外科學(xué)急性腹膜炎

1、急性腹膜炎,2009-4-17,一、概述,腹膜的急性炎癥性疾病分類:細(xì)菌性、非細(xì)菌性 彌漫性、局限性 原發(fā)性、繼發(fā)性臨床以細(xì)菌性繼發(fā)性腹膜炎最多見(jiàn)。,二、腹膜的解剖生理,是覆蓋于腹盆壁和腹、盆腔器官表面的漿膜，薄而光滑，由單層上皮和結(jié)締組織構(gòu)成。可分為壁層和臟層（內(nèi)臟的皮膚）面積相當(dāng)于全身皮膚（1.7~2.0M2）壁層：貼附于腹壁的里面臟層：覆蓋于臟器的表面，并形成韌帶、系膜、網(wǎng)膜。,二、腹膜的

2、解剖生理,腹膜腔：壁層腹膜與臟層腹膜之間的潛在間隙腹腔：指小骨盆上口以上由腹壁圍成的腔神經(jīng)支配：壁層：受肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)支配，疼痛敏感，定位準(zhǔn)確臟層：內(nèi)臟神經(jīng)支配，痛覺(jué)定位差，但對(duì)膨脹、牽拉壓迫等敏感,二、腹膜的解剖生理,小網(wǎng)膜：連接肝與胃十二指腸大網(wǎng)膜：懸垂于胃和橫結(jié)腸之下,二、腹膜的解剖生理,生理功能分泌少量的漿液，濕潤(rùn)臟器，保護(hù)臟器和減少臟器間的摩擦對(duì)臟器的支持固定吸收修復(fù)（纖維粘連）,三、病因,原發(fā)性腹膜炎：腹

3、腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶的腹膜炎溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌上呼吸道感染、丹毒經(jīng)輸卵管途徑感染肝硬化腹水感染,三、病因,繼發(fā)性腹膜炎：腹腔內(nèi)臟器病灶的病原菌感染腹膜而形成的腹膜炎腹腔內(nèi)臟器穿孔、損傷、炎癥擴(kuò)散、手術(shù)腸道細(xì)菌為主，多為大腸桿菌為主的混合感染,四、病理生理,腹膜充血、水腫、大量漿液性滲液大量白細(xì)胞、壞死組織、細(xì)菌、凝固的纖維蛋白等與滲液混合形成膿液。,四、病理生理,腹膜炎 局限 吸收 痊愈（粘

4、連） 膿腫 擴(kuò)散 水電解質(zhì)失衡、麻痹性腸梗阻、休克、多臟器衰竭 死亡,,,,,,,,,,,五、臨床表現(xiàn),癥狀：局部：腹痛。最明顯的區(qū)域常是原發(fā)病灶所在部位全身：惡心、嘔吐；惡寒、發(fā)熱原發(fā)病癥狀,五、臨床表現(xiàn),體征局部：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張——腹膜刺激征。可局限于某一象限（局限性腹膜炎）兩個(gè)以上象限（彌漫性腹膜炎）,

5、五、臨床表現(xiàn),體征腹式呼吸減弱或消失；腹脹；板狀腹叩診呈鼓音；移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失全身：痛苦表情；脫水表現(xiàn)；休克表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn),五、臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：感染征血生化：水電解質(zhì)酸堿失衡征尿常規(guī)：脫水征,五、臨床表現(xiàn),腹腔穿刺對(duì)腹膜炎的確診及病因診斷有重要價(jià)值食物殘?jiān)⒛懼?上消化道穿孔糞汁 下消化道穿孔血性液 胰腺炎、絞

6、窄性腸梗阻、腫瘤不凝固血液 肝脾破裂、宮外孕破裂,,,,,五、臨床表現(xiàn),腹腔灌洗穿刺液涂片、淀粉酶測(cè)定,五、臨床表現(xiàn),X線檢查腸梗阻改變穿孔表現(xiàn)：膈下游離氣體B超、CT等可發(fā)現(xiàn)其他病灶,六、診斷與鑒別診斷,病因病位診斷最為重要結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查（影像檢查）大多可確認(rèn)。無(wú)法明確診斷、病情進(jìn)展，可行剖腹探查,六、診斷與鑒別診斷,典型的表現(xiàn)腹膜刺激征：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張腹式呼吸減弱或消失

7、腸鳴音減弱或消失,六、診斷與鑒別診斷,鑒別：內(nèi)科疾病：肺炎、胸膜炎、心絞痛、胃腸炎、腎盂腎炎可有一些腹膜炎癥狀，但無(wú)腹膜刺激征婦科疾?。簩m外孕破裂、盆腔炎,七、治療,原則：消除引起腹膜炎的原因，控制腹腔感染方法：手術(shù)與非手術(shù)非手術(shù)治療（基礎(chǔ)治療）,七、治療,非手術(shù)治療（基礎(chǔ)治療）體位：半臥位（使?jié)B液流入盆腔以利吸收引流；減輕毒素吸收，減輕腹脹，改善呼吸循環(huán)）禁食、胃腸減壓（插胃管）糾正水電解質(zhì)酸堿失衡抗感染：混合性感染

8、，聯(lián)合用藥其他治療：對(duì)癥、支持、綜合治療、吸氧,七、治療,手術(shù)治療：基礎(chǔ)治療的同時(shí)，作好手術(shù)準(zhǔn)備繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術(shù)治療,七、治療,手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)重腹腔內(nèi)病變非手術(shù)治療不能緩解非手術(shù)治療沒(méi)有緩解原因不明的彌漫性腹膜炎,七、治療,酌情應(yīng)用中醫(yī)中藥預(yù)防腸粘連預(yù)防各種并發(fā)癥,七、治療,新進(jìn)展：腹腔鏡手術(shù)診斷治療（創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快）,腹膜為的常見(jiàn)并發(fā)癥,全身休克全身炎性反應(yīng)綜合征多臟器功能衰竭腹部并發(fā)癥