簡(jiǎn)介：第45章闌尾疾病APPENDIXDISEASE,李宗芳西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,內(nèi)容提要,,,第1節(jié)解剖生理概要,,,,,,,第2節(jié)急性闌尾炎,,,,,,,第3特殊類型闌尾炎,第4節(jié)慢性闌尾炎,,,,,,,第5節(jié)闌尾腫瘤,,,,,,,第1節(jié)解剖生理概要,闌尾的解剖闌尾的位置與體表投影闌尾位置的變異闌尾的血管闌尾的淋巴與神經(jīng)闌尾的組織結(jié)構(gòu),,闌尾的位置,闌尾的體表投影,闌尾的切口位置,闌尾尖端的方向,闌尾的位置及變異,闌尾動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，為一無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈。有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門(mén)靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門(mén)靜脈炎和肝膿腫,闌尾的淋巴與神經(jīng),淋巴淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第10、11脊髓胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開(kāi)始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛,闌尾的組織結(jié)構(gòu),闌尾的結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相延續(xù)，可分為,黏膜層由結(jié)腸上皮組成，可分泌粘液。所含嗜銀細(xì)胞是闌尾類癌的組織基礎(chǔ)黏膜下層有豐富的淋巴參與Ｂ淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟肌層分布不均，可有局部缺如，易發(fā)生穿孔漿膜層屬腹膜的一部分，如未完全覆蓋闌尾，則形成漿膜下闌尾,第2節(jié)急性闌尾炎ACUTEAPPENDICITIS,病因,病因闌尾腔阻塞增生的淋巴濾泡、糞石、結(jié)石異物、蛔蟲(chóng)、腫瘤等阻塞管腔細(xì)菌入侵損傷黏膜上皮，使闌尾壁間質(zhì)壓力升高妨礙動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗塞和壞疽兩個(gè)因素相互影響，互相促進(jìn),急性單純性闌尾炎病變局限于黏膜和黏膜下闌尾輕度腫脹、少量滲出輕型、病程早期癥狀和體征較輕,急性化膿性闌尾炎病變累及闌尾壁的全層闌尾腫脹明顯，有膿性滲出病程進(jìn)展期癥狀和體征較重,壞疽及穿孔性闌尾炎病變致闌尾管壁壞死或部分壞死闌尾呈暗紫色或黑色，常有穿孔重型、病程急重期可引起急性彌漫性腹膜炎,臨床病理分型,闌尾周?chē)撃[病程較慢，被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，可形成炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[,臨床病理分型,臨床表現(xiàn),癥狀,體征,腹痛（轉(zhuǎn)移性右下腹痛）胃腸道（厭食、惡心、嘔吐、腹瀉）全身癥狀（發(fā)熱、心率增快）,右下腹固定壓痛腹膜刺激征（反跳痛、腹肌緊張）右下腹包塊（右下腹飽滿、壓痛性腫塊）,,,直腸指檢（闌尾所在的方向壓痛）,診斷性試驗(yàn)陽(yáng)性,診斷性試驗(yàn)的檢查手法,結(jié)腸充氣試驗(yàn)（ROVSING）,腰大肌試驗(yàn)（PSOAS）,閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（OBTURATOR）,,,實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高影像學(xué)檢查腹部立位平片超聲CT腔鏡等,輔助檢查,,診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛固定性壓痛體溫、白細(xì)胞升高鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔婦產(chǎn)科疾病宮外孕、卵巢濾泡或黃體囊腫破裂、巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性輸卵管炎、急性盆腔炎等右側(cè)輸尿管結(jié)石急性腸系膜淋巴結(jié)炎其他右側(cè)肺炎、胸膜炎，急性胃腸炎、膽系感染、回盲部腫瘤、結(jié)核和慢性炎性腸病、梅克爾憩室炎等,診斷與鑒別診斷,治療,闌尾切除術(shù),手術(shù)治療原則上一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除闌尾非手術(shù)治療（抗菌素＋補(bǔ)液）僅適用于不同意手術(shù)的單純性闌尾炎接受手術(shù)治療前后急性闌尾炎的診斷尚未確定發(fā)病已超過(guò)72小時(shí)或已形成炎性腫塊等有手術(shù)禁忌證者,闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥出血切口感染粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞瘺,急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫內(nèi)、外瘺形成門(mén)靜脈炎,并發(fā)癥,第3節(jié)特殊類型闌尾炎,,特殊類型闌尾炎,妊娠期急性闌尾炎,AIDS/HIV感染病人的闌尾炎,老年人急性闌尾炎,,,,,,新生兒急性闌尾炎,第4節(jié)慢性闌尾炎CHRONICAPPENDICITIS,病因和病理多數(shù)為急性轉(zhuǎn)變而來(lái)，少數(shù)為慢性病程。闌尾壁有纖維化及慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。常有糞石，或闌尾粘連扭曲、淋巴濾泡增生致管腔狹窄。臨床表現(xiàn)和診斷經(jīng)常右下腹疼痛或反復(fù)急性發(fā)作史；可查及右下腹局限壓痛或闌尾條索；鋇灌腸見(jiàn)闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時(shí)后有鋇劑殘留。治療闌尾切除術(shù)，需行病理檢查證實(shí)此診斷。,第5節(jié)闌尾腫瘤,闌尾腺癌常因出現(xiàn)急、慢性闌尾炎就診，有時(shí)表現(xiàn)為慢性腹痛或無(wú)痛性血便。起源于闌尾黏膜的腺上皮。分結(jié)腸型和粘液型。應(yīng)施右半結(jié)腸切除術(shù),闌尾類癌CARCINOIDOFAPPENDIX起源于嗜銀細(xì)胞臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似表現(xiàn)為小的黃褐色邊界清楚的腫物，多發(fā)生在闌尾遠(yuǎn)端,島嶼型類癌,管狀型腺類癌,杯狀細(xì)胞型腺類癌,,,根治性右半結(jié)腸切除術(shù)類癌直徑大于2CM侵及盲腸侵及闌尾系膜、回盲部腸壁區(qū)域淋巴結(jié)腫大，證實(shí)有轉(zhuǎn)移,闌尾類癌的手術(shù)治療,闌尾切除術(shù)類癌直徑小于2CM局限闌尾無(wú)轉(zhuǎn)移,闌尾囊性腫瘤包括闌尾黏液囊腫和假性黏液瘤。闌尾呈囊性結(jié)構(gòu)或含有黏液的囊性擴(kuò)張，多為良性。表現(xiàn)為無(wú)痛包塊或偶然發(fā)現(xiàn)。治療闌尾切除術(shù)。,END結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫(kù),更多有關(guān)資料1、個(gè)人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學(xué)資源庫(kù)（呵呵，請(qǐng)關(guān)注我哦百度“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”）2、“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語(yǔ)），大部分資源來(lái)源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請(qǐng)使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請(qǐng)聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,

簡(jiǎn)介：第44章小腸疾病SMALLINTESTINEDISEASES李寧中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院,主要內(nèi)容,解剖生理概要ANATOMY小腸炎性疾病INFLAMMATORYDISEASES腸梗阻OBSTRUCTION常見(jiàn)的腸梗阻短腸綜合征SHORTBOWELSYNDROME,SBS小腸腫瘤NEOPLASMS腸外瘺FISTULA,第1節(jié)解剖生理概要,小腸的解剖ANATOMY位置血供淋巴回流神經(jīng)支配細(xì)胞,小腸的生理PHYSIOLOGY消化和吸收DIGESTIONANDABSORPTION屏障功能INTESTINALBARRIERFUNCTION內(nèi)分泌功能ENDOCRINEFUNCTION小腸運(yùn)動(dòng)MOTION,第2節(jié)小腸炎性疾病,克羅恩病CROHN’SDISEASE急性出血性腸炎ACUTEHEMORRHAGICENTERITIS腸結(jié)核INTESTINALTB腸傷寒穿孔ILEOTYPHUS,病因不明病理肉芽腫性炎癥病變，伴有不同程度的纖維化臨床表現(xiàn)間歇發(fā)作的腹部不適和疼痛；腹瀉并發(fā)癥腸梗阻；便血；穿孔；潛在惡性變?cè)\斷治療活動(dòng)期治療和維持治療,克羅恩病,病因和病理臨床表現(xiàn)急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒癥狀診斷和治療非手術(shù)治療手術(shù)治療,急性出血性腸炎,病因和病理繼發(fā)性腸結(jié)核多見(jiàn)潰瘍型和增生型臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)腹部癥狀因病變類型有所不同診斷和治療內(nèi)科治療手術(shù)治療,腸結(jié)核,病因和病理沙門(mén)菌屬傷寒桿菌潰瘍型和增生型臨床表現(xiàn)確診為傷寒病突然發(fā)生右下腹痛，短時(shí)間內(nèi)彌散至全腹，伴有嘔吐、腹脹診斷和治療手術(shù)治療,腸傷寒穿孔,第3節(jié)腸梗阻,按梗阻發(fā)生的原因分類機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性和原因不明的假性腸梗阻按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類單純性和絞窄性腸梗阻按梗阻部位分類高位小腸空腸、低位小腸回腸和結(jié)腸梗阻按梗阻程度分類完全性和不完全性腸梗阻,病因與分類,局部變化梗阻以上腸腔膨脹，壓力增加梗阻以下腸管塌陷全身變化水、電解質(zhì)和酸堿失衡血容量下降休克呼吸和心臟功能障礙,病理生理,臨床表現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹和停止排氣排便診斷是否有腸梗阻的存在是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性梗阻是什么原因引起的梗阻,臨床表現(xiàn)與診斷,基礎(chǔ)治療胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡抗感染其他治療吸氧、生長(zhǎng)抑素、鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等手術(shù)治療目的解除梗阻、去除病因方式單純解除梗阻的手術(shù)、腸切除術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸造口或腸外置術(shù),治療,第4節(jié)常見(jiàn)的腸梗阻,粘連性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)腸套疊腸系膜血管缺血性疾病,病因先天性和后天性分型,粘連性腸梗阻,1腸袢粘連成團(tuán)2腹壁粘著扭折3系膜粘著扭折4粘連系帶5粘連內(nèi)疝6粘連成角，扭轉(zhuǎn),癥狀和診斷預(yù)防減少組織損傷，減輕組織炎癥反應(yīng)治療適用腸梗阻的治療原則要點(diǎn)是區(qū)別屬單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性,粘連性腸梗阻,病因臨床表現(xiàn)閉袢型腸梗阻加絞窄性腸梗阻治療及時(shí)手術(shù)治療,腸扭轉(zhuǎn),病因與類型原發(fā)性、繼發(fā)性小腸小腸型，小腸結(jié)腸型，結(jié)腸結(jié)腸型臨床表現(xiàn)腹痛、血便和腹部腫塊治療空氣、氧氣或鋇劑灌腸手術(shù)治療,腸套疊,病因與類型腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成、腸系膜上靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)既往病史劇烈的腹部絞痛、頻繁嘔吐、腹瀉、腹膜炎體征治療及早診斷、及早治療支持療法和手術(shù)治療,腸系膜血管缺血性疾病,第5節(jié)短腸綜合征,正常小腸功能儲(chǔ)備強(qiáng)大切除小腸達(dá)50％或以上者可引起顯著的吸收不良?xì)埓嫘∧c少于75CM有完整結(jié)腸，或喪失回盲瓣、殘存小腸少于100CM者可產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀超短腸綜合征除了小腸近端還保留20～50CM腸管外，其余小腸全部被切除,病理生理,腹瀉進(jìn)行性脫水、血容量降低，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡營(yíng)養(yǎng)不良體重下降、肌萎縮、貧血、低蛋白血癥，各種維生素與電解質(zhì)缺乏的癥狀,臨床表現(xiàn),目的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡及防止?fàn)I養(yǎng)支持的并發(fā)癥，供