簡介：中醫(yī)外科學(xué)多媒體課件,河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院河南省中醫(yī)院生殖中心、男科王祖龍,癰,,概述,癰是指發(fā)生在體表皮肉之間的急性化膿性疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的急性化膿性淋巴結(jié)炎、皮膚淺表膿腫等，不同于西醫(yī)所稱的癰。其特點(diǎn)是發(fā)病迅速，局部光軟無頭，紅腫疼痛（少數(shù)初期皮色不變）；結(jié)塊范圍6～9CM；易腫、易膿、易潰、易斂；有惡寒，發(fā)熱，口渴等全身癥狀；一般不會損筋傷骨，也不會造成陷證。,概述,由于發(fā)病部位不同，本病有許多名稱生于頸部的叫頸癰；生于腋下的叫腋癰；生于臍部的叫臍癰；生于胯腹部的叫胯腹癰；生于腘窩部委中穴的叫委中毒。,,病因病機(jī),邪毒濕濁留阻肌膚營衛(wèi)不和氣血凝滯經(jīng)絡(luò)壅遏化火成毒,外感六淫邪毒,皮膚外傷染毒,過食膏粱厚味，聚濕生濁,頸癰來自頭面、口腔、頸部和肩部的感染；腋癰來自上肢、乳腺、胸壁、背部和臍部以上腹壁的感染；腹股溝來自下肢、臍以下腹壁、會陰和臀部的感染；,金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌,,,,癰的形成,診斷臨床表現(xiàn),癰可發(fā)生于體表任何部位；初期在患處皮肉之間突然腫脹，光軟無頭，迅速結(jié)塊，表皮焮紅（少數(shù)不紅，到釀膿時(shí)才轉(zhuǎn)為紅色），灼熱疼痛?？砂榛虿话槿戆Y狀；發(fā)病7天左右成膿，局部腫勢逐漸高突，疼痛加劇，痛如雞啄。若按之有波動感，為膿已成熟，多伴發(fā)熱持續(xù)不退等全身癥狀；,診斷臨床表現(xiàn),潰后膿出多稠厚、色黃白；若為外傷血腫化膿，則可夾雜赤紫色血塊；若瘡口過小或袋膿，可致膿流不暢，影響愈合；若氣血虛者，則膿水稀薄，瘡面新肉難生，不易收口；,分類,診斷實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例可升高。,鑒別診斷,脂瘤染毒,病處素有結(jié)塊，與表皮粘連，但基底部推之可動，其中心常有擴(kuò)大的毛囊口，可擠出皮脂栓。染毒后紅腫多限局，全身癥狀輕，約10天左右化膿，潰后膿液中可見豆渣樣物質(zhì)。,有頭疽,部位多發(fā)于項(xiàng)背部肌肉豐厚處。初期有一個(gè)粟粒樣膿頭，而后腫勢逐漸擴(kuò)大，形成多個(gè)膿頭。范圍超過912CM，潰后狀如蜂窩。預(yù)后全身癥狀明顯，病程較長，易致陷證。,發(fā),在皮膚疏松處突然紅腫蔓延成片，灼熱疼痛，紅腫以中心明顯，四周較淡，邊界不清，范圍較癰大，3～5日皮膚濕爛，隨即腐潰、色黑，或中軟而不潰，并伴有明顯全身癥狀。,辨證論治內(nèi)治,火毒凝結(jié)證癥狀局部突然腫脹，光軟無頭，迅速結(jié)塊，表皮焮紅（少數(shù)不紅，到釀膿時(shí)才轉(zhuǎn)為紅色），灼熱疼痛?？砂榛虿话槿戆Y狀。舌苔黃膩，脈弦滑或洪滑。治法清熱解毒，行瘀活血。方藥仙方活命飲加減。,熱勝肉腐證,癥候紅熱明顯，腫勢逐漸高突，疼痛加劇，痛如雞啄。潰后膿出則腫消痛止，舌紅，苔黃，脈數(shù)；治法和營清熱，透膿托毒。方藥仙方活命飲合五味消毒飲加減。,氣血兩虛證,癥候膿水稀薄，瘡面新肉不生，色淡紅而不鮮或暗紅，愈合緩慢。伴面色無華，神疲乏力，納少。舌質(zhì)淡胖，苔少，脈沉細(xì)無力。治法益氣養(yǎng)血，托毒生肌。方藥托里消毒散加減,外治,初起用金黃膏或金黃散，以冷開水或醋調(diào)成糊狀外敷。熱盛者，可用玉露膏或玉露散外敷或太乙膏外敷，摻藥均可用紅靈丹或陽毒內(nèi)消散成膿宜切開排膿以得膿為度。潰后先用藥線蘸八二丹插入瘡口，3～5日后改用九一丹，外蓋金黃膏或玉露膏。膿盡以生肌散收口；有袋膿者，可先用墊棉法加壓包扎，無效可擴(kuò)創(chuàng)引流。,癰的外治,初起已成潰后,油膏,硬膏,箍圍藥,摻藥,,,咬頭膏、白降丹,提膿去腐藥,腐蝕、平胬藥,生肌,,油膏,摻藥,,去腐生肌,潤燥生肌,,,表淺膿腫切開引流術(shù),適應(yīng)證,表淺膿腫形成，查有波動者，應(yīng)切開引流。,術(shù)前準(zhǔn)備,合理應(yīng)用抗菌藥物。多發(fā)性膿腫，全身情況較差者，應(yīng)注意改善全身狀況。,麻醉,局麻。,,,,,,,術(shù)中注意事項(xiàng),1表淺膿腫切開后常有滲血，若無活動性出血，一般用凡士林紗布條填塞膿腔壓迫即可止血，不要用止血鉗鉗夾，以免損傷組織。2放置引流時(shí)，應(yīng)把凡士林紗布的一端一直放到膿腔底，不要放在膿腔口阻塞膿腔，影響通暢引流。引流條的外段應(yīng)予攤開，使切口兩邊緣全部隔開，不要只注意隔開切口的中央部分，以免切口兩端過早愈合，使引流口縮小，影響引流。,術(shù)后處理,術(shù)后第2日起更換敷料，拔除引流條，檢查引流情況，并重新放置引流條后包扎。,頸癰,概述,頸癰是發(fā)生在頸部兩側(cè)的急性化膿性疾病。俗稱痰毒、時(shí)毒。相當(dāng)于西醫(yī)的頸部急性化膿性淋巴結(jié)炎。其特點(diǎn)是多見于兒童，冬春易發(fā)，初起局部皮色不變，腫脹，灼熱，疼痛，腫塊邊界清楚，伴風(fēng)溫癥狀。,病因病機(jī),多因外感風(fēng)溫；或情志內(nèi)傷，氣郁化火；或嗜食辛辣，痰熱內(nèi)生；亦有因乳蛾、口疳、齲齒或頭面瘡癤等感染毒邪而誘發(fā)。,風(fēng)熱，挾痰蘊(yùn)結(jié)少陽陽明之絡(luò)所致；氣滯血瘀、熱勝肉腐。,,,診斷,多見于兒童。常生于頸旁兩側(cè)，頜下、耳后。發(fā)病前多有乳蛾、口疳、齲齒或頭面生癤腫，或附近皮膚破損病史。頸部結(jié)塊，形如雞卵，皮膚不變，腫脹，灼熱，疼痛，活動度不大。4～5日后，若不消散，即欲成膿，此時(shí)結(jié)塊處皮色轉(zhuǎn)紅，腫勢高突，疼痛加劇如雞啄狀，按之中軟而有波動感。7～10日潰后膿出黃白稠厚，腫退痛減，10～14天左右可以愈合。,診斷,本病多伴有輕重不同的全身癥狀，如惡寒，發(fā)熱，頭痛，口干，便秘，尿赤等?；摃r(shí)則全身癥狀加劇，在潰膿后大多消失。輔助檢查見白細(xì)胞增多。,鑒別診斷,【痄腮】多發(fā)于腮部，常雙側(cè)發(fā)病，腫脹疼痛，一般不會化膿，有傳染性，屬病毒感染?！九B核】雖也多由頭面、口腔等部疾患引起，但結(jié)核腫形較小，推之活動，一般無全身癥狀。,痄腮與發(fā)頤,辨證論治【內(nèi)治】,風(fēng)熱痰毒癥狀結(jié)塊，紅腫熱痛，惡寒發(fā)熱，頭痛，口干，咽痛。苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治法散風(fēng)清熱，化痰消腫。方藥牛蒡解肌湯或銀翹散加減。,【外治】,初起用金黃膏外敷。膿成則切開排膿，用九一丹或八二丹藥線引流，外蓋金黃膏或紅油膏。膿盡改用生肌散、白玉膏。,腋癰,概述,腋癰是指生在腋部的急性化膿性疾病。又名米疽、夾肢癰。相當(dāng)于西醫(yī)的腋下急性化膿性淋巴結(jié)炎。其特點(diǎn)是腋下暴腫、灼熱、疼痛，皮色不紅．伴惡寒發(fā)熱，上肢活動不利，約2周左右成膿，潰后容易袋膿。,病因病機(jī),皮膚破損染毒，或有瘡瘍等感染病灶；毒邪循經(jīng)流竄所致?；蛞蚋纹⒀獰峒娣夼瓪庥?導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)脈壅阻而成。腋癰,,,診斷,發(fā)病前多有手、臂皮膚破傷或瘡瘍史。初起多暴腫，皮色不變，灼熱疼痛，同時(shí)上肢活動不利。伴有惡寒，發(fā)熱，納呆等癥狀。若疼痛日增、寒熱不退，勢在釀膿。10～14天腫塊中間變軟，皮色轉(zhuǎn)紅，按之波動明顯。潰后膿出稠厚，腫消痛止，容易收斂；若潰后膿流不盡，腫勢不退，多因潰口太小，或因潰口位置偏高，引起袋膿，以致引流不暢而影響愈合。,辨證論治【內(nèi)治】,肝郁痰火癥狀腋部暴腫熱痛，全身發(fā)熱，頭痛，胸脅牽痛，口苦咽干。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法清肝解郁，消腫化毒。方法柴胡清肝湯加減。膿成者，加炙山甲、皂角刺。,【外治】,早期外敷玉露膏。膿成時(shí)切開引流。若有袋膿及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)。,臍癰,概述,臍癰是指生于臍部的急性化膿性疾病相當(dāng)于西醫(yī)的臍部感染。若潰后久不收斂，甚至成瘺者，相當(dāng)于西醫(yī)的臍腸管異常、臍尿管異常繼發(fā)感染。其特點(diǎn)是初起臍部微腫，漸大如瓜，潰后膿稠無臭則易斂，膿水臭穢則成漏。,病因病機(jī),患者多有臍尿管閉合不全，卵黃管殘流癥等先天不足，臍部發(fā)育不全；復(fù)因心脾濕熱，火毒下移小腸，結(jié)聚臍部；或者因搔抓染毒而引起,以致血凝毒滯而成本病。,,診斷,發(fā)病前有臍部濕瘡史，或臍孔曾有排出尿液或糞便史。兒童多見。初起臍部痛腫，漸漸腫大高突，皮色或紅或白，觸之疼痛。釀膿時(shí)可伴有全身癥狀。潰后膿出。若膿臭穢，或夾有糞便，久不收口，形成臍漏或有透膜。,辨證論治【內(nèi)治】,濕熱火毒臍部紅腫熱痛，全身惡寒發(fā)熱，納呆口苦。苔薄黃，脈滑數(shù)。治宜清火解毒利濕。方用黃連解毒湯和四苓散加減。膿成者，加炙山甲、皂角刺。,脾氣虛弱,潰后膿出臭穢，久不收口，面色萎黃，肢軟乏力，納呆，便溏。苔薄白，脈濡。治宜健脾益氣。方用四君子湯加減。,【外治】,紅腫疼痛者，用金黃膏外敷。膿成后切開引流，外蓋紅油膏。膿盡改用生肌散、白玉膏。形成臍漏者，可插入七三丹藥線，化腐生肌。無效時(shí)可作瘺管切除術(shù)、修補(bǔ)術(shù)等。,預(yù)防及調(diào)護(hù),保持臍部清潔、干燥，勿用手搔抓臍窩。積極治療臍部先天性疾病。,委中毒,概述,委中毒是發(fā)生在腘窩委中穴的急性化膿性疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的腘窩部急性化膿性淋巴結(jié)炎。其特點(diǎn)是腘窩部木硬疼痛，皮色不紅，小腿屈伸不利，愈合后可有短期屈曲難伸。,病因病機(jī),多由濕熱下注，壅而不行，阻于脈絡(luò)所致；或因患肢破傷、足跟皸裂、凍瘡潰爛、腳濕氣、濕瘡等感染毒邪。,以致濕熱蘊(yùn)阻，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯而成。,,診斷,發(fā)病前多有患側(cè)足、腿破傷史。初起在腘窩部木硬疼痛，皮色如?；蛭⒓t，形成腫塊則患側(cè)小腿屈伸困難，行動不便。伴有寒熱，納呆等癥狀。若腫痛加劇，身熱不退，則欲成膿。潰后膿盡瘡口愈合。,辨證論治【內(nèi)治】,氣滯血瘀主證初期木硬疼痛，皮色如?；蛭⒓t，活動稍受限；惡寒發(fā)熱，舌苔白膩，脈滑數(shù)；治法和營活血、消腫散結(jié)。方藥活血散瘀湯加減。濕熱蘊(yùn)阻主癥腘窩部木硬腫痛，小腿屈曲難伸，全身發(fā)熱，納呆。苔黃膩，脈數(shù)。冶法治宜和營祛瘀，清熱利濕。方藥活血散瘀湯合五神湯加減。,辨證論治【內(nèi)治】,氣血兩虧證證候啟發(fā)緩慢，膿成難潰，潰后膿出如蛋清狀，瘡口收斂遲緩，小腿屈伸不利；舌質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈細(xì)。治法調(diào)補(bǔ)氣血。方藥八珍湯加減。,【外治】,初起用金黃膏外敷。膿成則切開排膿，用九一丹或八二丹藥線引流，外蓋金黃膏或紅油膏。膿盡改用生肌散、白玉膏。膿成不宜過早切開，膿盡后改用生肌散收口。,胯腹癰,概述,胯腹癰是指生在胯腹部的急性化膿性疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的腹股溝淺部急性淋巴結(jié)炎。其特點(diǎn)是結(jié)塊腫痛，皮色不變，步行困難。,病因病機(jī),多由濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯挾痰凝結(jié)而成；,或由下肢、陰部破爛，感染毒邪循經(jīng)繼發(fā)。,胯腹癰,診斷,發(fā)病前多有下肢、陰部破傷或瘡瘍史。初起在胯腹部有一結(jié)塊，形如雞卵，腫脹發(fā)熱，皮色不變，疼痛明顯，患側(cè)步行困難，伴有怕冷發(fā)熱等癥狀。若腫塊增大，皮色轉(zhuǎn)紅，持續(xù)跳痛，伴有惡寒，發(fā)熱，大便干結(jié)等癥狀，此為化膿之象。一般膿出易斂。,辨證論治【內(nèi)治】,濕熱壅結(jié)癥狀胯腹部結(jié)塊腫痛，患肢拘急，全身發(fā)熱，小便黃熱。苔黃膩，脈數(shù)，治法清熱利濕解毒。方藥五神湯合萆薢滲濕湯加減。膿成者，加炙山甲、皂角刺。,【外治】,初起用金黃膏外敷。膿成則切開排膿，用九一丹或八二丹藥線引流，外蓋金黃膏或紅油膏。膿盡改用生肌散、白玉膏。,

簡介：第5章圍術(shù)期處理MANAGEMENTOFPERIOPERATIVEPERIOD,李宗芳西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,講授提綱,,,,前言,,,,,,,第1節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備,,,,,,,第2節(jié)術(shù)后處理,第3節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的處理,,,,,,,2,前言,圍術(shù)期（PERIOPERATIVEPERIOD）指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)階段。圍術(shù)期處理（MANAGEMENTOFPERIOPERATIVEPERIOD）是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施。高度重視圍術(shù)期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。,3,圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容,4,第1節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備（PREOPERATIVEPREPARATION）指針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。手術(shù)種類（按照其期限性，可分為三類）急癥手術(shù)（EMERGENCYOPERATION）限期手術(shù)（CONFINEOPERATION）擇期手術(shù)（SELECTIVEOPERATION）,6,（一）一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備外科手術(shù)都會引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需進(jìn)行心理疏導(dǎo)。生理準(zhǔn)備適應(yīng)性鍛煉床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術(shù)體位等輸血和補(bǔ)液手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100G／L）,7,預(yù)防感染采取措施、提高患者的體質(zhì)；及時(shí)處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；禁止罹患感染者與患者接觸；手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則；符合以下條件時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時(shí)間長、創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)器官移植術(shù),8,胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲；以下情況，術(shù)前應(yīng)放置胃管胃腸道手術(shù)對胃腸道干擾較大的腹部手術(shù)特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ?、急性胰腺炎等）幽門梗阻患者術(shù)前應(yīng)洗胃并胃腸減壓數(shù)天結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備術(shù)前3天進(jìn)流食、口服腸道制菌藥物，術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸。,9,其他手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮－延期手術(shù)；估計(jì)手術(shù)時(shí)間長（超過3H）、或直腸盆腔手術(shù)－需置導(dǎo)尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應(yīng)予取下。,10,（二）特殊準(zhǔn)備營養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高機(jī)體與組織的抗感染能力。擇期手術(shù)者，最好能在術(shù)前一周補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)前貧血的適度糾正HB100G/L可不輸血,11,高血壓注意有無重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)性高血壓。血壓在160/100MMHG以下，可不作特殊準(zhǔn)備。血壓過高者，術(shù)前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或Β受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。原有高血壓患者，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高，應(yīng)與麻醉師共同抉擇，必要時(shí)手術(shù)延期。,12,心臟病大多數(shù)手術(shù)耐受力良好。以下情況成為非心臟手術(shù)的禁忌證6月內(nèi)的心梗、不穩(wěn)定或進(jìn)展型心絞痛、心衰失代償；嚴(yán)重的主動脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴(yán)重的高血壓心臟病。不同心臟病類型，患者手術(shù)耐受力不同耐受力良好非發(fā)紺型先天性心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病耐受力較差冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯耐受力很差急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。心率失常區(qū)別對待。急性心梗發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)不作擇期手術(shù)，持續(xù)穩(wěn)定6個(gè)月以上，良好的監(jiān)護(hù)下手術(shù)。心力衰竭控制3～4周后，再施行手術(shù)。,13,呼吸功能障礙有肺功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)作血?dú)夥治?、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖等。吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽。針對肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應(yīng)措施，改善肺功能。麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手術(shù)。急性呼吸道感染，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1～2周；急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉。,14,肝疾病常規(guī)肝功能檢查，初步評價(jià)肝臟功能。吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率（ICGR15）評估肝儲備功能（ICGR1540，手術(shù)耐受力顯著削弱）肝功能損害嚴(yán)重者，除急癥搶救外多不宜手術(shù)；經(jīng)過較長時(shí)間準(zhǔn)備，肝功好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。積極保肝、支持治療。,15,腎疾病常規(guī)化驗(yàn)了解患者的術(shù)前腎功能狀況。據(jù)24小時(shí)肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)；重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。