性濁音，有重要診斷意義。少量腹水可借助B超或CT檢出,,臨床診斷指南300ML為腹水診斷學(xué)7版漿膜腔積液，腹腔液200ML為腹水,,,腹水流行病學(xué),腹水是多種疾病的臨床表現(xiàn)之一，常見(jiàn)的病因有肝病、腫瘤和腹膜炎等。美國(guó)有資料統(tǒng)計(jì)約80的腹水患者由肝硬化引起，北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)19811990年10年內(nèi)科住院腹水病人中肝硬化占424，腫瘤占259，結(jié)核性腹膜炎占218，其它原因者占98。,,,按病理及發(fā)病機(jī)理可分為,非肝硬化性腹水,肝硬化性腹水,,,腹水分類,,,門脈高壓與水鈉潴留單純門脈高壓很少形成腹水，肝硬化時(shí)形成腹水與水鈉潴留有關(guān)。傳統(tǒng)的“灌流不足（UNDERFILL）”學(xué)說(shuō)認(rèn)為腹水的形成造成有效血容量不足，使腎臟保鈉作用增強(qiáng)，引起水鈉潴留,低蛋白血癥肝硬化患者肝功能損害使合成白蛋白的能力降低，血漿白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的主要因素。,醛固酮滅活不足,肝硬化性腹水,發(fā)病機(jī)理,惡性腫瘤許多腫瘤都可出現(xiàn)腹水，腹水的形成與腫瘤發(fā)生部位有關(guān)。,心力衰竭高排血量和低排血量心衰都可引起有效血容量減低，繼之引起抗利尿激素、腎素醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，使腎臟水鈉重吸收增加造成水鈉潴留而形成腹水。,化學(xué)性腹膜炎創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液和腸液漏入腹腔形成腹水。,結(jié)核性腹膜炎其腹水形成原因是腹膜炎性滲出及結(jié)核結(jié)節(jié)壓迫血管、淋巴管。,其它可引起腹水的疾病還有慢性腎病、自身免疫病、腹膜寄生蟲(chóng)、霉菌性感染、粘液性水腫等。,發(fā)病機(jī)理,非肝硬化性腹水,,腹水常見(jiàn)癥狀有腹脹、納差、惡心等,,合并感染時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛,大量腹水常出現(xiàn)腹部壓迫感、呼吸困難,還可并發(fā)腹壁疝、胸水（最常見(jiàn)于右側(cè)）,,,,臨床表現(xiàn),,特殊檢查,診斷性腹水穿刺,體格檢查,診斷方法,診斷性腹水穿刺,腹腔穿刺和腹水分析是腹水病因診斷最快速有效的方法,經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較,根據(jù)血清腹水蛋白濃度梯度的腹水分類,,,,,,超聲不僅可確定有無(wú)腹水，B超引導(dǎo)下穿刺，還可了解腹腔和盆腔病變,CT/MRI對(duì)于惡性腹水患者可了解腫瘤病變的部位、大小,腹腔鏡對(duì)鑒別診斷困難者可行腹腔鏡檢查，直接了解病變部位，同時(shí)可行活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查,淋巴顯像判定淋巴液回流受阻和滲漏的部位及淋巴結(jié)功能破壞的情況,特殊檢查,THANKYOU,血尿（HEMATURIA）,血尿基本定義,正常人尿液中無(wú)紅細(xì)胞或偶見(jiàn)個(gè)別紅細(xì)胞血尿尿液離心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣（ADDI’S）計(jì)數(shù)12小時(shí)尿RBC50萬(wàn)或1小時(shí)10萬(wàn)鏡下血尿（MICROHEMATURIA）尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定肉眼血尿（MACROHEMATURIA）尿呈洗肉水色或血色,,,泌尿道基本構(gòu)成,腎上尿路輸尿管膀胱下尿路尿道（后尿道、前尿道）,,,病因,腎實(shí)質(zhì)病變1腎小球疾病?原發(fā)性腎小球疾病IGA腎病、急性腎小球腎炎?繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血熱?其他ALPORT綜合征、薄基底膜腎病,病因,2腎小管間質(zhì)疾病?感染性?間質(zhì)性腎炎?腎臟囊性病變3血管病變腎梗塞、腎靜脈血栓形成4其他腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等,病因,泌尿生殖道疾病1結(jié)石、腫瘤、感染等2其他前列腺增生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜異位、膀胱輸尿管返流,病因,其它1尿路鄰近器官疾病闌尾炎、盆腔炎等2全身出血性疾病血小板減少、白血病、血友病3藥物與化學(xué)因素毒副作用環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等功能性血尿健康人劇烈運(yùn)動(dòng)后血尿（一過(guò)性）,臨床表現(xiàn),肉眼血尿每1000ML尿液中含1ML血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿堿性，呈紅色。