外科學頸部疾病

1、外科學·頸部疾病,教學對象：2014級臨床醫(yī)學專業(yè)9、10、12班 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院聯(lián)合教學體外科學教研室 2017-7-31,許堅 教授 （廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）,【目的要求】,1、了解頸部不同部位腫塊的性質(zhì)。2、熟悉頸淋巴結核的處理原則、甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則、甲狀腺功能亢進的外科治療原則、甲狀腺癌的病理和診斷。3、掌握如何檢查頸部腫塊并作出診斷。,【教學內(nèi)容】,一般介紹甲狀腺的局部解剖、單純性甲

2、狀腺腫的病因和臨床表現(xiàn)、治療原則，甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)、特殊檢查。詳細講解甲狀腺功能亢進的術前準備。詳細講解甲狀腺手術的原則和術后并發(fā)癥。介紹甲狀腺癌的病理和診斷。詳細講解甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則。詳細講解頸淋巴結核的處理原則。重點講解頸部分區(qū)及頸部腫塊的常見疾病。,第一節(jié) 甲狀腺疾病,1 位于第2~4氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側葉、錐體葉組成， 兩層被膜（固有～，外科～）2

3、重約20--30克，由懸韌帶連結于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3 血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干） 上V、中V（頸內(nèi)V ）；下V（無名V）4 淋巴：沿頸內(nèi)V→頸深淋巴結 5 鄰近結構 ①神經(jīng)： 喉返N：聲帶運動 喉上N：內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張 ②甲狀旁腺：喉返神經(jīng)關系密切（術中易損傷）。,

4、一、甲狀腺解剖生理概要,峽部、兩側葉、錐體葉，兩層被膜（固有～，外科～）,上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干） 上V、中V（頸內(nèi)V ）；下V（無名V）,峽部、兩側葉、錐體葉，兩層被膜（固有～，外科～）,上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干） 上V、中V（頸內(nèi)V ）；下V（無名V）,喉返N：聲帶運動 喉上N：內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張,,甲狀旁腺。喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)。,,甲狀旁腺。喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)。

5、,左右喉返N走向的不同：,甲狀腺生理,1 合成T4（90％）T3（10％），結合甲狀腺球蛋白2 T4、T3作用：①耗氧、產(chǎn)熱 ②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解 ③促進生長發(fā)育和組織分化（腦、骨骼） 3 生理調(diào)節(jié)： ①下丘腦（TRH）→垂體（TSH） →甲狀腺（T3、T4）軸 ②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T

6、3、T4合成↑ →甲狀腺攝碘↓，T3 、T4合成↓ 負反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷） ②甲狀腺素合成障礙 ③ 缺碘,病因 1 攝入碘缺乏：地方性~ 2 甲狀腺激素需要量增加：生理性~ 3 甲狀腺激素合成和分泌障礙病因分類

7、 1 地方性~ 2 散發(fā)性~ 3 生理性~ 4 先天性~,二、單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,發(fā)病機理 1 地方性：缺碘→ T3、T4合成↓→TSH ↑→甲狀腺增生、 T3/T4 ↑2 散發(fā)性： TSH↑ 對TSH敏感性↑ TSH類似物

8、 其他生長因子3 生理性： T3、T4合成相對↓ →TSH ↑4 先天性： T3、T4合成↓ →TSH ↑,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,病理生理 1 甲狀腺增生2 結節(jié)形成3 自主功能形成：繼發(fā)性甲亢4 癌變,臨床表現(xiàn) 1 甲狀腺腫大：彌漫性→結節(jié)性2 壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)3 繼發(fā)甲亢： Plummer病4 惡變：發(fā)生率4~17%,

9、單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,甲狀腺結節(jié)性增生繼發(fā)囊性變和出血,,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,診斷 1 病史：高原山區(qū)、缺碘2 甲狀腺腫3 核素顯像：大小不等功能不一的結節(jié)4 B超：體積↑、結節(jié)（實質(zhì)、囊性、混合性）5 X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,預防 去除病因：加碘鹽,治療原則1 生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜等

