簡(jiǎn)介：神經(jīng)外科學(xué),瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科,顱腦外傷,1頭皮損傷2顱骨骨折3閉合性腦損傷4開(kāi)放性顱腦損傷,1頭皮損傷,1頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,,頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,皮下血腫,,頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,1頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,骨膜下血腫,2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,2顱骨骨折,1顱骨頂蓋骨骨折2顱底骨折,1顱骨頂蓋骨骨折,1、線狀骨折－－骨折線經(jīng)過(guò)腦膜中動(dòng)脈注意繼發(fā)性顱內(nèi)血腫2、凹陷性骨折－骨折1ＣＭ有手術(shù)指征3、粉碎性骨折－局部腦膜及腦組織損傷,線狀骨折,1顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,1顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,,凹陷性骨折,骨折1ＣＭ有手術(shù)指征,1顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,粉碎性骨折,局部腦膜及腦組織損傷,手術(shù)指征,2顱底骨折,部位瘀血ＣＳＦ漏顱Ｎ損傷顱前凹眶周廣泛瘀血鼻漏嗅，視N呈熊貓眼球結(jié)膜下出血顱中凹耳后及咽喉壁耳漏面，聽(tīng)N顱后凹枕下及乳突部少見(jiàn)少見(jiàn),,,,顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血,顱中凹顱底骨折耳后瘀血,顱底骨折診斷依據(jù)根據(jù)臨床,診斷,處理1禁止外耳道沖洗2平臥休息3抗菌素及止血?jiǎng)?3閉合性腦損傷,受傷機(jī)制1、直接損傷2、間接損傷,加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷,傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,加速性損傷,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,減速性損傷,腦對(duì)沖傷機(jī)理,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,擠壓傷,2、間接損傷傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷,揮鞭樣損傷機(jī)理,2、間接損傷傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷,1腦震蕩,1、短暫昏迷史＜30分鐘影響醒覺(jué)中樞，上行激動(dòng)系統(tǒng)2、近事遺忘逆行性遺忘3、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無(wú)異常處理1、平臥休息2、對(duì)癥處理,2腦挫裂傷,1、意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷的時(shí)間較長(zhǎng)，30分鐘部分靜脈出血2、意識(shí)恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重3、并發(fā)腦水腫及血腫腦疝4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn)處理注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫,3顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫,腦震蕩或顳部線形骨折昏迷－清醒〔意識(shí)好轉(zhuǎn)〕－再昏迷〔中間清醒期〕頭部外傷隨著血腫增大－－出現(xiàn)腦疝出血來(lái)源腦膜中動(dòng)脈靜脈竇板障靜脈,,急性硬膜外血腫,出血來(lái)源1腦膜中動(dòng)脈2靜脈竇3板障靜脈,腦膜中動(dòng)脈,,板障靜脈,2、硬膜下血腫,急性頭部外傷后05CM3顱內(nèi)血腫形成幕上20ML,幕下10ML,4開(kāi)放性顱腦損傷,1病因分類非火器傷和平時(shí)期銳器傷，落物擊傷火器傷戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期10－20％。占全身第二位盲管傷貫通傷切線傷,2臨床表現(xiàn),1、局部損傷情況，腦組織膨出傷口外，CSF外漏2、顱內(nèi)壓增高，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫3、異物,3處理,1根據(jù)傷口情況，壓迫止血，擴(kuò)創(chuàng)取異物〔72小時(shí)〕2有腦疝時(shí)開(kāi)顱手術(shù),

簡(jiǎn)介：,,胸部損傷THORACICTRAUMA,,,第一節(jié)概論,胸部解剖軟組織胸廓皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔密閉而且負(fù)壓呼氣時(shí)3～5CMH2O，吸氣時(shí)8～10CMH2O，之間差約為5CMH2O。胸內(nèi)組織器官肺臟、氣管、食管、心臟、胸內(nèi)大血管、上腔靜脈、下腔靜脈和胸導(dǎo)管等。,,,學(xué)習(xí)本章的幾個(gè)基本點(diǎn),1、骨性胸廓的破壞表明胸廓的完整性的破壞，與暴力的大小有關(guān)，并且造成一系列的病理生理變化。2、正常情況下兩側(cè)胸腔負(fù)壓相等，縱膈位置居中，外傷性胸腔積氣、積液破壞了這種平衡，使縱膈移位、靜脈回流障礙。如創(chuàng)傷性窒息。3、膈肌分隔兩個(gè)不同壓力的體腔，胸壓低于腹壓，膈肌破裂可使腹內(nèi)臟器和液體疝或流入胸腔。,,,也就是要很好理解胸部生理骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸胸膜腔維持縱隔居中保持肺臟膨脹膈肌分隔不同壓力的胸腔和腹腔參與呼吸,,,分類,暴力性質(zhì)鈍性傷保守治療為主，傷后機(jī)制復(fù)雜。穿透?jìng)中g(shù)治療為主，損傷原因清楚。外界交通（胸膜腔）開(kāi)放傷閉合傷,,,1、胸部損傷占創(chuàng)傷約252、創(chuàng)傷死亡病人中約25與胸部損傷有關(guān)3、住院病人約10需剖胸手術(shù)4、胸腔閉式引流是常用的治療方法,,,請(qǐng)記住的四句話,完整的胸廓是支架胸膜腔內(nèi)呈負(fù)壓軟弱的縱隔居正中膈肌運(yùn)動(dòng)能力大,診斷困難且致命的胸部傷是創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂、氣管支氣管損傷、鈍性心臟損傷、膈肌損傷、食管損傷和嚴(yán)重肺挫傷。,傷情評(píng)估,,,緊急處理院前急救處理,內(nèi)容基本生命支持嚴(yán)重胸部損傷處理原則維持呼吸通暢、給氧控制外出血、補(bǔ)充血容量鎮(zhèn)痛固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱迅速轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理,,,開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸、大塊胸壁缺損的有效處理。這是胸外科現(xiàn)場(chǎng)急救需要處理的三大情況。,,,院內(nèi)急診處理緊急剖胸手術(shù)指征,進(jìn)行性胸內(nèi)出血心臟大血管損傷嚴(yán)重的肺或支氣管損傷食道破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損較大的異物存留,,,急診室開(kāi)胸手術(shù)（ERT）,急診室開(kāi)胸的適應(yīng)癥,1、穿透性胸傷重度休克者。2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。,,,,胸外傷急診處理流程圖,,,第二節(jié)肋骨骨折（RIBFRACTURE）,概述臨床表現(xiàn)治療,,,分類單根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多處肋骨骨折反常呼吸運(yùn)動(dòng)常見(jiàn)部位肋骨骨折最為常見(jiàn)，可為單根或多根，以47肋易骨折。有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的肋骨最易骨折。兒童不易、成人和老年人容易骨折。病因1、外傷直接暴力骨折向內(nèi)彎曲間接暴力骨折向外彎曲2、偶然性因素如噴嚏、咳嗽或病理性骨折等。,間接暴力向外骨折,直接暴力向內(nèi)骨折,,,13肋骨骨折和伴有鎖骨、肩胛骨骨折說(shuō)明暴力較大。理解下面三句話,老的比少的多，中間比二頭多二頭比中間重，前面比后面痛閉合性單處骨折可對(duì)癥，多根多處骨折可要命,,,病理生理1、肋骨骨折刺破胸膜、肺氣胸、血胸、皮下氣腫及血痰。2、多根多處肋骨折連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象）吸氣時(shí)軟化的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)外膨。3、肺內(nèi)氣體重復(fù)交換CO2潴留縱隔撲動(dòng)大血管扭曲影響血液回流,多根多處肋骨骨折示意圖,,,多根多處肋骨骨折－連枷胸胸壁軟化反常呼吸,（1）吸氣時(shí)（2）呼氣時(shí),吸氣相,呼氣相,,,臨床表現(xiàn)胸痛隨呼吸運(yùn)動(dòng)加重呼吸困難體格檢查壓痛（直接、間接）骨摩擦感反常呼吸運(yùn)動(dòng)皮下氣腫握雪感胸部X線片,,,X線可見(jiàn)骨折征象斷裂線及錯(cuò)位，并可初步判斷有無(wú)血?dú)庑?、肺挫傷等，但下胸部及肋骨轉(zhuǎn)角和部分前肋骨折由于有軟組織遮擋、攝片角度等問(wèn)題，有時(shí)骨折可顯示不清，診斷是慎重。肋軟骨骨折僅靠體征。XCT對(duì)肋骨骨折診斷有幫助，對(duì)血?dú)庑氐脑\斷可達(dá)100。,多發(fā)肋骨骨折X線,,,連枷胸X線,,,治療原則1、鎮(zhèn)痛2、清理呼吸道分泌物3、固定胸廓4、防治并發(fā)癥,1、閉合性單根肋骨骨折鎮(zhèn)痛清理呼吸道分泌物固定防治并發(fā)癥以止痛為主，可給予止痛藥加傷藥。骨折位于背部者不需固定，自然平臥2周即可；位于前側(cè)肋者，12根肋骨骨折無(wú)何不適者，可不固定；有不適或3根以上者可給予胸帶固定。多能自行愈合。,,,2、閉合性多根多處肋骨骨折鎮(zhèn)痛軟化胸壁固定A、局部加壓包扎固定B、胸廓牽引固定C、切開(kāi)內(nèi)固定清理呼吸道分泌物防治并發(fā)癥必要時(shí)氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。,,,簡(jiǎn)易的肋骨護(hù)板，使用方便，但價(jià)格較貴。,膠布固定不用了，還有其他的內(nèi)固定法。,,,內(nèi)固定方法之一，JUDE固定架，另外還有鋼板、克氏針等。,,,3、開(kāi)放性肋骨骨折,單根清創(chuàng)縫合后包扎固定；跟胸膜腔相通者預(yù)防置閉式引流；多根多處作內(nèi)固定術(shù)；手術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素。,,,第三節(jié)胸骨骨折,1、暴力直接作用；常見(jiàn)于交通事故駕駛員胸部撞擊方向盤(pán)。2、好發(fā)胸骨柄體交界或胸骨體部。3、伴隨多根肋軟骨骨折時(shí)可有連枷胸。,,,4、易合并心臟大血管損傷。臨床表現(xiàn)以胸痛和局部畸形為主，X線片可發(fā)現(xiàn)骨折部位，以胸骨側(cè)、斜位片為準(zhǔn)。治療以休息、固定、鎮(zhèn)痛和防止并發(fā)癥為主。手法復(fù)位困難者手術(shù)治療。,,,第四節(jié)氣胸,概述閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸,,,概述,定義胸膜腔積氣。病因1、肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔。2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。分類閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸局限性氣胸自發(fā)性氣胸,,,氣胸閉合性氣胸,定義胸膜腔積氣，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力底于大氣壓。病生1、傷側(cè)胸膜腔積氣傷側(cè)肺受壓萎陷肺呼吸面積小肺通氣減少；換氣功能減少通氣血流比率失衡。2、傷側(cè)胸膜腔積氣縱隔被壓向健側(cè)健側(cè)肺也受壓健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙。表現(xiàn)根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。輕者無(wú)癥狀重者呼吸困難,,,氣胸閉合性氣胸,體檢望傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動(dòng)度低觸氣管向健側(cè)移位叩傷側(cè)叩鼓音聽(tīng)呼吸音降低X線肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液治療少量、小于30，時(shí)間長(zhǎng)不需處理。12周可自行吸收。大量胸穿、閉式引流。應(yīng)用抗生素,要點(diǎn)空氣經(jīng)裂口進(jìn)入（肺內(nèi)、肺外、胸內(nèi)、胸外）后閉合，且不再進(jìn)入壓力低于大氣壓，肺部分萎陷，縱隔少許或不移位病理生理改變?nèi)Q于積氣的多少掌握肺壓縮30的臨界值,,,右上吸收（12周）左下穿刺或閉式引流,,,氣胸開(kāi)放性氣胸,定義外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等。定義的三要素1）胸壁有傷口，2）胸膜腔與外界溝通，3）且空氣自由出入病生1、傷側(cè)肺完全萎陷喪失呼吸功能，傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)縱隔向健側(cè)移位健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱膈移動(dòng)）2、縱隔撲動(dòng)3、擺動(dòng)氣（呼吸時(shí)的氣體改變）,致傷原因刀片銳器及彈片火藥。特征胸膜腔有于外界相通的開(kāi)口?？諝饪呻S呼吸自由進(jìn)入胸膜腔。裂口小，空氣進(jìn)入較??；裂口大，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能。,,,氣胸開(kāi)放性氣胸,①傷側(cè)胸膜腔消失→肺萎陷→縱隔移位→健側(cè)肺擴(kuò)張受限②吸氣時(shí)→縱隔健側(cè)移位靜脈回流↓→循環(huán)障礙縱隔撲動(dòng)呼氣時(shí)→縱隔傷側(cè)移位呼吸氣體重復(fù)交換↓嚴(yán)重缺氧,,,,,,,,,病理生理,,,氣胸開(kāi)放性氣胸,表現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紫胸部吸允傷口體檢望傷側(cè)胸部飽滿觸氣管向健側(cè)移位扣傷側(cè)胸部扣診鼓音聽(tīng)呼吸音消失X線大量積氣肺萎陷縱隔向健側(cè)移位,吸氣相,呼氣相,吸氣時(shí)，空氣由胸壁裂口進(jìn)入胸腔,呼氣時(shí)，空氣由胸壁裂口逸出,,,氣胸開(kāi)放性氣胸,急救處理要點(diǎn)立即變開(kāi)放為閉合。用無(wú)菌敷料覆蓋包扎傷口，開(kāi)放性閉合性穿刺暫時(shí)緩解呼吸困難急送醫(yī)院。院內(nèi)進(jìn)一步處理給氧、補(bǔ)充血容量、抗休克、清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流、抗生素；疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血開(kāi)胸探查。方法第二肋間鎖中線或第六～八肋腋中線至腋后線之間,,,氣胸開(kāi)放性氣胸,胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥1、中大量氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者3、須使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者,簡(jiǎn)單說(shuō)1、氣胸、膿胸、血胸需排氣、排膿、排血者；2、切開(kāi)胸膜腔者。,,,氣胸開(kāi)放性氣胸,方法排氣第二肋間鎖中線；排液第六或七肋間腋中線至腋后線之間但目前國(guó)際規(guī)范化為在腋中后線安全三角處。,,,氣胸開(kāi)放性氣胸,觀察保持引流通暢，以水柱是否波動(dòng)為準(zhǔn)；經(jīng)常擠壓胸管，記錄每日引流量。三瓶引流現(xiàn)已淘汰；現(xiàn)有改良的商品化的可接負(fù)壓吸引的引流瓶。拔管指征24小時(shí)內(nèi)水柱無(wú)波動(dòng)，引流量小于50ML，X線胸片示肺復(fù)張良好，可拔除引流管；但排氣管需夾管24小時(shí)后再拔。,,,鎖骨中線第二肋間，用于排氣,腋中線第6～8肋間，用于排液,胸腔閉式引流,,,,,,水封瓶,負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶,胸膜腔引流管,胸腔引流瓶單瓶管口插入水面下4CM,,,4CM,一次性胸腔引流瓶,,,氣胸張力性氣胸,病因較大肺氣泡的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體單向進(jìn)入胸膜腔使壓力不斷升高。病理生理傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷縱隔顯著向健側(cè)移位健肺受壓腔靜脈回流障礙皮下氣腫,,,吸氣相,呼氣相,吸氣時(shí)空氣由胸壁及肺的裂口進(jìn)入胸腔,呼氣時(shí)，胸壁及肺的裂口關(guān)閉，胸腔內(nèi)空氣無(wú)法出去,,,氣胸張力性氣胸,表現(xiàn)極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識(shí)尚失紫紺、大汗淋漓嚴(yán)重者可窒息查體望傷側(cè)胸部飽滿觸氣管向健側(cè)移位大量皮下氣腫（特點(diǎn)）扣傷側(cè)胸部扣診鼓音聽(tīng)呼吸音消失X線胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn)肺完全萎陷縱隔移位,肺臟活瓣迅速致死,,,氣胸張力性氣胸,急救處理原則立即排氣方法針頭排氣、帶指套排氣及胸腔閉式引流。進(jìn)一步處理閉式引流抗生素預(yù)防感染，長(zhǎng)期漏氣者，提示肺裂傷較大或有支氣管斷裂，需行剖胸探查，行手術(shù)修補(bǔ)或肺切除。氣胸胸腔閉式引流拔管指征漏氣停止24小時(shí)，肺已復(fù)張。,,,總結(jié)（張力性氣胸）,機(jī)理（單向閥門(mén)裂口，不管來(lái)自肺內(nèi)或胸壁）三高特點(diǎn)（高于大氣壓的壓力，高度呼吸困難，高度皮下與縱隔氣腫）急救（只出不進(jìn)的針套，胸腔引流）正規(guī)處理后續(xù)處理1）停止漏氣24小時(shí)，肺復(fù)張可拔管，2）漏氣不止，呼吸困難不改善手術(shù),,,氣胸,三種氣胸比較,,,第五節(jié)血胸,概述臨床表現(xiàn)治療,,,血胸（HEMOTHORAX）,定義胸膜腔積血。積血來(lái)源胸壁血管、肺、心臟及大血管、膈肌、心包等。病理生理1、胸腔血液積聚?壓力增高肺萎陷和縱隔移位；2、血容量丟失內(nèi)出血血胸演變過(guò)程肺、膈肌活動(dòng)去纖維蛋白液化性血胸凝固性血胸機(jī)化性血胸或膿胸,,,血胸,1、一側(cè)胸腔可容納6L血液。當(dāng)出血速度不快時(shí)，肺、心及隔肌的運(yùn)動(dòng)起去纖維蛋白的作用，血液多不凝固。當(dāng)出血量大且快時(shí)，血液可凝固。2、血液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，所以血胸病人易發(fā)生膿胸，特別是開(kāi)放性損傷,凝固性血胸遲發(fā)性血胸進(jìn)行性血胸感染性血胸,,,血胸,臨床表現(xiàn)根據(jù)出血量、出血速度和病人體質(zhì)有所不同。少量血胸1000ML。如出血速度快，可出現(xiàn)休克癥狀。胸片示大片積液影。診斷性胸穿有助于診斷。,臨床表現(xiàn)小量血胸05L大量血胸05～10L大量血胸≧1L,,,血胸,進(jìn)行性血胸的判定①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)血容量血壓仍不穩(wěn)定②閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ML持續(xù)3小時(shí)③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)嘞嘟咏?，且迅速凝?血胸并發(fā)感染①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)②抽出胸腔積血1ML，加入5ML蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物③紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)到1001④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。,,,血胸,治療,閉式胸腔引流進(jìn)行性血胸開(kāi)胸探查術(shù)凝固性血胸血腫剝脫術(shù)胸腔鏡,1、非進(jìn)行性血胸少量可自然吸收，不需治療。中等量時(shí)，可先胸穿，抽后胸內(nèi)注入抗生素?？杉霸绶胖瞄]式引流，有助觀察血胸是否為進(jìn)行性。2、進(jìn)行性血胸首先輸血輸液，防治低血容量性休克。然后積極手術(shù)治療，在術(shù)中找到出血點(diǎn)予以止血。3、凝固性血胸在出血停止后2周內(nèi)剖胸，手術(shù)治療。并發(fā)感染者按膿胸處理。VATS已用于凝固性血胸、感染性血胸的處理。,,,血胸,血胸總結(jié),來(lái)源常見(jiàn)有三種出血多少分三類（少、中、大）進(jìn)行性血胸臨床征象有三條１）ＢＰ持續(xù)下降，Ｐ，補(bǔ)充血容量后亦不穩(wěn)定２）血色素，紅細(xì)胞持續(xù)下降且與周?chē)獫{相近閉式引流后，大于200ML/小時(shí),連續(xù)3小時(shí),,,血胸,血胸感染,臨床癥狀臨床檢驗(yàn)（紅白細(xì)胞比值50011001,直接找到致病菌）抽取胸液觀察及時(shí)引流或改善引流及全身處理,凝固性血胸,無(wú)法解釋的胸內(nèi)陰影肺復(fù)張不滿意胸穿、引流不暢,,,血胸,處理,少量血胸可觀察中等量血胸、感染性血胸要引流進(jìn)行性血胸急開(kāi)胸凝固性血胸可緩幾日電視胸腔鏡可大展拳腳,,,第五節(jié)肺損傷,根據(jù)肺組織學(xué)特點(diǎn)，肺損傷分為肺裂傷、肺挫傷和肺爆震傷。肺裂傷胸膜破裂者有血?dú)庑?；胸膜完整者為肺?nèi)血腫。治療血?dú)庑氐奶幚硗?，閉式引流為主；肺內(nèi)血腫X線為肺內(nèi)圓形或橢圓形、邊緣清楚、密度增高的團(tuán)塊狀陰影，2周至數(shù)月自行吸收。部分病人臨床有咯血。,,,肺損傷,肺爆震傷定義爆炸產(chǎn)生巨大能量，借助于氣體或水等周?chē)橘|(zhì)，形成高壓高速的氣浪或水波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁。病生肺組織和血管挫傷炎性反應(yīng)肺間質(zhì)水腫通氣血流比值失衡和低氧血癥。血胸或氣胸氣體進(jìn)入肺循環(huán)腦動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈氣栓栓塞可立即死亡。