,16,糖尿病控制血糖,糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)56～112MMOL/L,此時(shí)尿糖～。手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。胰島素的用法與用量應(yīng)用長效或口服降糖藥者，術(shù)前均改為普通胰島素，每4～6小時(shí)1次。術(shù)前先測空腹血糖，后開始靜滴5葡萄糖，并取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。術(shù)中按51比例葡萄糖5G加胰島素1U在葡萄糖溶液中加入胰島素。術(shù)后據(jù)尿糖（4～6小時(shí)一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為，用12U；，8U；，4U；，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U。,17,腎上腺皮質(zhì)功能不全除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者外，正用激素治療或近期內(nèi)曾用激素治療1～2周者，腎上腺皮質(zhì)功能可能會有不同程度的抑制。術(shù)前2日開始用氫化考的松，每日100MG。第3日即手術(shù)當(dāng)天，給300MG。術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)低血壓情況，決定激素用量及停藥時(shí)間。,18,免疫功能缺陷許多情況會引起免疫功能缺陷各種感染營養(yǎng)不良惡性腫瘤結(jié)締組織病衰老內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病長期使用腎上腺皮質(zhì)激素某些抗生素抗腫瘤藥物放療以及外科手術(shù)等術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的治療加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，免疫補(bǔ)償治療。艾滋?。ˋIDS）是一種以T淋巴細(xì)胞免疫功能受損為特征的病毒性傳染病。免疫補(bǔ)償應(yīng)以增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能為主。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者的隔離和消毒措施，防止傳染。可根據(jù)CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)決定是否手術(shù)大于500/ΜL,積極地給予手術(shù)治療200500/ΜL之間,可行中等手術(shù),術(shù)后抗菌治療小于200/ΜL的患者,以保守治療為主,19,艾滋病患者老年患者由于臟器衰老、伴隨病增多，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)更加廣泛、充分、全面、細(xì)致，尤其是心、肺、肝、腎等主要臟器功能。合理應(yīng)用抗生素預(yù)治感染；圍術(shù)期用藥要考慮到老年特點(diǎn)。營養(yǎng)不良及水和電解質(zhì)平衡失常的補(bǔ)充量盡可能計(jì)算精確，注意靜脈輸液不要過量。,20,妊娠患者應(yīng)該有外科、產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生共同參與。應(yīng)密切注意并采取積極措施防治可能會出現(xiàn)的流產(chǎn)或早產(chǎn)。如允許手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，妊娠中期相對安穩(wěn)。如情況允許，術(shù)前查體盡可能全面（特別是心腎肺和肝等）。需要禁食者從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，尤其是糖類和氨基酸，以保證胎兒的正常發(fā)育。確有必要時(shí)允許作放射診斷，輻射量盡可能小加強(qiáng)保護(hù)。必須用藥時(shí)，盡量避免使用對孕婦胎兒影響較大的藥物?？倓t母體為主，兼顧胎兒，爭取母胎均平安。如不能兼顧，對胎兒的考慮居次要地位。,21,（三）會診和術(shù)前小結(jié)會診會診是術(shù)前準(zhǔn)備的一個(gè)重要環(huán)節(jié)存在以下情況下時(shí)有必要進(jìn)行術(shù)前會診有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí)治療意見有分歧手術(shù)危險(xiǎn)性極大患者存在其他?？萍膊』虍惓Ｐg(shù)前的常規(guī)麻醉科會診患者及其家屬的要求,22,術(shù)前小結(jié)應(yīng)包括以下內(nèi)容術(shù)前診斷,診斷依據(jù)包括鑒別診斷手術(shù)指征擬行手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)步驟解剖關(guān)系手術(shù)難點(diǎn)等術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防處理麻醉選擇手術(shù)日期手術(shù)者,23,第2節(jié)術(shù)后處理,術(shù)后處理（POSTOPERATIVEMANAGEMENT）針對麻醉殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，采取綜合措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)生理功能，促使患者早日恢復(fù)手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者應(yīng)由專門訓(xùn)練人員在有特殊設(shè)備的蘇醒室內(nèi)，按特定程序進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察；麻醉外科和護(hù)理人員密切協(xié)作，各司其職。心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常時(shí)一般需1～3小時(shí)，患者可離開蘇醒室。需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護(hù)，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護(hù)的患者，均須轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)治療病房ICU。,25,（一）體位患者體位應(yīng)根據(jù)麻醉患者的全身狀況術(shù)式及疾病性質(zhì)等選擇，使患者感到舒適和便于活動。（二）監(jiān)護(hù)（基本監(jiān)護(hù)項(xiàng)目有以下幾個(gè)方面）生命體征血壓脈搏呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等。中心靜脈壓術(shù)中如有大量失血或失液,術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測。體液平衡中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄液體出入量。以評估體液平衡和指導(dǎo)補(bǔ)液。止血和凝血加強(qiáng)監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)。必要時(shí),進(jìn)行血常規(guī)凝血系列以及纖溶項(xiàng)目檢查，明確出血的原因。其他項(xiàng)目根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定。,26,（三）活動和起床患者術(shù)后，原則上應(yīng)該早期活動特殊情況例外?；顒恿繐?jù)患者的耐受程度，逐步增加?；颊咔逍崖樽硐?盡早鼓勵和協(xié)助患者在床上活動。術(shù)后早期，患者活動需要醫(yī)護(hù)人員給予指導(dǎo)和幫助。深呼吸四肢主動活動及間歇翻身,有利于促進(jìn)靜脈回流。鼓勵患者咳嗽排痰。手術(shù)后第1～3天，可酌情離床活動。,27,（四）飲食和輸液1非腹部手術(shù)視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定局麻、體表或肢體手術(shù),全身反應(yīng)輕,術(shù)后即可進(jìn)食；蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術(shù)后3～6小時(shí)可進(jìn)食；全麻醉者，待麻醉清醒，惡心嘔吐反應(yīng)消失后,方可進(jìn)食。手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者,2～4天后方可進(jìn)食。,28,（四）飲食和輸液2腹部手術(shù)尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁食24～48小時(shí)。待腸道蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充水、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營養(yǎng)支持,29,（五）引流物的處理常用的引流物包括煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)尿管引流等具體選擇根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負(fù)壓吸引。及時(shí)換藥并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色的變化。引流物的拔除根據(jù)具體情況決定,30,（六）縫線拆除和切口的愈合記錄縫線的拆除時(shí)間根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營養(yǎng)狀況決定頭、面、頸部術(shù)后4～5天拆線，下腹部、會陰部6～7天，胸部、上腹部、背部、臀部7～9天四肢10～12天近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長，減張縫線14天，青少年患者時(shí)間可適當(dāng)縮短，年老、營養(yǎng)不良患者時(shí)間可延遲，可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除。,31,切口分三類（初期完全縫合）清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。,愈合分三級甲級愈合，愈合優(yōu)良，用“甲”表示乙級愈合，有炎癥反應(yīng)，“乙”表示丙級愈合，切口化膿，用“丙”表示,切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲”胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲,32,疼痛與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對疼痛的耐受度等因素有關(guān)。24H內(nèi)最劇烈，2～3D后明顯減輕。3D后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查,及時(shí)處理。處理原則教患者學(xué)會咳嗽翻身活動肢體的正確方法（減少切口張力）。必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。大手術(shù)后L～2天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射嬰兒禁用。必要時(shí)4～6小時(shí)可重復(fù)使用。大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。,（七）各種不適的處理1,33,發(fā)熱術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)升高幅度在10℃左右，稱為吸收熱術(shù)后3～6天的發(fā)熱，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）發(fā)熱持續(xù)不退，應(yīng)注意排除術(shù)后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。處理原則一般行對癥處理應(yīng)用退熱藥物或物理降溫。針對性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確診斷并作相應(yīng)治療。,（七）各種不適的處理2,34,惡心、嘔吐常為麻醉反應(yīng)所致，反應(yīng)消失后即可停止。也可見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻。處理原則對癥治療可用阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。應(yīng)盡早查明原因，進(jìn)行針對性處理。有胃潴留時(shí)應(yīng)予胃腸減壓。,（七）各種不適的處理3,35,腹脹早期腹脹常為胃腸蠕動受抑制所致，一般可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹（如早期腸粘連或腹內(nèi)疝等所引起的機(jī)械性腸梗阻），應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處理。嚴(yán)重腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響較大，故需及時(shí)處理。處理原則持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。非胃腸道手術(shù)，可應(yīng)用新斯的明等肌肉注射促進(jìn)腸蠕動。腹腔內(nèi)感染，或機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療無效，常需再次手術(shù)。,（七）各種不適的處理4,36,呃逆多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則一般措施壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應(yīng)用等。上腹部術(shù)后頑固性呃逆。應(yīng)作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時(shí)處理。未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉。,（七）各種不適的處理5,37,尿潴留常見原因麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習(xí)慣在床上排尿等。術(shù)后6～8小時(shí)未排尿,或尿量甚少次數(shù)頻繁，提示尿潴留。處理原則安定患者情緒，消除患者顧慮。如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收縮促使患者自行排尿。如無效，應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)。一次導(dǎo)尿量超過500ML，應(yīng)留置導(dǎo)尿管L～2天。腹會陰手術(shù)導(dǎo)尿管應(yīng)至少放置4～5天。,（七）各種不適的處理6,38,第3節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的處理,術(shù)后并發(fā)癥（POSTOPERATIVECOMPLICATIONS）指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機(jī)體造成的擾亂或原有疾病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后近期。術(shù)前對患者病情、全身情況、危險(xiǎn)因素的確切了解及相應(yīng)準(zhǔn)備有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥可分為二類各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥，有其共性與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥相應(yīng)章節(jié)介紹。,40,出血原因術(shù)中止血不完善、原痙攣的小動脈斷端舒張結(jié)扎線脫落等診斷可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。只有通過密切的臨床觀察，必要時(shí)進(jìn)行穿刺。處理原則預(yù)防為主術(shù)中嚴(yán)密止血，結(jié)扎血管規(guī)范牢靠，關(guān)閉切口前仔細(xì)檢查，保證沒有出血點(diǎn)。一旦確診，保守治療無效應(yīng)緊急手術(shù)止血。,41,切口感染原因細(xì)菌侵入，血腫異物局部缺血全身抵抗力削弱等。臨床表現(xiàn)術(shù)后3～4天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細(xì)胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動感。必要時(shí)局部穿刺或拆除部分縫線撐開傷口可確診。分泌液作細(xì)菌學(xué)檢查。預(yù)防術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、操作輕柔精細(xì)、嚴(yán)密止血；加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，增強(qiáng)患者抗感染能力。治療早期炎癥者，應(yīng)用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。膿腫形成者，應(yīng)切開引流，創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮行二期縫合。,42,切口裂開影響因素很多，但不外乎兩大類－全身因素和局部因素常發(fā)生于術(shù)后L周左右，在一次突然用力時(shí)?？煞譃槿珜恿验_和部分裂開。預(yù)防①發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時(shí)，加作全層腹壁減張縫線；②應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口；③及時(shí)處理腹脹；④患者咳嗽時(shí)最好平臥，減輕咳嗽時(shí)驟然增加的腹內(nèi)壓力；⑤適當(dāng)?shù)母共考訅喊?。處理原則立刻無菌敷料覆蓋，送手術(shù)室重新縫合，同時(shí)加用減張縫線。術(shù)后常有腸麻痹，應(yīng)予胃腸減壓。部分裂開的處理，視具體情況而定。,43,肺不張預(yù)防①術(shù)前鍛煉深呼吸，②術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；③減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物，術(shù)前2周停止吸煙；④鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；⑤防止分泌物誤吸肺部。治療鼓勵患者深吸氣、多翻身。幫助及教會患者咳痰。痰液粘稠，可蒸氣吸入、超聲霧化器或口服氯化銨等痰量過多而不易咳出者，可經(jīng)支氣管鏡吸痰，必要時(shí)氣管切開。給予抗生素治療。,44,尿路感染原因尿潴留和經(jīng)尿道的器械操作或檢查最常見。預(yù)防主要是預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留。尿潴留的處理原則是在膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿。如尿潴留量500ML，應(yīng)放置導(dǎo)尿管作持續(xù)引流。安置導(dǎo)尿管和沖洗膀胱時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)。