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簡介：,,,2、病因不明可能與飲食生活習(xí)慣（煙、酒、熱食、熱飲等）；微量元素缺乏（鐵、鋅、氟、硒等）；維生素缺乏（A、B2、C及動物蛋白等）；遺傳易感性；化學(xué)病因（亞硝胺）；生物性病因（真菌）。,,病理,臨床解剖分類頸段食管入口?胸骨柄上沿的胸廓入口；胸段胸上段（胸廓上口至支氣管分叉平面）；胸中段（自支氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半）；胸下段（自支氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半）。腹段包括在胸下段內(nèi)膈肌下。,,,形態(tài)分類,髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起，切面呈灰白色，為均勻致密的實體腫塊；縮窄型（硬化形）瘤體明顯環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞；蕈傘型瘤體呈卵圓形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈磨菇樣突起；潰瘍型瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，阻塞程度較輕。,,,,,擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移,直接侵潤黏膜下層?上、下、全層?侵入鄰近器官；淋巴轉(zhuǎn)移黏膜下淋巴管?區(qū)域淋巴結(jié)；血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。,1976年全國擬訂的食管癌臨床病理分期,分期,,,臨床表現(xiàn),早期癥狀不明顯，吞咽食物哽咽感、停滯感、或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。癥狀時輕時重。中晚期典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難，逐漸消瘦、脫水、無力。晚期癥狀持續(xù)胸痛或背痛聲音嘶啞、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸水、腹水等。,診斷,食道鋇餐①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙、或有中斷現(xiàn)象；②小的充盈缺損；③局限性管壁僵硬，蠕動中斷；④小龕影。食道拉網(wǎng)分段食道拉網(wǎng)。纖維食管鏡取組織活檢、染色檢查。胸部CT判斷食管癌侵犯的層次、向外擴(kuò)展深度及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹腔臟器轉(zhuǎn)移。,,,,,,,,,鑒別診斷,食管炎；食管靜脈曲張；賁門失遲緩癥；食管良性腫瘤。,,,,預(yù)防,病因?qū)W預(yù)防改良飲水、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣等。發(fā)病學(xué)預(yù)防應(yīng)用預(yù)防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2、B6、C、E、K等）、積極治療食管上皮增生、處理癌前病變（食管炎、息肉、憩室等）。健全防癌組織開展防癌宣傳教育、普及抗癌知識、高發(fā)人群普查、篩選。,治療,1、手術(shù)治療,首選，切除病變食管（距腫瘤邊緣5CM以上），清掃淋巴結(jié)，重建消化道。適應(yīng)癥頸段癌長度3CM、胸上段癌長度4CM、胸下段癌長度5CM切除機(jī)會大。禁忌癥全身情況差，呈惡病質(zhì)；嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；外侵重要器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。方法左胸路徑，右胸路徑，頸胸雙切口，頸胸腹三切口，非開胸食管拔脫，胸腔鏡（縱隔鏡）下切除。并發(fā)癥吻合口瘺，吻合口狹窄，感染。,,,,,,,,,,,2、放發(fā)射療法,單純放療（頸段、胸上段手術(shù)難度大；有手術(shù)禁忌癥而病變不長可耐受）。術(shù)前放療（休息23周后手術(shù)）。術(shù)后放療（術(shù)后36周開始放療）。,3、化學(xué)療法,反應(yīng)大；與手術(shù)、放療相結(jié)合綜合治療。,4、支架置入,5、預(yù)后,自然病程，出現(xiàn)癥狀后不超過10月。術(shù)后5年生存率2040。,第二節(jié)腐蝕性食管灼傷,強(qiáng)酸及強(qiáng)堿均可造成腐蝕性食管灼傷，強(qiáng)堿產(chǎn)生嚴(yán)重的溶解性壞死，強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。,腐蝕性食管灼傷,病理一級病變僅限于粘膜，局部充血、水腫、上皮脫落，不產(chǎn)生瘢痕狹窄。二級較深，出現(xiàn)粘膜潰瘍，產(chǎn)生狹窄。三級全層受累，延及食管周圍組織甚至穿孔。,腐蝕性食管灼傷,病理過程灼傷后數(shù)日，局部水腫、炎性反應(yīng)造成梗阻。傷后1～2周炎癥水腫消退，壞死組織脫落，梗阻減輕。2～3周瘢痕形成，再次出現(xiàn)逐漸加重的吞咽困難。部位食管三個狹窄食管入口、氣管分叉、食管下端。,腐蝕性食管灼傷,臨床表現(xiàn)誤服腐蝕劑后，胸骨后強(qiáng)烈灼痛感，反射性嘔吐，口、舌、咽部亦同時灼傷，嚴(yán)重有高熱和昏迷。嚴(yán)重的梗阻難以咽下食物、水，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血。,腐蝕性食管灼傷,診斷有明顯服酸、堿等腐蝕性液史。胸痛、背痛、腹痛，如有腹肌緊張，注意食管、胃腸穿孔。喉頭水腫聲音嘶啞、呼吸困難、哮鳴音。X線造影細(xì)線樣食管狹窄、不規(guī)則。,影像學(xué)表現(xiàn)1早期食管下段痙攣，黏膜正?；蛟龃峙で?；2310天后中下段食管長度增加，邊緣呈鋸齒狀或串珠狀，甚至閉塞，呈鼠尾狀或漏斗狀；,食道不規(guī)則狹窄多發(fā)龕影,腐蝕性食管灼傷,治療早期口服植物油或蛋白水，保護(hù)消化道粘膜，使用皮質(zhì)激素減輕水腫，減輕瘢痕增生和瘢痕形成?？股胤乐垢腥?。補液補充營養(yǎng)。盡早進(jìn)食擴(kuò)張食管。吞線胃食管擴(kuò)張時作為安全引導(dǎo)。,腐蝕性食管灼傷,治療食管擴(kuò)張適于局部狹窄病例，傷后3～6周進(jìn)行，反復(fù)進(jìn)行。手術(shù)治療胃、腸代食管吻合，可在胸骨后和皮下通過。,第三節(jié)賁門失馳緩癥（賁門痙攣）,病因病理不清。多數(shù)病人食管壁肌間神經(jīng)節(jié)變性，數(shù)目減少，膽堿功能減退，食管蠕動減弱、消失，賁門不能松弛，食物瘀積，食管粘膜充血、炎癥、潰瘍，少數(shù)可出現(xiàn)癌變。,賁門失馳緩癥（賁門痙攣）,臨床表現(xiàn)多見青年，女多于男，吞咽不暢，胸骨后飽脹不適，癥狀時輕時重，嘔吐出食物，有時伴發(fā)呼吸感染。X線鋇餐造影食管擴(kuò)大，有氣液平，下端呈“鳥嘴狀”狹窄。,病理奧厄巴赫神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、萎縮消失，賁門部肌肉常萎縮，黏膜及黏膜下層的慢性炎癥。