簡介：第十二章鼻出血,【目的要求】1、了解鼻出血的出血量和部位與全身情況的關系，其一般處理和全身治療。2、熟悉鼻出血的常見原因及部位和常用止血方法?！窘虒W內(nèi)容】重點介紹鼻出血的常見原因及部位和常用止血方法?！窘虒W時數(shù)】05學時（20分鐘）,鼻出血（EPISTAXIS）,常由鼻、鼻竇及其鄰近部位局部病變、顱面外傷，以及某些影響鼻腔血管狀態(tài)和凝血機制的全身性疾病引起，是鼻科常見癥狀和急癥之一。根據(jù)病因和出血程度，應積極的采取不同的治療措施。,鼻鼻竇疾病外傷炎癥急慢性鼻鼻竇炎，特殊性炎癥鼻中隔病變偏曲、潰瘍、穿孔腫瘤鼻腔、鼻咽和鼻竇良惡性腫瘤其他異物、氣候等,鼻出血病因及病理,外傷和異物,鼻出血病因及病理,鼻出血病因及病理,外傷和異物,鼻出血病因及病理,鼻出血病因及病理,天花鼻中隔穿孔鼻出血,鼻出血病因及病理,鼻中隔偏曲鼻出血,鼻出血病因及病理,鼻中隔纖維血管瘤黃某，378831，鼻大量出血年余，伴右鼻進行性阻塞。門診檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫物，以鼻咽纖維血管瘤收住院。,鼻出血病因及病理,,,鼻出血病因及病理,鼻出血病因及病理,鼻出血病因及病理,全身性疾病急性發(fā)熱性傳染性疾病流感、傷寒、瘧疾（高熱鼻黏膜充血、腫脹、干燥，毛細血管破裂）心血管疾病高血壓動脈血壓升高血液病凝血機制障礙（血友?。?；血小板質(zhì)或量異常，雙側鼻腔，合并身體其他部位出血營養(yǎng)障礙或維生素缺乏VITC、VITK，,鼻出血病因及病理,全身性疾病肝、腎等慢性疾病，肝功能損害凝血障礙中毒汞、砷破壞造血系統(tǒng)出血性疾病遺傳性出血性毛細血管擴張癥內(nèi)分泌失調(diào)月經(jīng)期、妊娠,鼻出血病因及病理,輕者僅為涕中帶血或回吸性血涕或僅少量血液從前鼻孔滴出重者可血如泉涌，危及生命可伴原發(fā)病本身的表現(xiàn),鼻出血臨床表現(xiàn),鼻出血部位1LITTLE’SAREA,頸外動脈的上頜動脈頸內(nèi)動脈的眼動脈。,老年人鼻出血,2WOODRUFF，SPLEXUS（鼻咽靜脈叢）老年人下鼻道外側壁后部近鼻咽部有擴張的鼻后側靜脈叢，是鼻腔后部出血的重要來源。鼻中隔后部動脈（蝶腭動脈）,檢查,1、前鼻鏡檢查鼻前部出血點、血管擴張、黏膜糜爛2、鼻內(nèi)鏡檢查出血點3、實驗室檢查HB，血小板，凝血機制4、影像學檢查,檢查,影像學檢查CT，MRI遺傳性毛細血管擴張癥顱內(nèi)血管畸形數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）尋找鼻腔后部頑固性出血的責任血管、外傷性假性動脈瘤致鼻出血,原則長期、反復、少量出血者應積極尋找病因；大量出血需立即止血，再找病因。1、一般處理體位坐位、半坐位；休克者，平臥頭低位。2、局部處理1）燒灼法2）填塞法,鼻出血治療,鼻出血治療,2）填塞法A前鼻孔填塞可吸收材料B前鼻孔紗條填塞C后鼻孔填塞D鼻咽部氣囊、水囊壓迫3）血管結扎4）血管栓塞DSA,鼻內(nèi)鏡能為絕大部分患者解除填塞痛苦,鼻出血治療鼻腔填塞,鼻出血治療,3、全身治療1）鎮(zhèn)靜劑2）止血劑立止血、止血敏、安絡血、氨基己酸3）維生素4）失血量、貧血、休克。老年人心、肺、腦。5）糾正貧血、抗休克。,

簡介：耳鼻咽喉頭頸外科學,咽部疾病田道法,第三章咽的癥狀學,咽痛咽異常感覺吞咽困難聲音異常飲食反流,第四章咽炎,咽部黏膜的非特異性炎癥，有急、慢性之分,第一節(jié)急性咽炎,咽部黏膜及黏膜下組織的急性炎癥,常累及咽淋巴組織病因病毒感染柯薩奇病毒、腺病毒、副流感病毒多見，鼻病毒、流感病毒次之細菌感染以鏈球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌多見環(huán)境因素理化因素及粉塵、煙霧刺激誘因促發(fā)受涼,過度疲勞等,第一節(jié)急性咽炎,病理非特異性炎癥表現(xiàn),卡他性,咽黏膜充血，血管擴張及漿液滲出，炎性細胞浸潤，黏膜腫脹增厚可伴有淋巴結炎性反應，頸部淋巴結腫大,第一節(jié)急性咽炎,臨床表現(xiàn)癥狀局部癥狀起病較急，咽部灼熱干痛，可有咳嗽，咽痛逐漸加劇，空咽痛明顯全身癥狀全身不適，畏寒發(fā)熱，頭痛，四肢酸痛檢查咽部黏膜充血腫脹，咽后壁淋巴濾泡及咽側索紅腫，可有頜下淋巴結腫大壓痛,急性咽炎,診斷外感病史,急發(fā)咽痛,空咽痛明顯,局部表現(xiàn)鑒別診斷猩紅熱性咽炎全身癥狀明顯，扁桃體有片狀滲出物，腭部黏膜點狀充血或出血，發(fā)病24小時后出現(xiàn)典型皮疹傳染性單核細胞增多癥性咽峽炎發(fā)熱，咽痛，頸淋巴結腫大外周血單核細胞增高并發(fā)癥,急性咽炎,治療局部治療含漱，含藥，霧化吸入對癥治療解熱鎮(zhèn)痛抗生素及抗病毒藥,第二節(jié)慢性咽炎,咽部黏膜及黏膜下及淋巴組織組織的慢性炎癥,病程長,癥狀頑固病因局部因素急性咽炎反復發(fā)作而轉為慢性鄰近病灶刺激或長期張口呼吸煙酒過度及理化因素刺激職業(yè)因素全身因素貧血，消化不良，下呼吸道慢性炎癥，心血管疾病等,第二節(jié)慢性咽炎,病理慢性單純性慢性肥厚性干燥性及萎縮性,第二節(jié)慢性咽炎,臨床表現(xiàn)癥狀各種不適感覺，癥狀輕重與患者的耐受性有關檢查單純性肥厚性干燥性及萎縮性,第二節(jié)慢性咽炎,診斷病程與病史特點缺乏全身癥狀局部表現(xiàn)特點鑒別診斷咽異感癥莖突過長綜合征癥頸動脈炎頸椎病,第二節(jié)慢性咽炎,治療病因治療消除各種致病或誘發(fā)因素一般治療含漱，含藥，涂藥局部治療單純性收斂藥肥厚性低溫等離子治療，冷凍，激光，微波，射頻等療法萎縮性潤滑劑，刺激療法以促進血管擴張及腺體分泌維生素A、B2、C、E,第五章扁桃體炎,第一節(jié)急性扁桃體炎,腭扁桃體的急性非特異性炎癥病因細菌感染為主，或在初期病毒（腺病毒等）染的基礎上繼發(fā)細菌感染，也可為病毒與細菌的混合感染乙型溶血性鏈球菌為主，病毒主要為腺病毒或鼻病毒誘因受涼，過度疲勞，煙酒過度，有害氣體刺激導致全身或局部抵抗力降低，病原體增殖，毒力增強傳染性可能通過飛沫、食物和直接接觸而傳染他人,第一節(jié)急性扁桃體炎,病理急性卡他型病毒感染所致，炎癥局限于表面黏膜隱窩內(nèi)及扁桃體實質(zhì)無明顯炎癥改變急性隱窩型病變主要位于扁桃體隱窩，隱窩內(nèi)積膿，溢出于隱窩口或形成假膜，但不超出扁桃體范圍，易拭去急性濾泡型炎癥侵入扁桃體實質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，充血腫脹、化膿隱窩型和濾泡型又統(tǒng)稱為急性化膿性扁桃體炎,第一節(jié)急性扁桃體炎,臨床表現(xiàn)癥狀各型表現(xiàn)相似，僅有癥狀輕重的不同局部癥狀咽痛，吞咽時加劇,反射痛全身癥狀毒血癥表現(xiàn)檢查共同特點扁桃體腫大，以扁桃體為中心的黏膜充血或者見膿點，或表面有假膜,第一節(jié)急性扁桃體炎,臨床表現(xiàn)檢查卡他型充血腫脹為主隱窩型隱窩口有膿點濾泡型隱窩之間黏膜下有膿點,第一節(jié)急性扁桃體炎,診斷病史起病特點咽痛特點檢查所見鑒別診斷咽白喉猩紅熱樊尚咽峽炎單核細胞增多性咽峽炎粒細胞缺乏性咽峽炎白血病性咽峽炎并發(fā)癥局部并發(fā)癥扁周膿腫、急性中耳炎、急性鼻炎鼻竇炎、急性喉炎等全身并發(fā)癥急性風濕熱、心肌炎、急性腎炎、急性關節(jié)炎等,第一節(jié)急性扁桃體炎,治療一般治療適當隔離，休息，營養(yǎng)，飲食，飲水，大便通暢；解熱鎮(zhèn)痛抗生素足量，足療程首選青霉素類,必要時應用廣譜類可以配合應用抗病毒藥局部治療含漱，含藥，吹藥，蒸汽吸入或霧化吸入其他治療,第二節(jié)慢性扁桃體炎,腭扁桃體淋巴組織的慢性非特異性炎癥病因致病菌主要為鏈球菌及葡萄球菌等多因急性扁桃體炎反復發(fā)作,隱窩內(nèi)上皮壞死,滲出物堆積隱窩引流不暢，窩內(nèi)感染演變?yōu)槁赃^程或繼發(fā)于全身急性傳染病后或繼發(fā)于鄰近器官慢性病變,如鼻腔與鼻竇慢性感染,第二節(jié)慢性扁桃體炎,病理細胞免疫功能常受抑制，CD4細胞及CD4/CD8比值顯著降低增生型或肥大型淋巴組織增生，扁桃體顯著肥大，色淡質(zhì)軟纖維型或萎縮型淋巴組織萎縮，間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生收縮，扁桃體小而堅韌隱窩型淋巴濾泡慢性炎癥，隱窩口瘢痕縮窄而引流不暢，隱窩內(nèi)積留膿栓病灶型慢性扁桃體炎問題,第二節(jié)慢性扁桃體炎,臨床表現(xiàn)癥狀一般自覺癥狀較少，可有各種咽內(nèi)不適感，或有刺激性咳嗽，口臭。小兒扁桃體過度肥大問題,第二節(jié)慢性扁桃體炎,臨床表現(xiàn)檢查共同表現(xiàn)扁桃體及腭舌弓慢性充血增生型扁桃體增生肥大纖維型扁桃體表面瘢痕而凹凸不平腭舌弓或腭咽弓粘連,大小不定,第二節(jié)慢性扁桃體炎,臨床表現(xiàn)檢查隱窩型隱窩口可見膿點擠壓腭舌弓可見干酪樣物自隱窩口溢出,第二節(jié)慢性扁桃體炎,診斷病史常有急性扁桃體炎反復發(fā)作史癥狀咽痛,咽部不適檢查典型表現(xiàn)鑒別診斷扁桃體角化癥扁桃體腫瘤生理性扁桃體肥大并發(fā)癥“病灶”性慢性扁桃體炎問題注意驗尿、血沉、抗“O”、血清黏蛋白、心電圖等,第二節(jié)慢性扁桃體炎,治療一般治療增強抗病能力，避免呼吸道感染，增強營養(yǎng)，減少急性發(fā)作局部治療含藥及含漱藥；微波、射頻、激光、冷凍等療法手術治療扁桃體過度肥大，反復急性發(fā)作，病灶型慢性扁桃體炎,第三節(jié)扁桃體切除術,扁桃體剝離術扁桃體擠切術其他術式,第六章腺樣體疾病,第一節(jié)急性腺樣體炎,急性腺樣體炎為兒童常見疾病，以310歲為多見病因與急性扁桃體炎相同，因細菌感染或病毒感染所致，多為混合感染臨床表現(xiàn)癥狀突發(fā)高熱，體溫可達40℃；鼻咽部隱痛，頭痛。鼻塞嚴重，張口呼吸。如伴發(fā)咽炎，則有吞咽通。若炎癥波及咽鼓管，可有輕微耳痛，耳內(nèi)悶脹，聽力減退等；感染嚴重者，可引起化膿性中耳炎檢查鼻咽鏡檢查，可見腺樣體充血腫大，表面覆有滲出物鼻腔和口咽有不同程度的急性炎癥，咽后壁有分泌物附著,第一節(jié)急性腺樣體炎,臨床表現(xiàn)鼻咽檢查見腺樣體充血腫脹，表面有滲出物,第一節(jié)急性腺樣體炎,治療一般治療臥床休息，多飲水抗生素療法癥狀較重者選用抗生素，足量應用，以控制感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生對癥治療高熱時可用退熱劑,第二節(jié)腺樣體肥大,腺樣體的病理性增生并引起臨床癥狀者病因鼻咽部及其鄰近部位或腺樣體本身的炎癥或炎性分泌物的反復刺激，導致腺樣體發(fā)生慢性炎癥反應，病理性增生，逐漸增生肥大肥大的腺樣體堵塞后鼻孔,鼻腔引流不暢,加劇鼻腔與鼻竇病變炎性分泌物進一步增加,形成惡性循環(huán),第二節(jié)腺樣體肥大,病理淋巴組織增生，鱗狀上皮化生，嗜酸性粒細胞增多，淋巴細胞浸潤,第二節(jié)腺樣體肥大,臨床表現(xiàn)癥狀鼻部癥狀及鼾眠；咽、喉及下呼吸道癥狀；耳部癥狀；長期張口呼吸；全身癥狀檢查腺樣體面容鏡檢指診影象學檢查注意A/N比值或腺樣體/鼻咽腔面積比,第二節(jié)腺樣體肥大,診斷鼻鏡檢查所見鼻咽檢查所見鼻咽指診纖維鏡及鼻內(nèi)鏡檢查影象學資料鑒別診斷鼻咽纖維血管瘤鼻咽部肉瘤,第二節(jié)腺樣體肥大,治療一般治療手術治療問題把握適應癥；注意肥胖問題局部用藥問題鼻用糖皮質(zhì)激素的應用現(xiàn)代治療趨勢一般盡可能先保守治療,第二節(jié)腺樣體肥大,腺樣體手術后鼻咽改變手術切除標本手術鼻咽部疤痕形成手術前后的體重對比觀察,第九章咽腫瘤,第二節(jié)惡性腫瘤,分子流行病學結論基因與環(huán)境因素的交互作用決定了個體的患癌風險環(huán)境因素為外因基因變化為內(nèi)因，表現(xiàn)為遺傳易感性,惡性腫瘤,鼻咽癌流行病學特點中國華南地區(qū),華人,愛斯基摩人中國病例占世界病例總數(shù)80以上病因?qū)W特點遺傳易感性家族聚集性,移民流行病學,雙生兒發(fā)病情況EB病毒感染因果關系或伴隨關系轉基因模型環(huán)境化學致癌物亞硝胺類物質(zhì),第二節(jié)惡性腫瘤,鼻咽癌我國世界高發(fā)區(qū)（廣東、廣西、湖南、福建、江西）相關病因遺傳因素鼻咽癌具有種族及家庭聚集現(xiàn)象。EB病毒環(huán)境因素,鼻咽癌,病理多發(fā)生于鼻咽部咽隱窩及頂后壁病理類型鱗狀細胞癌、腺癌、泡狀核細胞癌和未分化癌WHO分型非角化型癌、角化型癌、基底細胞樣鱗狀細胞癌,鼻咽癌,臨床表現(xiàn)早期癥狀甚少，下述常見表現(xiàn)并非早期癥狀鼻部癥狀耳部癥狀頸部淋巴結腫大腦神經(jīng)癥狀遠處轉移,鼻咽癌,檢查間接鼻咽鏡檢查頸部觸診纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查EB病毒血清學檢查影像學檢查,鼻咽癌,診斷祖籍地癥狀表現(xiàn)鼻咽檢查治療首選放療綜合治療康復治療,惡性腫瘤,鼻咽癌治療優(yōu)勢放射治療敏感中醫(yī)藥增效減毒與康復預防問題鼻咽癌高危人群的防護性干預鼻咽癌前病變的治療診斷標準,癌變時機,扁桃體惡性腫瘤,扁桃體惡性腫瘤為口咽部常見惡性腫瘤，病因尚不清楚病理扁桃體癌（鱗狀細胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌）發(fā)生率較高，其他有肉瘤、淋巴瘤等主要為鱗癌，一般分化程度低,惡性腫瘤,扁桃體癌主要為鱗癌,分化程度低鱗狀細胞癌單側扁桃體腫大問題惡性淋巴瘤,,扁桃體惡性腫瘤,臨床表現(xiàn)單側扁桃體腫大問題,扁桃體惡性腫瘤,檢查扁桃體鱗癌扁桃體淋巴瘤,扁桃體惡性腫瘤,診斷病史體征病檢雙側扁桃體癌問題殘留扁桃體的癌變問題,扁桃體惡性腫瘤,治療根據(jù)病變范圍及病理類型采取不同的治療措施放射線敏感的部分肉瘤、惡性淋巴瘤及未分化癌，宜用放射治療，同時配合化療及免疫治療對早期扁桃體癌可行扁桃體切除術，伴有頸部淋巴結轉移者，同時行頸清掃術，術后輔以放療及化療等,喉咽惡性腫瘤,又稱下咽癌原發(fā)于喉咽的惡性腫瘤相對少見，但呈上升趨勢包括梨狀窩癌、環(huán)狀軟骨后區(qū)癌（環(huán)后癌）及喉咽后壁癌病理95為鱗癌，大多數(shù)分化差，易發(fā)生頸部淋巴結轉移治療困難,惡性腫瘤,下咽癌病理學特點主要為鱗癌,并以外生型為多見,容易出現(xiàn)頸淋巴結轉移臨床特點早期癥狀少而且不典型,一般檢查不容易發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶,,,喉咽惡性腫瘤,臨床表現(xiàn)早期癥狀少且不典型，可為咽部異物感，吞咽哽噎感腫瘤增大潰爛時，有吞咽疼痛及同側放射性耳痛常伴進行性吞咽困難，流涎及痰中帶血腫瘤累及喉腔，則引起聲嘶、呼吸困難等,喉咽惡性腫瘤,診斷易漏診仔細的間接喉鏡檢查及纖維喉鏡檢查很重要頸部檢查注意喉體是否膨大，活動度是否受限會厭前隙及雙側頸部淋巴結是否腫大CT及MRI檢查可進一步了解腫瘤侵犯的范圍,喉咽惡性腫瘤,治療臨床難題手術放療化療綜合治療,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,OBSTRUCTIVESLEEPAPNEAHYPOPNEASYNDROME,OSAHS定義睡眠中上氣道塌陷而阻塞,頻發(fā)呼吸暫停和通氣不足伴有鼾聲及睡眠結構紊亂的綜合病征流行病學發(fā)病率在上升,可發(fā)生于各年齡段多見于中老年及兒童,尤其肥胖者特點對健康危害很大,正受到社會和臨床醫(yī)學相關各科的重視雖然以睡眠中鼾聲為突出表現(xiàn),但不同于一般的鼾癥,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