,,,肺損傷,表現(xiàn)胸悶、胸痛、咳、咳血、氣促呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、抽、昏迷。體檢呼吸音弱、管狀呼吸音和濕羅音。X線肺紋理粗、散在斑點(diǎn)狀或片狀陰影、大片密度增高影。治療排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢。應(yīng)用抗生素給氧呼吸機(jī)治療,,,肺損傷,肺挫傷臨床表現(xiàn)呼吸困難、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音。嚴(yán)重者低氧血癥ARDS。X線片為斑片樣陰影，傷后2448小時(shí)明顯，CT檢查準(zhǔn)確性更高。治療原則1、及時(shí)處理合并傷；2、保持呼吸道通暢；3、氧氣吸入；4、限制晶體液過(guò)量輸入；5、給予腎上腺皮質(zhì)激素；6、低氧血癥及ARDS者使用機(jī)械通氣。,,,,,第七節(jié)氣管與支氣管損傷TRACHEALANDMAJORBRONCHIALINJURY,主支氣管損傷氣管損傷,,,,,氣管與支氣管損傷,原因1、鈍性傷常見(jiàn)，機(jī)制1）胸部受壓時(shí)驟然用力屏氣，氣管和主支氣管內(nèi)壓力驟增引發(fā)破裂；2）胸部前后方向擠壓使兩肺移向側(cè)方，氣管分叉處強(qiáng)力牽拉導(dǎo)致主支氣管起始部破裂；3）減速和旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的剪切力作用于肺門(mén)附近主支氣管，產(chǎn)生破裂；4）頭頸部猛力后伸，氣管過(guò)伸使胸廓入口處氣管斷裂。2、穿透?jìng)?、醫(yī)源性損傷。,,,,,氣管與支氣管損傷,一、主支氣管損傷MAJORBRONCHIALINJURY好發(fā)于距隆突23CM的主支氣管段。左主支氣管較長(zhǎng)，常見(jiàn)?？v隔內(nèi)斷裂，表現(xiàn)為嚴(yán)重縱隔及皮下氣腫；胸腔內(nèi)斷裂，表現(xiàn)為張力性氣胸；完全性斷裂，遠(yuǎn)斷完全肺不張；部分?jǐn)嗔?，遠(yuǎn)端肺膨脹不全，易繼發(fā)感染。,,,,,氣管與支氣管損傷,臨床表現(xiàn)咳嗽、咯血、呼吸困難、縱隔及皮下氣腫、張力性氣胸或張力性血?dú)庑?。下列情況疑主支氣管損傷1、胸部傷伴嚴(yán)重縱隔及皮下氣腫；2、張力性氣胸；3、氣胸經(jīng)閉式引流后持續(xù)漏氣且肺不能復(fù)張；4、X線片正位示肺不張，肺尖降至主支氣管平面以下，側(cè)位片發(fā)現(xiàn)氣體聚積在頸深筋膜下方。纖維支氣管鏡可幫助確定損傷部位。,,,,治療1、首先要保持呼吸道通暢，糾正休克和緩解張力性氣胸；2、明確診斷，積極手術(shù)治療；3、依損傷的早晚和情況選擇不同的手術(shù)方式，嚴(yán)防并發(fā)癥。,氣管與支氣管損傷,,,,,氣管與支氣管損傷,二、氣管損傷TRACHEALINJURY原因鈍性傷；胸骨骨折；穿透性。常合并頸椎、甲狀腺、食管和頸胸部大血管損傷。臨床表現(xiàn)咳嗽、喘鳴、呼吸困難、發(fā)音改變、頸部皮下或縱隔氣腫、咯血。穿透性有明顯傷口，有氣體隨呼吸進(jìn)出。治療緊急氣管插管，保持呼吸道通暢。大部分需手術(shù)處理。,,,第八節(jié)心臟損傷CARDIACINJURY,鈍性心臟損傷BLUNTCARDIACINJURY穿透性心臟損傷PENETRATINGCARDIACINJURY,,,心臟損傷,分類心包創(chuàng)傷；閉合性心臟損傷；穿透性心臟損傷。致傷原因分類心包創(chuàng)傷；閉合性心臟損傷；穿透性心臟損傷。致傷原因開(kāi)放性（火器、銳器等）；閉合性（撞擊、擠壓、墜落等）；醫(yī)源性（導(dǎo)管等）。心臟在等容收縮期受鈍性暴力后果最嚴(yán)重，此時(shí)心臟處于最飽脹狀態(tài)）。,,,心臟損傷,,,心臟損傷,（一）鈍性心臟損傷BLUNTCARDIACINJURY嚴(yán)重程度與暴力撞擊的速度、質(zhì)量、作用時(shí)間、心臟舒縮時(shí)相和受力面積有關(guān)。輕者無(wú)癥狀的心肌挫傷；臨床常見(jiàn)。重者心臟破裂；無(wú)法搶救，大多死于事故現(xiàn)場(chǎng)。,,,心臟損傷,心肌挫傷范圍從小片心內(nèi)膜、心外膜出血到大片心肌肌層出血壞死。甚至損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)，如瓣膜、腱索和室間隔等。心肌壞死的后果室壁瘤。嚴(yán)重心肌挫傷的致死原因嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?。,,,心臟損傷,心肌挫傷（MYOCARDIALCONTUSION的臨床表現(xiàn)及診斷輕度無(wú)癥狀；中重度胸痛、心悸、氣促，甚至心絞痛等癥狀；診斷上很難，主要靠醫(yī)生警惕性和輔助檢查。常用的輔助檢查是1、心電圖無(wú)特異性，可有ST段抬高、T波低平或倒置及一些心律失常。2、超聲心動(dòng)圖可觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化。3、心肌酶學(xué)檢測(cè)肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CKMB），在損傷后624小時(shí)達(dá)到高峰，72小時(shí)后漸恢復(fù)正常。應(yīng)早期測(cè)定；乳酸脫氫酶及其同工酶（LDH,LDH1,LDH2；心臟肌鈣蛋白T（CARDIACTROPNIN,CTNI）傷后48小時(shí)內(nèi)測(cè)定，有助于診斷,特異性較高，僅存在于心房和心室肌內(nèi)。4、核素心肌顯影術(shù)可發(fā)現(xiàn)心肌的出血、缺血區(qū)，有助于診斷。,,,心臟損傷,治療主要以非手術(shù)治療為主，應(yīng)臥床休息。心電監(jiān)護(hù)，給予氧氣，密切觀察。及時(shí)處理心律失常及低血壓狀態(tài)?？梢尚募〈靷麜r(shí)，合理的處理是1、入院監(jiān)測(cè)24小時(shí)，系列檢查心電圖和心肌酶譜（CPKMB），如心電圖和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，24小時(shí)后停止監(jiān)測(cè)；2、如有冠心病史，持續(xù)監(jiān)測(cè)直至酶學(xué)測(cè)定除外心肌梗死；3、如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或可疑心肌挫傷合并癥，進(jìn)一步檢查二維超聲心動(dòng)圖或核素心肌顯像，直到明確診斷。有低心排時(shí)，給予正性肌力藥物；4、心肌挫傷后并發(fā)癥，可能在傷后4872小時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)加以處理。,,,心臟損傷,（二）穿透性心臟損傷PENETRATINGCARDIACINJURY原因火器、刃器或銳器致傷?；鹌鱾嘀滦呐K貫通傷，多死于現(xiàn)場(chǎng)。異物存留多見(jiàn)。刃器或銳器傷盲管傷多見(jiàn)，包括醫(yī)源性。好發(fā)部位依次為右心室、左心室、右心房和左心房。也可導(dǎo)致心房、心室間隔和瓣膜裝置損傷。醫(yī)源性導(dǎo)管損傷大多在心耳處。,,,心臟損傷,臨床表現(xiàn)及診斷取決于心包、心臟損傷程度和心包引流情況。1、心包和心臟裂口小不甚通暢者，心包裂口易被血凝塊堵住，引流不暢，臨床上可出現(xiàn)心臟壓塞癥狀。其重要特點(diǎn)是靜脈壓升高。貝克三聯(lián)征（BECK’STRIAD。2、心包和心臟裂口較大的心臟破裂傷血液可通過(guò)傷口流向胸腔或胸壁外，病人很快出現(xiàn)低血容量性休克癥狀，甚至死亡。搶救較難。3、少數(shù)病人傷后時(shí)間短，就診早，生命體征平穩(wěn)，胸部傷口小，易誤診。,,,心臟損傷,診斷前胸部心臟范圍有傷口，并有鮮血流出，伴有休克癥狀者，診斷不難。但閉合性損傷者，主要注意受傷部位及心包填塞癥狀，必要時(shí)查X線胸片及床邊B超。診斷性心包穿刺有一定的意義，尤其對(duì)病情較輕者。診斷要點(diǎn)1、胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)或附近；2、傷后時(shí)間短；3、BECK三聯(lián)征、失血性休克和大量血胸的體征。所謂的BECK三聯(lián)征1、靜脈壓升高；2、心搏微弱，心音遙遠(yuǎn)；3、動(dòng)脈壓降低。僅在3045的患者中見(jiàn)到，臨床上不能因?yàn)闊o(wú)此三聯(lián)征而耽誤搶救時(shí)機(jī)。,,,心臟損傷,治療在一邊搶救休克的同時(shí)立即行手術(shù)治療。特別對(duì)心臟體表投影區(qū)及附近的刃器傷。按到達(dá)急診室的生命體征分為四類1、無(wú)生命體征；2、瀕死；3、深度休克（血壓8KPA）；4、中度休克（血壓812KPA）。3和4有救活的希望。急診室剖胸手術(shù)（EMERGENCYROOMTHORACTOMYERT）僅對(duì)3和4即到達(dá)急診室還有生命體征者效果較好。對(duì)1和2有效性僅為27。應(yīng)慎重。醫(yī)源性導(dǎo)管損傷口徑小，裂口小，發(fā)現(xiàn)后立即終止操作、拔除導(dǎo)管，給予魚(yú)精蛋白中和肝素和心包穿刺抽吸治療，大多可成功，如不行外科手術(shù)。出院前后注意一些問(wèn)題感染、有無(wú)異物存留、其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷、心包炎、心律失常等。,,,心臟損傷,心臟修補(bǔ)示意圖,,,第九節(jié)膈肌損傷DIAPHRAGMATICINJURY,穿透性膈肌傷鈍性膈肌傷,,,膈肌損傷,穿透性膈肌傷火器或銳器所致，傷道的深度與方向直接與受累的胸腹臟器有關(guān)，多伴有失血性休克。鈍性膈肌傷暴力大，損傷機(jī)制復(fù)雜，多部位損傷。但膈肌損傷臨床表現(xiàn)輕，甚至數(shù)年后才發(fā)現(xiàn)膈疝。,,,膈肌損傷,一、穿透性膈肌損傷PENETRATINGDIAPHRAGMATICINJURY下胸部或上腹部穿透性損傷累及膈肌。胸腹聯(lián)合傷1、致傷物入口位于胸部；2、穿透性暴力；3、同時(shí)傷及胸部、腹部?jī)?nèi)臟和膈??；腹胸聯(lián)合傷致傷物入口位于腹部。受損胸部臟器多為肺與心臟；受損腹部臟器右側(cè)多為肝、左側(cè)常為脾，其他依次為胃、結(jié)腸、小腸等,,,膈肌損傷,臨床表現(xiàn)火器傷穿透力強(qiáng)，多造成貫通傷；刃器傷造成盲管傷。臨床主要是失血性休克癥狀胸腔積血、血?dú)庑?、腹腔積血，腹部空腔臟器破裂有腹膜炎的體征。檢查床旁B超快速、準(zhǔn)確判斷胸腹腔積血情況；胸腔穿刺和腹腔穿刺術(shù)判斷胸腹腔積血簡(jiǎn)單而有效的措施；胸腹部X線檢查和CT檢查可明確異物存留、血?dú)庑?、有無(wú)膈疝膈下游離氣體和腹腔積血等，病情危重的病人慎用。,,,膈肌損傷,對(duì)于下列情況應(yīng)想到胸腹同時(shí)損傷的可能1、下胸部損傷；2、胸部經(jīng)置管引流后，或剖胸探查止血后無(wú)活動(dòng)性出血，但患者的休克癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)；3、X線見(jiàn)胸部有胃泡或結(jié)腸及小腸的氣泡影；4、除有典型的胸部癥狀外，還有典型的腹部出血體征；5、診斷性胸腹腔同時(shí)穿刺有助于診斷。,,,膈肌損傷,治療穿透性膈肌損傷應(yīng)急診手術(shù)治療。首先處理胸部吸吮傷口和張力性氣胸；其次輸血輸液糾正休克，并迅速手術(shù)。主要根據(jù)胸部或腹部受傷嚴(yán)重程度的不同來(lái)決定先做胸部或腹部手術(shù)，或者同時(shí)手術(shù)。一般講，胸部先置閉式引流，腹部先作手術(shù)治療。切口選擇根據(jù)傷情和臨床表現(xiàn)而定經(jīng)胸、經(jīng)腹或同時(shí)切開(kāi)；要有利于術(shù)中控制胸腹腔的出血和損傷器官及膈肌的修補(bǔ)。,,,膈肌損傷,（二）、鈍性膈肌損傷（BLUNTDIAPHRAGMATICINJURY原因交通事故、高處墜落是常見(jiàn)原因。機(jī)理膈肌附著的胸腹下部驟然變形和胸腹腔之間的壓力梯度驟增引起膈肌破裂。發(fā)生率日益多見(jiàn)。車(chē)禍的增多。部位90發(fā)生于左側(cè)與右上腹肝臟減緩暴力和汽車(chē)安全帶的作用方向有關(guān)。鈍性傷裂口較大，可達(dá)10CM以上，常位于膈肌中心腱和膈肌周邊附著處。,,,膈肌損傷,臨床表現(xiàn)腹內(nèi)臟器很容易疝入胸腔，常見(jiàn)有依次為胃、脾、結(jié)腸、小腸和肝。嚴(yán)重暴力導(dǎo)致全身多發(fā)性損傷。血?dú)庑睾宛奕氲母骨慌K器引起肺受壓和縱隔移位，導(dǎo)致呼吸困難、傷側(cè)呼吸音降低，叩診呈濁音或鼓音。疝入胸內(nèi)的腹腔臟器發(fā)生嵌頓與絞窄可出現(xiàn)消化道梗阻和腹膜炎的表現(xiàn)。,,,膈肌損傷,診斷初期缺乏典型臨床表現(xiàn)，不易診斷。輔助檢查只有CT能幫助診斷。進(jìn)入腸道的氣體和造影劑將疝入腸袢部分梗阻變成完全梗阻，所以禁用腸道氣鋇雙重造影。懷疑膈疝的病人應(yīng)謹(jǐn)慎胸腔穿刺和閉式引流術(shù)；禁用抗休克褲，以免增加腹內(nèi)壓。治療及早手術(shù)修補(bǔ)膈肌。經(jīng)胸、經(jīng)腹途徑均應(yīng)滿足手術(shù)視野的良好暴露。手術(shù)要徹底清除胸腹腔的積液，并置閉式引流。,,,第十節(jié)創(chuàng)傷性窒息TRAUMATICASPHYXIA,定義鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。機(jī)理胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時(shí)聲門(mén)緊閉胸內(nèi)壓劇增上腔靜脈系統(tǒng)血逆流末梢毛細(xì)血管過(guò)度充盈擴(kuò)張并破裂造成點(diǎn)狀出血。臨床表現(xiàn)皮膚紫癍黏膜淤斑或出血（眼部變化為特征性改變）視力障礙聽(tīng)力障礙腦內(nèi)出血和水腫胸部表現(xiàn)胸悶、胸脹、呼吸急促等，嚴(yán)重者有呼吸困難及少量咯血,原因由嚴(yán)重的胸部擠壓傷所致。常見(jiàn)于車(chē)輛輾軋、塌方等引起。,多伴有其他胸部損傷。,,,創(chuàng)傷性窒息,治療觀察經(jīng)過(guò)，做好搶救準(zhǔn)備。1、現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)移去壓力的處理非常重要，部分病人在移去壓力后可發(fā)生心跳、呼吸驟停。2、重點(diǎn)處理合并傷。3、預(yù)后皮下瘀癍2至3周自行吸收，取決于承受壓力大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和有無(wú)并發(fā)癥。,,,胸部損傷,教科書(shū)中（七年制教材）幾處值得商榷的地方,1、有關(guān)胸外傷的分類標(biāo)準(zhǔn)不明確Ｐ445。2、有關(guān)胸腔閉式引流的適應(yīng)癥及其放置方法、位置，尤其是外傷性氣胸P449。3、教材中進(jìn)行性血胸閉式引流量判斷的敘述前后不一致P446和P450。4、心臟穿透?jìng)脑\斷要點(diǎn)３）傷后時(shí)間短P4525、穿透性心臟損傷中對(duì)超聲波和心包穿刺術(shù)在診斷中應(yīng)用的否定值得討論P(yáng)452。6、有關(guān)膈

簡(jiǎn)介：1寧夏回族自治區(qū)對(duì)外科學(xué)技術(shù)合作獎(jiǎng)寧夏回族自治區(qū)對(duì)外科學(xué)技術(shù)合作獎(jiǎng)推薦書(shū)推薦書(shū)一、項(xiàng)目基本情況一、項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱成果登記號(hào)成果登記時(shí)間項(xiàng)目類別A科學(xué)技術(shù)成果轉(zhuǎn)化與推廣B高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)化C社會(huì)公益D應(yīng)用技術(shù)的研究開(kāi)發(fā)E基礎(chǔ)研究F軟科學(xué)研究主要完成人（注明單位）XX（XX單位）主要完成單位合作項(xiàng)目起止時(shí)間起始年月日完成年月日任務(wù)來(lái)源A國(guó)家計(jì)劃B部委計(jì)劃C自治區(qū)計(jì)劃D部門(mén)計(jì)劃E國(guó)家自然科學(xué)基金F自治區(qū)自然科學(xué)基金G國(guó)際科技合作H其他單位委托I自選J其他學(xué)科專業(yè)分類所屬國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)ABCDEFGHIJKLMNOP已呈交的科技報(bào)告編號(hào)授權(quán)發(fā)明專利（項(xiàng)）授權(quán)的其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)（項(xiàng)）注主要完成人員排名順序要與后面主要完成人情況表一致3三、項(xiàng)目簡(jiǎn)介三、項(xiàng)目簡(jiǎn)介（項(xiàng)目主要技術(shù)內(nèi)容、授權(quán)專利情況、經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)、應(yīng)用推廣及效益情況。限1200字）

簡(jiǎn)介：外科學(xué)研究生外科學(xué)研究生培養(yǎng)方案培養(yǎng)方案培養(yǎng)單位齊魯醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)層次√碩士√博士√碩博□直博學(xué)科名稱外科學(xué)學(xué)科代碼100210覆蓋二級(jí)學(xué)科按一級(jí)學(xué)科制訂方案需填寫(xiě)適用年級(jí)從2018級(jí)開(kāi)始適用修訂時(shí)間2018年5月學(xué)制碩士3年，最長(zhǎng)學(xué)習(xí)年限4年博士4年，最長(zhǎng)學(xué)習(xí)年限6年碩博5年，最長(zhǎng)學(xué)習(xí)年限7年提前畢業(yè)要求普通博士臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型博士研究生達(dá)到培養(yǎng)方案規(guī)定的課程學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐要求后，以第一作者在SCI收錄期刊（1區(qū)，參見(jiàn)由中國(guó)科學(xué)院文獻(xiàn)情報(bào)中心提供的JCR期刊影響因子及分區(qū)情況表）上發(fā)表與學(xué)位論文相關(guān)的學(xué)術(shù)論文1篇，且該論文的第一作者及申請(qǐng)學(xué)位研究生所在單位為山東大學(xué)，不含綜述、摘要），經(jīng)導(dǎo)師同意最多可以申請(qǐng)?zhí)崆爱厴I(yè)1年。碩博連讀不允許申請(qǐng)?zhí)崆爱厴I(yè)。碩士不允許申請(qǐng)?zhí)崆爱厴I(yè)。碩士總學(xué)分≥30學(xué)分，必修學(xué)分≥20學(xué)分（含培養(yǎng)環(huán)節(jié)學(xué)分）課程設(shè)置要求1必修課（學(xué)位課）思想政治理論，3學(xué)分；第一外國(guó)語(yǔ)，3學(xué)分。專業(yè)外語(yǔ)，2學(xué)分。（修讀培養(yǎng)方案中1門(mén)及以上全英語(yǔ)教學(xué)必修課程并通過(guò)課程考核的，可免修專業(yè)外語(yǔ)。）學(xué)位基礎(chǔ)課（23門(mén)）學(xué)位專業(yè)課（23門(mén)）2選修課（非學(xué)位課）專業(yè)選修課至少修讀不少于2門(mén)的專業(yè)選修課。非專業(yè)選修課碩士研究生在學(xué)期間須至少修讀1門(mén)公共選修課或1門(mén)跨培養(yǎng)單位選修課。3補(bǔ)修課跨學(xué)科或以同等學(xué)力考入的研究生須補(bǔ)修本專業(yè)本科階段主干課程12門(mén)。補(bǔ)修課程成績(jī)必須合格但不記學(xué)分。應(yīng)修總學(xué)分與課程設(shè)置（具體課程列表另附頁(yè)附件2）博士總學(xué)分≥15學(xué)分，必修學(xué)分≥10學(xué)分（含培養(yǎng)環(huán)節(jié)學(xué)分）課程設(shè)置要求1必修課（學(xué)位課）中國(guó)馬克思主義與當(dāng)代（2學(xué)分）。專業(yè)外語(yǔ)（2學(xué)分）。（培養(yǎng)方案中有1門(mén)及以上全英語(yǔ)教學(xué)必修課程的，相應(yīng)專業(yè)研究生選修并通過(guò)課程考核，可免修專業(yè)外語(yǔ)）。學(xué)位專業(yè)課（3學(xué)分）。學(xué)位專業(yè)課由導(dǎo)師組開(kāi)設(shè)，可采取以下三種形式之一①經(jīng)典著作或文獻(xiàn)閱讀寫(xiě)出讀書(shū)報(bào)告3篇，由導(dǎo)師或?qū)熜〗M評(píng)定成績(jī)，每篇為1學(xué)分。②由本專業(yè)組織統(tǒng)一授課，采取課程考試方式③由本專業(yè)（未統(tǒng)一開(kāi)課的）命題并組織考試，具體的考試方式由各專業(yè)自行決定。2選修課（非學(xué)位課）第一外國(guó)語(yǔ)為非英語(yǔ)的博士生，“第二外國(guó)語(yǔ)（英）”為必選。3補(bǔ)修課研究骨腫瘤的病因、早期診斷、保肢治療及基因治療。5顯微外科（手足外科）有關(guān)問(wèn)題的研究。6運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)問(wèn)題的研究外科學(xué)（泌尿外）1泌尿外科腫瘤學(xué)研究泌尿外科腫瘤學(xué)的重大課題，探討泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病原因、基因基礎(chǔ)、生物學(xué)行為及預(yù)防和治療方法。2男科學(xué)重點(diǎn)研究男性疾病的發(fā)病機(jī)理，診斷及治療策略。3血液凈化與腎移植研究血液透析過(guò)程對(duì)機(jī)體的各種影響及可能的應(yīng)用，探索腎臟移植排異機(jī)制及對(duì)策。4前列腺疾病著重從分子水平研究前列腺疾病的發(fā)病機(jī)制，探索可能的預(yù)防及治療方法。5腎囊腫性疾病研究腎囊腫性疾病的發(fā)病機(jī)理，基因基礎(chǔ)及治療方法。6泌尿系結(jié)石研究泌尿結(jié)石的形成機(jī)理、診斷治療方法最新進(jìn)展（保守治療、腔內(nèi)碎石手術(shù)）外科學(xué)（普外）1乳腺疾病的基礎(chǔ)與臨床研究（1）乳癌生物學(xué)特性的研究，分子生物學(xué)、基因基礎(chǔ)的研究，分子基因分型和乳腺癌診斷治療方面的研究；（2）乳腺癌手術(shù)方法的研究；（3）綜合治療化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物腫瘤免疫治療的研究；（4）乳腺良性疾病發(fā)病因素、機(jī)制和治療。2胃、腸道疾病及疝與腹壁外科的基礎(chǔ)與臨床研究（1）胃癌、結(jié)直腸癌的生物學(xué)特性的研究，淋巴和腹腔種植的發(fā)生機(jī)制，腫瘤早期診斷方法和技術(shù)的探討，外科手術(shù)方式及合理綜合療法療效的判定的研究等；（2）代謝手術(shù)治療肥胖和糖尿病的機(jī)制及臨床應(yīng)用推廣的研究；（3）疝與腹壁外科學(xué)流行病學(xué)調(diào)查，疝材料的研發(fā)與應(yīng)用。3肝、膽、胰腺疾病的基礎(chǔ)與臨床研究重點(diǎn)研究膽石成因、結(jié)石成分分析及預(yù)防，膽石病治療方法的選擇及效果判定，膽石病與膽系腫瘤的關(guān)系的探討等；術(shù)前膽囊息肉性質(zhì)診斷及處理的研究；肝、膽腫瘤基因檢測(cè)及實(shí)驗(yàn)性基因療法的探討；腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)及實(shí)驗(yàn)性的研究，外科手術(shù)及綜合療法在肝、膽、胰腫瘤中的應(yīng)用及療效的研究；三鏡聯(lián)合技術(shù)在肝、膽、胰疾病診療中的應(yīng)用與推廣的研究等。4甲狀腺疾病的基礎(chǔ)與臨床研究甲狀腺腫瘤基因檢測(cè)及實(shí)驗(yàn)性基因療法的探討；腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)及實(shí)驗(yàn)性的研究；外科手術(shù)及綜合療法在甲狀腺腫瘤中的應(yīng)用及療效的探討；腔鏡甲狀腺手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)在甲狀腺疾病應(yīng)用的研究；甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)制和規(guī)律的研究；靶向治療技術(shù)在甲狀腺疾病治療中應(yīng)用的探討。5外科器官移植的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)行肝移植、小腸移植、胰腺移植、甲狀旁腺移植等器官移植的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用；移植器官的保存與保護(hù)、免疫調(diào)節(jié)、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后并發(fā)癥的治療及手術(shù)適應(yīng)證的選擇和手術(shù)方式方法改進(jìn)的研究。6門(mén)靜脈高壓癥和血管疾病的基礎(chǔ)與臨床研究門(mén)靜脈高壓癥的病理生理機(jī)制的研究；斷流術(shù)、分流術(shù)及聯(lián)合手術(shù)術(shù)式的探討；周?chē)芎痛笱芗膊〉陌l(fā)病機(jī)制以及手術(shù)方法的探討；介入性治療技術(shù)方法研究、新型支架的研發(fā)與應(yīng)用的研究。7精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在普外科相關(guān)疾病診療中的應(yīng)用與推廣的研究現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)等在普外科相關(guān)疾病的分類、診斷、個(gè)性化的治療方案定制中應(yīng)用的研究；胃癌、結(jié)直腸癌、原發(fā)性肝癌循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)和臨床診斷應(yīng)用的研究；機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在普外科相關(guān)疾病診療中的研發(fā)、應(yīng)用與推廣的研究。外科學(xué)（心外）