,臨床表現(xiàn)1一般發(fā)病緩慢，病程較長。主要癥狀為下咽不暢，胸骨后有沉重或阻塞感。2食管擴(kuò)張嚴(yán)重時可引起心悸、呼吸困難等壓迫癥狀。,影像學(xué)表現(xiàn)1食管下端自上而下逐漸狹窄呈漏斗狀或鳥嘴狀；2鋇劑通過賁門受阻，呈間隙性流入胃內(nèi)；3狹窄段以上食管呈不同程度擴(kuò)張，擴(kuò)張程度與狹窄程度相關(guān)；4食管蠕動減弱或消失，出現(xiàn)同步低頻幅收縮；5并發(fā)炎癥及潰瘍時，則黏膜皺襞紊亂，出現(xiàn)潰瘍龕影,輕度,中度,重度,食管膈段、腹段呈鼠尾狀或鳥嘴狀狹窄胸段食管呈一致性擴(kuò)張。,鳥嘴狀狹窄,鑒別診斷1需與食管下段浸潤癌鑒別食管下段浸潤癌的狹窄段較短，與正常食管分界清楚，管壁僵硬不能擴(kuò)張，粘膜破壞。2食管下段浸潤癌的狹窄段的形態(tài)不隨呼吸運動而改變。3賁門痙攣的狹窄段，管壁光滑柔軟，可間歇性擴(kuò)張，無粘膜破壞。,賁門失馳緩癥（賁門痙攣）,治療非手術(shù)解痙藥、擴(kuò)張、食管金屬支架，飲食注意。手術(shù)賁門肌層切開，充分游離粘膜，胃切口大于8CM，。,賁門痙攣手術(shù),第四節(jié)食管憩室,咽食管憩室食管中段憩室膈上憩室,食管憩室,咽食管憩室病因食管后壁中線咽下縮肌及環(huán)咽肌之間三角區(qū)，纖維薄弱，食管粘膜由此突出，小1～2CM，大可達(dá)10CM。臨床表現(xiàn)頸部梗塞感，噯氣有酸臭味，嘔吐腐臭物，飲水時喉內(nèi)水氣聲，巨大憩室壓迫喉返神經(jīng)有聲嘶，食物吸入肺→肺感染。,食管憩室,咽食管憩室診斷右側(cè)頸部捫及囊性腫塊，軟，壓之有水氣聲。鋇餐造影可確定。治療確診均應(yīng)手術(shù)，胸鎖乳突肌前切口，切除憩室，分層縫合食管。,食管憩室,食管中段憩室病因病理縱膈淋巴結(jié)炎癥侵及鄰近食管，瘢痕收縮，牽拉致憩。其頸部較大，梗阻少。但長期慢性刺激可癌變。,

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簡介：2024/3/10,1,概念,顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此學(xué)習(xí)時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。,2024/3/10,2,第一節(jié)頭皮損傷,一頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分以下類型,2024/3/10,3,（一）皮下血腫,血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。,2024/3/10,4,（二）帽狀腱膜下血腫,多由小動脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。小兒及體弱者可導(dǎo)致休克。,2024/3/10,5,（三）骨膜下血腫,多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。,2024/3/10,6,頭皮血腫的治療,下血腫無需特殊處理。帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫，小者可自行吸收皮，較大者需無菌穿刺加壓包扎，感染者切開引流。,2024/3/10,7,二頭皮裂傷,多由銳器所傷，此種傷由于頭皮血運豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間的致密層，斷裂時不易回縮，故傷口不大，但出血較多。帽狀腱膜裂開時往往傷口裂開、帽狀腱膜未裂開時傷口一般對合良好。治療爭取短時間內(nèi)清創(chuàng)（24小時內(nèi)）縫合。對有缺損者可行修補，感染嚴(yán)重者分期縫合。,2024/3/10,8,三頭皮撕脫傷,指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性休克。治療爭取12小時內(nèi)清創(chuàng)、縫合，對全撕脫者、頭皮壞死者待感染控制后植皮，先止痛，搶救休克。,2024/3/10,9,第二節(jié)顱骨損傷,一顱蓋骨折（按骨折的形式分以下兩類）（一）線形骨折一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，一般需經(jīng)X線證實，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。,2024/3/10,10,（二）顱骨凹陷骨折,1粉碎性凹陷骨折多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2乒乓球樣骨折一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。,2024/3/10,11,顱蓋骨折的治療,凹陷骨折的手術(shù)指征①骨折伸入顱腔1CM以上②合并腦損傷或大面積骨折片陷入有腦疝可能者應(yīng)急診開顱去骨瓣減壓術(shù)。壓迫重要部位引起神經(jīng)功能障礙如癲癇、偏癱等應(yīng)行骨折片復(fù)位或取出術(shù)③顱骨凹陷使顱腔縮小引起顱壓增高者有硬腦膜破裂者予以修補，涉及大靜脈竇無顱壓增高者可不手術(shù)。開放性骨折碎骨片易致感染須全部取除。,2024/3/10,12,二顱底骨折,（一）前顱底骨折常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣腦，若篩板或視神經(jīng)管骨折可合并損傷嗅、視神經(jīng)。,2024/3/10,13,（二）中顱凹骨折,蝶骨骨折伴腦膜破裂時，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出，顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部、可誤認(rèn)為鼻漏，常合并VII、VIII顱神經(jīng)損傷，骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。,2024/3/10,14,骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1至2日出現(xiàn)乳突皮下淤血斑BATTLE征，累及枕骨基底部，有枕下淤血腫脹，如在枕骨大孔感處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對診斷有幫助。,（三）后顱凹骨折,2024/3/10,15,絕大多數(shù)顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，不做腰穿，取頭高位，避免用力咳嗽，給予抗生素，對超過1個月沒有自愈的腦脊液漏可手術(shù)修補硬腦膜封閉漏口，對傷后視力減退疑視神經(jīng)受壓迫時應(yīng)爭取12小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。,顱底骨折的治療,2024/3/10,16,第三節(jié)腦損傷,INJURYOFTHEBRAIN,2024/3/10,17,一、腦損傷的分類和機(jī)理,分類開放性與閉合性；原發(fā)性（腦震蕩，腦挫裂傷，原發(fā)性腦干損傷等）與繼發(fā)性（腦水腫，顱內(nèi)血腫）（一）直接損傷１加速性損傷運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。