10、2 地方性~和散發(fā)性~：補碘：適于地方性~TSH抑制治療：L-T4131I治療手術治療,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,手術適應證1 出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)2 胸骨后甲狀腺腫3 巨大甲狀腺腫影響外觀及生活4 繼發(fā)甲亢5 可疑惡變,手術方式 甲狀腺次全切除 甲狀腺全切除（新進展）術后治療甲狀腺素：防止復發(fā),單純性甲狀腺腫（Simple

11、 Goiter ）,病因分型1 原發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2 繼發(fā)性甲亢：毒性結節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3 高功能腺瘤,三、甲亢的外科治療,病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為Ig G。長效甲狀腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulatin

12、g Immunoglobulin TIS）TSH受體的抗體（TRAb)均刺激甲狀腺上皮細胞增生,分泌T3,T4繼發(fā)性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能,甲亢的外科治療,臨床表現(xiàn)1 甲狀腺腫大2 高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進、消瘦、心率↑、脈壓↑3 突眼,甲亢的外科治療,實驗室檢查1 BMR測定：脈率＋ 脈壓差－111 正常±10%， ＋20~30%輕度， ＋30~60%中度， ＋60%

13、以上重度2 攝131I率測定：↑，2 h＞25%， 24 h＞50%3 血清T3、T4測定： ↑,甲亢的外科治療,外科治療手術指征： 1 繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原發(fā)甲亢3 腺體較大的甲亢,伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫4 內(nèi)科治療半年以上無效者或復發(fā)者5 懷疑惡變者 6 早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者,甲亢的外科治療,甲亢的外科治療,禁忌證1 青少年甲亢2 輕度甲亢3 老年人或嚴重器質(zhì)性疾患者不能

14、耐受手術者,術前準備1 一般準備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2 術前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3 藥物準備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑,甲亢的外科治療,硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生 缺點：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放 減少甲狀腺充血 用法：lug

15、ol氏液3滴Tid →16滴Tid 10滴Tid 時間不能過長，＜3周心得安：控制甲亢癥狀，20～60 mg Q6h,甲亢的外科治療,手術及術后注意事項 麻醉：全麻 處理上血管：緊貼上極 處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結扎 保留腺體背面 手術方式雙葉甲狀腺次全切除術：切除80～90％，

16、每葉留3～4g一葉甲狀腺全切+對側次全切除甲狀腺全切除：防止復發(fā)或惡變 術后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減,,甲亢的外科治療,術后并發(fā)癥 1 術后呼吸困難和窒息原因血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴密止血，無效則氣管切開預防,甲亢的外科治療,甲亢的外科治療,術后并發(fā)癥2 喉返神經(jīng)損傷0.5％，原發(fā)性～和繼發(fā)性

17、～；永久性～和一過性～原因切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處理：神經(jīng)營養(yǎng)治療、理療等，3-6月后恢復或健側代償預防：保留腺體背面，處理下極的手術技巧，全長暴露,甲亢的外科治療,術后并發(fā)癥3 喉上神經(jīng)損傷原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因處理上血管時未緊貼上極集束結扎臨床表現(xiàn)：嗆咳（內(nèi)支損傷），音調(diào)低（外支損傷）處理：神經(jīng)營養(yǎng)治療、理療等，

18、3-6月后恢復預防：緊貼上極，分別結扎,甲亢的外科治療,術后并發(fā)癥4 手足抽搐永久性～和一過性～原因誤切血供破壞臨床表現(xiàn)：術后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補鈣，vit D3，雙氫速變固醇，異體移植預防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植,甲亢的外科治療,術后并發(fā)癥5 甲狀腺危像原因：術前準備不足，手術應激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治

19、療腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質(zhì)激素鎮(zhèn)靜劑降溫輸液(大量葡萄糖溶液)洋地黃制劑預防: 控制癥狀,充分術前準備,四、甲狀腺炎（自學）,1、亞 急性甲狀腺炎,又名：巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因 病毒感染臨床表現(xiàn) 1 甲狀腺腫大 2 疼痛 3 吞咽困難病程 3個月，分4期： 1 甲亢期 2 甲狀腺功能正常期 3 甲減期 4 甲狀腺功能恢復期,亞急性甲狀腺炎,診斷