簡(jiǎn)介：耳鼻咽喉頭頸外科學(xué),OTORHINOLARYNGOLOGYHEADANDNECKSURGERY,【目的要求】1、了解耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)概況，培養(yǎng)正確的思維方式、創(chuàng)新精神。2、掌握耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)正確的學(xué)習(xí)方法。【教學(xué)內(nèi)容】1、一般介紹耳鼻咽喉科學(xué)歷史與現(xiàn)狀、耳鼻咽喉科學(xué)范疇與特點(diǎn)、耳鼻咽喉科學(xué)的進(jìn)展與展望。2、介紹耳鼻咽喉科學(xué)與整體及全身疾病的關(guān)系。3、重點(diǎn)講解學(xué)習(xí)耳鼻咽喉科學(xué)的方法。,課程性質(zhì)和目的,耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)是研究耳、鼻、咽、喉、氣管與食管諸器官以及顱底、頸部和上縱膈諸部位的解剖、生理和疾病現(xiàn)象的一門(mén)科學(xué)，是與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科和臨床各學(xué)科密切相關(guān)的一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科。由于本專業(yè)諸器官多為細(xì)小深在的體腔，在解剖生理上聯(lián)系密切，且與眼眶、顱內(nèi)緊密相鄰，診斷和治療時(shí)必須借助特殊的照明裝置和檢查器械，由此特殊性而發(fā)展成為一門(mén)獨(dú)立學(xué)科。通過(guò)本課程的教學(xué)使學(xué)生掌握或理解以“三炎一聾一癌”（中耳炎、鼻鼻竇炎、扁桃體炎、耳聾、鼻咽癌）為主導(dǎo)的常見(jiàn)病和多發(fā)病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的理論、知識(shí)與技能。了解本科疾病與全身的關(guān)系，為培養(yǎng)正確、全面的臨床思維方法及醫(yī)學(xué)通科人才奠定基礎(chǔ)。,耳鼻咽喉頭頸外科學(xué),是研究耳、鼻、咽、喉、氣管與食管諸器官以及顱底、頸部和上縱隔諸部位的解剖生理、疾病現(xiàn)象及其與全身關(guān)系的一門(mén)科學(xué)。研究部位、研究?jī)?nèi)容、在臨床醫(yī)學(xué)中的位置,OTORHINOLARYNGOLOGYHEADANDNECKSURGERY,學(xué)科發(fā)展史,耳科學(xué)（OTOLOGY）耳鼻喉–ENTEAR，NOSEANDTHROAT耳鼻咽喉科學(xué)（OTORHINOLARYNGOLOGY）耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)OTORHINOLARYNGOLOGYHEADANDNECKSURGERY,PASTANDCURRENT,耳鼻咽喉頭頸外科之間的關(guān)系,解剖ANATOMY上相溝通生理PHYSIOLOGY上相關(guān)聯(lián)病理PATHOLOGY上互影響診斷DIAGNOSIS上相參考治療TREATMENT上相輔助,學(xué)科的特殊性感覺(jué)器官集中,SENSORYORGANHEARING,EQUILIBRIUM,SMELLANDTASTE,學(xué)科的特殊性緊急性,ACUTELARYNGEALOBSTRUCTIONANDNASALBLEEDING,耳鼻咽喉頭頸外科與全身的關(guān)系,全身與局部的關(guān)系，相互影響耳鼻咽喉疾病導(dǎo)致全身改變?nèi)硇约膊≡诙茄屎眍^頸外科中的表現(xiàn),耳鼻咽喉頭頸外科與全身的關(guān)系,耳鼻咽喉科疾病可歸類炎癥（感染、變態(tài)反應(yīng)）腫瘤、先天畸形、外傷、異物、全身疾病在耳鼻咽喉頭頸區(qū)的表現(xiàn)。眩暈癥（頭昏治療耳石癥，手法復(fù)位）、頭痛（無(wú)鼻塞、流涕，神經(jīng)內(nèi)科治療鼻竇霉菌病）中耳炎、鼻出血、聲嘶、吞咽障礙、咽部異物感、食道異物并發(fā)癥咽痛、發(fā)熱血液病,耳鼻咽喉頭頸外科與全身的關(guān)系,全身疾病在耳鼻咽喉頭頸區(qū)的表現(xiàn)。聲嘶肺、縱膈腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；肺結(jié)核、喉結(jié)核頸部腫物局部腫瘤；附近病灶轉(zhuǎn)移；全身（淋巴瘤）感染性疾病病毒，細(xì)菌侵犯中耳、內(nèi)耳、面癱，突聾免疫性疾病艾滋病、系統(tǒng)性紅班狼瘡鼻塞、吞咽呼吸障礙內(nèi)分泌疾病糖尿病咽部感染（咽旁間隙感染、扁桃體周?chē)祝?，鼻竇真菌病,耳鼻咽喉頭頸外科與全身的關(guān)系,全身疾病在耳鼻咽喉頭頸區(qū)的表現(xiàn)。血液病惡性淋巴瘤頸部及全身淋巴結(jié)腫大，鼻、咽部腫瘤、潰瘍神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦腫瘤，中樞性疾?。Y），重癥肌無(wú)力吞咽、呼吸障礙,學(xué)科的特殊性檢查手段,LIGHT,HEADMIRRORANDOTOSCOPE,學(xué)科成就與發(fā)展,耳鼻咽喉領(lǐng)域的研究成果獲諾貝爾生理或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)1914年ROBERTBARANY前庭終器的生理和病理1961年GEORGVONBEKESY耳蝸聽(tīng)覺(jué)生理2004年RICHARDAXELANDLINDABBUCK嗅素受體基因家族及嗅覺(jué)系統(tǒng)從分子水平的結(jié)構(gòu),NOBELPRIZEINPHYSIOLOGYORMEDICINE,學(xué)科成就與發(fā)展,臨床醫(yī)學(xué),內(nèi)科,外科,耳鼻咽喉頭頸外科,耳科,鼻科,咽科,喉科,頭頸外科,耳顯微外科,耳神經(jīng)外科,,,,SUBDIVISION,聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位檢查,AUDITORYBRAINSTEMRESPONSEAUDIOMETRY,純音聽(tīng)閾測(cè)定,聽(tīng)功能檢查,人工耳蝸原理,人工耳蝸植入X片,COCHLEARIMPLANT,人工耳蝸植入手術(shù),電刺激耳蝸螺旋神經(jīng),COCHLEARIMPLANT,人工耳蝸植入手術(shù),眼震儀,耳石癥復(fù)位儀,,內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù),ENDOSCOPICSINUSSURGERY,ESS,耳鼻喉科及顱腦外科導(dǎo)航系統(tǒng),,喉顯微鏡,動(dòng)態(tài)電子鼻咽喉鏡顯像系統(tǒng),,腫瘤切除與修復(fù)手術(shù),RESECTIONOFTUMORANDRECONSTRUCTION,腫瘤切除與修復(fù)手術(shù),RESECTIONOFTUMORANDRECONSTRUCTION,學(xué)科教學(xué)條件和利用,參考書(shū)籍1黃選兆主編，耳鼻咽喉科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社19912孔維佳主編，耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，20053耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教育之窗，廣西醫(yī)科大學(xué)主頁(yè)，精品課程，WWWGXENTCOM,

簡(jiǎn)介：2024/3/15,WHORECOMMENDATIONSFORINDUCTIONOFLABOUR2010,1,,,第六章麻醉ANESTHESIA,遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院劉富兵,2,,,3,,,目的要求,1、掌握麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉期生理變化監(jiān)測(cè)和麻醉后管理。2、掌握麻醉的分類，了解全麻的基本理論和常用全麻藥的藥理學(xué)特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期間常見(jiàn)并發(fā)癥及處理。3、掌握氣管插管的適應(yīng)癥。4、掌握常用局麻藥的使用劑量和應(yīng)用范圍，局麻藥過(guò)敏、毒性反應(yīng)的常見(jiàn)原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；掌握常用的局麻方法。5、掌握蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理。6、熟悉癌癥疼痛治療的常用方法、掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。,緒論（INTRODUCTION）,1,第一節(jié),麻醉（ANESTHESIA）利用藥物或其他方法，使病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位暫時(shí)、完全可逆受抑制，病人無(wú)痛，為手術(shù)提供良好條件。麻醉學(xué)（ANESTHESIOLOGY）是一門(mén)研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué),2,基本概念,19世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法,心理治療催眠術(shù)、宗教儀式植物鴉片、莨菪、曼陀羅花。酒精中醫(yī)針炙、拔火罐、刮痧其他放血、二氧化碳,麻醉發(fā)展歷史,,A“上臂手術(shù)”分散注意力1205年,B酒精麻醉中世紀(jì),5,外科醫(yī)生通常還需要幾身強(qiáng)體壯而臂力過(guò)人之助手,尖石、野生植物、醉酒、壓榨、冰凍、放血、催眠術(shù)、“摁麻”、棒擊,麻醉發(fā)展歷史,,我國(guó)麻醉發(fā)展史公元前45世紀(jì)，戰(zhàn)國(guó)名醫(yī)扁鵲以“毒酒”作麻藥，為病人“剖腹探心”漢代名醫(yī)華佗后漢書(shū)?華佗傳公元200年華佗“以酒服麻沸散，既醉無(wú)所覺(jué)”（“麻沸散”）唐朝孫思邈備急千金藥方中記述有止痛藥方明朝李時(shí)珍本草綱目曼陀羅花的麻醉作用針刺麻醉與鎮(zhèn)痛,,曼陀羅花,11,1842年3月30日，CRAWFORDWLONG家庭醫(yī)師在美國(guó)JEFFERSON,GEORGIA為JAMESMVENABLE吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時(shí)沒(méi)有發(fā)表1844年，HORACEWELLS醫(yī)生展示了用笑氣麻醉進(jìn)行牙科手術(shù)1846年，美國(guó)康涅狄格州牙醫(yī)DRWILLIAMTMORTON在麻省總醫(yī)院給病人施以乙醚吸入麻醉，由著名外科醫(yī)生DRJOHNCWARRN從病人下頜部成功切除一個(gè)腫瘤，當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的有許多外科醫(yī)生、新聞?dòng)浾撸@消息也隨即轟動(dòng)全世界,麻醉發(fā)展歷史現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展史,,1846年10月16日BOSTON牙醫(yī)MORTON在麻省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚，是外科歷史上的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。作者ROBERTHINCKLEY，1882年,WILLIAMTGMORTON18191868,麻醉發(fā)展歷史現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展史,,1847年英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生DRJAMESYSIMPSON為產(chǎn)婦施行乙醚麻醉鎮(zhèn)痛1853年他又開(kāi)始應(yīng)用氯仿麻醉，特別是他給維多利亞女皇施行氯仿麻醉生下王子，而使氯仿麻醉在英國(guó)得到公認(rèn)1898年AUGUSTBIER介紹了腰麻。1920年MSGILL應(yīng)用氣管插管進(jìn)行吸入麻醉，以保持氣管的通暢，避免呼吸停止，可以人工通氣。1921年ASHILEDOGLIOTTI敘述了硬膜外麻醉。1942年有人將南美洲的箭毒作為肌松藥用于臨床麻醉，解決了過(guò)去長(zhǎng)久未能解決的問(wèn)題。80年代以后則發(fā)現(xiàn)了更多的肌松藥如維庫(kù)溴胺、阿屈庫(kù)胺、愛(ài)可松等。,18461956年乙醚統(tǒng)治了麻醉110年，但不久人們發(fā)現(xiàn)吸入麻醉藥有三個(gè)缺點(diǎn)1易燃燒和爆炸。2、毒性作用。3、呼吸和循環(huán)的抑制作用。1972年安氟醚的問(wèn)世不僅不會(huì)引起心律失常，還可以使肌肉松弛。而近十年來(lái)，異氟醚、地氟醚、七氟醚的相繼問(wèn)世，使麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒迅速、安全性增加1980年布比卡因的心臟毒性日愈受到重視，有時(shí)誤入血管后出現(xiàn)難以處理的心律失常。經(jīng)過(guò)多年的努力，1995年，新型安全局麻藥羅哌卡因問(wèn)世并得以批準(zhǔn)，現(xiàn)在在我國(guó)臨床醫(yī)療中已廣泛推廣應(yīng)用。,80年代以后麻醉學(xué)的特點(diǎn)是突出麻醉監(jiān)測(cè)與麻醉安全問(wèn)題。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)提出了五個(gè)基本監(jiān)測(cè)手段體溫、動(dòng)靜脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度以及呼氣末二氧化碳我國(guó)也采取相應(yīng)措施1、做好麻醉前病人情況估計(jì)，選用對(duì)機(jī)體影響和危害小的方法和藥物。2、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)手段，特別是無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段。3、不可忽視的麻醉醫(yī)生素質(zhì)。,麻醉醫(yī)生是做什么的,呼吸，循環(huán)，中樞系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)對(duì)呼吸道的控制和管理快速輸液，輸血使用多種血管活性藥物及其他強(qiáng)效，速效藥物,學(xué)習(xí)麻醉有啥用處,手術(shù)室手術(shù)室外,,災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng),急救與復(fù)蘇,,,,,臨床麻醉CLINICALANESTHESIA,重癥監(jiān)測(cè)INTENSIVECARE,疼痛治療PAINMANAGEMENT,現(xiàn)代麻醉學(xué)ANESTHESIOLOGY,急救復(fù)蘇FIRSTAIDANDRESUSCITATION,第二節(jié),麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥PREANESTHETICPREPARATIONANDMEDICATION,,評(píng)估病人對(duì)手術(shù)麻醉的耐受能力分析手術(shù)麻醉可能發(fā)生的問(wèn)題和危險(xiǎn),一、麻醉前病情評(píng)估,麻醉前病情評(píng)估重要性,是麻醉前準(zhǔn)備的最基本環(huán)節(jié)提高麻醉的安全性（因術(shù)前檢查疏忽造成意外占20）提前預(yù)防，將事故消滅在萌芽嚴(yán)格掌握麻醉適應(yīng)癥及禁忌癥，避免不必要的冒險(xiǎn)盡量降低醫(yī)療糾紛發(fā)生為外科手術(shù)把關(guān),麻醉前病情評(píng)估,概念麻醉前13天內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行探視。目的獲得病史，體檢及全身狀況資料。與患者溝通，使其熟悉麻醉方面問(wèn)題，解決焦慮心理，取得信任。與患者及手術(shù)醫(yī)師取得一致意見(jiàn)。簽署麻醉知情同意書(shū)。為以后實(shí)施麻醉創(chuàng)造條件。降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,麻醉前病情評(píng)估,內(nèi)容重點(diǎn)檢查患者生命體征，心、肝、腎及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（AMERICANSOCIETYOFANESTHESIOLOGYASA將病情分為6級(jí)，具體情況見(jiàn)表,手術(shù)有大小、麻醉無(wú)大小,ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率,病情為Ⅰ、Ⅱ級(jí)者，能較好耐受手術(shù)麻醉，風(fēng)險(xiǎn)??；Ⅲ級(jí)者，麻醉和手術(shù)耐受能力減弱，風(fēng)險(xiǎn)較大，如術(shù)前準(zhǔn)備充分，尚可耐受麻醉；Ⅳ級(jí)者，麻醉和手術(shù)耐受能力差，風(fēng)險(xiǎn)很大；Ⅴ級(jí)為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)者手術(shù)麻醉的死亡率顯著增高。,,二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),一）、糾正或改變病理生理狀況貧血（使血紅蛋白達(dá)到80G/L以上。使血清白蛋白達(dá)到30G/L以上）、容量不足、脫水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；心衰；肺部感染（停止吸煙至少兩周，應(yīng)用有效抗生素治療35天）；高血壓（SBP閾值③局麻藥吸收加快A血管豐富B未加付腎④對(duì)局麻藥耐受差A(yù)年老體質(zhì)差B病情危重C肝功嚴(yán)重受損⑤局麻藥濃度使用不當(dāng),,,臨床表現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性最為嚴(yán)重1、中樞N系統(tǒng)早期中毒癥狀（口舌發(fā)麻、嗜睡、眩暈，頭暈，多語(yǔ)，寒戰(zhàn)、耳鳴，視力模糊）→中毒較明顯（眼球左右上下不停震顫、肌顫、驚恐不安）→驚厥前驅(qū)（語(yǔ)無(wú)倫次、面部、四肢震顫）→抽搐、昏迷2、心血管系統(tǒng)輕度血壓↑，心率↑，脈壓差↓；中度血壓↑，脈搏↓；重度血壓↓心率↓，心搏驟停3、呼吸系統(tǒng)呼吸抑制，甚至停止,129,臨床病例,患者，女，78歲，60KG，ASAIII級(jí)，擬行左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折外固定術(shù)?；颊哂懈斡不彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血史。低蛋白血癥，白蛋白30G/L。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，肺動(dòng)脈壓中度增高，三尖瓣輕度反流。血?dú)夥治鯬AO262MMHG。術(shù)前3D始給予低分子肝素鈣注射液2850IU每日一次皮下注射，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為16S。,130,麻醉經(jīng)過(guò)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈，HR98次/分，BP145/91MMHG，吸空氣SPO283，鼻導(dǎo)管吸氧（3L/MIN）后SPO2升至96。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行股神經(jīng)和前路坐骨神經(jīng)阻滯，在確認(rèn)神經(jīng)部位且回抽無(wú)血液后，各注射05鹽酸羅哌卡因20ML，總量200MG。,

