食管疾病、食管癌外科學(xué)

1、,,,2、病因不明：可能與飲食生活習(xí)慣（煙、酒、熱食、熱飲等）；微量元素缺乏（鐵、鋅、氟、硒等）；維生素缺乏（A、B2、C及動(dòng)物蛋白等）；遺傳易感性；化學(xué)病因（亞硝胺）；生物性病因（真菌）。,,病理,臨床解剖分類：頸段：食管入口?胸骨柄上沿的胸廓入口；胸段：胸上段（胸廓上口至支氣管分叉平面）；胸中段（自支氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半）；胸下段（自支氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半）。腹段：包括在胸下段內(nèi)-

2、-膈肌下。,,,形態(tài)分類：,髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起，切面呈灰白色，為均勻致密的實(shí)體腫塊；縮窄型：（硬化形）瘤體明顯環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞；蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈磨菇樣突起；潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，阻塞程度較輕。,,,,,擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：,直接侵潤--黏膜下層?上、下、全層?侵入鄰近器官； 淋巴轉(zhuǎn)移--黏膜下淋巴管?區(qū)域淋巴結(jié)； 血行轉(zhuǎn)

3、移--發(fā)生較晚。,1976年全國擬訂的食管癌臨床病理分期,分期,,,臨床表現(xiàn),早期：癥狀不明顯，吞咽食物哽咽感、停滯感、或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。癥狀時(shí)輕時(shí)重。 中晚期：典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難，逐漸消瘦、脫水、無力。晚期癥狀：持續(xù)胸痛或背痛聲音嘶啞、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸水、腹水等。,診斷,食道鋇餐---①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙、或有中斷現(xiàn)象；②小的充盈缺損；③局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；④小龕影。食道拉

4、網(wǎng)--分段食道拉網(wǎng)。纖維食管鏡---取組織活檢、染色檢查。胸部CT--判斷食管癌侵犯的層次、向外擴(kuò)展深度及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹腔臟器轉(zhuǎn)移。,,,,,,,,,鑒別診斷,食管炎；食管靜脈曲張；賁門失遲緩癥；食管良性腫瘤。,,,,預(yù)防,病因?qū)W預(yù)防--改良飲水、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣等。發(fā)病學(xué)預(yù)防--應(yīng)用預(yù)防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2、B6、C、E、K等）、積極治療食管上皮增生、處理癌前病變（食管炎、息肉、憩室等）。健全

5、防癌組織--開展防癌宣傳教育、普及抗癌知識(shí)、高發(fā)人群普查、篩選。,治 療,1、手術(shù)治療,首選，切除病變食管（距腫瘤邊緣5cm以上），清掃淋巴結(jié)，重建消化道。適應(yīng)癥：頸段癌長度<3cm、胸上段癌長度<4cm、胸下段癌長度<5cm切除機(jī)會(huì)大。禁忌癥：全身情況差，呈惡病質(zhì)；嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；外侵重要器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。方法：左胸路徑，右胸路徑，頸胸雙切口，頸胸腹三切口，非開胸食管拔脫，胸腔鏡（縱隔鏡）下

6、切除。并發(fā)癥：吻合口瘺，吻合口狹窄，感染。,,,,,,,,,,,2、放發(fā)射療法,單純放療（頸段、胸上段手術(shù)難度大；有手術(shù)禁忌癥而病變不長可耐受）。 術(shù)前放療（休息2-3周后手術(shù)）。術(shù)后放療（術(shù)后3-6周開始放療）。,3、化學(xué)療法,反應(yīng)大；與手術(shù)、放療相結(jié)合綜合治療。,4、支架置入,5、預(yù)后,自然病程，出現(xiàn)癥狀后不超過10月。術(shù)后5年生存率20%--40%。,第二節(jié) 腐蝕性食管灼傷,強(qiáng)酸及強(qiáng)堿均可造成腐蝕性

7、食管灼傷，強(qiáng)堿產(chǎn)生嚴(yán)重的溶解性壞死，強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。,腐蝕性食管灼傷,病理一級(jí)：病變僅限于粘膜，局部充血、水腫、上皮脫落，不產(chǎn)生瘢痕狹窄。二級(jí)：較深，出現(xiàn)粘膜潰瘍，產(chǎn)生狹窄。三級(jí)：全層受累，延及食管周圍組織甚至穿孔。,腐蝕性食管灼傷,病理過程：灼傷后數(shù)日，局部水腫、炎性反應(yīng)造成梗阻。傷后1～2周：炎癥水腫消退，壞死組織脫落，梗阻減輕。2～3周：瘢痕形成，再次出現(xiàn)逐漸加重的吞咽困難。部位：食管三個(gè)狹窄：食管入口、氣管分叉