假性血尿陰道或直腸血污染、某些藥物或食物所致紅色尿血紅蛋白尿尿呈均勻紅色或醬油色、無(wú)沉淀、鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或偶有紅細(xì)胞,定位診斷,尿三杯試驗(yàn)第一杯含血前尿道第二杯中段尿第三杯終末含血膀胱頸和三角區(qū)或后尿道全程血尿膀胱或膀胱以上尿紅細(xì)胞相差顯微鏡或尿紅細(xì)胞容積分布曲線鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿,伴隨癥狀,伴蛋白尿、高血壓、水腫，提示腎小球疾病，進(jìn)一步詢問(wèn)有無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹、紫癜及有無(wú)糖尿病、肝炎以排除繼發(fā)性腎小球疾病伴膀胱刺激癥狀，提示尿路感染伴腎絞痛或尿流中斷，提示尿路結(jié)石伴腫塊者提示腫瘤、多囊腎等,尿頻、尿急、尿痛（FREQUENTMICTURITION,URGENTMICTURITION,DYSURIA）,基本概念,正常成人排尿白天4～6次，夜間0～2次，每次尿量200～400ML尿頻排尿次數(shù)經(jīng)常明顯增多尿急一有尿意即要排尿尿痛排尿時(shí)或剛結(jié)束，尿道、會(huì)陰、下腹部疼痛或灼不適三者合稱膀胱刺激征或尿路刺激征,病因及臨床表現(xiàn),尿頻1生理性尿頻飲水過(guò)多、精神緊張、氣溫過(guò)低、食用某些食品如西瓜、茶水等2病理性尿頻A每次尿量正常、全日總尿量增多尿崩癥、糖尿病、腎功能障礙,病因及臨床表現(xiàn),B每次尿量減少、全日總尿量正常①膀胱尿道受刺激尿路感染、結(jié)石等②膀胱容量減少膀胱內(nèi)占位、結(jié)核性攣縮膀胱、妊娠子宮、膀胱外腫瘤等③下尿路梗阻前列腺增生、尿道狹窄④神經(jīng)源性膀胱,病因及臨床表現(xiàn),尿急、尿痛急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、結(jié)石、膀胱腫瘤常伴尿頻，膀胱結(jié)石或異物多有尿流中斷,伴隨癥狀,伴發(fā)熱、膿尿見(jiàn)于尿路化膿性感染伴血尿見(jiàn)于結(jié)核感染、膀胱腫瘤、結(jié)石中年男性以上尿頻伴進(jìn)行性排尿困難，見(jiàn)于前列腺增生尿急不伴尿痛者常與精神因素有關(guān)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，見(jiàn)于神經(jīng)源性膀胱,謝謝,

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簡(jiǎn)介：112名詞解釋名詞解釋1、折返（折返（REENTRY））指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)路折回，再次興奮原已興奮過(guò)的心肌。折返有解剖性折返和功能性折返兩類。2、后除極（后除極（AFTERDEPOLARIZATION）某些情況下，心肌細(xì)胞在一個(gè)動(dòng)作電位后產(chǎn)生一個(gè)提前的去極化，稱為后除極，后除極的擴(kuò)步可誘發(fā)心律失常，有早后除極和遲后除極兩種類型。3、翻轉(zhuǎn)使用依賴性（翻轉(zhuǎn)使用依賴性（10級(jí)期末）級(jí)期末）是指心率快時(shí)，藥物延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程的作用不明顯，而當(dāng)心率慢時(shí)，卻使動(dòng)作電位時(shí)程明顯延長(zhǎng)，此作用易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。4、心臟構(gòu)型重建（心臟構(gòu)型重建（REMODELING））是指充血性心力衰竭發(fā)病過(guò)程中，心肌處在長(zhǎng)期的超負(fù)荷狀態(tài)，在神經(jīng)體液因素及其他促生長(zhǎng)物質(zhì)影響下，出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞外基質(zhì)增加、心肌組織纖維化等形態(tài)學(xué)改變，心室形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的同時(shí)伴有功能減退，最終發(fā)展為心力衰竭。5、金雞納反應(yīng)金雞納反應(yīng)應(yīng)用奎尼丁或從金雞納樹(shù)皮中提取的其他生物堿后，出現(xiàn)的胃腸反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，前者包括惡心、嘔吐、腹瀉及食欲不振；后者包括耳鳴、聽(tīng)力喪失、頭暈、視覺(jué)障礙、譫妄等，總稱為金雞納反應(yīng)。