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簡(jiǎn)介：腹部損傷ABDOMINALTRAUMA,第二節(jié)常見(jiàn)腹部創(chuàng)傷,腹壁損傷閉合傷常見(jiàn)挫傷和血腫。挫傷不需要處理；血腫為不移動(dòng)的觸痛性包塊，可保守治療，或手術(shù)清除血腫。開(kāi)放傷非穿透性傷應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)；穿透性傷應(yīng)先剖腹探查，后清創(chuàng)。,2/52,脾破裂SPLENICRUPTURE,腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官。脾臟長(zhǎng)約1274CM，重約150200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/D。主要危險(xiǎn)大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂被膜完整、實(shí)質(zhì)撕裂、中央破裂實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂和真性破裂實(shí)質(zhì)被膜，后者最為常見(jiàn)。損傷特點(diǎn)閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點(diǎn)受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則保命第一，保脾第二。,3/52,,脾臟損傷保守治療,適應(yīng)證血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；腹膜刺激征不明顯；影象學(xué)提示血腫包裹在脾內(nèi)；無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象；具有隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。,4/52,脾臟損傷分級(jí),Ⅰ級(jí)包膜撕裂Ⅱ級(jí)脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門(mén)Ⅲ級(jí)脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門(mén)或脾部分?jǐn)嗔癣艏?jí)脾血管主干離斷或粉碎性破裂,5/52,,脾臟損傷分級(jí)與治療方法選擇,Ⅰ非手術(shù)治療粘合凝固止血Ⅱ縫合修補(bǔ)術(shù)脾部分切除術(shù)脾破裂捆扎Ⅲ脾動(dòng)脈結(jié)扎Ⅳ全脾切除＋自體脾組織移植,6/52,脾臟損傷手術(shù)方法,脾切除術(shù)脾破裂Ⅳ級(jí)；病理性脾臟破裂多發(fā)傷或腹內(nèi)其它臟器傷。脾臟部分切除術(shù)脾破裂Ⅲ級(jí)脾修補(bǔ)術(shù)脾破裂I、II級(jí)脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)纖維蛋白粘合劑自體脾移植術(shù)全脾切除后2320304CM脾組織片，移植量為1/3脾臟,7/52,,8/52,9/52,保脾原則,先保命后保脾是基本原則。年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術(shù)。根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式。聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際。,10/52,脾臟損傷延遲性脾破裂,外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周?chē)M織包繞而形成局限性血腫，3648小時(shí)后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀。特點(diǎn)傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。表現(xiàn)失血性休克和腹膜炎治療脾臟切除,11/52,,脾臟損傷暴發(fā)性感染OPSI,OVERWHELMINGPOSTSPLENECTOMYINFECTION,OPSI1952年，KING發(fā)現(xiàn)。主要發(fā)生在兒童。死亡率5080。主要病原肺炎球菌PNEUMOCOCCUS死亡時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)突發(fā)惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷，伴隨DIC、低血糖、電解質(zhì)紊亂、休克。,12/52,病案思考,男，50歲。主訴左胸部外傷3天。病史入院前3天，騎車(chē)上班，不慎跌倒，左下胸部被車(chē)把撞傷，傷后自覺(jué)左上腹疼痛尚能忍受。即推車(chē)步行約2里路回家休息，8小時(shí)后腹痛突然加劇，并感頭暈、乏力、口渴，煩躁不安，急診入院。體檢T36℃，P110次/分，R24次/分，BP10/6KPA。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，貧血貌，頸軟，氣管居中，心肺陰性。腹式呼吸減弱，左季肋部見(jiàn)46CM2大小淤血班、局部壓痛明顯，全腹壓痛、反跳痛，以左上腹為甚，移濁，腸鳴弱。輔查RBC31012/L，HB80G/L，WBC5109/L，尿常規(guī)正常。X線腹透左膈升高，活動(dòng)受限，膈下無(wú)游離氣體。腹穿左下腹順利抽出暗紅不凝固血5ML。問(wèn)診斷及依劇、治療要點(diǎn),診斷外傷性脾破裂被膜下破裂轉(zhuǎn)為真性破裂、失血性休克、彌漫性腹膜炎、左季肋部軟組織挫傷,,肝破裂RUPTUREOFLIVER,體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高診斷要點(diǎn)受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法縫合SUTURE、填塞PACKING肝動(dòng)脈結(jié)扎HEPATICARTERYLIGATION切除RESECTION、補(bǔ)片修補(bǔ)MESHHEPATORRHAPHY肝門(mén)阻斷INFLOWOCCLUSION,14/52,,肝損傷分級(jí),美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)AAST1994年分為ⅠⅥ級(jí)。Ⅰ級(jí)深度＜1CM的淺表裂傷或＜10肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級(jí)占肝表面10～50的包膜下血腫或＜2CM的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動(dòng)性出血的深13CM，而＜10CM的裂傷；Ⅲ級(jí)是包膜下大血腫＜50或肝包膜下血腫破裂伴活動(dòng)性出血，或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞2CM或擴(kuò)展，或肝裂傷深度＞3CM；Ⅳ級(jí)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血，肝實(shí)質(zhì)破裂達(dá)25～50的肝葉；Ⅴ級(jí)肝實(shí)質(zhì)破裂＞50的肝葉，近肝靜脈損傷即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷；Ⅵ級(jí)是肝撕脫傷。,15/52,肝損傷修補(bǔ)術(shù),,,1剪去創(chuàng)緣碎片2間斷褥式縫合3大網(wǎng)膜覆蓋止血,16/52,肝外膽道損傷,損傷特點(diǎn)多伴合并傷，膽汁污染重。診斷要點(diǎn)探查時(shí)肝下積有膽汁。手術(shù)方法膽囊損傷切除膽囊；膽道損傷修補(bǔ)Ｔ管引流,或膽腸吻合術(shù)。,17/52,胰腺損傷INJURYOFPANCREAS,受傷機(jī)會(huì)少。死亡率取決于合并傷的多少和程度。損傷特點(diǎn)位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。診斷要點(diǎn)上腹部受傷史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。治療原則全面探查，徹底清創(chuàng)、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘺、處理合并傷。手術(shù)方法胰腺挫裂傷縫扎止血引流術(shù)；胰腺體尾斷裂傷近斷端縫合遠(yuǎn)斷端胰腺、脾切除術(shù)；近斷端胰腺空腸Ｙ吻合胰尾、脾切除術(shù)；近斷端縫合遠(yuǎn)斷端胰腺空腸Ｙ吻合；胰頭嚴(yán)重挫裂、斷裂或胰十二指腸損傷十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)WHIPPLE手術(shù)。,手術(shù)的目的是曠置十二指腸，減少胰腺分泌。胰十二指腸修補(bǔ)后，十二指腸內(nèi)置乳膠管減壓至體外，胃竇部切除BⅡ式胃空腸吻合術(shù)，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，膽總管或膽囊切開(kāi)減壓。,胃大部切除，胰大部及十二指腸切除，胰管空腸吻合，膽管空腸吻合，胃空腸吻合。,18/52,胃損傷,損傷特點(diǎn)穿透?jìng)唷Ｔ\斷要點(diǎn)上腹部受傷史，休克，腹膜刺激征，胃管內(nèi)有血，Ｘ線示膈下游離氣體。治療原則止血、清創(chuàng)、修補(bǔ)。手術(shù)方法胃修補(bǔ)術(shù)；胃部分切除術(shù)。注意不要遺漏胃后壁。,19/52,十二指腸損傷INJURYOFDUODENUM,損傷特點(diǎn)少見(jiàn)，合并傷多，容易遺漏，死亡率高。診斷要點(diǎn)上腹或右上腹受傷史，術(shù)前不易確診；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮腹膜后組織變黃綠色，腹膜后蜂窩織炎、脂肪壞死，十二指腸周?chē)鼓ぢ∑鸩⒂兴[、血腫，腹膜后組織間氣腫，右腎周?chē)锌諝?、腫脹。治療原則手術(shù)為主。手術(shù)方法腸壁內(nèi)血腫小血腫自行吸收；大血腫切開(kāi)清除，漿肌層縫合；十二指腸穿孔兩層橫向修補(bǔ)；十二指腸斷裂側(cè)側(cè)吻合術(shù)或十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸傷胰十二指腸切除術(shù)。,LUCOS1977將十二指腸損傷分為四級(jí)Ⅰ級(jí)十二指腸挫傷，有十二指腸壁血腫，但無(wú)穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級(jí)十二指腸破裂，無(wú)胰腺損傷；Ⅲ級(jí)十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；Ⅳ級(jí)十二指腸損傷合并嚴(yán)重胰腺損傷。,20/52,小腸破裂RUPTUREOFSMALLINTESTINE,損傷特點(diǎn)發(fā)生率最高，可多處穿孔。診斷要點(diǎn)腹膜刺激征。治療原則手術(shù)為主。手術(shù)方法修補(bǔ)；切除吻合。腸切除術(shù)指征缺損過(guò)大或長(zhǎng)的縱行裂傷，多處破裂集中在一段腸管上，腸管?chē)?yán)重挫傷，血運(yùn)障礙，腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫，系膜嚴(yán)重挫裂傷或撕脫，需注意短腸綜合征。,21/52,結(jié)、直腸損傷RUPTUREOFCOLON,損傷特點(diǎn)多為開(kāi)放傷，合并傷；血運(yùn)差，污染重。直接外力橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多擠壓盲腸；骨盆傷多傷直腸。診斷要點(diǎn)腹膜刺激征細(xì)菌性。治療原則盡早手術(shù)。手術(shù)方法各段腸管損傷的常用手術(shù)方法結(jié)腸造口或外置腸管回納時(shí)機(jī),１一期手術(shù)指征①休克不嚴(yán)重；②不超過(guò)兩個(gè)以上腹內(nèi)臟器傷；③糞便流出少，腹腔污染輕；④傷后8小時(shí)以內(nèi)手術(shù)；⑤右半結(jié)腸損傷；⑥腹壁無(wú)廣泛的組織損傷。方法①縫合修補(bǔ)；②切除吻合。２二期手術(shù)指征不適合于一期手術(shù)者。方法①損傷腸袢外置術(shù)；②傷部縫（吻）合修補(bǔ)近端造口術(shù)；③傷段切除兩端造口；④傷段切除近端造口遠(yuǎn)端縫閉。,全身狀況恢復(fù)；局部炎癥控制；縫吻合口愈合；其他傷部愈合；鋇灌遠(yuǎn)端通暢；腸道準(zhǔn)備完善。,22/52,病例,患者,男性,48歲,農(nóng)民。入院前4H中上腹部被鈍性物擊傷后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，初為中上腹痛，漸波及全腹，程度加重。嘔吐1次，未作治療送來(lái)本院。體檢T388℃,P110/MIN,BP103/75MMHG。呻吟，痛苦容，軀干呈屈曲被動(dòng)位。頭、頸及胸部無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有觸痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音消失。血紅蛋白95G/L，白細(xì)胞155109/L，中性089，淋巴009，單核002。,入院診斷腹部閉合性損傷空腔臟器破裂。予以持續(xù)胃腸減壓,輸液。入院后3H硬膜外麻醉下作剖腹探查,見(jiàn)游離腹腔有約900ML混有糞便的膿液,橫結(jié)腸中段有一直徑25CM破口。吸盡腹腔膿液,結(jié)腸破口修補(bǔ),沖洗腹腔,腹腔置引流術(shù)畢。,23/52,結(jié)腸損傷3次手術(shù)教訓(xùn)分析,病人男，11歲。于1985年4月從2M高跳下摔倒，竹樁刺傷右側(cè)陰囊，腹痛2小時(shí)入院。全腹有明顯肌緊張、壓痛，肝濁音界及腸鳴音消失。急診手術(shù)，見(jiàn)盲腸外側(cè)有4CM破裂口。行盲腸修補(bǔ)，腹腔引流。術(shù)后10小時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)血?dú)庑?，又行胸腔閉式引流。術(shù)后第2天，腹痛不緩解，腹腔引流管排出深褐色液體，T39℃，考慮盲腸修補(bǔ)處漏。從原切口入腹，發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連，多處腸間膿腫，盲腸修補(bǔ)處無(wú)滲漏，但其上10CM之升結(jié)腸前外側(cè)壁上有05CM穿孔被遺漏。遂作右半結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸端端吻合。并將吻合之腸管經(jīng)探查切口上端拖出外置，剩余切口創(chuàng)緣搔刮后全層間斷縫合。術(shù)后第8天外置吻合口瘺切口紅腫化膿。第18天切口裂開(kāi)。在抗感染和靜脈營(yíng)養(yǎng)治療下，5周后瘺及切口愈合，但形成巨大切口疝，經(jīng)修補(bǔ)治愈。,,分析,本例開(kāi)放性結(jié)腸損傷歷經(jīng)3次手術(shù)方獲痊愈，有以下教訓(xùn)1首次手術(shù)遺漏結(jié)腸多發(fā)損傷。漏診原因①術(shù)中停電。②剖腹切口偏下，長(zhǎng)度不夠，不能滿足對(duì)上腹臟器作直視檢查的要求，對(duì)結(jié)腸多發(fā)傷缺乏應(yīng)有的警惕。③結(jié)腸穿孔微小。由于結(jié)腸壁血運(yùn)不如小腸豐富，在極細(xì)小的竹絲刺傷后局部無(wú)明顯瘀血；穿孔小結(jié)腸內(nèi)容物也不易外溢，孔眼無(wú)糞汁，故未發(fā)現(xiàn)。因此，遇易發(fā)生劈裂或分叉的刺物損傷，要警惕多方向的多發(fā)損傷。,25/52,分析,2再次手術(shù)的失誤①術(shù)式選擇不恰當(dāng)。第1次手術(shù)遺漏結(jié)腸穿孔后腹腔已并發(fā)感染，形成膿腫。因此，不宜施行右半結(jié)腸切除、腸吻合口外置術(shù)。最恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ怯坞x升結(jié)腸，將穿孔處外置造口。②腸袢外置的徑路錯(cuò)誤正確的方法是在恰當(dāng)部位另作切口。將腸袢從原切口上端拖出不僅妨礙了切口愈合，而且在吻合口瘺、切口裂開(kāi)發(fā)生后，使切口的再縫合困難，漏出之糞汁從裂開(kāi)傷口流進(jìn)腹腔，增加了治療難度。3術(shù)后處理的不足①術(shù)后未加腹帶。②未采取有效措施控制感染。③早期未行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。,26/52,肛門(mén)、肛管損傷,保存組織，縫合括約肌，充分引流，乙狀結(jié)腸造口；肛管損傷橫向縫合，充分引流，乙狀結(jié)腸造口。,27/52,腹膜后血腫,原因骨盆骨折；腹膜后臟器傷；大血管傷。診斷失血性休克，Ｂ超、ＣＴ提示；術(shù)中發(fā)現(xiàn)。原則單純性腹膜后血腫，不伴有腹內(nèi)臟器或大血管傷，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，采用非手術(shù)治療手術(shù)中，穩(wěn)定而非進(jìn)性行性增大者，可不必打開(kāi)后腹膜上腹、中央?yún)^(qū)腹膜后血腫應(yīng)探查。方法清除血塊，徹底止血，修復(fù)或切除臟器。,28/52,多器官損傷誤診致死1例分析,女性，63歲。被人以物擊傷頭頂胸腹等處近1小時(shí)于1998年8月28日急診入院。查體T375℃,P100/MIN,R20/MIN,BP14/9KPA。神志清楚，痛苦貌。左頭頂枕部有一約15CM弧形裂口，邊緣整齊，深及骨膜，皮膚剝離成皮瓣?duì)?。雙眼瞳孔等大，光反應(yīng)好。前胸皮膚腫脹壓痛，無(wú)胸廓擠壓痛。腹平，全腹輕壓痛，肝脾觸診欠滿意，MURPHY征，移濁－，腸鳴音減弱。病人傷后曾嘔吐1次，導(dǎo)出血性尿500ML，麥?zhǔn)宵c(diǎn)診斷性腹穿－。來(lái)院后即行清創(chuàng)縫合，肌注TAT1500Υ，再抗菌、止血、輸液等治療。尿PH45、BLD、URO±。B超檢查提示急性膽囊炎、肝脾胰未見(jiàn)異常、雙腎小結(jié)石、膀胱左上方大片液性暗區(qū)。腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體。生理鹽水灌注膀胱無(wú)內(nèi)漏。擬診頭皮切割撕脫傷，腦挫傷，多處軟組織挫傷，腸壁膀胱挫傷，左下腹前壁瘀血，急性膽囊炎，雙腎結(jié)石。病人除惡心欲吐、右上腹痛較明顯外，病情基本穩(wěn)定，流汁飲食。,29/52,多器官損傷誤診致死1例分析,入院24小時(shí)，病人訴上腹略脹，考慮為腸壁挫傷引起腸脹氣所致。但入院30小時(shí)病人翻身時(shí)突感左上腹痛，并即出現(xiàn)胸悶心慌、視物不清、全身乏力。查體面色蒼白，腹膨隆，血壓測(cè)不到，腹穿抽出不凝血液。考慮脾破裂，失血性休克?？剐菘送瑫r(shí)擬急診手術(shù)，但終因病情急危，于送手術(shù)途中因心跳呼吸停止，搶救無(wú)效死亡。尸檢報(bào)告腦挫傷，胃十二指腸、空回腸腸壁挫偽，胃后壁十二指腸降部前壁外傷性穿孔，腸系膜撕裂，膀胱壁挫傷，脾破裂，左下腹前壁挫傷瘀血。討論1誤診原因2從中吸取什么教訓(xùn),30/52,誤診原因分析,本例致命傷為延遲性脾破裂及胃十二指腸外傷性穿孔，在診治中均被漏診。原因有①延遲性脾破裂潛伏期隱匿。②腹穿是閉合性腹內(nèi)臟器損傷最有效而簡(jiǎn)單的可靠診斷方法，但本病人是陰性。③十二指腸穿孔可不出現(xiàn)膈下游離氣體，本例過(guò)分相信腹部平片和B超報(bào)告，未再進(jìn)行追蹤觀察。④對(duì)病史及體檢重視不夠，對(duì)右上腹痛及全腹壓痛僅考慮為膽囊炎及腹壁挫傷所致，說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)多發(fā)傷認(rèn)識(shí)不足，思路狹窄。,31/52,教訓(xùn),①多發(fā)傷臨床表現(xiàn)復(fù)雜，受傷初期可無(wú)明確體征。在行保守治療時(shí)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行連續(xù)觀察，如仍難以確定有無(wú)內(nèi)臟傷或醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足感到遲疑難決時(shí)，寧可盡早剖腹。②對(duì)于閉合性腹部損傷的病人應(yīng)掌握“寧寬不緊”的手術(shù)原則。③腹腔穿刺是簡(jiǎn)便易行可靠的診斷方法，陽(yáng)性率達(dá)90以上。陽(yáng)性結(jié)果肯定有診斷價(jià)值，但陰性結(jié)果也不能完全排除內(nèi)臟傷，必要時(shí)應(yīng)變換體位或隔段時(shí)間再穿或腹腔灌洗。④在基層醫(yī)院腹部閉合傷病人在保守治療期間應(yīng)進(jìn)行X線、B超等動(dòng)態(tài)觀察。,32/52,思考題,患者，男，38歲，左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí)。病史3小時(shí)前，患者被他人用刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺(jué)傷處疼痛，傷口出血，繼之覺(jué)氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺(jué)口渴、心慌。患者無(wú)嘔血、便血。檢查T(mén)36℃，P84次/分，R23次/分，BP13/9KPA，神清；檢查合作，頭頸無(wú)異常，右肩部有一約5CM長(zhǎng)的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診為過(guò)清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6CM長(zhǎng)的傷口，與腹腔相通，有的50CM長(zhǎng)的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī)HB125G/L,RBC451012/L，WBC9109/L，NO78，LO22。寫(xiě)出對(duì)本病診斷及診斷依據(jù)寫(xiě)出治療原則,1診斷①左上腹壁穿通性損傷②腸壞死腸穿孔③彌漫性腹膜炎④右側(cè)開(kāi)放性氣胸依據(jù)①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí),傷處疼痛，傷口出血②氣緊，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，口渴、心慌③右肩部有一約5CM長(zhǎng)的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診為過(guò)清音，呼吸音減弱④左上腹有一約6CM長(zhǎng)的傷口，與腹腔相通，有的50CM長(zhǎng)的腸管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛2①手術(shù)進(jìn)行腸切除腸吻合②變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸,33/52,