２減速性損傷運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。３擠壓傷頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。,2024/3/10,18,二）間接損傷,1。傳遞性損傷如雙足或臀部著地，外力通過脊柱作用于頭部，所致的腦損傷。2。甩鞭樣損傷頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。3。胸部擠壓傷胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。,2024/3/10,19,二、原發(fā)性腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn),（一）腦震蕩病理腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。表現(xiàn)傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障或完全昏迷，但一般地說意識障礙的時間不超過半小時，醒后對受傷當(dāng)時情況或傷前一段時間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射消失。意識恢復(fù)后以以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細(xì)胞。,2024/3/10,20,（二）腦挫裂傷,病理肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫，水腫一般37天達(dá)高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復(fù)形成疤痕。頭顱CT可顯示腦挫裂傷的部位、范圍（傷灶表現(xiàn)為低密度區(qū)內(nèi)有散在點片狀高密度出血灶影）以及腦水腫程度（低密度影范圍），還可了解腦受壓中線移位情況。,2024/3/10,21,表現(xiàn),①一般癥狀意識障礙多較腦震蕩嚴(yán)重，而且持續(xù)時間長，多在半小時以上，但亦有個別特殊情況的腦挫裂傷受傷時并無意識障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識恢復(fù)后常有較嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征陽性）如偏癱、單癱、失語幾及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中有大量紅細(xì)胞。③繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫形成,2024/3/10,22,（三）彌散性軸索損傷,表現(xiàn)可合并腦挫裂傷和繼發(fā)腦水腫。受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)長時間昏迷，累及腦干可一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失或同向凝視。CT見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，胼胝體，腦干，內(nèi)囊區(qū)或三腦室周圍多個點片狀出血灶,2024/3/10,23,（四）腦干損傷,表現(xiàn)傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷的癥狀，如去大腦強(qiáng)直、錐體束征，病理反射，肌張力增高以及相應(yīng)損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀，但相當(dāng)一部分病人預(yù)后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達(dá)數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。（五）下丘腦損傷表現(xiàn)主要表現(xiàn)受傷早期的意識或睡眠障礙，高熱或低溫，尿崩癥，水與電解質(zhì)紊亂，消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。常與彌散性腦損傷并存。,2024/3/10,24,三腦損傷的程度分類與分級,一格拉斯哥昏迷分級GLASGOWCOMASCALE,GCS,2024/3/10,25,按傷情輕重分級,1輕型（I級）腦損傷主要指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷在20分鐘以內(nèi)，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯變化2中型II級）腦損傷輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時內(nèi)，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和生命體征改變3重型（III級）腦損傷廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征或生命體征改變（注早期輕中型，6小時內(nèi)CT無血腫，復(fù)查時發(fā)現(xiàn)血腫并中線移位，盡管意識清楚，但已屬重型）,2024/3/10,26,（二）急性腦損傷的臨床分級,2024/3/10,27,四腦損傷的治療,（一）一般處理嚴(yán)密觀察意識，瞳孔，血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。重型病人應(yīng)采取頭高位15°30°，保持呼吸道通暢。水電介質(zhì)平衡等。（二）降顱壓處理1脫水劑的應(yīng)用20甘露醇250ML每612小時一次或速尿2060MG靜注每812小時一次，兩者可同時或交替使用?；?0甘油溶液500ML/D,5小時內(nèi)滴完2腦脊液持續(xù)引流3冬眠低溫療法4激素療法地塞米松20MG/D靜脈滴注，一般用3天，需同時預(yù)防消化道出血及加重感染,2024/3/10,28,（三）手術(shù)治療,對開放性顱腦損傷爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。對顱內(nèi)血腫應(yīng)爭取在腦疝發(fā)生前清除血腫。顱內(nèi)血腫手術(shù)指征1意識障礙逐漸加深；2有局灶性腦損害體征；3血腫大，幕上大于40ML，幕下大于10ML者或血腫雖不大但中線移位大于1CM、腦池或腦室受壓明顯者；5非手術(shù)治療后病情惡化。其中顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝因放寬，硬膜外血腫不易吸收亦可放寬。中度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征意識障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)；2腦中線明顯移位，腦室受壓明顯；3脫水過程中病情惡化。