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以獲得殘留小腸的最佳代償三個(gè)階段≈2個(gè)月TPN抑制腸蠕動(dòng)藥物手術(shù)后2個(gè)月至代償全部完全，一般需1～2年ENPN,EN為主，PN為輔至終生腸外營(yíng)養(yǎng)支持或特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)手術(shù)減緩腸道運(yùn)行增加腸表面積,治療,第6節(jié)小腸腫瘤,發(fā)生率僅占胃腸道腫瘤的5可來(lái)源于小腸的各類組織根據(jù)在腸壁的部位可分為腔內(nèi)、壁間或腔外三型臨床表現(xiàn)不典型腹痛、腸道出血、腸梗阻、腹內(nèi)腫塊、腸穿孔為常見(jiàn)癥狀,特點(diǎn),診斷主要靠臨床表現(xiàn)、X線檢查和電子小腸鏡治療手術(shù)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；腸壁局部切除；部分腸切除；根治性切除；短路手術(shù)等放療化療,診斷與治療,第7節(jié)腸外瘺INTESTINALFISTULA,脫水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，甚至惡病質(zhì)瘺周?chē)つw和組織腐蝕糜爛，繼發(fā)感染和出血，并可引起腹腔內(nèi)感染,病理生理,腹壁有1個(gè)或多個(gè)瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出唇狀瘺管狀瘺水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡負(fù)氮平衡和低蛋白血癥體重下降、皮下脂肪消失，骨骼肌萎縮腸袢間膿腫，膈下膿腫或瘺口周?chē)撃[,臨床表現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)支持控制腹腔感染手術(shù)治療,治療,創(chuàng)面如感染的切口、引流管孔有腸液、氣體溢出特殊檢查口服美藍(lán)瘺管造影胃腸道鋇劑造影,診斷,END結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫(kù),更多有關(guān)資料1、個(gè)人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學(xué)資源庫(kù)（呵呵，請(qǐng)關(guān)注我哦百度“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”）2、“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語(yǔ)），大部分資源來(lái)源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請(qǐng)使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請(qǐng)聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,

簡(jiǎn)介：腹部損傷第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室鄭澤棠教授,,目的要求,１、了解腹部損傷的病因病理。２、熟悉腹部各重要器官的解剖位置。３、掌握腹部閉合性損傷引起的內(nèi)臟破裂出血、穿孔的診斷及治療原則。,第一節(jié)概論一、分類開(kāi)放性和閉合性兩大類穿透?jìng)炌▊_(kāi)放性盲管傷非穿透?jìng)?,,二、、病因戰(zhàn)時(shí)（彈片、刀刺傷）平時(shí)（交通事故、工傷、斗毆）三、臨床表現(xiàn)（一）實(shí)質(zhì)性器官肝、脾、胰、腎等（腹腔內(nèi)出血）（二）空腔臟器胃、腸、膽道、膀胱等（腹膜炎）（三）實(shí)質(zhì)性與空腔臟器同時(shí)損傷。,四、診斷關(guān)鍵問(wèn)題是否內(nèi)臟損傷（一）有無(wú)內(nèi)臟損傷１、受傷情況２、性命體征變化３、全面重點(diǎn)體檢,（二）什么性質(zhì)的臟器損傷（三）是否有多發(fā)傷１、腹腔外的合并傷２、腹內(nèi)某臟器多處損傷３、腹內(nèi)一個(gè)以上臟器損傷,（四）診斷有困難怎么辦１、實(shí)驗(yàn)室檢查血（ＲＢＣ、ＷＢＣ、ＨＢ）、尿。２、Ｂ超檢查實(shí)質(zhì)器官（肝、脾、腎）３、Ｘ線檢查平片４、ＣＴ檢查軟組織、實(shí)質(zhì)器官。５、放射性核素檢查（ＥＣＴ）６、診斷性腹腔穿刺和灌洗術(shù)７、腹腔鏡,五、處理（一）非手術(shù)治療１、適應(yīng)證（１）暫無(wú)法確診是否內(nèi)臟損傷（２）輕度實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟損傷２、觀察內(nèi)容性命體征、腹部情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、Ｂ超、ＣＴ、腹腔穿刺。,３、注意事項(xiàng)（１）不隨便搬動(dòng)傷者，（２）不注射止痛劑（診斷明確者除外）４、治療措施（１）輸血補(bǔ)液（２）抗生素（３）禁食、胃腸減壓（４）營(yíng)養(yǎng)支持,（二）手術(shù)治療內(nèi)臟破裂者或觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)１腹痛和腹膜刺激征加重２腸鳴消失腹脹加重３全身情況惡化４膈下游離氣體５RBC↓６BP↓７腹穿抽出不凝血液或胃腸內(nèi)容物。,（二）手術(shù)治療內(nèi)臟破裂者或觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)１腹痛和腹膜刺激征加重２腸鳴消失腹脹加重３全身情況惡化４膈下游離氣體５RBC↓６BP↓７腹穿抽出不凝血液或胃腸內(nèi)容物。,常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理原則,脾破裂（腹腔臟器中最易受傷的器官）一、發(fā)病率開(kāi)放傷中占6，閉合傷中占25二、類型中央型破裂脾實(shí)質(zhì)深部。包膜下破裂脾實(shí)質(zhì)周邊部份。真性破裂破損累及彼膜。,三、治療－經(jīng)確診，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理（１）手術(shù)治療通常采用脾切除術(shù)。（２）非手術(shù)治療（嚴(yán)密觀察下）只適用輕度的單純脾破裂。,肝破裂一、發(fā)病率約占腹部損傷的15。二、類型肝破裂肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷。包膜下血腫實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整。中央型裂傷深部實(shí)質(zhì)裂傷。（可有或無(wú)包膜裂傷）,三、手術(shù)處理（１）暫時(shí)控制出血、盡快查明傷情（２）肝單純縫合修補(bǔ)術(shù)（３）肝損傷嚴(yán)重應(yīng)作清創(chuàng)性肝切除（４）紗布?jí)K填塞,胰腺損傷一、發(fā)病率占腹腔臟器損傷的1～２二、臨床表現(xiàn)和診斷上腹部壓痛，腹肌緊張，Ｂ超檢查，ＣＴ檢查。三、治療原則徹底清創(chuàng)完全止血制止胰液外漏處理合并傷。,謝謝,

簡(jiǎn)介：第五章體液代謝,西醫(yī)外科學(xué)新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材,第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡,正常體液容量，滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行的基本保證。一、體液總量及分布1總量男性60女性55兒童65嬰兒70新生兒802分布細(xì)胞內(nèi)液40（女性35，82歲以上下降）細(xì)胞外液20（血漿5組織間液15）組織間液功能性和非功能性,細(xì)胞內(nèi)液生化反應(yīng)場(chǎng)所細(xì)胞外液細(xì)胞攝取物質(zhì)和排除代謝產(chǎn)物的運(yùn)輸通道。功能性組織間液與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行物質(zhì)交換非功能性組織間液與細(xì)胞內(nèi)液的物質(zhì)交換極少；如腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液、胸腹腔、滑膜腔液等。,NA（90↑）細(xì)胞外液CL－、HCO3－K＋（98↑）細(xì)胞內(nèi)液HPO4蛋白質(zhì)K＋、NA＋、CA2對(duì)神經(jīng)、肌肉興奮有重要作用。HCO3、HPO42蛋白質(zhì)對(duì)酸堿緩沖系統(tǒng)有重要作用。NA＋多進(jìn)多排、少進(jìn)少排、不進(jìn)不排。K＋多進(jìn)多排、少進(jìn)少排、不進(jìn)不排。細(xì)胞內(nèi)、外液容量平衡主要靠滲透壓維持。血漿滲透壓290310MMOL/L,,,,,二、機(jī)體對(duì)水、NA＋的調(diào)節(jié)1、N調(diào)節(jié)失水→NA＋↑→血漿滲透壓→口渴中樞↓恢復(fù)血漿滲透壓力←飲水←口渴2、內(nèi)分泌和腎臟的調(diào)節(jié)（1）ADH（抗利尿激素）有保水作用。NA＋↑→滲透壓↑→滲透壓感受器尿少←水重吸收↑←腎小管←ADH←下丘腦,,（2）醛固酮有保NA排K作用。水NA↓→入球A壁壓力感受器→腎上腺↓尿少←水NA重吸收↑←腎小管←醛固酮3心房利鈉多肽（ANP）利NA利尿作用血容量↑→ANP↑→腎排水NA↑,第二節(jié)酸堿平衡的維持,PH735745主要靠體液緩沖系統(tǒng)、肺、腎調(diào)節(jié)。PH＜735→酸中毒PH＞745→堿中毒1、血液緩沖系統(tǒng)弱酸與弱酸鹽組成。HCO3－/H2CO320/1PH74當(dāng)H↑，NAHCO3中和，HCLNAHCO3→NACLH2CO3↓H2OCO2當(dāng)OH↑，H2CO3中和，NAOHH2CO3→NAHCO3H2O,2腎臟調(diào)節(jié)主要調(diào)節(jié)血液中H2CO3濃度NH3→NH4H2OCO2H2CO3→HHCO3－→NAHCO3NA（交換）3、肺調(diào)節(jié)主要調(diào)節(jié)血液中H2CO3濃度。（1）H2CO3↑→呼吸中樞→呼吸深快→CO2↑（2）H2CO3↓→呼吸中樞－→呼吸減慢→CO2↓以上三個(gè)環(huán)節(jié)是維持HCO3－/H2CO320/1,碳酸,激酶,,,,第三節(jié)水、電解質(zhì)代謝失調(diào),一、水、NA代謝失調(diào)（一）等滲性失水失水≈失NA、血NA正常（135－150MMOL/L）1、病因嘔吐、腹瀉、腸梗阻、腸瘺、燒傷2、病理生理水、NA↓→→入球A感覺(jué)器↓尿少←水、NA重吸收↓←腎小管←醛固酮←腎素醛固酮系統(tǒng),細(xì)胞外液↓細(xì)胞內(nèi)液↓,3、臨床表現(xiàn)尿少、厭食、惡心、乏力、皮膚干燥而彈性差等。（1）喪失體液占體重5，病人出現(xiàn)脈細(xì)速，手腳濕冷，血壓不穩(wěn)（早期休克）。（2）喪失6以上，血壓下降、休克、酸中毒。4、診斷病史及表現(xiàn)，尿比重↑，細(xì)胞壓積和計(jì)數(shù)↑。,（二）高滲性失水失水＞失NA血NA＞150MMOL/L1、病因水?dāng)z入少，水排出過(guò)多。2、病理生理失水＞失NA→細(xì)胞外液高滲→感受器垂體醛固酮口渴中樞ADH→腎小管→水重吸收↑→尿少口渴,,,,,,,3、臨床表現(xiàn)4、診斷病史及表現(xiàn)，尿比重↑血NA＞150MMOL/L。,（三）低滲性失水失水＜NA血NA＜135MMOL/L1、病因消化液?jiǎn)适ВL(zhǎng)期使用利尿劑。2、病理生理（1）細(xì)胞外液低滲→ADH↓→尿↑↓←組織間液↓←血容量↓（2）血容量↓→↑→腎小管吸收↑→尿少↓NPN↑→代謝性酸中毒,疲乏頭暈手足麻,ADH醛固酮,,3、臨床表現(xiàn)4、診斷血NA↓、尿比重↓、NPN↓，以及表現(xiàn)。,二、K代謝異常正常血K35－55MMOL/L（一）低K血癥K＜35MMOL/L1、原因攝入不足、排出過(guò)多、K轉(zhuǎn)移。2、臨床表現(xiàn)（1）軟弱無(wú)力，表情淡漠、嗜睡。（2）腹脹，腸嗚音↓，納差、口苦。（3）心音低沉，T波低平，ST段下移，出現(xiàn)U波3、診斷表現(xiàn)、血K＜35MMOL/L,（二）高K血癥K＞55MMOL/L。1、原因（1）排出少（少尿或無(wú)尿）（2）腎上腺皮質(zhì)功能低下，保NA排K減少。（3）細(xì)胞內(nèi)K外移（缺O(jiān)2、酸中毒、溶血）。（4）輸入庫(kù)血較多或補(bǔ)K過(guò)多。2、臨床表現(xiàn)（1）神志模糊，感覺(jué)異常（2）皮膚蒼白，發(fā)冷、青紫、低血壓。（3）心率↓、心律失常、T波高而尖。,3、診斷表現(xiàn)K＞55MMOL/L、心電圖。4、搶救措施（1）20GS或50GS100ML胰島素10U30’輸完（2）50NAHCO3250ML靜滴（3）10葡萄糖酸鈣2030ML靜注（4）透析療法。,,,第四節(jié)酸堿平衡失調(diào),機(jī)體產(chǎn)生的酸或堿超過(guò)調(diào)節(jié)能力時(shí)，就會(huì)發(fā)生酸或堿中毒。肺部代償極限PCO2＜60MMHG腎臟代償極限HCO3－＜40MMOL/LBE＜15MMOL/L代謝性酸中毒因NAHCO3含量下降所致PH改變。代謝性堿中毒因NAHCO3含量升高所致PH改變。呼吸性酸中毒因H2CO3含量升高所致PH改變。呼吸性堿中毒因H2CO3含量下降所致PH改變。,一、代謝性酸中毒AG正常HCO3－AG增大AGNA－CL－HCO3－8～12MMOL/L1、原因（1）AG正常①HCO3喪失過(guò)多腹瀉、腸、膽瘺。②H排出過(guò)多休克、失水、腎功能↓（2）AG增大產(chǎn)熱↑，如高熱、嚴(yán)重感染、驚厥、糖尿病,,,2、病理生理PH＜735調(diào)節(jié)①肺H2CO3→H2O＋CO2↑②腎H＋－NA＋↑H＋→尿排出3、臨床表現(xiàn)面部潮紅、疲乏無(wú)力、煩燥、頭暈、頭痛、呼吸深而快，嚴(yán)重者嗜睡或神志不清，常伴有嚴(yán)重失水、尿少等。,HCO3－↓,H2CO3,,＜,20,1,,4、化驗(yàn)PH＜735、HCO3－＜18MMHG、BE＜－3MMOL/L5、診斷病史、表現(xiàn)、代驗(yàn)。,分析判斷酸堿中毒指標(biāo)PH、BE、PCO2①PH值決定有無(wú)酸堿中毒。