簡(jiǎn)介：肺部疾病,肺大泡主要是因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡狀改變。支氣管擴(kuò)張的外科治療支氣管擴(kuò)張是由于支氣管壁及其周?chē)谓M織炎癥性破壞造成。支氣管擴(kuò)張分為圓柱（管）狀和囊狀擴(kuò)張，多發(fā)生在周?chē)夤芊种В氯~較多見(jiàn)。手術(shù)切除治療效果滿意、干性咳血可栓塞,,肺結(jié)核的外科治療,一、肺切除適應(yīng)證1、肺結(jié)核空洞厚壁、張力、巨大、下葉空洞2、結(jié)核性球形病灶（結(jié)核球）尤其直徑2CM3、毀損肺肺葉或一側(cè)全肺喪失其呼吸功能4、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張或支氣管狹窄5、反復(fù)或持續(xù)咳血CT或纖維支氣管鏡確定部位6、肺部可疑腫塊或原因不明肺不張二、胸廓成形術(shù)明顯造成患者胸廓畸形，目前已很少采用。,肺和支氣管腫瘤,原發(fā)性支氣管肺癌大多數(shù)發(fā)生于各級(jí)支氣管粘膜及其腺體的上皮細(xì)胞，亦稱支氣管肺癌，臨床上則通稱為肺癌。,西醫(yī)外科學(xué),近來(lái)，世界肺癌的死亡率以每十年增加一倍的速度上升。西方工業(yè)發(fā)達(dá)的英、美、法、德等24個(gè)國(guó)家和地區(qū)肺癌的死亡率居惡性腫瘤的首位，我國(guó)肺癌死亡占惡性腫瘤之首位的有上海、北京、沈陽(yáng)、云南個(gè)舊等市。,西醫(yī)外科學(xué),【病因】,,吸煙,肺內(nèi)疾患,家族遺傳等,大氣污染,職業(yè),西醫(yī)外科學(xué),【病理】,中心型肺癌,大體分型,周?chē)头伟?西醫(yī)外科學(xué),中心型肺癌,起源于主支氣管、葉支氣管及肺段支氣管，位置靠近肺門(mén)。,西醫(yī)外科學(xué),起源于肺段以下支氣管，在肺的周?chē)糠帧?周?chē)头伟?西醫(yī)外科學(xué),組織學(xué)分型,鱗癌,腺癌,小細(xì)胞癌,大細(xì)胞癌,混合型肺癌,西醫(yī)外科學(xué),肺鱗狀細(xì)胞癌中心型肺癌,西醫(yī)外科學(xué),肺腺癌周?chē)头伟?西醫(yī)外科學(xué),肺轉(zhuǎn)移癌,西醫(yī)外科學(xué),轉(zhuǎn)移途徑,直接擴(kuò)散,淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,種植轉(zhuǎn)移,西醫(yī)外科學(xué),【臨床表現(xiàn)】,1、肺部癥狀刺激性干咳血痰痰中帶血絲或少量咯血胸悶、氣促、發(fā)熱、胸痛等,西醫(yī)外科學(xué),2、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移癥狀侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹。侵犯喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞。壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、水腫。侵犯胸膜，可引起血性胸腔積液。癌腫壓迫食管引起吞咽困難。,西醫(yī)外科學(xué),3、胸外轉(zhuǎn)移癥狀轉(zhuǎn)移到肝、腦、腎、骨等器官而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。4、非特異性癥狀少數(shù)肺癌，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀如骨關(guān)節(jié)綜合征（杵狀指、關(guān)節(jié)痛等）、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大等肺外癥狀，稱為副癌綜合癥。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。,西醫(yī)外科學(xué),【診斷】,早期診斷具重要意義。1．X線檢查右周?chē)头伟┬仄@示右肺中上野一個(gè)邊緣清楚之腫塊，密度均勻，無(wú)鈣化，分葉狀。,西醫(yī)外科學(xué),右中央型肺癌胸片顯示右肺門(mén)區(qū)圓形腫塊陰影，邊緣呈分葉狀。,,西醫(yī)外科學(xué),左周?chē)头伟┓未帮@示左肺上葉圓形腫塊影，邊緣分葉狀，周邊有短毛刺及胸膜嵌入征。,2．CT掃描,西醫(yī)外科學(xué),,右中央型肺癌右肺門(mén)腫塊影邊緣不規(guī)則，其間見(jiàn)鈣化影。,西醫(yī)外科學(xué),,周?chē)头伟┤S顯示分葉狀腫塊改變。,西醫(yī)外科學(xué),3．磁共振成像（MRI）4．痰細(xì)胞學(xué)檢查5．支氣管鏡檢查6．經(jīng)皮肺穿刺活檢,西醫(yī)外科學(xué),7．胸水檢查8．縱隔鏡檢查9．胸腔鏡檢查10．放射性核素肺掃描11．轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查12．開(kāi)胸探查,西醫(yī)外科學(xué),肺癌的國(guó)際分期,９７年國(guó)際抗癌聯(lián)盟和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)共同提出了修訂的肺癌國(guó)際分期，簡(jiǎn)稱肺癌的９７分期。９７分期中ＴＮＭ的規(guī)定,T分期,TX原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可視腫瘤T0沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)TIS原位癌T1腫瘤最大徑≤3厘米，周?chē)鸀榉位蚺K層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒(méi)有累及葉支氣管以上即沒(méi)有累及主支氣管T2腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)腫瘤最大徑3厘米；累及主支氣管，但距隆突≥2厘米；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，胸壁包括上溝瘤、膈肌、縱隔胸膜、心包，腫瘤位于距隆突2厘米以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突全肺的肺不張或阻塞性炎癥T4任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突惡性胸水或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星結(jié)節(jié),Ｎ分期,NX區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周?chē)馨徒Y(jié)和/或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)惻肺門(mén)淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上琳巴結(jié),Ｍ分期,MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,TNM分期,0期（TISN0M0）ⅠA期（T1N0M0）ⅠB期（T2N0M0）ⅡA期（T1N1M0）ⅡB期（T2N1M0，T3N0M0）ⅢA期（T3N1M0，T13N2M0）ⅢB期（T4任何NM0，任何TN3M0）Ⅳ期（任何T任何NM1）不多見(jiàn)的表淺腫瘤，不論其大小，局限于支氣管壁，即使在主支氣管仍屬于T1,【鑒別診斷】,肺結(jié)核結(jié)核球易與周?chē)头伟┧诹Ｐ苑谓Y(jié)核易與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌肺門(mén)淋巴結(jié)核與中心型肺癌,,西醫(yī)外科學(xué),結(jié)核球,西醫(yī)外科學(xué),周?chē)头伟?西醫(yī)外科學(xué),細(xì)支氣管肺泡癌彌漫型,西醫(yī)外科學(xué),肺部炎癥支氣管肺炎肺膿腫,,西醫(yī)外科學(xué),肺膿腫與癌性空洞,西醫(yī)外科學(xué),胸部其他腫瘤肺部良性腫瘤肺部孤立性轉(zhuǎn)移癌縱隔淋巴肉瘤,,西醫(yī)外科學(xué),良性腫瘤肺癌,西醫(yī)外科學(xué),【治療】,治療原則是以手術(shù)為主的綜合性治療。治療方法有手術(shù)、放療、化療、免疫及中醫(yī)中藥治療。,西醫(yī)外科學(xué),手術(shù)治療仍是當(dāng)前非小細(xì)胞肺癌的首選療法。但僅有20的病人適合手術(shù)，手術(shù)后5年生存率約2040。,外科手術(shù)治療,西醫(yī)外科學(xué),手術(shù)適應(yīng)癥,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括實(shí)質(zhì)性臟器，肺外淋巴結(jié)及骨骼等。未向胸內(nèi)臨近臟器如心包，主動(dòng)脈，上腔靜脈，食道等廣泛侵襲，無(wú)廣泛縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)癌性胸膜炎。無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，全身情況較好。,,西醫(yī)外科學(xué),手術(shù)方式,肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)袖狀肺葉切除術(shù)肺段或肺楔形切除術(shù)電視胸腔鏡手術(shù),,西醫(yī)外科學(xué),局部消滅肺癌的一種手段。小細(xì)胞肺癌對(duì)放療敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低。,放射治療,西醫(yī)外科學(xué),小細(xì)胞肺癌對(duì)化療敏感性較高，緩解率可達(dá)6080。鱗癌次之。,化學(xué)治療,西醫(yī)外科學(xué),免疫治療,其他療法,特異性免疫治療非特異的免疫治療,中醫(yī)藥療法、冷凍、熱療等。,西醫(yī)外科學(xué),

簡(jiǎn)介：,外耳,外耳包括耳廓及外耳道耳廓AURICLE）耳輪耳輪腳耳廓結(jié)節(jié)DARWIN結(jié)節(jié)）對(duì)耳輪對(duì)耳輪腳舟狀窩三角窩耳甲艇耳甲腔耳屏對(duì)耳屏耳屏間切跡耳前切跡耳垂,,耳廓特點(diǎn),1、耳廓軟骨無(wú)神經(jīng)支配。2、耳廓前面皮膚與軟骨粘連較緊，皮下組織少，若因炎癥等發(fā)生腫脹時(shí)，感覺(jué)神經(jīng)易受壓迫而致劇痛；若有血腫或滲出物極難吸收；由于外傷或耳部手術(shù)，可引起軟骨膜炎，甚至發(fā)生軟骨壞死，導(dǎo)致耳廓變形。3、耳廓血管位置淺表、皮膚菲薄，故易凍傷。,,外耳道1、起自耳甲腔底，向內(nèi)止于鼓膜，長(zhǎng)2535CM，由軟骨部和骨部組成。2、略呈S型彎曲，外段向內(nèi)、向前而微向上，中段向內(nèi)、向后，內(nèi)段向內(nèi)、向前而微向下。3、有兩處狹窄，一為骨部與軟骨部交界處，另一為骨部距鼓膜05CM處，后者稱為外耳道狹。4、皮下組織甚少，皮膚與軟骨膜和骨膜相貼，當(dāng)感染腫脹時(shí)易致神經(jīng)末梢受壓而引起劇痛。5、軟骨部皮膚較厚，含有耵聹腺并富有毛囊和皮脂腺；骨性外耳道皮膚較薄，毛囊和耵聹腺較少，頂部有少量皮脂腺。,,外耳的神經(jīng)、血管和淋巴1、神經(jīng)來(lái)源主要有二一為下頜神經(jīng)的耳顳支；二為迷走神經(jīng)的耳支。2、外耳的血液由頸外動(dòng)脈的顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈供給。外耳與動(dòng)脈同名的靜脈匯流至頸外靜脈，部分血液可回流至頸內(nèi)靜脈。耳后靜脈可經(jīng)乳突導(dǎo)血管與乙狀竇相通。3、外耳的淋巴引流至耳廓周?chē)馨徒Y(jié)。,中耳,包括鼓室、咽鼓管、鼓竇及乳突4部分。,,鼓室為顳骨內(nèi)不規(guī)則的含氣空腔，位于鼓膜與內(nèi)耳外側(cè)壁之間，其前方經(jīng)咽鼓管于鼻咽相通，其后方經(jīng)鼓竇入口與鼓竇及乳突氣房相通。以鼓膜緊張部的上、下邊緣為界，將鼓室分為3部上鼓室（鼓室上隱窩）、中鼓室、下鼓室。,,,1、鼓室六壁外、內(nèi)、前、后、頂、底,,（1）外壁骨部鼓膜以上的上鼓室外側(cè)壁。膜部即鼓膜（分為3層上皮層、纖維組織層、粘膜層）鼓膜重要結(jié)構(gòu)臍、錘骨短突（錘凸）、錘骨前襞、錘骨后襞、光錐4個(gè)象限,,,（2）、內(nèi)壁鼓岬前庭窗（卵圓窗）蝸窗（圓窗）面神經(jīng)官凸匙突,（3）、前壁下部與頸內(nèi)動(dòng)脈相隔上部有兩口上為鼓膜張肌半管的開(kāi)口下為咽鼓管的鼓室口（4）、后壁面神經(jīng)管垂直段鼓竇入口砧骨窩錐隆起鼓索小管的鼓室口,,（5）上壁（鼓室蓋）由顳骨巖部前面構(gòu)成，將鼓室與顱中窩分開(kāi)。前與鼓膜張肌管之頂相連接，向后延伸成鼓室頂壁，名鼓室蓋。巖鱗裂約2歲時(shí)閉合，在嬰幼兒時(shí)常未閉合（6）下壁將鼓室與頸靜脈球分隔，其前、內(nèi)方即為頸內(nèi)動(dòng)脈的后壁。頸靜脈球突入下鼓室藍(lán)鼓膜,,,2、鼓室內(nèi)容（1）聽(tīng)骨錘骨、砧骨、鐙骨（2）聽(tīng)骨韌帶錘上韌帶、錘前韌帶、錘外側(cè)韌帶、砧骨上韌帶、砧骨后韌帶、鐙骨環(huán)韌帶（3）鼓室肌肉鼓膜張肌、鐙骨肌,,3、鼓室粘膜后部立方上皮或低柱狀纖毛上皮覆蓋前部和下部柱狀纖毛上皮或復(fù)層柱狀纖毛上皮覆蓋4、鼓室的神經(jīng)（1）鼓室叢位于骨岬表面，司鼓室、咽鼓管及乳突氣房粘膜的感覺(jué)。（2）鼓索神經(jīng)司味覺(jué)，與舌神經(jīng)終于舌前2/3處。,,5、鼓室的血管頸外動(dòng)脈上頜動(dòng)脈鼓室前動(dòng)脈鼓室前部耳后動(dòng)脈莖乳動(dòng)脈鼓室后部及乳突腦膜中動(dòng)脈鼓室上動(dòng)脈鼓室蓋及內(nèi)側(cè)壁巖淺動(dòng)脈咽升動(dòng)脈鼓室下動(dòng)脈鼓室下部及鼓室肌肉頸內(nèi)動(dòng)脈鼓室支鼓室前壁頸外動(dòng)脈上頜動(dòng)脈耳深支鼓膜外層鼓前支鼓膜內(nèi)層莖乳動(dòng)脈鼓室靜脈翼靜脈叢和巖上竇,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,咽鼓管系溝通鼓室與鼻咽的管道，位于顳骨鼓部與巖部交界處，在頸內(nèi)動(dòng)脈管的外側(cè)，上方有薄骨板與鼓膜張肌相隔。骨部外1/3，鼓室口位于鼓室前壁上部。軟骨部?jī)?nèi)2/3，咽口位于鼻咽側(cè)壁，下鼻甲后端后上方。成人咽鼓管長(zhǎng)35MM，鼓室口高于咽口25CM，小兒咽鼓管接近水平。,,,,鼓竇為鼓室后上方的含氣腔。鼓竇向前經(jīng)鼓竇入口與上鼓室相通。向后下通過(guò)乳突氣房，借乳突氣房及顱后窩相隔。向上通過(guò)鼓竇蓋與顱中窩相隔。內(nèi)壁前部有外半規(guī)管凸，面神經(jīng)凸。外壁為乳突皮層，相當(dāng)外耳道上三角。,,乳突出生時(shí)乳突尚未發(fā)育，多自2歲后始有鼓竇向乳突部逐漸發(fā)展，6歲左右氣房已有廣泛的延伸。根據(jù)氣房發(fā)育的程度，乳突可分為4種類型氣化型板障型硬化型混合型二腹肌嵴位于乳突腔內(nèi)下方、近乳突尖一由后向前的鐮狀骨嵴，系確定面神經(jīng)垂直段的重要標(biāo)志。,內(nèi)耳,內(nèi)耳（INNEREAR）又稱迷路（LABYRINTH）埋藏于顳骨巖部，結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)。依其解剖和功能分為前庭，半規(guī)管和耳蝸3個(gè)部分。從組織學(xué)上內(nèi)耳又分為骨迷路（OSSEOUSLABRINTH）與膜迷路（MEMBRANOUSLABYRINTH）。膜迷路位于骨迷路之內(nèi)，含有位覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)感受裝置。膜迷路含有內(nèi)淋巴，膜迷路與骨迷路之間充滿外淋巴液，內(nèi)、外淋巴液互不相通。,,1、前庭（１）位于耳蝸和半規(guī)管之間，約6MM5MM3MM大小，容納橢圓囊和球囊。前下部較窄，借一橢圓孔與耳蝸的前庭階相通；后上部稍寬，有3個(gè)骨半規(guī)管的5個(gè)開(kāi)口。上壁骨質(zhì)中有迷路段面神經(jīng)通過(guò)。（２）前庭的外壁即鼓室內(nèi)壁的一部分，有前庭窗和圓窗。內(nèi)壁正對(duì)內(nèi)耳道構(gòu)成內(nèi)耳到底。（３）重要結(jié)構(gòu)前庭嵴球囊隱窩球囊中篩斑橢圓囊隱窩橢圓囊上篩斑前庭導(dǎo)水管內(nèi)口蝸隱窩下篩斑,,2、骨半規(guī)管每側(cè)有3個(gè)半規(guī)管,位于前庭后上方,為3個(gè)約成2/3環(huán)形的骨管,互相垂直。依其在空間位置分別稱外（水平）、上（垂直、后（垂直）半規(guī)管。每個(gè)半規(guī)管的兩端均開(kāi)口于前庭，其一端膨大為壺腹，內(nèi)徑均為管腔的2倍。各半規(guī)管互成直角，兩側(cè)外半規(guī)管在同一平面上，當(dāng)頭前傾30°時(shí)，外半規(guī)管平面與地面平行；兩側(cè)上（前）半規(guī)管所在平面向后延長(zhǎng)線互相垂直，亦分別與同側(cè)巖部長(zhǎng)軸垂直；兩側(cè)后半規(guī)管所在平面向前延長(zhǎng)也互相垂直，但分別與同側(cè)巖部長(zhǎng)軸平行；一側(cè)上（前）半規(guī)管和對(duì)側(cè)后半規(guī)管所在平面互相平行。,,3、耳蝸位于前庭的前部，形似蝸牛殼，主要由中央的蝸軸和周?chē)墓俏伖芙M成。骨蝸管旋繞蝸軸25～275周，底周相當(dāng)于鼓岬。蝸底向后內(nèi)方，構(gòu)成內(nèi)耳道底。蝸?lái)斚蚯巴夥娇拷使墓芄氖铱凇?,,骨蝸管內(nèi)共有3個(gè)管腔上方為前庭階，自前庭開(kāi)始；中間為中階（又名膜蝸管），系膜迷路；下方為鼓階，起自蝸窗，有蝸窗膜（第二鼓膜）所封閉。前庭階和鼓階的外淋巴經(jīng)蝸孔相通，鼓階的外淋巴經(jīng)蝸水管與蛛網(wǎng)膜下腔相通。,,,膜迷路由膜管和膜囊組成，借細(xì)小網(wǎng)狀纖維束懸浮于外淋巴液中，自成一密閉系統(tǒng)，稱內(nèi)淋巴系統(tǒng)。可分為橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管及膜蝸管，各部相互連通。膜迷路內(nèi)包含司平衡和聽(tīng)覺(jué)的結(jié)構(gòu)，包括位覺(jué)斑、壺腹嵴、CORTI氏器。,一、橢圓囊,1、位于前庭后上部，附著于橢圓囊隱窩中。2、囊底與前壁有感覺(jué)上皮區(qū)即橢圓囊斑，亦稱位覺(jué)斑，其上有支持細(xì)胞和毛細(xì)胞的神經(jīng)上皮。3、前壁內(nèi)側(cè)有橢圓球囊管，連接球囊與內(nèi)淋巴管。內(nèi)淋巴管經(jīng)前庭導(dǎo)水管止于巖部后面硬腦膜內(nèi)的內(nèi)淋巴囊。4、后壁有5孔，與3個(gè)半規(guī)管相通。）,二、球囊,1、位于前庭前下方的球囊隱窩中。2、內(nèi)前壁有球囊斑，亦名位覺(jué)斑，有前庭神經(jīng)球囊支的纖維分布。3、后下部接內(nèi)淋巴管及橢圓球囊管。球囊下端經(jīng)連合管與蝸管相通。4、橢圓囊斑和球囊斑互相垂直，構(gòu)造相同，由支柱細(xì)胞和毛細(xì)胞組成。,,,（三）膜半規(guī)管1、附著于骨半規(guī)管的外側(cè)壁，約占骨半規(guī)管腔隙的1/4。借5孔與橢圓囊相通。2、在骨壺腹的部位，膜半規(guī)管也膨大為膜壺腹，其內(nèi)有一橫位的鐮狀隆起名壺腹嵴。壺腹嵴上有高度分化的感覺(jué)上皮，由支柱細(xì)胞與毛細(xì)胞所組成。嵴頂嵴帽,,（四）膜蝸管1、為耳蝸內(nèi)螺旋形的膜質(zhì)管道，又名中階，位于骨螺旋板與骨蝸管外壁之間，也在前庭階于鼓階之間，內(nèi)含內(nèi)淋巴。由上、下、外3壁上壁為前庭膜，起自骨螺旋板，向外上止于骨蝸管的外側(cè)壁；外壁為螺旋韌帶，上覆假?gòu)?fù)層上皮，內(nèi)含豐富的血管，名血管紋；下壁由骨螺旋板上面的骨膜增厚形成的螺旋緣和基底膜組成。2、位于基底膜上的螺旋器又名CORTI器，是由內(nèi)、外毛細(xì)胞、支柱細(xì)胞和蓋膜等組成，是聽(tīng)覺(jué)感受器的主要部分。,,,內(nèi)耳的血管椎基底動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈迷路動(dòng)脈前庭前動(dòng)脈耳蝸總動(dòng)脈迷路動(dòng)脈前庭前動(dòng)脈上、外半規(guī)管（如供血不足（內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈）兩個(gè)囊斑上部引起前庭癥狀）耳蝸總動(dòng)脈前庭耳蝸動(dòng)脈前庭后動(dòng)脈后半規(guī)管螺旋蝸軸動(dòng)脈球囊及橢圓囊下部耳后動(dòng)脈莖乳動(dòng)脈終末支半規(guī)管內(nèi)耳靜脈迷路靜脈側(cè)竇或巖上竇、頸內(nèi)靜脈前庭導(dǎo)水管靜脈蝸水管靜脈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,耳的生理學(xué),耳的主要功能為聽(tīng)覺(jué)和平衡覺(jué)。,聽(tīng)覺(jué)生理,聲音經(jīng)兩條途徑傳入內(nèi)耳。1通過(guò)鼓膜和聽(tīng)骨鏈2通過(guò)顱骨在正常聽(tīng)覺(jué)功能中，有骨導(dǎo)傳入耳蝸的聲能甚微，故無(wú)實(shí)用意義。但因骨導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)常用于耳聾的鑒別診斷，因而應(yīng)予注意。,一、外耳的生理,耳廓收集并傳遞聲波到外耳道，外耳道不僅傳遞聲音并對(duì)聲波起到共振作用。,

簡(jiǎn)介：氣管插管術(shù),,,適應(yīng)癥1急性喉阻塞2需抽吸下呼吸道潴留的分泌物，或各種原因?qū)е碌暮粑ソ?，需進(jìn)行人工呼吸者。,常用氣管插管方法,1經(jīng)口插管2經(jīng)鼻插管3纖維內(nèi)鏡引導(dǎo)下插管,,準(zhǔn)備插管用具,,,氣管導(dǎo)管喉鏡噴霧器牙墊吸引器銜接管麻醉機(jī),麻醉,,,①靜脈誘導(dǎo)插管法常用藥有2．5％硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管病人清醒或給予適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表面麻醉，然后插管。適用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。,插管方法,,,經(jīng)口或經(jīng)鼻腔喉鏡明插或盲插，以口腔明視插管最常用特殊情況可通過(guò)氣管造口插管插管困難者可用光導(dǎo)纖維喉鏡插管。,插管步驟,,,①左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見(jiàn)到懸雍垂。②鏡片進(jìn)入咽喉部并見(jiàn)到會(huì)厭。③彎鏡片置入舌根與會(huì)厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會(huì)厭翹起而顯露聲門(mén)。④將導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)裂插入氣管內(nèi)，判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，接上呼吸機(jī)。,注意事項(xiàng),,,①插管操作中必須輕輕柔。②選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過(guò)聲門(mén)裂為好，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。③導(dǎo)管尖端通過(guò)聲門(mén)后再深入5～6CM，使套囊全部越過(guò)聲門(mén)，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。④套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。⑤放置好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。,氣管內(nèi)插管困難的原因,,,1、解剖因素肥胖、頸短、小下頜（下頜骨發(fā)育不全，頦部回收以致縮短與喉頭的距離），巨舌，高喉頭（甲狀軟管上凹與頦中點(diǎn)的水平和垂直距離皆很小）都是造成插管困難的解剖因素。其原因是無(wú)法消除經(jīng)咽部軸線所構(gòu)成的角度，甚至連會(huì)厭都無(wú)法暴露清楚。2、病理因素常見(jiàn)為顏面、頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形致成小口，頦胸粘連，強(qiáng)直性脊柱炎，下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內(nèi)損傷造成插管困難。,氣管內(nèi)插管困難解決辦法,,,1、借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管。2、氣管切開(kāi)。,并發(fā)癥,,1．損傷牙齒松動(dòng)或脫落、粘膜出血等。2．神經(jīng)反射嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。3．炎癥插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。,氣管切開(kāi)術(shù),,,是一種切開(kāi)頸段氣管前壁并插入氣管套管,使病人直接經(jīng)套管呼吸的急救手術(shù),應(yīng)用解剖,,,頸段氣管位于頸部正中,上接環(huán)狀軟骨,下至胸骨上窩,約78個(gè)氣管環(huán),前覆有皮膚和筋膜,兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣,在頸中線相接形成白色筋膜線。,適應(yīng)癥,,,下呼吸道分泌物阻塞由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開(kāi)，如昏迷、顱腦病變、多發(fā)性神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸部外傷喉阻塞24度喉阻塞不能很快解除的。預(yù)防性氣管切開(kāi)頜面部、咽、喉部手術(shù),防止血液流入下呼吸道，防止術(shù)后喉阻塞。