,基本概念呼吸暫停呼吸氣流下降≥90，持續(xù)時間≥10秒低通氣血氧飽合度下降≥4，持續(xù)時間≥10秒微覺醒持續(xù)3秒以上的腦電圖頻率改變呼吸努力相關微覺醒≥10秒的異常呼吸努力并伴有微覺醒睡眠低氧血癥睡眠中動脈血氧飽和度＜90的狀態(tài)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI呼吸紊亂指數(shù)RDM,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,病因上呼吸道的阻塞性病變包括機械性阻塞或神經(jīng)肌肉性軟塌導致吸入氣流受阻鼻與鼻咽病變咽腔狹窄喉部病變代謝異常肥胖癥與甲狀腺功能低下及內(nèi)分泌紊亂等畸形包括鼻,鼻咽,咽腔,會厭,上頜骨,下頜骨等部位,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,病理睡眠中氣道塌陷阻塞,頻發(fā)呼吸暫停和低通氣引起低氧血癥和高碳酸血癥心,肺,腦,血管系統(tǒng)損害代謝紊亂血液粘稠度增加動脈硬化加速潛在性致死性疾病關于呼吸中樞功能調(diào)節(jié)問題,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,病理生理低氧及二氧化碳潴留睡眠結構紊亂胸腔壓力的變化血清瘦素水平與呼吸中樞功能,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,臨床表現(xiàn)癥狀睡眠時打鼾，呼吸暫停，憋氣，紫紺，驚醒白天嗜睡，記憶力減退，注意力不集中，情緒和行為改變可以并發(fā)高血壓、心率失常，心肺功能衰竭檢查多數(shù)患者肥胖超重鼻、鼻咽、口腔、口咽、喉可能存在阻塞性病變（病因）,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,上呼吸道阻塞的分型Ⅰ型狹窄部位在鼻咽及/或鼻腔Ⅱ型狹窄部位在口咽部,位于腭與扁桃體水平Ⅲ型狹窄部位在下咽部,包括舌根和會厭等結構區(qū)域Ⅳ型狹窄部位見于以上各個部位,或存在兩個以上部位的狹窄,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,并發(fā)癥病程長者,可能合并多臟器損害,尤其多見高血壓,心率失常,心肺功能受損甚至衰竭,內(nèi)分泌改變等診斷疾病診斷癥狀表現(xiàn)呼吸氣流暫停但呼吸動作依然存在,矛盾運動現(xiàn)象體格檢查多導睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測PSG7小時睡眠中,AHI大于5次/小時,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,診斷阻塞部位、阻塞性質(zhì)、病情程度的診斷鼻、鼻咽、口腔、口咽、喉各部的體格檢查鼻、鼻咽、下咽及喉的纖維鏡檢查鼻、鼻咽、下咽及喉的內(nèi)鏡檢查影象學分析,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,疾病定性診斷多導睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測（POLYSOMOGRAPY，PSG）定性診斷金標準,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,病情分度依據(jù)為AHI和SAO2程度AHI（次/小時）最低SAO2（）輕度5158590中度153065≤重度＞30＜65關于極重度問題（AHI＞40）,,,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,定位診斷食管壓監(jiān)測，結合PSG關鍵指標定位診斷金標準,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,鑒別診斷單純性打鼾鼾聲響度,＜60DB,無呼吸暫停和低通氣表現(xiàn)中樞性呼吸暫停上呼吸道不存在阻塞性病變,鼾聲輕微,表現(xiàn)呼吸窘迫呼吸暫?，F(xiàn)象與呼吸動作暫停同時發(fā)生甲狀腺功能低下與肢端肥大癥黏液性水腫和組織變形通過生化檢測和體格檢查鑒別,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,幾種睡眠呼吸暫停的鑒別診斷阻塞性中樞性混合性,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,治療病因治療睡覺姿勢的調(diào)整減肥藥物治療抗憂郁藥如普羅替林，鼻黏膜收縮劑等口腔矯治器及舌托的應用適應性問題療效問題氣功與體育鍛煉,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,手術治療解除呼吸道解剖性阻塞的各種手術鼻腔手術鼻咽手術扁桃體手術腭與舌懸雍垂腭咽成形術下頜骨與舌根前徙術腭咽成形術術式UPPP,PPP手術方法傳統(tǒng)方法,低溫等離子體,激光,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,鼻腔持續(xù)正壓通氣療法呼吸機的應用適應性問題療效問題經(jīng)濟問題,第十一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,資料“睡眠健康教育迫在眉睫”中學生打鼾,男生超過20,女生超過56,男生高4倍,且618不知道其危害性“誰人都曉睡夢好,鼾聲如雷難受了,誰料殺手頻光臨,健康教育少不了”O(jiān)SAHS四大臨床特征,即常見,多臟器損害,容易識別,治療有效容易導致或加重呼吸衰竭,是腦血管意外,心肌梗死和高血壓病的危險因素人群中,一半以上長期睡眠打鼾,即“習慣性打鼾”,像“睡夢殺手”愛潑沃斯瞌睡量表評分,正常人≤76分,總分＞10為非常瞌睡,＞16為危險性瞌睡近10多年來,隨生活水平和膳食結構改善,我國該病患者向營養(yǎng)過剩的青少年人群蔓延,

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簡介：紅斑狼瘡,,紅蝴蝶瘡紅斑狼瘡（LE）,分類SLEDLESCLE,中醫(yī)文獻,病名金匱要略“陰陽毒”“溫毒發(fā)斑”、“痹癥”、“日曬瘡”、“蝴蝶斑”、近年有些學者認為其與古代之“腎臟風毒”相似，并用磁石丸加減治療，良效。因其皮損對稱分布，好發(fā)于面部，如蝴蝶般，且皮損為水腫性紅斑紅蝴蝶瘡,中醫(yī)病因病機,正虛為本毒熱為標,正虛為本,肝腎虧虛主要是腎陰虛腎為先天之本、為五臟之根本、與五臟在功能上還有必要的聯(lián)系腎病變時可累及其它臟器而出現(xiàn)其它癥狀,毒熱為標,正氣不足，陰虛火旺肌表不固，或感日光曝曬或受六淫之邪氣“熱毒”,熱毒,,頭面紅斑,臟腑（各臟之功能失常）,經(jīng)絡,,蝶形紅斑,盤狀紅斑,耗陰,,血瘀,,,陰損及陽,,相互作用反復發(fā)作,虛、熱、瘀,西醫(yī)病因,遺傳因素約04％～5％的患者親屬患病內(nèi)分泌因素雌激素精神因素物理因素藥物因素如異煙肼、甲基多巴,,,,病機,遺傳素質(zhì)的人,各種誘因,機體的免疫功能紊亂免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)缺陷,,,,,T淋巴細胞自身抗原致敏Ⅳ型變態(tài)反應,B淋巴細胞自身抗體Ⅲ、Ⅱ型變態(tài)反應,,,DLE,最輕的亞型發(fā)病年齡、發(fā)病率及發(fā)病人群部位1、局限型皮損僅累及頭面2、播散型尚累及手、足、四肢及軀干,,表現(xiàn)為慢性皮膚的盤狀紅斑可累及粘膜很少累及內(nèi)臟,盤狀紅斑,初為丘疹盤狀暗紅紅斑上有角化粘著性鱗屑（難去除），下有刺狀角質(zhì)栓入毛囊口內(nèi)日久中央萎縮遺留色素減退的萎縮性瘢痕頭皮可見永久性脫發(fā),,一般無全身癥狀。少數(shù)患者可有低熱、乏力、關節(jié)酸痛等。,,,,,,,,,實驗室檢查,播散型白細胞減少血沉可增快丙球增高類風濕因子陽性30的患者抗核抗體陽性,SLE,發(fā)病以青中年女性多見常由日曬、妊娠、勞累及感染等因素誘發(fā)全身結締組織和多器官炎癥性自身免疫性疾病除皮膚和粘膜有皮損外，可累及器官出現(xiàn)相應的癥狀。,,早期改變多種多樣，可有長期低熱、間斷性不明原因的高熱、倦怠乏力、關節(jié)酸痛以及體重減輕等。（提高警惕）部分患者長期患慢性蕁麻疹、過敏性紫癜、結節(jié)性紅斑等皮膚病,皮膚及粘膜,分特征性與非特征性特征性蝶形紅斑（水腫性紅斑，表面光滑，不留瘢痕也無萎縮。）、盤狀紅斑、手足部甲周紅斑及毛細血管擴張，唇紅粘膜可見充血或出血性斑片非特征性多形紅斑、風團、網(wǎng)狀青斑、狼瘡發(fā)等。可有雷諾征,,狼瘡發(fā)額部毛發(fā)枯萎，變細，易折斷雷諾現(xiàn)象雙手出現(xiàn)陣發(fā)性蒼白，發(fā)冷、麻木，其后變青紫，再轉為發(fā)紅,其它表現(xiàn),腎臟損害心血管損害關節(jié)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)血液系統(tǒng),實驗室檢查,血常規(guī)血細胞的減少。尿常規(guī)腎炎或腎病綜合癥蛋白尿、血尿、管型尿。24小時蛋白定量是判斷病情活動的重要指標。大便常規(guī)一般正常。C3、C4、免疫球蛋白。可判斷病情活動ANA90，大于180時有診斷價值。（1）均質(zhì)型。（2）周邊型（3）斑點型（4）核仁型,抗DSDNA，95，其滴度與病情活動相平行，判斷病情活動的重要指標。標志有腎臟的損害ENA多肽（抗SM抗體、抗RNP抗體、抗SSA、抗SSB等）其它如血沉、類風濕因子等。沒有特異性。狼瘡帶試驗DLE（皮損90陽性、非皮損處為陰性）SLE（皮損90陽性，非皮損處暴露部位70，非暴露部位50）心電圖、胸片,診斷,1982年美國風濕病學會SLE分類標準1、蝶形紅斑；2、盤狀狼瘡；3、光敏；4、口腔潰瘍；5、關節(jié)炎；6、漿膜炎；7、出現(xiàn)癲癇等精神神經(jīng)癥狀；8、尿蛋白定量每日超過05G或有細胞管型；9、血液學異常，主要表現(xiàn)為白細胞、紅細胞和血小板減少等溶血性貧血改變,,10、免疫學異常，包括LE細胞、抗DSDNA抗體、抗SM抗體陽性；11、抗核抗體陽性11項中有4項就可診斷為SLE,治療,中西醫(yī)結合治療,西醫(yī)治療,首選激素根據(jù)嚴重程度選用免疫抑制劑其它對癥治療藥物外用中效皮質(zhì)類固醇激素,中醫(yī)辨治,從標本論治“急治其標、緩治其本”,熱毒熾盛證,皮損高熱擾心神熱傷津液、耗營陰治其標清熱解毒，兼養(yǎng)陰益氣犀角地黃湯加減,陰虛火旺證,病略減輕低熱熱愈盛，陰愈虛，熱毒去，虛火外現(xiàn)。標本兼治，重在治本滋陰降火－六味地黃丸合大補陰丸加減,脾腎陽虛證,陽虛失溫陽不化氣行水，水液停聚腎陽虛之表現(xiàn)脾陽虛之表現(xiàn)多見舌淡胖，苔少，脈沉細溫腎助陽、健脾利水－桂附八味丸合真武湯,脾虛肝旺,皮膚紫斑胸脅脹滿等頭暈頭痛、月經(jīng)不調(diào)舌紫暗或有瘀斑，脈弦細健脾清肝－四君子湯和丹梔逍遙散,氣滯血瘀,多見于DLE及SCLE紅斑暗滯舌暗紅，苔白，脈沉細澀疏肝理氣，活血化瘀－逍遙散合血府逐瘀湯,SCLE,特殊的中間類型主要偏向于皮膚損害，很少累及臟器。好發(fā)于女性，多見于青壯年皮損廣泛分布，但不一定對稱皮損為鱗屑性的紅斑樣損害，似銀屑病或糠疹樣，形狀多樣。患者可有關節(jié)疼痛、發(fā)熱、等癥狀。也可有臟器的損害。,預防與調(diào)護,1．避免日光曝曬2．避免感冒、受涼，嚴冬季節(jié)對暴露部位應適當予以保護。3．避免各種誘發(fā)因素4．飲食忌刺激、有水腫者應限鹽等。5．注意勞逸結合,

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簡介：直腸癌CARCINOMAOFRECTUM,民勤縣人民醫(yī)院趙伯元,概述,直腸癌是發(fā)生在乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道惡性腫瘤的第二位,我國與西方國家直腸癌發(fā)病特點,直腸癌發(fā)病率比結腸癌高，約為151；低位直腸癌發(fā)生比例高，約占6575；青年人直腸癌比例高，約占1015；,概述,病因,直腸癌發(fā)病機制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關●飲食及致癌物質(zhì)高脂、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖維素飲食；●直腸慢性炎●遺傳因素抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性；●癌前病變?nèi)缂易逍阅c息肉病、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤等。,病理學,大體類型,●潰瘍型約占50以上；分化程度較低，向腸腔深層及周圍浸潤，較早轉移。●腫塊型又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤少，預后較好?！窠櫺陀址Q硬癌、狹窄型癌，分化程度低，沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，轉移早、預后差。,內(nèi)鏡所見,病理學,組織學類型,●腺癌＊管狀腺癌和乳頭狀腺癌約占7585，前者又分為高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。＊粘液腺癌占1020,癌組織內(nèi)大量粘液為其特征，惡性程度高。＊印戒細胞癌胞核深染，偏于胞漿一側，似戒指樣，惡性程度高，預后差。＊未分化癌癌細胞小、排列無規(guī)律，預后差。,病理學,組織學類型,●腺鱗癌又稱腺棘細胞癌，由腺癌細胞和鱗癌細胞組成，主要見于直腸下段及肛管，為中、低分化?！駩盒院谏亓錾僖姟?病理學,病理分期,DUKES分期DUKESA期浸潤深度未超出漿膜，無淋巴結轉移；DUKESB期侵入漿膜外或周圍組織，可整塊切除，無淋巴結轉移；DUKESC期侵及全層，有淋巴結轉移；C1期癌灶附近或系膜淋巴結轉移；C2期系膜動脈根部淋巴結轉移，可切除；DUKESD期局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移不能切除，或伴遠處轉移,病理學,轉移途徑,●直接擴散向腸管周圍及腸壁深層浸潤，腫瘤浸潤腸壁一周約需12年，縱軸方向浸潤發(fā)生較晚；直腸下段因缺乏漿膜，腫瘤易向四周浸潤，侵入周圍臟器。●淋巴轉移為直腸癌主要轉移途徑，上段直腸癌經(jīng)直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結轉移；下段（腹膜返折以下）可向上、側方轉移為主；●齒狀線周圍腫瘤可向上、側方和下方轉移，向下可達腹股溝淋巴結。,病理學,轉移途徑,大宗資料顯示腫瘤下緣平面以下，淋巴結陽性率為6598/1500，平面以下2CM淋巴結陽性率為2（30/1500），腫瘤向遠處腸壁浸潤超過2CM者不超過3，故下段直腸癌大多行全直腸系膜切除仍可保肛；,病理學,轉移途徑,●血行轉移經(jīng)門靜脈轉移到肝，經(jīng)骼靜脈轉移到肺、骨、腦。直腸癌梗阻或手術擠壓易造成血行轉移?！穹N植轉移發(fā)生率較低，主要見于上段直腸癌。,臨床表現(xiàn),●直腸刺激癥狀便意頻繁、排便不盡感、里急后重感、肛內(nèi)下墜感。