出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的小腦幕切跡疝應(yīng)力爭30分鐘最遲1小時減壓，超過3小時將出現(xiàn)嚴(yán)重后果。,2024/3/10,29,（四）神經(jīng)營養(yǎng)藥,細(xì)胞色素C1520MG輔酶A50UATP2040MG正規(guī)胰島素610UKCL1G加入10葡萄糖中500ML靜脈點滴腦活素、胞二磷膽鹼等,2024/3/10,30,五腰穿放血性腦脊液有腦脊液漏者禁作,六抗感染對癥治療1高熱2躁動3蛛網(wǎng)膜下腔出血4外傷性癲癇5消化道出血6尿崩7急性神經(jīng)源性肺水腫,第四節(jié)顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的繼發(fā)性改變，出血量多時可起到占位效應(yīng)，嚴(yán)重壓迫如不及時處理可危及病人生命。按照血腫來源和部位可分為硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫等。根據(jù)顱腦損傷后顱內(nèi)血腫形成時間可分為急性（3天），亞急性（321天），慢性（21天以上）。,一硬膜外血腫,（一）形成機(jī)理出血部位常是頭部直接損傷處出血常為骨折板障出血顱骨變力變形復(fù)位時與硬膜分離導(dǎo)血管破裂腦膜血管破裂（主要以腦膜中動脈最常見）靜脈竇破裂（引起顱內(nèi)壓增高或腦疝所需出血量一般成人幕上達(dá)20ML,幕下達(dá)10ML時即可能引起，多數(shù)屬急性型）,（二）癥狀與診斷,有頭部外傷史，頭皮有傷，骨折線跨過靜脈竇或血管溝，傷后無陽性體征，后出現(xiàn)繼發(fā)性體征由于血腫繼發(fā)于腦損傷后部位常異因而表現(xiàn)不同傷后出現(xiàn)中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期，部分病人出現(xiàn)傷后進(jìn)行性的意識障礙加深腦壓增高甚至出現(xiàn)腦受壓現(xiàn)象如一側(cè)瞳孔散大脈搏變慢有力對側(cè)肢體輕癱進(jìn)一步生命功能隨之衰竭頭顱CT若發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡或弓形密度增高影,二硬膜下血腫,出血來源腦挫裂處，腦表面大血管破裂處（一）急性硬膜下血腫癥狀與診斷此種血腫的患者一般腦挫裂上重，因而原發(fā)損傷（腦挫裂傷）常重于硬膜下血腫，常缺乏典型的中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期，血腫的部位常與腦挫裂上的部位一致，癥狀與其他類型顱內(nèi)血難以區(qū)別，亦可能合并其他類型血腫。頭顱CT顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,（二）亞急性硬膜下血腫,出血來源同前但出血速度較前者慢癥狀與診斷癥狀同急性硬膜外血腫但出血時間晚。次種血腫在臨床上與腦挫裂傷腦水腫難以區(qū)別血管造影、CT,MRI檢查即可確診（三）慢性硬膜下血腫出血來源腦表面的小靜脈、橋靜脈，出血速度慢。癥狀與診斷此類病人年齡較大，腦損傷輕或不明顯，類似腦腫瘤，如受傷史明確。頭顱CT提示顱骨內(nèi)板下低密度的新月形，半月形或雙凸鏡影像治療顱內(nèi)血腫主要以手術(shù)清除血腫為主。,三腦內(nèi)血腫,分類淺表血腫和深部血腫表現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙加重CT腦挫裂傷灶附近或深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影四腦室內(nèi)出血或血腫CT腦室擴(kuò)大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影五遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫常見于傷后24小時內(nèi)，6小時內(nèi)發(fā)生率高,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)壓增高是一常見的且多為繼發(fā)的臨床征象，可有多種疾病引起。顱內(nèi)壓增高的速度、程度與病情嚴(yán)重程度相一致。腦脊液位于顱腔壁和腦之間，所以腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。,一顱內(nèi)壓的生理,（一）顱腔容積成人平均為14001500ML其中腦11501350ML腦脊液150ML二）正常顱壓（由三種內(nèi)容物腦、血液、腦脊液和顱腔構(gòu)成）成人0720KPA70200MMH2O兒童0510KPA50100MMH2O三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（主要為三種內(nèi)容物之間的體積增減調(diào)節(jié)）（1）腦組織萎縮（2）腦脊液分泌減少吸收加快（3）血流量PAO2PACO2時血管收縮血流減少ICPPAO2PACO2時血管擴(kuò)張血流量增加ICPPACO250MMHG以上時血管發(fā)生麻痹，次時無調(diào)節(jié)作用,,,,,,,,,,,,,,一顱內(nèi)壓的生理,（三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（4）全身血管加壓反射（即柯興氏反應(yīng)CUSHING當(dāng)PACO250MMHG正常3545）時，血管麻痹，此調(diào)節(jié)失效。機(jī)體通過植物神經(jīng)系統(tǒng)反射，使全身血管收縮，血壓升高心輸出量增加。同時呼吸深慢提高血氧飽和度，最后導(dǎo)致BP升高，P慢，R深慢。,,,顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)特點,顱內(nèi)三種內(nèi)容物的總體積不會大幅度增減。正常顱內(nèi)壓只在較小范圍內(nèi)波動。其中一種體積增大，則其他二者相應(yīng)體積減少來平衡。顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)主要為CSF調(diào)節(jié)。ICP5MMHG時，CSP吸收量與壓力成正比。ICP5MMHG時，CSP吸收停止。,,,二顱內(nèi)壓增高的病因,（一）顱腔狹?。?）狹顱癥。（2）顱底陷入。（3）扁平顱底。（二）腦體積增加（水腫）（1）炎癥。（2）損傷。（3）中毒。（4）缺氧。（三）腦血流量增加或靜脈壓升高（1）動靜脈繼形。（2）惡性高血壓。（3）靜脈竇栓塞。（四）腦脊液循環(huán)障礙（腦積水）（1）交通性腦積水。（2）梗阻性腦積水。（五）顱內(nèi)占位性病變（1）顱內(nèi)血腫。（2）顱內(nèi)腫瘤。（3）腦膿腫。（4）腦寄生蟲（豬囊蟲、包蟲、肺吸蟲）。（5）肉芽腫。,三顱內(nèi)壓增高的后果,（一）對血流量的影響正常人每分鐘約有1200ML血液進(jìn)入顱內(nèi)，是通過血管自動調(diào)節(jié)完成的。腦灌注壓（CPP腦血流量（CBF腦血管阻力CVR,,正常腦灌注壓9312KPA7090MMHG此時血管調(diào)節(jié)良好。腦灌注壓（CPP低于53KPA40MMHG血管自動調(diào)節(jié)失效，血管麻痹。,三顱內(nèi)壓增高的后果,（二）腦水腫由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量產(chǎn)生腦水腫。