20、 1 病前1～2周有上感史 2 病后1周內(nèi)BMR↑、攝131I率↓，呈分離現(xiàn)象 3 吞咽困難治療 1 強的松治療1～2月 2 L-T4：替代治療和抑制治療,2、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,又名橋本甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因病因 自身免疫性疾病臨床表現(xiàn) 1 無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結節(jié) 2 甲減（早期甲亢，后期甲減） 3 壓迫癥狀,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,診斷

21、1 無痛性甲狀腺腫 2 BMR↓ 3 攝131I率↓ 4 自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治療 1 內(nèi)科治療：L-T4（抑制→替代） 2 手術：有壓迫癥狀或可疑惡變,補充：3、慢性纖維性甲狀腺炎,又稱侵襲性硬化性甲狀腺炎自身免疫性疾病，很少見質(zhì)如鐵樣堅硬試用激素治療手術解除壓迫,分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主 1 青年女性好發(fā)：40歲以下 2 單發(fā)無痛性結節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者增長快 3

22、 癌變率10% 4 20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀 5 鑒別疾?。航Y節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結節(jié) 6 手術治療為主：甲狀腺大部切除或部分切除，術中快速 切片 。術前穿刺、消融治療（進展）。,五、甲狀腺瘤（Thyroid Adenoma）（自學）,,六、甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）,流行病學： ⑴.放射性損傷； ⑵.良性甲狀腺結節(jié)惡

23、變，單發(fā)： 8～38％，多發(fā)0.62～7.5％； ⑶.缺碘，TSH增高； ⑷.女性激素。 ⑸.發(fā)病率快速上升。,甲狀腺癌,甲狀腺癌,乳頭狀腺癌,大體病理：實性，或囊性，乳頭狀突起。,乳頭狀腺癌,鏡下病理：乳頭狀結構，多極分支。,乳頭狀腺癌,鏡下病理：砂粒體。,乳頭狀腺癌,鏡下病理：侵

24、犯包膜。,濾泡狀腺癌,鏡下病理：濾泡結構為主，與正常結構相似，有共壁現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn) 1 腫塊，硬，不光滑 2 壓迫癥狀：氣管、食道、神經(jīng)、血管 3 頸淋巴結腫大 4 髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅,甲狀腺癌,甲狀腺乳頭狀癌,,濾泡狀腺癌,結節(jié)性甲狀腺腫癌變并頸部淋巴結轉(zhuǎn)移。,甲狀腺未分化癌,未分化癌,起源于結節(jié)性甲狀腺腫的未分化癌。,未分化癌,起源于復發(fā)性甲狀腺乳頭狀腺癌的未分化癌。,甲狀腺癌,診斷 1

25、臨床表現(xiàn) 2 針刺細胞學檢查 3 降鈣素鑒別診斷 橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉,甲狀腺癌,臨床分期（分化型）,治療分化型甲癌： 手術治療（甲狀腺切除范圍） 低危組行患側腺葉切除（+峽部切除） 高危組行腺葉切除或近全切除 腺葉次全切除：按良性疾病手術，術后病理為孤立性乳頭狀微小癌 腺葉切除（+峽部切除）：T≤1~4.0 cm，且局限于一葉 近全切除： T

26、＞4.0 cm，較廣泛的一側乳頭狀癌伴淋巴結轉(zhuǎn)移者 全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側淋巴結腫大，遠處轉(zhuǎn)移,甲狀腺癌,甲狀腺癌,分化型甲癌 手術治療（淋巴結清掃）：未發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大：常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，不主張預防 性側頸清掃，側頸淋巴結腫大，快速切片證實為轉(zhuǎn)移：低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結清掃加改良頸淋巴結清掃高危組：中央?yún)^(qū)淋巴結清掃加改良

