2018遵義醫(yī)學(xué)院-外科學(xué)-麻醉

1、2024/3/15,WHO recommendations for Induction of labour 2010,1,,,第六章 麻 醉 Anesthesia,遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院 劉富兵,2,,,3,,,目的要求,1、掌握麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉期生理變化監(jiān)測和麻醉后管理。2、掌握麻醉的分類，了解全麻的基本理論和常用全麻藥的藥理學(xué)特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期間常見并發(fā)癥及處理。3、掌握氣管

2、插管的適應(yīng)癥。4、掌握常用局麻藥的使用劑量和應(yīng)用范圍，局麻藥過敏、毒性反應(yīng)的常見原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；掌握常用的局麻方法。5、掌握蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥、常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理。6、熟悉癌癥疼痛治療的常用方法、掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。,緒 論 （Introduction ）,1,第 一 節(jié),麻醉（Anesthesia） ——

3、利用藥物或其他方法，使病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位暫時(shí)、完全可逆受抑制，病人無痛，為手術(shù)提供良好條件。麻醉學(xué)（Anesthesiology） —— 是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào) 控、重癥監(jiān)測治療和疼痛診療的科學(xué),2,—— 基本概念 ——,19世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法,心理治療：催眠術(shù)、宗教儀式植物：鴉片、莨菪、曼陀羅花。酒精中醫(yī)：針炙、拔火罐、刮痧其他：放

4、血、二氧化碳,麻醉發(fā)展歷史,,A.“上臂手術(shù)”: 分散注意力 (1205年),B.酒精麻醉 (中世紀(jì)),5,外科醫(yī)生通常還需要幾身強(qiáng)體壯而臂力過人之助手,尖石、野生植物、醉酒、壓榨、冰凍、放血、催眠術(shù)、 “摁麻”、棒擊……,麻醉發(fā)展歷史,,我國麻醉發(fā)展史公元前4-5世紀(jì)，戰(zhàn)國名醫(yī)扁鵲以“毒酒”作麻藥，為病人“剖腹探心”漢代名醫(yī)華佗——《后漢書 ? 華佗傳》公元200年 華佗“以酒服麻沸

5、散，既醉無所覺”（“麻沸散”）唐朝孫思邈——《備急千金藥方》中記述有止痛藥方 明朝李時(shí)珍——《本草綱目》曼陀羅花的麻醉作用針刺麻醉與鎮(zhèn)痛,,曼陀羅花,11,1842年3月30日，Crawford W. Long 家庭醫(yī)師在美國Jefferson, Georgia為James M. Venable 吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時(shí)沒有發(fā)表1844年，Horace wells醫(yī)生展示了用笑氣麻醉進(jìn)行牙科手術(shù)1846年，

6、美國康涅狄格州牙醫(yī)Dr.William T.Morton在麻省總醫(yī)院給病人施以乙醚吸入麻醉，由著名外科醫(yī)生Dr.John C.Warrn從病人下頜部成功切除一個(gè)腫瘤，當(dāng)時(shí)在場的有許多外科醫(yī)生、新聞?dòng)浾?，這消息也隨即轟動(dòng)全世界,麻醉發(fā)展歷史---現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展史,,1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚，是外科歷史上的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。

7、 作者：Robert Hinckley，1882年,William T. G. Morton (1819-1868),麻醉發(fā)展歷史---現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展史,,1847年英國產(chǎn)科醫(yī)生Dr.James.Y.Simpson為產(chǎn)婦施行乙醚麻醉鎮(zhèn)痛1853年他又開始應(yīng)用氯仿麻醉，特別是他給維多利亞女皇施行氯仿麻醉生下王子，而使氯仿麻醉在英國得

8、到公認(rèn)1898年August bier介紹了腰麻。1920年Msgill應(yīng)用氣管插管進(jìn)行吸入麻醉，以保持氣管的通暢，避免呼吸停止，可以人工通氣。1921年Ashile dogliotti敘述了硬膜外麻醉。1942年有人將南美洲的箭毒作為肌松藥用于臨床麻醉，解決了過去長久未能解決的問題——。80年代以后則發(fā)現(xiàn)了更多的肌松藥如維庫溴胺、阿屈庫胺、愛可松等。,1846-1956年乙醚統(tǒng)治了麻醉110年，但不久人們發(fā)

9、現(xiàn)吸入麻醉藥有三個(gè)缺點(diǎn)：1 易燃燒和爆炸。2、毒性作用。3、呼吸和循環(huán)的抑制作用。1972年安氟醚的問世不僅不會(huì)引起心律失常，還可以使肌肉松弛。而近十年來，異氟醚、地氟醚、七氟醚的相繼問世，使麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒迅速、安全性增加1980年布比卡因的心臟毒性日愈受到重視，有時(shí)誤入血管后出現(xiàn)難以處理的心律失常。經(jīng)過多年的努力，1995年，新型安全局麻藥羅哌卡因問世并得以批準(zhǔn)，現(xiàn)在在我國臨床醫(yī)療中已廣泛推廣應(yīng)用。,80年代以后麻醉學(xué)