6、首劑現(xiàn)象首劑現(xiàn)象哌唑嗪抗高血壓在首次給予某些患者時(shí)，出現(xiàn)體位性低血壓、心悸、暈厥等現(xiàn)象。在饑餓、低鹽、直立體位時(shí)較易發(fā)生，若將首次劑量改為05MG，并在臨睡前服用，便可避免發(fā)生。7、允許作用允許作用糖皮質(zhì)激素對(duì)某些組織細(xì)胞雖無(wú)直接活性，但給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，稱為允許作用。8、胰島素抵抗胰島素抵抗又稱胰島素耐受性，產(chǎn)生急性耐受常由于并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、情緒激動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)所致。此時(shí)血中抗胰島素物質(zhì)增多，或因酮癥酸中毒時(shí)，血中大量游離脂肪酸和酮體的存在阻礙了葡萄糖的攝取和利用。慢性耐受的產(chǎn)生原因比較復(fù)雜，如胰島素抗體的產(chǎn)生，體內(nèi)拮抗胰島素物質(zhì)增多，胰島素受體數(shù)目、親和力下降，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)或微量元素的異常。9、甲狀腺危象（甲狀腺危象（10級(jí)期末）級(jí)期末）感染、外傷、手術(shù)、情緒激動(dòng)等誘因，可致大量甲狀腺激素突然釋放入血，使患者產(chǎn)生高熱虛脫、心衰、肺水腫、水和電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重時(shí)可致死亡，稱為甲狀腺危象。1010、抗菌藥（、抗菌藥（ANTIBACTERIALANTIBACTERIALDRUGSDRUGS））對(duì)細(xì)菌有抑制或殺滅作用的藥物，包括抗生素和人工合成的藥物（磺胺類和喹諾酮類）。1111、抗生素抗生素ANTIBIOTICSANTIBIOTICS由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）產(chǎn)生的，能抑制或殺滅其他微生物的物質(zhì)。1212、抗菌譜、抗菌譜ANTIBACTERIALANTIBACTERIALSPECTRUMSPECTRUM抗菌藥物的抗菌范圍。廣譜抗菌藥指對(duì)多種病原微生物有效的抗菌藥，如四環(huán)素。窄譜抗菌藥指僅對(duì)一種細(xì)菌或局限于某類細(xì)菌有抗菌作用的藥物，如異煙肼。1313、抑菌藥抑菌藥BACTERIOSTATICBACTERIOSTATICDRUGSDRUGS是指僅具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖而無(wú)殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物如四環(huán)素類。1414、殺菌藥（、殺菌藥（BACTERICIDALBACTERICIDALDRUGSDRUGS））是指不但具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的作用，而且具有殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物，如青霉素類。1515、最低抑菌濃度（、最低抑菌濃度（MINIMUMMINIMUMINHIBITYINHIBITYCONCENTRATIONCONCENTRATIONMICMIC））是測(cè)定抗菌藥物抗菌活性大小的指標(biāo)指在體外培養(yǎng)細(xì)菌1824H后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。1616、最低殺菌濃度（、最低殺菌濃度（MINIMMMINIMMBACTERICIDALBACTERICIDALCONCENTRATIONCONCENTRATIONMBCMBC））是衡量抗菌藥物抗菌活性大小的指標(biāo)能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌或使細(xì)菌數(shù)減少999的最低藥物濃度。1717、化療指數(shù)（、化療指數(shù)（CHEMOTHERAPEUTICCHEMOTHERAPEUTICINDEXINDEXCICI））是評(píng)價(jià)化學(xué)治療藥物安全性及應(yīng)用價(jià)值的指標(biāo)，常以LD50ED50表示。化療指數(shù)越大，表明該藥物的毒性越小，臨床應(yīng)用價(jià)值越高。1818、抑菌后效應(yīng)（、抑菌后效應(yīng)（POSTPOSTANTIBIOTICANTIBIOTICEFFECTEFFECTPAEPAE）1010級(jí)期末級(jí)期末即“抗生素后效應(yīng)”，指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)抗生素濃度下降，低于MIC或消失后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。