治療主要是應(yīng)用有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢。,45,下肢深靜脈血栓形成1后果嚴(yán)重，應(yīng)予重視早期可引起急性肺栓塞，后期可并發(fā)下肢深靜脈功能不全。發(fā)病原因靜脈壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高。高危人群高齡、長期臥床、肥胖、口服避孕藥、髖關(guān)節(jié)或盆腔手術(shù)、惡性腫瘤及靜脈曲張等。臨床表現(xiàn)起初多為小腿深V血栓形成，表現(xiàn)為腓腸肌部位疼痛及壓痛，隨后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚發(fā)白，伴有淺V曲張、胭窩或股管部位有壓痛。嚴(yán)重者下肢深、淺V廣泛受累，表現(xiàn)為股青腫。如并發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、心率加快和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。,46,下肢深靜脈血栓形成2預(yù)防術(shù)中用電流刺激腓腸肌收縮、用充氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸??；術(shù)后補(bǔ)充足夠的水分減輕血液濃縮、降低血液粘度，抬高下肢、積極的下肢運(yùn)動、穿彈力襪促進(jìn)下肢靜脈回流等，必要時(shí)對高危人群可作預(yù)防性抗凝治療。治療確診后應(yīng)臥床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脫落。主要是應(yīng)用溶栓劑（首選尿激酶，僅限于病史不超過3天者）及抗凝劑（肝素、華法林）。也可以采用中藥治療。原發(fā)性髂股V血栓形成及股青腫、病程在72小時(shí)以內(nèi)者，可通過手術(shù)或FOGARTY導(dǎo)管行血栓摘除術(shù)，48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療者效果最好。,47,肝功能異常病因雖然很多,但不外乎為肝前性、肝細(xì)胞性和肝后性三類。肝活檢、超聲波、CT和PTC或ERCP對其診斷有一定的價(jià)值。這類患者可能隨時(shí)會出現(xiàn)腎功能衰竭，因此對腎功能也必須密切監(jiān)測重在預(yù)防圍術(shù)期避免肝前性、肝細(xì)胞性和肝后性影響肝臟功能的危險(xiǎn)因素一旦發(fā)生可針對不同的情況進(jìn)行相應(yīng)的病因、護(hù)肝及支持等治療,48,49,END結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫,更多有關(guān)資料1、個(gè)人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學(xué)資源庫（呵呵，請關(guān)注我哦百度“醫(yī)學(xué)資源庫”）2、“醫(yī)學(xué)資源庫”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語），大部分資源來源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,

簡介：手術(shù)基本知識和技術(shù),,學(xué)習(xí)目標(biāo),1．列出手術(shù)的種類2．說出無菌術(shù)的概念3．能對一般手術(shù)的病人進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備4．能對一般手術(shù)后的病人進(jìn)行術(shù)后處理5．說出常見的手術(shù)后并發(fā)癥,想一想,周先生，45歲。因患胃潰瘍擬在硬膜外麻醉下行胃大部切除術(shù)，病人一般情況尚好。請問（1）該手術(shù)屬于何種類型的手術(shù)（2）該病人術(shù)前應(yīng)作哪些準(zhǔn)備（3）上例病人手術(shù)順利，術(shù)后應(yīng)作哪些處理（4）患者于術(shù)后第二天感切口疼痛，活動時(shí)加重，體溫376℃；你考慮發(fā)生了什么情況,一、按手術(shù)的時(shí)機(jī)分,1．擇期手術(shù)2．限期手術(shù)3．急癥手術(shù),二、按手術(shù)中細(xì)菌接觸的情況分,1．無菌手術(shù)2．污染手術(shù)3．感染手術(shù),三、按手術(shù)的徹底程度分,1．根治性手術(shù)2．姑息性手術(shù),第1節(jié)無菌術(shù),無菌術(shù)是針對感染來源所采取的綜合預(yù)防措施，由滅菌法、抗菌法以及一定的操作規(guī)則與管理制度組成。,,滅菌法將全部活的微生物消滅的方法稱滅菌法，常用物理方法進(jìn)行，經(jīng)滅菌法處理過的物品已絕對無菌。,,抗菌法殺滅病原微生物的方法稱為抗菌法,臨床上常稱“消毒”，不要求殺滅全部微生物（如芽孢等），常用化學(xué)藥物進(jìn)行，只能達(dá)到相對無菌。,一、手術(shù)切口細(xì)菌的來源和控制方法,二、手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌與消毒,（一）常用的滅菌法1．高溫法（1）高壓蒸汽滅菌法（2）煮沸滅菌法（3）火燒法,,手提式高壓蒸汽滅菌器,,立式高壓蒸汽滅菌器,,臥式高壓蒸汽滅菌器,,真空高壓蒸汽滅菌器,,2．紫外線法3．電離輻射4．氣體滅菌,,,環(huán)氧乙烷滅菌箱,（二）常用的消毒法,1．藥液浸泡2．氣體熏蒸,,三、手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備,1．手術(shù)人員的準(zhǔn)備進(jìn)手術(shù)室要換好清潔衣褲、鞋，帶上口罩和帽子，剪短指甲。,,參加手術(shù)者的手臂要洗手、消毒,,然后穿無菌的手術(shù)衣,,戴手套,四、手術(shù)室的管理制度,手術(shù)室應(yīng)與其他科室相隔離，制定嚴(yán)格的管理制度。同一天內(nèi)要做幾個(gè)手術(shù)時(shí)，應(yīng)先做無菌手術(shù)，再做感染手術(shù)。每次手術(shù)后和每天工作后都應(yīng)徹底清掃；手術(shù)室空氣和地面定期進(jìn)行消毒。,第2節(jié)圍手術(shù)期病人的處理,圍手術(shù)期是指病人入院后在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后相連續(xù)的這段時(shí)間。,一、手術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)前要全面檢查病人，了解病人的心理狀態(tài)、全身情況和重要臟器的功能，評估病人對手術(shù)的耐受力，采取措施，盡可能使病人處于良好的心理和生理狀態(tài)，以便安全地耐受手術(shù)。,1．心理準(zhǔn)備,多數(shù)接受手術(shù)的病人，會產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。輕度的焦慮和恐懼屬于心理適應(yīng)性反應(yīng)，有利于病人和醫(yī)護(hù)人員的配合；重度焦慮和恐懼則會影響病人休息、增加代謝率和耗氧量，影響病情和手術(shù)耐受力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人及其親屬說明手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥、以及術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，取得病人的信任和配合。應(yīng)履行書面的知情同意手續(xù),2．一般準(zhǔn)備,（1）適應(yīng)性訓(xùn)練練習(xí)在床上大小便；解釋清楚咳嗽和咳痰的重要性，并教會正確的方法；吸煙者術(shù)前2周必須戒煙。（2）改善全身狀況（3）胃腸道準(zhǔn)備在手術(shù)前12H禁食、4H禁水，以使胃排空。,,（4）備血（5）皮膚準(zhǔn)備也稱備皮。（6）手術(shù)前夜可給予病人鎮(zhèn)靜劑，以便病人睡眠；術(shù)日清晨應(yīng)對全部工作進(jìn)行檢查，患者體溫升高或婦女月經(jīng)來潮應(yīng)延期手術(shù)。病人進(jìn)手術(shù)室前要排凈尿液，如為盆腔手術(shù)應(yīng)插尿管。進(jìn)手術(shù)室前半小時(shí)肌注麻醉前用藥。,二、手術(shù)后處理,1．監(jiān)護(hù)一般中小型手術(shù)，術(shù)后每2H監(jiān)測記錄呼吸、脈搏和血壓1次；大手術(shù)需每10～30MIN1次，直至病情穩(wěn)定。并應(yīng)注意傷口出血、意識變化、末梢循環(huán)等情況；神志不清的患者應(yīng)由專人守護(hù)，以防墜床。,2．臥位,①全麻未清醒的病人，應(yīng)取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)；②蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12H，以防頭痛；③顱腦手術(shù)一般取15°～30°頭高腳低斜坡臥位；④頸胸腹手術(shù)后多采用半坐臥位；⑤脊柱手術(shù)后必須臥硬板床，可取俯臥位或仰臥位；⑥四肢手術(shù)后應(yīng)抬高肢體，以減輕腫脹。,3．活動和起床,除病情嚴(yán)重或有特殊要求的外，術(shù)后病人原則上應(yīng)該早期床上活動，逐漸增加活動量，爭取短期內(nèi)下床活動。一般術(shù)后1～2D就可下床活動。早期活動有改善全身血液循環(huán)、促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)、增加食欲、減少肺部并發(fā)癥、避免下肢靜脈栓塞等作用。,4．飲食和輸液,一般病人在完全蘇醒、惡心嘔吐反應(yīng)消失后，可進(jìn)流質(zhì)飲食；胸腹部手術(shù)后應(yīng)禁食直到胃腸道功能完全恢復(fù)正常，其標(biāo)志是有肛門排氣（一般需2～4D），開始口服少量流質(zhì)飲食，逐漸增加，再改為半流質(zhì)、普通飲食。在禁食或飲食不足期間應(yīng)予補(bǔ)液。,5．拆線和切口愈合的記錄,切口拆線的時(shí)間依切口的部位、局部血運(yùn)情況、病人年齡、營養(yǎng)狀況等決定。一般頭、面、頸部5D拆線，胸腹部7D拆線，四肢10D，減張縫線14D拆除。切口可分為三類①清潔切口；②可能污染的切口；③污染切口。切口愈合情況分為三級①甲級愈合；②乙級愈合；③丙級愈合。,6．術(shù)后不適的處理,（1）疼痛麻醉作用消失后病人開始感覺切口疼痛，24H達(dá)最高峰，隨后逐日減輕，48～72H基本消失。小手術(shù)疼痛不劇者可口服止痛片；大手術(shù)疼痛劇烈者可使用哌替啶等。,（2）腹脹,手術(shù)可抑制胃腸道功能，尤其腹部手術(shù)因腹膜、胃腸道受刺激，胃腸功能受抑制更重，腸腔內(nèi)積氣、積液引起腹脹。隨著胃腸蠕動的恢復(fù)，肛門排氣后，多可自行緩解，一般不需特殊處理。嚴(yán)重的腹脹可使膈肌升高，妨礙呼吸；壓迫下腔靜脈，影響血液回流；還可影響腹部切口愈合。應(yīng)及時(shí)查明原因進(jìn)行處理，可予持續(xù)胃腸減壓、放置肛管等。,（3）尿潴留,在骨盆、會陰部手術(shù)或脊椎麻醉后容易發(fā)生，原因有脊髓麻醉阻斷了支配膀胱的神經(jīng)、會陰或下腹部手術(shù)疼痛導(dǎo)致尿道擴(kuò)約肌痙攣、病人不習(xí)慣臥床排尿等。其處理為情況允許時(shí)可協(xié)助病人坐起或站起排尿；疼痛時(shí)給予止痛藥，下腹部熱敷、按摩；必要時(shí)導(dǎo)尿。,（4）發(fā)熱,術(shù)后48～72H內(nèi)，病人常有低熱，體溫不超過38℃，這屬于正常反應(yīng)，稱為吸收熱或外科熱。若體溫超過38℃或48～72H后仍發(fā)熱，多為感染所致，應(yīng)注意尋找感染的部位,如切口、肺部、腹部、泌尿道等處。,三、手術(shù)后并發(fā)癥的處理,1．術(shù)后出血多由于術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎不牢固、病人凝血機(jī)制障礙等引起。外出血較易發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為切口出血；而流向腹腔、胸腔的內(nèi)出血則難以早期發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為脈搏增快、血壓下降等。一旦確診為術(shù)后出血對四肢的出血可給予加壓包扎，多能止血；對于胸腹腔內(nèi)出血量少時(shí)可先予止血藥物、補(bǔ)液輸血等處理，如無效應(yīng)再次手術(shù)探查，徹底止血。,2．切口感染,切口感染多發(fā)生在手術(shù)后3～5D左右，表現(xiàn)為體溫升高，切口疼痛，檢查可見切口紅腫、硬結(jié)、觸痛，化膿時(shí)有波動感，此時(shí)可用血管鉗撐開切口觀察。切口感染的早期可局部理療，予抗菌藥物；一旦化膿則應(yīng)拆除縫線充分引流。預(yù)防切口感染主要依靠術(shù)前改善病人的體質(zhì)，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作和正確的縫合技術(shù)。,3．切口裂開,多見于腹部手術(shù)，常在術(shù)后1周左右發(fā)生，老年人和小兒多見。原因如營養(yǎng)不良、糖尿病、咳嗽、腹脹、縫合不當(dāng)、切口感染等可導(dǎo)致切口愈合障礙易裂開。切口裂開表現(xiàn)為在腹部用力時(shí)突然感到切口疼痛和突然松開，腸管或大網(wǎng)膜脫出，出口處有大量淡紅色液體流出。內(nèi)臟脫出時(shí)應(yīng)立即用無菌鹽水紗布覆蓋，然后送手術(shù)室進(jìn)行縫合。,4．肺部并發(fā)癥,肺炎和肺不張多見于吸入麻醉或胸腹部大手術(shù)后，尤其在長期吸煙、呼吸道原有感染和老年病人更多見。表現(xiàn)為手術(shù)后早期出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、咳嗽、痰液粘稠不易咳出，呼吸音減弱或消失、局限性濕性羅音，X線檢查可見肺內(nèi)有陰影。預(yù)防方法主要是做好術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備,

簡介：門靜脈高壓,病因與流行病學(xué),肝前性門靜脈高壓癥肝硬化門靜脈高壓癥肝后性門靜脈高壓癥,肝前性門靜脈高壓癥,先天性畸形新生兒臍靜脈炎腹腔內(nèi)感染肝動脈與門靜脈之間動靜脈瘺,肝后性門靜脈高壓癥,下腔靜脈發(fā)育異常血液高凝狀態(tài)真性紅細(xì)胞增多癥非特異性血管炎腔外腫瘤壓迫,肝硬化門靜脈高壓癥,竇前性血吸蟲性肝硬化竇性和竇后性肝炎后肝硬化，最常見,占約90,病理生理與解剖,竇前性血吸蟲在門脈系統(tǒng)發(fā)育，引起蟲卵栓塞、血管內(nèi)膜炎和其周圍纖維化竇性和竇后性增生的纖維索和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的擠壓使肝竇變窄或閉塞，致血流淤積及淋巴回流障礙，出現(xiàn)門脈壓增高。,病理生理與解剖,肝臟雙重血供門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間門靜脈沒有瓣膜門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈與腔靜脈之間存在4組交通支正常的門脈壓為127～235KPA,,HEPATICVEINPORTALVEINHEPATICARTERY,,,,病理生理與解剖,病理生理與解剖,病理生理與解剖,門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的四個(gè)交通支胃底和食管下段交通支最主要肛管和直腸下段交通支前腹壁交通支腹膜后交通支,胃底和食管下段交通支,門靜脈血流→胃冠狀靜脈、胃短靜脈→食管胃底靜脈與→奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈,肛管和直腸下段交通支,直腸下靜脈、肛管靜脈→腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與→下腔靜脈,前腹壁交通支,臍旁靜脈→腹上深靜脈、腹下深靜脈→上、下腔靜脈,腹膜后交通支,腹膜后血管→腸系膜上、下靜脈→下腔靜脈,門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的四個(gè)交通支,門靜脈高壓癥的病理,當(dāng)門脈壓升高至24549KPA時(shí)會引起以下改變脾腫大、脾功能亢進(jìn)交通支的擴(kuò)張腹水,脾腫大、脾功能亢進(jìn),脾充血腫大長期脾竇充血脾內(nèi)纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生脾破壞血細(xì)胞的功能增加白細(xì)胞、血小板減少–脾亢,交通支的擴(kuò)張,四個(gè)交通支會顯著擴(kuò)張胃底、食管下段交通支破裂出血直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張可以引起繼發(fā)性痔臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張，可以引起前腹壁靜脈曲張腹膜后的小靜脈也明顯擴(kuò)張、充血,腹水的形成,門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加，肝內(nèi)淋巴液回流不暢，自肝表面漏入腹腔肝功能減退，血漿白蛋白的合成障礙引起血漿膠體滲透壓降低醛固酮和抗利尿激素增多，致鈉和水的儲留,門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn),上消化道急性大出血，嘔血或黑便脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水肝昏迷,上消化道急性大出血,曲張的食管、胃底靜脈一旦破裂，立刻發(fā)生急性大出血，血色鮮紅肝功能損害引起凝血功能障礙，脾功能亢進(jìn)引起血小板數(shù)減少，出血不易自止大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，容易導(dǎo)致肝昏迷首次大出血的死亡率可達(dá)25％；第一次大出血后的1～2年內(nèi)，約半數(shù)病人可以再次大出血,脾腫大、脾功能亢進(jìn),腫大后可在左肋緣下摸到程度不一，大者可達(dá)臍下巨型脾腫大在血吸蟲病性肝硬變中尤為多見脾腫大均伴發(fā)程度不同的脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降底，血小板計(jì)數(shù)減少，逐漸出現(xiàn)貧血,脾腫大,腹水,肝功能損害的表現(xiàn)大出血后因缺氧而加重肝組織損害，常引起或加劇腹水的形成有些“頑固性腹水”甚難消退常伴有腹脹、食欲減退部分病人還具有黃疽、前腹壁靜脈曲張等體征,腹水的表現(xiàn),診斷,病史（肝炎或血吸蟲?。┤齻€(gè)主要臨床表現(xiàn)脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水由于個(gè)體反應(yīng)的差異和病程的不同，三個(gè)主要臨床表現(xiàn)有時(shí)僅出現(xiàn)一二個(gè)方面輔助檢查血象、肝功能、食管吞鋇、B超CT、MRI和門靜脈造影,實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)表現(xiàn),血液學(xué)檢查白細(xì)胞、血小板、或紅細(xì)胞減少食管X線吞鋇檢查蟲蝕狀、蚯蚓樣、串珠狀改變胃鏡檢查B超和多普勒超聲脾腫大、腹水、門靜脈內(nèi)徑增寬CT、MRI和門靜脈造影,內(nèi)鏡檢查,超聲檢查,血管造影檢查,肝功能評級（CHILD分級）,ABC膽紅素（MG）＜223＞3白蛋白（G）＞35335＜3腹水無少量大量腦病無無有營養(yǎng)極好好消瘦,治療,腹水?無有效外科治療（肝移植）脾腫大、脾功能亢進(jìn)?視肝功能情況可單純脾切除食道胃底曲張靜脈破裂出血?