外科護理學課程肺癌、食管癌

1、第七節(jié) 肺癌病人的護理,Primary bronchogenic carcinoma,教學目標,【掌握】肺癌、食道癌的臨床表現(xiàn)、以及圍手術期護理?！玖私狻渴车腊?、肺癌的病因、病理、輔助檢查、診斷和處理原則、。,定義,肺癌 Lung carcinoma是指起源于支氣管粘膜上皮、腺上皮和肺泡上皮的惡性腫瘤。,肺癌病人以男性居多，男女之比約為3-5：1，發(fā)病年齡多在40歲以上。 肺癌多是原發(fā)性，部分屬于轉(zhuǎn)移癌。,流行病學

2、,病因,長期吸煙長期接觸致癌物質(zhì) 大氣污染 身體內(nèi)在因素癌前病變,生長方式,一 向管腔內(nèi)生長二 沿管壁生長三 向管腔外生長,向管腔內(nèi)生長,沿管壁生長,向管腔外生長,分布,右肺多于左肺，上葉多于下葉,中心型肺癌:起源于主支氣管和葉支氣管內(nèi)的肺癌，位置靠近肺門者。 周圍型肺癌:起源于段支氣管和以下支氣管內(nèi)的肺癌，位于肺的周邊部分者。,分類,右上中心型肺癌,周圍型：細支氣管肺泡癌,組織學分型,(一)鱗狀上皮細胞癌(

3、簡稱鱗癌)(Squamous carcinoma)(二)小細胞未分化癌(簡稱小細胞癌)(Small cell carcinoma) (三)大細胞未分化癌(大細胞癌)(Large cell carcinoma) (四) 腺癌(Adenocarcinoma),（一）鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌),是最常見的類型.多見于老年男性，與吸煙關系密切。以中央型多見。,早期引起支氣管狹窄，導致肺不張，或阻塞性肺炎。,癌組織易變性

4、、壞死，形成空洞 或癌性肺膿腫。鱗癌生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術切除的機會相對多；但對放射治療、化學藥物治療不敏感。,(二)小細胞未分化癌(簡稱小細胞癌) 是肺癌中惡性程度最高，預后最差的一種，患者年齡較輕，多在40-50歲左右，多有吸煙史。多發(fā)生于肺門附近的大支氣管，多為中央型。常侵犯支氣管外肺實質(zhì)，易侵犯肺門、縱隔淋巴結(jié)。癌細胞生長快，侵襲力強，遠處轉(zhuǎn)移早.放療化療均敏感。,,(三)大細胞未分化癌(大細胞癌)

5、 少見， 多為中央型。可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。大細胞癌轉(zhuǎn)移較小細胞癌晚，手術切除機會較大，多在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)。,(四)腺癌 (Adenocarcinoma),女性多見，與吸煙關系不大，多生長在肺邊緣，多呈周圍型。傾向于管外生長，常在肺邊緣部形成直徑2一4cm的腫塊。,腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。,細支氣管-肺泡癌(簡稱肺泡癌) (Br

6、onchioloalveolar carcinoma) 是腺癌的--個亞型. 表現(xiàn)有結(jié)節(jié)型與彌漫型,結(jié)節(jié)型肺泡 細胞癌,,彌漫型肺泡細胞癌,轉(zhuǎn)移途徑 1、直接擴散：沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長，造成支氣管腔阻塞。可直接侵入鄰近肺組織、肺葉。    2、 淋巴轉(zhuǎn)移：最常見?？v隔、氣管及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肺癌同側(cè)，也可以在對側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。 3、血行轉(zhuǎn)移：常

7、見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等,肺癌縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,【臨床表現(xiàn)】,一、早期肺癌癥狀二、中晚期肺癌的癥狀,臨床表現(xiàn)早期 周圍型肺癌往往沒有任何癥狀。中心型肺癌起源于較大的支氣管，病人可出現(xiàn)間斷性咳嗽，痰中帶血絲等癥狀。,【中晚期臨床表現(xiàn)】,一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀二、腫瘤局部擴展引起的癥狀三、由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn),刺激性咳嗽（干咳）：當癌腫在較大的支氣管內(nèi)長大后，常出現(xiàn)

8、刺激性咳嗽（干咳），抗感染、止咳治療效果不佳。血痰：另一常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或繼續(xù)地少量咯血，而大量咯血很少見。,,由原發(fā)腫瘤引起的癥狀,腫瘤局部擴展引起的癥狀,(一)胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁(二)呼吸困難(三)咽下困難 癌腫侵犯或壓迫食管(四)聲音嘶啞 癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫喉返神經(jīng) (五)上腔靜脈阻塞綜合征 癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈。 (六)Horner綜合征