②BEBE＜－3MMOL/L（代謝性酸中毒）BE＞3MMOL/L（代謝性酸中毒）③PCO2PCO2＞45MMHG（呼吸性酸中毒）PCO2＜35MMHG（呼吸性堿中毒）例一PH722（酸血癥）BE－5MMOL/L（代謝性酸中毒）PCO254MMHG（合并呼吸性酸中毒）例二PH748（堿血癥）BE8MMOL/L（代謝性堿中毒）PCO270MMHG（合并呼吸性酸中毒）,二、代謝性堿中毒1、原因①H＋喪失過(guò)多，嘔吐HCL丟失，發(fā)生低CL－性堿中毒。②攝入NAHCO3↑③低K血癥（腎KNA↑，K→尿排出）細(xì)胞外K↓，細(xì)胞內(nèi)K外移3K2NA、H2、病理生理肺排CO2↓CO2H2O→H2CO3,,,,HCO3－↓,H2CO3,,＜,20,1,,3、臨床表現(xiàn)呼吸淺而慢、頭昏、躁動(dòng)。精神興奮，手足麻木，抽搐（缺CA）4、化驗(yàn)PH↑、BE＞3MMOL/LK↓、CL↓5、診斷病史、表現(xiàn)、化驗(yàn)。,三、呼吸性酸中毒1、原因呼吸道阻塞，肺氣腫，急慢性呼吸功能衰竭。2、病理生理①H2CO3NA2HPO4→NAHCO3NAH2PO3↓②HNA↑HNH3→NH4→尿排出3、臨床表現(xiàn)呼吸困難、紫紺、頭痛、胸悶等。4、化驗(yàn)PH↓PCO2↑5、診斷病史、表現(xiàn)、化驗(yàn)。,HCO3－,H2CO3,,＜,20,1,,四、呼吸性堿中毒1、原因通氣過(guò)度、癔病、腦外傷、高熱、中暑等。CO2↑H2CO3↓2、臨床表現(xiàn)呼吸由深快變淺促、頭暈、手、足、口周發(fā)麻、抽搐。3、治療用紙袋罩口鼻，增加死腔，減少CO2呼出。,HCO3－,H2CO3,,＞,20,1,,第五節(jié)治療,治療原則去除病因、缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少。補(bǔ)液原則先鹽后鹽，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)K一、補(bǔ)液計(jì)算1、生理量2000ML2、損失量輕度2601/2600ML中度5601/21500ML重度8601/22400ML3、繼續(xù)損失量嘔吐、腹瀉、體溫超過(guò)38°C室溫超過(guò)32°C,,每升1°C補(bǔ)200ML,二、補(bǔ)液途徑（一）口服糖2GNAHCO305G＋水200ML（二）輸液1、晶體液①09NACL②林格氏液（復(fù)方NACL）③平衡液（復(fù)方乳酸鈉或HARTMANN氏液）NA130MMOL/LK5MMOL/LCL－111MMOL/LCA2MMOL/L特點(diǎn)A等滲、與細(xì)胞外液接近。B降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。C糾正酸中毒和低NA血癥。D擴(kuò)充血容量。,④復(fù)方乳酸鈉山梨醇平衡液5山梨醇山梨醇→果糖→1磷果糖→糖酵解→產(chǎn)能200KCOL/L⑤葡萄糖液5、10、20、502、膠體液①右旋糖酐，菲克雪濃，血定安②羥乙基淀粉（706、賀新）,（三）對(duì)各種水、NA失調(diào)及K紊亂的治療1、等滲性失水平衡液1000ML5GNS5001000ML10GS5001000ML2、高滲性失水5GS5001000ML5GNS500ML平衡液1000ML,3、低滲性失水平衡液1000ML5NACL100250ML（血NA＜120MMOL/L）5GNS5001000ML4、低K血癥平衡液10KCL配成濃度＜03（尿40ML/H血K3MMOL/L↓）5、高血K癥禁用平衡液，林格氏液,三、糾正酸堿失調(diào)（一）代謝性中毒1、脫水酸中毒，中度以下者給平衡液1000ML靜滴，如伴有休克，重度酸中毒者，用5NAHCO3250ML快速輸入。2、計(jì)算所需HCO3－（正常HCO3－測(cè)得HCO3－）KG04（1）1克NAHCO3含有HCO3－12MMOL。（2）1克乳酸鈉含有HCO3－9MMOL。（3）1克三羥基氨基甲烷含HCO3－82MMOL。光輸1/2量，24小時(shí)輸完。,（二）代謝性堿中毒1、代謝性堿中毒與缺K的關(guān)系腎HNA↓KNA↑K尿排出↑補(bǔ)K→細(xì)胞內(nèi)→H外移2、代謝性堿中毒與CL的關(guān)系CL－有促使腎排出HCO3－作用，常用09NACL補(bǔ)充CL－。,3、治療（1）去除病因（2）口服KCL12G3/日輕09NACL5GNS靜滴重01N鹽酸靜滴01NH4CL10ML1MMOL（含CL－）計(jì)算方法CL－103－測(cè)得值體重021/2如CL－（10380）60021/2120MMOL01NCL120101200ML（3）手足抽搐者，10葡萄糖酸鈣20ML靜注。,（三）呼吸性酸中毒1、保持呼吸道通暢，吸O2。2、氣管插管或氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)，間歇正壓通氣（IPPV），呼末正壓通氣（PEEP）。（四）呼吸性堿中毒1、積極治療原發(fā)病。2、使用呼吸機(jī)時(shí)要減少潮氣量。3、口鼻罩紙袋，增加CO2吸入。,

簡(jiǎn)介：胃癌,謝小平副教授,GASTRICCARCINOMA,南昌大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外科,,胃癌為消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居我國(guó)各種惡性腫瘤之首位，在男性為僅次于肺癌占第二位，女性居第四位；男女比例約2∶1，發(fā)病年齡高峰為50歲～60歲。,病因,●地域環(huán)境及飲食習(xí)慣我國(guó)西北、東部沿海南方；長(zhǎng)期食用薰烤、鹽腌食物；●幽門(mén)螺桿菌感染硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽和亞硝胺；促進(jìn)粘膜過(guò)度增殖、畸變；毒性產(chǎn)物CAGA、VACA致癌●遺傳因素有血緣關(guān)系發(fā)病率高出4倍；胃癌的發(fā)生涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因及轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變●癌前病變胃息肉、慢性萎縮性胃炎、殘胃、巨大胃粘膜皺襞癥MENETRIER病、胃粘膜上皮異型增生,病理,胃癌可發(fā)生在胃的任何部位，以胃竇部、小彎側(cè)及前后壁多見(jiàn)，其次胃底賁門(mén)部，胃體部相對(duì)較少。,病理,早期胃癌病變局限于粘膜或粘膜下層，不論大小及是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。小胃癌直徑N,即手術(shù)切除的站別超出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站別,切緣1CM內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn),根治程度最好●B級(jí)DN,切緣1CM內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤(rùn),根治程度次于A級(jí)；●C級(jí)DN，僅切除原發(fā)病灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有癌細(xì)胞殘留，為非根治性手術(shù),治療,手術(shù)方式,●早期胃癌D2以下手術(shù)；可腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)。小于1CM非潰瘍凹陷型，直徑小于2CM可行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)。●進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)。●胃癌侵及鄰近組織臟器時(shí)行擴(kuò)大的胃癌根治術(shù)。,根據(jù)腫瘤部位、進(jìn)展程度和臨床分期決定。,治療,姑息性手術(shù),指主觀判斷腫瘤已不可能完全切除，僅切除腫塊，或已不可能切除，僅行胃空腸吻合的短路手術(shù)，以緩解癥狀，延長(zhǎng)生存期，為綜合治療創(chuàng)造條件,切除橫結(jié)腸系膜前葉,,切除胰被膜,根部切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,“骨骼化”肝十二指腸韌帶,游離胃左動(dòng)脈根部,消除16組淋巴結(jié),治療,化療,適應(yīng)癥早期胃癌一般無(wú)需化療，但下列情況需化療病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5CM2；多發(fā)癌灶；40歲以下病人。進(jìn)展期胃癌術(shù)后、姑息手術(shù)后和根治術(shù)后復(fù)發(fā)者均需化療；且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和臟器功能不全者。,給藥途徑口服、靜脈點(diǎn)滴、腹膜腔給藥、區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療等,化療方式新輔助化療、術(shù)中化療及術(shù)后化療,化療方案FAM方案、MF方案、ELP方案,治療,其它治療,放療免疫治療熱療中醫(yī)藥治療,預(yù)后,胃癌的預(yù)后取決于胃癌病理分期、部位、組織學(xué)類型、生物學(xué)行為及治療措施等因素,病例討論,患者，女，42歲，因上腹部隱痛，伴惡心、嘔吐、黑便2月余入院?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因，反復(fù)感上腹部隱痛，尤其以飽食后上腹脹痛，且上腹部局部隆起，伴惡心、嘔吐，吐出宿食，吐后癥狀緩解，多次解黑色大便、腹瀉，食欲減退，乏力、體重減輕，當(dāng)?shù)谺超提示上腹部腫塊；●需考慮可能哪些疾?、怕晕秆?；⑵胃十二指腸潰瘍；⑶幽門(mén)梗阻；⑷胃癌；⑸胰頭癌。,病例討論,●選用哪些檢查⑴大便潛血；⑵電子結(jié)腸鏡；⑶上消化道鋇餐；⑷血清CEA；⑸腹部CT檢查；⑹電子胃鏡。,●檢查結(jié)果顯示大便潛血3、胃鏡檢查示食管、賁門(mén)未見(jiàn)異常，胃底、胃體粘膜光滑；胃角、整個(gè)胃竇粘膜腫脹、結(jié)節(jié)狀，附白苔，活檢彈性消失，病變侵及幽門(mén)。CEA2UG/L正常值010UG/L，CT示胃竇部腫塊?？紤]診斷進(jìn)一步確診斷方法,●治療原則,思考題,胃癌病理學(xué)特性、分期及淋巴結(jié)分組；胃癌臨床診斷思路；胃癌治療策略、手術(shù)治療原則、胃癌根治程度和手術(shù)方式；影響胃癌預(yù)后的重要病理因素。,

簡(jiǎn)介：第84章非感染性關(guān)節(jié)炎,邱貴興中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院,第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的外科治療SURGICALTREATMENTOFOSTEOARTHRITIS,社會(huì)支出,骨與關(guān)節(jié)疾患,人口老齡化,,,,背景,,骨關(guān)節(jié)炎,人口老齡化2020年老年人為發(fā)達(dá)國(guó)家人口1/465歲一半慢性病為“骨關(guān)節(jié)炎”,危害極大,,骨關(guān)節(jié)炎OSTEOARTHRITIS,退行性關(guān)節(jié)病退行性關(guān)節(jié)炎肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎,又稱,病因不同相似生物學(xué)形態(tài)學(xué)和臨床特征病變累及關(guān)節(jié)軟骨軟骨下骨關(guān)節(jié)囊及韌帶滑膜周?chē)∪?骨關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)軟骨纖維化、劈裂、潰瘍、缺失,,美國(guó)骨科學(xué)會(huì)AAOS1994,骨關(guān)節(jié)炎危害嚴(yán)重,,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率15～44歲560歲4075歲8060歲者約13億人，占總?cè)丝?0OA患者5200萬(wàn)人,我國(guó),流行病學(xué)（國(guó)內(nèi)）,YUQINZHANGCOMPARISONOFTHEPREVALENCEOFKNEEOSTEOARTHRITIS2001VOL44,NO9,發(fā)病因素,遺傳缺陷肥胖年齡（60歲）性別（女性）,創(chuàng)傷重復(fù)應(yīng)力損傷（蹲跪負(fù)重25KG職業(yè)）高對(duì)抗運(yùn)動(dòng)代謝異常,發(fā)病因素,肥胖增加負(fù)重關(guān)節(jié)壓力代謝因素?fù)p傷關(guān)節(jié)肥豬油喂養(yǎng)老鼠易產(chǎn)生“OA”遺傳內(nèi)分泌與代謝,種族國(guó)人髖膝發(fā)病率低指間關(guān)節(jié)高軟骨遺傳優(yōu)良體重低30％手工操作軟骨下骨V充血和成骨失調(diào),膝內(nèi)翻,膝外翻,畸形,免疫反應(yīng)炎癥發(fā)育缺陷等,病理特征,進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞關(guān)節(jié)邊緣骨反應(yīng)性增生軟骨下骨增生硬化、囊性變,骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)部位,肩膀脊椎手肘髖關(guān)節(jié)手腕及手指膝蓋腳踝及腳趾,膝41負(fù)重大、活動(dòng)多易受外傷、勞累、風(fēng)寒刺激髖19肘、手的小關(guān)節(jié)30,部位,臨床表現(xiàn),緩慢進(jìn)行性反復(fù)發(fā)作的疼痛,關(guān)節(jié)腫脹、變形,關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限,伴繼發(fā)性滑膜炎,鈍痛輕重晨起時(shí)疼痛活動(dòng)后好轉(zhuǎn)與氣候有關(guān)活動(dòng)時(shí)痛休息痛,,,診斷要點(diǎn),膝關(guān)節(jié),1）近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2）X線（站立和負(fù)重位）間隙變窄骨贅軟骨下骨硬化/囊性變3）關(guān)節(jié)液（2次）清亮黏稠WBC10年隨訪手術(shù)成功率5年7310年5115年3920年30失敗因素50歲多間室病變ROM差力線糾正不理想骨愈合不良,單