●腸腔狹窄癥狀腸腔狹窄時大便變細、變形，部分梗阻時有腸梗阻癥狀?！癜┠[破潰感染癥狀粘液膿血便。癥狀出現(xiàn)頻率便血8090，便頻6070，便細40，粘液便35，肛門疼痛20，里急后重20，便秘10?！裰車K器浸潤癥狀侵犯前列腺、膀胱有尿頻、尿急、血尿；侵犯骶前神經(jīng)有骶尾部劇痛；肝轉移有肝臟腫大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫及惡液質(zhì)。,診斷,根據(jù)病史、體檢、影像學檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，準確率達95以上,診斷,常用的檢查手段,●大便潛血無癥狀陽性率1以上?！裰蹦c指檢為診斷直腸癌的最重要方法，因我國直腸癌約75為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關系?！駜?nèi)鏡檢查包括直腸鏡、乙狀結腸鏡及纖維結腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需行纖維結腸鏡檢查，以排外多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為510。,診斷,影像學檢查,●鋇劑灌腸檢查是結腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，但可排外多發(fā)癌和息肉可能?！袂粌?nèi)B超檢查可檢查腸壁浸潤深度和周圍臟器侵犯情況?！窀共緾T檢查可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴散情況及有無肝轉移，為臨床常用的檢查方法?！窀共砍暀z查以了解肝轉移情況，為直腸癌的常規(guī)檢查。,診斷,●腫瘤標志物檢查CEACARCINOEMBRYONICANTIGEN為目前公認的具有術前診斷和術后監(jiān)測意義的腫瘤標志物，直腸癌血清CEA水平與DUKES分期正相關；CEA主要用于預測直腸癌的預后和監(jiān)測復發(fā)。●其它檢查腹股溝淋巴結腫大需行淋巴活檢；直腸前壁腫瘤女性需行陰道檢查和雙合診檢查，男性行膀胱鏡檢。,治療,因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學特點，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。,治療,直腸癌部位的劃分,從外科角度分為上段距齒狀線10CM以上，中段距齒狀線510CM；下段距齒狀線5CM以下；從解剖角度（根據(jù)血供、淋巴回流及有無漿膜）分為上段和下段。,治療,手術治療原則,●凡能切除的直腸癌如無手術禁忌均需盡早手術；●切除范圍癌腫及足夠的兩端腸段，已侵犯的鄰近器官全部或部分，四周可能受浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結；●不能行根治性手術，則行姑息性手術，以緩解癥狀；●伴肝轉移，如能切除則同時行肝轉移癌切除。,治療,直腸癌根治手術原則,●足夠充分的原發(fā)灶切除●合理的淋巴結清掃●直腸系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神經(jīng)，減少術后排尿及性功能障礙,治療,治療,術式選擇,根據(jù)癌腫部位、大小、活動度、細胞分化程度及術前控便能力等因素綜合判斷。,直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi)，與前列腺，膀胱，子宮陰道等相鄰，腫瘤過大時易侵犯這些器官，此時應根據(jù)病人的實際情況選擇聯(lián)合切除。,治療,治療,●局部切除適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌；有經(jīng)肛門局部切除、骶后徑路局部切除?！窀箷幝?lián)合直腸癌根治術（MILE’S術）原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍乙狀結腸遠端、全部直腸，腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5CM皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結腸單腔造瘺。,術式選擇,MILES術,治療,●經(jīng)腹直腸癌切除術（直腸癌前切除術，DIXON′S術）適用于齒狀線以上5CM的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術原則基礎上，要求切除癌腫遠端3CM以上，但術后可能存在控便困難等，近期有行J型貯袋手術，但療效待評價。,治療,●經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠端封閉術（HARTMANN術）適用于全身情況差，不能耐受MILES術或合并急性腸梗阻不宜行DIXON手術的病人?！窈笈枨慌K器清掃或全盆腔清掃術前者適用于子宮侵犯，一并切除子宮，后者適用于膀胱侵犯，直腸連同膀胱或子宮、膀胱切除。,治療,●腹腔鏡直腸癌根治術為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微創(chuàng)手術方式?！癖Ａ襞枨恢参锷窠?jīng)的直腸癌根治術可保護病人術后排尿功能和性功能，改善生活質(zhì)量?！窆孟⑿砸覡罱Y腸造瘺術適用于晚期直腸癌病人，以解決病人排便困難。,術式選擇,治療,放療,術前放療可提高手術切除率，減少術后復發(fā)；術后放療，適用于晚期或未達到根治或局部復發(fā)的病人．,治療,化療,根治性手術后的輔助治療，可提高術后5年生存率，但DUKESA期腫瘤根治術后可無需化療。給藥途徑有動脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術后腹腔化療等。,治療,●化療時機、用藥方法依病人情況、個人治療經(jīng)驗而定?！窕煹某Ｒ?guī)模式單一化療5FU作為標準聯(lián)合化療增強療效,降低毒副作用輔助化療聯(lián)合其他手段,治療,其它治療●基因治療●導向治療●免疫治療等,治療,肛管癌的治療MILES手術雙側腹股溝淋巴結清掃或雙側腹股溝區(qū)預防性放療,預后,直腸癌根治術后總5年生存率60左右，早期直腸癌為8090。,,預后,直腸癌DUKES分期與根治術后生存率DUKES分期5年10年A期52454/10329116/55B期45132/7127912/43C期33038/11520012/60總生存率429124/28924138/58,,,,思考題,我國直腸癌發(fā)病特點，病理類型、分期及轉移方式；直腸癌的臨床表現(xiàn)及診斷方法；直腸癌外科治療原則及手術術式的選擇；直腸癌放、化療的意義及化療模式。,

簡介：輸血主講張付偉河南科技大學第三附屬醫(yī)院手機18736373139郵箱1293486247輸血為一替代性治療，可以補充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白，增進凝血功能。血型與輸血血型與輸血輸血流程㈠適應癥⒈大量失血失失血30％輸全血與CRBC各半。50％輸大量庫血要注意白蛋白、血小板及凝血因子的補給。⒉貧血或低蛋白血癥慢性失血、紅細胞破壞及白蛋白合成不足。術前輸CRBC、補充血漿或白蛋白可糾正貧血及低蛋血癥。⒊重癥感染適用于全身嚴重感染。輸濃縮粒細胞。⒋凝血異常根據(jù)凝血異常的原因補充相關的血液成分。第一節(jié)輸血的適應癥、輸血技術和注意事項㈡輸血技術⒈途徑一般周圍靜脈輸血。大量出血可中心靜脈置管或靜脈切開。⒉輸注速度成人5－10MLMIN老年或心功功能差1MLMIN小兒10滴MIN㈢注意事項L輸血前核對病人及供血者姓名、血型及交叉配合單。血袋是否滲漏、血液有無異常及保存時間。輸血時嚴密觀察病人。輸血袋應保留2小時，以備化驗檢查。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治㈠發(fā)熱反應輸血后15－20分鐘開始。原因1免疫反應體內(nèi)有白細胞或血小板抗體2致熱原蛋白質(zhì)、死菌或細菌代謝產(chǎn)物污染3細菌污染和溶血。治療癥狀輕減慢輸血速度，嚴重者停止輸血及對癥處理及過敏治療。預防嚴格消毒，控制致熱原。多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦輸注不含白細胞及血小板的血（洗滌紅細胞）。㈡過敏反應多發(fā)生輸血后數(shù)分鐘。皮膚局部性或全身性瘙癢或蕁麻疹。嚴重為咳嗽、喘鳴、呼吸困難及腹痛、腹瀉甚至過敏性休克。原因1過敏病人對血中蛋白類過敏，或供血者血中某種抗體此反應抗體為IGE2病人因多次輸血漿，體內(nèi)產(chǎn)生抗免疫球蛋白抗體，以抗IGA抗體為主。治療僅有局限性瘙癢或蕁麻疹時，可繼續(xù)輸血，給于抗組織胺物。嚴重者停止輸血，皮下注射腎上腺素（1100005－1ML）和靜脈給糖皮質(zhì)激素，必要時氣管插管切開。預防⒈有過敏史，輸血前給抗過敏藥物及糖皮質(zhì)激素⒉對IGA低下或有抗IGA抗體者輸不含IGA抗體的血液、血漿血液制品⒊有過敏史者不能獻血⒋獻血員采血前4小時禁食。㈢溶血反應是最嚴重的并發(fā)癥。癥狀為沿輸血靜脈的紅腫及，寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難、頭痛、心率加快，以致血壓下降，休克。后出現(xiàn)血蛋白尿和溶血性黃疸。少尿、無尿及急性腎功能衰竭。延遲性溶血反應。原因①誤輸了不合的ABC血型，A亞型、RH及其它血型不合。②輸入有缺陷的紅細胞后非免疫性溶血。③自身免疫性貧血受血者的血液中自身抗體引起輸入的異體紅細胞破壞溶血。治療可凝溶血立即停止輸血，核對血液。離心靜脈血后觀察血漿色澤，如粉紅色為溶血。尿潛血陽性及血蛋白尿。治療①抗休克②保護腎功能③若DIC明顯可使用肝素④血漿交換治療。預防①加強輸血配血核對工作②嚴格輸血規(guī)程操作③盡量輸同型血。㈣細菌污染反應輕的僅有發(fā)熱，嚴重可出現(xiàn)內(nèi)毒素性休克。原因采血和貯存環(huán)節(jié)污染。治療①立即中止輸血，血袋中血液做染色細胞檢查及細菌培養(yǎng)。②抗感染及抗休克治療預防①嚴格無菌制度②血液保存期內(nèi)及輸血前按規(guī)定檢查。㈤循環(huán)超負荷常見于心功能低下、老年、幼兒及低蛋白血癥。急性心衰及肺水腫。原因①輸血速度過快致血容量上升超過心臟的負荷。②原有心功能不全③原有肺功能減弱低白蛋白血癥不能耐受血容量增加。治療立即中止輸血。吸氧，使用強心劑、利尿劑。預防心功能不全要控制輸血速度及輸血量。嚴重貧血者輸濃縮紅細胞為宜。㈥輸血相關的急性肺損傷（TRALI）供血者血漿中有白細胞凝集素或HLA特異性抗體所致。輸血后1－6時內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)為急性呼吸困難，嚴重的雙肺水腫及低氧血癥伴有發(fā)熱。治療氣管插管、輸氧及機械通氣后48－96小時內(nèi)癥狀和體征有明顯改善。預防不采用多次妊娠供血者的血漿作為血制品。㈦輸血相關性移植物抗宿主病有免疫活性的淋巴細胞輸入有嚴重免疫缺陷受血者體內(nèi)后，輸入的淋巴細胞增殖并對受血者組織起反應。表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肝炎、腹瀉、骨髓抑制和感染。無有效的治療方法。骨髓移植、加強化療或放療的病人要輸入經(jīng)Γ射線輻照除去免疫活性淋巴細胞的血液成分。㈧疾病傳播包括EB病毒、巨細胞病毒、肝炎病毒、HIV和人類T細胞白血病病毒。布氏桿菌、梅毒及瘧疾等。預防①嚴格輸血適應癥②嚴格獻血員體檢③血制品生產(chǎn)中采用有效的手段滅活病毒④自體輸血㈨免疫抑制輸血可使受血者的非特異性免疫功能下降及抗原特異性免疫抑制。免疫抑制與輸血的量和成分有一定的關系。㈩大量輸血的影響大量輸血（24小時用庫存血置換病人全部血液或數(shù)小時內(nèi)輸入4000ML）①低體溫②堿中毒③暫時性低血鈣④高血鉀及凝血異常。臨床上有出血傾向及DIC表現(xiàn)時，應輸濃縮血小板。第三節(jié)自體輸血自體輸血是收集病人自身血液后在需要時進行回輸。其優(yōu)點可節(jié)約庫存血，減少輸血反應和疾病傳播，且不需檢測血型及交叉配合。㈠回收式自體輸血收集到的創(chuàng)傷后體內(nèi)積血或手術中失血，經(jīng)抗凝、過濾后回輸給病人。㈡預存式自體輸血㈢稀釋式自輸血即麻醉前從病人一側靜脈采血，同時另一側靜脈輸入為采血量3－4倍的電解質(zhì)或適量血漿代用品等補充血容量。禁忌癥①血液已被污染②血液可能受腫瘤細胞沾污③肝、腎功能不全者④巳有嚴重貧血⑤有膿毒癥或菌血證者⑥胸腹開放性損傷超過4小時或血液在體腔中存留過久。血液成分制備過程第四節(jié)血液成分制品㈠血細胞成分⒈紅細胞制品⒉白細胞制劑主要為濃縮白細胞?，F(xiàn)巳少用。⒊血小板制劑用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的及大量輸庫存血或體外循環(huán)手術后血小板減少的病人㈡血漿成分新鮮冰凍血漿FFP采集后6小時內(nèi)分離后立即置于20－30℃下保存的血漿，冰凍血漿FPFFP4℃下融解時除去泠沉淀成分凍存的上清血漿制品⒈FFP和FP兩者的區(qū)別在于后者Ⅷ因子、Ⅴ因子及部分纖維蛋白原含量較低。用于多種凝血因子缺乏和血友病、肝膽疾病引起的凝血障礙和大量輸庫血后有出血傾向。⒉冷沉淀FFP4℃融解時不融的沉淀物。含有纖維蛋白原和FⅧ因子及血管性假血友病因子。用于血友病甲、先天性或獲得性纖維蛋原缺乏癥。㈢血漿蛋白成分⒈白蛋白制劑有5％、20％和25％三種濃度。常用20％的，稀釋為5％溶液可提高血漿蛋白水平和補充血容量。直接應用可起脫水作用，用于營養(yǎng)不良性水腫及低蛋白血癥。⒉免疫球白制劑正常人免疫球蛋白（肌注用于病毒性肝炎等傳染?。?，靜注的免疫球蛋白（用于低蛋白血癥）和針對各種疾病的免疫球蛋白。⒊濃縮凝血因子抗血友病因子、凝血酶原復合物、濃縮Ⅷ、Ⅺ因子及Ⅷ復合物、抗凝血酶Ⅲ和纖維蛋白原制劑。用于血友病及各種凝血因子缺乏。第五節(jié)血漿代用品其分子量和膠體滲透壓近似血漿蛋白，可代替血漿擴充血容量。能長時間在循環(huán)中保持適當濃度，不體內(nèi)蓄積，不導致紅細胞聚集、凝血障礙及切口出血等不良反應。⒈右旋糖酐常用6％右旋糖酐等滲鹽溶液。中分子維持作用6－12小時。低分子15小時。24小時內(nèi)用量不起過1500ML⒉羥乙基淀粉由玉米淀粉制成的血漿代用品。維持時間較長。常用6％羥乙基淀粉代血漿。每天用量不超過2000ML。⒊明膠類代血漿由各種明膠與電解質(zhì)組合的血漿代用。常用4％琥珀酰明膠的血漿代用品。能增加血容量，防止組織水腫，稀釋血液及改善微循環(huán)并回加快血液流速。臨床輸血試題1下列哪項不屬于輸血的適應癥（）A貧血或低蛋白血癥B消瘦C重癥感染D凝血機制障礙E急性出血2一次輸血不應超過（）A8小時B4小時C2小時D6小時E5小時3成人輸血速度一般控制在（）A510MLMINB12MLMINC34MLMIND58MLMINE24MLMIN4下列哪個疾病屬于輸血引起的疾?。ǎ〢瘧疾B甲型肝炎C低鎂血癥D低鉀血癥E脾功能亢進臨床輸血試題5輸血最常見的并發(fā)癥（）A循環(huán)超負荷B發(fā)熱反應C過敏反應D細菌污染反應E溶血反應6輸血后非溶血性發(fā)熱反應多發(fā)生在輸血后（）A15分鐘～2小時B30分鐘C2～3小時D3～4小時E5小時7可用于補充血容量的是（）A濃縮紅細胞B冷沉淀C白蛋白液D免疫球蛋白E血小板8可用于難治性感染的是（）A濃縮紅細胞B冷沉淀C白蛋白液D免疫球蛋白E血小板臨床輸血試題9可增加血容量，并維持作用6～12小時的是（）A羥乙基淀粉代血漿B中分子右旋糖酐C低分子右旋糖酐D白蛋白液E丙種球蛋白10男性病人，70歲，輸血后30MIN突發(fā)呼吸急促、發(fā)紺、咳吐血性泡沫痰，頸靜脈怒張，肺內(nèi)可聞及大量濕性啰音。心率130次MIN。臨床診斷是（）A心功能衰竭B溶血反應C過敏反應D細菌污染反應E以上都不是。臨床輸血試題答案15題BBAAB610題ACDBA