本章討論重點(diǎn),食管胃底曲張靜脈大出血的治療,非手術(shù)治療抗休克治療藥物生長抑素，血管加壓素內(nèi)鏡硬化劑、套扎，（對胃底靜脈出血無效）三腔管壓迫手術(shù)治療TIPS斷流手術(shù)分流手術(shù)肝移植,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥有黃疸、大量腹水、肝功能Ⅲ級上血不能明確診斷者作為手術(shù)前的準(zhǔn)備,非手術(shù)治療,抗休克治療嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、HB開放靜脈輸血、輸液監(jiān)護(hù),非手術(shù)治療藥物治療,生長抑素收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，降低門脈壓力無血管加壓素的心血管系統(tǒng)的副作用,非手術(shù)治療藥物治療,血管加壓素能使內(nèi)臟小動脈收縮，血流量減少，從而減少內(nèi)臟回血量，短暫降低門脈壓力使曲張靜脈破裂處形成血栓而達(dá)到止血有加重肝缺氧和加重肝功能損害的缺點(diǎn)對高血壓和有冠狀血管供血不足者不適用,非手術(shù)治療三腔管壓迫治療,利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的共有三腔圓形囊（胃囊），充氣后壓迫胃底柱形氣囊（食管囊），充氣后壓迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、沖洗和注入止血藥物,三腔管,非手術(shù)治療三腔管用法,證實(shí)無漏氣涂上石蠟油，插管至胃腔先向胃囊充氣150～200M1，充足牽引滑車裝置，懸重物約05KG，備剪刀，注意，角度，重物離地位置用觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為100～150M1，適量,非手術(shù)治療放置三腔管后,應(yīng)抽除胃內(nèi)容用生理鹽水反復(fù)灌洗觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出無鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察12～24小時(shí)，如確已止血方可拔管,三腔管并發(fā)癥、注意事項(xiàng),防止窒息胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)防止誤吸頭部側(cè)轉(zhuǎn)防止食道穿孔每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過3～5天,非手術(shù)治療纖維內(nèi)鏡治療,經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注入曲張靜脈內(nèi)療法經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡噴灑組織粘合劑止血,經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注入曲張靜脈內(nèi)療法,經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù),手術(shù)治療,分流手術(shù)脾腎靜脈分流術(shù)、限制性側(cè)側(cè)門腔靜脈分流術(shù)、腸系膜上、下腔靜脈間橋式H形分流術(shù)斷流手術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù),手術(shù)與CHILD分級,分流手術(shù),完全性分流脾腎靜脈分流術(shù)門腔靜脈分流術(shù)脾腔靜脈分流術(shù)腸系膜上下腔靜脈分流術(shù)限制性門體分流遠(yuǎn)端脾腎分流下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間“橋式”或“H”吻合術(shù)TIPS,分流手術(shù)門腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù),分流手術(shù)部分門腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù),分流手術(shù)選擇性靜脈減壓術(shù),TIPS,采用介入放射方法經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管通過肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺門靜脈分支，建立門體通道，6CM左右長支撐，口徑8～10MM能顯著降低門脈壓，控制出血和腹水適合藥物治療無效，肝功能不適手術(shù)肝性腦病，血栓形成（1年，50），肝移植前的過渡治療,TIPS,斷流手術(shù),以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效賁門周圍血管解剖冠狀靜脈包括胃支、食管支以及高位食管支胃短靜脈胃后靜脈起始于胃底后壁，伴同名動脈下行，注入脾靜脈左膈下靜脈可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支同時(shí)結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動脈,斷流手術(shù)胃食管血管離斷術(shù),兩種術(shù)式比較,,分流術(shù)的特點(diǎn),降低門靜脈的壓力減少肝的灌注量影響肝的營養(yǎng)腸道內(nèi)的氨被吸收后部分或全部不再通過肝解毒直接進(jìn)入周身循環(huán)，影響大腦的能量代謝引起肝性腦病，甚至昏迷,斷流術(shù)的特點(diǎn),離斷賁門周圍血管，門脈壓增高保證入肝門靜脈血流的增加有利于肝細(xì)胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比較合理的操作損傷較小病人的負(fù)擔(dān)較小手術(shù)較簡便,嚴(yán)重的脾大合并脾亢的治療,單純脾切除如出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，無論是否有過出血，都考慮行賁門周圍血管離斷術(shù),肝硬化引起頑固性腹水的治療,肝移植腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)目前少用胸導(dǎo)管與左側(cè)頸內(nèi)靜脈端端或側(cè)側(cè)吻合TIPS,謝謝,

簡介：胃十二指腸潰瘍,胃十二指腸潰瘍,流行病學(xué),發(fā)生率胃潰瘍2十二指腸潰瘍7多見于青壯年，胃潰瘍較十二指腸潰瘍發(fā)病年齡晚約10年,病因,病理性高胃酸分泌胃黏膜屏障損害HP的致病作用分泌的酶對胃黏膜損害介導(dǎo)炎性反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)有細(xì)胞空泡毒素及相關(guān)蛋白非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍,解剖與病理生理,●胃的解剖分區(qū)及各部的位置周圍韌帶組織學(xué)血管淋巴結(jié)神經(jīng),●十二指腸的解剖分部及相鄰的重要器官血管胰十二指腸上動脈胰十二指腸下動脈,,,,,病理生理學(xué),正常情況下，胃十二指腸粘膜的防御因素與侵襲因素保持平衡防御因素粘液及碳酸氫鹽的分泌侵襲因素胃酸的分泌,打破平衡的因素幽門螺旋桿菌阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥物吸煙ZE綜合癥,HP是主要的致病因素,臨床表現(xiàn),胃潰瘍特點(diǎn)高發(fā)4060歲多位于胃小彎腹痛節(jié)律性不明顯，常餐后051H開始進(jìn)食止痛及止酸劑療效差治療后易復(fù)發(fā)，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍性癌有時(shí)區(qū)分困難,臨床表現(xiàn),十二指腸潰瘍特點(diǎn)好發(fā)于30歲左右男性發(fā)作可有周期性腹痛有節(jié)律性，表現(xiàn)夜間痛、饑餓痛、空腹痛（餐后34H）進(jìn)食、止酸劑有效,輔助檢查,胃鏡明確診斷大小不等，圓形，外繞紅暈，不很深。潰瘍底部多為白色纖維蛋白覆蓋，較少出血。確定潰瘍位置常為球部或胃小彎側(cè)發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病損胃竇炎、胃炎、十二指腸炎、食管裂孔疝、食管靜脈曲張等。,并發(fā)癥,潰瘍穿孔潰瘍出血幽門梗阻胃潰瘍的癌變,治療,治療無并發(fā)癥的潰瘍治療潰瘍穿孔治療潰瘍出血治療幽門梗阻,治療無并發(fā)癥的潰瘍,除去誘發(fā)因素根除幽門螺桿菌口服三聯(lián)療法7D繼續(xù)以單劑量抑酸劑口服治療6周停藥后1月復(fù)查胃鏡,潰瘍穿孔的治療,1非手術(shù)治療指征空腹小穿孔方法胃腸減壓維持水、電解質(zhì)平衡抗感染、抗酸中醫(yī)、中藥,2手術(shù)治療指征除空腹小穿孔外的所有穿孔方法穿孔修補(bǔ)術(shù)徹底性潰瘍手術(shù)指征全身情況允許穿孔時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)或有梗阻、出血史,潰瘍出血的治療,手術(shù)指征1出血量大、短期即出現(xiàn)休克224小時(shí)輸血量超過1000ML才能維持血壓者68小時(shí)內(nèi)輸血600900ML血壓的不穩(wěn)定3曾有類似大出血4正接受內(nèi)科治療560歲以上或有動脈硬化者6同時(shí)存在梗阻或穿孔,手術(shù)方法,胃大部切除出血部位貫穿縫扎及潰瘍曠置,術(shù)前準(zhǔn)備身和局部手術(shù)方法胃大部切除迷切加胃竇切除胃空腸吻合,潰瘍瘢痕性幽門梗阻的治療,外科治療潰瘍的目的,消除潰瘍癥狀促進(jìn)潰瘍愈合防止?jié)儚?fù)發(fā),手術(shù)原則與手術(shù)方式,理論依據(jù)切斷迷走神經(jīng)并切除胃竇，或胃大部切除，都能減少胃酸和胃蛋白酶的分泌，治愈潰瘍,胃大部切除術(shù),作用機(jī)理切除胃竇粘膜，消除胃泌素引起的胃酸分泌切除大部胃體、主壁細(xì)胞、神經(jīng)分泌減少切除好發(fā)部位切除潰瘍本身手術(shù)種類畢I式胃大部切除畢II式胃大部切除,,,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),原理消除了神經(jīng)性胃酸分泌消除了神經(jīng)刺激引起的胃泌素分泌減少了體液性胃酸分泌手術(shù)種類迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),,,術(shù)后并發(fā)癥,胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥1術(shù)后胃出血2十二指腸殘端破裂3胃腸吻合口破裂或漏,4術(shù)后梗阻輸入段梗阻急性完全性梗阻慢性不完全性梗阻吻合口梗阻5傾倒綜合征與低血糖綜合征,術(shù)后并發(fā)癥,,,,,6堿性返流性胃炎7吻合口潰瘍8營養(yǎng)性并發(fā)癥營養(yǎng)不良貧血腹瀉與脂肪瀉骨病9殘胃癌,術(shù)后并發(fā)癥,迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥,1胃潴留2吞咽困難3胃小彎壞死穿孔,謝謝,

簡介：水，電解質(zhì)和酸堿平衡FLUIDS,ELECTROLYTES,ANDACIDBASEBALANCE,瑞金醫(yī)院普外科瑞金醫(yī)院外科教研室,鄧漾,病例一,百年瑞金鑄醫(yī)魂,女性，77歲，腹痛2月余伴腹脹，肛門停止排便、排氣3天入院。入院后患者出現(xiàn)乏力、少尿，舌干躁，眼窩凹陷。但無明顯口渴?；颊呒韧鶡o手術(shù)史。,百年瑞金鑄醫(yī)魂,場景一,討論,針對患者的臨床表現(xiàn)，請您判斷患者可能出現(xiàn)了那種水和鈉的代謝紊亂您需要給患者做哪些檢查來明確您的診斷,百年瑞金鑄醫(yī)魂,化驗(yàn)報(bào)告,血常規(guī)WBC99?109/LRBC51?1012/LHGB150G/LHCT045電解質(zhì)NA136MMOL/LK31MMOL/LCL105MMOL/LCA18MMOL/L尿常規(guī)WBC陰性RBC陰性酮體陰性比重1035,百年瑞金鑄醫(yī)魂,討論,目前您對患者在水和鈉的代謝紊亂方面診斷是什么目前您對患者在血清電解質(zhì)紊亂方面診斷是什么您將進(jìn)行如何處理處理中應(yīng)注意什么,百年瑞金鑄醫(yī)魂,診斷,等滲性缺水ISOTONICDEHYDRATION低鉀血癥HYPOKALEMIA低鈣血癥HYPOCALCEMIA,百年瑞金鑄醫(yī)魂,患者入院后，診斷為“完全性腸梗阻”，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中診斷為“非霍杰金氏淋巴瘤，小腸梗阻”，切除小腸約15M，行回腸造口。術(shù)后回腸造口連續(xù)四天排出腸液10001500ML。雖經(jīng)補(bǔ)液，患者仍出現(xiàn)頭暈、無力，視覺模糊，神志淡漠。,百年瑞金鑄醫(yī)魂,場景二,討論,針對患者的臨床表現(xiàn)，請您判斷患者又可能出現(xiàn)了那些水、電解質(zhì)代謝紊亂您需要給患者做哪些檢查來明確您的診斷,百年瑞金鑄醫(yī)魂,化驗(yàn)報(bào)告,血常規(guī)WBC85?109/LRBC55?1012/LHGB160G/LHCT050電解質(zhì)NA128MMOL/LK38MMOL/LCL95MMOL/LCA23MMOL/L二氧化碳18MMOL/L尿常規(guī)WBC陰性RBC陰性酮體陰性比重1005腎功能尿素氮80MMOL/L肌酐115MMOL/L,百年瑞金鑄醫(yī)魂,討論,目前您對患者在水和鈉的代謝紊亂方面診斷是什么您將進(jìn)行如何處理處理中應(yīng)注意什么,百年瑞金鑄醫(yī)魂,診斷,低滲性缺水HYPOTONICDEHYDRATION,百年瑞金鑄醫(yī)魂,討論,5GS5GNS平衡液NS,百年瑞金鑄醫(yī)魂,補(bǔ)液種類,患者于術(shù)后第六天出現(xiàn)呼吸深快，呼出含爛蘋果味氣體，面色潮紅，心率120次/分，BP90/50MMHG，嗜睡。繼而出現(xiàn)尿量300ML/天。,百年瑞金鑄醫(yī)魂,場景三,討論,針對患者的臨床表現(xiàn)，請您判斷患者可能出現(xiàn)了那種代謝紊亂您需要給患者做哪些檢查來明確您的診斷,百年瑞金鑄醫(yī)魂,化驗(yàn)報(bào)告,血常規(guī)WBC100?109/LRBC55?1012/LHGB155G/LHCT050電解質(zhì)NA138MMOL/LK58MMOL/LCL98MMOL/LCA22MMOL/L二氧化碳158MMOL/L尿常規(guī)WBC陰性RBC陰性酮體陰性比重1005腎功能尿素氮299MMOL/L肌酐3990MMOL/L,百年瑞金鑄醫(yī)魂,血?dú)夥治?百年瑞金鑄醫(yī)魂,討論,患者出現(xiàn)了哪種酸堿平衡紊亂是什么原因您將進(jìn)行如何處理處理中應(yīng)注意什么,百年瑞金鑄醫(yī)魂,診斷,高鉀血癥HYPERKALEMIA代謝性酸中毒METABOLICACIDOSIS急性腎功能不全ACUTERENALINSUFFICIENCY,百年瑞金鑄醫(yī)魂,總結(jié),機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡容量VOLUME分布DISTRIBUTION成份COMPOSITION,百年瑞金鑄醫(yī)魂,,,,,,,,,滲透壓調(diào)節(jié),垂體后葉ADH,腎遠(yuǎn)曲小管及集合管,下丘腦滲透壓感受器,,,靈敏細(xì)胞外液滲透壓僅增減1～2％（即6MOSM），即可引起ADH分泌,,ADJUSTMENTOFFLUIDBALANCE,百年瑞金鑄醫(yī)魂,,,,,,,,,鈉濃度和總量的穩(wěn)定,腎遠(yuǎn)曲小管致密斑,腎上腺皮質(zhì)醛固酮,腎素→血管緊張素,,醛固酮分泌NA＋重吸收、排K＋增多、HCO3少排泌、尿呈酸性,,ADJUSTMENTOFFLUIDBALANCE,百年瑞金鑄醫(yī)魂,,,,,,,,,容量（血容量和ECF）調(diào)節(jié),腎小球旁細(xì)胞心房及大靜脈,腎上腺皮質(zhì)醛固酮,,腎素→血管緊張素,CVP、AP和PAWP測定的意義,,REGULATIONOFFLUIDBALANCE,醛固酮分泌NA＋重吸收、排K＋增多、HCO3少排泌、尿呈酸性,百年瑞金鑄醫(yī)魂,酸堿平衡機(jī)制H＋,HCO3－,酸堿平衡紊亂酸堿平衡主要緩沖對HCO3－/H2CO320/1其它磷酸鹽緩沖對和血漿蛋白緩沖對H＋＋HCO3－H2CO3H2O＋CO2,,,ACIDBASEBALANCE,,百年瑞金鑄醫(yī)魂,酸堿平衡的調(diào)節(jié)ACIDBASEBALANCE,腎臟的功能排酸保堿功能，尿PH約6保水、保鈉、排鉀肺的功能CO2的呼出量呼吸中樞調(diào)節(jié)CO2的呼出量肺的正常通氣功能和換氣功能,,百年瑞金鑄醫(yī)魂,思考題,一、糾正代謝性酸中毒時(shí)，為何要注意“寧酸勿堿”二、臨床上治療高鉀血癥有哪些方法,百年瑞金鑄醫(yī)魂,

簡介：外科休克SHOCK,TERM“CHOC”–FRENCHFOR“PUSH”O(jiān)RIMPACTWASFIRSTPUBLISHEDIN1743BYTHEPHYSICIANLEDRAN,ABOUTMYSELF,NAME費(fèi)健EMAILFEIJIANHOTMAILCOMMOBILE13701769798,開始了大家要專心啊,一個(gè)例子八大問題,,A22YEAROLDMANWASDRIVINGDRUNKANDWITHOUTHISSEATBELTFASTENEDWHENHEWASINVOLVEDINASINGLEVEHICLEAUTOMOBILEACCIDENTWHENATTENDEDBYEMT（ABBREMERGENCYMEDICALTECHNICIAN急診醫(yī)士）PERSONNEL,NOINFORMATIONWASAVAILABLEABOUTTHETIMEOFTHEACCIDENTHEWASFOUNDAGITATEDANDCOMPLAININGOFABDOMINALPAIN,,HISAIRWAYWASPATENTATTHESCENE,HEWASBREATHINGAT20PERMINUTEWITHABLOODPRESSUREOF90/60ANDAPULSEOF130HEWASPLACEDINAHARDCERVICALCOLLARANDONABACKBOARDANDTRANSPORTEDTOYOUREMERGENCYROOMUPONARRIVALHISVITALSIGNSARETHESAME,WITHATEMPERATUREOF36OC,,HISABDOMENISMARKEDLYDISTENDEDHISHANDSANDFEETARECOLD,HISLEGSMOTTLEDANASOGASTRICTUBEREVEALSGREENLIQUIDAURINARYCATHETERREVEALSDARKYELLOWURINEHISHEMOGLOBINIS7HISABDOMINALLAVAGE（灌洗）REVEALSGROSSBLOOD,,STUDYQUESTIONS1WHATTYPEOFSHOCKDOESTHISPATIENTEXHIBIT,,ATTHESCENE,HEWASBREATHINGAT20PERMINUTEWITHABLOODPRESSUREOF90/60ANDAPULSEOF130UPONARRIVALHISVITALSIGNSARETHESAME,WITHATEMPERATUREOF36OCHISABDOMENISMARKEDLYDISTENDEDHISHANDSANDFEETARECOLD,HISLEGSMOTTLEDANASOGASTRICTUBEREVEALSGREENLIQUIDAURINARYCATHETERREVEALSDARKYELLOWURINEHISHEMOGLOBINIS7HISABDOMINALLAVAGE（灌洗）REVEALSGROSSBLOOD,,休克的原因和分類,按病因?qū)W分類一、失血失液性休克二、創(chuàng)傷性休克三、感染性休克四、心源性休克五、過敏性休克六、神經(jīng)源性休克,大出血，腹瀉，劇烈嘔吐等,疼痛和失血,內(nèi)毒素,大面積心肌梗死，心包填塞,青霉素，血清制劑或疫苗,高位脊髓麻醉或損傷,按血流動力學(xué)的特點(diǎn)低排高阻型休克（低動力型休克，冷休克）高排低阻型休克（高動力型休克，暖休克）,低血容量性休克失血性休克損傷性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克,休克的分類,,,,外科休克,,STUDYQUESTIONS2WHATALTERATIONSINOXYGENDELIVERYAREPRESENT,,ATTHESCENE,HEWASBREATHINGAT20PERMINUTEWITHABLOODPRESSUREOF90/60ANDAPULSEOF130UPONARRIVALHISVITALSIGNSARETHESAME,WITHATEMPERATUREOF36OCHISABDOMENISMARKEDLYDISTENDEDHISHANDSANDFEETARECOLD,HISLEGSMOTTLEDANASOGASTRICTUBEREVEALSGREENLIQUIDAURINARYCATHETERREVEALSDARKYELLOWURINEHISHEMOGLOBINIS7HISABDOMINALLAVAGE（灌洗）REVEALSGROSSBLOOD,,單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量有效循環(huán)血量不包括貯存在肝、脾、淋巴血竇、淤滯于毛細(xì)血管中的血量,依賴于充足的血容量有效的心排量良好的周圍血管張力,,,有效循環(huán)血量,休克,代謝障礙細(xì)胞受損,組織血液灌注不足,有效循環(huán)血量銳減,,微循環(huán)障礙微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期DIC期,休克的病理生理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SECTION2,,,LOCALFEEDBACKREGULATIONOFCAPILLARYPERFUSIONCONSTRICTIONOFPRECAPILLARYDECREASEDBLOODLOCALACCUMULATIONOFSPHINCTERANDPOSTARTERIOLEFLOWOFPRODUCTSANDHISTAMINETRUECAPILLARYNETINCREASEDRESPONSEDECREASEDRESPONSEOFSMCTOOFSMCTOVASOCONSTRICTIVEAGENTSVASOCONSTRICTIVEAGENTSINCREASEDBLOODCLEARANCEOFHISTAMINEANDFLOWOFRELAXATIONOFPRECAPILLARYMETABOLICPRODUCTSTRUECAPILLARYNETSPHINCTERANDPOSTARTERIOLE,CONSTRICTION,RELAXATION,真毛細(xì)血管開放調(diào)節(jié)示意圖,后微動脈與毛細(xì)血管前括約肌收縮,真毛細(xì)血管血流量減少,局部組織激肽,組胺,乳酸,腺苷增多,平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性升高,后微動脈與毛細(xì)血管前括約肌舒張,局部組織激肽,組胺,乳酸,腺苷減少,真毛細(xì)血管血流量增多,平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低,,,,,,,,,休克Ⅰ期（缺血性缺氧期）微循環(huán)變化微血管、毛細(xì)血管前括約肌痙攣性收縮,毛細(xì)血管缺血、缺氧,動靜脈短路、直捷通路開放少灌少流灌少于流,,,,休克Ⅱ期（淤血性缺氧期）微循環(huán)變化微血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管前括約肌松弛，靜脈內(nèi)血流緩慢、淤滯，毛細(xì)血管淤血、缺氧多灌少流，灌大于流,,,,休克Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期、DIC期）微循環(huán)變化微血管麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管內(nèi)血流停滯，出現(xiàn)大量的微血栓。不灌不流,,,,氧代謝動力學(xué)監(jiān)測,1全身氧代謝氧輸送、氧耗量、氧攝取及混合靜脈血氧分壓①氧輸送DO2單位時(shí)間內(nèi)心臟泵血提供給組織細(xì)胞的氧量。受三個(gè)因素影響，呼吸功能動脈血氧飽和度和氧分壓、血紅蛋白、心臟指數(shù)。正常值，500600ML/MINM2②氧耗量VO2單位時(shí)間內(nèi)組織器官所消耗的氧量。160220ML/MINM2。③氧攝取率O2ER單位時(shí)間內(nèi)組織的氧耗量占氧輸送的比率，正常2030④氧需機(jī)體單位時(shí)間內(nèi)維持組織細(xì)胞正常代謝所需的氧量。,,⑤氧債機(jī)體的氧耗量不能滿足正常代謝，即氧需與氧耗量的差值。⑥血乳酸濃度血乳酸越高，表示微循環(huán)障礙越重。⑦混合靜脈血氧飽和度SVO2或血氧分壓PVO2正常值65和40MMHG⑧經(jīng)皮動脈血氧飽和度SAO294,STUDYQUESTIONS3WHATACID/BASECATEGORYWOULDBEEXPECTED,,ATTHESCENE,HEWASBREATHINGAT20PERMINUTEWITHABLOODPRESSUREOF90/60ANDAPULSEOF130UPONARRIVALHISVITALSIGNSARETHESAME,WITHATEMPERATUREOF36OCHISABDOMENISMARKEDLYDISTENDEDHISHANDSANDFEETARECOLD,HISLEGSMOTTLEDANASOGASTRICTUBEREVEALSGREENLIQUIDAURINARYCATHETERREVEALSDARKYELLOWURINEHISHEMOGLOBINIS7HISABDOMINALLAVAGE（灌洗）REVEALSGROSSBLOOD,,氧代謝障礙,組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)問題缺氧無氧代謝增加ATP生成減少肝功能下降乳酸大量產(chǎn)生乳酸代謝降低代謝性酸中毒組織細(xì)胞器功能降低組織功能降低MODS,,,,,,,,,,,STUDYQUESTIONS4WHATISTHEEFFECTOFTHISKINDOFSHOCKONTHEKIDNEYS,THEHEART,THELUNGS,THEBRAIN,THEINTESTINE,,ATTHESCENE,HEWASBREATHINGAT20PERMINUTEWITHABLOODPRESSUREOF90/60ANDAPULSEOF130UPONARRIVALHISVITALSIGNSARETHESAME,WITHATEMPERATUREOF36OCHISABDOMENISMARKEDLYDISTENDEDHISHANDSANDFEETARECOLD,HISLEGSMOTTLEDANASOGASTRICTUBEREVEALSGREENLIQUIDAURINARYCATHETERREVEALSDARKYELLOWURINEHISHEMOGLOBINIS7HISABDOMINALLAVAGE（灌洗）REVEALSGROSSBLOOD,,內(nèi)臟器官損傷,休克失代償內(nèi)臟缺血、缺氧內(nèi)臟血管內(nèi)皮細(xì)胞受損全身炎癥反應(yīng)綜合征MODS,,,,,,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害⒈肺,⒉腎休克時(shí)由于腎血管收縮、血流量減少、引起急性腎衰竭，表現(xiàn)少尿（每日尿量＜400ML）嚴(yán)重者無尿（每日尿量＜100ML）。,,⒊心由于冠脈灌流量的80％發(fā)生于舒張期，當(dāng)心率過快而舒張期過短或舒張期壓力下降時(shí)，冠狀動脈的血流減少，由此引起的缺氧和酸中毒可導(dǎo)致心肌損害。當(dāng)心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，還可引起心臟局灶性壞死，此外，電解質(zhì)的失衡也將加重心臟損害。,⒋腦休克早期，腦血流影響不大，但當(dāng)動脈血壓持續(xù)性下降，最終也會引起腦灌注壓和血流量下降導(dǎo)致腦缺氧、酸中毒會繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。,⒌胃腸道嚴(yán)重缺血和缺氧,可使正常粘膜上皮細(xì)胞屏障功能受損，導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌或其毒素越過腸壁移位，侵害機(jī)體的其他部位,⒍肝休克時(shí)，肝因缺血、缺氧和血流淤滯而受損，肝血竇和中央靜脈內(nèi)有微血栓形成，致肝小葉中心壞死。結(jié)果，肝的解毒和代謝能力均下降，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，加重已有的代謝紊亂和酸中毒。,

簡介：外科營養(yǎng),基本概念,營養(yǎng)人體攝入、消化、吸收利用食物中營養(yǎng)成分滿足自身生理需要的動態(tài)過程營養(yǎng)素食物中具有營養(yǎng)功能的物質(zhì),合理營養(yǎng),保證必需的熱量及各種營養(yǎng)素，比例平衡提高消化吸收率促進(jìn)食欲不含有害物質(zhì)合理膳食制度,臨床作用,預(yù)防營養(yǎng)缺乏癥預(yù)防某些常見疾病發(fā)生提高臨床治療效果手術(shù)支持及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)防治疾病惡化、并發(fā)癥胃腸內(nèi)外直接營養(yǎng),人體基本結(jié)構(gòu)構(gòu)成,生命的基本單位細(xì)胞細(xì)胞的基本骨架蛋白質(zhì)氨基酸重組細(xì)胞膜的主要結(jié)構(gòu)脂質(zhì)脂蛋白,脂多糖細(xì)胞核的重要物質(zhì)核酸嘌呤,嘧啶,氨基多糖,營養(yǎng)物質(zhì),糖脂類蛋白質(zhì)維生素?zé)o機(jī)鹽水,熱能,碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)作用維持體溫儲備能量ATPGTPCOA,人體能量消耗,基礎(chǔ)代謝清晨睡醒靜臥，未進(jìn)餐，心理安靜體力活動食物特殊動力作用（熱效應(yīng)）一般為體力活動與基礎(chǔ)代謝的10生長發(fā)育,蛋白質(zhì),15體重、50細(xì)胞干重、90酶生理功能組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)成分特殊生理功能供給能量體內(nèi)其他含氮物質(zhì)合成原料,日轉(zhuǎn)換率3250300G/D需要量115G/KG/D產(chǎn)熱39KCAL/G必需氨基酸8種支鏈氨基酸3種異亮氨酸、亮氨酸、頡氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、賴氨酸、蘇氨酸非必需氨基酸12種,代謝,一般代謝合成新的蛋白分解代謝碳鏈CO2,異生供能氮尿素合成新的含氮化合物嘌呤、嘧啶、兒茶胺酚、肌酐、必需氨基酸底物,氮平衡排出內(nèi)源性氮54MG/KG/D正氮平衡負(fù)氮平衡總氮平衡,脂類,脂肪2025體重類脂磷脂膽固醇,生理功能,氧化供能甘油三酸酯構(gòu)成生物膜的主要成分必需脂肪酸亞油酸、亞麻酸、二十碳四烯酸人體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)各種脂蛋白,碳水化合物,糖供給能量構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分在上段小腸收水解酶作用為單糖吸收,肝糖原200G,肌糖原300G24小時(shí)饑餓即可把肝糖原耗盡正常時(shí)血中葡萄糖可被腦、腎髓質(zhì)和一些血細(xì)胞直接利用，肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量最低需要量100150G/D,無機(jī)鹽,常量元素鈣、磷、鎂、鈉、鉀、氯微量元素鐵、硒、鋅、銅、碘、氟其他微量元素,維生素,維生素A視黃醇維生素D調(diào)節(jié)鈣、磷代謝維生素E抗氧化維生素K參與凝血過程維生素B1、B2能量代謝、氧化還原維生素C還原劑維生素B6血紅素合成,概述,手術(shù)、創(chuàng)傷、感染使機(jī)體進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)高分解狀態(tài)負(fù)氮平衡,營養(yǎng)特點(diǎn),分解代謝期（術(shù)后13天）糖原分解，負(fù)氮平衡（丟失515G氮/D）轉(zhuǎn)折期（術(shù)后46天）合成代謝期（術(shù)后814天）正氮平衡脂肪儲存期,饑餓時(shí)代謝變化,短期饑餓糖異生長期饑餓酮體,營養(yǎng)缺乏原因,術(shù)前攝入不足、代謝改變、吸收障礙、丟失手術(shù)、創(chuàng)傷出血100ML全血3G氮術(shù)后,營養(yǎng)狀態(tài)評估,病史體格檢查身高體重頭肌皮褶厚度上臂圍,體質(zhì)指數(shù)BMI體重（KG）÷身高（M）＜185體重過低1852299正常232499超重（肥胖前期）252699肥胖I級≥30肥胖II級,2,實(shí)驗(yàn)室檢查反映蛋白質(zhì)代謝肌酐身高指數(shù)尿3甲基組氨酸血漿蛋白整體蛋白質(zhì)更新率氮平衡,血漿蛋白,反映細(xì)胞免疫功能淋巴細(xì)胞總數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)T細(xì)胞亞群和NK活力,營養(yǎng)支持,手術(shù)前根據(jù)營養(yǎng)評價(jià)結(jié)果決定手術(shù)后營養(yǎng)支持方法胃腸內(nèi)、胃腸外,營養(yǎng)支持目標(biāo),改善心理和生理功能使分解代謝的不利效應(yīng)降至最低防止饑餓所致的體重下降和死亡恢復(fù)正常機(jī)體成分加速重建縮短住院天數(shù)改善生活質(zhì)量,營養(yǎng)支持指證,體重下降＞10血清白蛋白＜30G/L不能正常飲食≥7天營養(yǎng)不良有營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)傾向的高危病人,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩,營養(yǎng)不良類型,消瘦型低蛋白（水腫）型混合型,消瘦型,體重/身高下降脂肪組織減少肌肉組織減少衰弱血漿蛋白正常,低蛋白（水腫）型,浮腫低蛋白血癥內(nèi)臟蛋白含量下降脂肪儲存正常,主要區(qū)別,蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良,體重下降/消耗無力臟器功能衰退細(xì)胞外水?dāng)U張水腫（低蛋白血癥）,常見病因,癌癥慢性阻塞性肺病炎性腸病心臟病慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病腎功能不全肝硬化,腸內(nèi)營養(yǎng),經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施,優(yōu)點(diǎn),改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位的作用營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng),技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費(fèi)用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù),應(yīng)用原則,腸道尤其是小腸有功能，能吸收所提供的各種營養(yǎng)素；腸道能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。,適應(yīng)癥,吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷消化道瘺低流量瘺及瘺的后期短腸綜合癥炎癥性場病,胰腺炎急性胰腺炎腸功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者營養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病上消化管梗阻或手術(shù),禁忌癥,完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻短腸綜合征早期,高流量空腸瘺持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、結(jié)腸炎胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況急性胰腺炎初期,運(yùn)用時(shí)機(jī)術(shù)后早期,共識術(shù)后24H內(nèi)開始EN為術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，并應(yīng)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應(yīng)理論依據(jù)術(shù)后消化道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，而術(shù)前功能正常的小腸大多在術(shù)后幾小時(shí)便已恢復(fù)蠕動，約12H就能吸收營養(yǎng)物質(zhì)原則變化“等待排氣”→“腸道能用就用”。,配方種類,要素飲食是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食氨基酸提供氮源嚴(yán)重消化功能障礙愛倫多由水解蛋白提供氮源輕度或中度消化功能障礙百普素以酪蛋白為氮源消化功能完整,勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人安素、能全力混合奶,配方選擇,胃腸道功能正常整蛋白或分離蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如ENSURE、能全力、勻漿奶胃腸道功能低下要素飲食，如百普素、愛倫多直接輸入小腸等滲高代謝高能量類型,肝功能衰竭配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高大元素HA腎功能衰竭配方只供給必需氨基酸如9AA（8種必需氨基酸和組氨酸），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積大元素RA,呼吸衰竭配方減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方增強(qiáng)免疫配方含有大量的肽類物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方康全達(dá)、益力佳）,輸注途徑,鼻胃插管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)適用于各種腸內(nèi)營養(yǎng)液缺點(diǎn)返流誤吸危險(xiǎn)空腸造口喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)誤吸少、長期放置、可同時(shí)進(jìn)食、可同時(shí)胃腸減壓缺點(diǎn)損傷性操作、需手術(shù)完成,輸注方式,分次推注分次輸注連續(xù)輸注輸液泵,注意事項(xiàng),速度20ML/H→100ML/H濃度05KCAL/ML→115KCAL/ML溫度個(gè)體差異、季節(jié),并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥細(xì)菌污染以及吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腹瀉、便秘代謝性并發(fā)癥,腹瀉相關(guān)因素,小腸吸收面積、功能下降嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥粘膜分泌增加腸動力改變伴同用藥及用藥方法,營養(yǎng)液滲透壓高腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型膳食纖維種類和比例輸注速度、濃度、溫度營養(yǎng)液污染,腹瀉處理,謹(jǐn)慎用藥個(gè)體花營養(yǎng)方案提高血漿蛋白水平要素膳（短肽、氨基酸）避免污染新鮮配制腸內(nèi)營養(yǎng)液控制輸注速度（輸液泵）止瀉劑,腸外營養(yǎng),通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質(zhì)目的是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負(fù)荷與代謝紊亂,原則,支持的營養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成減少葡萄糖負(fù)荷，40的非蛋白能量由脂肪乳劑供給每日提供的非蛋白能量一般小于146J/KG（35KCAL/KG）非蛋白能量氮比值不超過418J1G（100CAL1G）,適應(yīng)癥,營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙應(yīng)激、高消耗狀態(tài)創(chuàng)傷、灼傷、為手術(shù)期不能正常飲食＞5–7天低體重新生兒、早產(chǎn)兒,相對禁忌癥,失血性休克肝腎功能嚴(yán)重障礙脂肪代謝障礙內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂,腸外營養(yǎng)素,巨營養(yǎng)素碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪微營養(yǎng)素維生素、微量元素、電解質(zhì)、胰島素水,能量,碳水化合物168KJ40KCAL/G脂肪386KJ92KCAL/G蛋白質(zhì)197KJ47KCAL/G酒精294KJ70KCAL/G,能量需求,基礎(chǔ)能量消耗（BEE）HARRISBENEDICT公式男BEE665137W50H68A女BEE65596W19H47AW體重（KG）H身高（CM）A年齡（歲）,間接測熱法靜息能量消耗（REE）REEBEE（110）,非蛋白能量,一般病人2530KCAL/KGD危重病人3040KCAL/KGD糖／脂7050／3050脂肪12G/KGD糖36G/KGD,氨基酸需要量,維持115