（三）胃腸功能紊亂顱內(nèi)壓增高下丘腦植物神經(jīng)中樞嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔。（四）腦疝（五）柯興氏反應(yīng)血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深慢有力。,四影響顱內(nèi)壓增高的因素,（一）年齡因素嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到緩解作用，老年人腦萎縮（腦體積變?。┮材芷鸬江h(huán)節(jié)顱壓作用。（二）病變擴(kuò)張速度病變擴(kuò)張速度變慢可通過代償環(huán)節(jié)，病變擴(kuò)張速度變快不能充分代償ICP升高。（三）病變所在的部位（1）靜脈竇受壓。（2）腦脊液循環(huán)障礙。（四）病變伴隨腦水腫的程度伴隨腦水腫輕顱內(nèi)壓增高輕。伴隨腦水腫重顱內(nèi)壓增高重。（五）全身其他因素影響尿素癥，全身感染，酸堿平衡失調(diào)均與促使顱內(nèi)壓升高。,五顱內(nèi)壓增高的類型,（一）彌漫性顱內(nèi)壓增高顱腔內(nèi)各部位的壓力均勻的增高，常見于腦炎、腦膜炎、交通性腦積水等，緩慢進(jìn)行形的顱內(nèi)壓增高。（二）局灶性顱內(nèi)壓增高多因顱內(nèi)病變引起，呈局灶性、擴(kuò)張迅速，局部壓力迅速升高，周邊壓力相對低，因而造成壓力高處腦損害較周圍腦損害重的現(xiàn)象。,六顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),（一）頭痛呈進(jìn)行性加重過程，部位多見于額、雙顳及枕以早晨和晚上為重。（二）嘔吐胃腸功能紊亂，與進(jìn)食無關(guān)，嘔吐時間多出現(xiàn)于頭痛劇烈時，呈噴射性。（三）視神經(jīng)乳頭水腫表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤高起，靜脈怒張，迂曲，嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、出血等。晚期部分病人視力減退，查視野生理盲點擴(kuò)大。以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。（四）小兒前囟張力增高，顱縫增寬，叩擊顱骨有破罐音。（五）頭皮靜脈怒張，有枕骨大孔慢性疝時，頸有抵抗。（六）柯興氏反應(yīng)血壓增高，脈搏變慢、有力，呼吸深慢。,七檢查診斷,（一）腰椎穿刺有腦疝危象時禁做。（二）腦超聲波（1）A超以探查中線偏否，腦室大小。（2）B超小兒，前囟探查。（三）頭顱X線片指壓痕，蝶鞍大，顱縫增寬。（四）同位素腦掃描（五）腦室、腦血管、氣腦造影（六）CTMRIDSA,八顱內(nèi)壓增高的處理,（一）一般處理頭高位，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，觀察血壓、脈搏、呼吸，為查明病因做好準(zhǔn)備。（二）去除病因腫瘤切除血腫清除腦積水分流感染控制感染（三）降顱壓（1）甘露醇、30異山梨醇200ML/每日24次。（2）腦脊液外因流。（3）激素療法。（4）冬眠低溫療法。（四）抗感染（五）止痛對癥可用鎮(zhèn)痛劑，禁用嗎啡、度冷丁止痛，以免引起呼吸中樞抑制。,,,,,腦疝,概念顱內(nèi)病變引起顱內(nèi)壓增高，使一部分腦組織發(fā)生移位、通過一些解剖上的間隙被擠入到壓力較低的部位去，稱為腦疝。見圖,一腦疝的分類和命名,（一）根據(jù)腦疝發(fā)生的部位命名（1）大腦鐮疝。（2）小腦幕切跡疝。（3）枕骨大孔疝。（二）根據(jù)腦疝的組織命名（1）扣帶回疝（即大腦鐮疝）。（2）顳葉鉤回疝（小腦幕切跡下疝或前疝）。海馬鉤回疝（小腦幕切跡后疝）。雙側(cè)海馬鉤回疝（環(huán)山）。（3）小腦蚓疝（小腦幕切跡上疝）。（4）小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）。注海馬回后部、舌回前部、胼胝體壓部、扣帶回后部、疝入環(huán)池和四疊體池稱全疝。,二腦疝的病因和病理生理,（一）病因顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、寄生蟲、腦炎所致的顱內(nèi)壓增高均為腦疝發(fā)生的病因。（二）病理生理（1）腦干受擠壓變形缺血、水腫、軟化。（2）動眼神經(jīng)損害。（3）腦脊液循環(huán)障礙。（4）疝出的腦組織缺血、壞死。,四腦疝的臨床表現(xiàn),（一）小腦幕切跡疝（1）劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安。（2）意識改變嗜睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷。（3）瞳孔改變患側(cè)瞳孔先縮小，光反應(yīng)遲鈍，后散大，光反應(yīng)消失，出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹癥狀（眼球外斜、瞼下垂等）。（4）運動障礙早期對側(cè)肢體輕彈，晚期呈去大腦強(qiáng)直。（5）生命體征改變血壓增高低，脈搏慢快，呼吸不規(guī)則最后停止，心跳停止而死亡。,,,四腦疝的臨床表現(xiàn),（二）枕骨大孔疝早期出現(xiàn)頸強(qiáng)直、疼痛，意識改變稍晚，沒有瞳孔早期變化，呼吸停止較早。（三）大腦鐮疝早期一般不出現(xiàn)明顯的定位體征，嚴(yán)重時出現(xiàn)對側(cè)肢體輕彈，排尿障礙，很少單獨出現(xiàn)意識改變，但可與其他類型腦疝并發(fā)。,

簡介：耳鼻咽喉頭頸外科學(xué),第二篇鼻科學(xué),第三章鼻部癥狀學(xué),鼻阻塞鼻音鼻漏嗅覺障礙鼻源性頭痛鼻出血,耳鼻咽喉頭頸部外傷,治療鼻骨骨折,第二節(jié)鼻癤,并發(fā)癥“海綿竇血栓性靜脈炎”（海綿竇栓塞）；鼻翼或鼻尖部軟骨膜炎；頰部及上唇蜂窩織炎；眼蜂窩織炎。局部寄生細(xì)菌的平衡機(jī)制SLUGDUNENSIS；路鄧葡萄球菌里昂葡萄球菌,第七章鼻腔炎性疾病,第一節(jié)急性鼻炎,病因病毒感染，上呼吸道感染的一部分，繼發(fā)細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)早期中期后期,第一節(jié)急性鼻炎,并發(fā)癥經(jīng)鼻竇開口－鼻竇感染經(jīng)咽鼓管－中耳感染向下擴(kuò)散－咽，喉，氣管支氣管，肺部感染診斷誘因特點，起病特點，鼻部癥狀，鼻腔體征鑒別診斷變應(yīng)性鼻炎－發(fā)作性，分期不典型，缺乏感染表現(xiàn)；變應(yīng)原接觸史急性鼻竇炎－單側(cè)性，急性感染癥狀突出，頭痛，鼻腔體征,第一節(jié)急性鼻炎,治療改善鼻通氣，促進(jìn)鼻分泌物排出，預(yù)防并發(fā)癥對癥治療局部治療防止慢性變預(yù)防并發(fā)癥,第二節(jié)慢性鼻炎,病因不明反復(fù)發(fā)作急性鼻炎且治療不徹底，鄰近感染病灶，鼻腔用藥問題，職業(yè)或環(huán)境因素等病理血管擴(kuò)張黏膜水腫或增生黏膜肥厚,第二節(jié)慢性鼻炎,臨床表現(xiàn)突出表現(xiàn)為鼻塞單純性癥狀多變，間歇性與交替性，與氣溫、活動狀況、晝夜的關(guān)系；鼻黏膜外觀與觸感，對血管活性藥物的反應(yīng)性肥厚性持續(xù)性波動幅度小進(jìn)行性加劇鼻黏膜外觀與觸感對血管活性藥物的反應(yīng)性,第二節(jié)慢性鼻炎,鑒別診斷變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀特點，體征，特殊檢查慢性鼻竇炎膿性涕影象學(xué),第二節(jié)慢性鼻炎,治療局部治療滴鼻藥（鼻用糖皮質(zhì)激素）鼻腔清洗關(guān)于鼻減充血劑的應(yīng)用封閉療法硬化劑的應(yīng)用關(guān)于激光、微波及射頻治療理療手術(shù)治療,第八章鼻黏膜高反應(yīng)性疾病,第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,鼻黏膜的I型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)病趨勢分類季節(jié)性與常年性病因遺傳因素靶器官（鼻黏膜）敏感性抗原物質(zhì),第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,國際分類間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)＜4D/周，或病程＜4周持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)＞4D/周，或病程＞4周輕度睡眠正常，日?；顒印Ⅲw育和娛樂正常，工作和學(xué)習(xí)正常中重度不能正常睡眠，日?；顒?、體育鍛煉、娛樂受影響不能正常工作和學(xué)習(xí)，有令人煩惱的癥狀（具備1項或多項）,第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,病理組織間隙水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增高，腺體分泌增加，嗜酸性粒細(xì)胞聚集。組胺、神經(jīng)介質(zhì)、細(xì)胞因子參與發(fā)病過程為整個呼吸道變態(tài)反應(yīng)的組成部分之一，EOS浸潤為特征的慢性炎癥變應(yīng)性鼻炎與哮喘ONERESPIRATORYTRACT,ONEDISEASE,第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,臨床表現(xiàn)發(fā)作性特點噴嚏清涕鼻癢鼻塞檢查鼻黏膜蒼白水腫下鼻甲腫脹鼻腔內(nèi)有清稀鼻涕,第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,特殊檢查鼻分泌物細(xì)胞學(xué)檢查過敏原皮試鼻黏膜激發(fā)試驗血清總IGE及特異性IGE檢測其他檢查組胺釋放試驗，嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒試驗等,第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,診斷表1癥狀記分標(biāo)準(zhǔn)記分分級噴嚏流涕鼻塞鼻癢1分35≤4有意識吸氣時感覺間斷2分61059間歇性或交替性蟻行感，但可忍受3分≥11≥10幾乎全天張口呼吸蟻行感，難忍注1次連續(xù)噴嚏個數(shù)；每日擤鼻次數(shù),,,第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,治療治療原則避免接觸變應(yīng)原藥物（對癥）治療免疫（對因）治療手術(shù)治療療效評定,第十一章鼻出血,鼻出血,病因全身性急性傳染病心血管疾病出血性疾病內(nèi)分泌功能紊亂結(jié)締組織病等局部原因外傷鼻黏膜炎癥鼻中隔疾病鼻腔與鼻竇腫瘤,鼻出血,診斷診療原則貫徹“確定出血部位,估計出血量,查找出血原因”的原則程序止血程序一邊進(jìn)行應(yīng)急處理,一邊檢查鼻腔情況,以便確定出血部位鼻腔前段的出血,可以現(xiàn)場止血后確定出血點鼻腔后段的出血,可先填塞止血,血止后再仔細(xì)檢查以確定出血點,鼻出血,鑒別診斷目的在于確定出血原因貫穿于從接診患者開始的整個診療過程實施方法詳細(xì)詢問病史仔細(xì)實施體格檢查逐步明確出血原因,鼻出血,治療治療原則首先止血,然后循因施治,包括止血同時可以進(jìn)行的某些病因治療應(yīng)急處理簡易止血法燒灼止血法填塞止血法一般治療情緒與鎮(zhèn)靜病人及家屬乃至醫(yī)師休息與飲食保持大便通暢,鼻出血,治療藥物治療鎮(zhèn)靜劑足量止血與凝血過程相關(guān)維生素類制劑適量止血劑血容量擴(kuò)張劑針對不同病因的藥物血管結(jié)扎與栓塞術(shù)其他療法,第一節(jié)急性鼻竇炎,病因細(xì)菌感染誘因全身性誘因局部因素鼻腔疾病阻礙鼻竇通氣的各種鼻病鄰近器官的感染病灶創(chuàng)傷性醫(yī)源性鼻腔填塞物留置過久氣壓損傷氣壓急劇變化等,第一節(jié)急性鼻竇炎,病理急性化膿性感染卡他期化膿期并發(fā)癥期,第一節(jié)急性鼻竇炎,臨床表現(xiàn)全身癥狀毒血癥表現(xiàn)局部癥狀鼻塞；膿涕；頭痛；局部疼痛一般檢查外鼻視診；鼻腔檢查；上頜竇穿刺沖洗；鼻內(nèi)鏡檢查X線檢查鼻竇X線片或CT、MRI、鼻竇B超血常規(guī)檢查WBC總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加,第一節(jié)急性鼻竇炎,診斷發(fā)病特點流膿涕全身癥狀局部表現(xiàn)鑒別診斷眶下神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛眼部疾病,第一節(jié)急性鼻竇炎,治療一般治療休息，飲食，飲水，鎮(zhèn)靜全身治療抗生素療法應(yīng)足量，完成療程特應(yīng)性體質(zhì)者予以全身抗變態(tài)反應(yīng)藥物對鄰近感染病灶的處理局部治療鼻內(nèi)用減充血劑（療程少于7天）和糖皮質(zhì)激素,第一節(jié)急性鼻竇炎,治療體位引流物理治療鼻腔沖洗上頜竇穿刺沖洗額竇環(huán)鉆引流,第二節(jié)慢性鼻竇炎,病因致病菌及誘發(fā)因素與急性化膿性者基本相似多因急性化膿性鼻竇炎治療不當(dāng)，反復(fù)發(fā)作,遷延不愈體質(zhì)因素,變態(tài)反應(yīng)因素病理乳頭狀增生型水腫型纖維型腺體型,第二節(jié)慢性鼻竇炎,臨床表現(xiàn)全身癥狀神經(jīng)衰弱表現(xiàn)局部癥狀膿涕鼻塞嗅覺障礙頭痛視功能障礙,第二節(jié)慢性鼻竇炎,臨床表現(xiàn)檢查鼻腔檢查黏膜表現(xiàn)膿涕及其引流部位上頜竇穿刺沖洗纖維鏡或鼻內(nèi)鏡檢查影象學(xué)檢查X線片，CT，MRI，鼻竇A超檢查鼻阻力計檢查鼻聲反射檢查,第二節(jié)慢性鼻竇炎,診斷病程病史癥狀特點局部檢查影象學(xué)資料鑒別診斷慢性鼻炎鼻腔與鼻竇腫瘤,第二節(jié)慢性鼻竇炎,治療一般治療預(yù)防感冒，局部按摩，熱敷，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力抗生素的應(yīng)用問題局部治療鼻腔用藥鼻用減充血劑和糖皮質(zhì)激素鼻腔沖洗穿刺沖洗鼻竇負(fù)壓置換療法,第二節(jié)慢性鼻竇炎,治療手術(shù)療法輔助性手術(shù)鼻腔手術(shù)鼻竇手術(shù)（根治術(shù)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)）,第十七章鼻及鼻竇腫瘤,惡性腫瘤鼻及鼻竇的惡性腫瘤在耳鼻咽喉頭頸外科范圍內(nèi)僅次于鼻咽癌和喉癌而居第三位病理類型多為鱗癌，腺癌次之尚有腺樣囊性癌、淋巴上皮癌、未分化癌、移行上