簡介：外科感染外科感染是指一般需要外科手術處理的感染性疾病，由于創(chuàng)傷或手術后并發(fā)的感染，也屬外科感染的范疇占所有外科疾病的13～23包括1。一般感染如癤、蜂窩織炎等2特異性感染如破傷風、結核病等3發(fā)生于傷口鄰近的感染，如傷口化膿、傷口蜂窩織炎等4手術后遠離傷口的感染，如膈下膿腫。腸間膿腫等5在器械檢查或插管后發(fā)生的感染，如膀胱炎等外科感染的特點1大部分外科感染是由多種細菌引起的2外科感染有明顯而突出的局部癥狀3外科感染的主要病變是器質(zhì)性的4受感染的組織常發(fā)生化膿、壞死、愈合后多留有瘢痕外科感染的病因1致病菌的侵入是外科感染的主要原因。致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸、綠膿桿菌、厭氧菌外科感染中的主要致病菌革蘭氏陰性桿菌2人體抵抗力的下降A局部因素局部有創(chuàng)傷，傷處有壞死組織，血腫、異物存留等B全身因素如營養(yǎng)不良、糖尿病、使用皮質(zhì)激素等3細菌數(shù)量及其毒力的強弱細菌的種類、數(shù)量、毒素的性質(zhì)、細菌的繁殖速度有直接關系4其他濫用抗生素、無菌觀念不強感染的病原微生物1化膿性細菌1葡萄球菌G＋金黃色葡萄球菌的致病力甚強，產(chǎn)生溶血毒素常伴有轉移性膿腫2鏈球菌G＋溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和腸球菌是常見的致病菌3大腸桿菌G常和其他致病菌造成混合感染，如闌尾膿腫、泌尿道感染等4綠膿桿菌G具有甜腥味，淡綠色最難控制的致病菌5變形桿菌G常為泌尿系感染和腹膜炎混合感染的致病菌6沙雷氏桿菌G是醫(yī)院中內(nèi)源性因素所致感染的致病菌2厭氧性細菌1帶芽胞厭氧性細菌破傷風桿菌，梭狀芽胞桿菌2無芽胞厭氧性細菌保持相對平衡，對人體無害。但當異常狀態(tài)時，造成混合感染霉菌中的白色念珠菌、曲菌及某些病毒亦可引起外科感染外科感染的分類1非特異性感染化膿性感染或一般感染，是同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染，而不同的致病菌又可引起同一種疾病化膿性炎癥的共同特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙2特異性感染由特定的細菌引起，是傳染力較強的感染，如破傷風、氣性壞疽等。感染的范圍分為局部感染、全身性感染。病程分類分為急性、亞急性和慢性感染病程在3周以內(nèi)者稱為急性感染超過2個月者為慢性感染介于兩者之間者稱為亞急性感染感染發(fā)生的情況來分，可分為原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合感染、二重感染、醫(yī)院內(nèi)感染病程演變外科感染發(fā)生后演變與1致病因素2機體狀況3治療情況感染三種結局1局限化吸收形成膿腫吸收或引流增生形成瘢痕愈合2遷延不愈抵抗力低，治療不切底，潰瘍、瘺管、竇道或硬結，反復發(fā)作，多年不愈，甚至惡變3感染蔓延擴散細菌毒力超過機體的抵抗能力，治療不及時或不正確，沿淋巴系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)擴散蔓延全身性感染，如敗血癥、膿毒血癥、中毒性休克臨床表現(xiàn)與診斷要點1局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個典型癥狀2全身癥狀感染較重的常有不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛等。病程長，可出現(xiàn)水和電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及營養(yǎng)不良，發(fā)生感染性休克3膿腫形成局部觸痛及波動感是診斷的重要依據(jù)4實驗診斷白細胞計數(shù)有不同程度的增高，膿汁或穿刺液培養(yǎng)可判定感染的性質(zhì)和細菌的類型對疑有全身性感染者應抽取血液作細菌培養(yǎng)治療原則消除感染病因和毒性物質(zhì)，增強抗感染和修復能力1一般治療A抬高患肢、患處，有利于淋巴回流，制動可減輕疼痛，炎癥局限化，消腫B局部治療①物理治療②外用藥改善血液循環(huán)、消除腫脹和加速感染局限化C全身支持療法改善營養(yǎng)狀況，增強抵抗力2手術治療目的是清除病灶，切開引流；清除異物和壞死組織，這是治療關鍵3抗生素的應用掌握適應證、用藥方法及其副作用第二節(jié)局部感染癤癤是一個毛囊及其所屬皮指腺的急性化膿性感染，常擴展到皮下組織。單發(fā)者稱為癤，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌臨床表現(xiàn)初起，毛囊炎性浸潤結3～5天后病灶中心組織黃白色膿栓疼痛減輕破潰脫落排出膿炎癥逐漸消退而愈合面部的癤，尤其是危險三角區(qū)感染容易沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈，進入顱內(nèi)的海綿竇，引起化膿性海綿竇靜脈炎治療初期可用物療，外敷魚石脂軟膏涂石炭酸或25％碘酊，有波動感時切開引流癰癰是多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染?；蛴啥鄠€癤融合而成致病菌為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)高出體表，質(zhì)堅硬中央膿栓，出現(xiàn)蜂窩狀。壞死、溶解、塌陷象“火山口”有壓痛。病人可全身癥狀，嚴重時可并發(fā)全身性感染。白細胞計數(shù)明顯升高治療1局部處理早期同癤的處理，已有壞死組織和膿液時，切開引流，壞死組織切除，切口可根據(jù)情況采用“”、切口，其兩端應達正常組織邊緣，深達筋膜，引流通暢2全身治療臥床休息，加強營養(yǎng)早期全身應用托生素清熱解毒中藥急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染致病菌主要為溶血性鏈球菌，金黃色葡萄球菌或厭氧性細菌，與正常組織無明顯界限臨床表現(xiàn)1局部癥狀局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，與周圍皮膚分界不清，如厭氧性鏈球菌所引起的感染，局部還可有捻發(fā)音，膿液惡臭2全身癥狀常伴有全身癥狀，寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、乏力、精神不振和白細胞計數(shù)增高治療1局部治療早期物理療法，用50％硫酸鎂溶液濕敷，中藥外敷，抬高患肢。有膿液時應切開引流，切口應夠長夠深，3％過氧化氫溶液沖洗和濕敷口底及頜下及早切開減壓，以防喉頭水腫，壓迫氣管而窒息致死。2全身治療臥床休息，增加營養(yǎng)，全身應用抗生素急性淋巴管炎和淋巴結炎1致病菌自皮膚、粘膜傷口或其他感染灶進入淋巴管內(nèi)所引起的淋巴管及其周圍組織的感染2淋巴管炎累及相應淋巴結或其他化膿性病灶經(jīng)淋巴管至所屬區(qū)域淋巴結的炎性變常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn)1急性淋巴管炎分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎管狀淋巴管炎分為深、淺兩種，淺部者常于傷口近側出現(xiàn)一條或多條“紅線”深部者無“紅線”，腫脹，壓痛有程度不同的全身反應，如頭痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱等2急性淋巴結炎輕者僅有局部淋巴結腫大和略有壓痛，較重者融合在一起，形成炎性腫塊可有程度不同的全身癥狀治療主要是對原發(fā)病灶的處理，如損傷、齲齒、扁桃體炎等，及早應用抗生素，局部理療及外敷藥等急性淋巴結炎形成膿腫，應切開引流丹毒丹毒是由B溶血性鏈球菌感染的皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。丹毒蔓延很快，少有組織壞死或化膿臨床表現(xiàn)局部皮膚呈片狀鮮紅色，邊緣清楚；略有腫脹。紅腫區(qū)可發(fā)生水泡燒灼樣疼痛，患者常有畏寒、發(fā)熱、頭桶、乏力等全身癥狀反復發(fā)作，可形成象皮腫治療休息，加強營養(yǎng)抬高患肢，硫酸鎂溶液濕敷，全身應用青霉素等抗生素膿腫膿腫是在身體各部位發(fā)生急性感染后，病灶局部的組織發(fā)生壞死、液化而形成的膿液積聚，其周圍有一完整的膿腔壁將膿液包繞臨床表現(xiàn)淺表膿腫局部隆起，呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛及波動感波動感是診斷淺表膿腫的重要體征，較深部位且有張力的膿腫，不易試出波動感，常需應用超聲波探測，或進行穿刺局部炎性反應和毒素的吸收，有明顯的全身癥狀鑒別診斷1寒性膿腫2動脈瘤治療對于未成熟的膿腫，應按一般化膿性炎癥處理己成熟，可試出波動或穿刺抽出膿液，及時切開引流切開排膿1局部麻醉下進行，無菌原則，防止混合感染2切開在波動最明顯處，選擇其最低位，以利引流。切口大小以保證引流通暢3切口方向一般要與皮紋、血管平行不作經(jīng)關節(jié)區(qū)的縱行切口，影響關節(jié)功能4切開前，先作穿刺，確定膿腫的部位和深度5切開后用手指探查膿腔內(nèi)部，清除壞死組織，分開隔膜，以消滅多房性膿腫。放置引流物，保證引流通暢6膿液送細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以利于選用抗生素7切開大型膿腫時，要防止發(fā)生休克，補液、輸血急性乳房炎及乳房膿腫由金黃色葡萄球菌或鏈球菌侵入乳腺組織所引起的急性化膿性感染發(fā)病因素1細菌的入侵2乳汁淤積3產(chǎn)后其他部位感染，細菌經(jīng)血液循環(huán)至乳房臨床表現(xiàn)1局部癥狀紅、腫、熱、痛，脹痛，有搏動性疼痛和局限性壓痛，伴有患側腋窩淋巴結腫大2全身表現(xiàn)發(fā)熱，病重可有寒戰(zhàn)、高熱、出汗及白細胞增高3膿腫形成深部膿腫波動感不明顯，向外潰破，也可向深部，形成乳房后膿腫治療1未形成膿腫前的治療A停止哺乳，用吸奶器吸盡乳汁B范圍廣泛，考慮斷奶乙烯雌酚C局部熱敷，50％硫酸鎂溶液濕敷D抗生素治療青霉素2形成膿腫時切開引流A為了避免手術損傷乳管形成乳瘺切口應按輪輻方向切開B深部膿腫或乳房后膿腫可沿乳房下緣作弧形切口C有多個膿腫存在，必要時另行切口作對口引流D要注意仔細止血第三節(jié)手部急性化膿性感染手在生活和勞動中容易受到損傷，嚴重者還能造成不同程度的殘疾。要重視手部感染手解剖結構的特殊性使其有一定的特點A手指的組織結構致密，組織的張力大，神經(jīng)末梢受壓，致疼痛特別劇烈B角化層厚，波動感常不明顯，膿腫不易從表面破潰，因而常形成啞鈴狀膿腫C掌面皮下有與皮膚垂直的致密纖維索，將皮下組織分成許多堅韌密閉的小腔，不易向四周擴散，易向深部蔓延，致腱鞘炎和指骨骨髓炎D由于手掌面組織致密，常沿淋巴管向組織較松的手背部蔓延，手背腫脹明顯，甲溝炎甲溝炎是甲溝及其周圍組織發(fā)生的感染，致病菌主要是金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)初起時為指甲一側紅、腫、痛，腫脹明顯，呈搏動性疼痛，局部觸痛，有膿性分泌物，形成甲下膿腫，如局部處理不當可形成化膿性指端炎，進一步引起指骨骨髓炎治療可用理療、外敷魚石脂軟膏、金黃散膿腫形成后需沿甲溝側縱行切開引流膿性指頭炎膿性指頭炎是手指末節(jié)掌面皮下組織的化膿性感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌手指致密小腔，腔內(nèi)神經(jīng)末梢，受壓疼痛劇烈，引起指骨缺血、壞死。還引起骨髓炎臨床癥狀1局部癥狀局部疼痛是化膿性指頭炎的主要癥狀，呈搏動性跳痛，難以忍受，大部分組織缺血壞死，神經(jīng)末梢也因長期受壓和營養(yǎng)障礙而發(fā)生麻痹，疼痛反可減輕。膿性指頭炎如不及時治療，可引起指骨缺血壞死，形成慢性骨髓炎2全身癥狀一般均有不同程度的發(fā)熱、頭痛、乏力和白細胞計數(shù)增高等治療早期，疼痛不劇烈，用熱鹽水浸泡，外敷金黃散等中藥，盡早應用抗生素出現(xiàn)搏動性跳痛，壓力增高，觸痛明顯時，應早期切開減壓引防止指骨壞死。切口應作在患指側面，不能作在掌面，切口不可超越指關節(jié)，充分減壓通暢引流，置引流切開引流時，如發(fā)現(xiàn)有死骨片，應將其取出急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎由于深部刺傷或腱鞘附近軟組織、筋膜間隙等處感染而引起。致病菌金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)發(fā)展迅速，局部疼痛，腫脹明顯，多伴有全身癥狀檢查時沿整個腱鞘區(qū)有明顯壓痛，拇指腫脹，呈半屈曲狀，不能外展治療同膿性指頭炎，應早期切開腱鞘減壓炎癥波及滑液囊時，切口分別作在大魚際與小魚際處掌間隙感染和魚際間隙感染掌中間隙感染多是中指和無名指腱鞘炎蔓延引起魚際間隙感染則因示指腱鞘感染后引起致病菌主要是金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)掌中間隙感染手掌腫脹，掌心正常凹陷消失，壓痛明顯?；顒邮芟抻邪l(fā)熱、頭痛、乏力和白細胞計數(shù)增高等全身表現(xiàn)魚際間隙感染掌心正常凹陷存在，大魚際和拇指指蹼腫脹明顯，活動受限治療早期即應用大劑量抗生素理療外敷中藥。早切開引流。第四節(jié)全身化膿性感染當致病菌經(jīng)局部感染灶進入血液循環(huán)，在其內(nèi)生長繁殖和產(chǎn)生毒素，引起嚴重的全身性反應者，稱為全身性化膿性感染包括敗血癥和膿血癥敗血癥致病菌長期在血液循環(huán)中存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，并引起嚴重的全身癥狀者常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌。也有真菌性敗血癥膿血癥局部病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇進入血循環(huán)，在身體各部位產(chǎn)生轉移性膿腫常見于葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌毒血癥細菌毒素，感染引起的壞死組織分解所產(chǎn)生的毒素，進入血液循環(huán)，引起全身中毒現(xiàn)象敗血癥和膿血癥常同時存在，稱為膿毒敗血癥當細菌毒力強而全身抵抗力低膿血癥轉為敗血癥在身體情況好轉，抵抗力增強時敗血癥轉為膿血癥臨床表現(xiàn)一般發(fā)病急，病情重，發(fā)展快，有高熱、頭痛、頭暈、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉、大量出汗，貧血、呼吸急速和心跳加快等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)神志改變或感染性休克。