9、位于肺尖部的肺癌，壓迫頸部交感神經(jīng)。,由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀（一）肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（二）轉(zhuǎn)移至骨骼（三）轉(zhuǎn)移至肝（四）肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié),癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn) （副癌綜合征）。1. 肥大性肺性骨關節(jié)病杵狀指 (趾),,2·男性乳房發(fā)育 促性腺激素3. Cushing綜合征 促腎上腺皮質(zhì)激素樣物4·稀釋性低鈉血癥 抗利尿激素5·神經(jīng)肌肉綜合征6·高

10、血鈣癥 肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異源性甲狀旁腺樣激素引起。,診斷檢查,一、胸部X線檢查：普查二、CT CT的優(yōu)點在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構；,,胸部X線檢查,CT,診斷檢查3、痰細胞學檢查4、纖維支氣管鏡檢查5、放射性核素檢查6、經(jīng)胸壁肺穿刺檢查,病例分析 患者，男，56歲。發(fā)熱，咳嗽，咳少量粘液膿性痰，有時痰中帶血，感左胸部隱痛2周。吸煙史30余年。體格檢查：T 38.6 P

11、 98次/分 R 20次/分 BP 130/86 mmHg。胸部體檢：左上胸部語顫減弱，叩診濁音，可聞及局限性喘鳴音，心臟檢查無異常。應用抗生素治療10天，肺部陰影不消失。 血常規(guī)：WBC：12×109/L Sg O.8要求： 應該首先考慮什么診斷？ 應作哪些檢查以明確診斷？,【 治 療】一、手術治療二、化學藥物治療（化療）三 、放射治療（放療）四、局部治療五、

12、生物治療六、中醫(yī)中藥治療,,手術治療,手術目的:徹底切除肺原發(fā)腫瘤和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并盡可能保留健康肺組織。5年生存率30-40%。切除范圍:決定于病變的部位和大小。周圍型肺癌:肺葉切除術；中心型肺癌:肺葉或一側(cè)全肺切除術。術前應行肺功能測定，再考慮手術．手術效果：鱗癌＞腺癌＞大細胞癌＞小細胞癌,二、化學藥物治療（化療） 小細胞肺癌首選化療,近年報道緩解率達50%～90%。非小細胞肺癌緩解率<20%.三 、放

13、射治療（放療） 1. 根治性放療: 因解剖原因不便手術或病人不愿手術者; 2. 姑息性放療: 抑制腫瘤發(fā)展,延遲腫瘤擴散和緩解癥狀.副作用:放射性肺炎.,圍術期護理,術前護理,減輕焦慮糾正營養(yǎng)和水分的不足改善肺泡通氣換氣功能、預防術后感染:術前指導,⑴腹式呼吸 是以隔肌運動為主的呼吸。病人用鼻吸氣，吸氣時將腹部向外膨起，屏氣1-2秒，以使肺泡張開，呼氣時讓氣體從口中慢慢呼出。

14、⑵咳嗽訓練 病人盡可能坐直，進行深而慢的腹式呼吸，咳嗽時口型呈半開狀態(tài)，吸氣后屏后3-5秒后用力從胸部深處咳嗽，不要從口腔后面或咽喉部咳嗽，用兩次短而有力的咳嗽將痰咳出。對術后胸痛、呼吸肌疲勞的病人，可先輕輕的進行肺深處咳嗽，將痰引至大氣管時，再用力咯出。,術后護理,維持呼吸道通暢:維持生命體征平穩(wěn):術后2-3小時，每15分鐘測一次。P、BP平穩(wěn)后0.5-1小時測一次。觀察有無呼吸窘迫。術后24-36小時，血壓波動

15、。若血壓持續(xù)下降，考慮是否有出血、疼痛、缺氧、循環(huán)血量不足。,術后護理,合適體位:全麻未醒，去枕平臥，頭偏一側(cè)。血壓穩(wěn)定，半坐臥位。肺葉切除，平臥或左右側(cè)臥。肺段或楔形切除，健側(cè)臥位，促進患側(cè)肺擴張。全肺切除，避免過度側(cè)臥，可1/4側(cè)臥。減輕疼痛，增進舒適,術后護理,維持體液平衡、補充營養(yǎng):嚴格掌握輸液量和速度:全肺切除應限鈉，補液＜2000ml/24h，速度20-30滴/min。記錄出入量。意識恢復無惡心，拔除氣管插