10、的特點(diǎn)是突出麻醉監(jiān)測與麻醉安全問題。美國麻醉學(xué)會(huì)提出了五個(gè)基本監(jiān)測手段：體溫、動(dòng)靜脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度以及呼氣末二氧化碳我國也采取相應(yīng)措施：1、做好麻醉前病人情況估計(jì)，選用對機(jī)體影響和危害小的方法和藥物。2、加強(qiáng)監(jiān)測手段，特別是無創(chuàng)監(jiān)測手段。3、不可忽視的麻醉醫(yī)生素質(zhì)。,麻醉醫(yī)生是做什么的,呼吸，循環(huán)，中樞系統(tǒng)功能的監(jiān)測對呼吸道的控制和管理快速輸液，輸血使用多種血管活性藥物及其他強(qiáng)效，速效藥物,學(xué)習(xí)麻醉有啥用處,手術(shù)室

11、手術(shù)室外,,災(zāi)難現(xiàn)場,急救與復(fù)蘇,,,,,臨床麻醉 Clinical Anesthesia,重癥監(jiān)測 Intensive Care,疼痛治療 Pain management,現(xiàn)代麻醉學(xué)Anesthesiology,急救復(fù)蘇 First-aid and Resuscitation,第 二 節(jié),麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥Preanesthetic Preparation and Medication,,評

12、估病人對手術(shù)麻醉的耐受能力分析手術(shù)麻醉可能發(fā)生的問題和危險(xiǎn),一、麻醉前病情評估,麻醉前病情評估重要性,是麻醉前準(zhǔn)備的最基本環(huán)節(jié)提高麻醉的安全性（因術(shù)前檢查疏忽造成意外占20%）提前預(yù)防，將事故消滅在萌芽嚴(yán)格掌握麻醉適應(yīng)癥及禁忌癥，避免不必要的冒險(xiǎn) 盡量降低醫(yī)療糾紛發(fā)生為外科手術(shù)把關(guān),麻醉前病情評估,概念：麻醉前1~3天內(nèi)對病人進(jìn)行探視。目的：獲得病史，體檢及全身狀況資料。 與患者溝通，使其熟悉麻醉

13、方面問題，解 決焦慮心理，取得信任。 與患者及手術(shù)醫(yī)師取得一致意見。 簽署麻醉知情同意書。 為以后實(shí)施麻醉創(chuàng)造條件。 降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,麻醉前病情評估,內(nèi)容： 重點(diǎn)檢查患者生命體征，心、肝、腎及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiology ASA)將病情分為6級

14、，具體情況見表：,手術(shù)有大小、麻醉無大小,ASA 病情分級和圍手術(shù)期死亡率,病情為Ⅰ、Ⅱ級者，能較好耐受手術(shù)麻醉，風(fēng)險(xiǎn)??；Ⅲ級者，麻醉和手術(shù)耐受能力減弱，風(fēng)險(xiǎn)較大，如術(shù)前準(zhǔn)備充分，尚可耐受麻醉；Ⅳ級者，麻醉和手術(shù)耐受能力差，風(fēng)險(xiǎn)很大；Ⅴ級為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)。Ⅳ、Ⅴ級者手術(shù)麻醉的死亡率顯著增高。,,二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),一）、糾正或改變病理生理狀況： 貧血（使血紅蛋白達(dá)到80g/L以上。使血清白蛋白達(dá)到30g/

15、L以上） 、容量不足、脫水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)； 心 衰； 肺部感染（停止吸煙至少兩周，應(yīng)用有效抗生素治療3-5天）； 高血壓（SBP<180mmHg,DBP<100mmHg較安全）； 糖尿?。ú桓哂?.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮體陰性）等。,,8,二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),二）、心理方面的準(zhǔn)備： 術(shù)前訪視，請心理學(xué)專家會(huì)診三）、胃腸道的準(zhǔn)備： 成人禁食8-12h，禁飲4h；小兒禁食4

16、-8h，禁水 2-3h。急診手術(shù)按飽胃處理。,二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),四）、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備五）、麻醉選擇：自己最熟悉的方法和藥物,全能麻醉機(jī),麻醉車,9,三、麻醉前用藥,(一)、麻醉前用藥的目的1、鎮(zhèn)靜：安定，苯巴比妥，咪達(dá)唑侖2、提高病人的痛閾和鎮(zhèn)痛：嗎啡，度冷丁3、抑制腺體分泌：抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿4、消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射：阿托品,,10,（二）、藥物選擇：,（1）全麻病人：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥＋抗膽堿藥