肝脾可腫大，嚴重者出現(xiàn)黃疸、白細胞計數(shù)明顯增加，敗血癥發(fā)病急，突然寒戰(zhàn)后出現(xiàn)高熱，可達40～41C，稽留熱皮膚、眼結膜和粘膜出現(xiàn)瘀血點，多有神志改變。血液細菌培養(yǎng)常為陽性一般不出現(xiàn)轉移性膿腫G＋敗血癥金黃色葡萄球菌，特點是一般無寒戰(zhàn)，熱型呈稽留熱或馳張熱，休克較晚，G－敗血癥大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌特點是以突然寒戰(zhàn)開始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴重時體溫不升或低于正常。休克發(fā)生早真菌性敗血癥白色念珠菌發(fā)生時間較晚。表現(xiàn)類似G－菌敗血癥突然寒戰(zhàn)、高熱、出汗等癥狀，神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克厭氧菌敗血癥產(chǎn)生混合感染分泌物具有腐臭味，可引起溶血性貧血等。膿血癥明顯的寒戰(zhàn)、馳張熱和身體各部位不斷發(fā)生新的膿腫是膿血癥的主要特征毒血癥高熱、脈速和貧血是毒血癥的三大癥狀。血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)均無細菌生長診斷一次培養(yǎng)陰性，應連續(xù)數(shù)日多次采血標本作細菌培養(yǎng)，最好是在預計寒戰(zhàn)高熱前采血，其陽性率較高治療1臥床，物理方法降溫。有休克時首先挽救休克，輸血、輸液、吸氧及使用抗休克藥物2積極處理原發(fā)病灶膿腫要及時切開引流，清除創(chuàng)傷內(nèi)異物和壞死組織3使用抗生素應早應用，足量。聯(lián)合用藥效果較好。按細菌培養(yǎng)結果和抗生素敏感試驗結果調(diào)整應用于敗血癥的藥物最好為殺菌劑，療程宜長，4腎上腺皮質(zhì)激素的應用嚴重病人在大量應用抗生素的同時，可以減輕中毒癥狀5增強機體抵抗力增加營養(yǎng)，給予高熱量和易消化的飲食可多次少量輸血第五節(jié)特異性感染破傷風是由破傷風桿菌浸入人體傷口，并在傷口內(nèi)繁殖和產(chǎn)生毒素所引起的種急性特異性感染它以全身或局部肌肉持續(xù)性強直和陣發(fā)性痙攣為特征破傷風桿菌是一種革蘭氏染色陽性的厭氧梭形芽咆桿菌，破傷風桿菌只在傷口的局部生長繁殖。產(chǎn)生的外毒素才是造成破傷風的原因。痙攣毒素，對神經(jīng)有特殊的親和力，能引起肌肉痙攣溶血毒素，引起組織局部壞死，所以破傷風是一種毒血癥。破傷風痙攣毒素經(jīng)血液系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)，作用于脊髓前角細胞或神經(jīng)肌肉終板，引起特殊性的全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣臨床表現(xiàn)1潛伏期平均為7～8天。潛伏期越短，癥狀越嚴重，死亡率越高2前驅(qū)期乏力、頭暈頭痛、煩躁不安、打呵欠、傷口處肌肉緊張抽搐，受傷感染肢體反射加強，肌肉也感到緊張或疼痛，自覺張口不利，咀嚼無力3典型表現(xiàn)A肌肉強直性痙攣最初是咀嚼肌，順序為面、頸項、背腹、四肢、膈肌和肋間肌最典型牙關緊閉苦笑面容，頸項強直角弓反張B陣發(fā)性抽搐每次發(fā)作可延續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘。抽搐時呼吸停止，此種發(fā)作多由于外界刺激如冷風、噪音、光線、飲水等引起，但也可無任何刺激自發(fā)性的抽搐C心律失常、發(fā)熱、低血壓、肺部并發(fā)癥、尿路感染、褥瘡診斷破傷風診斷全憑病史和臨床表現(xiàn)，與下列疾病相鑒別1化膿性腦膜炎2狂犬病3顳頜關節(jié)炎治療破傷風是一種極為嚴重的疾病，應采用綜合治療措施1持續(xù)給病人足夠的支持治療2去除產(chǎn)生毒素的來源徹底清創(chuàng)，清除壞死組織和異物，通暢引流，消除毒素來源，清創(chuàng)后的傷口開放，用3％過氧化氫溶液沖洗和濕敷3中和循環(huán)中毒素應用人體破傷風免疫球蛋白4控制和解除痙攣應住單人病室，環(huán)境安靜，避免引起痙攣和抽搐的誘因。應用少量鎮(zhèn)靜劑，5保持呼吸道通暢早期行氣管切開木預防肺部并發(fā)癥，6抗生素的應用早期大劑量應用青霉素可抑制破傷風桿菌甲硝唑7加強護理預防1自動免疫注射類毒素，可以獲得自動免疫2被動免疫注射破傷風抗毒素TAT氣性壞疽氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴重的急性特異性感染。存在梭狀芽胞桿菌；局部創(chuàng)口區(qū)血供不良、有損傷和組織壞死臨床表現(xiàn)1氣性壞疽的潛伏期1H41D2以創(chuàng)傷處迅速腫脹為特點。皮膚迅速繃緊發(fā)亮，創(chuàng)口出現(xiàn)棕紅色水樣滲出液大小不等的水泡傷口周圍捻發(fā)感，劇痛用一般止痛劑不能緩解3X片能見到在肌纖維間有“羽毛”狀圖像。4傷口分泌物大量陽性短棒菌，WBC少在早期，體溫上升，可達40C以上。感染性休克表現(xiàn)?；杳缘染癜Y狀，貧血、黃疸、肝功能衰竭、腎功能衰竭治療氣性壞疽發(fā)展迅速，治療要求積極、迅速、正確，若已確診應立即手術治療1手術治療廣泛多處的縱深切開，直達顏色正常能夠出血的健康組織，并切除用大量的氧化劑沖洗傷口，傷口完全敞開，保證引流通暢，對感染發(fā)展迅速，為了搶救生命，此時不應考慮保留肢體和功能2抗生素治療抗生素首選大劑量青霉素，過敏時用氯霉素、紅霉素。甲硝唑3全身支持保持足夠組織灌流、水電解質(zhì)和酸堿平衡，少量多次輸血4高壓氧艙高壓氧治療必須盡可能提早施行，第六節(jié)外科抗生素的應用對外科感染處理中的幾個誤區(qū)★所有的外科感染都需應用抗菌藥物外科感染不同于內(nèi)科感染常需要外科處理抗菌藥物不能取代外科處理更不可依賴藥物而忽視無菌操作適應癥化膿性感染較嚴重的急性病變淺表，局限的感染無需應用特異性感染選用有效抗菌藥★必須重視預防性用藥，應用抗菌藥物以增強臨床的“安全感”可致醫(yī)院感染中耐藥菌的滋生和病人體內(nèi)菌群失調(diào)正確應用指征嚴重污染的軟組織創(chuàng)傷開放性骨折臟器破裂結直腸手術心臟病手術前后人工材料內(nèi)移植后包括潛在繼發(fā)感染率高者應用方法原則有效、合理1、靜脈滴入，麻醉開始時肌肉注射，術前2H2、手術時間較長，術中追加一次劑量3、術后24H內(nèi)停藥術后繼續(xù)用2～3天★“經(jīng)驗性用藥”常常是有效的及時收集有關體液、分泌物→微生物檢查和藥物敏感試驗→據(jù)之選擇或調(diào)整抗菌藥品種而藥物治療的最佳時機在感染早期檢查需要一定時間結論需要設立正確的“經(jīng)驗性用藥”方法正確方法1、結合感染部位分析皮膚、皮下組織的感染－－G腹腔會陰、大腿根部感染－－G、厭氧菌2、局部情況鏈球菌炎癥反應明顯，炎癥擴散快葡萄球菌化膿性反應較明顯，膿性稠厚綠膿桿菌綠染，霉腥味厭氧菌蛋白分布，有特殊糞臭味3、結合病情分析病情急劇，低血壓，休克－－G病情緩慢，高熱，轉移性膿腫－－G病情遷延，持續(xù)，霉斑－－真菌根據(jù)不同組織的分布能力進行選擇藥敏試驗、血清中有效的抑菌濃度為標準并不反映不同組織中的藥物有效濃度如血腦屏障，慶大霉素，卡那霉素等不能通過氯霉素、四環(huán)素、頭孢菌素等則能通過外科抗生素應用原則A根據(jù)感染情況及其對抗生素的敏感度選擇抗生素B根據(jù)抗生素抗菌特點，選擇針對性較強的抗生素C可以應用一種抗生素或磺胺藥控制的感染，不聯(lián)合應用抗生素可以用窄譜抗生素治療的，不使用廣譜抗生素D有多種同樣有效的抗生素可供選用時，應選用藥源充足價格低廉和副作用小的E在全身情況不良的病人中，應盡量使用殺菌性抗生素來治療感染F注意抗生素的過敏、不良反應、對組織器官功能的影響以及使用方法抗生素聯(lián)合用藥協(xié)同作用、提高抗菌效能、減少毒性、防止或延遲耐藥性一般應限于兩種藥物的聯(lián)合，同時注意使用中要分別使用、注意配伍禁忌

簡介：泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷授課內(nèi)容泌尿外科所處理和研究的疾病范圍泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀泌尿、男性生殖系統(tǒng)體格檢查泌尿、男性生殖系統(tǒng)實驗室檢查泌尿、男性生殖系統(tǒng)器械檢查泌尿、男性生殖系統(tǒng)影像學檢查泌尿、男生殖系統(tǒng)所處理和研究的疾病概括起來有下列三個方面1、泌尿系統(tǒng)疾病腎臟泌尿輸尿管膀胱排尿尿道2、男性生殖系統(tǒng)疾病生殖腺雙睪丸生殖管道附睪、輸精管、尿道附屬性腺精囊、前列腺、尿道球腺外生殖器陰莖和陰囊泌尿、男生殖系統(tǒng)所處理和研究的疾病概括起來有下列三個方面男性生殖系統(tǒng)3、腎上腺外科疾病兒茶酚胺癥原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)增生等泌尿、男生殖系統(tǒng)所處理和研究的疾病概括起來有下列三個方面泌尿外科疾病的主要癥狀泌尿外科疾病的主要癥狀與排尿有關的癥狀尿頻尿急尿痛排尿困難尿失禁尿潴留遺尿與尿液有關的癥狀血尿膿尿氣尿乳糜尿晶體尿少尿無尿下一頁返回泌尿外科疾病的主要癥狀局部與放射性疼痛腎臟疼痛膀胱疼痛前列腺疼痛睪丸疼痛癥狀與疾病的關系無痛性全程肉眼血尿血尿伴膀胱刺激癥狀腰痛或運動后血尿老年男性尿頻、排尿困難返回上一頁一、與排尿有關的癥狀1、尿頻FREQUENCY排尿次數(shù)多而每次尿量少往往由泌尿生殖道感染所致，常伴有尿急、尿痛。排尿次數(shù)多而每次尿量正常生理性改變（如飲水多、應用利尿劑等）病理性改變（如糖尿病、腎衰多尿期、尿崩癥等）。一、與排尿有關的癥狀2、尿急URGENCY指有尿意即迫不及待要排尿。多伴有尿頻、尿痛下尿路感染或膀胱容量過小精神因素或神經(jīng)病變一、與排尿有關的癥狀3、尿痛DYSURIA排尿過程中或排尿后尿道疼痛或不適稱為尿痛痛的性質(zhì)燒灼樣、針刺樣、刀割樣痛以及不可名狀樣不適等痛的程度輕重不一一、與排尿有關的癥狀4、排尿困難DIFFICULTYOFURINATION膀胱內(nèi)尿液排出障礙稱為排尿困難。排尿困難表現(xiàn)排尿延遲、排尿費力、尿線變細、射程縮短、尿末滴瀝、排尿不盡等一、與排尿有關的癥狀5、尿失禁URINARYINCONTINENCE膀胱內(nèi)尿液不受主觀控制而自尿道點滴溢出或流出稱為尿失禁。真性尿失禁壓力性尿失禁充盈性尿失禁急迫性尿失禁表四種常見尿失禁的鑒別一、與排尿有關的癥狀6、尿潴留URINARYRETENTION尿液留滯于膀胱內(nèi)不能排出稱為尿潴留。急性尿潴留突然發(fā)生，膀胱區(qū)脹痛。常見于尿道損傷、脊髓損傷、尿道急性感染、腰麻后等情況下。某些藥物亦可引起急性尿潴留。慢性尿潴留發(fā)病緩慢，病人一般無不適感。多見于下尿路不完全梗阻或神經(jīng)原性膀胱等。一、與排尿有關的癥狀7、遺尿ENURESIS清醒時能自主排尿，入睡后則發(fā)生不自主排尿，是為遺尿。生理性3歲前。病理性或功能性3歲后可能有病理性原因存在。多為神經(jīng)原性膀胱、尿道遠端梗阻（尿道外口狹窄、包莖）、尿道瓣膜、精阜肥大等。二、與尿液有關的癥狀1、血尿HEMATURIA51肉眼血尿1000ML尿液中含有1ML以上的全血即可呈肉眼血尿。鏡下血尿離心尿中每高倍視野中見到3個以上紅細胞即為鏡下血尿。二、與尿液有關的癥狀1、血尿HEMATURIA52肉眼血尿與紅色尿液的鑒別。肉眼血尿與血肌紅蛋白尿的鑒別肉眼血尿與尿道出血的鑒別。二、與尿液有關的癥狀1、血尿HEMATURIA53初始血尿出血部位在尿道、膀胱頸部終末血尿出血部位在后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)全程血尿出血部位在膀胱或膀胱以上部位二、與尿液有關的癥狀1、血尿HEMATURIA54肉眼血尿的色澤鮮艷的血尿膀胱出血或尿呈堿性時暗淡的血尿腎、輸尿管出血或尿呈酸性時血尿伴有蚯蚓狀血塊時，提示出血來自腎、輸尿管。二、與尿液有關的癥狀1、血尿HEMATURIA55發(fā)現(xiàn)血尿時，必須弄清以下5個方面的情況血尿伴隨的癥狀和體征血尿與活動的關系血尿出現(xiàn)的階段血尿色澤血塊的形狀和大小二、與尿液有關的癥狀2、膿尿PYURIA離心尿每高倍視野中的白細胞超過5個以上是為膿尿。常提示泌尿系統(tǒng)感染。3、氣尿PNEUMATURIA4、乳糜尿CHYLURIA二、與尿液有關的癥狀5、晶體尿CRYSTALLURIA尿鹽形成結晶在尿液中析出，是為晶體尿。6、少尿OLIGURIA、無尿ANURIA24小時尿量少于400ML，是為少尿。24小時尿量少于100ML，是為無尿。三、局部和放射性疼痛疼痛是泌尿生殖系統(tǒng)疾病的重要癥狀。①實質(zhì)臟器的炎癥或腫瘤②空腔臟器阻塞時的平滑肌痙攣③常具有放射性疼痛。三、局部和放射性疼痛1、腎臟疼痛31鈍痛常限于病側腰部，多為持續(xù)性痛，活動或震動時可加重。常由于腎腫脹時腎包膜受到牽扯而引起。多見于腎臟非化膿性炎癥。三、局部和放射性疼痛1、腎臟疼痛32劇痛一側或雙側腎區(qū)的劇烈疼痛，可伴有發(fā)燒、畏寒、惡心、嘔吐等癥狀。多由于腎實質(zhì)或腎周圍的急性化膿性炎癥所致。常見于腎膿腫、腎周圍感染等。三、局部和放射性疼痛1、腎臟疼痛33絞痛突然腰部劇痛，常伴有惡心、嘔吐、大汗、腹脹、血尿，疼痛常陣發(fā)性加劇，間歇期可無癥狀，疼痛常沿輸尿管行徑放射至下腹膀胱區(qū)、外陰區(qū)或同側股內(nèi)側。男性病人可放射至同側陰囊或睪丸，女性病人可放射至大陰唇。常不伴有發(fā)熱、畏寒等癥狀。突發(fā)的腎絞痛三、局部和放射性疼痛2、膀胱疼痛位于恥骨上區(qū)域。急性尿潴留時由于膀胱過度膨脹可引起膀胱不適疼痛。三、局部和放射性疼痛3、前列腺痛疼痛部位不定，可在會陰、直腸、腹股溝及睪丸等處出現(xiàn)。疼痛的性質(zhì)常為慢性鈍痛。常見于慢性前列腺炎病人。三、局部和放射性疼痛4、睪丸痛除睪丸本身不適外，還可沿精索牽涉下腹部。睪丸痛亦可能由于腎絞痛或前列腺痛放射所致。四、泌尿系統(tǒng)癥狀與疾病的關系1、無痛性全程肉眼血尿，尤其是發(fā)生在40歲以上的人，應首先考慮泌尿系腫瘤。常見的腫瘤為膀胱腫瘤和腎臟腫瘤。四、泌尿系統(tǒng)癥狀與疾病的關系2、血尿伴膀胱刺激癥狀多由于泌尿男性生殖系統(tǒng)感染所致。非特異性感染和特異性感染四、泌尿系統(tǒng)癥狀與疾病的關系3、腰痛后或運動后伴血尿，常提示上尿路結石。排尿中斷伴有劇烈疼痛并放射至陰莖頭部，提示膀胱結石。四、泌尿系統(tǒng)癥狀與疾病的關系4、男性老年人夜間尿頻、排尿躊躇、排尿時間延長、尿線無力、尿不盡感等，提示前列腺增生。泌尿、男性生殖系統(tǒng)體格檢查檢查順序腎臟→輸尿管→膀胱→尿道→外生殖器→雙睪丸、附睪、精索→前列腺（肛診，DRE）一、腎臟檢查望診肋脊角、腰部、上腹部。觸診平臥位、雙合診檢查。叩診腎區(qū)叩擊痛。聽診腎動脈狹窄時可在上腹部兩側和腰部聽到雜音。二、輸尿管檢查上輸尿管點位于腹直肌外緣平臍處。中輸尿管點髂前上棘連線外中13交界處。下輸尿管點直腸前壁、前列腺外上方。三、膀胱檢查望診下腹部是否彭隆。