皮癌、乳頭狀瘤癌變、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等肉瘤以及淋巴瘤纖維肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤等,惡性腫瘤,包括鼻腔惡性腫瘤和鼻竇惡性腫瘤屬于實體瘤中國腫瘤患者中，90以上為實體瘤,鼻腔惡性腫瘤,鼻腔惡性腫瘤大多繼發(fā)于鼻竇、外鼻、眼眶、鼻咽等處的惡性腫瘤的直接擴(kuò)散原發(fā)性鼻腔惡性腫瘤少見，可起源于鼻腔內(nèi)任何部位，但較常見于鼻腔側(cè)壁，如中鼻甲、中鼻道、下鼻甲，少數(shù)起自鼻中隔,鼻竇惡性腫瘤,因解剖部位隱蔽，早期癥狀少，不易早期確診多數(shù)患者就診時所見之腫瘤可能并不是原發(fā)部位鼻腔、鼻竇惡性腫瘤常合并出現(xiàn)鼻腔、鼻竇與眼眶、顱腦相互比鄰，晚期腫瘤可向鄰近組織侵犯，以致于有時很難判斷何處為原發(fā)，診斷治療常感棘手，預(yù)后也遠(yuǎn)較外鼻惡性腫瘤為差,鼻竇惡性腫瘤,上頜竇惡性腫瘤原發(fā)部位對臨床表現(xiàn)、療效及預(yù)后影響很大OHNGREN自下頜角至同側(cè)內(nèi)眥作一假想平面稱“惡性平面”，將上頜竇腔分為前下和后上兩部分再過瞳孔中心作一假想垂直平面，遂將上頜竇腔分為前下內(nèi)、前下外、后上外和后上內(nèi)四部分,鼻竇惡性腫瘤,起自前下內(nèi)部分者早期即可出現(xiàn)牙的癥狀，易于早期診斷和完整切除，故預(yù)后較好起自后上外部分者易侵入眼眶、顴部、顳下窩，預(yù)后較差來自后上內(nèi)部分的惡性腫瘤，癥狀出現(xiàn)較晚，易早期侵入鄰近的眼眶、顱腔，難以完整切除，故預(yù)后最差,鼻竇惡性腫瘤,SéBILEAU自中鼻甲下緣作一假想水平面，將上頜竇腔分為上、下兩部分發(fā)生于上部分的惡性腫瘤，容易通過篩竇或眼眶侵入顱腔，故預(yù)后較差,鼻竇惡性腫瘤,臨床表現(xiàn)特點早期腫瘤較小，局限于竇腔某一部位，以內(nèi)上角區(qū)為多，常無明顯癥狀隨著腫瘤的發(fā)展，先后出現(xiàn)相關(guān)癥狀,鼻竇惡性腫瘤,診斷單側(cè)膿血涕面頰部疼痛麻木感單側(cè)進(jìn)行性鼻塞單側(cè)上頜磨牙疼痛松動上頜竇惡性腫瘤晚期向鄰近擴(kuò)展，可見面頰部隆起、眼部癥狀、硬腭隆起、張口困難、顱底受累晚期發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多見于同側(cè)下頜下淋巴結(jié),鼻竇惡性腫瘤,診斷病史體查影像學(xué)檢查病理學(xué)檢查,鼻及鼻竇惡性腫瘤,上頜竇癌鼻腔與鼻竇廣泛浸潤出現(xiàn)肺部廣泛轉(zhuǎn)移,鼻竇惡性腫瘤,內(nèi)鏡檢查進(jìn)展SHRIMPINSPIREDCANCERCAMERADEVELOPEDATUMORIMAGINGDEVICEBASEDUPONTHEVISUALSYSTEMOFACRUSTACEAN16DIFFERENTPHOTORECEPTORPIGMENTS偏振光發(fā)射照相機(jī)連接內(nèi)鏡照相電子鼻辨別氣味,鼻竇惡性腫瘤,預(yù)后鼻竇惡性腫瘤初始癥狀不明顯，難于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，導(dǎo)致治療時機(jī)延誤，多數(shù)預(yù)后不佳上頜竇癌5年生存率僅達(dá)3040因此，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，對提高生存率極為重要,鼻竇惡性腫瘤,治療治療發(fā)展趨勢個體化綜合治療手術(shù)治療化學(xué)治療綜合治療放射治療，化學(xué)治療，生物治療，中醫(yī)藥治療輔助治療姑息治療療后康復(fù)治療,鼻竇惡性腫瘤,生物治療進(jìn)展細(xì)菌治癌諾維氏梭菌，一種致病性土壤細(xì)菌其釋放的酶可以穿透并殺死哺乳動物細(xì)胞。美國密蘇里州堪薩斯城的生物科技公司開發(fā)了一項新技術(shù)，對諾維氏梭菌進(jìn)行了基因改造，隨后注射進(jìn)入一位53歲的女性癌癥患者體內(nèi)，一個月后，腫瘤出現(xiàn)了萎縮,鼻竇惡性腫瘤,生物治療進(jìn)展病毒治癌天然病毒中有6種病毒可以直接溶癌美國已開發(fā)出兩種溶癌病毒，攜帶GMCSF基因，在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院顏光美教授發(fā)現(xiàn)天然甲病毒M1具有選擇性抗癌作用（肝癌、腸癌、膀胱癌）,耳鼻咽喉頭頸部腫瘤,惡性腫瘤鼻腔與鼻竇癌病因?qū)W特點職業(yè)因素,吸用鼻煙病理學(xué)特點鱗癌,腺樣囊性癌,惡性黑色素瘤,外周T/NK細(xì)胞淋巴瘤臨床特點癥狀血性或膿血性分泌物,面部麻木與疼痛鼻塞,眼部癥狀,面部腫脹,張口困難,耳部癥狀體征上頜竇癌的口腔與頜面部表現(xiàn),惡性腫瘤,鼻腔與鼻竇癌,惡性腫瘤,下咽癌病理學(xué)特點主要為鱗癌,并以外生型為多見,容易出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床特點早期癥狀少而且不典型,一般檢查不容易發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶,,,

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簡介：急性膿胸、乳糜胸,福建省立醫(yī)院胸外科葉明凡,急性膿胸,病程≤6周癥狀嚴(yán)重的中毒感染癥狀及呼吸困難病因1繼發(fā)于肺部感染病原體化膿性肺炎球菌鏈球菌金葡菌結(jié)核厭氧菌,,2創(chuàng)傷性膿胸3開胸術(shù)后并發(fā)癥常見金葡菌及綠膿桿菌4臨近組織器官感染蔓延5血源性感染6其他,,臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、高熱、呼吸困難常為主要癥狀。診斷XRAY少量200300ML中等量以上3001000MLB超定量定位確診必須胸腔穿刺細(xì)菌培養(yǎng)藥敏亞甲藍(lán)食管、氣管胸膜瘺,,治療原則1選擇有效抗菌素，治療原發(fā)病2徹底引流排除膿液3促進(jìn)肺復(fù)張4加強(qiáng)全身支持治療全身治療胸腔穿刺胸腔閉式引流開胸手術(shù),乳糜胸,病因1手術(shù)損傷2創(chuàng)傷性3腫瘤性4先天性5其他,,臨床表現(xiàn)胸腔積液營養(yǎng)代謝紊亂診斷早期診斷困難參考1傷后24小時超過800ML或每日300ML持續(xù)5天以上2胸液常規(guī)淋巴細(xì)胞比例超過503胸液乳糜試驗陽性主要依據(jù)1、2項，3可能出現(xiàn)假陽性,,治療1每日引流量少于500ML可保守治療低脂、高蛋白、高糖及水、電解質(zhì)平衡2手術(shù)治療創(chuàng)傷及手術(shù)后乳糜胸1000ML/日超過3日3放射、化學(xué)治療,第三節(jié)大咯血,定義指24小時內(nèi)咯血量在500ML以上或單次咯血量超過300ML。嚴(yán)重性阻塞支氣管致窒息和出血性休克。病因最常見肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張癥死因出血窒息結(jié)核播散臨床表現(xiàn)量多時呼吸困難診斷XRAY需參照既往胸片有助于判斷性質(zhì)及部位,,纖維支氣管鏡對出血部位的判斷意義重大治療1保持呼吸道通暢2明確出血部位可選擇介入或手術(shù)治療。