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù),單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)指征單間室骨關(guān)節(jié)炎前后交叉韌帶功能良好ROM屈曲90°屈曲畸形≤10°內(nèi)翻10°膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,長(zhǎng)期隨訪結(jié)果,長(zhǎng)期隨訪結(jié)果,隨訪時(shí)間1015年例數(shù)422326例失訪率0（49/207）假體存留率10年709815年7994,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),嚴(yán)重“OA”最有效的治療方法關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)面完全破壞功能喪失保守治療無(wú)效（暫時(shí)減輕癥狀）,關(guān)節(jié)置換術(shù)最早始于20世紀(jì)30年代成熟的技術(shù)全世界一百萬(wàn)例全髖手術(shù)/年美國(guó)全膝置換術(shù)12萬(wàn)/年,人工關(guān)節(jié),許多人誤認(rèn)為去掉關(guān)節(jié)換假關(guān)節(jié)去掉關(guān)節(jié)表面病變的軟骨及軟骨下骨增生發(fā)炎的滑膜組織關(guān)節(jié)表面安上假體使關(guān)節(jié)面光滑平整更好活動(dòng)無(wú)痛如同牙科鑲牙一樣,OAF67YRS,術(shù)前,術(shù)后,美國(guó)THATKA手術(shù)例數(shù),1991,1992,萬(wàn)例,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,我國(guó)人工關(guān)節(jié)置換,萬(wàn)例,END結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫(kù),更多有關(guān)資料1、個(gè)人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學(xué)資源庫(kù)（呵呵，請(qǐng)關(guān)注我哦百度“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”）2、“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語(yǔ)），大部分資源來(lái)源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請(qǐng)使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請(qǐng)聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,

簡(jiǎn)介：第85章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形,第5節(jié)脊柱側(cè)彎簡(jiǎn)介BRIEFLYINTRODUCTIONOFSCOLIOSIS,邱貴興中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院,原因,椎體發(fā)育異常先天性創(chuàng)傷結(jié)核神經(jīng)肌肉異常原因不明特發(fā)性,,,外觀畸形影響生長(zhǎng)發(fā)育影響心肺功能致殘,分類,特發(fā)性脊柱側(cè)彎先天性脊柱側(cè)彎神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)彎神經(jīng)纖維瘤病合并脊柱側(cè)彎間充質(zhì)病變合并脊柱側(cè)彎骨軟骨營(yíng)養(yǎng)不良合并脊柱側(cè)彎代謝性障礙合并脊柱側(cè)彎脊柱外組織攣縮導(dǎo)致脊柱側(cè)彎其他,臨床表現(xiàn),雙肩不等高棘突偏離中線骨盆傾斜軀干傾斜凸側(cè)肩胛抬高凹側(cè)腰部可見(jiàn)皮褶脊柱前屈可見(jiàn)剃刀背神經(jīng)系統(tǒng)查體異常,脊柱前彎試驗(yàn)（FORWARDBENDINGTEST）,,輔助檢查,站立位X光左右彎曲像,脊髓造影CTCTMMRI肺功能血?dú)夥治黾‰妶D,常規(guī),必要時(shí),側(cè)彎的測(cè)量,COBB角正位站立位懸吊位側(cè)屈位FULCRUM矢狀位COBB角椎體旋轉(zhuǎn)頂椎位置及數(shù)量,,X線測(cè)量COBB法,旋轉(zhuǎn)度測(cè)量,0?,I?,II?,III?,IV?,,,CSVL,,,,,,,,CSVL,,,頂椎偏移,軀干偏移,L4傾斜,側(cè)彎的評(píng)估,全脊柱正側(cè)位片側(cè)彎反向彎曲像懸吊像FULCRUM像,,,,,柔韌性,45?,7?,28?,41?,正位,側(cè)位,反向彎曲像,10?,0?,L3,L3,T11,RBENDING,LBENDING,20?,49?,正位,牽引像,FULCRUM像,18?,58?,正位,FULCRUM像,側(cè)彎的評(píng)估,脊髓造影CTM肌電圖MRI,成熟度的評(píng)估,第二性征出現(xiàn)RISSER征,,,,女性月經(jīng)初潮乳房發(fā)育等男性胡須等,治療時(shí)機(jī),早期診斷早期治療,預(yù)防,社會(huì)學(xué)校,普查,脊柱側(cè)彎,小學(xué)35年級(jí)方便、有效、簡(jiǎn)單、易行正位＞10o可以確認(rèn)側(cè)彎,,脊柱側(cè)彎治療,保守,手術(shù),,,,關(guān)鍵,非手術(shù)治療,體操電刺激懸吊按摩支具唯一療效肯定,,特發(fā)性脊柱側(cè)彎,＜40o（AP位COBB角）胸彎配帶＞20～22H/天3～6個(gè)月隨診，每年更換支具胸腰段、腰段慎重考慮,支具治療,特發(fā)性脊柱側(cè)彎,支具治療,,佩帶支具,治療前,30?,治療后2年,12?,F12YRS,胸彎COBB角＞40o胸腰段、腰段側(cè)彎＞35o支具治療下下加重不能堅(jiān)持支具治療,手術(shù)治療,特發(fā)性脊柱側(cè)彎,特發(fā)性脊柱側(cè)彎,L4,55?,T5,45?,T11,,,,反向彎曲像,14?,24?,L4,L4,,,,,,,T11,T11,T5,T5,L4,L4,,,,T12,后路矯形固定融合術(shù)后,10?,10?,先天性脊柱畸形,先天性脊柱側(cè)彎先天性脊柱后凸先天性脊柱側(cè)后凸,表現(xiàn)類型,,I型椎體形成缺陷II型分節(jié)缺陷III型混合型,先天性脊柱畸形,分類,I型,II型,III型,自然史－總體,25無(wú)發(fā)展25輕度發(fā)展50明顯發(fā)展大約每年加重5°～7°,先天性脊柱畸形,大部分將進(jìn)行性加重若隨其自然發(fā)展預(yù)后較差,診斷,體格檢查畸形的部位、形態(tài)、側(cè)彎的僵硬度剃刀背的高度、雙肩是否平行后背異常毛發(fā)、痣、淺窩、脂肪瘤和脊髓脊膜膨出下肢神經(jīng)受損表現(xiàn)影像學(xué)X線平片CTCTMMRI術(shù)前的三維CT重建可更好的理解畸形CTM/MRI排除椎管內(nèi)異常,先天性脊柱畸形,先天性脊柱畸形－診斷,女13歲脊柱側(cè)彎畸形腰背部皮膚局部多毛X線及三維CT重建提示先天性脊柱側(cè)彎有并肋及椎體分節(jié)不良椎管造影提示胸腰段椎管增寬脊髓縱裂CTM提示胸腰段脊髓縱裂,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療根據(jù)畸形的特點(diǎn)判斷其自然病史制定合理的治療方案畸形加重可能性不大觀察和支具治療畸形將進(jìn)行性加重者早期手術(shù),治療方法,先天性脊柱畸形,后路原位融合凸側(cè)骨骺阻滯術(shù)后路脊柱矯形融合前、后路聯(lián)合脊柱矯形融合半椎體切除脊柱矯形融合非融合脊柱矯形固定脊椎截骨矯形融合,手術(shù)治療方法,先天性脊柱畸形,男孩4歲L1半椎體,46?,局部后凸10?,三維CT重建,,,后路半椎體切除矯形固定融合術(shù)后6月,END結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫(kù),更多有關(guān)資料1、個(gè)人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學(xué)資源庫(kù)（呵呵，請(qǐng)關(guān)注我哦百度“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”）2、“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語(yǔ)），大部分資源來(lái)源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請(qǐng)使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請(qǐng)聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,

簡(jiǎn)介：進(jìn)化論思想,啟蒙運(yùn)動(dòng),啟蒙運(yùn)動(dòng),THEENLIGHTENMENT,“歐洲的良心”伏爾泰,伏爾泰（FRAN?OISMARIEAROUET,169417781726年到英國(guó)，結(jié)交了許多學(xué)術(shù)界的朋友，參加了牛頓的葬禮。為法國(guó)普及牛頓力學(xué)作出了巨大貢獻(xiàn)，出版哲學(xué)通信女友夏特萊侯爵夫人把牛頓的原理翻譯成法文，有效地使牛頓的學(xué)說(shuō)在民眾中間流傳開(kāi)來(lái)宣揚(yáng)人本主義和博愛(ài)主義，宣傳寬容，同壓迫進(jìn)行持久而有效的斗爭(zhēng)，以致有人認(rèn)為十八世紀(jì)是“伏爾泰時(shí)代”,百科全書(shū)派,狄德羅,主編狄德羅、達(dá)朗貝爾撰寫(xiě)人伏爾泰、盧梭、布豐、霍爾巴赫、歐勒、米拉波、孟德斯鳩等等，狄德羅是最多產(chǎn)的撰稿人和編者。,盧梭,18世紀(jì)的精神領(lǐng)袖們猛烈批判教會(huì)的權(quán)威，批判國(guó)王及其寵臣的“神授權(quán)力”，謀求思想和言論的自由，進(jìn)行知識(shí)的傳播，“啟蒙”人民為自己的合法全意作斗爭(zhēng)，影響深遠(yuǎn)。,人文主義精神和科學(xué)性,狄德羅寫(xiě)到“人是我們應(yīng)當(dāng)由之出發(fā)并應(yīng)當(dāng)把一切都追溯到他的獨(dú)一無(wú)二的端點(diǎn)。如果你取消了我自己的存在和我同胞們的幸福，那么，我以外的自然界的其余一切同我還有什么關(guān)系呢”百科全書(shū)以大量的篇幅敘述人類已經(jīng)取得的自然科學(xué)、技術(shù)和工藝過(guò)程，將各種零散的知識(shí)系統(tǒng)整理，以通俗的方式介紹給公眾是真正的啟蒙偉業(yè)。,百科全書(shū)其中一頁(yè),進(jìn)化論思想,生物進(jìn)化論的創(chuàng)立1、達(dá)爾文與進(jìn)化論2、絞索上的達(dá)爾文,達(dá)爾文以前的進(jìn)化論1、居維葉的災(zāi)變論2、拉馬克的用進(jìn)廢退論,居維葉的災(zāi)變說(shuō),創(chuàng)立了比較解剖學(xué)的系統(tǒng)性原則和類比性原則在地球表明的革命一書(shū)中提出“災(zāi)變論”來(lái)解釋地層和化石分類現(xiàn)象。他認(rèn)為歷史上地球表面曾出現(xiàn)過(guò)幾次大洪水毀滅所有生物，洪水之后，上帝就再次創(chuàng)造新的生命。造物主每次的創(chuàng)造有所不同導(dǎo)致了化石形態(tài)的不同。生物學(xué)界的獨(dú)裁者，物種不變論的支持者，打擊拉馬克的進(jìn)化學(xué)說(shuō),居維葉,猛犸象,拉馬克用進(jìn)廢退論,進(jìn)化論的偉大先驅(qū)，首次引用了“生物學(xué)（BIOLOGY）一詞。動(dòng)物學(xué)哲學(xué)中描繪出生物進(jìn)化的圖景生物的進(jìn)化遵循一條由低級(jí)到高級(jí)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的階梯發(fā)展序列；生物的進(jìn)化并不是嚴(yán)格的直線發(fā)展，而是不斷分叉，形成樹(shù)狀譜系。進(jìn)化的機(jī)制有兩種力量推動(dòng)著生物的進(jìn)化，一是生物體內(nèi)部固有的進(jìn)化傾向，再就是外部環(huán)境隊(duì)進(jìn)化的影響。,他的卓越工作最初喚起了人們注意到這種可能性，即有機(jī)界以及無(wú)機(jī)界的一切變化都是根據(jù)法則發(fā)生的，而不是神靈的干預(yù)。達(dá)爾文,動(dòng)物學(xué)哲學(xué),您未完成的事業(yè)，后人總會(huì)替您繼續(xù)的；您已經(jīng)取得的成就，后世也總該有人贊賞吧。爸爸科尼麗亞,生物進(jìn)化論的創(chuàng)立,查理達(dá)爾文（1809－1882）出生在一個(gè)殷實(shí)的醫(yī)生之家，祖父是當(dāng)時(shí)著名的博物學(xué)家第一次科學(xué)工作是參加英國(guó)地質(zhì)學(xué)家塞奇威克率領(lǐng)的北威爾士地區(qū)的考察五年的“貝格爾號(hào)”科學(xué)考察接觸馬爾薩斯的人口論物種起源的發(fā)表,我曾不斷的追隨了科學(xué)，并且把我的一生獻(xiàn)給了科學(xué)。查理達(dá)爾文,貝格爾號(hào)科考,1831年“貝格爾號(hào)”啟航做南美科學(xué)考察旅行，達(dá)爾文被推薦擔(dān)任隨船的博物學(xué)家，開(kāi)始了歷時(shí)5年的環(huán)球旅行。這次航行是他走向成功的橋梁。,加拉帕戈斯群島上的燕雀,南美洲海岸科考中，達(dá)爾文覺(jué)察到了物種隨地域分布而變化的明顯規(guī)律性。特別引起他注意的是距離厄瓜多爾海岸大約650英里處的由十二個(gè)左右的小島組成的加拉帕戈斯群島上的一群燕雀?，F(xiàn)在它們被命名為達(dá)爾文燕雀。,馬爾薩斯人口論的啟發(fā),馬爾薩斯關(guān)于人類爭(zhēng)奪食物所導(dǎo)致的災(zāi)難性競(jìng)爭(zhēng)的觀點(diǎn)，使達(dá)爾文對(duì)生物進(jìn)化的機(jī)制有了某種領(lǐng)悟。他馬上想到書(shū)中的觀點(diǎn)也同樣適用于其他生命形式，在過(guò)剩部分中，首先被淘汰的將是爭(zhēng)奪食物的過(guò)程中處于不利地位的那一部分。,馬爾薩斯,唐村故居,物種起源的發(fā)表,慷慨君子華萊士自然選擇的物種起源科學(xué)內(nèi)部的爭(zhēng)論,華萊士,物種起源,即使華萊士手中有過(guò)我在1842年寫(xiě)出的那個(gè)草稿，他也不會(huì)寫(xiě)出一個(gè)較此更好的摘要來(lái)甚至他用的術(shù)語(yǔ)現(xiàn)在都成了我那些章段的標(biāo)題。,進(jìn)化論和宗教信仰,絞索上的達(dá)爾文1赫胥黎達(dá)爾文的斗犬2猴子審判,從達(dá)爾文以后，世界就不同了斯蒂芬杰伊古德?tīng)?達(dá)爾文的斗犬赫胥黎,進(jìn)化論與倫理學(xué)被啟蒙思想家嚴(yán)復(fù)翻譯成天演論“對(duì)于那些嗷嗷相向的瘋狗，你必須團(tuán)結(jié)志同道合的朋友一道作戰(zhàn)。我已經(jīng)磨利爪子，隨時(shí)準(zhǔn)備出擊?！?牛津大學(xué)會(huì)議廳的科學(xué)論戰(zhàn),主教威爾伯福斯“赫胥黎先生，請(qǐng)問(wèn)您是通過(guò)祖父還是通過(guò)祖母接受猴子的血統(tǒng)的”,赫胥黎“總之，人們沒(méi)有理由因?yàn)楹镒邮亲约旱淖嫦榷械叫邜u，但如果我有一個(gè)濫用才智，以花言巧語(yǔ)的偏見(jiàn)和錯(cuò)誤來(lái)掩蓋真想的祖先，我將感到無(wú)地自容?！?論戰(zhàn)的轉(zhuǎn)變,自然選擇和人的進(jìn)化文學(xué)作者和漫畫(huà)家的參與,猴子審判,基要主義者相信圣經(jīng)是至高無(wú)上的真理，認(rèn)為光從道義上取得勝利是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須用威嚴(yán)的法律來(lái)限制它的傳播。斯科普斯猴子審判1968年美國(guó)聯(lián)邦最高法院廢除了有關(guān)反進(jìn)化論的法律條款。,控辯雙方,,1925年田納西州猴子審判案,辯方著名律師觀點(diǎn)激進(jìn)的克拉倫斯達(dá)羅（CLARENCEDARROW）,控方著名政客檢察官威廉詹寧森布萊思（WJ．BRYAN）,