17、。（2）椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥。（3）準(zhǔn)備選用異丙酚或硫噴妥鈉全麻者應(yīng)使用足量的阿托品。（4）冠心病和高血壓病人的鎮(zhèn)靜藥用量可適當(dāng)增加。心瓣膜病、心功較差的患者麻醉前用藥應(yīng)減量?？鼓憠A藥以東莨菪堿為宜；,,（5）一般狀況差、年老體弱、惡病質(zhì)和甲低者術(shù)前用藥應(yīng)減量。（6）年輕體壯或甲亢患者，術(shù)前用藥應(yīng)增加，甲亢或發(fā)熱患者禁用抗膽堿藥。（7）術(shù)前用藥一般于術(shù)前30-60分鐘肌注，術(shù)前一天晚上睡前口服鎮(zhèn)靜催眠藥。,（三）、常用

18、藥物,（1）安定鎮(zhèn)靜藥： 具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及抗驚厥作用，對局麻藥的毒性反應(yīng)也有一定的防治作用。 地西泮：5-10mg肌注。 咪達(dá)唑侖：肌注0.4-0.08mg/kg。,,（三）、常用藥物,(2)催眠藥： 具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用， 苯巴比妥：肌注0.1-0.2g,（三）、常用藥物,（3）鎮(zhèn)痛藥： 具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，與全麻藥有協(xié)同作，減少麻醉藥用量。椎管內(nèi)麻醉時(shí)

19、作為輔助用藥，能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。 嗎啡：肌注0.1mg/kg； 度冷定（哌替定）：肌 注1mg/kg,（三）、常用藥物,（4）抗膽堿藥： 阻斷M膽堿能受體，抑制腺 體分泌，解除平滑肌痙攣和 迷走神經(jīng)興奮對心臟的抑制作用。 阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。 東莨菪堿：0.2mg-0.6mg肌注。,支氣管哮喘---氨茶堿 過敏史者-----苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏糖尿

20、病-------胰島素(insulin),麻醉前的特殊用藥,39,小結(jié),麻醉的定義ASA的分級對擇期手術(shù)病人血紅蛋白、白蛋白、血壓和血糖的要求對擇期手術(shù)成人和小兒的禁食禁飲的時(shí)間要求,第三節(jié) 全身麻醉（General Anesthesia）,概念 全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生CNS的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失,遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛 全身麻醉的各種

21、抑制均是暫時(shí)性、完全可逆的,11,41,理想的全身麻醉必須在不嚴(yán)重干擾機(jī)體的生理功能情況下，具備滿足手術(shù)的四要素： 意識消失 鎮(zhèn)痛完善 肌肉松弛 神經(jīng)反射遲鈍,42,43,不插管全身麻醉,44,,45,一 、全身麻醉藥 （一）吸入麻醉藥（inhalation anesthetics) 吸入麻醉藥是

22、指經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，一般用于全身麻醉維持，用于麻醉誘導(dǎo)的情況較少。 1、理化性質(zhì)和藥理性能 目前常用的吸入麻醉藥除氧化亞氮外，多為液態(tài)的鹵素藥物。它們對呼吸道的刺激均很輕，不增加呼吸道分泌物。,分配系數(shù) ( partition coefficient）,是指在一定大氣壓和溫度條件下，麻醉藥分壓在兩相中達(dá)到平衡時(shí)的麻醉藥濃度比。油/氣分配系數(shù)的大小則反應(yīng)吸入麻醉藥的強(qiáng)度大小。血/氣分配系數(shù)

23、則反應(yīng)吸入麻醉藥可控性的好壞。,λ,＝,Cg,Cb,,blood,,gas,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,13,47,MAC值——最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）是指在一個(gè)大氣壓下，能使50%病人對疼痛刺激不再產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)時(shí)肺泡內(nèi)吸入麻醉藥的濃度。 MAC值與吸入麻醉藥的作用強(qiáng)度成反比， MAC值在不同的條件下也可發(fā)生改變。,,,,,不

24、同吸入麻醉藥在不同組織中的溶解度即分配系數(shù),2.3,30,55,52,36,61,62,49,脂肪/血,1.4,19,53.9,94,98.5,825,224,65,油/氣,0.46,0.42,0.63,1.4,1.91,13,2.3,12.1,血/氣,105,7.25,1.71,1.15,1.68,0.16,0.77,1.92,MAC (%),氧化亞氮,地氟烷,七氟烷,異氟烷,安氟烷,甲氧氟烷,氟烷,乙醚,,,,,,,15,49,2、

25、影響吸入麻醉藥肺泡藥物濃度的因素 a、通氣效應(yīng)： 正比 b、濃度效應(yīng)： 正比 c、心排血量的影響: 反比 d、血/氣分配系數(shù)： 反比 e、肺泡和靜脈血中的濃度差（FA-V）:反比3、代謝和毒性 絕大多數(shù)由呼吸道原型排出，只有小部分經(jīng)體內(nèi)代謝從尿中排出。 （因?yàn)槲?/p>