,第四節(jié)氣管支氣管和食管異物,氣管支氣管異物20食管異物80氣管支氣管異物多發(fā)于小兒病因存在部位右側(cè)多主氣管下葉支氣管診斷病史XRAY纖維支氣管鏡,,治療1家庭急救頸段氣管壓迫刺激咳嗽倒立拍背瓦薩瓦氏動作2纖維支氣管鏡摘除3剖胸手術(shù),食管解剖,,食管異物主要問題在于異物所致并發(fā)癥可導(dǎo)致食管氣管、肺大血管穿孔病因病理臨床表現(xiàn)1病史,,2疼痛3吞咽困難4分泌物增多5呼吸道癥狀6嘔血7食管穿孔癥狀,,診斷依據(jù)病史、癥狀、XRAY及食管鏡治療內(nèi)鏡下取出手術(shù),第五節(jié)食管異物合并胸內(nèi)大動脈食管瘺,,死亡率972傷后早期多有“信號性出血”手術(shù)縫合修補后的血管再感染出血雖多次修補仍無法控制,第六節(jié)食管穿孔和自發(fā)性食管破裂,食管穿孔原因1醫(yī)源性2自發(fā)性3異物4創(chuàng)傷5應(yīng)激性6進(jìn)行性食管疾病及鄰近器官疾病7化學(xué)性,,由于消化液外溢、腐蝕及自身消化可以迅速引起食管周圍急性化膿性炎癥，出現(xiàn)全身中毒癥狀。臨床表現(xiàn)1頸段食管穿孔2胸段食管穿孔3腹段食管穿孔,,診斷依據(jù)病史、結(jié)合癥狀體征、XRAY及食管造影、內(nèi)鏡檢查多無困難治療主張早期手術(shù)修補爭取24小時內(nèi)尚未發(fā)生感染時,自發(fā)性食管破裂,又稱為BOERHAAVE綜合征嘔吐性食管破裂壓力性食管破裂指非直接外傷、非異物、非食管及鄰近器官疾病引起的食管全層破裂。以90發(fā)生在劇烈嘔吐后中年男性在暴食引起的嘔吐后易發(fā)生。,,最多見于奇靜脈水平以下胃酸化學(xué)刺激及細(xì)菌污染，導(dǎo)致化學(xué)性和細(xì)菌性胸膜炎，引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙，并出現(xiàn)中毒感染癥狀及水電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)1胸腹劇痛2呼吸困難,,3惡心、嘔吐4液氣胸5縱隔及皮下氣腫6急性感染中毒表現(xiàn)診斷1依據(jù)病史體征高度懷疑2XRAY,,3胸穿4胸腔閉式引流5食管鏡檢查治療應(yīng)早期手術(shù)治療術(shù)前止痛鎮(zhèn)靜，胸腔閉式引流，禁食及胃腸減壓，抗感染，糾正水電解質(zhì)平衡,,手術(shù)612小時內(nèi)修補超過24小時可采用分期手術(shù)。,第七節(jié)食管化學(xué)性燒傷,病因強(qiáng)酸強(qiáng)堿病理1急性壞死期持續(xù)710天2潰瘍形成期3疤痕形成期持續(xù)34周臨床表現(xiàn)1急性期2隱性期持續(xù)34周3狹窄期燒傷后34周,第八節(jié)氣管狹窄,,第九節(jié)急性縱隔炎,,再見,

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簡介：一、概念,頜面部間隙感染FASCIALSPACEINFECTIONOFMAXILLOFACIALREGION─面部及頜骨周圍包括頸上部軟組織潛在間隙中化膿性炎癥的總稱。擴(kuò)散蜂窩織炎（多間隙感染）局限膿腫,二、特點,循人體解剖結(jié)構(gòu)中阻力薄弱的方向擴(kuò)散，如脂肪組織，神經(jīng)血管束，筋膜間隙等。,,間隙感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則等見總論所講。,【眶下間隙感染】,一局部解剖面前部，眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間。內(nèi)容表情肌，筋膜組織，眶下神經(jīng)血管束，脂肪組織。,二感染來源,上頜前牙和第一前磨牙的根尖感染鼻側(cè)和上唇底部的化膿感染,三臨床表現(xiàn),紅腫痛熱功能障礙,四治療原則,1、全身支持，抗感染。2、切開引流1）口內(nèi)切口2）口外切口。3、病灶牙處理治療或拔除。,【咬肌間隙感染】,一局部解剖位于咬肌與下頜升支外側(cè)骨壁之間。,二感染來源,三臨床表現(xiàn),紅、腫以下頜角為中心，質(zhì)硬而無波動感。（與化膿性腮腺炎鑒別）痛、熱、功能障礙。,四治療原則,1、積極治療冠周炎。2、不能盲目等待波動感出現(xiàn)，再作切開引流。時間34天確診膿腫是否形成穿刺B超,,3切開引流,1）切口下頜骨下緣1520MM，長50MM。2）層次皮膚、皮下、頸闊肌，緊貼頸深筋膜向上分。3）血管處理結(jié)扎頜外動脈、靜脈。4）斷咬肌附麗貼下頜升支。,3切開引流（續(xù)）,5）探查骨面切開時，應(yīng)同時探查骨面是否粗糙，可同時作搔刮。6）換藥保持引流通暢，引流條由深至淺，傷口不要過早封閉。,【翼下頜間隙感染】,一局部解剖與咬肌間隙相對應(yīng)。內(nèi)容下齒槽神經(jīng)血管束。,二感染來源,三臨床表現(xiàn),紅口內(nèi)粘膜紅。腫翼下頜皺襞，下頜后凹。痛張口及咀嚼時，下頜后凹觸壓痛（易忽視）。熱功能障礙張口受限，下唇麻木感。,四治療原則,1、口內(nèi)切口2、口外切口口外切口好于口內(nèi)切口。位置低，引流好，但口外切口留疤痕。,【頜下間隙感染】,一局部解剖位于頜下三角區(qū)。內(nèi)容頜下腺，頜外動、靜脈，淋巴組織。,二感染來源,三臨床表現(xiàn),腫脹以頜下區(qū)為中心，局部皮膚紋理消失；炎癥劇烈時，紅腫可擴(kuò)至面頰、頸部。,四治療原則,下頜骨下緣1520MM處作切口，長3050MM切開皮膚、皮下、頸闊肌，鈍性分離，注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，頜外動、靜脈。當(dāng)腫脹嚴(yán)重，下頜骨下緣輪廓消失，可以對側(cè)下頜骨下緣作參考。,【口底蜂窩織炎】,頜面部嚴(yán)重的炎癥之一一局部解剖舌下頜下頦下間隙,二感染來源,下頜牙，冠周炎，骨髓炎，淋巴腺炎，扁桃腺炎?；撔钥诘追涓C織炎金葡菌，鏈球菌。腐敗壞死性口底蜂窩織炎厭氧菌，腐敗壞死性細(xì)菌。,三臨床表現(xiàn),1三間隙感染癥狀之綜合。2呼吸困難。3全身癥狀高燒，脈快弱，呼吸短促，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，血壓下降。陳速,三臨床表現(xiàn)（續(xù)）,4厭氧菌感染全身中毒癥狀更重，敗血癥，中毒性休克。表面皮膚由暗紅轉(zhuǎn)暗黑色，而腐敗壞死，特殊臭味的稀薄液體，皮下捻發(fā)音。,四治療原則,積極、及時，綜合治療。,關(guān)鍵問題,1積極調(diào)動肌體抗病能力，控制感染。預(yù)防和治療全身嚴(yán)重并發(fā)癥，及時給予對癥支持治療。1）護(hù)腦冰袋降溫。2）保護(hù)心、腎、肝功心電監(jiān)護(hù)，給氧、能量合劑，查肝、腎功能。,3）強(qiáng)有效抗菌素先鋒霉素，西力欣，復(fù)達(dá)新。要求足量，有效，靜脈給藥，及時作血、分泌物培養(yǎng)，指導(dǎo)用藥。4）支持療法按需補足液體，少量多次輸新鮮血。5）嚴(yán)密觀察生命體征變化。,2對有呼吸困難者，應(yīng)盡快作氣管切開術(shù)，防窒息。3盡早切開引流1）目的減壓、減毒素吸收，防炎癥擴(kuò)散，軟組織壞死及呼吸道梗阻。,2）切開引流方法一側(cè)下頜至對側(cè)下頜弧形切口，必要時作倒T形切口。對腐敗壞死性蜂窩織炎，敞開濕敷。3雙氧水清洗。3濕敷藥物1/5000高錳酸鉀液3高滲鹽水,

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