簡(jiǎn)介：第24章顱內(nèi)壓增高和腦疝INTRACRANIALHYPERTENTIONANDBRAINHERNIATION,萬(wàn)峰華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,第1節(jié)顱內(nèi)壓增高INTRACRANIALHYPERTENTION,神經(jīng)外科各種疾患所面對(duì)的共同問(wèn)題需要及時(shí)診斷和處理、解除病因治療；后果引起腦疝導(dǎo)致患者迅速死亡。,顱內(nèi)壓增高,定義,正常壓力范圍成人為80/180MMH2O6/135MMHG兒童為50/100MMH2O37/74MMHG。,,,顱內(nèi)壓（INTRACRANIALPRESSURE，ICP）,顱內(nèi)壓增高200MMH2O15MMHG。,側(cè)臥，腰椎穿刺,顱內(nèi)壓增高病因和發(fā)病機(jī)制,腦組織,,,,顱腔內(nèi)容物,腦體積增加腦水腫CEREBRALEDEMA腦脊液量增加分泌過(guò)多吸收障礙循環(huán)障礙顱內(nèi)血流量增加各種原因腦血管擴(kuò)張額外增加的內(nèi)容物腫瘤、血腫、膿腫等。,腦脊液,血液,顱腔內(nèi)容物增加,顱腔容積縮小,顱縫過(guò)早閉合，顱腔狹小。,顱內(nèi)壓增高的病理生理,腦血流量CEREBRALBLOODFLOW,CBF的調(diào)節(jié),腦脊液的調(diào)節(jié)被擠入椎管；吸收加快；分泌減少。,腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)根據(jù)血液內(nèi)的PACO2收縮或舒張，CVR相應(yīng)變化，使腦血流保持相對(duì)恒定；2全身血管加壓反應(yīng)血壓升高、心搏出量增加以提高腦灌注壓，合并呼吸深慢，心律慢庫(kù)欣CUSHING反應(yīng)，多見(jiàn)于急性顱內(nèi)壓增高。,臨床表現(xiàn)和分期,,,病情晚期，深昏迷；瞳孔散大，去腦強(qiáng)直；生命體征趨于消亡。,,顱內(nèi)容增加超過(guò)顱腔代償；逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀；如及時(shí)解除病因預(yù)后良好。,無(wú)明顯顱壓增高的癥狀；病變性質(zhì)、部位和發(fā)展速度。,明顯的顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)癥”；頭痛晚間,晨起,呈噴射狀；不及時(shí)救治，腦干功能衰竭。,,代償期,,早期,,高峰期,,衰竭期,頭痛,視乳頭水腫,嘔吐,三聯(lián)征,,,,,,,,,,,,,腰椎穿刺,X線平片,病因診斷,定位診斷,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),三聯(lián)征,診斷,是最根本和最有效的治療方法，如切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、穿刺引流或切除腦膿腫、控制顱內(nèi)感染等。,治療,,病因治療,對(duì)癥治療,脫水限制每日液體入量滲透性脫水甘露醇；利尿性脫水速尿。腎上腺皮質(zhì)激素；冬眠低溫療法。,第2節(jié)腦疝BRAINHERNIATION,3大腦鐮下疝,1小腦幕切跡疝,2枕骨大孔疝,壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞緊急、嚴(yán)重、必須迅速地救治不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和救治，后果嚴(yán)重,顱內(nèi)壓增高,腦組織向壓力較低部位移位,,,③,①,②,,小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）TRANSTENTORIALHERNIATION,后果動(dòng)眼神經(jīng)損害；腦干受壓變形、移位；腦脊液循環(huán)障礙；疝出腦組織水腫、嵌頓；枕葉梗死后交通動(dòng)脈受壓。,,,鉤回,,,腦疝,正常解剖,顱內(nèi)壓增高,頭痛加重，嘔吐頻繁，躁動(dòng)不安意識(shí)障礙由嗜睡、朦朧到淺昏迷、昏迷瞳孔變化患側(cè)瞳孔逐漸散大，晚期雙側(cè)散大；錐體束征對(duì)側(cè)癱瘓,肌張力增高，病理反射陽(yáng)性生命體征改變CUSHING反應(yīng)；晚期生命征逐漸衰竭。,臨床表現(xiàn),,,治療,,,,,,維持呼吸道通立即靜推20甘露醇病變明確立即手術(shù)切除；不明確者行去骨瓣減壓術(shù)腦積水側(cè)腦室外引流術(shù)；術(shù)中切開(kāi)小腦幕可使嵌頓緩解；有效者瞳孔回縮、意識(shí)好轉(zhuǎn)。,氣管插管,甘露醇脫水,分為慢性和急性枕骨大孔疝；延髓受壓、腦脊液循環(huán)障礙；慢性者可無(wú)癥狀或癥狀輕微；急性者壓迫生命中樞迅速死亡。,枕骨大孔疝TRANSFORAMENMAGNAHERNIATION,,病理生理,枕下疼痛、項(xiàng)強(qiáng)或強(qiáng)迫頭位；顱內(nèi)壓增高頭痛劇烈、嘔吐頻繁；后組顱神經(jīng)受累癥狀；生命體征改變呼吸和循環(huán)障礙；生命體征變化出現(xiàn)較早瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。,臨床表現(xiàn),,,,,,治療,治療原則與小腦幕切跡疝相同；診斷已確者，盡早手術(shù)切除原發(fā)病變；術(shù)中切除枕骨大孔后緣和寰椎后弓；切開(kāi)硬膜解除小腦扁桃體疝的壓迫。,END結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫(kù),更多有關(guān)資料1、個(gè)人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學(xué)資源庫(kù)（呵呵，請(qǐng)關(guān)注我哦百度“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”）2、“醫(yī)學(xué)資源庫(kù)”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語(yǔ)），大部分資源來(lái)源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請(qǐng)使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請(qǐng)聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,

簡(jiǎn)介：中醫(yī)外科學(xué)中醫(yī)外科學(xué)復(fù)習(xí)題及答案復(fù)習(xí)題及答案一、一、單選題單選題1外科七惡辨證主要依據(jù)是（）A局部癥狀B全身癥狀C局部和全身癥狀D以上都不是2外科疾病可由多種原因引起，但主要是由于（）A風(fēng)溫、風(fēng)熱B火毒、熱毒C氣郁、火郁D濕熱、寒濕3潰瘍腐肉已脫，膿水已盡時(shí)，宜使用下列哪一種摻藥（）A九一丹B白降丹C生肌散D青黛散4發(fā)生于人體上部的瘡瘍其病因多為A風(fēng)溫、風(fēng)熱B風(fēng)寒、風(fēng)濕C濕熱、寒濕D氣滯、血瘀5發(fā)于皮肉之間的急性化膿性疾患，局部紅腫熱痛，范圍在６～９CM。應(yīng)診斷（）A癤B疔C有頭疽D癰6乳核相當(dāng)于西醫(yī)的（）A乳腺纖維腺瘤B乳房異常發(fā)育癥C乳腺增生癥D乳房結(jié)核7石癭的病因病機(jī)是（）A憂思郁怒，濕痰凝結(jié)B氣郁、濕痰、瘀血凝滯C產(chǎn)后虧虛，外邪侵入D平常飲水和飲食中含碘不足8熱瘡典型皮損為（）A簇集性水皰B散在性水皰C簇集性膿皰D散在性膿皰9淋病的臨床特點(diǎn)是（）A尿頻、尿急、尿痛B尿頻、尿急、尿道刺痛、尿道溢膿C排尿困難和尿潴留D尿道滴白10內(nèi)痔初發(fā)的主要癥狀是（）A肛門(mén)疼痛B肛門(mén)墜脹C便秘D無(wú)痛性便血11破傷風(fēng)發(fā)作出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直形痙攣，一般先發(fā)生于（）A頭面B四肢C頸項(xiàng)D軀干12精癃的臨床特點(diǎn)是（）A尿頻、尿急、尿痛B排尿困難和尿潴留C不射精D尿痛、流膿13脫疽的好發(fā)部位是（）A上肢末端B四肢末端C下肢末端D小腿14癮疹的主要皮損為（）A風(fēng)團(tuán)B抓痕C丘疹D紅斑15發(fā)生走黃的原因?yàn)椋ǎ〢正虛邪盛B肝郁化火C熱入心包D火毒熾盛16陽(yáng)證腫瘍外敷首選油膏是A沖和膏B金黃膏C回陽(yáng)玉龍膏D生肌玉紅膏17頸癰初起治療宜選用A五昧消毒飲B黃連解毒湯C仙方活命飲D牛蒡解肌湯18治療肉癭的代表方劑為A海藻玉壺湯B四海舒郁丸C普濟(jì)消毒飲D逍遙丸19疥瘡好發(fā)部位為D多流行于山區(qū)高原地帶39發(fā)生走黃的原因?yàn)椋ǎ〢正虛邪盛B肝郁化火C熱入心包D火毒熾盛40熱瘡典型皮損為（）A簇集性水皰B散在性水皰C簇集性膿皰D散在性膿皰41外科七惡辨證主要依據(jù)是（）A局部癥狀B全身癥狀C局部和全身癥狀D以上都不是42外科疾病可由多種原因引起，但主要是由于（）A風(fēng)溫、風(fēng)熱B火毒、熱毒C氣郁、火郁D濕熱、寒濕43潰瘍腐肉已脫，膿水已盡時(shí)，宜使用下列哪一種摻藥（）A九一丹B白降丹C生肌散D青黛散44發(fā)生于人體上部的瘡瘍其病因多為A風(fēng)溫、風(fēng)熱B風(fēng)寒、風(fēng)濕C濕熱、寒濕D氣滯、血瘀45項(xiàng)部皮膚初起粟粒樣膿頭，繼而增大，堅(jiān)硬腫脹作痛，膿頭增多，潰后狀如蜂窩。應(yīng)診斷為（）A癤B疔C癰D有頭疽46乳癖的臨床表現(xiàn)常隨什么而變化（）A月經(jīng)周期B睡眠好壞C飲食多少D運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)短47下列哪一項(xiàng)與氣癭關(guān)系最密切（）A皮色潮紅B多見(jiàn)于40歲左右的女性患者C常用海藻玉壺湯治療D多流行于山區(qū)高原地帶48黃水瘡的典型皮損為（）A紅斑、丘疹B水皰、膿皰C丘疹、丘皰疹D膿皰、膿痂49淋病的臨床特點(diǎn)是（）A尿頻、尿急、尿痛B尿頻、尿急、尿道刺痛、尿道溢膿C排尿困難和尿潴留D尿道滴白E生殖器潰瘍50下列哪項(xiàng)不是早期肛裂的特點(diǎn)（）A發(fā)病時(shí)期較短B創(chuàng)面底部有灰白色的櫛膜帶C創(chuàng)面邊緣整齊D創(chuàng)面鮮紅呈梭形51破傷風(fēng)發(fā)作出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直形痙攣，一般先發(fā)生于（）A頭面B四肢C頸項(xiàng)D軀干52精癃的臨床特點(diǎn)是（）A尿頻、尿急、尿痛B排尿困難和尿潴留C不射精D尿痛、流膿53肛管中兩個(gè)直腸柱下端之間有半月形黏膜皺襞，稱為（）A肛柱B肛門(mén)瓣C隱窩D齒線54癮疹的主要皮損為（）A風(fēng)團(tuán)B抓痕C丘疹D紅斑55導(dǎo)致乳汁郁積的原因，錯(cuò)誤的是（）A乳汁多而少飲B斷乳不當(dāng)C乳頭凹陷D產(chǎn)婦食欲不振56血虛作癢的臨床特點(diǎn)是A浸淫四竄，黃水淋漓B走竄四注遍體作癢C皮膚干燥，脫屑作癢D瘙癢劇烈最易傳染