26、入麻醉藥脂溶性大難以經(jīng)腎排出）,麻醉性能較弱，MAC105%，對心肌力、呼吸抑制較輕，基本以原型經(jīng)呼吸道排出，對肝腎功能無影響。有向閉合腔積聚特性，腸梗阻、張力性氣胸者不宜應(yīng)用。臨床應(yīng)用：性能弱，多與其它藥合用吸入濃度50-70%，氧濃度不能30%↓，麻醉恢復(fù)期易發(fā)生約彌漫性缺氧,氧化亞氮,4、常用的吸入麻醉藥,安氟醚,MAC為1.70%，常用濃度0.5%～2%，約2%～5%在體內(nèi)代謝，主要代謝產(chǎn)物F－有腎毒性。深麻醉時(shí)腦電圖顯

27、示癲癇樣發(fā)作，故有癲癇病史者慎用。臨床應(yīng)用：誘導(dǎo)維持；眼壓降低。,異氟烷,MAC為1.15%。對冠脈有擴(kuò)張作用，并有冠脈竊流的可能。對肝腎功能無明顯影響。對外周血管擴(kuò)張明顯，因而可用于控制性降壓。誘導(dǎo)維持，嗆咳、屏氣，蘇醒快,七氟烷,肺泡濃度上升快，F(xiàn)A/FI達(dá)0.5時(shí)所需時(shí)間為32秒。麻醉后清醒迅速，清醒時(shí)間成人平均為10分鐘。小兒為8.6分鐘。蘇醒過程平穩(wěn)，惡心和嘔吐的發(fā)生率低。但在鈉石灰中和溫度升高時(shí)可發(fā)生分解。有芬

28、香氣味，易被病人接受。用面罩誘導(dǎo)時(shí)，嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低。,地氟烷,麻醉性能較弱?！AC為6.0%-7.25%FA/FI也容易達(dá)到平衡。幾乎全部由肺排出，其體內(nèi)代謝率極低，因而其肝、腎毒性很低。循環(huán)影響輕，心臟手術(shù)或心臟病人非心臟手術(shù)；恢復(fù)快，門診手術(shù),氟烷,麻醉效能較強(qiáng),其MAC為0.77%，F(xiàn)A/FI達(dá)0.5時(shí)所需時(shí)間約30分鐘。20%在肝內(nèi)代謝。三氟乙酸對肝有一定損害（氟烷性肝炎）。增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏

29、感性，易引起心律失常，禁忌與腎上腺素伍用。,56,（ 二） 靜脈麻醉藥（intravenous anesthetics） 靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥（intravenous anesthetics）。,優(yōu)點(diǎn)： ①對呼吸道無刺激性

30、 ②無需特殊的設(shè)備 ③不污染環(huán)境,缺點(diǎn)：①靜脈麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)后，只能靠機(jī)體的分解代謝清除，往往在患者清醒后，機(jī)體內(nèi)尚有麻醉藥的潴留現(xiàn)象②多數(shù)靜脈麻醉藥不能單獨(dú)完成麻醉③多數(shù)經(jīng)肝腎分解,57,58,59,1、硫噴妥鈉（thiopental sodium） ①超短效的巴比妥類靜脈麻醉藥 ②作用時(shí)間短但代謝時(shí)間長，深部肌肉或靜脈注射 ③鎮(zhèn)靜、催眠，但無鎮(zhèn)痛作用，對大腦有保護(hù)作用 ④

31、抑制心肌并使外周血管擴(kuò)張，可使血壓降低， 與速度、劑量有關(guān)；抑制呼吸中樞，使交感抑制、副交感增強(qiáng)， 能誘發(fā)喉、氣管、支氣管痙攣 ⑤臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，短小手術(shù)的輔助麻醉和基礎(chǔ)麻醉,60,,2、氯胺酮（ketamine）氯胺酮麻醉后可表現(xiàn)為痛覺完全消失而神智部分存在的現(xiàn) 象——分離麻醉。這是所有全身麻醉藥中很有特點(diǎn)的藥物。氯胺酮興奮交感神經(jīng)使心率加快，使腦血流增加， 顱內(nèi)壓升高，血壓增高，眼壓也增高，這就是所謂的三高現(xiàn)象。常

32、用量對呼吸影響輕微，但大量或快速用藥對呼吸中樞有明顯抑制作用。氯胺酮使呼吸道的分泌物增加，小兒麻醉時(shí)注意呼吸道的管理。鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)可單獨(dú)完成手術(shù)。蘇醒期可有幻覺、譫妄等精神癥狀。,61,3、依托咪酯（乙咪酯，etomidate） 依托咪酯為短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用，其作用方式與巴比妥類相似，對腦血流量、顱內(nèi)壓、腦代謝率均有不同程度的抑制，對呼吸也有抑制但不如硫噴妥鈉明顯，該藥的顯著特點(diǎn)是麻醉過程中循環(huán)功能穩(wěn)定。常用于麻醉誘導(dǎo)或危