,氣管切開(kāi)方法,,,常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)；環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)；經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)；微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)。,術(shù)前準(zhǔn)備,,,備好手術(shù)器械氣管切開(kāi)包、氣管導(dǎo)管、吸引器、燈、電刀。,手術(shù)方法,,,體位仰臥、墊肩、頭后仰并保持正中位．呼吸困難重者先切開(kāi)皮膚，分離頸前組織再墊肩．呼吸困難重不能仰臥，可取半臥位或坐位．麻醉２％利多卡因作頸前皮下及筋膜下浸潤(rùn)麻醉。有條件最好先行氣管插管術(shù)。,操作步驟,,,１（縱切口）自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩上一橫指處，縱行切開(kāi)皮膚皮下組織，分離，暴露頸前正中的白線。（橫切口）在環(huán)狀軟骨下約３CM處，沿皮紋作４－５CM切口，切開(kāi)皮膚皮下組織及頸闊肌，上下分離．,,操作步驟,,,2、止血鉗沿正中線鈍性分離，用拉鉤將胸骨舌骨肌，胸骨甲狀肌以等力牽向兩側(cè)保持中位，以防氣管移位．3、向上牽拉甲狀腺，如峽部較寬可將其切斷結(jié)扎。4、確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)。5、插入氣管套管，固定。,,,操作步驟,氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理,1保持套管內(nèi)管通暢2室內(nèi)保持適宜的溫度和濕度3維持下呼吸道通暢4保持頸部切口清潔5防止套管堵塞或脫出6拔管,術(shù)后并發(fā)癥,,,皮下氣腫出血縱隔氣腫氣胸拔管困難,環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù),,是用于需緊急搶救的喉阻塞的病人，來(lái)不及作氣管切開(kāi)術(shù)的暫時(shí)性急救方法。,環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的手術(shù)要點(diǎn),,,1．于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長(zhǎng)約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開(kāi)環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管，固定。2．手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。3．環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)后的插管時(shí)間，一般不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。4．對(duì)情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門(mén)下區(qū)，亦可暫時(shí)減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當(dāng)，防止刺入氣管后壁。,經(jīng)喉氣管插管與氣管切開(kāi)優(yōu)點(diǎn)比較,,,經(jīng)喉氣管插管的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單、快速地建立人工氣道，技術(shù)要求低，避免手術(shù)并發(fā)癥。但不宜超過(guò)37天，患者不適感強(qiáng)。氣管切開(kāi)的優(yōu)點(diǎn)方便保持口腔衛(wèi)生，減少感染源吸引分泌物效果好，管腔阻塞發(fā)生率低；患者舒適性好；誤吸風(fēng)險(xiǎn)低；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低；對(duì)發(fā)聲影響小，提高交流能力；保留吞咽功能，允許早期經(jīng)口進(jìn)食。改善呼吸力學(xué)氣道阻力更低，管道死腔量更小，自主呼吸做功更少，更快脫離呼吸機(jī)結(jié)論經(jīng)喉氣管插管操作相對(duì)簡(jiǎn)單、快速、風(fēng)險(xiǎn)低，適用于急救和短時(shí)期維持；而氣管切開(kāi)則在氣道護(hù)理、患者感受、病情恢復(fù)等方面擁有優(yōu)勢(shì)，有利于人工氣道的長(zhǎng)期管理，更加適用于需要較長(zhǎng)時(shí)間通氣支持的危重病患者。,,謝謝,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)課件,1,多器官功能障礙綜合征MULTIPLEORGANDYSFUNCTIONSYNDROMEMODS,,醫(yī)學(xué)課件,2,一、定義DEFINITION,急性疾病過(guò)程中（24小時(shí)以上）兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。,醫(yī)學(xué)課件,3,二、病因ETIOLOGY,MODS是繼發(fā)病，繼發(fā)于（一）嚴(yán)重?fù)p傷創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等。（二）嚴(yán)重急腹癥出血壞死性胰腺炎、急性化膿性阻塞性膽管炎等。（三）腹外其它部位嚴(yán)重感染膿毒血癥（四）醫(yī)源性失誤檢查、輸血補(bǔ)流、用藥等。（五）心臟呼吸驟停復(fù)蘇后。,醫(yī)學(xué)課件,4,三、發(fā)病機(jī)制MECHANISM,（一）防御反應(yīng)機(jī)體受到嚴(yán)重的損害因子侵襲，產(chǎn)生自我保護(hù)的反應(yīng)，穩(wěn)定自身。另外產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)又及其它病理性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞組織起損害作用，導(dǎo)致系統(tǒng)器官功能衰竭。（二）應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重?fù)p傷，大量?jī)翰璺影?，血管加壓素釋放，組織一過(guò)性缺血，缺血再灌注綜合癥，細(xì)胞,醫(yī)學(xué)課件,5,,受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子產(chǎn)生等，細(xì)胞進(jìn)一步受損，器官功能衰竭。（三）炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染全身炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞，大量氧自由基釋放，多量白介素Ⅰ和腫瘤壞死因子，多種機(jī)體損害作用。,醫(yī)學(xué)課件,6,四、臨床表現(xiàn)分類,（一）速發(fā)型多為原發(fā)急重癥指原發(fā)急癥發(fā)病24H后有兩個(gè)或更多器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。ARDSARF，DICARDSATN（24H內(nèi)為復(fù)蘇失敗不算MODS）。（二）遲發(fā)型序貫性系統(tǒng)衰竭先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過(guò)一段穩(wěn)定維持時(shí)間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙。,醫(yī)學(xué)課件,7,五、診斷DIAGNOSIS,根據(jù)臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合分析。1．臨床表現(xiàn)⑴心血管休克，急性心衰、心梗。⑵肺ARDS⑶腎ARF，多尿，血肌酐上升。⑷胃腸應(yīng)激性潰瘍⑸肝急性肝衰竭⑹血液DIC⑺腦中樞神經(jīng)功能衰竭,醫(yī)學(xué)課件,8,2．輔助檢查,⑴血?dú)夥治觫颇虮戎睾脱◆麥y(cè)定⑶心電、中心靜脈壓,醫(yī)學(xué)課件,9,六、預(yù)防PREVENTION,1．對(duì)急重癥的處理診斷和治療要全面。2．重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理的時(shí)間性。3．防治感染4．改善全身狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)、水電5．及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官衰竭阻斷鏈鎖反應(yīng)。,醫(yī)學(xué)課件,10,急性腎衰竭ACUTERENALFAILUREAFR,,醫(yī)學(xué)課件,11,一、病因ETIOLOGY,（一）腎前性血容量↓（脫水、出血、休克）→心排出量↓→腎血流量↓→尿量↓（急性腎小管壞死）,醫(yī)學(xué)課件,12,,（二）腎后性雙腎、輸尿管尿流受阻→急性腎衰（結(jié)石、腫瘤壓近）,醫(yī)學(xué)課件,13,,（三）腎性腎缺血（輸血錯(cuò)誤、藥物）、中毒→腎小管性病變→衰竭,醫(yī)學(xué)課件,14,二、發(fā)病機(jī)理MECHANISM,主要病因1．腎血流動(dòng)力學(xué)改變2．腎小管功能障礙3腎缺血再灌注損傷4非少尿型急性腎衰竭,醫(yī)學(xué)課件,15,,（一）少尿或無(wú)尿期1．腎缺血→腎小球?yàn)V過(guò)率降低，（血壓，收縮壓↓60MMHG，80KPA濾過(guò)停止）2．腎再灌注后氧自由基引起腎損害3．腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流4．腎小管機(jī)械性梗阻溶血、擠壓后→HB，肌紅PR→色素管型或溶血、擠壓后→彌散性血管內(nèi)凝血→腎小管阻塞。,醫(yī)學(xué)課件,16,,（二）多尿期1．腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能不健全。2．少尿期體內(nèi)積存大量尿素→滲透利尿作用3．水、電解質(zhì)潴留過(guò)多。,醫(yī)學(xué)課件,17,三、臨床表現(xiàn)CLINICALFEATURES,（一）少尿或無(wú)尿期Ⅰ時(shí)間714天（平均56天，最長(zhǎng)一個(gè)月）越長(zhǎng)越重。Ⅱ尿常規(guī)1．比重低，10101014；2．PR、RBC，管型。,醫(yī)學(xué)課件,18,,Ⅲ主癥1．水、電、酸堿平衡失調(diào)⑴水中毒⑵高鉀血癥⑶高鎂血癥⑷高磷血癥和低鈣血癥⑸低鈉血癥⑹低氯血癥⑺酸中毒,醫(yī)學(xué)課件,19,,2．代謝產(chǎn)物積聚蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物上升（尿素氮、肌酐），氮質(zhì)血癥（血內(nèi)酚、胍等上升，尿毒癥），嘔吐、煩躁、模糊、昏迷。,醫(yī)學(xué)課件,20,,3．全身并發(fā)癥出血傾向⑴血小板因子Ⅲ缺陷；⑵毛細(xì)血管脆性增加；⑶肝功下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。,醫(yī)學(xué)課件,21,,（二）多尿期時(shí)間714天第一周早期多尿期，⑴少尿期某一24H內(nèi)尿量增加400ML為多尿期開(kāi)始；⑵尿毒癥并未改善時(shí)有加劇。第二周后期多尿，尿素氮開(kāi)始下降，病情好轉(zhuǎn)，正式進(jìn)入多尿期。,醫(yī)學(xué)課件,22,,尿量增加的形式1．突然增加常在少尿期47日尿量突增至1500ML。2．逐步增加常在少尿期714日尿量每日增200500ML。3．緩慢增加常在尿量逐步增到500700ML→停滯→予后不良。,醫(yī)學(xué)課件,23,,Ⅱ主癥腎功未完全恢復(fù)1．水電失衡2．氮質(zhì)血癥3．低血鉀4．體質(zhì)下降，易感染（貧血、消瘦、無(wú)力）,醫(yī)學(xué)課件,24,四、診斷DIAGNOSIS,根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病史及體格檢查從病史和查體分析腎性中毒、損害休克、燒傷腎前性血容量下降、心衰腎后性腫瘤、結(jié)石,醫(yī)學(xué)課件,25,,（二）尿量及尿液檢查1．量每小時(shí)尿量（重癥插管）2．常規(guī)⑴比重10101014⑵PH酸性，PH557⑶鏡下RBC、管型（腎衰管型→寬大,棕色）⑷PR,醫(yī)學(xué)課件,26,,（三）血液檢查1．尿中尿素值↓36MMOL/L⑵血肌酐442ΜMOL/L⑶血鉀65MMOL/L⑷水中毒不能糾正⑸酸中毒不能用補(bǔ)堿糾正,醫(yī)學(xué)課件,31,,種類⑴腹膜透析利用腹膜的生理功能達(dá)到消除體內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)水電平衡。800010000透析液為一透析療程。,醫(yī)學(xué)課件,32,,⑵血液透析人工腎透析器、透析液清除蛋白代謝物，糾正水電酸堿平衡，根據(jù)溶質(zhì)通過(guò)膜的擴(kuò)散滲透原理。,醫(yī)學(xué)課件,33,,（3）連續(xù)性腎替代治療（CRRT）,醫(yī)學(xué)課件,34,（二）多尿期的治療,1．繼續(xù)上述搶救治療2．抗感染3．防脫水適當(dāng)補(bǔ)液（補(bǔ)排出1/31/2）4．適當(dāng)補(bǔ)電解質(zhì)根據(jù)血離子測(cè)定5．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),醫(yī)學(xué)課件,35,六、預(yù)防PREVENTION,（一）預(yù)防腎缺血及時(shí)正確糾正血容量的不足（大出血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等）（二）保護(hù)腎功能1．用速尿、甘露醇（保持腎小管通暢、減輕損害）2．尿液堿化5碳酸氫鈉→防止HB在腎小管形成管型3．嚴(yán)禁用使腎血管收縮的升壓藥搶救休克可用多巴胺4．DIC時(shí)及時(shí)使用肝素,醫(yī)學(xué)課件,36,七、預(yù)后,死亡50恢復(fù)15穩(wěn)定在一定水平、不影響健康25不能恢復(fù)5,醫(yī)學(xué)課件,37,急性呼吸窘迫綜合征ACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROMEARDS,,醫(yī)學(xué)課件,38,,一、概念是急性呼吸衰竭的一個(gè)類型，在多種病癥過(guò)程中發(fā)生的，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，粉紅色痰、動(dòng)脈血氧分壓8KPA（60MMHG）以下等一系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提高氧分壓呼吸不能改善，伴心率加快，細(xì)弱。,醫(yī)學(xué)課件,39,二、病因ETIOLOGY,（一）呼吸道本身病癥1．肺內(nèi)損傷挫傷、燒傷、溺水、胃內(nèi)容物（毒物）誤吸、高濃度氧吸入。2．肺感染（二）肺外嚴(yán)重?fù)p傷燒傷、骨折、顱腦外傷、大手術(shù)。,醫(yī)學(xué)課件,40,,（三）肺外嚴(yán)重感染膿毒敗血癥、膽管炎。（四）肺外其它病變急性肝腎功衰竭、壞死性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。（五）休克、DIC,醫(yī)學(xué)課件,41,三、病理生理改變,（一）早期毒素和各種因子作用→肺泡及血管內(nèi)皮受損→通透性↑→間質(zhì)水腫，肺泡水腫（嚴(yán)重）→肺不張，肺充血（繼發(fā)感染）。（二）晚期肺實(shí)質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì)纖維變性，同時(shí)出現(xiàn)肺氣腫（不可逆）。,醫(yī)學(xué)課件,42,四、臨床表現(xiàn)CLINICALFEATURES,（一）初期1．呼吸加快，30次/分，窘迫感。2．吸氧不能緩解3．理學(xué)檢查（）X片、聽(tīng)診（二）進(jìn)展期1．明顯呼吸困難、紫紺2．聽(tīng)診羅音3．X片廣泛片狀陰影4．意識(shí)障礙煩燥、譫妄、昏迷5．WBC↑（三）未期昏迷、心律失?！劳?醫(yī)學(xué)課件,43,五、診斷DIAGNOSIS,（一）病史病因基礎(chǔ)（二）臨床表現(xiàn)（三）血?dú)夥治鯬AO2↓53KPA（40MMHG）。（四）呼吸功能監(jiān)測(cè),醫(yī)學(xué)課件,44,,ARDS時(shí)增加1．QS/QT肺分流率52．VD/VT死腔潮氣量之比033．AADO2/FIO2肺泡動(dòng)脈血氧梯度/吸入氧濃度，0613KPA或510MMHG。ARDS時(shí)降低4．吸氣力8至10KPA，80至100CMH2O5．有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性EDC，100ML/100PA6．功能性殘氣量FRC，3040ML/KG,醫(yī)學(xué)課件,45,六、治療TREATMENT,（一）呼吸治療原則改善肺泡換氣功能，糾正低氧血癥。方法定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機(jī)）Ⅰ初期面罩持續(xù)氣道正壓通氣（PAP）保持呼氣相壓0510KPA（510CMH2O）。胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲(chǔ)留。Ⅱ進(jìn)展期⑴氣管導(dǎo)管呼吸終未正壓通氣（PEEP）或間歇強(qiáng)制通氣（IMV）。,醫(yī)學(xué)課件,46,,⑵呼吸機(jī)開(kāi)始純氧FIO210→PAO286KPA（68MMHG）→≤04。氣胸、顱壓升高、心輸出↓、氧中毒。,醫(yī)學(xué)課件,47,,（二）維護(hù)循環(huán)及時(shí)糾正低血容量（三）治療感染（四）其它治療1．激素2．肝素3．維持水電平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。4．治療改善其它臟器功能,醫(yī)學(xué)課件,48,,應(yīng)激性潰瘍（STRESSULCER,醫(yī)學(xué)課件,49,發(fā)病基礎(chǔ),中重度燒傷顱腦病變嚴(yán)重?fù)p傷、大手術(shù)重度休克、嚴(yán)重感染,醫(yī)學(xué)課件,50,,發(fā)病機(jī)制胃粘膜缺血和胃酸存在臨床表現(xiàn)無(wú)明顯胃腸道癥狀，重癥出現(xiàn)嘔血或柏油樣大便,醫(yī)學(xué)課件,51,治療TREATMENT,非手術(shù)治療1冷凍鹽水洗胃2內(nèi)鏡下電凝或激光止血3選擇性腹腔動(dòng)脈插管4生長(zhǎng)抑素5雷尼替丁或奧美拉唑,醫(yī)學(xué)課件,52,,急性肝衰竭ACUTEHEPATICFAILUREAHF,醫(yī)學(xué)課件,53,發(fā)病基礎(chǔ),病毒性肝炎化學(xué)物中毒外科疾病其他,醫(yī)學(xué)課件,54,臨床表現(xiàn)和診斷,早期癥狀意識(shí)障礙肝臭其他器官系統(tǒng)功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查,醫(yī)學(xué)課件,55,治療,一般治療肝性腦病治療肝移植肝功能的直接支持,醫(yī)學(xué)課件,56,,CLASSISOVER,

簡(jiǎn)介：外科學(xué)頸部疾病,教學(xué)對(duì)象2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)9、10、12班廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院聯(lián)合教學(xué)體外科學(xué)教研室2017731,許堅(jiān)教授（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）,【目的要求】,1、了解頸部不同部位腫塊的性質(zhì)。2、熟悉頸淋巴結(jié)核的處理原則、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療原則、甲狀腺癌的病理和診斷。3、掌握如何檢查頸部腫塊并作出診斷。,【教學(xué)內(nèi)容】,一般介紹甲狀腺的局部解剖、單純性甲狀腺腫的病因和臨床表現(xiàn)、治療原則，甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)、特殊檢查。詳細(xì)講解甲狀腺功能亢進(jìn)的術(shù)前準(zhǔn)備。詳細(xì)講解甲狀腺手術(shù)的原則和術(shù)后并發(fā)癥。介紹甲狀腺癌的病理和診斷。詳細(xì)講解甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則。詳細(xì)講解頸淋巴結(jié)核的處理原則。重點(diǎn)講解頸部分區(qū)及頸部腫塊的常見(jiàn)疾病。,第一節(jié)甲狀腺疾病,1位于第24氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有～，外科～）2重約2030克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動(dòng)3血流豐富上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內(nèi)V）；下V（無(wú)名V）4淋巴沿頸內(nèi)V→頸深淋巴結(jié)5鄰近結(jié)構(gòu)①神經(jīng)喉返N聲帶運(yùn)動(dòng)喉上N內(nèi)支－感覺(jué)；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張②甲狀旁腺喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。,一、甲狀腺解剖生理概要,峽部、兩側(cè)葉、錐體葉，兩層被膜（固有～，外科～）,上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內(nèi)V）；下V（無(wú)名V）,峽部、兩側(cè)葉、錐體葉，兩層被膜（固有～，外科～）,上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內(nèi)V）；下V（無(wú)名V）,喉返N聲帶運(yùn)動(dòng)喉上N內(nèi)支－感覺(jué)；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張,,甲狀旁腺。喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)。,,甲狀旁腺。喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)。