16、管可飲水。腸蠕動:流質(zhì)→半流質(zhì)→普食，高蛋白、高熱量、高維生素、易消化。,術后護理,活動與休息:早期下床，預防肺不張，改善呼吸循環(huán)。第1天，下床或床旁站立，第2天，室內(nèi)行走3-5min。促進手臂、肩膀運動，預防肩關節(jié)強直及失用萎縮。傷口護理:維持胸腔引流通暢:鉗閉引流管，每次放液體不超過100ml。,術后并發(fā)癥預防及護理⑴肺不張與肺部感染：多發(fā)生于術后48小時內(nèi)，預防：術后早期協(xié)助病人深呼吸、咳痰及床上運動，避免限制呼吸的

17、固定和綁扎⑵急性肺水腫：一旦出現(xiàn)立即減慢輸液速度，迅速采取利尿、強心等治療措施⑶心律失常,食管癌,,Esophageal Carcinoma,食管的解剖分段,頸段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段: 胸上段 胸中段 胸下段腹段,流行病學,我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，華北地區(qū)發(fā)病率最高，以河南省占首位。食管癌發(fā)病率以

18、男性為高，男女之比約為2：1。發(fā)病年齡多在40歲以上。,病因?qū)W,化學病因：亞硝胺。生物性病因：真菌。缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等。飲食習慣：進食過熱、過快、過硬。吸煙、飲酒。 疾病：食管慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流、口腔不潔等因素。食管癌遺傳易感因素。,病理,腫瘤部位 胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30%,病理類型,

19、鱗狀上皮癌：95%腺癌：源于食管腺體或異位柱狀上皮鱗腺癌腺棘癌：腺癌鱗化未分化小細胞癌,食管癌起源于食管粘膜上皮,大體形態(tài),早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原 位癌），未見明顯腫塊。 1.隱伏型：全部為原位癌 2.糜爛型： 3.斑塊型： 4.乳頭型：,中晚期食管癌,髓質(zhì)型：管壁增厚，癌腫浸潤食管壁各 層及全周，切面

20、灰白色，惡性高。蕈傘型：向腔內(nèi)生長，如蘑菇狀潰瘍型：癌腫形成潰瘍，深入肌層，阻 塞程度較輕?？s窄型（硬化型）：環(huán)形生長，較早出 現(xiàn)阻塞。,擴散及轉(zhuǎn)移,直接浸潤：最早浸潤粘膜下層，繼而向 上下全層浸潤，侵襲臨近器 官。淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑 ，粘

21、膜下淋 巴管—區(qū)域淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：較晚 。,臨床表現(xiàn),早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有三 感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通過停滯感 3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩 擦樣疼痛,臨床表現(xiàn),典型癥狀（中晚期）：

22、 進行性吞咽困難 難咽干的食物— 半流質(zhì)— 水 和唾液不能咽下,臨床表現(xiàn),外侵癥狀： 1.侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛 2.侵犯喉返神經(jīng)－聲音嘶啞 3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－Horner綜合征 4.侵入主動脈－大嘔血 5.侵入氣管－食管氣管瘺,臨床表現(xiàn),體檢：一般無陽性體征注意鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大， 肝有無腫塊，有無腹水、胸水等遠處轉(zhuǎn)移體征。,診斷,Ｘ線檢查帶網(wǎng)氣囊食

23、管脫落細胞檢查食管鏡檢查ＣＴ或EUS檢查,Ｘ線檢查,早期食管癌Ｘ線表現(xiàn)： ①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中 斷 ②小的充盈缺損 ③局限性管壁僵硬，蠕動中斷 ④小龕影 中晚期食管癌Ｘ線表現(xiàn)： 明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損。,帶網(wǎng)氣囊食管脫落細胞檢查,早期病例陽性率可達90%-95% 適用于普查或早期診斷,食管鏡檢查,對臨床高度懷疑而又未能明確診斷者，應盡早作食管鏡檢，并取活組織檢查 。,ＣＴ或EUS檢

24、查,了解食管癌浸潤層次、向外擴展深度有無縱隔、腹腔臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對估計手術切除可能性有意義,鑒別診斷,早期無吞咽困難者： ①食管炎 ②食管憩室 ③食管靜脈曲張,鑒別診斷,食管炎相似：胸骨后刺痛或灼痛鑒別：Ｘ線檢查無粘膜紊亂斷裂 食管鏡檢查 脫落細胞檢查,治療,外科手術治療放射治療化學治療綜合治療,手術療法,外科手術是食管癌治療的首選方案。

25、我國食管外科始于1940年， 吳英愷教授首次國內(nèi)行食管胸內(nèi)切除胃食管弓上吻合術，至今已有60多年的歷史。 目前手術切除率已達80～95％，手術死亡率僅2～3％，已處于世界先進水平。 手術路徑：常用左胸切口，中段食 管癌有時用右胸切口。食管切除范圍距癌瘤5-8cm以上。,手術療法,方法：下段食管癌－弓上吻合； 中段或上段食管癌－頸部吻合。 代食管器官：胃，有時