33、重病人的麻醉，副作用是可引起肌陣攣。4、羥丁酸鈉（sodium hydroxybutyrate，γ-OH） 羥丁酸鈉為γ—GABA的中間代謝產(chǎn)物，主要作用是干擾乙酰膽堿與受體的結(jié)合，臨床表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、催眠作用，產(chǎn)生生理樣睡眠。但對副交感神經(jīng)有興奮作用，使呼吸道分泌物增加，心率減慢，有引起錐體外系癥狀的作用。臨床上用于麻醉誘導(dǎo)、維持和小兒手術(shù)的麻醉。,62,5、異丙酚（propofol ）

34、 用于門診手術(shù)的麻醉具有較大優(yōu)越性。 propofol的出現(xiàn)為麻醉質(zhì)量的提高具有劃時(shí)代作用propofol除有鎮(zhèn)靜、催眠作用外，還有輕微的鎮(zhèn)痛作用 propofol對循環(huán)、呼吸有明顯抑制作用，與用量和注藥速 度關(guān)系明顯 propofol起效快、作用時(shí)間短（3-10min），蘇醒迅速而 完全，定向能力恢復(fù)好，惡心、嘔吐的發(fā)生率低propofol降低顱內(nèi)壓和腦代謝,臨床應(yīng)用全麻醉誘導(dǎo)：1.5

35、-2.5mg/kg（40mg/s），30-40s意識消失，30-90s呼吸停止，用藥BP下降40%。麻醉維持：6-10mg/kg/h。TCI門診小手術(shù)：2mg/kg/h，停藥10min能回答問題，平均131min可離院。阻滯麻醉的輔藥：1-2mg/kg/h，注意呼吸抑制 發(fā)生，必要時(shí)人工輔助呼吸。,常用靜脈麻醉藥的比較,,67,（三）肌肉松弛藥（muscle relaxants） 肌松

36、藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用?！　〖∷伤幉粌H便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來的危害。,68,,使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)。首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮。膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗，反而有增強(qiáng)效應(yīng)。,去極化肌松藥,神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少，沒有肌纖維成束收縮。能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。,非去極化肌松藥,與過量乙酰膽堿作用相似但其持續(xù)時(shí)間卻較久

37、,和乙酰膽堿與受體競爭性結(jié)合具有明顯的劑量依賴性,1、肌松藥分類,2、常用肌松藥,琥珀膽堿（司可林）,去極化肌松藥,筒箭毒（管箭毒）洋庫溴銨（潘可羅寧）維庫溴銨（萬可羅寧）阿曲庫銨（卡肌寧）羅庫溴銨順式阿曲庫銨,非去極化肌松藥,琥珀膽堿（suxemethonium,succinylcholine,scoline）,①起效快；在肌開始松弛前，常有肌震顫，術(shù)后肌痛 ； ②新斯的明不能產(chǎn)生拮抗作用；③

38、琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高。大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至導(dǎo)致心跳驟停；④眼內(nèi)壓劇升；青光眼禁用；⑤被血漿膽堿酯酶水解，下列情況作用時(shí)間可能延長：肝功能不全、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、嚴(yán)重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常。,筒箭毒堿（管箭毒堿）（tubocurarine）,①最早使用②有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用。,泮庫溴銨（潘可羅寧）（pancuronium）,①肌

39、松作用強(qiáng)、作用時(shí)間也較長100-120分鐘。②40%以原形經(jīng)腎排出，其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。肝腎功能障礙者慎用。③有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用。,維庫溴銨（萬可羅寧）（pancuronium）,①肌松作用強(qiáng)，為泮庫溴銨的1-1.5倍。②作用時(shí)間25-30分鐘，無組胺釋放。③主要在肝內(nèi)代謝，嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。④可用于心肌缺血病人,阿曲庫銨（atracurium）,①可引起組胺釋放并與用量有關(guān)，表現(xiàn)為

40、皮疹、心動(dòng)過速及低血壓，嚴(yán)重者可發(fā)生支氣管痙攣；②主要通過霍夫曼（Hofmann）降解和血漿酯酶水解。代謝產(chǎn)物由腎和膽道排泄；?、劭捎糜趪?yán)重肝功能障礙者。,常用肌松藥比較,24,3、應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng),①氣管插管，輔助或機(jī)控呼吸；②不能單獨(dú)應(yīng)用；③嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用琥珀膽堿；④體溫降低可延長肌松作用；吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等，可增非去極化松藥的作用。⑤合并有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，如重

41、癥肌無力，禁忌使用非去極化肌松藥。⑥有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。,膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但應(yīng)同時(shí)使用阿托品，以阻斷乙酰膽堿對毒蕈堿樣受體興奮所致的不良反應(yīng)（唾液分泌增加、腸痙攣、心動(dòng)過緩，甚至心跳停搏）。在拮抗長效肌松藥時(shí)，由于拮抗劑作用時(shí)間較短，其作用消失后肌松藥的殘留作用再次出現(xiàn)可導(dǎo)致呼吸抑制。應(yīng)通過多種方法（尺神經(jīng)刺激器、拇指收縮、抬頭試驗(yàn)、雙手握力、病人潮氣量、呼