簡(jiǎn)介：第一章中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展概況中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史1殷商時(shí)期出土的甲骨文已有外科病的記載，周代周禮天官中所記載“瘍醫(yī)”即外科醫(yī)生。2春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的五十二病方是我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)書(shū)。3靈樞篇中人體不同部位的癰疽17種，素問(wèn)生氣通天論記載多種外治法，最早提出用截趾手術(shù)治療脫疽。4外科鼻祖華佗，第一個(gè)應(yīng)用麻沸散作為全身麻醉劑，進(jìn)行死骨剔除術(shù)，剖腹術(shù)。5兩晉南北朝，葛洪肘后備急方提出海藻治癭；狂犬腦組織外敷傷口治療狂犬咬傷?！?第一部外科專著南齊龔慶宣劉涓子鬼遺方，主要內(nèi)容是癰疽的鑒別診斷等治療，載有內(nèi)治外治處方140個(gè)，最早記載用局部有無(wú)“波動(dòng)感”辨膿，并首創(chuàng)水銀膏治療皮膚病。7隋朝巢元方諸病源候論為現(xiàn)存最早的病因病機(jī)專著，記載結(jié)扎血管，切除術(shù)，腸吻合術(shù)的腹部手術(shù)治療。8唐孫思邈千金要方為最早的臨床實(shí)用百科全書(shū)，該書(shū)提出了整腹下頜關(guān)節(jié)脫位、蔥管導(dǎo)尿、臟器治療法如夜盲癥的治療。9王燾外臺(tái)秘要載方600余首，不少為外科方劑。10宋王懷隱太平圣惠方記載了痔、癰、皮膚病、瘰痢的外殼證治，“五善七惡”學(xué)說(shuō)，扶正祛邪內(nèi)消托里砒劑治療痔核。11金元危亦林世醫(yī)生得效方創(chuàng)傷科專著，提出對(duì)脊柱骨折采用懸吊復(fù)位法。12汪機(jī)外科理例主張外科治療“以消為貴，以托為畏”，并首創(chuàng)玉真散治療破傷風(fēng)。13陳司成霉瘡密錄為第一部梅毒病專著，提出用砷汞的治療方法。⑨傳染性疫疔等。⑩發(fā)病部位如子癰，乳癰，對(duì)口疽等?；拘g(shù)語(yǔ)1）瘡瘍廣義上是指一切外科疾患的總稱，狹義上是指發(fā)于體表的化膿性疾病。2）腫瘍體表疾病尚未潰破的腫塊潰瘍一切外科疾病潰破的瘡面3）漏指潰口處膿水淋漓不止，猶如滴漏。它包括兩種不同性質(zhì)的病理改變，一事瘺管，指停表與有腔臟器之間的病理性管道，伴膿水淋漓，具有內(nèi)口和外口；或潰口與潰口相通的病理性管道。二是竇道，指深部組織通向體表的病理性盲管，伴膿水淋漓，一般只有外口而無(wú)內(nèi)口，不與體內(nèi)有腔臟器相通。4）順證“順”指正常的征象，但并不是指生理功能的正常情況，外科疾病在其發(fā)展過(guò)程中按著順序出現(xiàn)應(yīng)有的癥狀者。5）逆證“逆”就是指反常的征象，外科疾病在其發(fā)展過(guò)程中不以順序而出現(xiàn)不良的癥狀者6）五善“善”就是好的征象，在病程中出現(xiàn)善的癥狀表示預(yù)后較好，包括心善，肝善，脾善，肺善，腎善7七惡惡就是環(huán)的征象，在病程中出現(xiàn)惡的癥狀，表示預(yù)后較差，七惡包括心惡、肝惡、脾惡、肺惡、腎惡、臟腑敗壞、氣血衰竭（脫癥）。8痰是指發(fā)生皮里膜外。筋肉骨節(jié)之間，或軟或硬，或按之有囊性感的包塊。9）應(yīng)指指患處已化膿或有其他液體，用手指按壓時(shí)有波動(dòng)感。10護(hù)場(chǎng)護(hù)，保護(hù)；場(chǎng)，斗爭(zhēng)場(chǎng)所。所謂護(hù)場(chǎng)是指瘡瘍的正邪交爭(zhēng)中，正氣能約束邪氣，使之不至于深陷或擴(kuò)散所形成的局部作腫范圍。有護(hù)場(chǎng)說(shuō)明正氣充足，向愈，沒(méi)護(hù)場(chǎng)說(shuō)明正氣不足，預(yù)后差。第三章中醫(yī)外科疾病的病因病機(jī)

簡(jiǎn)介：膽道疾病,膽道解剖,膽道解剖,肝內(nèi)膽管模式圖,肝內(nèi)膽管組織學(xué),膽道特殊檢查US,無(wú)創(chuàng)、安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95以上,膽道特殊檢查US,判斷膽管有無(wú)擴(kuò)張，對(duì)黃疸原因進(jìn)行定位定性術(shù)中B超檢查B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影,膽道特殊檢查–X線檢查,腹部平片,,膽道特殊檢查–X線檢查,口服膽囊造影,靜脈膽道造影,,,膽道特殊檢查,經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)PTC經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影引流術(shù)PTCD,,膽道特殊檢查PTC,CT/US引導(dǎo)顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度,膽道特殊檢查ERCP,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)ENDOSCOPICRETROGRADECHOLANGIOPANCREATOGRAPHY,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查膽道鏡技術(shù),術(shù)中膽道鏡術(shù)后膽道鏡,,膽道特殊檢查膽道鏡技術(shù),直視膽管內(nèi)真實(shí)面貌,膽道特殊檢查CT、MRCP,膽道特殊檢查核素掃描,99M锝二乙基亞氨二醋酸IV肝細(xì)胞清除分泌隨膽汁排泄動(dòng)態(tài)觀察在膽道流經(jīng)的圖像,膽石癥CHOLELITHIASIS,膽囊結(jié)石GALLSTONE膽管結(jié)石總膽管結(jié)石COMMONBILEDUCTSTONE肝內(nèi)膽管結(jié)石INTRAHEPATICDUCTSTONE,,膽結(jié)石分類,膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合結(jié)石,傅氏分類法（以結(jié)石剖面及化學(xué)成分為基礎(chǔ)）,放射形石膽固醇96放射年輪石膽固醇80巖層形石膽固醇70無(wú)定型石膽色素40沙層石膽色素60泥沙石膽色素80黑色石復(fù)合石,膽固醇結(jié)石形成機(jī)制,膽固醇結(jié)石形成機(jī)制,膽固醇過(guò)飽和,成核缺陷,膽囊收縮障礙,,膽色素結(jié)石形成機(jī)制,感染及水解作用鈣離子作用,我國(guó)膽石病發(fā)病情況,五十年代以前膽色素膽管結(jié)石為主50第一次全國(guó)調(diào)查19831985膽囊結(jié)石膽管結(jié)石151膽色素膽管結(jié)石362膽囊結(jié)石528,我國(guó)膽石病發(fā)病情況,,第二次全國(guó)調(diào)查19921199212膽囊結(jié)石膽管結(jié)石7361其中膽管結(jié)石108膽囊結(jié)石80,原因飲食條件改善脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加衛(wèi)生條件改善蛔蟲(chóng)感染減少營(yíng)養(yǎng)配伍調(diào)整從窮的不合理到富的不合理,急性膽囊炎,病因女性FEMALE肥胖FAT40歲FOURTY,3F,,病理機(jī)制,結(jié)石阻塞膽囊管細(xì)菌滋生膽鹽侵濁粘膜炎癥侵及整個(gè)膽囊及全身膨脹加劇靜脈、淋巴回流受阻膽囊化膿膽囊壁動(dòng)脈缺血壞疽、穿孔,臨床表現(xiàn),右上腹疼痛向右肩背部放射惡心、嘔吐、發(fā)熱無(wú)黃疸,臨床表現(xiàn),右上腹壓痛腹膜刺激征壓痛、反跳痛、肌緊張MURPHY征陽(yáng)性肋緣下捫及腫大的膽囊,輔助診斷,血常規(guī)WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)肝功能膽管結(jié)石阻塞時(shí)，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片膽囊造影B超最主要檢查手段CTMRI,腹部平片,膽囊造影,輔助診斷,輔助診斷,,CTSCAN,輔助診斷,壞疽性膽囊炎,穿孔性膽囊炎,超聲,輔助診斷,,MRI,治療,膽囊切除剖腹膽囊切除腹腔鏡膽囊切除LC膽囊造瘺,腹腔鏡膽囊切除術(shù),急性膽管炎,病理機(jī)制結(jié)石阻塞膽管膽管內(nèi)高壓細(xì)菌感染急性膽管炎嚴(yán)重時(shí)急性阻塞性化膿性膽管炎AOSC,臨床表現(xiàn),急性膽管炎CHARCOT三聯(lián)癥腹痛寒顫發(fā)熱黃疸急性阻塞性膽管炎R(shí)EYNOLD五聯(lián)癥CHARCOT休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預(yù)后AOSC死亡率45435,輔助診斷,血常規(guī)WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)尿膽紅素陽(yáng)性、尿膽原增加肝功能SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超膽管擴(kuò)張，可見(jiàn)結(jié)石經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影PTC內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影ERCP,急癥處理抗休克解除梗阻外引流或鼻膽管引流、內(nèi)支架引流,治療,,治療,根本治療清除結(jié)石解除狹窄建立通暢引流,膽道惡性腫瘤,膽囊癌膽管癌,膽囊癌,發(fā)病率惡性腫瘤036消化道腫瘤第六位次于胃、結(jié)腸、直腸、食管、胰腺肝外膽管癌2/3男女發(fā)病比率約為12,病因,膽石因素炎癥因素良性腫瘤惡變,臨床表現(xiàn),無(wú)典型癥狀高齡女性60歲長(zhǎng)期膽囊炎病史發(fā)作規(guī)律改變臨床出現(xiàn)腹部腫塊臨床出現(xiàn)黃疸,B超、CT可發(fā)現(xiàn)，比臨床診斷要早預(yù)后差80年內(nèi)死亡,CTSCAN,ERCP,MRCP,,,,治療,根治手術(shù)膽囊切除膽囊周?chē)谓M織肝十二指腸韌帶清掃擴(kuò)大,膽管癌,范圍左右肝管及匯合部、肝總管、膽總管部位上段癌左右肝管及肝總管中段癌膽囊管與膽總管匯合部到胰上總膽管下段癌胰腺段膽總管,病因,與膽石關(guān)系膽管癌伴結(jié)石2030與某些疾病常共存慢性潰瘍性結(jié)腸炎總膽管囊腫中華分支睪吸蟲(chóng)感染傷寒病帶菌者,臨床表現(xiàn),進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸可出現(xiàn)膽管炎臨床表現(xiàn)上段癌膽囊不大下段癌膽囊腫大影像診斷B超CTERCPPTC,B超,CT,CT,治療,根治手術(shù)上段癌腫瘤切除膽管空腸ROUXY吻合下段癌胰十二指腸切除CHILD姑息切除以減黃減壓為主內(nèi)鏡治療（放置膽道內(nèi)支架）膽管空腸ROUXY吻合,,膽管癌根治術(shù),膽管癌的內(nèi)鏡治療,膽道塑料內(nèi)支架放置術(shù),膽道金屬內(nèi)支架放置術(shù),膽道金屬內(nèi)支架放置術(shù),謝謝,

簡(jiǎn)介：膽道解剖,膽道解剖,肝內(nèi)膽管模式圖,肝內(nèi)膽管組織學(xué),膽道特殊檢查US,無(wú)創(chuàng)、安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95以上,膽道特殊檢查US,判斷膽管有無(wú)擴(kuò)張，對(duì)黃疸原因進(jìn)行定位定性術(shù)中B超檢查B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影,膽道特殊檢查–X線檢查,腹部平片,,膽道特殊檢查–X線檢查,口服膽囊造影,靜脈膽道造影,,,膽道特殊檢查,經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)PTC經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影引流術(shù)PTCD,,膽道特殊檢查PTC,CT/US引導(dǎo)顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度,膽道特殊檢查ERCP,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)ENDOSCOPICRETROGRADECHOLANGIOPANCREATOGRAPHY,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查膽道鏡技術(shù),術(shù)中膽道鏡術(shù)后膽道鏡,,膽道特殊檢查膽道鏡技術(shù),直視膽管內(nèi)真實(shí)面貌,膽道特殊檢查CT、MRCP,膽道特殊檢查核素掃描,99M锝二乙基亞氨二醋酸IV肝細(xì)胞清除分泌隨膽汁排泄動(dòng)態(tài)觀察在膽道流經(jīng)的圖像,膽石癥CHOLELITHIASIS,膽囊結(jié)石GALLSTONE膽管結(jié)石總膽管結(jié)石COMMONBILEDUCTSTONE肝內(nèi)膽管結(jié)石INTRAHEPATICDUCTSTONE,,膽結(jié)石分類,膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合結(jié)石,傅氏分類法（以結(jié)石剖面及化學(xué)成分為基礎(chǔ)）,放射形石膽固醇96放射年輪石膽固醇80巖層形石膽固醇70無(wú)定型石膽色素40沙層石膽色素60泥沙石膽色素80黑色石復(fù)合石,膽固醇結(jié)石形成機(jī)制,膽固醇結(jié)石形成機(jī)制,膽固醇過(guò)飽和,成核缺陷,膽囊收縮障礙,,膽色素結(jié)石形成機(jī)制,感染及水解作用鈣離子作用,我國(guó)膽石病發(fā)病情況,五十年代以前膽色素膽管結(jié)石為主50第一次全國(guó)調(diào)查19831985膽囊結(jié)石膽管結(jié)石151膽色素膽管結(jié)石362膽囊結(jié)石528,我國(guó)膽石病發(fā)病情況,,第二次全國(guó)調(diào)查19921199212膽囊結(jié)石膽管結(jié)石7361其中膽管結(jié)石108膽囊結(jié)石80,原因飲食條件改善脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加衛(wèi)生條件改善蛔蟲(chóng)感染減少營(yíng)養(yǎng)配伍調(diào)整從窮的不合理到富的不合理,急性膽囊炎,病因女性FEMALE肥胖FAT40歲FOURTY,3F,,病理機(jī)制,結(jié)石阻塞膽囊管細(xì)菌滋生膽鹽侵濁粘膜炎癥侵及整個(gè)膽囊及全身膨脹加劇靜脈、淋巴回流受阻膽囊化膿膽囊壁動(dòng)脈缺血壞疽、穿孔,臨床表現(xiàn),右上腹疼痛向右肩背部放射惡心、嘔吐、發(fā)熱無(wú)黃疸,臨床表現(xiàn),右上腹壓痛腹膜刺激征壓痛、反跳痛、肌緊張MURPHY征陽(yáng)性肋緣下捫及腫大的膽囊,輔助診斷,血常規(guī)WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)肝功能膽管結(jié)石阻塞時(shí)，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片膽囊造影B超最主要檢查手段CTMRI,腹部平片,膽囊造影,輔助診斷,輔助診斷,,CTSCAN,輔助診斷,壞疽性膽囊炎,穿孔性膽囊炎,超聲,輔助診斷,,MRI,治療,膽囊切除剖腹膽囊切除腹腔鏡膽囊切除LC膽囊造瘺,腹腔鏡膽囊切除術(shù),急性膽管炎,病理機(jī)制結(jié)石阻塞膽管膽管內(nèi)