G/KGD修復(fù)155G/KGD補(bǔ)償額外丟失225G/KGD1G氮625G蛋白質(zhì)非蛋白質(zhì)能量／氮100150KCAL／1G,脂肪乳劑,100LCT50LCT50MCTLCTMCTC14以上C6C12提供EFA不含EFA依賴肉毒堿氧化自由進(jìn)入線粒體氧化慢氧化快易沉積不易沉積,“全合一”營養(yǎng)液,合適的熱氮比，增加節(jié)氮效果降低某些高滲溶液的滲透壓降低代謝性并發(fā)癥降低污染機(jī)會降低護(hù)士工作量,“全合一”成分,25葡萄糖（占總熱能的5060）2030脂肪乳劑（占總熱能的3050）氨基酸（100ML含7克蛋白）3氯化鈉50150ML10氯化鉀5060ML25硫酸鎂10ML,10葡萄糖酸鈣5ML胰島素元素（I、FE、ZN、CU、CR、MN、SE等水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補(bǔ)充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）,,要素膳,輸注途徑,外周靜脈簡便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小,經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動容易移位,中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,選擇依據(jù),營養(yǎng)需要療程長短安全性和危險(xiǎn)因素護(hù)理?xiàng)l件,并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等代謝性并發(fā)癥高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質(zhì)代謝紊亂酸堿平衡失調(diào)及各種微量元素缺乏癥肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥淤膽、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶增高,淤膽,過量的葡萄糖輸入在體內(nèi)不能完全被利用,轉(zhuǎn)化為脂肪酸在肝臟堆積過量的脂肪乳輸入，脂乳供能50，可引起外源性脂肪酸在肝內(nèi)堆積過量的氨基酸也可引起機(jī)體氨基酸超負(fù)荷導(dǎo)致淤膽由于腸道缺少食物刺激而導(dǎo)致腸激素分泌減少，膽囊收縮素CCK分泌下降，導(dǎo)致淤膽其他如細(xì)菌移位、代謝產(chǎn)物的毒性作用,淤膽預(yù)防,減少非蛋白的熱量抗生素促進(jìn)膽囊排空及胃腸道正常功能活動循環(huán)輸入法肝前輸注途徑的探索預(yù)防性膽囊切除術(shù),腸外營養(yǎng)對胃粘膜影響,長期禁食會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，使腸道屏障受損，功能減退細(xì)菌移居及腸源性感染、淤膽、導(dǎo)管敗血癥等,總原則,對病人無害充足的蛋白質(zhì)比熱量更重要經(jīng)可能經(jīng)胃腸道進(jìn)食，即使很少量，也可為胃腸道粘膜提供底物,EN＞＞PNPPN＞＞CPNENPN短期營養(yǎng)PN長期營養(yǎng)EN,謝謝,

簡介：外科學(xué)與免疫學(xué)SURGERYIMMUNOLOGY,BINGYALIU,MD,PHD,SHANGHAIINSTITUTEOFDIGESTIVESURGERY,基本概念BASICPRINCIPLES,●免疫IMMUNEPROTECTFROMPATHOGENS●免疫性IMMUNITYCAPACITYOFDEFENSEINFECTION●免疫應(yīng)答IMMUNERESPONSERESPONSEOFRECOGNITIONANDELIMINATIONANTIGENICITYFOREIGNMATERIAL●免疫學(xué)IMMUNOLOGYTHESCIENCESTUDYONTHESTRUCTUREFUNCTIONOFTHEIMMUNESYSTEMSCIENCEOFSELFNONSELFDISCRIMINATION,概念CONCEPTS,天然免疫與獲得性免疫ADAPTIVEANDINNATEIMMUNITY,天然免疫●機(jī)體與生具有的抵抗外來病原的防御系統(tǒng)無特異性,包括,INNATEIMMUNITYBODYDEFENSESCOMEFROMBIRTHAGAINSTALLKINDSOFPATHOGENS,NOTSPECIFICINCLUDINGBARRIERSBASICBARRIERSKIN,MUCOSAPHYSICALBARRIERBODYTEMP,PHPHAGOCYTESINFLAMMATION,ADAPTIVEORSPECIFICIMMUNERESPONSEHIGHLYSPECIFICFORAPARTICULARPATHOGEN●SPECIFIC●MUTITYPE●REMEMBER/MEMORY●TRANSFERABLE,獲得性免疫應(yīng)答具有高度病原特異性特異性多樣性記憶性可轉(zhuǎn)移性,免疫應(yīng)答的三個(gè)時(shí)相THREEPHASESOFIMMUNERESPONSE,●RECOGNITIONAGRECOGNIZEDBYLYMPHOCYTES●ACTIVATIONLYMPHOCYTESACTIVATION●RESPONSELYMPHOCYTESCOORDINATEANIMMUNERESPONSETHATELIMINATESTHESOURCEOFTHEAG,識別相激活相效應(yīng)相,免疫系統(tǒng)IMMUNESYSTEM,●ORGANSOFTHEIMMUNESYSTEM免疫器官●CELLSOFTHEIMMUNESYSTEM免疫細(xì)胞●MOLECULEOFTHEIMMUNESYSTEM免疫分子,LYMPHOIDTISSUES,PRIMARYLYMPHOIDORGANSTHYMUSTCELLMATUREFETALLIVERBONEMARROWSECONDARYLYMPHOIDORGANSANDTISSUESSPLEENLYMPHNODESANDLYMPHATICSYSTEMMUCOSAASSOCIATEDLYMPHOIDTISSUEMALT,BCELL,,CELLSOFTHEINNATEIMMUNESYSTEM,PHAGOCYTESMONONUCLEARPHAGOCYTESPOLYMORPHSNEUTROPHILSEOSINOPHILSBASOPHILSANDMASTCELLSPLATELETSNATURALKILLERNKCELLS,CELLSOFTHEADAPTIVEIMMUNESYSTEM,LYMPHOCYTESTCELLSΑΒTΓΔTSUPPRESSORTBCELLSANTIGENPRESENTINGCELLSAPCS,SURFACEMOLECULESEXPRESSEDONDC,抗原遞呈細(xì)胞的表面標(biāo)志,TB細(xì)胞表面標(biāo)志的主要差別,MOLECULESOFIMMUNESYS,●IMMUNOGLOBULIN/BCR●TCR●COMPLEMENT●CYTOKINES●ADHESIONMOLECULES●MHC,TCR,THEΑΒTCRHETERODIMERFORMSTHERECOGNITIONUNITOFTHERECEPTORCD3COMPLEXASSOCIATESWITHTHEΑΒANDΓΔFORMSOFTHETCR,MHC,MHCIMOLECULESCONSISTOFANMHCENCODEDHEAVYCHAINBOUNDTOΒ2MICROGLOBALINΒ2MISESSENTIALFOREXPRESSIONOFMHCIMOLECULESHEAVYCHAINΑ1Α2DOMAINSFORMTHEAGBINDINGGROOVEVARIATIONSINAASEQUENCECHANGETHESHAPEOFTHEBINDINGGROOVEMHCIIBLINDINGGROOVEACCOMMODATELONGERPEPTIDESTHANCLASSIPEPTIDESAREHELDINTHEMHCMOLECULESBINDINGCLEFTBYCHARACTERISTICANCHORRESIDUES,ANTIGENPRESENTATION抗原遞呈,TCELLSRECOGNIZEPEPTIDEFRAGMENTSWHICHHAVEBEENPROCESSEDT細(xì)胞識別的是經(jīng)過加工過的多肽片段INTERACTIONWITHAPCISESSENTIALFORTCELLACTIVATIONAPCT細(xì)胞之間的相互作用是T細(xì)胞激活所必須,ANTIGENPROCESSINGANDPRESENTATION抗原加工與遞呈,●AGSAREPROCESSEDBEFORETHEYAREPRESENTEDTOTCELLS抗原遞呈給T細(xì)胞之前須加工●AGSAREPARTIALLYDEGRADEDINTOPEPTIDEBEFOREBINDINGTOMHCMOLECULES抗原在與MHC分子結(jié)合之前被降解成抗原肽●CLASSIMOLECULESASSOCIATEWITHENDOGENOUSLYSYNTHESIZEDPEPTIDESI類分子與內(nèi)原性合成多肽相關(guān)●PROTEASOMESARECYTOPLASMICORGANELLESTHATDEGRADECYTOPLASMICPROTEINS蛋白酶體是胞質(zhì)細(xì)胞器以降解胞內(nèi)蛋白●CLASSIIMOLECULESARELOADEDWITHEXOGENOUSPEPTIDESINANENDOSOMALCOMPARTMENTII類分子在包涵體內(nèi)負(fù)載外原性抗原多肽,TWOPATHWAYSOFPROTEINAGPROCESSINGPRESENTATION蛋白質(zhì)抗原加工遞呈的兩類途徑,MAINMOLECULESASSOCIATEDWITHTCELLACTIVATION,MHCPEPTCRTRIMOLECULARCOMPLEXTCRCD3COMPLEXCD4/CD8CORECEPTORCD45CD28LFA1/ICAM1,CD2/LFA3,TCELLACTIVATION,3SIGNALSRECOGNITION,ACTIVATION,GROWTH3RECEPTORLIGANTSPEPTCR,B7CD28,IL2IL2R3RESULTSSURFACEMOLECULESEXPRESSION,CYTOKINESSYNTHESISANDSECRETION,TCELLCLONINGFORMINGANDAMPLIFICATION,,SPECIFICSIGNALCOSTIMULATOR,TCELLACTIVATEDPROLIFERATION,,CELLMEDIATEDCYTOTOXICITY,CYTOTOXICTCELLSRECOGNIZEAGPRESENTEDONMHCMOLECULESNKCELLSREACTAGAINSTCELLSWHICHDONOTEXPRESSMHCINKCELLSEXPRESSTWOMAJORCLASSESOFINHIBITORYRECEPTORSFORMHCMOLECULESCYTOTOXICITYISMEDIATEDBYCOMBINATIONSOFDIRECTCELLCELLINTERACTIONS,CYTOKINESANDTHERELEASEOFGRANULEPROTEINSLIGATIONOFFASORTHETYPE1TNFRONTHETARGETCELLLEADSTOTHEACTIVATIONOFCASPASESMYELOIDCELLSINDUCEDAMAGEINTARGETSPRINCIPALLYBYTHERELEASEOFTOXICMOLECULES,MECHANISMSOFCYTOTOXICITY,CYTOTOXICITYISEFFECTEDBYDIRECTCELLULARINTERACTION,CYTOKINESANDGRANULEEXOCYTOSISCYTOTOXICTCELLSANDNKCELLSINDUCEAPOPTOSISINTHEIRTARGETSCASPASESMEDIATECELLDEATHBYAPOPTOSISCYTOTOXICITYMAYBESIGNALLEDVIAFASORATNFRECEPTORONATARGETCELLGRANULESOFCYTOTOXICTCELLSCONTAINPERFORINANDGRANZYMES,IMMUNERESPONSE,ANTIBODY,NEUTRALIZATIONCOMPLEMENTDEPENDENTCYTOTOXICITYCDCIGG,IGMABDEPENDENTCELLMEDIATEDCYTOTOXICITYADCCIGG,TCELL,GRANULEEXOCYTOSISPROFIN,GRANZYMEAPOPTOSISFASFASL,,NKANDMΦ,NKSAMEASCTLGRANULEEXOCYTOSIS,APOPTOSISNKMΦA(chǔ)DCCMΦDIRECTKILLRELEASELYSOMALENZYMESINHIBITDNA,RNA,ANDPROSYNTHESIS,CYTOKINE,LYMPHOCYTESDIFFERENTIATIONANDMATURATIONENHANCEMOLECULESEXPRESSIONONLYMPHOCYTESDIRECTTOXICITYANTIVIRUSES,IMMUNITYTOVIRUSES病毒免疫,VIRUSESAREOBLIGATEINTRACELLULARPARASITES病毒是專性胞內(nèi)寄生物VIRUSESHAVEEVOLVEDSTRATEGIESTOAVOIDRECOGNITIONBYTHEHOST病毒通過進(jìn)化以逃避宿主識別VIRUSESMAYDIRECTLYDISRUPTTHEFUNCTIONOFTHEIMMUNESYSTEM病毒可以直接破壞免疫系統(tǒng)功能,INNATEIMMUNERESPONSETOVIRUSES天然免疫,INITIALDEFENCEINTEGRITYOFTHEBODYSURFACE初始抵御機(jī)體表面的完整性IFNSTIMULATESINHIBITIONOFVIRALREPLICATIONIFN刺激抑制病毒復(fù)制NKCELLSARECYTOTOXICFORVIRALLYINFECTEDCELLSNK細(xì)胞對被感染細(xì)胞的細(xì)胞毒作用MACROPHAGESBECOMEACTIVE巨嗜細(xì)胞的活化,ADAPTIVEIMMUNERESPONSE獲得性免疫應(yīng)答,ANTIBODYANDCOMPLEMENTCANLIMITVIRALSPREADORREINFECTIONAB和補(bǔ)體限制病毒播散或再感染ANTIBODYCANNEUTRALIZETHEINFECTIVITYOFVIRUSESAB中和病毒COMPLEMENTSININVOLVEDINTHENEUTRALIZATIONOFSOMEFREEVIRUSES補(bǔ)體中和一些游離病毒ABSMOBILIZECOMPLEMENT/OREFFECTCELLSTODESTROYVIRUSINFECTEDCELLSAB動員補(bǔ)體和/或效應(yīng)性細(xì)胞殺傷病毒感染的細(xì)胞,ADAPTIVEIMMUNERESPONSE獲得性免疫應(yīng)答,TCELLMEDIATEVIRALIMMUNITYINSEVERALWAYST細(xì)胞介導(dǎo)的抗病毒免疫M(jìn)OSTOFTHEABRESPONSEISTHYMUSDEPENDENT,REQUIRINGTHEPRESENCEOFCD4TCELLSFORCLASSSWITCHINGANDAFFINITYMATURATION抗體應(yīng)答須要有CD4T的輔助CD4TCELLSALSOHELPINTHEINDUCTIONOFCD8CTLCD4T還可以輔助誘導(dǎo)CD8CTLCD4TINTHERECRUITMENTANDACTIVATIONOFMACROPHAGESATSITESOFVIRUSINFECTIONCD4T在病毒感染部位可募集和激活巨嗜細(xì)胞CD8TCELLSAREALSOEFFECTIVEINPREVENTIONOFREINFECTIONCD8T可有效地防止再感染,TUMORIMMUNOLOGY,IMMUNESURVEILLANCE免疫監(jiān)視,IMMUNESURVEILLANCEISACONCEPTTHATENVISAGESPREVENTIONOFTHEDEVELOPMENTOFMOSTTUMORSTHROUGHEARLYDESTRUCTIONOFABNORMALCELLSBYTHEHOST’SIMMUNESYS機(jī)體免疫系統(tǒng)可以發(fā)揮免疫監(jiān)視作用，識別并消滅任何表達(dá)新抗原的“異己”成分或突變細(xì)胞，以保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定SURVEILLANCEISMOSTEFFECTIVEAGAINSTVIRUSESNOTTUMORCELLS,IMMUNESURVEILLANCE免疫監(jiān)視的證據(jù),POSTMORTEMDATASUGGESTTHATTHEREMAYBEMORETUMORSTHANBECOMECLINICALLYAPPARENT尸檢資料顯示腫瘤實(shí)際發(fā)生率高于臨床發(fā)現(xiàn)MANYTUMORSCONTAINLYMPHOIDINFILTRATESANDINSOMETUMORSTHISMAYBEFAVORABLESIGN許多腫瘤有淋巴細(xì)胞浸潤，在某些腫瘤是預(yù)后好的征象SPONTANEOUSREGRESSIONOFTUMOROCCURRED有腫瘤自行消退的現(xiàn)象TUMORSOCCURREDMOREFREQUENTLYINTHENEONATALPERIODANDINOLDAGE,WHENTHEIMMUNESYSFUNCTIONSLESSEFFECTIVELY免疫功能低下狀態(tài)腫瘤更易發(fā)生TUMORSARISEFREQUENTLYINIMMUNOSUPPRESSEDINDIVIDUALS免疫抑制狀態(tài)腫瘤發(fā)生率高,CAUSEOFCOMMONTUMOURVIRUSESINVOLVEDIMMUNODEFICIENCYTYPESINHERITEDLYMPHOMAEBVIMMUNODEFICIENCYLYMPHOMAEBVCERVICALCANCERPAPILLOMAVIRUSESIMMUNOSUPPRESSIONSKINCANCERPROBABLYFORORGANTRANSPLANTSPAPILLOMAORDUETOAIDSVIRUSESLIVERCANCERHEPATITISBANDCVIRUSESKAPOSI’SHUMANHERPESSARCOMAVIRUS8MALARIABURKITT’SEBVLYMPHOMAAUTOIMMUNITYLYMPHOMAEBV,TUMOURVIRUSESANDIMMUNODEFICIENCY,,,,TUMOURORGANISMADULTTCELLLEUKAEMIAHUMANTLEUKAEMIAVIRUSIHTLVIBURKITT’SLYMPHOMAANDEBVLYMPHOMAINIMMUNOSUPPRESSIONCERVICALCANCERHUMANPAPILLOMAVIRUSESHPV16AND18ANDOTHERSLIVERCANCERHEPATITISBANDCNASOPHARYNGEALCANCEREBVSKINCANCERPROBABLYHUMANPAPILLOMAVIRUSESSTOMACHCANCERHELICOBACTERPYLORI,MICROORGANISMSANDHUMANTUMOURS,,,,TUMORANTIGENSCLASSIFICATION,CLASSIHLARESTRICTEDCANCER/TESTISAGSCLASSIHLARESTRICTEDDIFFERENTIATIONAGSCLASSIHLARESTRICTEDWIDELYEXPRESSEDAGSCLASSIHLARESTRICTEDTUMORSPECIFICAGSCLASSIIHLARESTRICTEDTUMORAGSFUSIONPROTEINS,TUMORANTIGENS腫瘤抗原特性,TUMORAGSMAYBEDETECTEDBYIMMUNECELLSORABS腫瘤抗原可被T細(xì)胞或抗體所檢測SHAREDTUMORAGSAREVIRALORIGIN腫瘤共有抗原通常為病毒原性TUMORSPECIFICTRANSPLANTATIONAGSAREDUETOALTERATIONSINTUMORGENESORGENEEXPRESSION腫瘤特異性抗原通常是腫瘤基因改變后表達(dá)產(chǎn)物,ANTIGENNAMESTUMOURTYPESNORMALTISSUEDISTRIBUTIONCANCER/TESTISAGSMAGE1SOMEMELANOMASTESTISMAGE3ANDOTHERTUMOURBAGETYPESGAGEMELANOCYTEDIFFAGSMELANA/MART1MELANOMANORMALTYROSINASEMELANOCYTESGP100/PMEL17GP75/TRP1DIFFAGSOFOTHERPSAPROSTATEPROSTATECEACOLONANDOTHERCOLONCARCINOMASMUTATEDAGSMUTATEDRASMANYCARCINOMASNOTPRESENTHER2/NEUBREASTANDOVARYNOTPRESENT,HUMANTUMOURASSOCIATEDANTIGENSRECOGNIZEDBYTLYMPHOCYTES,,,,NAMESOURCECDNALIBRARYCANCERTESTISAGSHOMMEL40MELANOMANYESO1MELANOMAMAGE1MELANOMADIFFAGSTYROSINASEMELANOMAGALECTIN9HODGKIN’SDISEASECARBONICANHYDRASERENALCARCINOMAHOUSEKEEPINGGENESPCNAMELANOMAENDOGENOUSRETROVIRALGENESMELANOMAHERVK10MUTATEDAGSP53MUTATEDCOLONCARCINOMA,ANTIGENSIDENTIFIEDBYSEREX（SEROLOGICALANALYSISOFRECOMBINANTCDNAEXPRESSIONLIBRARIES）,,,,SEROLOGICALANALYSISOFRECOMBINANTCDNAEXPRESSIONLIBRARIES（SEREX）,ACTIVENONSPECIFICBCG,CORYNEBACTERIUMPARVUM,LEVAMISOLE,CYTOKINESSPECIFICTHERAPEUTICVACCINESOFTUMOURCELLS,CELLEXTRACTS,PURIFIEDORRECOMBINANTANTIGENS,PEPTIDES,HEATSHOCKPROTEINSORDNAANTIGENPULSEDDENDRITICCELLSPASSIVENONSPECIFICLAKCELLSSPECIFICANTIBODIESALONEORCOUPLEDTODDRUGS,PRODRUGS,TOXINSORRADIOIISOTOPE,BISPECIFICANTIBODIESTCELLSCOMBINEDLAKCELLSANDBISPECIFICANTIBODY,,IMMUNOTHERAPYOFTUMOURS,IMMUNOTHERAPY免疫治療策略,IMMUNIZATIONWITHTUMORAGS腫瘤抗原免疫IMMUNIZATIONWITHDENDRITICCELLS樹突狀細(xì)胞免疫NONSPECIFICSTIMULATIONOFIMMUNERESPONSES非特異性免疫IMMUNOTHERAPYWITHCYTOKINECANCAUSETUMORREGRESSION細(xì)胞因子免疫治療IMMUNIZATIONWITHONCOGENICVIRUSES腫瘤性病毒,PASSIVEIMMUNOTHERAPY過繼性免疫治療,THERAPYWITHLAKCELLSIMMUNOTHERAPYWITHTCELLSTHERAPYWITHANTIBODIES,DC免疫治療,TUMOURTARGETANTIGENIMMUNIZATIONBREASTMUC1SIALYLTNAGKLHCONJUGATEWITHADJUVANTRECOMBINANTVACCINIAMUC1VIRUSWITHIL2CERVIXHPVE6/E7RECOMBINANTVACCINIAHPVE6/E7RECOMBINANTE6/E7PROTEINSYNTHETICPEPTIDESINADJUVANTLYMPHOMAIGRECOMBINANTPROTEINIDIOTYPELDIOTYPESINGLECHAINFVTOXOIDDNACONSTRUCTDCPULSEDWITHIDIOTYPICPROTEINMELANOMAVARIOUSALLOGENEICWHOLECELLS,CELLSTRASDUCEDWITHCK,PEPTIDES,DC/PEPTIDESORDC/TUMORLYSATEPROSTATEPSALIPOSOMEENCAPSULATEDPSA,DC/PEPTIDESGLOBOHSYNTHETICAGKLHCONJUGATEWITHQS21HEXASACCHARIDEADJUVANT,CLINICALTRIALSOFACTIVEIMMUNIZATIONINMAN,,,,TYPEOFBRMEXAMPLESMAJOREFFECTBACTERIALPRODUCTSBCG,CPARVUM,ACTIVATEMΦNKMURAMYLDIPEPTIDETREHALOSEDIMYCOLATESYNTHETICPYRANCOPOLYMER,INDUCEIFNPRODMOLECULESMVE,POLYIC,PYRIMIDINESCYTOKINESIFNΑΒΓ，ACTIVATEMΦNKIL2,TNFHORMONESTHYMOSIN,THYMULIN,MODULATETHYMOPOIETINTCELLFUNCTIOIN,NONSPECFICACTIVEIMMUNOTHERAPYBIOLOGICALRESPONSEMODIFIERSBRMS,,,,CYTOKINETUMOURTYPECYTOKINEEFFECTSANDPOSSIBLEANDRESULTSANTITUMOURMECHANISMSIFNΑPROLONGEDREMISSIONSPOSSIBLECYTOSTATICOFHAIRYCELLLEUKAEMIAEFFECTONTUMOURWEAKEFFECTSONINCREASEDEXPRESSIONOFSOMECARCINOMASMHCCLASSI,CYTOSTASISIFNΓINEFFECTIVESYSTEMICALLY,INCREASEDMHCCLASSIANDIIREMISSIONSOFPERITONEALMACROPHAGEACTIVATIONCARCINOMAOFTHEOVARYTCACTIVATION,CYTOSTASISIL2REMISSIONSINRENALTCELLACTIVATIONCANCE

簡介：,,,,ANESTHESIOLOGYPENGZHANGLONGDEPARTMENTOFANESTHESIOLOGYRUIJINHOSPITALSHANGHAISECONDMEDICALUNIVERSITY,1,1,CONTENTS,THEHISTORYOFANESTHESIOLOGYTHESCOPEOFANESTHESIOLOGYCLASSIFICATIONOFANESTHESIADEFINITIONOFANESTHESIAPREPARINGFORANESTHESIAPREMEDICATION,2,2,THEHISTORYOFANESTHESIOLOGY,ANESTHETICPRACTICESDATEFROMANCIENTTIMESMODERNANESTHESIOLOGYBEGANIN1842ETHERWASUSEDASANANESTHETICAGENTINHUMANSMODERNANESTHESIOLOGYONLYBECAMEFIRMLYESTABLISHEDLESSTHANSIXDECADESAGO,3,MODERNINHALATIONANESTHETICSWEREDEVELOPEDFROM1950STO1960SINTRAVENOUSANESTHESIAFIRSTBEGANIN1872USEOFCHORALHYDRATEFROMTHEN,MANYOTHERINTRAVENOUSAGENTSWEREDEVELOPEDMUSCLERELAXANTSRESULTEDINEVOLUTIONOFANESTHESIOLOGYCURARE箭毒W(wǎng)ASFIRSTLYUSEDIN1942,4,THEHISTORYOFANESTHESIOLOGY,THEHISTORYOFANESTHESIOLOGY,THEORIGINALOFMODERNLOCALANESTHESIAWASCREDITEDTOUSEOFCOCAINEIN1884SUBARACHNOIDANESTHESIA1898CAUDALEPIDURALANESTHESIA1901LUMBAREPIDURALANESTHESIA1921,5,CLINICALANESTHESIAPAINMANAGEMENTFIRSTAIDANDRESUSCITATIONINTENSIVECARE,6,THESCOPEOFANESTHESIOLOGY,DEFINITIONOFANESTHESIA,ANESTHESIAISALWAYSDEFINEDBYDRUGINDUCEDCHANGESINBEHAVIORORPERCEPTION感覺THECOMPONENTSOFGENERALANESTHETICSTATEINCLUDEUNCONSCIOUSNESS,AMNESIA健忘,ANALGESIA鎮(zhèn)痛,IMMOBILITY,ANDATTENUATIONOFAUTONOMICNERVOUSSYSTEMRESPONSESTONOXIOUSSTIMULATION,7,COURSEOFANESTHESIA,ANESTHESIAINDUCTIONANESTHESIAMAINTENANCEANESTHESIARECOVERY,8,CLASSIFICATIONOFANESTHESIA,GENERALANESTHESIAINHALATIONANESTHESIAINTRAVENOUSANESTHESIACOMBINEDANESTHESIAINTRAVENOUSVENOUSINHALATIONINTRATHECALBLOCKGENERALANESTHESIA,LOCALANESTHESIATOPICALANESTHESIAINFILTRATIONANESTHESIANERVEBLOCKNERVEPLEXUSBLOCKINTRATHECALBLOCKSUBARACHNOIDBLOCK,EPIDURALBLOCKANDCAUDALBLOCK,9,SOMESPECIALMEASURESDURINGANESTHESIA,DELIBERATEHYPOTENSION控制性低血壓DELIBERATEHYPOTHERMIA控制性低溫ACUTEISOVOLUMICHEMODILUTION急性等容量血液稀釋ACUTEHYPERVOLUMICHEMODILUTION急性高容量血液稀釋CARDIACPULMONARYBYPASS心肺轉(zhuǎn)流,10,MONITORINGDURINGANESTHESIA,THECARDIOVASCULARSYSTEMTHERESPIRATORYSYSTEMLIVERANDKIDNEYFUNCTIONCENTRALNERVESYSTEMCOAGULATIONFUNCTION,11,PAINMANAGEMENT,POSTOPERATIVEANALGESIADELIVERYANALGESIAACUTEANDCHRONICPAINCURECANCERANALGESIA,12,PREOPERATIVEVISITPREOPERATIVEEVALUATIONHISTORY,PHYSICALEXAMINATION,LABORATORYEVALUATIONPREOPERATIVEFASTINGCOEXISTINGDISEASETHERAPYEQUIPMENTPREPARATIONPREOPERATIVEMEDICATION,13,PREPARINGFORANESTHESIA,PURPOSESOFTHEPREOPERATIVEVISIT,ESTABLISHRAPPORTWITHTHEPATIENTOBTAINAHISTORYANDPERFORMAPHYSICALEXAMINATIONSORDERASPECIALINVESTIGATIONSASSESSTHERISKSOFANESTHESIAANDSURGERYINSTITUTEPREOPERATIVEMANAGEMENT,14,HISTORYREVIEWOFORGANSYSTEMCLINICALEXAMINATIONLABORATORYEVALUATION,15,ROUTINEPREOPERATIVEANESTHETICEVALUATION,ASAPHYSICALSTATUSCLASSIFICATION,16,PREOPERATIVEFASTING,THETIMEOFFASTINGSOLIDISMORETHAN6HOURS,ANDFLUIDISMORETHAN2HOURSTHETIMEOFFASTINGBREASTMILKIS4HOURSINBABYIFNECESSARY,BABYSHOULDBETRANSFUSED,17,COEXISTINGDISEASETHERAPY,COEXISTINGDISEASEMAYAFFECTOUTCOMEADVERSELYIFNOTUNDEROPTIMUMCONTROLTHECOEXISTINGDISEASEMUSTBETREATEDPROPERLYBEFOREANYNON–URGENTSURGERYCOEXISTINGDISEASEANDDRUGTREATMENTMAYINTERACTWITHANESTHESIAANDSURGERYINSEVERALWAYS,18,COEXISTINGDISEASETHERAPY,THECOURSEOFTHEDISEASEMAYBEMODIFIEDBYANESTHESIAORSURGERYINFLUENCETHEEFFECTSOFANESTHESIABOTHDISEASEANDDRUGTREATMENTMAYINFLUENCECHOICEOFANESTHETICTECHNIQUEDRUGTREATMENTMAYMODIFYTHENORMALCOMPENSATORYPHYSIOLOGICALRESPONSES,19,CHOICEOFANESTHESIA,FACTORSTOCHOICEAANESTHETICTECHNIQUEPATIENTCONDITIONSURGERYCATEGORYTHETECHNICALANDTHEORETICLEVELOFANESTHETISTANESTHETICSANESTHESIAANDMONITOREQUIPMENT,20,ANESTHETICMACHINEELECTRICALSUPPLYALLESSENTIALEQUIPMENTISPRESENTANDCORRECTLYASSEMBLEDMEDICALGASSUPPLYVAPORIZERSBREATHINGSYSTEMVENTILATORS,21,EQUIPMENTANDDRUGPREPARATION,ANCILLARYEQUIPMENTLARYNGOSCOPES,INTUBATIONAIDSFACEMASKS,AIRWAYS,TRACHEALTUBESANDCONNECTORSSUCTIONAPPARATUS,22,EQUIPMENTANDDRUGPREPARATION,EQUIPMENTANDDRUGPREPARATION,MONITORINGEQUIPMENTANDDRUGNIBP,SPO2,ECG,ETCEPHEDRINE,ATROPINE,ETCANESTHETICS,23,PREOPERATIVEMEDICATION,SEDATIONANDHYPNOSISANALGESIADRYINGOFAIRWAYSECRETIONSATTENUATEVAGALREFLEXESANDSYMPATHOADRENALRESPONSES,GOALSFORPHARMACOLOGICPREMEDICATION,24,PREOPERATIVEMEDICATION,SEDATIVEBENZODIAZEPINES苯二氮DIAZEPAM,LORAZEPAM,MIDAZOLAMPHENOTHIAZINES吩噻嗪PROMETHAZINEHYPNOTICSBARBITURATES巴比妥PHENOBARBITAL,DRUGSUSEDFORPHARMACOLOGICPREMEDICATION,25,PREOPERATIVEMEDICATION,BUTYROPHENONES丁酰苯DROPERIDOL,HALOPERIDOLANALGESIAOPIOIDMORPHINE,MEPERIDINE,FENTANYLANTICHOLINERGICAGENTSATROPINE,SCOPOLAMINEOTHERSPECIALDRUGSΒRECEPTORBLOCKER,CALCIUMCHANNELBLOCKER,26,PREOPERATIVEMEDICATION,ANNOUNCEMENTSGENERALSTATUSAGEDISEASEOTHERS,27,謝謝,THANKS,

簡介：圍手術(shù)期處理,目的要求,1準(zhǔn)備一般護(hù)理觀察和處理2并發(fā)癥的預(yù)防和治療手術(shù)前期PREOPERATIVEPERIOD手術(shù)麻醉期ANAESTHETICPERIOD手術(shù)后期POSTOPERATIVEPERIOD,術(shù)前準(zhǔn)備,,手術(shù)分類,擇期手術(shù)限期手術(shù)急癥手術(shù),一心理準(zhǔn)備,（一）醫(yī)務(wù)人員（二）病人（三）家屬及單位,二耐受力,（一）病史（二）體檢（三）實(shí)驗(yàn)室1一般2特殊耐受力良好耐受力不良→,Ⅰ一般準(zhǔn)備,1心理2適應(yīng)鍛煉,3胃腸道（1）飲食（2）腸道A一般手術(shù)B結(jié)、直腸手術(shù)→清潔滅菌,機(jī)械法清潔蓖麻油藥物法硫酸鎂番瀉葉,,,,,,腸道滅菌,快速法滅滴靈0204卡那05101、3、5、7、9PMPO慢速法,4輸血補(bǔ)液5預(yù)防感染6其它,Ⅱ特殊準(zhǔn)備,1MALNUTRITION三型（1）人體測量指標(biāo)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查,2高血壓（HYPERTENSION（1）213/136KPA（160/100MMHG）（2）已服RESERPINE等,3心臟疾病HEARTDISEASE4動脈血?dú)夂头喂δ軝z查DISTURBANCEOFRESPIRATORYFUNCTION,5肝臟疾病LIVERDISEASE（1）黃疸腹水（2）急性肝炎期（3）一般肝損（4）凝血,6腎臟疾病維持（1）腎血流量（2）腎小球?yàn)V過率7腎上腺皮質(zhì)功能不全20MG/D10倍（應(yīng)激下）不全情況,8糖尿?。?）手術(shù)類型大小的關(guān)系一般20MG↑大3782MG↑,（2）擇期性大手術(shù)1/31/5A感染B控制血糖在100200MG/DL尿糖C改用正規(guī)胰島素,D縮短禁食時(shí)間E調(diào)整用量尿糖RI4U8U12U,術(shù)后處理,,一一般處理保暖引流管生命體征二體位（一）按麻醉方式（二）手術(shù)部位（三）休克病人臥位,三監(jiān)護(hù)病房四活動和起床1好處2范圍五飲食和輸液（一）非腹部手術(shù)（二）腹部手術(shù)1胃腸道2特殊病人壞死性胰腺炎,六創(chuàng)口處理（一）切口分類1清潔2可能污染3污染（二）愈合分級甲、乙、丙,（三）拆線時(shí)間1頭面部45天2下部、會陰部57天3上腹、胸部、臀部79天4四肢、關(guān)節(jié)1012、14天5減張縫合14天6青少年7年老體弱、營養(yǎng)不良,（四）引流管處理胃管T管乳膠片煙卷橡皮管,七各種不適處理（一）疼痛（二）發(fā)熱早期、晚期（三）惡心、嘔吐（四）呃逆（五）腹脹（六）尿潴留原因、處理,術(shù)后并發(fā)癥,一術(shù)后出血1早期失血性休克2診斷明確檢查二切口感染1診斷2處理,三切口裂開1原因2診斷3處理四肺部感染與肺不張1原因2診斷3處理4預(yù)防,五急性胃擴(kuò)張1臨床表現(xiàn)2鑒別3治療,六下肢深V栓塞（一）分型1周圍型2中央型3混合型（二）診斷小腿深V栓塞HOMAN’SSIGN（三）特殊檢查DOPPLER電阻抗體積描記法,（四）治療溶栓非手術(shù)抗凝祛聚手術(shù)FOGARTY導(dǎo)管取栓術(shù)（五）預(yù)防,,,,七尿路感染（一）病因（二）表現(xiàn)診斷（三）防治,謝謝,

簡介：器官移植,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科器官移植中心,器官移植的歷史,1901–發(fā)現(xiàn)ABO血型，安全移植的基礎(chǔ)LANDSTEINER1902–血管吻合技術(shù)CARREL1952–人類MHC基因的發(fā)現(xiàn)DAUSSET1953–明確了免疫系統(tǒng)在器官移植排異中的作用BILLINGHAM,BRENT,MEDAWAR1954–首例腎移植MURRAY1963–首例人體肝移植STARZL1963–首例肺移植HARDY,1967–首例心臟移植BARNARD1967–首例移植后1年生存者使用硫唑嘌呤和類固醇激素1980–環(huán)孢霉素的應(yīng)用CALNE1987–UW液進(jìn)行器官保存BELZER,JAMIESON1992–人類移植狒狒肝臟STARZL,TRANSPLANTATIONDATA,移植的概念,器官移植是用外科手段將人體內(nèi)衰竭或受損的器官切除并代替以新的器官。組織移植和器官移植相似，是用外科手段將人體（或其他人）某部分組織切除植入損傷部位以進(jìn)行代替或代償。,“器官移植”一詞專指實(shí)質(zhì)性臟器的移植如心,肺,腎,肝,胰腺以及小腸。動物或是人造器官也可作為移植物。組織移植–利用外科手段將活體的某一部分組織植入已有的器官或人體部分，起到對受損器官或組織的代償作用。,移植的類型,自體移植–從自身的一部位到另一部位同種同基因移植–兩個(gè)同源個(gè)體間同種異基因移植–同一物種內(nèi)遺傳結(jié)構(gòu)不同的兩個(gè)體間異種移植–兩種物種間,移植免疫,IMMUNESYSTEM,移植抗原,抗原相似的組織被稱為“組織相容性”。主要組織相容性復(fù)合物MHC編碼移植的抗原。一組組織相容性抗原被稱為“單純型”。擁有不同單純型的父母的后代從父母雙方各遺傳一種單純型。人類的MHC表達(dá)較復(fù)雜,故而在移植過程中供體和受體需要進(jìn)行配對。,THEHUMANHLAONCHROMOSOME6,人類淋巴細(xì)胞抗原HLA,HLAIHLAA,HLAB,ANDHLAC所有細(xì)胞表面均表達(dá)與外來蛋白質(zhì)抗原相結(jié)合被CD8T細(xì)胞識別HLAIIHLADR,HLADP,ANDHLADQ只在抗原遞呈細(xì)胞表達(dá)，如B淋巴細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,以及樹突細(xì)胞激活CD4T細(xì)胞,免疫應(yīng)答的啟動,抗原識別免疫球蛋白對抗原的直接識別T細(xì)胞受體在MHC協(xié)助下對抗原的識別抗原加工內(nèi)源性途徑CD8T細(xì)胞通過T細(xì)胞受體復(fù)合物識別MHCI類分子外源性途徑CD4T細(xì)胞識別與MHCII類分子結(jié)合的外源性肽同種異基因反應(yīng)直接識別識別加載于同種異基因MHC分子上的外源性肽或是自體肽間接識別外源性MHC肽復(fù)合物加載于自體MHC分子的識別,趨化首先,白細(xì)胞與血管內(nèi)皮接觸并黏附其表面。接著,白細(xì)胞被激活從而表達(dá)一些受體并分泌細(xì)胞因子。第三,白細(xì)胞停止黏附于血管內(nèi)皮,細(xì)胞間的黏附活動增加。最后，細(xì)胞進(jìn)行跨血管內(nèi)皮的移行。細(xì)胞效應(yīng)B細(xì)胞分泌的特殊抗體與同種異基因細(xì)胞表面相結(jié)合并通過補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞溶解來殺滅細(xì)胞。激活的APC細(xì)胞能通過直接細(xì)胞溶解以及細(xì)胞吞噬作用或間接通過釋放細(xì)胞毒性細(xì)胞因子引起局部組織破壞。CD4T細(xì)胞通過與遲發(fā)超敏反映相似的炎性過程導(dǎo)致局部組織破壞。細(xì)胞毒性CD8T淋巴細(xì)胞通過直接接觸殺死靶細(xì)胞。,,,ANTIGENPRESENTATION,RECOGNITIONANDACTIVATIONOFTCELLS,,TCELLACTIVATION,TCELLPROLIFERATION,SIGNAL2COSTIMULATION,,SIGNAL3IL2RIL15,RESTINGDC,DCMATURATION,,,,SIGNAL1MHC/PEPTIDESRECOGNITIONBYTCR,,MHC,TCR,TCELLGROWTHFACTORS,HLA類型,血清型淋巴毒性或微細(xì)胞毒性混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)MLR,,為驗(yàn)證供體與受體間的相容性。血型抗原首先進(jìn)行比對，然后是HLA類型。,移植物排斥,移植物排斥的特點(diǎn),移植物接納涉及成血管過程和移植組織的修復(fù)過程，通常需要大約15天。一類排斥成血管活動引起移植物被淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，從而引起炎性反應(yīng)和壞死，導(dǎo)致移植物完全排斥；大約需要14天。二類排斥再次移植由于免疫記憶的緣故，會導(dǎo)致更快的細(xì)胞浸潤和排斥，大約6天；將一個(gè)新鮮的不相關(guān)的移植物植入已接受過移植的受體，引起的是一類排斥。由于免疫的特異性。,同種異體移植排斥中T細(xì)胞的作用,T細(xì)胞和非血清抗體能將移植物對機(jī)體的免疫反應(yīng)從未經(jīng)移植的轉(zhuǎn)化成經(jīng)過移植的類型，機(jī)理與二類排斥相同。CD4TH細(xì)胞和CD8TC細(xì)胞與移植物排斥有關(guān)。,移植物排斥的過程,致敏期效應(yīng)期,細(xì)胞介導(dǎo)的對于移植組織細(xì)胞表面的同種異基因MHC分子的反應(yīng)。,致敏期,T淋巴細(xì)胞認(rèn)為供體的MHC分子移植物組織表面與MHC分子配體槽中的相關(guān)肽為外源性。同種異基因的MHCI類分子移植物組織表面遞呈細(xì)胞內(nèi)合成蛋白質(zhì)的肽。同種異基因的MHCII類分子移植物組織表面遞呈供體抗原遞呈細(xì)胞（通常為樹突細(xì)胞）內(nèi)吞蛋白質(zhì)的肽。受體APC細(xì)胞向移植物移行，內(nèi)吞外源性同種異基因抗原并以自身MHC分子對其進(jìn)行加工并遞呈。CD4TH細(xì)胞的大量增殖直接識別MHCII類分子和抗原，或是被自身MHC分子遞呈的抗原。,效應(yīng)期,大量的T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞進(jìn)入移植物主要機(jī)制遲發(fā)超敏反應(yīng)以及TCTL介導(dǎo)的殺細(xì)胞TH細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子IL2激活TDTH和TCTL細(xì)胞。TDTH細(xì)胞分泌ΓIFN和TNF?聚集巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞進(jìn)入移植物引起炎性反應(yīng)和殺細(xì)胞活動。TCTL細(xì)胞識別外源性MHCI類分子和抗原，并啟動直接殺細(xì)胞活動。TH細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子激活B細(xì)分泌移植物特異性抗體促進(jìn)補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞溶解和FC受體介導(dǎo)的吞細(xì)胞活動。,移植物排斥的臨床表現(xiàn),超急性排斥移植后24HR內(nèi)出現(xiàn)。由預(yù)存體內(nèi)的對移植物抗原特異性抗體介導(dǎo)。招募大量的中性粒細(xì)胞引起急性炎性反應(yīng)。,急性排斥大約10天后發(fā)生大量巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。慢性排斥幾個(gè)月或幾年后發(fā)生。包括體液和細(xì)胞免疫。,免疫抑制,免疫抑制劑,ANTIMETABLITESAZATHIOPRINEMYCOPHENOLATEMOFETILANTIBODIESMONOCLONALANTICD3INTERLEUKIN2RECEPTORANTAGONISTPOLYCLONALANTILYMPHACYTEIMMUNOGLOBULINANTITHYMOCYTEIMMUNOGLOBULIN,CYTOKINEINHIBITORSCORTICOSTEROIDSCALCINEURININHIBITORSCYCLOSPORINTACROLIMUSCELLCYCLEINHIBITORSIROLIMUS,LISTOFCLINICALLYAVAILABLEIMMUNOSUPPRESSIVEAGENTSANDTARGETPATHWAYS,MACHANISMANDSITESOFIMMUNOSUPPRESSANTSINFUNCTION,,,,,TCELLACTIVATION,TCELLPROLIFERATION,SIGNAL2COSTIMULATION,,SIGNAL3IL2RIL15,RESTINGDC,DCMATURATION,,CSATACROLIMUSMUROMONABCD3,,,,SIGNAL1MHC/PEPTIDESRECOGNITIONBYTCR,,MHC,TCR,,STEROIDS,CTLA4IGANTICD40LSIROLIMUS,TCELLGROWTHFACTORS,,SIROLIMUS,免疫抑制方案,預(yù)防急性排斥類固醇激素CSAORFK506類固醇激素CSAORFK506MMF治療急性排斥大劑量類固醇激素加大FK506劑量更換CSA為FK506ATG或ALG誘導(dǎo)療法DACLIZUMAB或BASILIXIMAB,器官的獲得,器官獲取的步驟,切口探查游離器官原位灌注取出器官關(guān)閉切口,正中切口,暴露主動脈,腸系膜上動脈和下腔靜脈,游離肝臟,HEPATICARTERIALANATOMY,暴露胰腺,胰腺的解剖,體內(nèi)灌注的建立,肝臟和胰腺整塊切除,雙腎整快切除,器官的保存,器官保存的原則,低溫預(yù)防細(xì)胞腫脹防止生化損傷,保存液,EUROCOLLINS液提供由細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)組成相似的高滲環(huán)境，從而預(yù)防細(xì)胞腫脹。UW液提供高能磷酸鹽前體，氫離子緩沖能力，以及抗氧化力。,COMPONENTSOFECANDUWSOLUTIONS,低溫缺血再灌注損傷,肝移植,成人肝移植后生存率,首例肝移植瑞金醫(yī)院,中國,OCT21,1977,肝移植的指征,一般準(zhǔn)則任何急性或慢性肝病患者無法維持正常生活的；以及肝臟疾病發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)考慮肝移植。,肝移植患者的選擇,符合肝移植指征進(jìn)展期的慢性肝病急性肝衰肝細(xì)胞性肝癌不同的肝臟疾病無其他有效治療無肝移植的反指征有意愿并同意負(fù)擔(dān)肝移植手術(shù)并遵從隨訪治療有能力負(fù)擔(dān)肝移植及移植后治療的費(fèi)用,NOTECHILD–PUGHCLASSANDSCOREA,5–6POINTSB,7–9POINTSANDC,10–15POINTSPBC,PRIMARYBILIARYCIRRHOSISPSC,PRIMARYSCLEROSINGCHOLANGITISPT,PROTHROMBINTIMEINR,INTERNATIONALNORMALIZEDRATIO,CHILD–TURCOTTE–PUGH分型,非疾病特異性入選標(biāo)準(zhǔn),需要立刻進(jìn)行肝移植估計(jì)1年生存率?90CHILD–TURCOTTE–PUGH評分?7CHILDCLASSB或C出現(xiàn)門脈高壓出血，或自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，無論CHILD評分,肝移植的反指征,肝硬化代償期，未出現(xiàn)并發(fā)癥CHILD–TURCOTTE–PUGH評分為56肝外惡性腫瘤未經(jīng)治療的膿毒血癥晚期心肺疾病嚴(yán)重酗酒或吸毒者解剖變異者,肝臟供體標(biāo)準(zhǔn),?50歲無肝膽疾病無肝外傷、缺血或感染無全身性疾病嚴(yán)重的高血壓，I型糖尿病,結(jié)節(jié)性脈管炎,膠原疾病無全身性傳染并無惡性腫瘤除外CNS無嚴(yán)重腹部外傷可考慮血液動力學(xué)以及呼吸系統(tǒng)情況穩(wěn)定SBP100MMHGCVP5CMH2O正常的PAO2以及血色素50ML/HR尿量，肌酐正常多巴胺10G/KG/MIN小劑量垂體后葉加壓素,肝移植供體反指征,絕對嚴(yán)重脂肪肝?長時(shí)間的低溫24–30HR缺血感染HIV1/2,HCV,HBV?HTLVI/II,CREUTZFELDTJAKOB惡性腫瘤?相對§A年齡脂肪肝輕中度BICU肝功能指標(biāo)的變化高鈉血癥低血壓低溫性缺血C性別,,免疫配型,ABO相容HLA匹配–并不一定需要但最好有,肝移植的類型,經(jīng)典原位肝移植背馱式原位肝移植劈離式肝移植活體肝移植副肝移植多米諾肝移植,原位肝移植的手術(shù)方式,供肝的獲取,通常與其他臟器聯(lián)合獲取–心/肺/腎/胰腺腦死亡的尸體供體評估肝臟的匹配程度–外科醫(yī)師視覺評定預(yù)后的關(guān)鍵在于肝功能,供體肝切除,暴露–正中切口打開鐮狀韌帶和三角韌帶血供–結(jié)扎胃十二指腸動脈,解剖肝動脈知道腹腔干水平分離膽總管下段解剖門靜脈并夾閉分離肝上、肝下下腔靜脈切除肝靜脈主動脈和門靜脈置管浸泡在低溫保存液中,VENACAVAOFDONORLIVER,PORTALVEINANDHEPATICARTERYOFDONORLIVER,受體肝切除,腹部人字形切口游離肝臟–打開冠狀和鐮狀韌帶游離肝門分離肝動脈在門靜脈右側(cè)分離膽總管解剖門靜脈并將其橫斷解剖出IVC肝上段和肝下段并鉗夾取出肝臟,移植受體,硬化的肝臟,巨脾,嚴(yán)重的靜脈側(cè)支循環(huán),結(jié)扎肝門,結(jié)扎肝動脈,病肝被移出,VENOVENOUSBYPASS,門靜脈置管,大隱靜脈置管,腋靜脈置管,植入過程,下腔靜脈肝上段吻合下腔靜脈肝下段吻合門靜脈吻合肝動脈膽道吻合/TTUBE,新肝,腔靜脈吻合,腔靜脈吻合（肝下觀）,門靜脈吻合,動脈吻合,膽道吻合,新肝移植成功,新肝產(chǎn)生膽汁,術(shù)后并發(fā)癥,原發(fā)性移植物失功原本缺血–通常需要再次移植超急性排斥極少急性細(xì)胞排斥T細(xì)胞介導(dǎo)慢性排斥多年后–膽管硬化感染,疾病復(fù)發(fā),丙肝乙肝免疫球蛋白預(yù)防和抗病毒降低復(fù)發(fā)率的新治療干擾素和抗病毒治療1015的丙肝復(fù)發(fā)患者發(fā)展為肝衰竭原發(fā)性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎肝細(xì)胞性肝癌復(fù)發(fā),劈離式肝移植,FIRSTSPLITLIVERTRANSPLANTATIONINCHINARUIJINHOSPITAL,SPLITTHEDONORLIVER,AUXILIARYOLT,CLASSICOLT,其他器官移植,腎移植心臟移植肺移植心肺聯(lián)合移植胰腺移植胰腎聯(lián)合移植腸管移植腹腔多臟器移植胰島細(xì)胞移植異種移植,

簡介：緒論,外科內(nèi)容介紹外科學(xué)習(xí)方法介紹特點(diǎn)不是考試的內(nèi)容，卻是醫(yī)學(xué)生涯中的指南,,緒論,SURGERY（英語）─CHIRURGIA（拉丁語）CHEIRERGON（希臘）手工,,,,,外科學(xué)是研究需要手術(shù)治療疾病的臨床及相關(guān)基礎(chǔ)理論的學(xué)科。,一、什么是外科,二、外科疾病分類,損傷畸形腫瘤感染,疾病,,,,,,,,,起,始,期,沒,落,期,復(fù),恢,期,發(fā),展,期,廿世紀(jì),,Ⅴ世紀(jì),,ⅩⅤ世紀(jì),,,15THCAD,,三、外科發(fā)展,起始期,,漢華陀,古埃及,夏商甲骨疥瘡,古希臘,周瘍科,醫(yī)學(xué)拉丁,,沒落期,,中世紀(jì)宗教封建,外科醫(yī)師＝理發(fā)匠,415世紀(jì),,恢復(fù)期,,WELLS止血鉗1872,一個(gè)基礎(chǔ)解剖,三大障礙,,十九世紀(jì)（科學(xué)革命世紀(jì)）,MORTON乙醚1846,感染,SEMMELWEIS石灰水1840,1877BERGMEN無菌觀念,1852LISTER石炭酸,抗菌技術(shù),出血,血型1901,1843英國皇家外科學(xué)院,疼痛,發(fā)展期,,20世紀(jì)開始外科大發(fā)展,KOCHER甲狀腺外科NOBELPRIZE,BILLROTH打開腹腔禁區(qū),兩次世界大戰(zhàn),,,,ICU監(jiān)護(hù)營養(yǎng)支持抗感染抗休克,修補(bǔ)時(shí)代,器官移植/微創(chuàng)外科時(shí)代,交大醫(yī)學(xué)院在我國外科發(fā)展中的作用,1954二尖瓣分離二醫(yī)1958大面積灼傷邱財(cái)康瑞金1963斷肢再植六院陳中偉1977肝移植瑞金1978心臟移植瑞金1990S二醫(yī)外科全面發(fā)展,四、如何學(xué)習(xí)外科,三大內(nèi)容外科的理論（基礎(chǔ)和臨床）外科的技能（手術(shù)）外科醫(yī)師的品質(zhì)（基本要求）,名家對外科醫(yī)師的基本要求,HIPPOCRATES1年青2穩(wěn)健的手,不發(fā)抖3左右手同樣靈活4視力敏銳5勇敢精神6渴望治愈病人7不因喊叫、呻吟而切得過少、過快8不因喊叫、呻吟而情緒波,裘法祖1堅(jiān)持為病人服務(wù)的方向2堅(jiān)持理論與實(shí)際相結(jié)合3學(xué)好三基,1愛病人2愛組織3愛器械,傅培彬,,,,,老虎的膽,老鷹的眼,女人的手,慈母的心,謝謝,

簡介：CLINICALANAESTHESIOLOGY,QIUWEIFANASSOCIATEPROFESSORDEPARTMENTOFANAESTHESIOLOGYRUIJINHOSPITALSHANGHAISECONDMEDICALUNIVERSITY,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

簡介：第48章門靜脈高壓癥PORTALHYPERTENSION,陳孝平華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,內(nèi)容提要,,,,門靜脈解剖概要,,,,,,,第1節(jié)肝硬化門靜脈高壓癥,,,,,,,第2節(jié)肝前型門靜脈高壓癥,第3節(jié)肝后型門靜脈高壓癥,,,,,,,,,,,,胃冠狀靜脈,腸系膜上靜脈,腸系膜下靜脈,脾靜脈,門靜脈,門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰,門靜脈解剖概要,門靜脈特點(diǎn)門靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)，并且門靜脈無瓣膜（圖為后面觀）14門靜脈22腸系膜上靜脈20脾靜脈,FROMHABRAHAMS,THUTCHINGS,CMARKSJRMCMINN’SCOLOURATLASOFHUMANANATOMY,門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)A,門靜脈壓力正常值為13～24CMH2O，平均為18CMH2O。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓,肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門靜脈和肝動脈）的器官，經(jīng)門靜脈流入肝的血液平均為1125ML/MIN,門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)B,門體交通支（PORTOSYSTEMICCOLLATERALIZATION）1胃底、食管下段交通支2直腸下段、肛管交通支3前腹壁交通支4腹膜后交通支,最多見95,門靜脈高壓,肝前型,肝后型,肝硬化,肝外型,,,,,,,,,肝內(nèi)型,,門靜脈高壓癥的分型,,,血栓畸形壓迫,巴德吉亞利綜合征縮窄性心包炎,,點(diǎn)我返回,第1節(jié)肝硬化門靜脈高壓癥,病理生理,,,,,,病理生理,正常肝小葉,肝炎后肝硬化,,,肝竇阻塞,動靜脈交通支開放,,門靜脈高壓,病理和臨床表現(xiàn),1脾大、脾功能亢進(jìn)2交通支擴(kuò)張3腹水,所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)95,2CT或MRI3門靜脈造影,治療,,1分流術(shù),脾腎靜脈分流術(shù)腸系膜上、下腔靜脈間橋式“H”分流術(shù),2如嘔血嚴(yán)重3如有動靜脈瘺,消除瘺口,,,經(jīng)過合適治療，預(yù)后較好,點(diǎn)我返回,第3節(jié)肝后型門靜脈高壓癥,巴德吉亞利綜合征（BUDDCHIARISYNDROME）,,,,,病因,常分三型Ⅰ型下腔靜脈隔膜為主的局限性狹窄或阻塞Ⅱ型下腔靜脈彌漫性狹窄或阻塞Ⅲ型肝靜脈阻塞,DSA顯示下腔靜脈閉塞,趙廣生,徐克布加綜合癥的比較影像學(xué)研究中國醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文2009,,CT血管成像及DSA顯示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺損,馬秀華等，布加綜合癥的多層螺旋CT診斷第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)20083019141917,,肝左與肝中靜脈匯合后與下腔靜脈不相通（短箭頭），肝中靜脈與肝右靜脈間可見交通支（長箭頭）,王翠艷等多層CT血管成像技術(shù)對布加綜合癥的診斷價(jià)值中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展200811255257,臨床表現(xiàn)與特點(diǎn),1男女為212肝靜脈阻塞,門靜脈高壓癥狀,,晚期,頑固性腹水、食管胃底靜脈破裂出血、肝腎功能衰竭,診斷與輔助檢查,,1根據(jù)臨床癥狀,,確診率90,2B超或彩色多普勒,能清晰顯示病變部位、程度及范圍,僅必要時(shí)采用,3CT或MRI腔靜脈、肝靜脈成像,4經(jīng)皮肝穿刺肝（腔）靜脈造影,治療原則,1同時(shí)治療門靜脈高壓和腔靜脈阻塞，優(yōu)先治療門靜脈高壓2首選介入法，或介入聯(lián)合手術(shù)治療,手術(shù)方法,1賁門周圍血管離斷術(shù)2脾肺固定術(shù)3腸系膜上靜脈、下腔靜脈與右心房轉(zhuǎn)流術(shù)4局部病變根治性切除5肝移植,END結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫,更多有關(guān)資料1、個(gè)人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學(xué)資源庫（呵呵，請關(guān)注我哦百度“醫(yī)學(xué)資源庫”）2、“醫(yī)學(xué)資源庫”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語），大部分資源來源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,