42、氣末CO2分壓、動(dòng)脈血?dú)猓┐_認(rèn)肌松藥作用完全消失后，才可撤除輔助或控制呼吸。,補(bǔ)充：應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng),79,（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥 嗎啡：有欣快感，易成癮，對呼吸中樞有明顯的抑制作用哌替啶：對心肌有抑制作用，有成癮性芬太尼：鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75-125倍，瑞芬太尼、舒芬太尼等阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用（對麻醉維持及手術(shù)后鎮(zhèn)痛）在麻醉領(lǐng)域的地位越來越重要。但容易成癮，國家有嚴(yán)格的管理規(guī)定 (

43、中國人均的阿片類藥物使用量不足丹麥人的1/6） 。,二、全身麻醉的實(shí)施,（一）全身麻醉的誘導(dǎo)（induction of anesthesia)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。吸入誘導(dǎo)法 1、開放點(diǎn)滴法 2、面罩吸入法靜脈誘導(dǎo)法,81,（二）全身麻醉的維持 1、 吸入麻醉藥維持

44、 經(jīng)呼吸道吸入一定濃度麻醉藥，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?#160;2、 靜脈麻醉藥維持 經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃鹊姆椒ā?目的：在保證病人安全的前提下，為病人提供最舒適的手術(shù)環(huán)境，為外科手術(shù)提供最佳條件。合理地銜接麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒。節(jié)約麻醉費(fèi)用。復(fù)合全身麻醉的方式：全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）靶

45、濃度控制輸注（Target－controlled Infusion, TCI)靜吸復(fù)合麻醉,3.復(fù)合全身麻醉,83,全身麻醉的維持： 是麻醉醫(yī)師對麻醉藥理知識，麻醉實(shí)施器械，監(jiān)護(hù)設(shè)備，以及根據(jù)患者的麻醉深淺，麻醉過程中病理生理變化等方面的情況及時(shí)調(diào)整麻醉用藥的種類及給藥劑量的一項(xiàng)綜合技術(shù)。,84,,,（三）麻醉深度的判斷,乙醚麻醉深度分期：第一期（鎮(zhèn)痛期）：從誘導(dǎo)開始到意識消失。第二期（興奮期）：大腦皮層受抑制，

46、皮層下中樞失去 控制。此期禁止任何手術(shù)。第三期（手術(shù)麻醉期）：皮層下中樞受抑制（4級）。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循環(huán)嚴(yán)重抑制。絕對避免,40,臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷： 血壓、心率變化、汗腺和淚腺分泌情況、 吞咽反射、體動(dòng)等麻醉深度監(jiān)測： BIS (bispectral index)： AEP (auditory evoke

47、d potential). 100－60清醒；60－40意識逐漸消失；40－30適宜的麻醉深度；30以下較深麻醉,（三）麻醉深度的判斷,41,通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn),88,全身麻醉的蘇醒1、除某些術(shù)后需繼續(xù)進(jìn)行一段時(shí)間的機(jī)械通氣支持外，全麻后及早蘇醒有利于病人重要器官自主調(diào)節(jié)能力的迅速恢復(fù)，有利于病人的康復(fù)和術(shù)后護(hù)理。 2、可用較大通氣量促使吸入麻醉藥較快經(jīng)肺排出，迅速降低其在血中及腦內(nèi)的濃度。3、靜脈麻醉藥按各藥的藥代動(dòng)

48、力學(xué)代謝排出，因而需講究用藥技巧，只在必要時(shí)應(yīng)用拮抗藥催醒。4、全麻后拔出氣管時(shí)需掌握好拔管指征。,89,三、呼吸道的管理（一）維持氣道的通暢性 呼吸道管理的先決條件 舌后墜：托下頜，口咽痛氣道，面罩給氧，氣管內(nèi)插管,,,將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入氣管或支氣管內(nèi)的技術(shù)。目的和意義 保持呼吸道通暢 有效人工呼吸和機(jī)械通氣 便于吸入全麻藥的應(yīng)用 便于氣道管理,,,,適應(yīng)癥

49、 （1）全麻插管 （2）急救插管 （3）呼吸治療 （4）氣道管理,,,,（二）氣管內(nèi)插管術(shù) （Endotracheal intubation）,91,氣管內(nèi)插管方法分類,經(jīng)口腔插管,經(jīng)鼻腔插管,92,喉鏡,93,McCoy3喉鏡,94,95,1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使

50、口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。,托下頜使口張開,96,2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到會(huì)厭顯露。挑起會(huì)厭以顯露聲門。,聲門,,會(huì)厭,,舌,,喉鏡,,97,聲門,,98,4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方