高壓細(xì)菌感染急性膽管炎嚴(yán)重時(shí)急性阻塞性化膿性膽管炎AOSC,臨床表現(xiàn),急性膽管炎CHARCOT三聯(lián)癥腹痛寒顫發(fā)熱黃疸急性阻塞性膽管炎R(shí)EYNOLD五聯(lián)癥CHARCOT休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預(yù)后AOSC死亡率45435,輔助診斷,血常規(guī)WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)尿膽紅素陽(yáng)性、尿膽原增加肝功能SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超膽管擴(kuò)張，可見(jiàn)結(jié)石經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影PTC內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影ERCP,急癥處理抗休克解除梗阻外引流或鼻膽管引流、內(nèi)支架引流,治療,,治療,根本治療清除結(jié)石解除狹窄建立通暢引流,膽道惡性腫瘤,膽囊癌膽管癌,膽囊癌,發(fā)病率惡性腫瘤036消化道腫瘤第六位次于胃、結(jié)腸、直腸、食管、胰腺肝外膽管癌2/3男女發(fā)病比率約為12,病因,膽石因素炎癥因素良性腫瘤惡變,臨床表現(xiàn),無(wú)典型癥狀高齡女性60歲長(zhǎng)期膽囊炎病史發(fā)作規(guī)律改變臨床出現(xiàn)腹部腫塊臨床出現(xiàn)黃疸,B超、CT可發(fā)現(xiàn)，比臨床診斷要早預(yù)后差80年內(nèi)死亡,CTSCAN,ERCP,MRCP,,,,治療,根治手術(shù)膽囊切除膽囊周?chē)谓M織肝十二指腸韌帶清掃擴(kuò)大,膽管癌,范圍左右肝管及匯合部、肝總管、膽總管部位上段癌左右肝管及肝總管中段癌膽囊管與膽總管匯合部到胰上總膽管下段癌胰腺段膽總管,病因,與膽石關(guān)系膽管癌伴結(jié)石2030與某些疾病常共存慢性潰瘍性結(jié)腸炎總膽管囊腫中華分支睪吸蟲(chóng)感染傷寒病帶菌者,臨床表現(xiàn),進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸可出現(xiàn)膽管炎臨床表現(xiàn)上段癌膽囊不大下段癌膽囊腫大影像診斷B超CTERCPPTC,B超,CT,CT,治療,根治手術(shù)上段癌腫瘤切除膽管空腸ROUXY吻合下段癌胰十二指腸切除CHILD姑息切除以減黃減壓為主內(nèi)鏡治療（放置膽道內(nèi)支架）膽管空腸ROUXY吻合,,膽管癌根治術(shù),膽管癌的內(nèi)鏡治療,膽道塑料內(nèi)支架放置術(shù),膽道金屬內(nèi)支架放置術(shù),膽道金屬內(nèi)支架放置術(shù),

簡(jiǎn)介：上消化道大出血MASSIVEUPPERGASTROINTESTINALBLEEDING,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金臨床醫(yī)學(xué)院2009,INTRODUCEOURSELVES,DRYANGDRLI,BASICCONCEPTS,,WHATISMASSIVEBLEEDING,20800MLBLOODLOSSHEMODYNAMICINSTABILITY血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)CLINICALSIGNSOFPOORPERFUSION組織灌注差,WHATISUGI,ESOPHAGUS食道STOMACH胃DUODENUM十二指腸,JEJUNUM空腸ILEUM回腸ASCENDINGCOLON升結(jié)腸TRANSVERSECOLON橫結(jié)腸DESCENDINGCOLON降結(jié)腸SIGMOIDCOLON乙結(jié)腸RECTUM直腸ANUS肛門(mén),,,,,PLEASEREMEMBER,UGIBISNOTUNCOMMONINTHEEMERGENCYROOMMORTALITYRATEISABOUT10UGIBISASERIESOFDISEASESMAINLYTREATEDBYINTERNALMEDICINE315REQUIREASURGICALPROCEDURE,LET’SHAVEAPROBLEM,,PATIENTCOME,45YRFEMALEFIRSTEPISODEOFHEMATEMESIS嘔血TRANSFERREDFROMASMALLHOSPITAL2UNITSOFPACKEDERYTHROCYTE紅細(xì)胞TRANFUSEDNASOGASTRICTUBE胃管INTRODUCEDWITHACTIVEBLEEDINGPULSE120BPM,BP80/40MMHG,WHATISYOURDECISION,WHATISYOURINTUITION直覺(jué),FORREFERENCE,DOESTHEPATIENTHAVELIFETHREATENINGSITUATIONHYPOVOLEMICSHOCK低血容量性休克LOWBODYTEMPERATURE體溫降低ANEMIA/HYPOXEMIA貧血/低氧血癥COMORBIDITIES并存病ISITAMASSIVEORMINORBLEEDINGWHEREISTHEMOSTPROBABLEBLEEDINGSITE,WORRISOMECLINICALSIGNSANDSYMPTOMS,TACHYCARDIA心動(dòng)過(guò)速M(fèi)ORETHAN100BEATSPERMINUTEBPMSYSTOLICBLOODPRESSURESBP收縮壓≤90MMHGPOSTURALHYPOTENSION體位性低血壓SBPDECREASE≥15MMHGORPULSERATEINCREASE≥10BPMCOOLEXTREMITIES四肢厥冷SYNCOPE暈厥ONGOINGBRISKHEMATEMESIS進(jìn)行性/活躍地嘔血MAROONSTOOL棗紅便,MASSIVEORMINOR,UGIBORLGIB,,ESTIMATIONOFBLOODLOSS,OCCULTBLOODSTOOL–510ML/24HMELENA–50100ML/24HHEMATEMESIS–250300MLINSTOMACHCNSCHANGE–500MLHYPOVOLEMIA–1000ML/SHORTPERIOD,CHILDPUGHCLASSIFICATION,GRADEA58POINTS,GRADEB911POINTS,GRADEC1215POINTS,WHATISYOURDECISION,WHATARETHEMANAGEMENTPRIORITIES優(yōu)先順序TOTHISPATIENT,FORREFERENCE,RESUSCITATION復(fù)蘇HEMOSTASIS止血DIFFERENTIALDIAGNOSIS鑒別診斷BASICDISEASETREATMENT治療原發(fā)病COMORBIDITYMANAGEMENT處理并存病,INITIALRESUSCITATION,ABCAIRWAY保持氣道通暢BREATHING維持呼吸和供氧CIRCULATION維持循環(huán)BILATERALINTRAVENOUSACCESSATLEAST雙路靜脈通路SHORT,LARGEPORE短而粗FASTFLUIDREPLACEMENT快速液體輸入3FOR1RULE1MLBLOODLOSS,3MLCRYSTALLOIDFLUIDBLOODTRANSFUSION26UNITSOFPACKEDERYTHROCYTECLOSEMONITORING密切監(jiān)護(hù),MEDICALTHERAPY,VASOPRESSIN血管加壓素SOMATOSTATINORANALOGS生長(zhǎng)抑素或同類物ANTACIDAGENTS制酸劑H2RECEPTORANTAGONISTH2受體拮抗劑PROTONPUMPINHIBITOR質(zhì)子泵抑制劑HEMOSTATICAGENTSBLOODCOAGULATIONFACTORS止血?jiǎng)┖湍蜃?NASOGASTRICTUBEINTRODUCTION,ASPIRATIONLAVAGE吸引和沖洗SITEOFBLEEDINGBILEWITHOUTBLOOD–UGIBNOTLIKELYGASTRICFLUIDBLOOD–UGIBCLEARGASTRICFLUID–DUODENALBLEEDINGSTILLPOSSIBLEFALSENEGATIVE假陰性APPROXIMATELY10HEMOSTASISMONITORING止血和監(jiān)控ICYSALINELAVAGEWITHEPINEPHRINE腎上腺素ASPIRATIONCOLORAMOUNTREDUCEVOMITING減少嘔吐,PROTECTTHEAIRWAY,BALLOONTAMPONADE氣囊壓迫,TEMPORARYMEASUREDURINGRESUSCITATION2448HR20COMPLICATIONRATEAIRWAYOBSTRUCTION氣道阻塞ASPIRATION誤吸ESOPHAGUSNECROSIS食管粘膜壞死ARRHYTHMIA心律失常RECURRENTBLEEDINGAFTERRELEASEOFBALLOONFIRSTINFLATEGASTRICBALLOONTO60MMHG200MLTHENINFLATEESOPHAGUSBALLOONTO40MMHG150MLPULLINGWEIGHT025KGUSINGAPULLEY滑車(chē)RELEASEFOR15MINEVERY4HRS,,,WHATISYOURDECISION,WHATQUESTIONWOULDYOUASKTHEPATIENT,FORREFERENCE,HISTORYOFILLNESS病史PRECIPITATINGFACTORS誘因COMORBIDITIES并存病,HISTORY,HISTORYOFBLEEDING出血情況TIME持續(xù)時(shí)間SYMPTOMS表現(xiàn)癥狀A(yù)MOUNT出血量HISTORYOFRELATEDDISEASESPEPTICULCER消化性潰瘍LIVERDISEASES肝臟疾病CHOLANGIOPANCREATICDISEASES膽胰疾病COAGULOPATHY凝血障礙OTHERS,PRECIPITATINGFACTORS,ALCOHOLABUSE酒癮NSAIDSNONSTEROIDANTIINFLAMMATORYDRUGSINGESTION非甾體類抗炎藥物應(yīng)用STRESS應(yīng)激BURNINJURIES–CURLINGHEADINJURIES–CUSHING,FREQUENTSYMPTOMS,HEMATEMESIS嘔血4050MELENA黑便7080HEMATOCHEZIA便血1520EITHERHEMATOCHEZIAORMELENA9098SYNCOPE暈厥144PRESYNCOPE暈厥前期432DYSPEPSIA消化不良18EPIGASTRICPAIN上腹痛41HEARTBURN胃灼熱21DIFFUSEABDOMINALPAIN彌漫性腹痛10DYSPHAGIA吞咽困難5WEIGHTLOSS體重減輕12JAUNDICE黃疸52,WHATISYOURDECISION,WHATISTHEDIFFERENTIALDIAGNOSIS鑒別診斷,FORREFERENCE,PEPTICULCER消化性潰瘍STRESSGASTRITIS應(yīng)激性胃炎STOMACHNEOPLASMS胃腫瘤PORTALHYPERTENSION門(mén)脈高壓HEMOBILIA膽道出血MISCELLANEOUS其他少見(jiàn)原因,PEPTICULCER,HISTORYOFCHRONICULCEREPIGASTRICPAINNOCTURNALSYMPTOMS上腹痛（夜間痛）DYSPEPSIA消化不良SATIETY飽脹HISTORYOFMUCOSADAMAGEDIETSMOKINGNSAIDS非甾體類抗炎藥物ADRENALCORTICALHORMONE腎上腺皮質(zhì)激素USUALLYMELENA,SOMETIMESHEMATEMESIS,STRESSGASTRITIS,HISTORYOFSTRESS應(yīng)激病史BURNINJURIESHEADINJURIESPREDISPOSINGCLINICALCONDITIONS可導(dǎo)致應(yīng)激的臨床情況SHOCK休克MULTIPLETRAUMA多發(fā)傷ARDSACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME急性呼吸窘迫綜合征SIRSSYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROME全身炎癥反應(yīng)綜合征MODSMULTIPLEORGANDYSFUNCTIONSYNDROME多臟器功能障礙綜合征SEPSIS膿毒癥,STOMACHNEOPLASMS,MIDDLEAGE中年WEIGHTLOSS體重減輕ANOREXIA厭食IRREGULAREPIGASTRICPAIN不規(guī)則腹痛ABDOMINALMASS腹部包塊,PORTALHYPERTENSION,PREDISPOSINGHISTORYOFCIRRHOSIS肝硬化基礎(chǔ)疾病HEPATITIS肝炎SCHISTOSOMIASIS血吸蟲(chóng)病ALCOHOLABUSE酒癮SPECIALFEATURES特殊體征JAUNDICE黃疸ASCITES腹水DILATEDVEININTHEANTERIORABDOMINALWALL腹壁靜脈怒張RECTALHEMORRHOIDS痔,FORMATIONOFPORTALSYSTEM,3INFLOWVEINCOLLECTBLOODFROMSPLEEN,PANCREAS,STOMACH,INTESTINE,COLON,ANDRECTUMSPLENICVEINSUPERIORMESENTERICVEININFERIORMESENTERICVEIN2BRANCHESINTOLEFTRIGHTHEPATICLOBETHROUGHHEPATICSINUSTOHEPATICVEINTOIVC75BLOODSUPPLY,50OXYGENSUPPLYOFLIVER,,,COLLATERALVASCULARSYSTEM側(cè)支循環(huán),ESOPHAGEALFUNDUSSUBMUCOSALVENOUSPLEXUS食管下段胃底交通支RECTALHEMORRHOIDALSYSTEM直腸下段肛管交通支RETROPERITONEALSYSTEM后腹膜交通支ANTERIORABDOMINALWALLSYSTEM前腹壁交通支,,,DEFINITIONOFPORTALHYPERTENSION,NORMALPORTALPRESSURE1324CMH2ONORMALHEPATICVEINPRESSUREGRADIENTHVPG59CMH2OPORTALHYPERTENSION3050CMH2OHVPG12MMHGLEADSTOUGIB,,,CAUSEOFHYPERTENSION,,,PATHOPHYSIOLOGYOFPORTALHYPERTENSION,SPLENEMEGALYHYPERSPLENISM脾腫大/脾功能亢進(jìn)PERIPHERALTOTALBLOODCOUNTDECREASECOLLATERALVASCULARVARIX側(cè)支靜脈曲張ESOPHAGEALFUNDUSSUBMUCOSALVENOUSPLEXUSHASGREATESTGRADIENT,CAUSEMASSIVEUGIBHEMORRHOIDCAPUTMEDUSAE海蛇頭ASCITESCAPILLARYFILTRATIONPRESSUREINCREASE毛細(xì)血管滲透壓增加HYPOALBUMINEMIA低白蛋白血癥EXCESSIVELYMPHATICFLUIDGENERATION淋巴液生成過(guò)多HYPERALDOSTERONEMIA高醛固酮血癥PORTALGASTROPATHY/ENCEPHALOPATHY門(mén)脈性胃病/腦病STOMACHMUCOUSEDEMA胃粘膜水腫PORTALSYSTEMICSHUNT門(mén)體分流,CAPUTMEDUSAE,,HEMOBILIA,HEMOBILIATRIAD膽道出血三聯(lián)癥BILIARYCOLIC膽絞痛OBSTRUCTIVEJAUNDICE梗阻性黃疸GASTROINTESTINALBLEEDING消化道出血LIVERTRAUMA肝外傷HEPATICHEMANGIOMA肝血管瘤HEPATICNEOPLASM肝腫瘤HEPATICABSCESS肝膿腫BILIARYTRACTSTONE膽道結(jié)石,MISCELLANEOUS,MALLORYWEISSSYNDROMELINEARMUCOSALLACERATIONNEARCARDIA賁門(mén)ASARESULTOFFORCEFULVOMITING,RETCHING干嘔ORCOUGHINGDIEULAFOYLESIONVASCULARMALFORMATIONINSTOMACHANGIODYSPLASIA血管發(fā)育不良ABNORMALDILATED,THINWALLEDMUCOSALORSUBMUCOSALVESSELS粘膜/粘膜下血管,WHATISYOURDECISION,WHATPHYSICALEXAMINATION體格檢查FINDINGSWOULDYOUSEARCHFOR,FORREFERENCE,SIGNSOFSHOCKANDBLOODLOSSSIGNSOFCHRONICLIVERDISEASESIGNSOFTUMOR,SHOCKBLOODLOSS,PULSEANDBLOODPRESSURE脈率血壓POSTURALHYPOTENSION體位性低血壓MENTALDISORDERANXIOUS焦慮,CONFUSION意識(shí)模糊,DELIRIUM譫妄,LETHARGY嗜睡,PRESYNCOPE暈厥前期,SYNCOPE暈厥SIGNSOFANEMIAPALECONJUNCTIVAANDNAILBED結(jié)膜甲床蒼白SIGNSOFPOORPERFUSIONCOLDEXTREMITIES四肢厥冷,COLDSWEATING冷汗,OLIGURIA少尿,CHESTPAIN胸痛,CHRONICLIVERDISEASES,SPIDERANGIOMATA蜘蛛痣PALMAERYTHEMA肝掌GYNECOMASTIA男性乳房發(fā)育SPLENOMEGALY脾腫大ASCITES腹水PEDALEDEMA足部水腫ASTERIXIS撲翼樣震顫CAPUTMEDUSAE海蛇頭,TUMOR,UPPERABDOMINALMASS上腹包塊LEFTSUPRACLAVICULARLYMPHNODEVIRCHOW’SNODE左鎖骨上淋巴結(jié)腫大UMBILICALNODULARSISTERMARYJOSEPH’SNODE臍周結(jié)節(jié)DOUGLASPOUCHNODULARBLOOMER’SSHELF直腸子宮（膀胱）陷凹結(jié)節(jié),WHATISYOURDECISION,WHATDIAGNOSTICSTUDIESWOULDYOUORDER,FORREFERENCE,COMPLETEBLOODCOUNTCBC全血細(xì)胞計(jì)數(shù)BLOODCROSSMATCH交叉配血COAGULATIONPROFILE凝血功能LIVERRENALFUNCTION肝腎功能CALCIUMLEVEL血鈣GASTRINLEVEL血胃泌素CTSCAN計(jì)算機(jī)斷層掃描ORULTRASONOGRAPHY超聲檢查DIGITALSUBTRACTIONANGIOGRAPHYDSA數(shù)字減影血管造影ENDOSCOPE內(nèi)鏡,ENDOSCOPICEXPLORE,DIAGNOSISTREATMENT診斷/治療雙重作用MOSTRELIABLEEFFECTIVEMETHOD最可靠最有效WITHIN2448HRSAFTERBLEEDING應(yīng)在出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CONTRAINDICATION反指征HEMODYNAMICINSTABLILITY血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定SEVERECARDIACDECOMPENSATION嚴(yán)重心功能失代償ACUTEMYOCARDIALINFARCTION急性心肌梗塞PERFORATEDVISCUS臟器穿孔,,,ULCERWITHBLACKSPOT10REBLEEDING,,ULCERWITHBLOODCLOT22REBLEEDING,,ULCERWITHVISIBLEVESSEL43REBLEEDING,,ULCERWITHACTIVEBLEEDING55REBLEEDING,,,ESOPHAGUSVARICES,,,,,HYPERTENSIVEPORTALGASTROPATHY,INJECTIONOFSCLEROSANT硬化劑,,BANDLIGATION皮圈套扎,,HEMOCLIP止血夾,,LASERAPPLICATION激光止血,,HEATERPROBE加熱探針,,WHATISYOURDECISION,WHATARETHETHERAPEUTICOPTIONSFOREACHCOMMONETIOLOGY病因OFMASSIVEUGIBAFTERINITIALRESUSCITATION,FORREFERENCE,MEDICINEENDOSCOPESURGERY,NONVARICEALBLEEDING,THERAPEUTICENDOSCOPEWITH/WITHOUTMEDICINEIFEFFECTIVETHENCONTINUEDRUGTHERAPYERADICATIONOFHPYLORIMUCOUSPROTECTION2ATTEMPTSOFENDOSCOPICFAILUREPURSUESURGERYOTHERSURGICALINDICATIONSSEVERELIFETHREATENINGBLEEDINGNOTRESPONSIVETORESUSCITATIONCOEXISTINGREASONOFPERFORATION,OBSTRUCTIONORMALIGNANCIESSECONDHOSPITALIZATIONOFPEPTICULCER,VARICEALBLEEDING,DRUGTHERAPYWITH/WITHOUTBALLOONTEMPONADEENDOSCOPICBINDINGORSCLEROTHERAPYTRANSJUGULARINTRAHEPATICPORTOSYSTEMICSHUNTTIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)EFFECTIVERATE90REBLEEDINGRATEINONEYEAR1630SHUNTDISFUNCTIONRATEIN6MONTHS5060INDUCINGENCEPHALOPATHYRATE253530DAYMORTALITYRATE1416CANBEUSEDASATEMPORARYMETHODBEFORETRANSPLANTATIONCHILDAB–SURGERYCHILDC–TRANSPLANTATION,TIPS,,812MM,,WHATISYOURDECISION,HOWTOPERFORMTHEOPERATION,FORREFERENCE,EXPLORATION探查HEMOSTASIS止血RADICALOPERATION根治,EXPLORATIONSEQUENCE,MOSTPOPULARSITESTOMACHDUODENUM胃十二指腸CIRRHOSISORNOTLIVERANDSPLEEN肝脾GALLBLADDERANDCOMMONBILEDUCT膽道系統(tǒng)UPPERPORTIONOFJEJUNUM上段空腸,NONVARICEALBLEEDING,PEPTICULCERORSTRESSGASTRITIS消化性潰瘍和應(yīng)激性胃炎VAGOTOMY迷走神經(jīng)切除術(shù)GASTRECTOMY胃切除SEWINGOFBLEEDINGULCER潰瘍縫扎STOMACHNEOPLASM胃腫瘤GASTRECTOMY胃切除HEMOBILIA膽道出血SELFLIMITED,SELDOMNEEDSOPERATION自限性，很少需要手術(shù),VARICEALBLEEDING,EMERGENCYDEVASCULARIZATIONPROCEDURE斷流術(shù)SPLENECTOMY脾切除GASTROESOPHAGEALDEVASCULARIZATION胃底食管血管離斷ESOPHAGEALTRANSECTION食管下段橫斷CHILDA/BDECOMPRESSIVESHUNT分流術(shù)TOTALPORTALSYSTEMICSHUNT非選擇性分流EXCELLENTCONTROLOFBLEEDING止血效果好4050ENCEPHALOPATHY肝性腦病發(fā)生率高SELECTIVEPORTALSYSTEMICSHUNT選擇性分流MAINTAINPORTALFLOWTOLIVER保持門(mén)脈入肝血流1015ENCEPHALOPATHY肝性腦病發(fā)生率低PRODUCEASCITES可產(chǎn)生腹水CHILDCTRANSPLANTATION肝移植,ESOPHAGEALTRANSECTION,,PORTOCAVASHUNT,,DISTALSPLENORENALSHUNT,,CONCLUSION,SAVELIFEFIRSTBLEEDINGSITENOTSOIMPORTANTPRIMARYCHOICEENDOSCOPEOPERATIONUSUALLYNOTNECESSARY,WEHAVETHEGUN,BUTDON’TWANTTOSHOOT,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：第一節(jié)腫瘤概論一、概述腫瘤是機(jī)體的正常細(xì)胞在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素的長(zhǎng)期作用下所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物二、分類良性高基底腫瘤上皮組織→癌分化不同中同一器官皮膚惡性間葉組織→肉瘤低鱗癌胚胎性腫瘤→母細(xì)胞瘤神母,腎母,,,,,第十六章腫瘤,良惡性腫瘤的區(qū)別,三、病因,一外界因素①烷化劑⒈化學(xué)因素②多環(huán)芳香烴類化合物③氨基偶氮類④亞硝胺類⑤霉菌毒素和植物毒素⒉物理因素⑥其它電離輻射紫外線其它⒊生物因素病毒DNA/RNA腫瘤病毒。二內(nèi)在因素⒈遺傳因素⒉內(nèi)分泌因素⒊免疫因素,,,四、病理,一腫瘤生長(zhǎng)分期二腫瘤細(xì)胞的分化高分化Ⅰ級(jí)細(xì)胞分化接近正常,惡性度低中分化Ⅱ級(jí)介于二者之間低分化Ⅲ級(jí)核分裂較多,顯示高度惡性三生長(zhǎng)方式良外生膨脹惡浸潤(rùn)性四生長(zhǎng)速度五轉(zhuǎn)移有三大類四種轉(zhuǎn)移方式⒈直接蔓延⒉淋巴（癌）∕血行轉(zhuǎn)移（癌晚期及肉瘤）⒊種植性轉(zhuǎn)移,癌前期原位癌浸潤(rùn)癌,,五、臨床表現(xiàn),一局部癥狀⒈腫塊⒉疼痛⒊潰瘍⒋出血⒌梗阻⒍轉(zhuǎn)移癥狀二全身癥狀良性及惡性早期→一般對(duì)全身無(wú)明顯影響惡性腫瘤晚期→出現(xiàn)惡病質(zhì),六、診斷,（一）病史1年齡2病程3過(guò)去史家族,癌前病變,個(gè)人習(xí)慣（二）體格檢查（三）實(shí)驗(yàn)室檢查參考1常規(guī)化驗(yàn)2血清學(xué)檢查3免疫學(xué)檢查4流式細(xì)胞分析術(shù)5基因診斷,（三早）,,（四）影像學(xué)檢查⒈X線透視∕平片、造影檢查⒉電子計(jì)算機(jī)斷層掃描CT⒊超聲顯像⒋放射性核素顯像⒌遠(yuǎn)紅外熱像儀檢查⒍磁共振成像MRI⒎內(nèi)窺鏡檢查（五）病理形態(tài)學(xué)檢查確診依據(jù)⒈臨床細(xì)胞學(xué)檢查①體液自然脫落細(xì)胞②粘膜細(xì)胞③針刺涂片⒉病理組織學(xué)檢查,七、腫瘤分期,㈠早、中、晚分期法㈡TNM分期法T代表原發(fā)腫瘤（04表示大小N代表淋巴結(jié)M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移此三項(xiàng)決定腫瘤分期,不同的TNM組合診斷為不同的期例乳癌國(guó)際TNM分期見(jiàn)P228,八、預(yù)防,分三級(jí)預(yù)防（一）一級(jí)預(yù)防病因預(yù)防1∕3（二）二級(jí)預(yù)防診治預(yù)防1∕3（三）三級(jí)預(yù)防康復(fù)預(yù)防1∕3,九、治療,良性腫瘤和臨界性腫瘤的治療完整端除惡性腫瘤的治療提高機(jī)體抗癌能力消除癌灶早期診斷、及時(shí)的手術(shù)公認(rèn)的最佳方法,手術(shù)治療化學(xué)療法放射療法,,㈠手術(shù)治療,⒈預(yù)防性手術(shù)⒉根治性手術(shù)⒊對(duì)癥/姑息手術(shù)①單純病灶切除②改道③內(nèi)分泌腺切除⒋其它激光、超切、冷凍等,㈡化學(xué)療法,1、藥物分類按作用原理分通過(guò)阻斷腫瘤生長(zhǎng)的不同期而達(dá)到治療目的①細(xì)胞毒素類藥物烷化劑氮芥、環(huán)磷酰胺等②抗代謝類藥物氟尿嘧啶、氨甲喋呤等③抗生素類平陽(yáng)霉素、更生霉素等④生物堿類長(zhǎng)春新堿、喜樹(shù)堿等⑤激素類乙烯雌酚、黃體酮等⑥其他2、化療的副作用對(duì)骨髓造血系影響WBC/PTS↓對(duì)胃腸道影響惡心、嘔吐、腹瀉及口腔潰瘍等毛發(fā)脫落血尿肝腎功能影響免疫能力低下,㈢放射治療,放射治療利用放射線抑制和破壞增殖迅速腫瘤細(xì)胞有二大類光子類；像深部X線,R射線粒子類Α射線Β射線應(yīng)用方法外照射體外照射治療內(nèi)照射腔內(nèi)、瘤內(nèi)、組織內(nèi)插植鐳針等根據(jù)腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線敏感程度分三類1、高度敏感像淋巴造血系統(tǒng)腫瘤,性腺腫瘤,腎母細(xì)胞瘤等2、中度敏感包括皮膚癌,鼻咽癌,肺癌,乳癌等3、低度敏感如消化道腺癌,軟組織骨肉瘤等,第二節(jié)常見(jiàn)的體表腫瘤與腫塊,再見(jiàn),