26、結(jié)腸或空腸。術后并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄,手術療法,姑息性減狀手術： 對不能手術切除的病人，梗阻癥狀又重，為解決進食問題，提高生活質(zhì)量，可選用:A.胃造瘺術：B.食管腔內(nèi)置管術；C.食管分流術:即在腫瘤上行胃食管吻合分流或食管結(jié)腸吻合分流。,手術禁忌證,病變侵犯范圍大，有明顯外侵及穿孔征象有遠處轉(zhuǎn)移全身情況差，呈惡病質(zhì)嚴重心、肺、或肝、腎功能不全,放射療法,術前照射：提高手術切除率，減少術中癌的播散，放療后2~

27、3周再作手術。術后照射：術中切除不完全病變，術后3~6周開始。單純放療：禁忌手術而癌病變不長，一般情況尚好。頸段、胸上段食管癌：多采用放射治療 。,化學治療,全身擴散是食管癌的特征，應用化療是合乎邏輯的。顯效率5%-50%，取決于藥物間的搭配。,圍術期護理,,術前護理,心理護理。營養(yǎng)支持。保持口腔衛(wèi)生。呼吸道準備.,胃腸道準備:,術前1周口服抗生素。術前3天流質(zhì)，術前1天禁食。進食后有滯留或返流，術前1日晚NS10

28、0ml加抗生素沖洗。結(jié)腸代食管，術前3-5天口服腸道制菌劑，術前2天無渣流質(zhì)，術前晚清潔灌腸或全腸道灌洗。術日晨常規(guī)置胃管。,術后護理1、生命體征觀察 每30分鐘一次，平穩(wěn)后1-2小時一次。2、胸腔閉式引流觀察： 食管癌術后引流量在500ml/24小時左右。 若術后引流量每小時超過200ml，連續(xù)3小時以上，并且有血壓下降，心率增快、煩躁不安等血容量不足的表現(xiàn)，考慮有活動

29、性出血,術后護理,飲食護理:術后3-4天，吻合口水腫，應禁飲食、胃腸減壓。禁食期間不可下咽唾液。肛門排氣、胃腸引流減少可拔胃管。拔管24小時后，無異常時可先飲水，術后5-6天全量清流質(zhì)，100ml/2h，6次/d，3周后普食。避免生、冷、硬。 術后胃液返流，病人返酸、嘔吐，平臥加重，飯后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時墊高枕頭。,術后護理,胃腸減壓的護理術后3-4天胃腸減壓。 保持通暢、妥善固定、觀察記錄。 警惕吻合口出血。 胃管脫

30、出應密觀，不應再盲目插入。,術后護理,胃腸造瘺術護理經(jīng)皮胃及胃空腸造瘺術是一種對那些不能經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)，而胃腸功能正常的病人提供再造營養(yǎng)通路的介入技術，操作簡便，損傷小，病人痛苦少，適用范圍廣泛且設備要求簡易。,措施,1.術后造瘺管妥善固定：造瘺管長短適宜，避免病人在床上翻身活動時管子扭曲、受壓或造瘺管脫出。2.根據(jù)病人病情合理配置營養(yǎng)液。營養(yǎng)液須現(xiàn)用現(xiàn)配，保證勻速滴入。注意維持溫度在38度左右。低濃度、小劑量，逐漸增加速度，200

31、0-2500ml每天，300-400ml每次,灌注飲食期間密切觀察病人有無腹痛、腹瀉等癥狀。3.保持通暢：每次灌食前,后均需用少量溫開水沖洗管子防止管子堵塞。4.做好記錄：每日記錄灌注食物的種類、總量及時間，并計算總熱量。5.每日評估造瘺口周圍皮膚情況：保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，并在造口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，加以保護。,術后護理,結(jié)腸代食管術后護理: 保持結(jié)腸袢內(nèi)減壓管通暢。 觀察腹部體征，若減壓管吸出血性液體應考慮結(jié)腸壞死。

32、 結(jié)腸逆蠕動，常嗅糞臭味，注意口腔衛(wèi)生，一般半年緩解。,術后并發(fā)癥的護理,吻合口瘺:最嚴重，術后5-10天左右，發(fā)生5％，死亡50%。原因:食管解剖，吻合口張力太大；感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥。表現(xiàn):呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、WBC↑、休克、膿毒癥。護理:禁食至瘺愈合；胸腔閉式引流；抗感染、腸外營養(yǎng)；密觀生命體征，休克時抗休克；做好再次手術準備。,術后并發(fā)癥的護理,乳糜胸:術后2-10天發(fā)生，少數(shù)2-3周