27、或經(jīng)典頸淋巴結清掃,,甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的高危淋巴結群：頸中央?yún)^(qū)、頸內(nèi)靜脈鏈下區(qū)、頸后三角。,甲狀腺癌,分化型甲癌 2 術后TSH抑制治療：L-T4、甲狀腺片 3 131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術者 （ 若攝131I率低，可先用rhTSH上調(diào)攝131I率） 4 外放射治療：局部殘留者,甲狀腺癌,髓樣癌 1 甲狀腺切除范圍散發(fā)性： 全切除，或腺葉切除＋對側次全切除（

28、理論依據(jù)：5～30％雙側性）家族性：全切除（雙側性） 2 淋巴結清掃散發(fā)性： 發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大則行頸淋巴結清掃，也可預防性頸淋巴結清掃（50～60％淋巴結陽性）家族性：雙側清掃（易雙側轉(zhuǎn)移） 3 局部殘留：131I治療（C細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫 瘤組織間接殺傷作用） 4 化療、放療、TSH抑制治療無效,甲狀腺癌,未分化癌 1. 不考慮手術治療（進展：積極手術

29、治療）； 2. 放療（進展：術后外放療）。,七、甲狀腺結節(jié),1 病史發(fā)病率4%，男女比1:5，惡性占比15%年輕男性單個結節(jié)短期內(nèi)生長迅速兒童期曾接受頭頸部放療者家族性有甲旁亢、嗜鉻細胞瘤病史或家族史者,甲狀腺結節(jié),2 體檢單個孤立結節(jié)，質(zhì)硬，境界不清，表面不平同側頸淋巴結腫大3 核素掃描：冷結節(jié)提示4 B超：鑒別良惡性效果較好。結節(jié)的包膜完整性、縱橫比、鈣化、 血供、回聲，淋巴

30、結的皮髓質(zhì)分界、結門情況5 FNAC：很有效，為治療提供依據(jù),,,6 處理,甲狀腺結節(jié),FNAC,,,良性,惡性,手術,T3、T4↑,手術,T3、T4正?；颉?TSH抑制治療3月,結節(jié)增大,手術,,,,,,,,,結節(jié)變小或無變化,,TSH抑制治療再3月,無變化,,,,手術,結節(jié)變小,,繼續(xù)治療,第二節(jié)、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（自學）,三高一低：高血鈣、高尿鈣、高PTH和低血磷腺瘤86％，增生12％，癌1～2％腎型、骨型、腎骨型定

31、位診斷：99mTc－MIBI掃描、Ｂ超、ＣＴ手術：腺瘤切除，31/2切除術后補鈣,第三節(jié)、頸淋巴結結核,1 臨床表現(xiàn)頸淋巴結無痛性腫大（有時候會疼痛），質(zhì)硬、活動寒性膿腫 2 診斷TB接觸史，或有肺結核病變，伴頸淋巴結無痛性腫大寒性膿腫如無上述表現(xiàn)，診斷困難，須活檢,頸淋巴結結核,3 治療全身治療：異煙肼1年局部治療：手術切除，穿刺抽吸，清創(chuàng)引流,第四節(jié)、頸部腫塊,1、腫瘤：原發(fā)~~

32、 轉(zhuǎn)移~~2、炎癥：急性~~ 慢性~~3、畸形：,,頸前區(qū)：甲狀腺、 甲狀舌管囊腫頸側區(qū)：胸腺咽管囊腫（鰓裂 囊腫）、 囊狀淋巴管囊腫、 頸動脈體瘤,幾種常見的頸部腫塊,1、慢性淋巴結炎：最多見，繼發(fā)。鑒別靠病理2、轉(zhuǎn)移性腫瘤：85%的原發(fā)灶在頭

33、頸部，5-10%原發(fā)灶不明3、惡性淋巴瘤：青年男性，全身多發(fā)4、甲狀舌骨囊腫：頸中線，舌骨下方，球型腫塊，隨吞咽、伸 舌上下運動,小結,甲狀腺的局部解剖、單純性甲狀腺腫的病因和臨床表現(xiàn)、治療原則，甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)、特殊檢查。甲狀腺癌的病理和診斷。甲狀腺功能亢進的術前準備。甲狀腺手術的原則和術后并發(fā)癥。甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則。頸部分區(qū)及頸部腫塊的常見疾病。頸淋巴結核的處理