8、、食管下端。,腐蝕性食管灼傷,臨床表現(xiàn)：誤服腐蝕劑后，胸骨后強(qiáng)烈灼痛感，反射性嘔吐，口、舌、咽部亦同時(shí)灼傷，嚴(yán)重有高熱和昏迷。嚴(yán)重的梗阻：難以咽下食物、水，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血。,腐蝕性食管灼傷,診斷：有明顯服酸、堿等腐蝕性液史。胸痛、背痛、腹痛，如有腹肌緊張，注意食管、胃腸穿孔。喉頭水腫：聲音嘶啞、呼吸困難、哮鳴音。X線造影：細(xì)線樣食管狹窄、不規(guī)則。,影像學(xué)表現(xiàn)： 1. 早期食管下段痙攣，黏膜正?；蛟龃峙で?；

9、 2. (3—10天) 后 ：中下段食管長度增加，邊緣 呈鋸齒狀或串珠狀，甚至閉塞，呈鼠尾狀或 漏斗狀；,食道不規(guī)則狹窄多發(fā)龕影,腐蝕性食管灼傷,治療早期：口服植物油或蛋白水，保護(hù)消化道粘膜，使用皮質(zhì)激素：減輕水腫，減輕瘢痕增生和瘢痕形成?？股胤乐垢腥尽Ｑa(bǔ)液：補(bǔ)充營養(yǎng)。盡早進(jìn)食：擴(kuò)張食管。吞線：胃食管擴(kuò)張時(shí)作為安全引導(dǎo)。,腐蝕性食管灼傷,治療食管擴(kuò)張：適于局部狹窄病例，傷后3～6周進(jìn)行，反復(fù)進(jìn)行。手術(shù)治療：胃、腸代食管吻合

10、，可在胸骨后和皮下通過。,第三節(jié) 賁門失馳緩癥（賁門痙攣）,病因病理不清。多數(shù)病人食管壁肌間神經(jīng)節(jié)變性，數(shù)目減少，膽堿功能減退，食管蠕動(dòng)減弱、消失，賁門不能松弛，食物瘀積，食管粘膜充血、炎癥、潰瘍，少數(shù)可出現(xiàn)癌變。,賁門失馳緩癥（賁門痙攣）,臨床表現(xiàn)：多見青年，女多于男，吞咽不暢，胸骨后飽脹不適，癥狀時(shí)輕時(shí)重，嘔吐出食物，有時(shí)伴發(fā)呼吸感染。X線鋇餐造影：食管擴(kuò)大，有氣液平，下端呈“鳥嘴狀”狹窄。,病理：奧厄巴赫神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、萎縮消

11、 失，賁門部肌肉常萎縮，黏膜及黏 膜下層的慢性炎癥。,臨床表現(xiàn)： 1. 一般發(fā)病緩慢，病程較長。 主要癥狀為下咽不暢，胸骨后有沉重或阻塞感。 2. 食管擴(kuò)張嚴(yán)重時(shí)可引起心悸、呼吸困難等 壓迫癥狀。,影像學(xué)表現(xiàn)： 1. 食管下端自上而下逐漸狹窄呈漏斗狀或鳥嘴狀； 2. 鋇劑通過賁門受阻，呈間隙性流入胃內(nèi)； 3. 狹窄段以上食管呈不同程度擴(kuò)張，擴(kuò)張程度與狹窄程度相

12、關(guān)； 4. 食管蠕動(dòng)減弱或消失，出現(xiàn)同步低頻幅收縮； 5. 并發(fā)炎癥及潰瘍時(shí)，則黏膜皺襞紊亂，出現(xiàn)潰瘍龕影,輕度,中度,重度,食管膈段、腹段呈鼠尾狀或鳥嘴狀狹窄胸段食管呈一致性擴(kuò)張 。,鳥嘴狀 狹窄,鑒別診斷： 1. 需與食管下段浸潤癌鑒別： 食管下段浸潤癌的 狹窄段較短，與正常食管分界清楚，管壁僵硬不能擴(kuò)張，粘膜破壞。 2. 食管下段浸潤癌的狹窄段的形態(tài)不隨呼吸運(yùn)動(dòng)而改變

13、。 3. 賁門痙攣的狹窄段，管壁光滑柔軟，可間歇性擴(kuò)張，無粘膜破壞。,賁門失馳緩癥（賁門痙攣）,治療非手術(shù)：解痙藥、擴(kuò)張、食管金屬支架，飲食注意。手術(shù)：賁門肌層切開，充分游離粘膜，胃切口大于8cm，。,賁門痙攣手術(shù),第四節(jié) 食管憩室,咽食管憩室食管中段憩室膈上憩室,食管憩室,咽食管憩室病因：食管后壁中線咽下縮肌及環(huán)咽肌之間三角區(qū)，纖維薄弱，食管粘膜由此突出，小1～2cm，大可達(dá)10cm。臨床表現(xiàn)：頸部梗塞感