51、向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約18～22cm。,99,壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣，雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺清晰的肺泡音透明氣管導(dǎo)管，吸氣管壁清亮，呼氣“白霧”樣變化病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮etCO2，有正常波形。,插管成功標(biāo)志,101,,固定氣管導(dǎo)管,Gener

52、al Anesthesia Zhangqiong 2012,4,102,,3.氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,103,（1）.插管操作技術(shù)不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當(dāng)或過猛，還可引起下頜關(guān)節(jié)脫位。（2）.淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動(dòng)而導(dǎo)致心肌缺血。嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常，甚至心跳驟停。預(yù)防方法有：適當(dāng)加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表

53、面麻醉，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。,104,（3）.氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導(dǎo)管過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。（4）.導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導(dǎo)管插入太淺時(shí)，可因病人體位變動(dòng)而意外脫出，導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管插入深度，并常規(guī)聽診兩肺的呼吸音。,10

54、5,（三）喉罩通氣道,是一種特殊的人工氣道管理技術(shù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn),106,,107,,,,,108,,,109,（四）、食管氣管聯(lián)合插管,用于院前急救、心肺復(fù)蘇、困難插管等插管技術(shù)簡單易學(xué)插管成功率高不適合于兒童，不利于吸引呼吸道的分泌物,110,四、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 （一）反流與誤吸 反流是麻醉過程中對患者危害性很大的并發(fā)癥，尤其是非插管全身麻醉的病人，以小兒、老年病人的上腹部手

55、術(shù)時(shí)容易發(fā)生。大量的胃內(nèi)容物誤吸后，死亡率高達(dá)70%。麻醉過程中發(fā)生反流的原因是由于全麻時(shí)病人的神志喪失，或非全麻時(shí)使用大劑量的鎮(zhèn)靜藥使患者的咽喉反射消失或減退所致。,111,（二）呼吸道梗阻 呼吸道以聲門為界，呼吸道的梗阻（airway obstruction） 分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。 1、上呼吸道梗阻 （1）機(jī)械性梗阻原因：上呼吸道的梗阻多為機(jī)械性。最常見原因是舌后墜，其次是口

56、 腔的分泌物、異物及喉頭水腫。表現(xiàn)：上呼吸道梗阻的臨床表現(xiàn)是吸氣性的呼吸困難并伴有鼾聲及不 同程度的缺氧表現(xiàn)。處理：a、舌后墜的處理方法是托下頜或牽拉舌體。 b、及時(shí)清除分泌物、異物。,112,,放置口咽通氣道,托下頜方法,113,（2）功能性梗阻原因：最常見的是喉痙攣，為喉部的迷走神經(jīng)興奮性增高或喉 部受到刺激而引起的病理反射。表現(xiàn)：病人呼

57、吸困難，吸氣時(shí)有喉鳴音，并可伴有發(fā)紺。處理： a、輕度喉痙攣者經(jīng)加壓給氧即可解除，嚴(yán)重者可經(jīng)環(huán) 甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數(shù)可緩解。 b、對上述處理仍無效者，可靜注肌松藥后行氣管插管。 c、喉水腫的處理輕者可靜注皮質(zhì)激素，或霧化吸入腎上 腺素；嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管切開。預(yù)防：淺麻醉時(shí)，避免刺激喉部，在進(jìn)行與喉部迷走神經(jīng)反射相 關(guān)的部位（尿道、宮頸擴(kuò)張等）操作時(shí)使用阿托品類藥物。,114,2、下呼吸道梗阻（1）機(jī)械

58、性梗阻原因：主要是異物阻塞或氣管導(dǎo)管打折扭曲表現(xiàn)：輕者除聽診有濕羅音外，可無癥狀，重者可引起嚴(yán)重 的呼吸困難處理：對因處理（2）功能性梗阻原因：最常見的原因是支氣管痙攣，可以由支氣管哮喘或 其他原因引起的組織胺釋放等引起。表現(xiàn)：呼吸困難伴有哮鳴音，缺氧 處理：氨茶堿0.25mg或氫化可的松100mg靜注,115,(三) 通氣量不足（四）低氧血癥 定義：吸入空氣時(shí)，SpO2<

59、; 90%，PaO2<60mmHg 或 吸入純氧時(shí)PaO2<90mmHg，診斷為低氧血癥。 表現(xiàn)：呼吸急促、心動(dòng)過速、發(fā)紺、血壓增高、心律紊亂。 原因： 1、麻醉機(jī)故障，氣管導(dǎo)管位置不正確。 2、彌散性缺氧 3、肺部疾患如肺不張，肺水腫等。 4、誤吸 處理：對因治療。,116,（五）低血壓（hypotensio

60、n） 麻醉期間收縮壓低于基礎(chǔ)值的30％或絕對值低于80mmHg者為低血壓，應(yīng)及時(shí)處理。全身麻醉期間發(fā)生低血壓的常見原因是麻醉過深、低血容量或內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等。（六）高血壓（hypertension） 麻醉期間收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%或舒張壓高于100mmHg者為高血壓。全身麻醉過程中發(fā)生高血壓的原因多見于： 1、原發(fā)高血壓病患者，如甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)高壓等。