1919、首次接觸效應(yīng)（、首次接觸效應(yīng)（FIRSTFIRSTEXPOSEEXPOSEEFFECTEFFECT））是抗菌藥物在初次接觸細(xì)菌時(shí)有強(qiáng)大的抗菌效應(yīng)，再度接觸或連續(xù)與細(xì)菌接觸，并不明顯地增強(qiáng)或再次出現(xiàn)這種明顯的效應(yīng)，需要間隔相當(dāng)時(shí)間（數(shù)小時(shí)）以后，才會(huì)再起作用。氨基苷類抗生素有明顯的首次接觸效應(yīng)。2020、耐藥性（耐藥性（RESISTANCERESISTANCE）是指在長(zhǎng)期應(yīng)用化療藥物后，病原體包括微生物、寄生蟲(chóng)、甚至腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物產(chǎn)生的耐受性。2121、細(xì)菌耐藥性（細(xì)菌耐藥性（BACTERIALBACTERIALRESISTANCERESISTANCE））是細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生不敏感的現(xiàn)象。分為固有耐藥性和獲得性耐藥性。312④腦血管疾病，尼莫地平、氟桂利嗪擴(kuò)張腦血管，應(yīng)用較多⑤外周血管痙攣性疾病及預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生2、硝苯地平、維拉帕米對(duì)心臟和血管各有何不同、硝苯地平、維拉帕米對(duì)心臟和血管各有何不同維拉帕米它從細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)組織鈣通道，因而在其發(fā)生作用前必須通過(guò)鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞。對(duì)心臟的負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用強(qiáng)，所以維拉帕米可以用于治療心律失常，尤其是治療室上性心動(dòng)過(guò)速。硝苯地平它從細(xì)胞膜外側(cè)組織鈣通道，抑制時(shí)候狀態(tài)的通道。擴(kuò)血管作用強(qiáng)，可用于治療高血壓。對(duì)心臟自主活動(dòng)、心率及心臟傳導(dǎo)的作用都很小，甚至可以反射性加快心率。負(fù)性肌力負(fù)性頻率冠脈擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張維拉帕米硝苯地平3、臨床一線抗高血壓藥的分類及代表藥。、臨床一線抗高血壓藥的分類及代表藥。（10級(jí)期末）級(jí)期末）臨床常用的一線抗高血壓藥是利尿降壓藥、腎上腺素受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素II受體阻斷藥。A利尿降壓藥1）噻嗪類利尿藥，代表藥氫氯噻嗪、氯噻酮等2）袢利尿藥，代表藥呋塞米、依他尼酸等3）保鉀利尿藥，代表藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等B腎上腺素受體阻斷藥1）Β受體阻斷藥，代表藥普萘洛爾、美托洛爾等2）Α受體阻斷藥，代表藥哌唑嗪等3）Α及Β受體阻斷藥，代表藥拉貝洛爾、卡維地洛等C鈣通道阻滯藥，代表藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等D血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥，代表藥卡托普利、依那普利、雷米普利等E血管緊張素II受體阻斷藥，代表藥氯沙坦、替米沙坦等4、試述抗高血壓藥的分類及代表藥。、試述抗高血壓藥的分類及代表藥。（一）利尿降壓藥1噻嗪類利尿藥，代表藥氫氯噻嗪、氯噻酮等2袢利尿藥，代表藥呋塞米、依他尼酸等3保鉀利尿藥，代表藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等（二）鈣通道阻滯藥，代表藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等（三）腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥1血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥，代表藥卡托普利、依那普利、雷米普利等2血管緊張素II受體阻斷藥，代表藥氯沙坦、替米沙坦等3腎素抑制藥，代表藥雷米克林等（四）交感神經(jīng)抑制藥1中樞性降壓藥，代表藥甲基多巴、可樂(lè)定等2神經(jīng)節(jié)阻斷藥，代表藥樟磺咪芬等3去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥，代表藥利血平、胍乙啶等4腎上腺素受體阻斷藥①Β受體阻斷藥，代表藥普萘洛爾、美托洛爾等②Α受體阻斷藥，代表藥哌唑嗪等③Α及Β受體阻斷藥，代表藥拉貝洛爾、卡維地洛等