,左右喉返N走向的不同,甲狀腺生理,1合成T4（90％）T3（10％），結(jié)合甲狀腺球蛋白2T4、T3作用①耗氧、產(chǎn)熱②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解③促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化（腦、骨骼）3生理調(diào)節(jié)①下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸②甲狀腺內(nèi)高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓負(fù)反饋①甲狀腺素需要量↑（活動(dòng)，妊娠，生長(zhǎng)發(fā)育，寒冷）②甲狀腺素合成障礙③缺碘,病因1攝入碘缺乏地方性2甲狀腺激素需要量增加生理性3甲狀腺激素合成和分泌障礙病因分類1地方性2散發(fā)性3生理性4先天性,二、單純性甲狀腺腫（SIMPLEGOITER）,發(fā)病機(jī)理1地方性缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、T3/T4↑2散發(fā)性TSH↑對(duì)TSH敏感性↑TSH類似物其他生長(zhǎng)因子3生理性T3、T4合成相對(duì)↓→TSH↑4先天性T3、T4合成↓→TSH↑,單純性甲狀腺腫（SIMPLEGOITER）,單純性甲狀腺腫（SIMPLEGOITER）,病理生理1甲狀腺增生2結(jié)節(jié)形成3自主功能形成繼發(fā)性甲亢4癌變,臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫大彌漫性→結(jié)節(jié)性2壓迫癥狀氣道、食道、血管、神經(jīng)3繼發(fā)甲亢PLUMMER病4惡變發(fā)生率417,單純性甲狀腺腫（SIMPLEGOITER）,甲狀腺結(jié)節(jié)性增生繼發(fā)囊性變和出血,,單純性甲狀腺腫（SIMPLEGOITER）,診斷1病史高原山區(qū)、缺碘2甲狀腺腫3核素顯像大小不等功能不一的結(jié)節(jié)4B超體積↑、結(jié)節(jié)（實(shí)質(zhì)、囊性、混合性）5X線胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓,單純性甲狀腺腫（SIMPLEGOITER）,預(yù)防去除病因加碘鹽,治療原則1生理性不須特殊治療，海帶、紫菜等2地方性和散發(fā)性補(bǔ)碘適于地方性TSH抑制治療LT4131I治療手術(shù)治療,單純性甲狀腺腫（SIMPLEGOITER）,單純性甲狀腺腫（SIMPLEGOITER）,手術(shù)適應(yīng)證1出現(xiàn)壓迫癥狀氣管、食管、血管、神經(jīng)2胸骨后甲狀腺腫3巨大甲狀腺腫影響外觀及生活4繼發(fā)甲亢5可疑惡變,手術(shù)方式甲狀腺次全切除甲狀腺全切除（新進(jìn)展）術(shù)后治療甲狀腺素防止復(fù)發(fā),單純性甲狀腺腫（SIMPLEGOITER）,病因分型1原發(fā)性甲亢GRAVES病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發(fā)性甲亢毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、PLUMMER病3高功能腺瘤,三、甲亢的外科治療,病因原發(fā)性甲亢病因不明，屬自身免疫性疾病，95患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為IGG。長(zhǎng)效甲狀腺刺激物（LONGACTINGTHYROIDSTIMULATORLATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（THYROIDSTIMULATINGIMMUNOGLOBULINTIS）TSH受體的抗體（TRAB均刺激甲狀腺上皮細(xì)胞增生,分泌T3,T4繼發(fā)性甲亢自主功能高功能腺瘤自主功能,甲亢的外科治療,臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫大2高代謝癥候群煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦、心率↑、脈壓↑3突眼,甲亢的外科治療,實(shí)驗(yàn)室檢查1BMR測(cè)定脈率＋脈壓差－111正?！?0，＋2030輕度，＋3060中度，＋60以上重度2攝131I率測(cè)定↑，2H＞25，24H＞503血清T3、T4測(cè)定↑,甲亢的外科治療,外科治療手術(shù)指征1繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發(fā)甲亢3腺體較大的甲亢,伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫4內(nèi)科治療半年以上無(wú)效者或復(fù)發(fā)者5懷疑惡變者6早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者,甲亢的外科治療,甲亢的外科治療,禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者不能耐受手術(shù)者,術(shù)前準(zhǔn)備1一般準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2術(shù)前檢查X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測(cè)定3藥物準(zhǔn)備降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無(wú)效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑,甲亢的外科治療,硫脲類抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生缺點(diǎn)使甲狀腺充血碘劑抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法LUGOL氏液3滴TID→16滴TID10滴TID時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，＜3周心得安控制甲亢癥狀，20～60MGQ6H,甲亢的外科治療,手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)麻醉全麻處理上血管緊貼上極處理下血管離開(kāi)腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎保留腺體背面手術(shù)方式雙葉甲狀腺次全切除術(shù)切除80～90％，每葉留3～4G一葉甲狀腺全切對(duì)側(cè)次全切除甲狀腺全切除防止復(fù)發(fā)或惡變術(shù)后繼用碘劑10滴TID一周或16滴TID遞減,,甲亢的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥1術(shù)后呼吸困難和窒息原因血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理打開(kāi)切口，清除血腫，嚴(yán)密止血，無(wú)效則氣管切開(kāi)預(yù)防,甲亢的外科治療,甲亢的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥2喉返神經(jīng)損傷05％，原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過(guò)性～原因切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)聲嘶，呼吸困難處理神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療、理療等，36月后恢復(fù)或健側(cè)代償預(yù)防保留腺體背面，處理下極的手術(shù)技巧，全長(zhǎng)暴露,甲亢的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥3喉上神經(jīng)損傷原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過(guò)性～原因處理上血管時(shí)未緊貼上極集束結(jié)扎臨床表現(xiàn)嗆咳（內(nèi)支損傷），音調(diào)低（外支損傷）處理神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療、理療等，36月后恢復(fù)預(yù)防緊貼上極，分別結(jié)扎,甲亢的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥4手足抽搐永久性～和一過(guò)性～原因誤切血供破壞臨床表現(xiàn)術(shù)后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理補(bǔ)鈣，VITD3，雙氫速變固醇，異體移植預(yù)防保留腺體背面，緊貼背面，避免過(guò)度牽拉，自體移植,甲亢的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥5甲狀腺危像原因術(shù)前準(zhǔn)備不足，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療腎上腺素能阻滯劑利血平，心得安碘劑皮質(zhì)激素鎮(zhèn)靜劑降溫輸液大量葡萄糖溶液洋地黃制劑預(yù)防控制癥狀,充分術(shù)前準(zhǔn)備,四、甲狀腺炎（自學(xué)）,1、亞急性甲狀腺炎,又名巨細(xì)胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因病毒感染臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫大2疼痛3吞咽困難病程3個(gè)月，分4期1甲亢期2甲狀腺功能正常期3甲減期4甲狀腺功能恢復(fù)期,亞急性甲狀腺炎,診斷1病前1～2周有上感史2病后1周內(nèi)BMR↑、攝131I率↓，呈分離現(xiàn)象3吞咽困難治療1強(qiáng)的松治療1～2月2LT4替代治療和抑制治療,2、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,又名橋本甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見(jiàn)的原因病因自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)1無(wú)痛性甲狀腺腫早期彌漫性、對(duì)稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié)2甲減（早期甲亢，后期甲減）3壓迫癥狀,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,診斷1無(wú)痛性甲狀腺腫2BMR↓3攝131I率↓4自身抗體TMAB、TGAB、TPO治療1內(nèi)科治療LT4（抑制→替代）2手術(shù)有壓迫癥狀或可疑惡變,補(bǔ)充3、慢性纖維性甲狀腺炎,又稱侵襲性硬化性甲狀腺炎自身免疫性疾病，很少見(jiàn)質(zhì)如鐵樣堅(jiān)硬試用激素治療手術(shù)解除壓迫,分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主1青年女性好發(fā)40歲以下2單發(fā)無(wú)痛性結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)出血者增長(zhǎng)快3癌變率10420為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀5鑒別疾病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)6手術(shù)治療為主甲狀腺大部切除或部分切除，術(shù)中快速切片。術(shù)前穿刺、消融治療（進(jìn)展）。,五、甲狀腺瘤（THYROIDADENOMA）（自學(xué)）,,六、甲狀腺癌（THYROIDCARCINOMA）,流行病學(xué)⑴放射性損傷；⑵良性甲狀腺結(jié)節(jié)惡變，單發(fā)8～38％，多發(fā)062～75％；⑶缺碘，TSH增高；⑷女性激素。⑸發(fā)病率快速上升。,甲狀腺癌,甲狀腺癌,乳頭狀腺癌,大體病理實(shí)性，或囊性，乳頭狀突起。,乳頭狀腺癌,鏡下病理乳頭狀結(jié)構(gòu)，多極分支。,乳頭狀腺癌,鏡下病理砂粒體。,乳頭狀腺癌,鏡下病理侵犯包膜。,濾泡狀腺癌,鏡下病理濾泡結(jié)構(gòu)為主，與正常結(jié)構(gòu)相似，有共壁現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn)1腫塊，硬，不光滑2壓迫癥狀氣管、食道、神經(jīng)、血管3頸淋巴結(jié)腫大4髓樣癌腹瀉，顏面潮紅,甲狀腺癌,甲狀腺乳頭狀癌,,濾泡狀腺癌,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫癌變并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,甲狀腺未分化癌,未分化癌,起源于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的未分化癌。,未分化癌,起源于復(fù)發(fā)性甲狀腺乳頭狀腺癌的未分化癌。,甲狀腺癌,診斷1臨床表現(xiàn)2針刺細(xì)胞學(xué)檢查3降鈣素鑒別診斷橋本甲狀腺腫彌漫性，硬，可觸及錐體葉,甲狀腺癌,臨床分期（分化型）,治療分化型甲癌手術(shù)治療（甲狀腺切除范圍）低危組行患側(cè)腺葉切除（峽部切除）高危組行腺葉切除或近全切除腺葉次全切除按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌腺葉切除（峽部切除）T≤140CM，且局限于一葉近全切除T＞40CM，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者全切除高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,甲狀腺癌,甲狀腺癌,分化型甲癌手術(shù)治療（淋巴結(jié)清掃）未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不主張預(yù)防性側(cè)頸清掃，側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，快速切片證實(shí)為轉(zhuǎn)移低危組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃加改良頸淋巴結(jié)清掃高危組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃加改良或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃,,甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的高危淋巴結(jié)群頸中央?yún)^(qū)、頸內(nèi)靜脈鏈下區(qū)、頸后三角。,甲狀腺癌,分化型甲癌2術(shù)后TSH抑制治療LT4、甲狀腺片3131I治療適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者（若攝131I率低，可先用RHTSH上調(diào)攝131I率）4外放射治療局部殘留者,甲狀腺癌,髓樣癌1甲狀腺切除范圍散發(fā)性全切除，或腺葉切除＋對(duì)側(cè)次全切除（理論依據(jù)5～30％雙側(cè)性）家族性全切除（雙側(cè)性）2淋巴結(jié)清掃散發(fā)性發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃（50～60％淋巴結(jié)陽(yáng)性）家族性雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移）3局部殘留131I治療（C細(xì)胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對(duì)周?chē)[瘤組織間接殺傷作用）4化療、放療、TSH抑制治療無(wú)效,甲狀腺癌,未分化癌1不考慮手術(shù)治療（進(jìn)展積極手術(shù)治療）；2放療（進(jìn)展術(shù)后外放療）。,七、甲狀腺結(jié)節(jié),1病史發(fā)病率4，男女比15，惡性占比15年輕男性單個(gè)結(jié)節(jié)短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速兒童期曾接受頭頸部放療者家族性有甲旁亢、嗜鉻細(xì)胞瘤病史或家族史者,甲狀腺結(jié)節(jié),2體檢單個(gè)孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，境界不清，表面不平同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大3核素掃描冷結(jié)節(jié)提示4B超鑒別良惡性效果較好。結(jié)節(jié)的包膜完整性、縱橫比、鈣化、血供、回聲，淋巴結(jié)的皮髓質(zhì)分界、結(jié)門(mén)情況5FNAC很有效，為治療提供依據(jù),,,6處理,甲狀腺結(jié)節(jié),FNAC,,,良性,惡性,手術(shù),T3、T4↑,手術(shù),T3、T4正?；颉?TSH抑制治療3月,結(jié)節(jié)增大,手術(shù),,,,,,,,,結(jié)節(jié)變小或無(wú)變化,,TSH抑制治療再3月,無(wú)變化,,,,手術(shù),結(jié)節(jié)變小,,繼續(xù)治療,第二節(jié)、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（自學(xué)）,三高一低高血鈣、高尿鈣、高PTH和低血磷腺瘤86％，增生12％，癌1～2％腎型、骨型、腎骨型定位診斷99MTC－MIBI掃描、Ｂ超、ＣＴ手術(shù)腺瘤切除，31/2切除術(shù)后補(bǔ)鈣,第三節(jié)、頸淋巴結(jié)結(jié)核,1臨床表現(xiàn)頸淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大（有時(shí)候會(huì)疼痛），質(zhì)硬、活動(dòng)寒性膿腫2診斷TB接觸史，或有肺結(jié)核病變，伴頸淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大寒性膿腫如無(wú)上述表現(xiàn)，診斷困難，須活檢,頸淋巴結(jié)結(jié)核,3治療全身治療異煙肼1年局部治療手術(shù)切除，穿刺抽吸，清創(chuàng)引流,第四節(jié)、頸部腫塊,1、腫瘤原發(fā)轉(zhuǎn)移2、炎癥急性慢性3、畸形,,頸前區(qū)甲狀腺、甲狀舌管囊腫頸側(cè)區(qū)胸腺咽管囊腫（鰓裂囊腫）、囊狀淋巴管囊腫、頸動(dòng)脈體瘤,幾種常見(jiàn)的頸部腫塊,1、慢性淋巴結(jié)炎最多見(jiàn)，繼發(fā)。鑒別靠病理2、轉(zhuǎn)移性腫瘤85的原發(fā)灶在頭頸部，510原發(fā)灶不明3、惡性淋巴瘤青年男性，全身多發(fā)4、甲狀舌骨囊腫頸中線，舌骨下方，球型腫塊，隨吞咽、伸舌上下運(yùn)動(dòng),小結(jié),甲狀腺的局部解剖、單純性甲狀腺腫的病因和臨床表現(xiàn)、治療原則，甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)、特殊檢查。甲狀腺癌的病理和診斷。甲狀腺功能亢進(jìn)的術(shù)前準(zhǔn)備。甲狀腺手術(shù)的原則和術(shù)后并發(fā)癥。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則。頸部分區(qū)及頸部腫塊的常見(jiàn)疾病。頸淋巴結(jié)核的處理原則。,思考題,1、頸部的分區(qū)及頸部常見(jiàn)腫塊的臨床特點(diǎn)2、甲亢的診斷與外科治療3、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則4、頸部淋巴結(jié)核的處理原則,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：麻醉ANESTHESIA,周樹(shù)保贛南醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室,目的要求,熟悉現(xiàn)代麻醉學(xué)的概念和臨床任務(wù)。了解麻醉前準(zhǔn)備的必要性和麻醉中觀察，監(jiān)測(cè)與調(diào)控病人的重要性。熟悉麻醉前的準(zhǔn)備工作，根據(jù)病情和手術(shù)要求了解麻醉選擇和處理原則。了解常用全麻藥和臨床藥理，全身麻醉的常用方法。了解肌松藥的應(yīng)用和氣管內(nèi)麻醉術(shù)以及復(fù)合麻醉的概念。掌握局麻藥常用劑量及其范圍，熟悉局麻藥毒性反應(yīng)的癥狀、預(yù)防和正確處理。學(xué)會(huì)處理常見(jiàn)小手術(shù)局麻技術(shù)，熟悉常用神經(jīng)阻滯的實(shí)施原則。熟悉椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施原則，了解其操作步驟，管理方法及并發(fā)癥的防治。熟悉麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的防治和處理要求。了解麻醉對(duì)機(jī)體的影響。,1,第一節(jié)緒論（INTRODUCTION）,基本概念,2,麻醉（ANESTHESIA）運(yùn)用藥物或其他方法使人體局部或全身暫時(shí)失去感覺(jué)鎮(zhèn)痛（ANALGESIA）運(yùn)用藥物或其他方法使病人減輕或消除疼痛麻醉學(xué)（ANESTHESIOLOGY）是一門(mén)研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué),3,,臨床麻醉,,麻醉學(xué),,重癥監(jiān)測(cè)治療,,疼痛診療,,,,急救醫(yī)學(xué),,,1842年3月30日CRAWFORDWLONG家庭醫(yī)師在美國(guó)JEFFERSON,GEORGIA為JAMESMVENABLE吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時(shí)沒(méi)有發(fā)表。,現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展,ETHERDAY1846,10,16,WILLIAMTGMORTON18191868,吸入麻醉藥的使用被公認(rèn)為是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開(kāi)端,6,臨床麻醉方法分類,全身麻醉吸入全麻、靜脈全麻局部麻醉表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉腰麻、硬膜外麻醉復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉,,7,第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥PREANESTHETICPREPARATIONANDMEDICATION,一、麻醉前的病情評(píng)估ASAAMERICANSOCIETYOFANESTHESIOLOGISTS分級(jí)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。,,,8,二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),一）、糾正或改善病理生理狀態(tài)貧血（使血紅蛋白達(dá)到80G/L以上；使血清白蛋白達(dá)到30G/L以上）、容量不足、脫水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；改善心功能；肺部感染（停止吸煙至少兩周，應(yīng)用有效抗生素治療35天）；高血壓（SBP180MMHG,DBP100MMHG較安全）；糖尿?。崭寡遣桓哂?3MMOL/L,尿糖低于，尿酮體陰性）等。,,二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),二）、心理方面的準(zhǔn)備術(shù)前訪視，消除其思想顧慮，取得他們的理解、信任和合作，并簽署麻醉知情同意書(shū)。三）、胃腸道的準(zhǔn)備成人禁食812H，禁飲4H；小兒禁食48H，禁水23H。急診手術(shù)按飽胃處理。,9,二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),四）、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備,10,三、麻醉前用藥,一、麻醉前用藥的目的1、鎮(zhèn)靜安定，苯巴比妥，咪達(dá)唑侖2、提高病人的痛閾和鎮(zhèn)痛嗎啡，度冷丁3、抑制腺體分泌抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿4、消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射迷走神經(jīng)反射,,（二）藥物選擇,（1）全麻病人鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥＋抗膽堿藥。