61、 2、與麻醉、手術(shù)有關(guān)的操作，如手術(shù)探查、壓迫腹主動(dòng)脈、氣管插管等。 3、藥物性高血壓，如氯胺酮。 4、 通氣不足CO2蓄積、淺麻醉、疼痛刺激等。,117,（七）心律失常 常見原因：低血容量、貧血、缺氧、麻醉過淺等。應(yīng)針對病因治療。（八）高熱、抽搐和驚厥 常見于小兒麻醉。 惡性高熱，死亡率極高。,118,小結(jié),全身麻醉的定義全身麻醉的并發(fā)癥麻醉中上、下呼吸道梗阻最常見的原因,定

62、義： 用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點(diǎn)： 局麻是一種簡便易行、安全有效、并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)，但也可干擾重要器官的功能。,第四節(jié)　局部麻醉(local ansthesia , regional anesthesia),一、局麻藥的藥理,（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類化學(xué)結(jié)構(gòu)1、芳香族環(huán)2、胺基團(tuán)3

63、、中間鏈分類1、酯 類：普魯卡因、丁卡因、氯普魯卡因等。2、酰胺類：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因等。,一、局麻藥的藥理,（二）理化性質(zhì)與麻醉性能離解常數(shù)(pKa)：局麻藥起效快慢決定因素 起效時(shí)間：pKa愈大，離子部分愈多，它不易透過神經(jīng)鞘和 膜，起效慢； 彌散性能：pKa愈大，彌散性能愈差。脂溶性與阻滯效能：脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強(qiáng)。蛋白結(jié)合率與作用持續(xù)時(shí)間：

64、游離狀態(tài)的起麻醉作用。 結(jié)合率愈高，作用時(shí)間愈長。,Pka與藥物起效時(shí)間的關(guān)系低pka起效快,,脂溶性與阻滯強(qiáng)度的關(guān)系脂溶性越大，阻滯強(qiáng)度越大,蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間的關(guān)系,一、局麻藥的藥理,（三）吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除 吸收：量和速度決定血藥濃度。①藥物劑量: 血藥峰值濃度(Cmax) 一次用藥的限量成正比。②作用部位（血供）；③

65、局麻藥的性能；血管擴(kuò)張吸收快,蛋白結(jié)合則慢；④血管收縮藥可延緩藥物吸收，作用時(shí)間延長。分布：首先分布于肺，接著至血液灌注良好的器官（心腦腎）。生物轉(zhuǎn)化及排泄： 酯類：被血漿假性膽堿酯酶水解，肝外代謝。先天性假性膽堿酯酶減少、肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)、晚期妊娠，用量應(yīng)減少?！　　□０奉悾焊渭?xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)由微粒體酶水解。肝功能不全者用量減少。 代謝產(chǎn)物水溶性高，尿中排出。,（四）局麻藥不良反應(yīng)局麻藥毒性反應(yīng)局

66、麻藥過敏反應(yīng),一、局麻藥的藥理,第四節(jié),毒性反應(yīng)定義：局麻藥吸收入血后，當(dāng)濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。原因,①一次用藥超過限量 血藥濃度↑ ②局麻藥誤注入血管內(nèi) (突然>閾值) ③局麻藥吸收加快 (A血管豐富 B未加付腎?) ④對局麻藥耐受差 A 年老體質(zhì)差 B 病情危重 C 肝功嚴(yán)重受損 ⑤局麻藥濃度使用不當(dāng),,,臨床表現(xiàn)：

67、 以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性最為嚴(yán)重 1、中樞N系統(tǒng)： 早期中毒癥狀（口舌發(fā)麻、嗜睡、眩暈，頭暈，多語，寒戰(zhàn)、耳鳴，視力模糊）→中毒較明顯（眼球左右上下不停震顫、肌顫、驚恐不安）→驚厥前驅(qū)（語無倫次、面部、四肢震顫）→抽搐、昏迷 2、心血管系統(tǒng)： 輕度 血壓↑，心率↑，脈壓差↓；中度血壓↑，脈搏↓； 重度 血壓↓心率↓，心搏驟停 3、呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制，甚至停止,129,臨

68、床病例,患者，女，78歲，60kg，ASA III級，擬行左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折外固定術(shù)。患者有肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血史。低蛋白血癥，白蛋白30g/l。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，肺動(dòng)脈壓中度增高，三尖瓣輕度反流。血?dú)夥治鯬aO2 62mmHg。術(shù)前3d始給予低分子肝素鈣注射液2850IU每日一次皮下注射，凝血酶原時(shí)間延長為16s。,130,麻醉經(jīng)過：入手術(shù)室后開放外周靜脈，HR 98次/分，BP 145/91mmHg