觸診膀胱過度充盈時，可在下腹部觸及漲大的膀胱。叩診膀胱充盈時，可在恥骨上叩出濁音區(qū)。四、男性生殖系統(tǒng)檢查陰莖和尿道外口包皮、陰莖頭、陰莖畸形、尿道外口位置等。陰囊及其內(nèi)容A物取站立位檢查。注意陰囊、雙睪丸、附睪、精索、輸精管等。前列腺和精囊通過直腸指診DIGITALRECTALEXAMDRE檢查前列腺，精囊一般不能觸及。應注意肛門括約肌張力。泌尿、男性生殖系統(tǒng)實驗室檢查一、尿液檢查1、尿液收集尿常規(guī)檢查時采用新鮮中段尿。尿培養(yǎng)時采用清潔中段尿或采用導尿、恥骨上膀胱穿刺的方法收集尿液標本。一、尿液檢查2、尿三杯試驗用于判斷血尿、膿尿的來源和病變部位。第一杯異常尿道或膀胱頸部第三杯異常后尿道、膀胱頸部、三角區(qū)三杯均異常膀胱或以上一、尿液檢查3、尿細菌學檢查尿沉渣涂片GRAM染色檢查普通細菌；抗酸染色或PCR檢查結核菌尿培養(yǎng)或菌落計數(shù)注意收集清潔的尿標本一、尿液檢查4、尿細胞學檢查URINARYCYTOLOGY取新鮮尿液檢查。可用于膀胱腫瘤的篩選和隨訪。5、膀胱腫瘤抗原BLADDERTUMANTIGEN用于膀胱腫瘤的篩選和隨訪。二、腎功能檢查尿比重測定簡單，但不精確可靠尿滲透壓測定較尿比重精確血肌酐和血尿素氮測定最常用的方法內(nèi)生肌酐清除率測定腎小球濾過功能腎小球濾過率和有效腎血流量測定通過ECT測定分腎功能三、前列腺液檢查通過前列腺按摩采集前列腺液三、前列腺液檢查正常前列腺液①淡乳白色、稀?、陲@微鏡下可見大量的卵磷脂小體③每高倍視野下白細胞10個四、精液檢查準備檢查前至少5天無排精史。精液采集手淫或性交時體外排精正常精液30’內(nèi)液化，精子計數(shù)≥2000萬，活動率60，正常精子60生化檢查精漿中果糖反映精囊功能，枸櫞酸和酸性磷酸酶反映前列腺功能，肉毒堿反映附睪功能五、前列腺特異抗原PROSTATESPECIFICANTIGENPSAPSA由前列腺腺泡和導管的上皮細胞產(chǎn)生，具有器官特異性是目前最常用的前列腺癌生物標記健康男性血清PSA10NGML時應高度懷疑前列腺癌影響PSA值的因素前列腺按摩、前列腺穿刺、前列腺炎等泌尿、男性生殖系統(tǒng)器械檢查一、導尿檢查1、導尿管分類金屬導尿管，軟性導尿管雙尾導尿管，三尾導尿管2、導尿管型號以法制（F）為計量單位雙尾、三尾氣囊導尿管雙尾氣囊導尿管一、導尿檢查3、導尿管作用診斷測定殘余尿、注入造影劑等治療引流尿液二、殘余尿測定正常情況下膀胱殘余尿量RESIDUALURINE少于10ML殘余尿的出現(xiàn)表示膀胱的排尿功能代償不全殘余尿量多少與下尿路的梗阻程度成正比二、殘余尿測定測定要求殘余尿測定前，病人應盡量將膀胱內(nèi)尿液排出。尿液排出后立即檢查。二、殘余尿測定測定方法導尿法排尿后立即經(jīng)尿道插入導尿管，引流出的尿量即為殘余尿。B超法所測數(shù)值與實際數(shù)值有所差別，但由于其簡單、方便且無創(chuàng)傷，臨床上較常使用。三、尿道金屬探條用途尿道擴張、探查尿道型號成人12F～24F，一般情況下使用時由18F開始，以防止過細的尿道探子造成尿道損傷。禁忌癥尿道急性化膿性感染或嚴重出血、膀胱容量極小時。尿道金屬探條四、尿道膀胱鏡和輸尿管插管尿道膀胱鏡URETHROCYSTOSCOPY檢查直視下窺查尿道及膀胱有無異常并可鉗取活體組織。輸尿管插管CATHETERIZATIONOFURETER主要用于逆行腎盂輸尿管造影、內(nèi)引流以及收集分腎尿液。禁忌癥①急性膀胱尿道炎②尿道狹窄③膀胱容量過小。國產(chǎn)膀胱鏡1國產(chǎn)膀胱鏡2膀胱鏡目鏡照片膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查室五、經(jīng)尿道輸尿管腎鏡檢查輸尿管腎鏡URETEROPYELOSCOPY的用途直視下窺查輸尿管及腎盂內(nèi)有無病變，并可進行治療（如取石、碎石、切除或電灼腫瘤等）。禁忌癥①有全身出血性疾病、凝血機制障礙等②病變部位以下輸尿管狹窄、梗阻③禁忌膀胱鏡檢查者。輸尿管鏡六、尿流動力學測定可分別對上、下尿路的尿流動力學URODYNAMICS改變進行測定，對于排尿功能異常和尿路梗阻性病變的診斷具有較大的價值。泌尿、男性生殖系統(tǒng)影像學檢查一、B型超聲檢查無創(chuàng)傷性檢查，常用于泌尿系統(tǒng)疾病的診斷、治療、隨訪和篩選對泌尿系統(tǒng)腫塊、囊腫、積水、結石等能提供較正確的信息。一、B型超聲檢查鑒別腎移植術后并發(fā)癥確定血管走向選擇腎實質(zhì)切開部位顯示血流情況診斷睪丸扭轉測定膀胱殘余尿量和前列腺大小B超引導下穿刺、引流、活檢動態(tài)觀察病情發(fā)展B超檢查TRANSRECTALULTRASOUNDTRUSBIOPSYOFTHEPROSTATE二、X線檢查1、尿路平片簡稱KUBUKIDNEY、URETER、BLADDER、URETHRA平片PLAINFILM能顯示出腎臟輪廓、大小、位置，腰大肌陰影，骨骼系統(tǒng)，不透光陰影二、X線檢查2、排泄性尿路造影21排泄性尿路造影EXCRETYUROGRAM又稱為IVU（靜脈尿路造影，INTRAVENOUSUROGRAM）或IVP（靜脈腎盂造影）能顯示出尿路形態(tài)有無擴張、外形不規(guī)則、推移、壓迫、充盈缺損等靜脈尿路造影靜脈尿路造影正常上尿路靜脈尿路造影顯示左腎向外移位靜脈尿路造影二、X線檢查2、排泄性尿路造影22造影前準備①禁食水6小時②碘過敏試驗③腸道準備④造影前排空小便。禁忌癥妊娠、腎功能嚴重受損。二、X線檢查3、逆行腎盂造影RETROGRADEPYELOGRAPHY經(jīng)輸尿管插管注入造影劑或氣體可使腎盂、輸尿管清晰顯影適應癥①禁忌行排泄性尿路造影者。②排泄性尿路造影顯影不良者。逆行腎盂造影二、X線檢查4、膀胱造影、排尿期膀胱尿道造影經(jīng)導尿管將稀釋后6造影劑150～200ML注入膀胱，可顯示膀胱形態(tài)、有無造影劑外漏、充盈缺損、憩室等。排尿時膀胱尿道造影可顯示有無膀胱輸尿管返流及尿道情況。膀胱造影膀胱尿道造影膀胱尿道造影二、X線檢查5、經(jīng)皮腎穿刺造影排泄性及逆行性尿路造影均失敗時，可在B超引導下行腎盂穿刺注入造影劑造影。能同時收集尿液送檢。經(jīng)皮腎穿刺造影二、X線檢查6、CT檢查CT檢查對于泌尿系統(tǒng)的囊性和實質(zhì)性病變以及腎損傷等可提供可靠的診斷依據(jù)。有放射性損害，不能直接和全面地反映病變臟器全貌。腎臟正常CT（增強）21腎臟正常CT（增強）22腎臟正常CT（增強）23二、X線檢查7、其它腎動脈造影淋巴造影輸精管精囊造影等腎動脈造影腎動脈造影3D重建主動脈、腎動脈、腎臟腎動脈狹窄三、放射性核素檢查腎圖測定腎小管分泌功能，可顯示上尿路有無梗阻。目前應用已越來越少。單光子發(fā)射計算機斷層照像（SPECT）同位素CT的一種，簡稱ECT，能動態(tài)觀察器官功能的全過程?？捎糜诹私饽I功能、測定腎小球濾過率、有效腎血流量等。骨掃描顯示全身骨骼系統(tǒng)有無腫瘤轉移。腎圖腎臟閃爍圖核素造影顯示正常腎臟核素造影顯示右腎積水核素造影顯示右腎積水31核素造影顯示右腎積水32核素造影顯示右腎積水33四、磁共振成像（MRI）組織分辨率高，不需要造影劑，無放射損傷。對泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤、腎上腺腫瘤、腎囊腫鑒別診斷較CT更為準確可靠。磁共振血管成像MRA具有良好的應用前景。磁共振尿路成像MRU為上尿路梗阻的診斷提供了無創(chuàng)檢查手段吳階平和江澤民送大家一朵玫瑰花祝大家學習進步2019年7月膀胱刺激三聯(lián)征及尿失禁分類有哪些泌尿系癥狀和尿液癥狀的所有名詞解釋泌尿系疼痛特點及什么是腎絞痛血尿膿尿的診斷標準及血尿特點少尿無尿的診斷標準泌尿系統(tǒng)癥狀與疾病的關系

簡介：外科感染SURGICALINFECTION溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胃腸外科周宏眾教學大綱目的要求1熟悉外科感染的發(fā)生、發(fā)展和防治原則；全身性外科感染的病因、臨床表現(xiàn)和診治；外科應用抗菌藥的原則。2了解外科感染的分類、診斷；破傷風的病因、臨床表現(xiàn)和治療。3學會癤、癰、皮下急性蜂窩織炎、丹毒、淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎、甲溝炎和指頭炎的診斷和治療。第一節(jié)概論外科感染的定義指需要外科治療的感染性疾病，包括創(chuàng)傷、手術、燒傷、介入性診療等并發(fā)的感染在外科領域中最常見，約占所有外科疾病的13～12外科感染特點1多是幾種需氧菌與厭氧菌的混合感染2以內(nèi)源性感染為主3多有明顯而突出的局部癥狀和體征4常需手術治療5病變常比較集中在某個局部，發(fā)展后常引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，形成瘢痕組織而影響功能。一、分類1按病菌種類和病變性質(zhì)分1非特異性感染NONSPECIFICINFECTION2特異性感染SPECIFICINFECTION2按病程區(qū)分急性、亞急性和慢性三種3W2M3按發(fā)生條件分原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合感染、二重感染、條件性感染和醫(yī)院內(nèi)感染等非特異性感染NONSPECIFICINFECTION化膿性感染或一般感染如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等其特點是同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染而不同的致病菌又可引起同一種疾病有化膿性炎癥的共同牲特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙防治上也有共同性特異性感染SPECIFICINFECTION如結核病、破傷風、氣性壞疽等致病菌、病程演變和防治方法都與非特異性感染不同一種病菌引起一種較為獨特的感染病變致病菌結核桿菌、破傷風梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、炭疽桿菌、白色念珠菌等按入侵條件分條件性感染（機會感染）OPPTUNISTICINFECTION指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染醫(yī)院內(nèi)感染NOSOCOMIALINFECTION指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染如醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，呼吸和泌尿系統(tǒng)感染主要病菌是條件性病原菌二重感染（菌群交替癥）SUPERINFECTION二重感染（菌群交替癥）在感染應用某種廣譜或聯(lián)合的抗菌藥物治療過程中，原來的病菌被制止，但耐藥的金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重（一）、病原體致病因素①外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量和毒力有關毒力內(nèi)毒素或外毒素病原體形成的毒素或胞外酶的強度以及入侵、穿透和繁殖的能力（三）、人體易感染的原因①1、局部情況①皮膚粘膜的缺損或病變?nèi)鐒?chuàng)傷、手術②管腔阻塞如乳腺導管阻塞乳腺炎③局部組織血流障礙或缺血、水腫、積液④留置導管處理不當⑤異物或壞死組織存在吞噬細胞不能發(fā)揮功能⑥皮膚或粘膜先有某種其他病變?nèi)缛殳?、下肢靜脈曲張的潰瘍繼發(fā)感染人體易感染的原因②2、全身性抗感染能力降低①嚴重的損傷、燒傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等，均可使免疫功能降低②使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥和放射治療，可使抗感染能力降低③嚴重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病或白細胞過少等病人④先天性免疫缺陷或艾滋病病人⑤嬰幼兒、老年人非特異性感染的致病菌細菌G膿液特點葡萄球菌稠厚、黃色無臭鏈球菌稀薄、淡紅、量多大腸桿菌稠厚、惡臭或糞臭綠膿桿菌淡綠色、特殊甜腥味變形桿菌、克雷伯菌、沙雷菌膿液惡臭產(chǎn)氣類桿菌（厭氧菌）感染特點內(nèi)源性；多菌性；遲發(fā)性；膿液惡臭產(chǎn)氣；普通培養(yǎng)（）；耐藥性（二）特異性感染1、結核病的局部病變菌體的磷脂、糖脂和結核菌素較獨特的浸潤、結節(jié)、肉芽腫和干烙樣壞死冷膿腫、混合性感染2、破傷風急性炎癥，痙攣毒素引起隨意肌緊張與痙攣，不引起明顯的局部炎癥3、氣性壞疽產(chǎn)氣莢膜梭菌多種毒素血細胞、肌細胞崩解并有氣泡嚴重全身中毒4、真菌感染真菌侵入黏膜和深部組織局部炎癥肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞，甚至全身反應六、臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)急性炎癥紅腫熱痛、功能障礙慢性炎癥疼痛輕、局部腫脹或硬節(jié)腫塊淺表膿腫波動感2、全身表現(xiàn)發(fā)熱、呼吸心率加快、血象紊亂、尿少、休克、MODS3、受累器官系統(tǒng)的功能障礙4、特異性表現(xiàn)如破傷風引起強直性痙攣七、外科感染的診斷（一）臨床檢查1、病史和體格檢查2、局部表現(xiàn)深部膿腫波動感不明顯，表面水腫壓痛，可有發(fā)熱，白細胞增高，穿刺（）波動感是膿腫的主要診斷依據(jù)3、全身表現(xiàn)和特異性表現(xiàn)4、器官系統(tǒng)的功能障礙（二）輔助檢查①1、實驗室檢查白細胞數(shù)及分類總數(shù)12109L或小于4109L或發(fā)現(xiàn)未成熟的白細胞，應警覺病情較重病菌的鑒定涂片G染色、細菌培養(yǎng)藥敏、免疫學診斷（結核、包蟲病、CMV）肝功能、腎功能、尿常規(guī)等輔助檢查②2、影像學檢查用于深部感染的診斷X片超聲CTMRI八、外科感染的預防1、防止微生物污染正確清創(chuàng)、無菌原則2、增強機體的抗感染能力①及時使用有效的特異性免疫療法②積極治療糖尿病、尿毒癥等抗感染能力降低的病癥③改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)④合理應用抗菌藥物3、切斷病原菌的傳播途徑預防院內(nèi)感染九、外科感染的治療治療原則消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長，增強機體抗感染能力以及促進組織修復第二節(jié)淺部化膿性感染一、癤（FURUNCLE）1、定義俗稱療瘡單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染2、病因以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。癤（FURUNCLE）3、好發(fā)部位癤常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會陰部和小腿多個癤同時或反復發(fā)生在身體各部，稱為癤病常見于營養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人4、臨床表現(xiàn)局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結節(jié)，逐漸腫大，呈錐形隆起數(shù)日后，結節(jié)中央因組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓范圍擴大，數(shù)日后膿栓脫落，排出膿液，炎癥便消失而愈癤（FURUNCLE）面癤常較嚴重，紅腫范圍較大，且容易伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱和頭痛鼻、上唇及周圍（稱“危險三角區(qū)”）的癤，加重或被擠碰時，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)化膿性感染，可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識失常等二、癰（CARBUNCLE）定義鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌金黃葡萄球菌為主病理病變可累及深層皮下結締組織，使其表面皮膚血運障礙甚至壞死；但自行破潰常較慢，致炎癥沿皮下組織向外周擴展（不容易局限）。對全身的不良影響較嚴重癰如下圖癰（CARBUNCLE）臨床表現(xiàn)癰呈一片稍隆起的紫紅色浸潤區(qū)，質(zhì)地堅韌，界限不清，在中央表面有多個膿栓，破潰后呈蜂窩狀中央壞死、溶解、塌陷，象“火山口”，其內(nèi)含有膿液和大量壞死組織。癰周圍呈浸潤性水腫，局部淋巴結有腫大和疼痛除有局部劇痛外，病人多有明顯的全身癥狀癰不僅局部病變比癤重，且易并發(fā)全身性化膿性感染唇癰容易引起顱內(nèi)的海綿靜脈竇炎，危險性更大癰的治療及早用抗菌的西藥或加中藥以制止膿毒癥。局部處理1初期僅有紅腫和少數(shù)膿點時，可用魚石脂軟膏、金黃散等敷貼。2已出現(xiàn)多個膿點、表面紫褐色或已破潰流膿，必須及時切開引流3換藥癰的治療三、皮下急性蜂窩織炎（ACUTECELLULITIS）1、病因皮膚、粘膜受傷或有其他病變以后，皮下疏松結締組織受病菌感染所致病菌多為乙型溶血性鏈球菌，有的是金黃葡萄球菌，有的是大腸桿菌或其他型鏈球菌等。四、丹毒（ERYSIPELAS）1、定義皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管受乙型溶血性鏈球菌感染所致的急性炎癥2、好發(fā)部位病變多見于下肢、面部3、病理特點從皮膚粘膜的細小傷口（皮膚損傷、足癬）入侵可累及引流區(qū)的淋巴結丹毒蔓延很快，全身反應劇烈很少有組織壞死或化膿丹毒4、臨床表現(xiàn)開始即有惡寒發(fā)熱皮膚發(fā)紅、灼熱、疼痛、微隆起，境界清楚嚴重者可有水泡近側淋巴結常腫大、壓痛。全身性膿毒癥重皮膚和淋巴結的病變卻少見化膿破漬。丹毒5、治療以應用抗菌藥物為主，如青霉素等注射或選用普濟消毒飲、黃連解毒湯等口服局部可涂敷金黃散或玉露散等與丹毒相關的足癬、口腔潰瘍或鼻竇炎等均應積極治療以免丹毒復發(fā)。6、預后反復發(fā)作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滯，導致皮膚粗厚和肢體腫脹（“象皮腫”）。五、淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎（一）、急性淋巴結炎1、定義病菌從皮膚、黏膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴流，導致淋巴管與淋巴結的急性化膿性炎癥可發(fā)生在人體各部位淺部急性淋巴結炎的部位多在頸部、腋窩和腹股溝，有的可在肘內(nèi)側或蟈窩。病菌有乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。急性淋巴結炎2、臨床表現(xiàn)（1）輕者僅有局部淋巴結腫大和略有壓痛，并常能自愈（2）較重者局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀好轉及時治療，紅腫即消退，有時可遺留一小硬結惡化炎癥擴展至淋巴結周圍，可粘連成團或成膿腫；疼痛加劇，局部皮膚變暗紅、水腫，壓痛明顯（二）急性淋巴管1、分類分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎管狀淋巴管炎常見于四肢，下肢為多，常并發(fā)于足癬感染2、臨床表現(xiàn)淺層淋巴管炎在傷口近側出現(xiàn)一條或多條“紅線”，擴展時紅線向近心端延伸，質(zhì)硬而有壓痛深層淋巴管炎不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛兩種淋巴管炎都要以產(chǎn)生全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀。一、甲溝炎指甲的近側（甲根）與皮膚緊密相連，皮膚沿指甲兩側向遠端伸延，形成甲溝甲溝炎是甲溝及其周圍組織的感染多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或剪指甲過深等損傷而引起致病菌多為金黃色葡萄球菌甲溝炎甲溝炎臨床表現(xiàn)開始時指甲一側的皮下組織發(fā)生紅、腫、痛有的可自行消退；有的卻迅速化膿形成半環(huán)形膿腫多無全身癥狀；感染加重時疼痛加劇和發(fā)熱如不切開引流，可成為指甲下膿腫指甲下膿腫亦可因異物直接刺傷指甲或指甲下的外傷性血腫感染引起。可成為慢性甲溝炎或指骨骨髓炎慢性甲溝炎時，甲溝旁有一小膿竇口，有肉芽組織外突，慢性甲溝炎有時可繼發(fā)真菌感染甲溝炎預防剪指甲不宜過短手指有微小傷口，可涂碘酊后包扎保護，以免感染治療早期可用熱敷、理療、外敷魚石脂軟膏或三黃散等應用磺胺藥或抗生素已有膿液的，可在甲溝處作縱開切開引流甲根處膿腫或慢性甲溝炎應行拔甲術二、膿性指頭炎定義手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染多由刺傷或甲溝炎加重引起致病菌多為金黃色葡萄球菌病理掌面的皮膚與指骨骨膜間有許多縱形纖維索，將軟組織分為許多密閉小腔，在發(fā)生感染時，膿液不易向四周擴散，故腫脹并不顯著，但形成的壓力很高。膿性指頭炎第四節(jié)全身性外科感染一、概念膿毒癥（SEPSIS）因感染引起的全身性炎癥反應，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥（BACTEREMIA）是膿毒癥中的一種。即血培養(yǎng)檢出病原菌者。四、全身性感染的常見致病菌1、革蘭染色陰性桿菌2、革蘭染色陽性球菌3、無芽胞厭氧菌4、真菌臨床表現(xiàn)1、革蘭染色陽性細菌膿毒癥可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。面色潮紅，四肢溫暖、干燥，多呈譫妄和昏迷。常有皮疹、腹瀉、嘔吐。可出現(xiàn)轉移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。發(fā)生休克的時間較晚，血壓下降也較緩慢。臨床表現(xiàn)2、革蘭染色陰性細菌膿毒癥一般以突然寒戰(zhàn)開始，發(fā)熱可呈間歇熱，嚴重時體溫不升或低于正常病人四肢厥冷、發(fā)紺、少尿或無尿有時白細胞計數(shù)增加不明顯或反見減少休克發(fā)生早，持續(xù)時間長臨床表現(xiàn)3、真菌性膿毒癥酷似革蘭染色陰性桿菌膿毒癥病人突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱（39540℃）一般情況迅速惡化，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克少數(shù)病人尚有消化道出血周圍血象?？沙拾籽臃磻霈F(xiàn)晚幼粒細胞和中幼粒細胞，WBC可達25109L七、治療治療原則主要是提高病人全身抵抗力和消滅細菌1、處理原發(fā)感染灶（清除、消滅、引流）2、抑制和殺滅致病菌（早期、聯(lián)合、足量）3、全身支持療法4、對癥治療治療①1局部感染病灶的處理及早處理原發(fā)感染灶傷口內(nèi)壞死或明顯挫傷的組織要盡量切除；異物要除去；膿腫應及時切開引流。急性腹膜炎手術處理時，盡可能去除病灶。不能控制其發(fā)展的壞疽肢體就迅速截除。留置體內(nèi)的導管要拔除。治療②2抗生素的使用應早期、大劑量地使用抗生素。可先根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用估計有效的兩種抗生素聯(lián)合應用。細菌培養(yǎng)陽性者，根據(jù)敏感試驗，選用抗生素。對真菌性敗血癥，應盡可能停止原用的廣譜抗生素或換用對原來化膿性感染有效的窄譜抗生素，并開始全身應用抗真菌的藥物。第五節(jié)特異性感染一、破傷風（TETANUS）破傷風是常和創(chuàng)傷相關連的一種特異性感染，也見于產(chǎn)婦和新生兒，并偶可發(fā)生的胃腸道手術后摘除留在體內(nèi)多年的異物后病菌破傷風梭菌，為專性厭氧革蘭染色陽性感染條件缺氧的創(chuàng)口戰(zhàn)場的創(chuàng)口污染率2580，但破傷風感染率只占污染者的12TETANUS2、臨床表現(xiàn)潛伏期，通常是612日（1）前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、反射亢進等。（2）典型癥狀是在肌緊張性收縮（肌強直、發(fā)硬）的基礎上，陣發(fā)性強烈痙攣。最先受影響的肌群是咀嚼?。蛔詈箅跫’d孿。（3）張口困難、“角弓反張”或“側弓反張”TETANUS2、臨床表現(xiàn)上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而促成并發(fā)癥骨折、尿潴留、呼吸驟停、窒息、肺部感染、心力衰竭病程34周四、預防1、創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預防破傷風發(fā)生的關鍵2、可通過人工免疫，產(chǎn)生較穩(wěn)定的免疫力。自動免疫法百白破被動免疫法注射TAT（抗毒素）10日內(nèi)有效，深部創(chuàng)傷一周后追加一次。五、治療清除毒素來源中和游離毒素早期應用TAT16萬單位控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢防治并發(fā)癥等支持治療青霉素、甲硝唑第六節(jié)外科應用抗菌藥的原則抗生素與外科感染抗生素、磺胺藥的發(fā)明與應用在醫(yī)學史上曾有劃時代意義對防治感染起到不可磨滅的作用。外科感染常需要外科處理，假如存在壞死組織不清除、膿腫不引流或梗阻未解除，一味依賴抗生素，不但感染無法控制，還將招致耐藥菌群的產(chǎn)生、微生物生態(tài)的失衡以及其他的毒副作用?？咕幬锊荒苋〈饪铺幚恚豢梢蕾囁幬锒鲆暉o菌操作，這是必須重視的一條外科原則。（一）適應證1、不是所有的外科感染都需應用抗菌藥物化膿性感染中有應用指征的是較嚴重的急性病變，如急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急生腹膜炎、急性膽道感染等。表淺、局限的感染，則不需應用如毛囊炎、癤、傷口表面感染等。對多種特異性感染如破傷風、氣性壞疽等，則應選用有效抗菌藥。（一）適應證2、預防性用藥⑴潛在繼發(fā)感染率高者如嚴重污染的開放性創(chuàng)傷、火器傷、腹腔臟器破裂、結腸手術一旦繼發(fā)感染后果嚴重者，如風濕病或先天性心臟病手術前后、人工材料體內(nèi)移植術等（一）適應證⑵手術的預防性抗菌藥應用方法有效及合理的用藥應在術前05小時或麻醉開始時如手術時間較長，術中還可追加一次劑量一般均在術后24小時內(nèi)停藥（二）藥物的選擇和使用前提是選用的藥物需針對病原菌。理想的方法是及時收集有關的體液、分泌物，進行微生物檢查和藥物敏感試驗，據(jù)之選擇或調(diào)整抗菌藥品種?！敖?jīng)驗性用藥”微生物檢驗需要一定的設備和時間，而藥物的最佳療效是在感染的早期。經(jīng)驗來自對有關感染的認識，包括本地區(qū)、本單位常見菌的藥敏的動態(tài)藥物的選擇和使用⑤藥物的選擇和使用⑥藥物的選擇和使用⑧4、藥物在組織的分布能力組織中的藥物有效濃度“血腦屏障”氯霉素、四環(huán)素、磺胺嘧啶、氨基青霉素、頭孢菌素等較好。膽道感染時，氨基青霉素可進行“肝腸循環(huán)”，在膽道無阻塞的情況下，膽汁濃度可達到血清濃度的數(shù)倍。頭孢菌素在骨與軟組織感染時，療效較好，也與其對上述組織的彌散作用較好有關。藥物的選擇和使用⑩6、聯(lián)合用藥對危重、暴發(fā)的全身性感染，因外科感染常為多數(shù)菌感染，危重情況下可用。較好的組合是第三代頭孢菌素加氨基糖苷抗生素，必要時加用抗厭氧菌的甲硝唑。一般情況下，可單用者不聯(lián)合；可用窄譜者不用廣譜。還應考慮藥源充足，價格低廉有效者。謝謝

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簡介：外科教研室制作1第六節(jié)肛裂外科教研室制作LHJ2定義肛管皮膚全層縱行裂開，并形成感染性潰瘍者，稱為肛裂。特點周期性疼痛、便血、便秘。多發(fā)于肛管前后正中，常見于20－40歲的青壯年。女性多于男性。概述12點6點齒線肛緣外科教研室制作LHJ3病因病機中醫(yī)熱結腸燥或陰虛津乏→大便秘結→糞便粗硬，排便努責→肛管皮膚裂傷→濕熱蘊阻染毒→肛裂中醫(yī)經(jīng)典外科大成“鉤肛痔，肛門內(nèi)外有痔，折縫破爛，便如羊糞，糞后出血穢臭大痛者”外科教研室制作LHJ4病因病機現(xiàn)代醫(yī)學1解剖2感染肛竇感染、慢性炎癥刺激使肛管皮膚彈性減弱，脆性增加，易破裂損傷。3外傷糞便內(nèi)的異物、婦女分娩用力、粗暴肛檢等。4內(nèi)括約肌痙攣肛裂患者有不正常的內(nèi)括約肌反射性過度收縮現(xiàn)象。這是被大多數(shù)國內(nèi)外學者認為肛裂不容易愈合的重要原因。5肛門狹窄由于先天畸形、外傷或手術可造成。干硬的大便容易使肛管皮膚撕裂損傷，細菌感染而致潰瘍。外科教研室制作LHJ5診斷臨床表現(xiàn)外科教研室制作LHJ6臨床表現(xiàn)2、便血色鮮紅大便時出血，一般為滴血，但量少或僅附著于糞便表面。3、便秘患者常有習慣性便秘，干燥糞便常使肛皮膚撕裂而引起肛裂，又因恐懼大便時的肛裂疼痛而不愿定時排便，加重便秘，形成惡性循環(huán)。外科教研室制作LHJ72查體肛門視診皮膚裂口沿皮膚皺折呈放射狀，創(chuàng)面呈狹長形。多位于截石位6點和12點，由于肛門括約肌的痙攣，指檢時可引起劇烈疼痛，故禁止指檢。陳舊性肛裂可見贅皮外痔和肛乳頭肥大等并發(fā)癥。外科教研室制作LHJ8解剖因素肛門外括約肌從尾骨起始，分左右兩部分呈‘Y’形包圍肛管，在肛管前又會合一處，與會陰部肌肉聯(lián)結。由于肌群在前后正中留有一定的空隙，相對來說，不如兩側堅強，因此，在肛管的前后方形成一個相對薄弱的區(qū)域。另外，提肛肌絕大部分附著于肛管的兩側起支持作用，而前后正中較為薄弱，再加上肛管后方多為纖維韌帶組織，血供差，彈性弱，容易破裂，一旦損傷，不容易修復，繼而逐漸形成潰瘍，成為肛裂。會陰部尾骨外科教研室制作LHJ9周期性疼痛排便時肛門刀割樣疼痛或灼痛，排便后數(shù)分鐘到十余分鐘，疼痛減輕或消失，隨后產(chǎn)生劇烈疼痛。神經(jīng)受到刺激間歇期疼痛內(nèi)括約肌痙攣外科教研室制作LHJ10臨床表現(xiàn)3、分類早期肛裂發(fā)病時期較短，創(chuàng)面底淺色鮮紅，邊緣整齊，呈梭形柔軟且有彈性。陳舊性肛裂病程長，反復發(fā)作加重，潰瘍色淡白，底深，邊緣呈“缸口”增厚，底部形成平整較硬的灰白組織櫛膜帶。外科教研室制作LHJ11六大病理特征裂口，櫛膜帶，結締組織性外痔（哨兵痔），肛乳頭肥大，單口內(nèi)瘺，肛竇炎、肛乳頭炎。外科教研室制作LHJ12形成機理裂口周圍的組織在炎癥的刺激下引起水腫及結締組織增生，形成贅皮性外痔（哨兵痔、前哨痔）；在裂口上端的齒線附近并發(fā)肛竇炎、肛乳頭炎、及肛乳頭肥大；形成單口內(nèi)瘺；潰瘍基底炎癥刺激結締組織增生，組織增厚形成櫛膜帶，防礙括約肌松弛，致使裂口表面不平整，缺乏彈性，形成較大的潰瘍不易愈合。又因櫛膜帶及神經(jīng)末梢暴露在裂口表面，受刺激后會引起括約肌痙攣，發(fā)生劇痛，故肛裂手術必須切斷櫛膜帶。外科教研室制作LHJ13鑒別診斷結核性潰瘍多為多發(fā)性裂口，不一定在前后中線，疼痛不嚴重。肛門皮膚皸裂多為肛門濕疹、肛門瘙癢等繼發(fā)，裂口多發(fā)位置不定，較表淺，疼痛輕，出血少。梅毒性潰瘍有性病史，潰瘍不痛，位于肛門側面，潰瘍呈圓形或梭形，質(zhì)硬，有分泌物。雙側腹股溝淋巴結腫大。外科教研室制作LHJ14治療辨證施治內(nèi)治法血熱腸躁－－清熱潤腸通便－涼血地黃湯合脾約麻仁丸。陰虛津虧－－養(yǎng)陰清熱潤腸－潤腸湯。氣滯血瘀－－理氣活血、潤腸通便－六磨湯加桃仁、紅花等。外科教研室制作LHJ15外治法坐浴淡鹽開水、15000高錳酸鉀溶液、五倍子湯、苦參湯。敷藥九華膏、生肌膏。燒灼01硝酸銀。局部封閉于長強穴用05～1％普魯卡因5～10M1作扇形注射，隔天1次，5次為1個療程亦可于裂口基底部注入長效止痛液亞甲藍02G，鹽酸普魯卡因2G，加水至100M1，過濾消毒3～5ML，每周1次。外科教研室制作LHJ16手術療法⑴擴肛法適應證適用于早期肛裂，無結締組織外痔，肛乳頭肥大等合并癥者。操作方法取截石位或側臥位，在腰俞麻醉下，術者戴橡皮手套，并將雙手食指和中指涂上潤滑劑，先用右手食指插入肛內(nèi)再插入左手食指，兩手腕部交叉，兩手食指掌側向外側擴張肛管，以后逐漸伸人兩中指，持續(xù)擴張肛管3～4分鐘，便肛管內(nèi)外括約肌松弛，術后即可止痛。肛裂創(chuàng)面經(jīng)擴大并開放、引流通暢，創(chuàng)面很快愈合。手術中注意勿用暴力快速擴張肛管，以免撕裂粘膜和皮膚。術后每天便后用15000高錳酸鉀溶液坐浴。外科教研室制作LHJ17手術療法⑵切開療法適應證適用于陳舊性肛裂，伴有結締組織外痔、肛乳頭肥大等。操作方法取側臥位或截石位，局部消毒麻醉，在肛裂正中縱行切口，上至齒線，切斷櫛膜帶及部分內(nèi)括約肌環(huán)形纖維，下端向下適當延長，切斷部分外括約肌皮下組肌纖維，使引流通暢，同時將贅皮外痔、肥大乳頭等一并切除，修剪潰瘍邊緣發(fā)硬的疤痕組織，成一頂小底大的V字形開放創(chuàng)口，用紅油膏紗條嵌壓創(chuàng)面，再用紗布覆蓋固定。術后，每天便后坐浴，換藥至痊愈。外科教研室制作LHJ18手術療法⑶肛裂側切術適應證適用于不伴有結締組織外痔、皮下瘺等的陳舊性肛裂。操作方法側臥位或截石位，局部消毒麻醉，在肛門一側距肛緣15CM處作一縱形切口，深達皮下，以止血鉗暴露內(nèi)括約肌及櫛膜帶，在直視下用血管鉗夾住內(nèi)括約肌下緣后剪斷之，切口一般不縫合，以紅油膏紗條嵌壓引流。術后每天便后坐浴，換藥至痊愈。外科教研室制作LHJ19手術療法⑷縱切橫縫法適應證適用于陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者。操作方法在腰俞穴麻醉下，取側臥位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一縱切口，上至齒線上05CM，下至肛緣外05CM，切斷櫛膜帶及部分內(nèi)括約肌纖維，如有潛行性皮下接管、贅皮痔、肛乳頭肥大、肛竇炎也一并切除，修剪裂口創(chuàng)緣，再游離切口下端的皮膚，以減少張力，徹底止血，然后用細絲線從切口上端進針，稍帶基底組織，再從切口下端皮膚穿出，拉攏切口兩端絲線結扎，使縱切口變成橫縫合，一般縫合3～4針，外蓋紅油膏紗布，紗布壓迫，膠布固定。外科教研室制作LHJ20手術療法術后處理進流質(zhì)飲食或軟食2天，控制大便1－2天。便后用15000高錳酸鉀液或苦參湯坐浴，肛內(nèi)注入九華膏、生肌膏換藥，5－7天拆線。外科教研室制作LHJ21預防與調(diào)攝1養(yǎng)成良好的排便習慣，及時治療便秘。2飲食中應多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬糞便擦傷肛門。3注意肛門清潔，避免感染。肛裂后宜及早治療，防止繼發(fā)其他肛門疾病。外科教研室制作LHJ22

簡介：外科教研室制作1概述息肉痔是指直腸內(nèi)粘膜上的贅生物。相當于西醫(yī)的直腸、結腸息肉。是常見的直腸結腸良性腫瘤，可分為單發(fā)性和多發(fā)性兩類，前者多見于兒童，后者多見于青、壯年。很多息肉積聚在一段或全段大腸者，稱息肉病。本病是一種常見的直腸良性腫瘤，多數(shù)是腺瘤性，分單發(fā)性和多發(fā)性兩種，單發(fā)性帶蒂的多見于兒童，多發(fā)性無蒂的多見于青壯年。本病少數(shù)可惡變，尤以多發(fā)性息肉者較多見。第二節(jié)息肉痔外科教研室制作2概述“息肉”是常見的發(fā)生于直腸、結腸的良性腫瘤，根據(jù)組織起源不同分為上皮源性和非上皮源性兩大類前者是起源于大腸粘膜腺上皮的真性腫瘤，臨床表現(xiàn)為凸向腸腔的贅生物；后者是起源于腸壁各層的間葉組織，其形態(tài)也是多向腸腔內(nèi)突起。上述病變在未行病理組織學檢查之前，常難確定其性質(zhì)，臨床均以“息肉”（POLYPS）作為初步診斷。另外，部分早期大腸癌在組織學診斷之前，X光線及內(nèi)窺鏡檢查也描述為息肉樣病變，因此，息肉是一個形象學名詞，屬于臨床診斷，即由粘膜表面凸于腸腔內(nèi)的任何可見的新生物。外科教研室制作3我國多采用息肉的組織學分型1新生物性息肉（腺瘤性息肉）分為①管狀腺瘤；②管狀絨毛狀腺瘤；③絨毛狀腺瘤。2非新生物性息肉是指增生性息肉、錯構瘤性息肉、粘膜贅生物和炎性息肉。外科教研室制作4病因病機本病多由濕熱下迫，腸道氣機不利，經(jīng)絡阻滯，瘀血濁氣凝聚而成外科教研室制作5現(xiàn)代醫(yī)學對病因的認識地區(qū)不同，大腸息肉的發(fā)生率也不同。北美、西歐多見，南亞地區(qū)少見。長期吃高脂肪、高蛋白、低纖維素者發(fā)生率較高。吃蔬菜及維生素C多者較低。長期大量吸煙者因損害免疫功能，使基因突變，發(fā)生率較高。長期大量飲酒者，免疫功能低下者，或動脈粥樣硬化，冠心病患者發(fā)生率較高。胃十二指腸潰瘍行胃空腸吻合術患者、癌癥放療患者發(fā)生率也較高。外科教研室制作6診斷臨床表現(xiàn)因息肉大小及位置高低的不同而癥狀有差異。位置較高的小息肉一般無癥狀。低位帶蒂息肉，大便可脫出肛門外，小的能自行回納，大的便后需用手推回，常伴有排便不暢，下墜，或有里急后重感。多發(fā)性息肉常伴腹痛、腹瀉，排出粘液血便，久之則體重減輕，體弱無力，消瘦，貧血等。若息肉并發(fā)潰瘍及感染，可有大便次數(shù)增加，便后有里急后重，便后出血伴血性粘液排出。外科教研室制作7診斷檢查肛門指診對低位息肉有重要診斷價值，可捫及圓形柔軟腫物，活動度大，質(zhì)軟而嫩，易出血。有長蒂時常有腫物出沒不定的情況。直腸鏡直腸粘膜贅生小肉突出，色鮮紅或暗紅。鋇灌腸檢查、空氣雙重對比檢查能發(fā)現(xiàn)早期微小病變，可確定息肉的部位與數(shù)目。病理檢查確定息肉的病理組織學分型。外科教研室制作8小結通常，息肉的檢出有三種途徑，最常見的是患者因腸道功能不良或直腸出血來就診而偶爾發(fā)現(xiàn)；第二種是在無癥狀人群中普查發(fā)現(xiàn)；第三種是患者因息肉本身的癥狀（如腸梗阻）來就診而檢出。由于息肉多無臨床癥狀，因此通過上述途徑檢查出息肉非常有限，常常貽誤病情。即使有些患者出現(xiàn)某些消化道癥狀如腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等也較輕微和不典型而往往被忽視。一般以便血或粘液血便來就診，有常常被誤診為“痔瘡”或“痢疾”。因此，大腸息肉的診斷首先要提高對疾病的認識，凡原因不明的便血或消化道癥狀者，應注意作進一步檢查以確診。外科教研室制作9鑒別診斷一直腸癌可有大便習慣的改變，大便變細變扁，便血。直腸指檢可觸及基底不平，質(zhì)硬推之不移的腫塊，直腸鏡下活檢有助診斷。二肛乳頭肥大發(fā)生在齒線肛竇部附近，常單個發(fā)生，多無便血，活檢可以明確性質(zhì)。（三）內(nèi)痔兩者均可脫出、便血，但內(nèi)痔多發(fā)于截石位3、7、11點，基底寬而無蒂。外科教研室制作10辨證施治內(nèi)治1風傷腸絡便血鮮紅，滴血，帶血。息肉表面充血明顯，脫出或不脫出肛外。舌紅，苔白或薄黃，脈浮數(shù)。清熱涼血，祛風止血，槐角丸2氣滯血瘀腫物脫出肛外，不能回納，疼痛甚，息肉表面紫暗。舌紫，脈澀。活血化瘀，軟堅散結少府逐瘀湯3脾氣虧虛腫物易于脫出肛外，表面增生粗糙，或有少量出血，肛門松弛。舌淡，苔薄，脈弱。補益脾胃參苓白術散外科教研室制作11辨證施治外治灌腸法適用于多發(fā)性息肉。16％明礬液50M1，保留灌腸，每天1次。2烏梅12G，五倍子6G，五味子6G，牡蠣30G夏枯草30G，海浮石12G，紫草15G，貫眾15G，濃煎為150～200M1，每次50M1，保留灌腸，每天1次。外科教研室制作12手術療法一、注射療法適用于小兒無蒂息肉。二、結扎法適用于低位帶蒂息肉。三、電烙法常經(jīng)纖維結腸鏡用高頻電或微波摘除適用于較高位的小息肉。四、其他對多發(fā)性腺瘤，可考慮作直腸結腸切除術。外科教研室制作13預防與調(diào)攝1及時治療肛門內(nèi)外痔、肛漏、肛裂、肛竇炎及慢性腸炎等疾病。2保持肛周清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成定時排便習慣。外科教研室制作14兒童帶蒂息肉外科教研室制作15多發(fā)性息肉外科教研室制作16外科教研室制作17外科教研室制作18單發(fā)性結腸息肉外科教研室制作19外科教研室制作20息肉?。喟l(fā)性息肉

簡介：第四章外科疾病的辨證第四章中醫(yī)外科疾病辨證課前思考題1、何謂辨病，如何辨病2、何謂辨證，外科疾病診斷為何要辨病與辨證相結合簡述四診在外科的應用3、你所知道的辨證方法有哪些外科辨證方法包括哪些4、如何理解陰陽辨證是外科疾病辨證的總綱5、簡述部位辨證中醫(yī)外科疾病辨證課前思考題6、如何理解經(jīng)絡辨證7、外科瘡瘍分期辨證為何8、局部辨證包括哪些內(nèi)容9、臨床如何辨腫、膿、痛、癢辨證辨病陰陽辨證部位辨證經(jīng)絡辨證分期辨證局部辨證腫痛癢膿等瘡瘍的善惡、順逆辨病辨病疾病的現(xiàn)象、本質(zhì)及變化規(guī)律疾病發(fā)生、發(fā)展、預后（中醫(yī)、西醫(yī)）中醫(yī)發(fā)展的需求（病名消失）醫(yī)學現(xiàn)狀需求（中西醫(yī)交流）臨床的需求（治療疾病的需求）如何辨病全面細致的診察積累豐富的臨床經(jīng)驗具備西醫(yī)學相關知識辨病程序詳詢病史全面體檢注重局部選用新技術和必要的輔助檢查四診合參、綜合分析外科疾病辨證類型八綱辨證病因辨證臟腑辨證經(jīng)絡辨證病位辨證分期辨證局部辨證辨善惡順逆外科疾病的辨證特點外科疾病的特點直觀性可見性局部有一定形態(tài)全身癥狀、體征局部癥狀、體征辨病與辨證相結合有頭疽乳癰癭臁瘡蛇竄瘡（帶狀皰疹）銀屑病陰陽辨證素問陰陽應象大論云“善診者察色按脈先別陰陽”張山雷瘍科綱要中提出“瘍科辨證首重陰陽”辨證要點發(fā)病緩急病位深淺皮膚顏色皮膚溫度腫形高度腫脹范圍腫塊硬度疼痛感覺膿液稀稠病程長短全身癥狀預后順逆陰陽辨證注意點局部與全身乳疽辨別真假流注消長與轉化瘰疬、有頭疽半陰半陽證部位辨證（外科三焦辨證）源于素問太陰陽明論“傷于風者，上先受之。傷于濕者，下先受之?！毙牡门筛咤\庭上部頭面、頸項、上肢風溫、風熱中部軀干氣郁、火郁下部臀部、會陰、下肢寒濕、濕熱經(jīng)絡辨證生理狀態(tài)溝通上下、聯(lián)接內(nèi)外、運行氣血局部測知臟腑經(jīng)絡氣血多少測知疾病轉歸引經(jīng)藥十二經(jīng)絡氣血多少歌訣多氣多血經(jīng)須記，大腸手經(jīng)足經(jīng)胃。2少血多氣有六經(jīng)，三焦膽腎心脾肺。6多血少氣心包絡，膀胱小腸肝所異。4選自針灸大全，明徐鳳編撰。臟腑辨證病因辨證分期辨證瘡瘍初期辨證中期（成膿期）辨證后期辨證皮膚病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病中醫(yī)外科疾病辨證課前思考題8、局部辨證包括哪些內(nèi)容9、臨床如何辨腫、膿、痛、癢

簡介：丹毒病例分析李菊枝女20歲有足癬史兩天前突然出現(xiàn)惡寒發(fā)熱T389℃頭痛全身乏力便秘溲赤繼則出現(xiàn)左足背紅腫脹痛檢查左足背皮膚色紅如涂丹灼熱邊界清楚壓之紅色可褪去放手即恢復左腘窩淋巴結腫大壓痛第2、3趾丫濕爛苔黃膩、脈洪數(shù)要求寫出診斷、證型、治則、代表方藥及外治法學習目標丹毒的定義、診斷要點及鑒別診斷（丹毒是什么）丹毒的病因病機（為什么）丹毒的治療（怎么辦）丹毒定義是指皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥性疾病特點皮膚突然變赤色如丹涂脂染一般中醫(yī)稱下肢丹毒為“流火”面部丹毒為“抱頭火丹”新生兒臀部“赤游丹”西醫(yī)稱為丹毒病因病機素體血分有熱外感火熱毒邪郁阻肌膚而發(fā)病或外傷染毒而成上部夾有風熱胸腹部夾有肝火下肢夾有濕熱新生兒胎熱火毒西醫(yī)病因病機溶血性鏈球菌從皮膚、黏膜的細小傷口侵入所致下肢丹毒多為糜爛型足癬繼發(fā)鏈球菌感染引起一般蔓延較快很少有化膿和組織壞死丹毒發(fā)病部位顏面丹毒下肢丹毒慢性復發(fā)性丹毒診斷臨床表現(xiàn)部位下肢、頭面部、新生兒游走性皮膚黏膜損傷史突然起病有全身癥狀病程一般在1周左右預后較好足癬和血吸蟲感染引起下肢丹毒常反復發(fā)作導致淋巴水腫甚至發(fā)展為象皮腫局部紅斑特點略高皮面初色鮮紅迅速擴大邊界清楚顏色變化鮮紅暗紅棕黃色脫屑而愈局部表現(xiàn)水腫性邊界清的片狀紅斑（鮮紅色）。迅速擴大表面緊張光亮，灼熱有觸痛嚴重時紅斑可見水皰、大皰等。鮮紅斑暗紅斑脫屑而愈嚴重時水皰大皰瘀點瘀斑皮膚化膿壞死由于部位不同表現(xiàn)略有區(qū)別顏面部顏面部從一側開始形成蝶形紅腫，擴大整個面部紅腫眼瞼腫脹。受邪部位不同，擴腫不同耳部破損先腫于耳周，再腫頭角頭皮破損先腫頭額，再腫及腦后下肢流火大腳風重癥新生兒年老體弱者輔助檢查血常規(guī)鑒別診斷1接觸性皮炎有接觸史皮損局限于接觸部位局部癢而不痛發(fā)病部位淺無全身癥狀蜂窩織炎病位較深損害中央紅腫顯著邊緣較輕境界不明多化膿治療涼血清熱、解毒化瘀辨證論治1風熱毒蘊頭面部治法散風清熱解毒方藥普濟消毒飲加減咽痛加生地、玄參大便秘結加生大黃、芒硝2濕熱毒蘊證下肢治法清熱利濕解毒方藥五神湯合萆薢滲濕湯組成五神湯銀花紫花地丁茯苓車前子牛膝萆薢滲濕湯萆薢黃柏苡仁茯苓丹皮澤瀉滑石通草3肝脾濕火證胸腹腰胯部治法清肝瀉火利濕方藥龍膽瀉肝湯或化斑解毒湯3胎火蘊毒證新生兒治法涼血清熱解毒方藥犀角地黃湯合黃連解毒湯加減外治金黃散或玉露散外敷鮮草藥捶爛外敷下肢丹毒局部消毒后用三棱針快速淺刺以放血泄毒西醫(yī)治療抗菌藥物為主使用至全身或局部癥狀消退后35天為止以免丹毒復發(fā)預防及調(diào)護若有皮膚破損應及時治療以免染毒下肢復發(fā)性丹毒患者必須徹底治愈原發(fā)病以減少復發(fā)