（2）椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥。（3）準(zhǔn)備選用異丙酚或硫噴妥鈉全麻者應(yīng)使用足量的阿托品。（4）冠心病和高血壓病人的鎮(zhèn)靜藥用量可適當(dāng)增加。心瓣膜病、心功較差的患者麻醉前用藥應(yīng)減量。抗膽堿藥以東莨菪堿為宜；,（二）藥物選擇,（5）一般狀況差、年老體弱、惡病質(zhì)和甲低者術(shù)前用藥應(yīng)減量。（6）年輕體壯或甲亢患者，術(shù)前用藥應(yīng)增加，甲亢或發(fā)熱患者禁用抗膽堿藥。（7）術(shù)前用藥一般于術(shù)前3060分鐘肌注，術(shù)前一天晚上睡前口服鎮(zhèn)靜催眠藥。,11,第三節(jié)全身麻醉（GENERALANESTHESIA）,概念全身麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺(jué)喪失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,12,一、全身麻醉藥,（一）、吸入麻醉藥麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用，稱為吸入麻醉。經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥。,吸入麻醉藥分類（CLASSIFICATION,1）揮發(fā)性吸入麻醉藥烴基醚乙醚、雙乙烯醚、乙基乙烯醚鹵代烴基醚甲氧氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等。鹵烴氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2）氣體吸入麻醉藥氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙烷。,18,常用吸入麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn),安氟醚、異氟醚血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，代謝少，對(duì)肝腎影響小，應(yīng)用廣泛。七氟醚血/氣分配系數(shù)小，氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇鹼石灰易分解，價(jià)格昂貴。地氟醚血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，但沸點(diǎn)低，需特殊揮發(fā)罐，價(jià)格昂貴，應(yīng)用受限。氧化亞氮血/氣分配系數(shù)小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影響VB12的利用,19,（二）常用靜脈麻醉藥,氯胺酮（KETAMINE是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥。作用機(jī)制選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦－新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。靜脈12MG/KG,肌注58MG/KG。主要用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導(dǎo)、靜脈復(fù)合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。,21,依托咪酯（ETOMIDATE）短效催眠藥，無(wú)鎮(zhèn)痛作用。常用量015～03MG/KG適用于年老體弱和危重病人的麻醉。副作用肌陣攣；抑制腎上腺皮質(zhì)功能,22,咪達(dá)唑侖MIDAZOLAM唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，半衰期短。藥理作用劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力；具有順行性遺忘作用。常用量0104MG/KG。應(yīng)用廣，無(wú)明顯禁忌證。常主張小劑量，特別注意對(duì)呼吸的影響。,23,丙泊酚PROPOFOL是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無(wú)蓄積，為其它靜脈麻醉藥無(wú)法比擬?，F(xiàn)應(yīng)用甚廣。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、幾乎無(wú)鎮(zhèn)痛作用。可用于頑固性失眠的治療。,（三）常用肌肉松弛藥,（1）去極化肌松藥代表藥琥珀膽堿（2）非去極化肌松藥阿曲庫(kù)銨霍夫曼降解、小部分被膽堿酯酶降解，適于嚴(yán)重肝腎功能障礙病人維庫(kù)溴銨無(wú)心血管興奮作用，肝臟代謝，腎臟對(duì)藥物排泄影響不大羅庫(kù)溴銨起效快，常用于麻醉誘導(dǎo)氣管插管,25,應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng),應(yīng)進(jìn)行輔助或機(jī)控呼吸應(yīng)合用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨(dú)應(yīng)用。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)高壓者禁用司可林。吸入麻醉藥可增強(qiáng)肌松作用，低溫使其作用延長(zhǎng)。有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥非去極化肌松藥的組胺釋放作用。哮喘、過(guò)敏者慎用。,26,嗎啡（MORPHINE哌替啶（PETHIDINE芬太尼FENTANYL其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、嗎啡的100倍，應(yīng)用廣，可大劑量用于心臟手術(shù)（1050ΜG/KG）。注意減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關(guān)的呼吸抑制。瑞芬太尼REMIFENTANIL超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控輸注，（002510ΜG/KG/MIN）。舒芬太尼（SUFENTANIL）鎮(zhèn)痛作用是芬太尼5－10倍。,（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥,27,二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用,氣源揮發(fā)罐呼吸環(huán)路系統(tǒng)開(kāi)放式半開(kāi)放式或半緊閉式緊閉式麻醉呼吸器,28,三、氣管插管術(shù)INTUBATION,適應(yīng)癥保持呼吸道通暢人工或機(jī)械通氣吸入麻醉呼吸驟停的搶救,,（一）經(jīng)口腔眀視插管實(shí)際操作,,30,（二）其他插管術(shù),經(jīng)鼻腔插管喉罩通氣道食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管可視喉鏡插管盲探氣管插管,33,（三）判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法,按壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)，雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰。導(dǎo)管呼氣時(shí)可見(jiàn)白霧。呼末PETCO2曲線。,34,（四）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,損傷牙齒、粘膜損傷淺麻醉下的心血管反應(yīng)氣管導(dǎo)管本身引起的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管插入過(guò)深、過(guò)淺引起的并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥誤入食管,35,四、全身麻醉的實(shí)施,全麻四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松拮抗應(yīng)激反應(yīng),36,（一）全身麻醉的誘導(dǎo),1吸入誘導(dǎo)開(kāi)放點(diǎn)滴；面罩吸入法濃度漸增法、高濃度吸入法；一口氣法。,37,（一）全身麻醉的誘導(dǎo),2靜脈誘導(dǎo)給氧去氮2－3分鐘靜脈給藥鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥面罩輔助通氣3分鐘氣管插管麻醉機(jī)機(jī)械通氣,38,（二）全麻的維持,目的合理使用麻醉藥物，維持一定的麻醉深度，保證病人生命安全，滿足手術(shù)需要。維持方法全憑靜脈麻醉（TOTALINTRAVENOUSANESTHESIA,TIVA吸入麻醉維持靜吸復(fù)合麻醉維持,41,臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷呼吸、循環(huán)、眼征、汗腺和淚腺分泌情況、吞咽反射、體動(dòng)等麻醉深度監(jiān)測(cè)BISNARCOTREND腦電監(jiān)測(cè)A清醒；B嗜睡；C淺麻醉；D－E合適麻醉深度；F腦電出現(xiàn)爆發(fā)抑制；,（三）麻醉深度的判斷,42,（四）全麻并發(fā)癥及處理,（1）反流誤吸COUNTERCURRENTASPIRATION（2）呼吸道梗阻AIRWAYOBSTRUCTION上呼吸道梗阻機(jī)械性梗阻，舌后墜、分泌物阻塞、喉頭水腫等下呼吸道梗阻氣管異物、分泌物、支氣管痙攣等,43,（四）全麻并發(fā)癥及處理,（3）通氣不足HYPOVENTILATION（4）低氧血癥HYPOXEMIA吸空氣時(shí)SPO290％，PAO260MMHG或吸純氧時(shí)PAO290MMHG（5）低血壓HYPOTENSION麻醉期間收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30或絕對(duì)值低于80MMHG者。（6）高血壓HYPERTENSION舒張壓＞100MMHG，或收縮壓＞基礎(chǔ)值30。（7）心律失常ARRHYTHMIA（8）高熱、驚厥和抽搐FEVER,CONVULSION,44,第四節(jié)局部麻醉,LOCALANESTHESIA局部麻醉也稱部位麻醉，是指在病人神志清醒的狀態(tài)下，局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部分的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保留完整或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。,,,45,局麻藥分類,A、酯類普魯卡因、丁卡因，易過(guò)敏。B、酰胺類利多卡因、布比卡因、羅哌卡因，不易過(guò)敏。,48,局麻藥的不良反應(yīng),1、毒性反應(yīng)常見(jiàn)原因①愈量，②誤入血管，③注入血管豐富部位，④高敏反應(yīng)（HYPERSUSCEPTIBILITY中毒表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，先興奮后抑制，以抑制為主。,,局麻藥的不良反應(yīng),2、過(guò)敏反應(yīng)要與腎上腺素反應(yīng)相區(qū)別癥狀蕁麻疹，咽喉水腫，支氣管痙攣，低血壓和血管神經(jīng)性水腫。腎上腺素反應(yīng)表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓增高?，F(xiàn)在局麻藥都不加腎上腺素,預(yù)防,A不超限量用藥B注藥前先回吸有無(wú)回血C根據(jù)具體病人的病情酌情減少用藥量D局麻藥內(nèi)加入腎上腺素，減緩吸收E應(yīng)用安定或巴比妥類藥，提高毒性反應(yīng)的閾值,治療,A立即停止用藥，吸氧。B輕度毒性反應(yīng)時(shí)，靜脈注射安定510MG。C已發(fā)生抽搐時(shí)，硫噴妥鈉12MG/KG。D若抽搐不止也可靜脈注射琥珀膽1MG/KG，但必須行氣管插管，人工呼吸。E如出現(xiàn)低血壓可靜注麻黃堿，心率慢可靜注阿托品。F一旦發(fā)生心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。,49,常用局麻藥,,50,局麻方法,1、表面麻醉TOPICALANESTHESIA，將滲透作用強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，使其透過(guò)粘膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無(wú)痛狀態(tài)，稱之為表面麻醉。常用于下列手術(shù)1、眼科手術(shù)2、鼻腔手術(shù)3、咽喉、氣管及支氣管表面麻醉4、環(huán)甲膜穿刺5、尿道檢查。,,眼部表面麻醉,和利多卡因,51,2、局部浸潤(rùn)麻醉LOCALINFILTRATIONANESTHESIA,定義沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢。適應(yīng)癥體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入性檢查。,局部浸潤(rùn)麻醉,52,3、區(qū)域阻滯FIELDBLOCK,定義圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。主要優(yōu)點(diǎn)避免穿刺病理組織，適合門(mén)診小手術(shù)。,區(qū)域阻滯,53,4、神經(jīng)阻滯NERVEBLOCK,（一）頸神經(jīng)叢阻滯頸淺叢胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針至皮下。頸深叢C4一針?lè)ㄗ铚?55,（二）臂神經(jīng)叢阻滯BRACHIALPLEXUSBLOCK,臂神經(jīng)叢,54,神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥,（1）高位硬膜外阻滯或全脊麻（2）局麻藥毒性反應(yīng)（3）膈神經(jīng)阻滯（4）喉返神經(jīng)阻滯（5）霍納綜合征HORNER’SSYNDROME頸交感神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅無(wú)汗等癥狀，短期內(nèi)可自行緩解。（6）椎動(dòng)脈刺傷后出血，血腫形成。,57,阻滯點(diǎn)在肋骨角或腋后線處進(jìn)行。,（三）肋間神經(jīng)阻滯,在指根部或掌骨間進(jìn)行。,（四）指（趾）神經(jīng)阻滯,58,60,根據(jù)注藥部位的不同分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（SUBARACHNOIDBLOCK）硬膜外腔阻滯EPIDURALBLOCK腰－硬聯(lián)合麻醉COMBINEDSPINALEPIDURALBLOCK,第五節(jié)、椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)麻醉機(jī)制及生理,腰麻機(jī)理直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外麻醉機(jī)理椎旁阻滯經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、“延遲”的脊麻。,,椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響,1對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響取決于阻滯平面的高度。2對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響血壓下降，心率減慢。3惡心嘔吐4肝腎功能可無(wú)明顯影響5骶神經(jīng)被阻滯易發(fā)生尿潴留,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用,A、適應(yīng)證下腹部手術(shù)闌尾、疝氣；肛門(mén)及會(huì)陰部手術(shù)；盆腔手術(shù)婦產(chǎn)、泌尿；下肢手術(shù)。B、禁忌證不能合作者；嚴(yán)重低血容量者；凝血功能障礙者；穿刺部位有感染者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。顾杓凹股窠?jīng)根病變、顱內(nèi)高壓）；脊髓外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史。腹內(nèi)壓明顯增高者。,,硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用,適應(yīng)癥最常用于橫膈以下的各種腹部、盆腔、腰部和下肢的各種手術(shù)。不受手術(shù)時(shí)間限制。也可用于頸部、胸壁和上肢的手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)復(fù)雜，采用時(shí)要慎重。禁忌癥基本同腰麻。,,腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,一點(diǎn)法應(yīng)用聯(lián)合穿刺針，經(jīng)L23間隙穿刺,第六節(jié),麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理,一）、麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理,呼吸功能的監(jiān)測(cè)插管病人要維持PAO2、PACO2、PH非插管病人觀察病人的呼吸類型、幅度、頻率以判斷有無(wú)呼吸道梗阻、缺氧及CO2蓄積循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、CVP、尿量全身情況神志和表情、體溫等,二）、麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理,常規(guī)監(jiān)測(cè)保持呼吸道通暢維持循環(huán)的穩(wěn)定清醒延遲的處理惡心嘔吐的預(yù)防和處理,第七節(jié)體外循環(huán),儀器與設(shè)備準(zhǔn)備與實(shí)施重要臟器的保護(hù)心肌保護(hù),CLASSOVER,

簡(jiǎn)介：急性腹膜炎,2009417,一、概述,腹膜的急性炎癥性疾病分類細(xì)菌性、非細(xì)菌性彌漫性、局限性原發(fā)性、繼發(fā)性臨床以細(xì)菌性繼發(fā)性腹膜炎最多見(jiàn)。,二、腹膜的解剖生理,是覆蓋于腹盆壁和腹、盆腔器官表面的漿膜，薄而光滑，由單層上皮和結(jié)締組織構(gòu)成?？煞譃楸趯雍团K層（內(nèi)臟的皮膚）面積相當(dāng)于全身皮膚（1720M2）壁層貼附于腹壁的里面臟層覆蓋于臟器的表面，并形成韌帶、系膜、網(wǎng)膜。,二、腹膜的解剖生理,腹膜腔壁層腹膜與臟層腹膜之間的潛在間隙腹腔指小骨盆上口以上由腹壁圍成的腔神經(jīng)支配壁層受肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)支配，疼痛敏感，定位準(zhǔn)確臟層內(nèi)臟神經(jīng)支配，痛覺(jué)定位差，但對(duì)膨脹、牽拉壓迫等敏感,二、腹膜的解剖生理,小網(wǎng)膜連接肝與胃十二指腸大網(wǎng)膜懸垂于胃和橫結(jié)腸之下,二、腹膜的解剖生理,生理功能分泌少量的漿液，濕潤(rùn)臟器，保護(hù)臟器和減少臟器間的摩擦對(duì)臟器的支持固定吸收修復(fù)（纖維粘連）,三、病因,原發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶的腹膜炎溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌上呼吸道感染、丹毒經(jīng)輸卵管途徑感染肝硬化腹水感染,三、病因,繼發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)臟器病灶的病原菌感染腹膜而形成的腹膜炎腹腔內(nèi)臟器穿孔、損傷、炎癥擴(kuò)散、手術(shù)腸道細(xì)菌為主，多為大腸桿菌為主的混合感染,四、病理生理,腹膜充血、水腫、大量漿液性滲液大量白細(xì)胞、壞死組織、細(xì)菌、凝固的纖維蛋白等與滲液混合形成膿液。,四、病理生理,腹膜炎局限吸收痊愈（粘連）膿腫擴(kuò)散水電解質(zhì)失衡、麻痹性腸梗阻、休克、多臟器衰竭死亡,,,,,,,,,,,五、臨床表現(xiàn),癥狀局部腹痛。最明顯的區(qū)域常是原發(fā)病灶所在部位全身惡心、嘔吐；惡寒、發(fā)熱原發(fā)病癥狀,五、臨床表現(xiàn),體征局部腹部壓痛、反跳痛、肌緊張腹膜刺激征?？删窒抻谀骋幌笙蓿ň窒扌愿鼓ぱ祝﹥蓚€(gè)以上象限（彌漫性腹膜炎）,五、臨床表現(xiàn),體征腹式呼吸減弱或消失；腹脹；板狀腹叩診呈鼓音；移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失全身痛苦表情；脫水表現(xiàn)；休克表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn),五、臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)感染征血生化水電解質(zhì)酸堿失衡征尿常規(guī)脫水征,五、臨床表現(xiàn),腹腔穿刺對(duì)腹膜炎的確診及病因診斷有重要價(jià)值食物殘?jiān)?、膽汁上消化道穿孔糞汁下消化道穿孔血性液胰腺炎、絞窄性腸梗阻、腫瘤不凝固血液肝脾破裂、宮外孕破裂,,,,,五、臨床表現(xiàn),腹腔灌洗穿刺液涂片、淀粉酶測(cè)定,五、臨床表現(xiàn),X線檢查腸梗阻改變穿孔表現(xiàn)膈下游離氣體B超、CT等可發(fā)現(xiàn)其他病灶,六、診斷與鑒別診斷,病因病位診斷最為重要結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查（影像檢查）大多可確認(rèn)。無(wú)法明確診斷、病情進(jìn)展，可行剖腹探查,六、診斷與鑒別診斷,典型的表現(xiàn)腹膜刺激征腹部壓痛、反跳痛、肌緊張腹式呼吸減弱或消失腸鳴音減弱或消失,六、診斷與鑒別診斷,鑒別內(nèi)科疾病肺炎、胸膜炎、心絞痛、胃腸炎、腎盂腎炎可有一些腹膜炎癥狀，但無(wú)腹膜刺激征婦科疾病宮外孕破裂、盆腔炎,七、治療,原則消除引起腹膜炎的原因，控制腹腔感染方法手術(shù)與非手術(shù)非手術(shù)治療（基礎(chǔ)治療）,七、治療,非手術(shù)治療（基礎(chǔ)治療）體位半臥位（使?jié)B液流入盆腔以利吸收引流；減輕毒素吸收，減輕腹脹，改善呼吸循環(huán)）禁食、胃腸減壓（插胃管）糾正水電解質(zhì)酸堿失衡抗感染混合性感染，聯(lián)合用藥其他治療對(duì)癥、支持、綜合治療、吸氧,七、治療,手術(shù)治療基礎(chǔ)治療的同時(shí)，作好手術(shù)準(zhǔn)備繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術(shù)治療,七、治療,手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)重腹腔內(nèi)病變非手術(shù)治療不能緩解非手術(shù)治療沒(méi)有緩解原因不明的彌漫性腹膜炎,七、治療,酌情應(yīng)用中醫(yī)中藥預(yù)防腸粘連預(yù)防各種并發(fā)癥,七、治療,新進(jìn)展腹腔鏡手術(shù)診斷治療（創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快）,腹膜為的常見(jiàn)并發(fā)癥,全身休克全身炎性反應(yīng)綜合征多臟器功能衰竭腹部并發(fā)癥膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫,