簡介：顱腦外傷（CRANIOCEREBRALLNJURY）,本科教學外科學教研室黃瑋教授碩士生導師,顱腦外傷流行病學,年美國的顱腦損傷發(fā)生率是100／10萬／年，平均每年死亡人數是52000人。在印度每年有二百萬人發(fā)生腦外傷，其中一百萬人死亡，病死率約50％。趙成之,2005重型顱腦外傷的死亡率和致殘率居高不下，總死亡率一直保持在30％～50％左右。王忠誠,2001重型顱腦外傷日均住院費用美國尤他洲2409/日,中國四川2515/日。,顱腦外傷傷因,交通事故和暴力沖突是頭部創(chuàng)傷的首要原因發(fā)達國家暴力沖突，火器襲擊，其次是交通事故發(fā)展中國家首先是交通事故，其次是暴力沖突，器械襲擊,第一節(jié)頭皮損傷,（SCALPINJURY）,,頭皮解剖層次結構,表皮層皮下結締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層,,,,,,一、頭皮損傷分類,頭皮損傷分為1、頭皮血腫皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫2、頭皮裂傷3、頭皮撕脫傷,一、各類頭皮血腫的特點,皮下血腫體積小，較硬，壓痛明顯帽狀腱膜下血腫由于組織疏松，波及范圍大，有波動感。整個頭顱腫脹骨膜下血腫常局限于某塊顱骨范圍,一、頭皮血腫處理,一般不需特殊處理。特殊情況1、血腫腫脹疼痛明顯或太大難予吸收，可給予穿刺加壓包扎，但要嚴格消毒，使用抗菌素。2、如帽狀腱膜下血腫并發(fā)感染，要多處切開引流。,二、頭皮裂傷（SCALPLACERATION）,特點頭皮血運豐富，出血多，不易感染，Ⅰ期清創(chuàng)縫合可延遲24H處理①壓迫止血②清創(chuàng)縫合③如缺損大需行皮瓣轉移,三、頭皮撕脫傷（SCALPAVULSION）,特點損傷大，易致休克，易感染處理①抗休克②抗感染③骨膜存在可直接植皮。④無骨膜需行顱骨鉆孔，待肉芽長出再植皮⑤有條件可行頭皮顯微血管吻合,第二節(jié)顱骨損傷,按發(fā)生的部位分為顱蓋骨折顱底骨折,,,,一、顱蓋骨折SKULLFRACTURE,按骨折的形態(tài)分為線形骨折（LINEARFRACTURE）凹陷骨折（DEPRESSEDFRACTURE）,線形骨折（LINEARFRACTURE）,1）單純線形骨折不需特殊處理，可自愈2）注意線形骨折引起血管損傷并發(fā)硬膜外血腫3）線形骨折診斷主要靠X線,線形骨折,線形骨折,凹陷骨折（DEPRESSEDFRACTURE）,成人常呈粉碎性，嬰幼兒常呈兵乓球樣，診斷主要靠X線或CT,凹陷性骨折,處理（手術指征）,①開放性凹陷骨折②壓迫到腦功能區(qū)臨床引起偏癱、癲癇③凹陷深度超過1CM（X線片或CT診斷）④大面積凹陷骨折引起顱內高壓⑤中線頂部凹陷骨折處理需慎重,二、顱底骨折,特點1、均為線形骨折，多為顱蓋線形骨折延伸。2、損傷重，多合并有腦挫傷,顱底骨折,,臨床表現,1特殊皮膚皮下瘀血、瘀斑。如“熊貓眼”，“BATTLE氏征”2、血、CSF鼻漏、耳漏3、顱神經損傷,,,,BATTLE氏征,,“熊貓眼”征,診斷依據,1、主要靠臨床表現2、X線及CT診斷率不高,處理,1、臥床2、為開放性顱腦損傷，需抗感染3、切勿填塞、沖洗，CSF鼻漏和耳漏4、避免咳嗽，擤涕等動作5、大部分CSF漏可自愈，如超過一月不愈可考慮手術修補,第三節(jié)腦損傷,一、閉合性腦損傷機制1、加速性腦損傷由靜止→運動2、減速性腦損傷由運動→靜止,,,,,原發(fā)性腦損傷受傷瞬時造成損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)腦干損傷繼發(fā)性腦損傷受傷后繼發(fā)于原發(fā)性腦損傷，如腦水腫、血腫、血管栓塞等,三、腦震蕩BRAINCONCUSION,概念短暫性腦功能障礙，無肉眼可見病理改變診斷1、短暫昏迷時間，不超過半H2、神經系統(tǒng)檢查無陽性體征3、可有逆行健忘4、頭顱CT，MR檢查無異常5、腦脊液檢查正常,四、腦挫裂傷（CONTUTIONANDLACERATIONOFTHEBRAIN）,定義外力下腦組織、腦膜、血管發(fā)生挫裂傷及繼發(fā)水腫繼發(fā)水腫通常在臨床上更具意義,,臨床表現,1、意識障礙受傷后立即出現，時間隨腦損傷的程度及部位長短不等2局灶體征偏癱、失語、抽搐等，但如發(fā)生在非功能區(qū)則無表現3、顱內壓增高為繼發(fā)腦水腫或顱內血腫,診斷,1、臨床表現2、頭顱CT、MR3、腰穿壓力、CSF細胞數,五、彌漫性軸索損傷DIFFUSEAXONALINJURY,主要是由于剪應、扭曲、牽拉作用力使廣泛腦白質纖維軸索損傷，常合并有腦干損傷,特點,1、傷情較重，昏迷程度較深，時間長2、CT、MR掃描可見大腦半球髓質、胼胝體、基底節(jié)、腦干區(qū)廣泛的挫裂傷，水腫和點狀出血,特點高熱、昏迷深，預后差，可有生命征改變表現,六、原發(fā)腦干損傷PRIMARYINJURYOFBRAINSTEM,第四節(jié)顱內血腫INTRACRANIALHEMATOMA,一、分類1、按部位分硬膜外、硬膜下、腦內2、按時間分急性、亞急性、慢性,二、硬膜外血腫EPIDURALHEMATOMA,出血來源1、硬膜上動脈，最常見為腦膜中動脈及分支2、靜脈竇3、顱骨板障血管,,,,,臨床表現和診斷,1、外傷史特別是骨折線橫過腦膜中動脈或靜脈竇區(qū)2、意識障礙最早和最重要體征。是腦疝最早期表現。典型的意識障礙表現為“中間意識好轉期（清醒期）”。即昏迷→清醒（意識好轉）→再昏迷,臨床表現和診斷,3、瞳孔改變4、錐體束征5、生命體征變化6、急診CT,三、硬膜下血腫和腦內血腫,特點1、損傷重、昏迷深2、中間意識好轉期少見,,,,,,,腦挫裂傷和顱內血腫鑒別,1、意識障礙有“中間清醒期”，絕大部分為顱內血腫，意識障礙加深首先考慮顱內血腫2、局灶癥進行性偏癱、失語多為顱內血腫，腦挫裂傷局灶癥往往當時出現3、頭顱急診CT,第五節(jié)腦損傷處理,一、病情觀察,主要是及早發(fā)現顱內血腫及顱內高壓1、意識最早最重要項目GLASGOW昏迷評分法2、瞳孔3、神經體征4、生命征變化,二、腦水腫治療,1、脫水療法①20甘露醇052G/KG次，IVQ68H甘露醇副作用①腎功能損害②水電解質紊亂③一過性誘發(fā)心衰②速尿2040MG可與甘露醇交替使用③人血白蛋白④甘油,二、腦水腫治療,2、激素皮質醇類，早期大量可防治腦水腫。常規(guī)劑量DEXAMTION2040MG/D大劑量可達200MG/D3、過度換氣使血CO2張力降低并維持分壓于2530MMHG之間,,4、維持呼吸道通暢是治療腦外傷最重要措施之一。保持較高血O2分壓，較低CO2分壓5、注意水電解質平衡和酸堿平衡,二、腦水腫治療,,6、低溫冬眠療法用于嚴重廣泛腦挫裂傷、腦干傷、彌漫性軸索損傷、下丘部損傷伴發(fā)高熱的病人。能降低腦耗氧量，增強腦細胞對氧耐受性，改善細胞膜通透性，防治腦水腫作用方法冬眠藥物（氯丙嗪、異丙嗪、杜冷?。┪锢斫禍亍＞S持體溫在3235℃,二、腦水腫治療,,7、巴比妥類療法降低腦耗氧，收縮腦血管，降低顱內壓。適用于重型腦外傷。難治性顱高壓病人可采取大劑量巴比妥類昏迷療法,二、腦水腫治療,,8、支持營養(yǎng)療法早期可使用腸道外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）。如情況允許以使用腸道內營養(yǎng)為佳9、對癥治療,二、腦水腫治療,手術治療,1、血腫清除術（開顱血腫清除術、經腦室鏡血腫清除術、立體定向穿刺血腫引流術）2、內減壓術3、外減壓術去骨瓣減壓術4、腦室引流術,第六節(jié)開放性腦外傷,一、特點1、頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與外界相通。2、可以產生失血性休克，顱內感染。3、臨床表現診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿二、處理及時清創(chuàng)縫合使其閉合，在抗生素應用前提下Ⅰ期清創(chuàng)時間可延長到72H,參考書目,1、王忠誠主編王忠誠神經外科學2005,第二版湖北科技出版社2、美DONALDWMARION原著只達石等主譯顱腦創(chuàng)傷學人民衛(wèi)生出版社3、江基堯主編顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南2007,第三版第二軍醫(yī)大學出版社,皮膚切口,翻開皮瓣,開顱血腫清除術,⑴切口⑵切除范圍示意⑶切除后,腦內減壓術,新進展,利用27毫米大小之內視鏡，經6毫米大小工作管道，由皮切3公分傷口，迷你1公分鉆孔直接到血腫位置，清除血腫。,經腦室鏡開顱血腫清除術,新進展,經腦室鏡開顱血腫清除術,術前術后,返回,立體定向穿刺血腫清除術,,,新進展,返回,腦室穿刺外引流術,,返回,

簡介：（INTESTINALOBSTRUCTION）南昌大學第一附屬醫(yī)院普外五科胡家平,腸梗阻,定義任何原因引起的腸內容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻。,病因和分類按基本病因分為四類1機械性腸梗阻各種原因引起腸腔狹小，使腸內容物通過發(fā)生障礙。,A腸腔堵塞糞塊、大膽石、異物等,蛔蟲導致的腸梗阻,B腸腔受壓粘連帶壓迫、腸管、嵌頓疝或腫瘤受壓,嵌頓疝導致的腸梗阻,粘連帶壓迫導致,C腸壁病變腫瘤、先天性腸道閉鎖、炎癥性狹窄等。,炎癥引起的腸梗阻,腸壁腫瘤導致的腸梗阻,2動力性腸梗阻神經反射或毒素刺激引起腸壁痙攣。無器質性的腸腔狹窄較機械性腸梗阻為少分二類麻痹性腸梗阻痙攣性腸道梗阻,,3血運性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙。繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內容物不能運行。隨著人口老齡化，動脈硬化等疾病增多，現臨床已不屬少見。,4、假性腸梗阻按有無血運障礙分為二類1單純性腸梗阻無血運障礙。2絞窄性腸梗阻伴有腸壁血運障礙者。若一段腸管兩端完全阻塞稱閉袢性腸梗阻,其他分類按梗阻部位高位（如空腸上段）低位（如回腸末端和結腸）按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按發(fā)展過程的快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻,高位腸梗阻時，臥位片可見連續(xù)擴張的腸腔，此時能較清晰地觀察擴張腸腔的程度及腸腔的粘膜結構，空腸的粘膜皺壁顯示為橫貫腸腔環(huán)狀或彈簧狀的粘膜皺襞，而回腸相對光滑且往往彎曲聚攏。,低位腸梗阻時結腸梗阻的影像學表現。,絞榨性腸根阻時影像學1、假腫瘤征閉袢積液空回腸轉位顯著擴大的腸管與長的液氣平面。2、脹氣腸袢分布同心圓狀、咖啡豆征、花瓣狀、一串香蕉狀或梳狀排列等。位置固定的腸曲3、梗阻近端積氣積液腸脹氣及氣液平面結腸直腸無氣4、短期內（24H）出現腹腔大量積液。,,病理和病理生理腸梗阻發(fā)生后，腸管局部和機體全身將出現一系列復雜的病理和病理生理變化。,單純性機械性腸梗阻梗阻以上腸蠕動增多梗阻以上腸管膨脹梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在,腸管局部變化,急性完全性腸梗阻腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動脈血運受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔。,可見腸管動脈血運受阻，腸管變紫黑色,慢性不完全性腸梗阻梗阻以上腸腔擴張、腸壁代償性肥厚。腹部視診常見擴大的腸型和腸蠕動波。,可見擴大的腸形,全身性病理生量改變主要由于體液喪失、腸膨脹、毒素的吸收和感染所致,（1）體液喪失引起水、電解質紊亂與酸堿失衡（2）感染和中毒腹膜炎和中毒3休克及多器官功能障礙,臨床表現腸內容物不能順利通過腸腔是一致具有的。共同表現痛、吐、脹、閉,腹痛，伴有腸鳴,嘔吐部位越高嘔吐越早且頻繁,腹脹程度與梗阻部位有關,,停止自肛門排氣排便注意梗阻早期，尤其高位梗阻，腸套疊血性粘液樣糞便。,體征視診可見到腸型和蠕動液、腹脹情況觸診有無腹膜剌激征，有無包塊叩診移動性濁者情況聽診腸鳴音情況,直腸指診如觸及腫塊，可能為A直腸腫瘤B腸套疊的套頭C低位腸腔外腫瘤,化驗檢查血紅蛋白值↑血細胞比容↑尿比重↑白細胞、中性粒細胞↑血氣分析、血電解質、尿素氮肌酐、胰淀粉酶、嘔吐物、糞便。,CT、腹部平片檢查立位或側臥位透視或拍片?？梢姸鄶狄浩矫婕皻饷浤c袢，即使無上述征象，也不能排除腸梗阻的可能。,CT及腹部立位平片可見明顯液氣平面，提示腸梗阻。,臨床判斷（1）是否腸梗阻（2）是機械性還是動力性梗阻（3）是高位還是低位梗阻（4）是單純性還是絞窄性梗阻（5）是完全性還是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻,治療原則矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。,基礎療法①禁食、胃腸減壓A是治療腸梗阻的重要方法之一B胃腸減壓的作用,②矯正水、電解質紊亂和酸堿失衡A是極重要的措施B根據不同情況靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質、血漿、全血、血漿代用品等。,③防治感染和中毒應用抗腸道細菌的抗生素，對于防治細菌感染，減少毒素的產生有一定作用。④對癥治療應用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑。,解除梗阻手術治療適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術治療無效的病人。,原則和目的在最短手術時間內，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢。,手術方式A解除梗阻原因的術式如粘連松解術,如腸切開取異物，腸扭轉復位術。,B腸切除腸吻合術C短路手術,D腸造口和腸外置術,非手術治療適應證單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。,非手術治療措施①基礎療法②口服或胃腸道灌注植物油③灌腸④低壓空氣或鋇劑灌腸⑤乙狀結腸鏡插管,一、粘連性腸梗阻較為常見，發(fā)生率2040原因手術最多炎癥條件①腸腔縮窄②粘連牽扯成角③粘連帶壓迫④腸袢套入粘連環(huán)⑤腸袢在粘連處扭轉,一定條件→腸粘連→腸梗阻,注意術后近期發(fā)生粘連性梗阻與手術后腸麻痹恢復期的腸蠕動功能失調鑒別。預防①及時，正確治療腹腔炎癥②術中注意事項③術后早期活動促進腸蠕動及早恢復,二、腸蛔蟲堵塞多見于兒童，農村發(fā)病率較高誘因驅蟲不當部位回腸多見性質多為不完全性,治療非手術療法較好①口服生植物油②解痙劑③經胃管緩慢注入氧氣，驅蟲每周歲80100ML，最大不超過1500ML,三、腸扭轉性質閉袢性腸梗阻絞窄性腸梗阻扭轉方向順時針旋轉多見程度輕3600以下重23周部位小腸乙狀結腸,可見結腸扭轉,小腸扭轉多見于青壯年誘因飽食后劇烈活動癥狀特點①腹痛發(fā)作突然②牽涉腰背部③喜胸膝位或蜷曲側臥位④嘔吐頻繁、腹脹不顯著⑤易休克,小腸扭轉的影響學表現1空回腸換位征2腸曲字形排列3腸曲花瓣狀排列4腸曲排列如一串香蕉,乙狀結腸扭轉多見于老年人，常有便秘習慣，除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。低壓灌腸量常少于500MLX線平片馬蹄狀雙腔充氣腸袢鋇灌尖端呈“鳥嘴”形,可見馬蹄鐵型,治療死亡率1540原因就診過晚治療延誤方法及時手術方式①扭轉復位術②腸切除術,四、腸套疊小兒腸梗阻的常見病因80發(fā)生于2歲以下兒童多為回腸末端套入結腸三大典型癥狀腹痛、血便、腹部腫塊X線氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀,慢性腸套疊多見于成年人原因腸息肉、脂肪瘤等。治療早期空氣鋇劑灌腸復位，療效90壓力為6080MMHG手術方法①手術復位②腸切除,五、嵌頓或絞窄性腹外疝,

簡介：腰椎間盤突出癥LUMBARDISCHERNIATION,LDH,廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院外科學教研室楊勁松主講,STRUCTURALSUPPORTANDBALANCEFORUPRIGHTPOSTURE,FUNCTIONSOFTHESPINE,PROTECTIONSPINALCORDANDNERVEROOTS,FUNCTIONSOFTHESPINE,INTERNALORGANS,FLEXIBILITYOFMOTIONINSIXDEGREESOFFREEDOM,FUNCTIONSOFTHESPINE,LEFTANDRIGHTSIDEBENDING,FLEXIONANDEXTENSION,LEFTANDRIGHTROTATION,VERTEBRALSTRUCTURES,BODY,,,PEDICLE,,LAMINA,,SUPERIORARTICULARPROCESS,,SPINOUSPROCESS,,TRANSVERSEPROCESS,,VERTEBRALFORAMEN,,VERTEBRALSTRUCTURES,ARTICULARPROCESSES,SUPERIORARTICULARPROCESS,,PARSINTERARTICULARIS,INFERIORARTICULARPROCESS,,,ZYGAPOPHYSEALJOINTFACETJOINT,,LUMBARVERTEBRAE,BODYL1TOL5PROGRESSIVEINCREASEINMASS,PEDICLESLONGERANDWIDERTHANTHORACICOVALSHAPED,SPINOUSPROCESSESHORIZONTAL,SQUARESHAPED,TRANSVERSEPROCESSESSMALLERTHANINTHORACICREGION,INTERVERTEBRALFORAMENLARGE,BUTWITHINCREASEDINCIDENCEOFNERVEROOTCOMPRESSION,INTERVERTEBRALDISC,VERTEBRALSTRUCTURES,ENDPLATE,CARTILAGINOUS,BONY,FIBROCARTILAGINOUSJOINTOFTHEMOTIONSEGMENTMAKESUP?THELENGTHOFTHESPINALCOLUMNPRESENTATLEVELSC2C3TOL5S1ALLOWSCOMPRESSIVE,TENSILE,ANDROTATIONALMOTION,INTERVERTEBRALDISC,INTERVERTEBRALDISC,ANNULUSFIBROSUSOUTERPORTIONOFTHEDISC,LAMELLAE,,,GREATTENSILESTRENGTH,MADEUPOFLAMELLAE,,ANNULUSFIBROSUS,,LAYERSOFCOLLAGENFIBERSARRANGEDOBLIQUELY30°REVERSEDCONTIGUOUSLAYERS,,INTERVERTEBRALDISC,NUCLEUSPULPOSUS,NUCLEUSPULPOSUS,,,INNERSTRUCTUREGELATINOUSHIGHWATERCONTENTRESISTSAXIALFORCES,THEINTERVERTEBRALDISC,HASTWOROLESSHOCKABSORBEROFAXIALFORCESPIVOTPOINTINMOTIONSEGMENT,LPNP病理分型,1纖維環(huán)膨出2纖維環(huán)局限性突出3椎間盤突出4椎間盤脫出5游離型椎間盤,HERNIATEDDISC4DEGREES,NUCLEARHERNIATIONNUCLEUSRUPTURESNODISRUPTIONOFOUTERANNULARFIBERSDISCPROTRUSIONRUPTUREDNUCLEUSCAUSESOUTERFIBERSTOBULGENUCLEAREXTRUSIONCOMPLETESPLITINANNULUSMATERIALLEAKSBUTREMAINSATTACHEDTONUCLEUSSEQUESTEREDNUCLEUSLEAKEDSUBSTANCENOLONGERATTACHEDTONUCLEUS,,INTRODUCTION,THEBACKANDLEGPAINSINCEGREEKSRECOGNIZEDITINTHEFIFTHCENTURYADAURELIANUSCLEARLYDESCRIBEDTHESYMPTOMSOFSCIATICATHESCIATICAAROSEFROMEITHERHIDDENCAUSESOROBSERVABLECAUSESAFALL,AVIOLENTBLOW,PULLING,ORSTRAINING,INTRODUCTION,MIXTERANDBARRINTHEIRCLASSICPAPERPUBLISHEDIN1934AGAINATTRIBUTEDSCIATICATOLUMBARDISCHERNIATION,DEFINITION,RUPTUREDDISCSAREAMONGTHEMOSTCOMMONANDPAINFULOFALLBACKAILMENTSTHECONDITIONOCCURSWHENTHEOUTERCOVEROFADISCISTORNANDTHESOFTINNERTISSUEEXTRUDESTHEEXTRUSIONOFTENPUTSPRESSUREONTHESPINALNERVES,CAUSINGBACKANDLEGPAINWHICHCANBESEVERE腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。,CIINICAIPRESENTATION,THEFOLLOWINGARERISKFACTORSFORHERNIATEDDISCDISEASEINTHELUMBARSPINESMOKING,PROLONGEDDAILYDRIVINGOFMOTORVEHICLES,ANDFREQUENTREPETITIVELIFTINGOFHEAVYOBJECTSANDTWISTINGITISMORECOMMONINMALESTHANFEMALESANDHASAMAXIMALINCIDENCEINTHETHIRDANDFOURTHDECADESOFLIFE,CIINICAIPRESENTATION,ASYMPTOMHNPSCIATICAISPAINALONGTHECOURSEOFTHESCIATICNERVETHECLASSICSYMPTOMISLOWBACKPAINWITHRADIATIONOFSEVEREPAINDOWNTHEBACKOFTHELEGTOTHEANKLEANDFOOTITMAYBEASSOCIATEDWITHNEUROLOGICALSIGNSSUCHASMOTORANDSENSORYLOSSANDOCCASIONALLYBLADDERINVOLVEMENT,神經根性痛的原因,壓迫改變神經根的傳導、營養(yǎng)狀態(tài)，通過影響局部血運和腦脊液的營養(yǎng)，機械直接損傷神經內部，神經根受壓變形，有張力，壓迫神經根可引傳導性損傷，功能改變。同周圍神經一樣，單純壓迫不引起根痛，沒有炎癥和刺激因素壓迫只產生感覺缺失，運動無力，反射異常，但無痛。如有化學炎癥和代謝因素產生炎性反應存在,THELEVELSOFLUMBARHNP,THEMOSTCOMMONLEVELSL4L5ANDL5SLFORTHISREASON,RADICULARSYMPTOMSALMOSTALWAYSREFERTOSYMPTOMSBELOWTHELEVELOFTHEKNEE,INTHEL5ORS1DERMATOMELEGSYMPTOMSCANVARYFROMNUMBNESSTODYSESTHESIATOTRUEPAINTHEHERNIATIONOFTHEL4L5DISCCANCOMPRESSTHES5ANDTHELUMBOSACRALDISCCAUSESCOMPRESSIONOFTHES1NERVEROOT,臨床表現－癥狀,1腰痛和坐骨神經痛－95％2下腹痛或大腿前側痛－L234N根受累3麻木－按受累N區(qū)域皮節(jié)分布4間歇性跛行－行走時加重對N根壓迫5馬尾綜合征－會陰部麻木刮約肌功能障礙6肌癱瘓－L5N根脛前肌腓骨長短肌拇趾長伸肌S1N根小腿三頭肌但少見,臨床表現－體征,1脊柱外形2壓痛點3腰椎運動4肌肉萎縮與肌力改變5感覺減退6腱反射改變7特殊試驗,1直腿抬高試驗,2直腿抬高加強試驗（BRAGARD征）,,THEMOSTNOTABLEOFTHESEISTHELASèGUESIGN,ORSTRAIGHTLEGRAISINGTEST,DESCRIBEDBYFORSTIN1881BUTATTRIBUTEDTOLASèGUE,HISTEACHER,THISTESTWASDEVISEDTODISTINGUISHHIPDISEASEFROMSCIATICA,PROTRUSIONOFTHEL4/5DISC,ITMAYCAUSEL5ROOTPRESSUREWITHPAINRADIATINGDOWNTHELEGTOTHEDORSUMOFTHEFOOTTHEREMAYBENUMBNESSONTHEOUTERSIDEOFTHECALFANDMEDIALTWOTHIRDSOFTHEDORSUMOFTHEFOOTWITHWEAKNESSOFDORSIFLEXION,PARTICULARLYOFTHEFOOTANDTOES,PROTRUSIONOFTHEL4/5DISC,,,PROTRUSIONSATTHEL4/5LEVELWILLTHUSCOMPRESSTHEL5ROOT,WHILEPROTRUSIONSATTHEL5/S1LEVELWILLCOMPRESSTHEFIRSTSACRALROOT,PROTRUSIONOFTHEL5/S1DISC,ITWILLPRESSONTHES1NERVEROOTANDMAYLEADTOPAINANDNUMBNESSONTHEOUTERSIDEOFTHEFOOTANDUNDERSIDEOFTHEHEEL,PROTRUSIONOFTHEL5/S1DISC,THEREMAYBEWEAKNESSOFBOTHEVERSIONANDPLANTARFLEXIONOFTHEFOOTWITHADIMINISHEDORABSENTANKLEJERK,影像學檢查,注意1必須與臨床表現相結合2不能僅以影像學檢查為依據3不能片面強調影像學檢查1腰椎X線平片2CTCTM3MRI,PLAINXRAYS,PLAINXRAYSAREOFVERYLIMITEDVALUEINTHEINVESTIGATIONOFALUMBARRADICULOPATHYBESIDEMARKEDFOCALDISCSPACENARROWING,PLAINXRAYSAREOFTENNORMALBUTITSMOSTIMPORTANTVALUEISRULEOUTTHEBONYDISORDERSOFTHELUMBARSPINE,TB,TUMOR,腰椎X線平片,,正位,側位,PLAINCT,CTISRECOMMENDEDASTHEINITIALINVESTIGATIONFORTHEEVALUATIONOFLUMBARDISCDISEASE,ITCANSHOWMANYDISORDERSOFTHELEVEL,,,解剖結構變化,,MRI,MRIISNOWTHESCREENINGTECHNIQUEOFCHOICEFORTHEACCURATEDEFINITIONOFLUMBARDISCHERNIATIONUSINGT2WEIGHTEDIMAGES,THENUCLEUSPULPOSUSANDANNULUSFIBROSUSCANBEDISTINGUISHEDSAGITTALIMAGINGUSINGBOTHTLANDT2SEQUENCESDEFINESTHEDEGREEOFDISCPROTRUSIONANDTHEEXTENTOFANYSPINALSTENOSIS,,,MRI,AXIALVIEWSAREMOREVALUABLEINASSESSINGNERVEROOTCOMPRESSIONEVENINTHEABSENCEOFDISCPROTRUSION,MRICANIDENTIFYTEARSINTHEANNULUSFIBROSUSWHICHSOMETIMESENHANCEWITHGADOLINIUM,,,臨床表現,流行病學常見于20～50歲患者男女比4～61多有彎腰勞動或長期坐位工作史,癥狀腰痛坐骨神經痛馬尾神經受壓體征腰椎側突腰部活動受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗及加強實驗神經系統(tǒng)表現,神經系統(tǒng)表現感覺異常肌力下降反射異常,診斷,根據病史、癥狀、體征及X線平片可作出初步診斷結合CT、MRI，能更準確作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷與腰腿痛的其他疾病鑒別,治療,非手術治療適應癥年輕、初次發(fā)作者病程短者休息后癥狀可自行緩解者X線檢查無椎管狹窄方法絕對臥床休息持續(xù)牽引理療、推拿、按摩皮質激素硬膜外注射髓核化學溶解法手術治療,INDICATIONSFOROPERATIONONPROLAPSEDDISCS,NOIMPROVEMENTINTHESYMPTOMSANDSIGNSAFTER6WEEKSRESTANINCREASEINTHENEUROLOGICALDEFICITBLADDERORBOWELINVOLVEMENTSUGGESTINGACAUDAEQUINESYNDROMEITISMANDATORYANDURGENTONLYINCAUDAEQUINASYNDROMEWITHSIGNIFICANTNEUROLOGICALDEFICIT,ESPECIALLYBOWELORBLADDERDISTURBANCEINTRACTABLEPAINTHEPAINSHOULDHAVEBEENDECREASEDBYREST,ANTIINFLAMMATORYMEDICATION,RECURRINGAFTERTHECONSERVATIVECARETHEPROGRESSIVEORUNRESPONSIVELESIONSWITHAPPRECIABLENEUROLOGICALSIGNSDESPITECONSERVATIVEMANAGEMENT,與腰痛為主要表現疾病鑒別腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷第三腰椎橫突綜合征椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥腰椎腫瘤或結核與腰痛伴坐骨神經痛的疾病鑒別神經根及馬尾腫瘤椎管狹窄癥與坐骨神經痛為主要表現的疾病鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病,HERNIATEDNUCLEUSPULPOSUSCASESTUDY,LATERALXRAY,LATERALMRI,HNPL45,AXIALMRI,HNPL45,THANKYOU,

簡介：胸部損傷THORACICTRAUMA,,第一節(jié)概論GENERALDISCUSSION,病因和發(fā)病機制,一特點發(fā)病率低10，死亡率高2550二病因交通事故、墜落、暴力等,胸膜腔生理特點,正常胸膜腔生理特點1兩側壓力一致；2呈負壓，2至5CMH2O；3胸膜腔內無氣體；4胸膜腔內無血液及液體。,分類,三分類1胸膜腔是否與外界相通鈍性傷（閉合性）不需手術穿透傷（開放性）需開胸手術2危及生命程度快速致命性胸傷心臟壓塞、氣管梗阻、血胸、張力性氣胸、開放性氣胸潛在性致命胸傷食管、膈肌破裂、肺挫傷,貫通傷盲管傷,診斷,一、診斷1病史、癥狀和體征2輔助檢查X線胸片、CT、ECG等3診斷性穿刺二、首先排除的六種損傷需急救處理快速致命性胸傷開放性氣胸、氣管梗阻、連枷胸、張力性氣胸、大量血胸、心包填塞潛在致命性胸傷大血管損傷、膈肌破裂、食管破裂、氣管斷裂、肺挫傷、心肌挫傷,胸部損傷的緊急處理,1院前急救處理1基本生命支持2快速致命性胸傷現場急救處理氣道梗阻開放性氣胸張力性氣胸連枷胸進行性血胸,胸部損傷的緊急處理,2院內急診處理原則及時地診治快速致命性胸傷排查潛在致命性胸傷。,胸部損傷的緊急處理,3急診開胸探查指征進行性血胸心臟大血管損傷嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹或腹胸聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內存留較大的異物,胸部損傷的緊急處理,4急診室開胸探查手術指征（1）穿透性胸傷重度休克者（2）穿透性胸傷頻死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞手術成功的關鍵是迅速緩解心臟壓塞，控制出血，補充有效血容量。,,,,,第二節(jié)肋骨骨折RIBFRACTURE,肋骨正側觀,一、病因ETIOLOGY,肋骨骨折常見部位410肋病因1直接暴力2間接暴力3老年性骨折4病理性骨折,二、病理生理PATHOPHYSIOLOGY,單根肋骨骨折是否導致血氣胸多根多處肋骨骨折胸壁軟化連枷胸多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化反常呼吸吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷,呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出縱隔撲動刺激肺門導致胸膜肺休克回心血量減少,循環(huán)障礙,反常呼吸PARADOXICALBREATHING,三、臨床表現CLINICALMANIFESTATION,1癥狀胸痛，氣促，呼吸困難；重者呼吸循環(huán)衰竭2體征局部腫脹，壓痛，骨擦音,胸廓擠壓征（），反常呼吸。,四、診斷DIAGNOSIS,1外傷史2陽性體征3X線檢查,五、治療TREATMENT,1肋骨骨折處理原則1有效控制疼痛2肺部物理治療3早期活動,五、治療TREATMENT,2閉合性單處肋骨骨折1鎮(zhèn)痛2固定后起健側脊柱旁，前過胸骨3防止并發(fā)癥3開放性肋骨骨折1清創(chuàng)縫合、包扎固定（內固定）2胸腔閉式引流。3注射破傷風抗毒素（TAT）,抗感染,4閉合性多根多處肋骨骨折需急救處理，糾正反常呼吸1加壓包扎固定消除反常呼吸,保持胸廓的完整性2牽引固定法適用于大塊胸壁軟化者或加壓包扎固定不能奏效者3內固定法適用于錯位大，病情重4氣管插管或氣管切開呼吸機正壓輔助呼吸,第三節(jié)氣胸,PNEUMOTHORAX,1定義胸膜腔內積氣稱之為2病因ETIOLOGY1肺組織、支氣管破裂2胸壁傷口穿破胸膜3分類CLASSIFICATION1閉合性2開放性3張力性,一．閉合性氣胸CLOSEDPNEUMOTHORAX,1定義氣胸形成后，氣體進入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣2診斷1少量氣胸肺壓縮30以下,多無癥狀,可不作處理，12周可自行吸收。,2中、大量氣胸出現胸悶、胸痛、氣促癥狀，氣管健移，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。,氣胸肺壓縮百分比,處理1少量氣胸2中、大量氣胸1胸腔穿刺抽盡積氣。2閉式引流促使肺及早膨脹。3抗菌素預防感染。,胸腔穿刺,閉式引流,二開放性氣胸OPENPNEUMOTHORAX,1定義胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內2病理生理PATHOPHYSIOLOGY1傷側胸膜腔負壓消失2縱隔撲動3殘氣對流,1傷側胸膜腔負壓消失肺萎陷,縱隔向健側移位,健肺受壓,導致呼吸功能障礙。2縱隔撲動回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3殘氣對流含氧低氣體在兩側肺內重復交換，缺O(jiān)、和CO2滯留，導致呼吸功能障礙。,3臨床表現OPENPNEUMOTHORAX癥狀氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克體征1呼吸時可聞及氣體進出胸膜腔的聲音2傷側叩診鼓音,聽診呼吸音減弱或消失3氣管向健側移位輔助檢查X線傷側肺萎陷、氣胸、縱隔移向健側診斷穿刺可抽出氣體,4處理TREATMENT1急救處理A閉合傷口，變開放氣胸為閉合性B胸腔穿刺抽氣減壓,暫時解除呼吸困難。2進一步處理A吸氧、輸血補液、糾正休克B清創(chuàng)縫合傷口，破傷風抗毒素肌注C胸腔閉式引流D抗感染,胸膜腔穿刺減壓,胸腔閉式引流,三．張力性氣胸TENSIONPNEUMOTHORAX,1定義傷口與胸膜腔相通,且形成單向活瓣,致胸腔內氣體壓力不斷升高2病因1肺較大、較深的裂傷2大的肺泡破裂3支氣管斷裂,肺大皰肺裂傷支氣管斷裂,肺大皰,3病理生理PATHOPHYSIOLOGY1傷側肺萎陷2縱隔移向健側，健肺受壓呼吸循環(huán)障礙3胸膜腔壓力增高，形成縱隔、頸、面、胸部等處皮下氣腫。,4臨床表現CLINICALSITUATOIN1極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁不安、甚至窒息、昏迷2傷側胸腔飽滿，皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消失5診斷DIAGNOSIS1）病史2）X線傷側胸腔大量積氣,肺完全萎陷,縱隔健移。3）胸穿有高壓氣體排出,5處理TREATMENT1急救處理立即用粗針頭排氣減壓加橡皮指套2進一步處理A胸腔閉式引流B抗感染C剖胸探查,第四節(jié)血胸HEMOTHORAX,1定義胸膜腔積血2血胸的出血來源1）肺組織裂傷出血2）胸壁血管破裂出血3）肺門、心臟大血管破裂4）膈肌及腹腔來血,胸腔血管解剖圖,右側觀,左側觀,3病理生理PATHOPHYSIOLOGY1大量出血導致失血性休克2大量積血嚴重地影響呼吸和循環(huán)功能3短期內大量積血凝固性血胸4血液是細菌良好的培養(yǎng)基，導致感染性血胸，形成膿胸。,血胸HEMOTHORAX,4分類根據出血量分為少量血胸500ML以下X線肋膈角消失，外高內低的弧形陰影，液平膈頂。中量血胸5001000MLX線積液平肺門。大量血胸1000ML以上X線積液超過肺門，肺嚴重壓縮。,少量血胸MINIMALHEMOTHORAX,中量血胸MODERATEHEMOTHORAX,大量血胸MASSHEMOTHORAX,5臨床表現CLINICALSITUATION1少量血胸可無癥狀,X線肋膈角消失2中、大量血胸失血性休克癥狀3凝固、感染性血胸6診斷DIAGNOSIS1病史2查體血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健移，叩濁，呼吸音減弱或消失。3X線傷側胸腔大片積液陰影，縱隔健移，有氣體時可見液平。4胸穿抽出血液，明確診斷。,,7進行性血胸診斷標準1脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降2經輸血補液后，血壓不回升或升高后又迅速下降3血紅蛋白，紅細胞計數和紅細胞壓積測定，呈持續(xù)下降4X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大5胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時每小時超過200ML,8感染性血胸血胸合并感染1癥狀高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗2化驗白細胞計數增高，穿刺液涂片，紅白細胞比例正常為5001,如為1001，提示感染3細菌培養(yǎng)確定致病菌和敏感抗菌素,9治療原則快速止血、補足血容量和預防胸腔內積血感染非進行性血胸1少量血胸可自行吸收2中、大量血胸胸穿和閉式引流進行性血胸1輸血補液，糾正休克2及時剖胸探查凝固性血胸病情穩(wěn)定后盡早手術感染性血胸1及時引流2手術探查,胸腔閉式引流術THORACICCLOSEDDRAINAGE,1適應癥1中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；2胸腔穿刺術治療下肺無法復張者；3需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸；4拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者；5剖胸手術。,2置管位置1）排氣鎖骨中線第二肋間〈傷側〉。2）排液腋中線和腋后線間的第68肋間。,排氣,排液,,3拔管指征1）24小時引流量少于50ML。2）X線檢查肺膨脹良好。3）停止漏氣24小時以后。4閉式引流注意事項1引流管內徑1CM（排液）2引流瓶口不能全封閉3距胸壁切口60CM4引流管要求被水封閉，不能開放。,引流管內徑1CM,距胸壁切口60CM,引流管被水封閉,引流瓶口不能全封閉,,,,,,第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息TRAUMATICASPHYXIA,亦稱胸部擠壓傷常見病因車輪搌扎，工程塌方，房屋倒塌或騷亂中踩踏機理胸部擠壓──瞬間聲門突然緊閉→氣道和肺內氣體不能排出→胸腔內壓力↑→靜脈回流嚴重受阻→頭、面、頸、胸點狀出血,臨床表現1頭、頸、肩和上胸部毛細血管破裂，血液滲入組織內，導致面頸上胸部皮膚紫斑2眼結膜淤血重者引起顱內出血導致昏迷。治療對癥處理，吸氧，保持呼吸道通暢。,第六節(jié)肺爆震傷BLASTINJURYOFLUNG,病因及病生高壓氣浪，水浪沖擊胸部,導致肺組織毛細血管出血,小支氣管和肺泡破裂，引起嚴重肺水腫。嚴重者并有肺裂傷→血胸、氣胸氣體→肺血循環(huán)引起氣栓→死亡,臨床癥狀及體征咳血咳血泡沫痰氣促為主要癥狀氣體者有神經系統(tǒng)癥狀抽搐昏迷等X胸片肺野斑點狀或片狀陰影，常見氣胸、血胸征象治療處理1給氧，保持呼吸道通暢；2送住院治療；3抗生素的使用預防感染,肺裂傷,第七節(jié)心臟損傷,心臟損傷類型心臟挫傷心臟裂傷室間隔穿孔瓣膜撕裂、腱索斷裂等,心臟挫傷,病因交通事故，胸部挫傷，高處墜落，猛烈震蕩心臟所致。右心室緊貼胸骨，最易受損。挫傷的程度輕心外膜和心內膜片狀出血重大片心肌出血壞死,臨床表現1輕者無明顯癥狀2重者出現心前區(qū)疼痛，心悸、呼吸困難、3ECG可有ST段較抬高，T波低平或倒置，心動過速、房性或室性早搏頻發(fā)4磷酸肌酸激酶－同功酶（CPKMB）↑乳酸脫氫酶↑治療1臥位休息、給氧；2非低血容量低血壓多巴胺、腎上腺素等升壓藥；3診斷確立后須考慮是否手術治療,心臟破裂CARDIACRUPTURE,病因損作部位以右心室破裂多見，其次左心室，心房及心包內大血管癥狀、體征心包填塞100ML影響靜脈回流心臟→靜脈壓升高、心臟舒縮受限→動脈壓↓↓→急性循環(huán)衰竭面色蒼白，呼吸淺弱，脈搏細速，血壓下降→休克,BECK三聯(lián)征1靜脈壓↑15CMH2O2動脈壓↓60MMHG3心搏微弱，心音遙遠治療1急救心包穿刺減壓2急診手術探查,第八節(jié)胸腹聯(lián)合傷,定義下胸部的開放或閉合性損傷均可能損傷膈肌或腹腔臟器診斷1病史2下胸部和上腹部損傷全面體格檢查3輔助檢查胸腹X線片、B超4診斷性胸、腹穿,治療1封閉胸部開放性傷口2胸腔閉式引流3補充容量抗休克4相應地腹部損傷處理5剖胸腹手術探查,膈肌損傷,膈肌損傷分類1穿透性膈肌損傷應急診手術治療。2鈍性膈肌損傷如有膈疝或膈肌破裂應盡早手術。,,,,,肺癌LUNGCANCER,概述GENERALDISCUSSION,肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮,亦稱支氣管肺癌近50年來發(fā)病率明顯增高，居各類癌癥首位大多數為男性,近年來女性發(fā)病率明顯增加年齡大多數在40歲以上,長期大量吸煙高齡，50歲以上遺傳易感性其他惡性腫瘤,一、高危因素,二、臨床分型CLINICALTYPE,中心型周圍型,中心型,生長在主支氣管或葉支氣管近肺門者,周圍型,生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊,,肺癌分布情況右肺多于左肺上葉多于下葉,三、病理分型PATHOLOGICALTYPE,非小細胞肺癌小細胞肺癌以化療為主,三、病理分型PATHOLOGICALTYPE,鱗狀細胞癌SQUAMOUSCARCINOMA小細胞癌SMALLCELLCARCINOMA腺癌ADENOCARCINOMA大細胞癌LARGECELLCARCINOMA腺鱗癌,肺癌的發(fā)病率,病理類型,發(fā)病率（）,鱗狀細胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,多見于老年人（50±）。男性居大多數,與吸煙有關系密切。中心型常見。生長速度較緩慢，病程較長。對放療化療較敏感。手術切除率高。一般先淋巴結轉移、血行轉移晚，5年生存率高。,鱗狀細胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,這是一個發(fā)生于肺中央（與絕大多數鱗狀細胞癌一樣）的鱗狀細胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質地堅韌，切面呈淺白色到到黝黑色。,鱗狀細胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,這是一個鱗狀細胞癌，其中一部分腫瘤組織出現中央腔洞，可能因為腫瘤的生長速度過快，超出了血液供應的能力。,鱗狀細胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,,,小細胞癌SMALLCELLCARCINOMA,發(fā)病率次于鱗癌。年齡較輕，40歲左右。男性多，與吸煙有關。大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現淋巴（為主）、血行廣泛轉移。對放療、化療較敏感。但預后最差。,小細胞癌SMALLCELLCARCINOMA,,腺癌ADENOCARCINOMA,近年發(fā)病率明顯上升，已成為最常見的病理類型。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現（球型病變）。生長較緩慢?？稍缙诎l(fā)生血行轉移，淋巴轉移晚。對放療、化療敏感性低,腺癌ADENOCARCINOMA,大細胞癌LARGECELLCARCINOMA,甚少見半數起源于大支氣管，細胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細胞排列不規(guī)則，分化程度低。預后很差。常發(fā)生腦轉移后才被發(fā)現。,四、轉移METASTASIS,直接擴散淋巴轉移是常見的擴散途徑）血行轉移,直接擴散DIRECTSPREAD,癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內生長管腔部分或完全阻塞。癌腫向外侵及臨近肺組織穿越葉間裂侵及其它肺葉。癌腫中心液化壞死癌性空洞。癌腫不斷生長侵及胸內其它組織和器官。,淋巴轉移LYMPHATICMETASTASIS,小細胞癌早期即可淋巴轉移。癌細胞淋巴道段、葉支氣管周圍淋巴結肺門、隆突下淋巴結縱隔支氣管旁鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結。淋巴道轉移多發(fā)生在同側也可在對側（稱交叉轉移）癌腫侵及胸壁、膈肌A腋下淋巴結；B腹主動脈旁淋巴結,血行轉移HEMATOGENOUSMETASTASIS,是肺癌的晚期表現，病人預后差。腺癌，小細胞癌血行轉移較鱗癌更為常見。癌細胞肺V左心大循環(huán)全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。,五、臨床表現CLINICALSITUATION,肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現。中心型出現癥狀早。周圍型較晚。,（一）肺癌本身引起的表現,1咳嗽COUGH（最常見癥狀）常出現刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大阻塞支氣管肺部感染可有膿痰、痰量多。,,2咯血HEMOPTYSIS癌組織血管豐富通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血大量咳血很少見,,3胸痛CHESTPAIN多為輕度鈍痛。癌腫侵犯胸膜時尖銳胸痛。侵及肋骨固定壓痛。,,4胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時也可引起氣急。,,5發(fā)熱FEVER癌腫壞死癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管阻塞性肺炎發(fā)熱等中毒癥狀。,,6喘鳴WHEEZE部分病人可出現喘鳴音。特別在吸氣階段，咳嗽后消失。,,7消瘦及惡病質THINNESS感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質晚期。,（二）晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀,壓迫侵犯膈神經同側膈肌麻痹（矛盾運動）壓迫或侵犯喉返神經聲帶麻痹聲音嘶啞壓迫上腔靜脈面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜胸腔積液（血性胸水）,,侵犯縱隔、壓迫食管吞咽困難。肺上溝癌（PANCOAST癌，或肺上溝癌）A壓迫交感神經同側瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內陷，額部少汗HONER’SSYNDROMEB壓迫臂叢神經同側肩關節(jié)，上肢內側劇痛和感覺異常。,（三）肺外癥狀,杵狀指趾和肥大性骨關節(jié)內分泌紊亂的癥狀（多見于燕麥細胞癌）神經肌肉綜合癥（多見于燕麥細胞癌）,杵狀指趾和肥大性骨關節(jié)病,前者發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現紅暈為特點。后者以長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關節(jié)疼痛常同時伴發(fā)，多見于鱗癌。手術切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復發(fā)又可出現。,內分泌紊亂的癥狀,A癌腫分泌促腎上腺皮質激素滿月臉、水牛肩CUSHING’SSYNDROMEB分泌甲狀腺樣激素多尿、煩渴、便秘、心動過速、心率失常、高血鈣、低血磷,內分泌紊亂的癥狀,C分泌促性腺激素男性乳房肥大，常伴肥大性骨關節(jié)病D分泌抗利尿激素稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。,神經肌肉綜合癥,重癥肌無力、小腦性運動失調、眼球震顫以及精神改變?？赡芘c腫瘤產生箭毒樣物質有關，亦可能與自身免疫反應有關。,六、診斷DIAGNOSIS,只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。,主要的診斷方法METHOD,影像學檢查胸片CTPETMRI超聲檢查骨掃描,主要的診斷方法METHOD,病理學檢查痰細胞學支氣管鏡支氣管內超聲引導針吸活檢術縱隔鏡經胸壁針吸細胞學或組織學檢查胸腔積液檢查轉移病灶活檢胸腔鏡檢查,X線檢查（中心型肺癌）,腫瘤向外生長時肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結融合成）,周圍型肺癌,肺周圍孤立性圓形塊影，直徑12CM到56CM或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內壁凹凸不平。,周圍型肺癌右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀,其它X線檢查,腫瘤累及胸膜胸腔積液征。壓迫膈神經患膈抬高，反常運動。侵蝕肋骨肋骨破壞。,胸腔積液征,右胸腔大量積液右第二肋間以下見外高內低弧形陰影,壓迫膈神經,,右側膈肌明顯升高,侵蝕肋骨,,周圍型肺癌伴胸椎轉移左肺下野見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣模糊，第四胸椎骨密度減低，椎弓根顯示不清。,痰細胞學檢查,鱗癌小細胞癌,痰細胞學檢查,,腺癌小細胞癌,支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY,特點1可直視到支氣管內新生物，2明確腫瘤部位。3可病理活檢和刷檢。4中心型陽性率高，,支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY,,CT（電子計算機體層掃描）,1可發(fā)現X線檢查隱藏區(qū),如心包后，縱隔處,脊柱旁等。2對肺門,縱隔淋巴結有無轉移，診斷價值高。3腫塊的實性、囊性可明確診斷。,,腫瘤的TNM分期T原發(fā)腫瘤N淋巴結M遠處轉移,七、鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,1肺結核2肺部炎癥3肺部其他腫瘤4縱隔淋巴肉瘤,八、治療TREATMENT,手術治療〈首選〉OPERATION放療治療RADIOTHERAPY化療藥物治療CHEMOTHERAPY靶向治療,手術治療OPERATION,,180的肺癌患者在明確診斷時已失去手術的機會。2但手術治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。3目前我國手術切除率8597，術后30天死亡率在2以下，5年生存率為3040左右。,手術治療原則,（１）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結完整切除。（２）盡可能保留有功能的健康肺組織。,手術類型TYPE,標準的術式的確立（一）肺葉切除（1）解剖性肺切除1）肺段2）肺葉3）袖狀4）全肺切除,手術類型TYPE,（二）區(qū)域淋巴結切除要求（1）個數＞10個（2）站＞3站（包括隆突淋巴結）方法（1）系統(tǒng)性淋巴切除（2）選擇性淋巴切除,肺葉切除（袖狀切除）LOBECTOMY,,隆突成型術,,全肺切除PNEUMONECTOMY,楔型切除LIMITEDRESECTION,微創(chuàng)手術,近年來，胸腔鏡及小切口胸部手術正逐步取代傳統(tǒng)開胸手術。,手術禁忌癥,1胸外轉移（鎖骨上淋巴結、腋部淋巴結）2遠處轉移（腦、肝、等器官）3廣泛肺門、隔淋巴結轉移4胸膜轉移（侵及胸壁及肋骨）5心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情況差。,放療RADIOTHERAPY,單純放療３年生存率１０％特點小細胞型放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。,放療禁忌癥,1惡病質者2高度肺氣腫3全身或胸膜、肺廣泛轉移4病變范圍廣泛5癌性空洞或巨大腫瘤,化學藥物治療,小細胞癌療效好，單純緩解癥狀，綜合〈手術、放療〉防止腫瘤復發(fā)，提高治愈率。?小細胞肺癌CE方案?非小細胞肺癌MVP方案,靶向治療,腺癌易瑞沙鱗癌特羅凱,中醫(yī)中藥TRADITIONALMEDICINE,改善癥狀，提高機體免疫力殺滅腫瘤細胞延長生命,食管癌ESOPHAGEALCANCER,食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬人死于食管癌。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。,一流行病學EPIDEMIOLOGY,1食管癌高發(fā)區(qū),國外中亞一帶,非洲,法國北部和中南美洲如伊朗黑海地區(qū)男1655/10萬女1953/10萬國內太行山區(qū),秦嶺地區(qū),閩鄂交界區(qū)以及湖北、山東、江蘇、陜西、內蒙、甘肅、新疆等。河南林縣居全國之最發(fā)病率47887/10萬,2食管癌的病因,1）化學病因亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2生物性病因黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏VITA、B2、C等5飲食習慣不良煙、酒、熱食熱飲等6遺傳易感因素,二．病理PATHOLOGY,1食管的長度及分段,,,,,25CM,2食管的生理狹窄,★食管入口處14CM,★氣管分叉處1517CM,★膈食管裂孔處1619CM,,,,,3好發(fā)部位及發(fā)病率,,4病理分型及發(fā)病率,,髓質型,癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴張，,,,,,,,蕈傘型,癌腫向腔內生長，突出如蘑菇。食管鋇餐可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內的新生物。,,,,,,潰瘍型,癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐可見龕影。,,,,,,,縮窄型,癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現早，程度重，預后差。食管鋇餐可見管腔狹窄。,,,,,,食管癌（鱗癌、腺癌）,,5擴散和轉移,1）直接擴散,2）淋巴轉移主要食管旁淋巴結,氣管旁淋巴結,3）血行轉移發(fā)生晚，常見部位是肝臟、肺臟、骨骼、腎上腺等。,,,鎖骨上、頸部淋巴結,,賁門、食管淋巴結示意圖,頸部、鎖骨上氣管旁隆突下肺門肺下韌帶主動脈旁食管旁賁門胃左血管旁,,,,,,,,,,三臨床表現CLINICALSITUATION,早期表現,1梗噎感2胸骨后燒灼感3異物感4可無癥狀,,進展期表現,1進行性吞咽困難（典型癥狀）2嘔吐3胸背疼痛4體重下降,,晚期表現,1侵犯穿孔疼痛、嗆咳、嘔血2神經受累聲音嘶啞3惡病質消瘦、貧血、低蛋白4遠處轉移鎖骨上淋巴結、肝臟,,四診斷DIAGNOSIS,1病史2X線食管鋇餐檢查3內窺鏡檢查4食管拉網檢查5CT檢查6超聲內鏡檢查,早期X線表現,1局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2局限性管壁僵硬。3小的充盈缺損4小的龕影,,進展期X線表現,1管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞2管壁僵硬，蠕動波消失3較大的充盈缺損4較大的龕影,,內窺鏡檢查,目的了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點A直觀B可以活檢C早期癌陽性率高80,,,食管拉網,特點A簡便（可用于普查）B早期癌陽性率高90C分段拉網●上段（2325CM）●中段（3135）●下段（4045CM）,,,五鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,早期無吞咽困難者,1食管炎2食管憩室3食管靜脈曲張,,進展期有吞咽困難者,賁門失弛緩癥,,食管良性狹窄,食管良性腫瘤,,,,六治療TREATMENT,治療方法手術治療OPERATIVETHERAPY放射治療RADIOTHERAPY化學治療CHEMOTHERAPY其他OTHERS,手術方法,1食管癌根治術胃、空腸、結腸代食管2姑息術胃造瘺術、腔內置管術手術切除率8090，手術死亡率5手術后五年生存率181408，早期可達90,,術后并發(fā)癥,1吻合口瘺最嚴重并發(fā)癥2吻合口狹窄3乳糜胸4返流性食管炎5其它胸內出血、心血管并發(fā)癥、肺炎、膿胸、膈疝、上消化道出血等,,,單純放療五年生存率上段816術前放療目的使癌腫及轉移的淋巴結縮小，周圍小的血管和小的淋巴管閉塞提高手術切除率，減少手術中播散術后放療術中切除不徹底者,★單純化療不能耐受手術、放療的晚期病人★術前化療縮小病變，減少術中腫瘤擴散★術后化療以提高五年生存率,原發(fā)性縱隔腫瘤（PRIMARYMEDIASTINALTUMOR）,縱隔定義,前、后、左、右、上、下之界限。內容心臟、大血管主動脈及其分支，腔靜脈及其屬支、肺動脈、肺靜脈、氣管、食管、

簡介：食管癌,,病例,患者男性，56歲，深圳人主訴進行性吞咽困難4月余現病史患者于4月余前無明顯誘因出現吞咽困難，進食干硬食物明顯，可以進食軟食，無惡心、嘔吐，偶伴胸痛，食物滯留感明顯，飲水后可緩解。2013年09月30日在我院行胃鏡檢查示距門齒3238CM處食道癌，活檢病理報告示食管鱗狀細胞癌?；颊邿o發(fā)熱、咳嗽、咯血、聲音嘶啞等癥狀，今為進一步診治來我院就診，門診擬“食道中段鱗癌”收住我科。發(fā)病以來，精神食欲睡眠尚好，進半流或流質飲食，大小便正常，體重減輕約2公斤。既往史、個人史、預防接種史無特殊。,,體格檢查T365℃P65次/分R20次/分BP96/68MMHG發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白、黃染及出血點，全身淺表淋巴結未及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，濾泡，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3MM，對光反射靈敏。唇紅，無發(fā)紺，咽紅，雙側扁桃體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部見?？茩z查。腹部平坦對稱，未見腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)及雙側腎區(qū)無明顯叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，關節(jié)活動靈活。肛門外生殖器未見異常，生理反射對稱引出，病理反射未引出。?？茩z查全身淺表淋巴結未及腫大，氣管居中，胸廓對稱無畸形，呼吸運動對稱，雙側觸覺語顫無明顯差異，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性羅音。心界不大，心率65次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查2013年09月30日在我院行胃鏡檢查示距門齒3238CM處食道癌，活檢病理報告示食管鱗狀細胞癌。,,入院診斷食管中段鱗癌,鑒別診斷,牽引型真性憩室）膨出型假性憩室）常見類型咽食管憩室、食管中段憩室、胳上憩室食管中段憩室并發(fā)出血穿孔時手術,鑒別診斷,食管靜脈曲張多有長期肝病病史X線表現為食管下段粘膜皺襞增粗、迂曲或呈串珠樣充盈缺損內鏡下見典型的粘膜下迂曲血管,鑒別診斷,賁門失弛癥是指吞咽時食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良。年輕女性多見X線見食管體部蠕動消失，食管下段及賁門部呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑。食管擴張術HELLER手術抗反流手術,鑒別診斷,食管平滑肌瘤常見粘膜完整，呈橢圓型、生姜型或螺旋型。X線檢查出現半月狀壓跡食管鏡檢查見粘膜光滑，切勿進行活檢。均行手術治療。,,完善相關檢查,肺功能檢查,肺活量（VC）用力肺活量（FVC）第1秒呼出容積（FEV10）/FVC1秒率最大通氣量彌散功能（DLCO）用實測值占預計值百分比評估FEV10＞50預計值且FEV10/FVC＞50DLCO＞50預計值,心功能評估,穩(wěn)定型心絞痛，手術風險不大。不穩(wěn)定型心絞痛ST段下移，左室射血分數＜04禁忌心肌梗塞6個月后手術心律失常室性心動過速、完全性房室傳導阻滯禁忌頻發(fā)室早、室性室上性心動過速以及心動過緩宜糾正后手術。正常EF＞055，＞040可以手術,,營養(yǎng)肝功能腎功能糖尿病,手術方式,,

簡介：如何具體應用北大經驗,第一道題目骨與關節(jié)結核最好發(fā)的位置（A）A脊柱B髖關節(jié)C膝關節(jié)。,第二道題骨與關節(jié)結核的病理改變（E）XABCDE愈合后可不留任何后遺癥。（書本上全關節(jié)結核必定遺留各種關節(jié)功能障礙）,1、參考學校教材外科習題集,2、基本上A項選擇題就可以了。,平日如何復習1、先花一定的時間把習題集上的A項題目標記在書上，不需要另外花時間做題目。2、標記完后平時看書主要針對題目和選項看書，整章節(jié)都要看，目的是理解?？记耙惶煲钥焖贋g覽劃線部分為主，復習3遍左右，每遍12小時。,

簡介：腫瘤,,要點,腫瘤是在多種因素誘導下，不受機體控制生長的新生物良性腫瘤分化較好，生長緩慢，不易復發(fā)惡性腫瘤可見到去分化或不典型增生，表現浸潤生長和轉移，生長迅速，易復發(fā)癌癥的三級預防有助于降低發(fā)病率和死亡率，改善生活質量，減輕痛苦，延長生命體表良性腫瘤包括乳頭狀瘤、脂肪瘤、纖維瘤、神經纖維瘤、血管瘤等,腫瘤的定義,來源機體中的正常細胞誘因不同的始動與促進因素長期作用結果增生與異常分化所形成的新生物特點自我復制，不受調節(jié),腫瘤的分類和命名,按生物學行為良性惡性按來源瘤癌（上皮）肉瘤（間葉）母細胞瘤（胚胎）按組織背部脂肪瘤肺癌胃癌按細胞形態(tài)鱗狀細胞癌腺癌按分化程度高分化中分化低分化癌交界性腫瘤形態(tài)上屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復發(fā)，多次復發(fā)有的可出現轉移，從生物行為上顯示良性與惡性之間的類型。,腫瘤的病因,外因化學石油制品染料重金屬等物理輻射紫外線慢性刺激生物病毒寄生蟲內因遺傳內分泌免疫,惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展,正常組織癌前狀態(tài)致癌因素原位癌促癌因素浸潤癌,,,,,,不典型增生,,腫瘤細胞的分化,正常細胞高分化中分化低分化/未分化核酸糖原酶骨肉瘤堿性磷酸酶↑酸性磷酸酶↓,,,腫瘤的生長方式,良性腫瘤外生性、膨脹性生長較慢惡性腫瘤外生性、膨脹性、浸潤性生長較快,,,惡性腫瘤的轉移方式,直接蔓延淋巴轉移區(qū)域性跳躍式血行轉移肺循環(huán)體循環(huán)門靜脈交通支種植轉移腹腔胸腔,腫瘤的臨床表現,局部表現腫塊疼痛潰瘍出血梗阻轉移全身癥狀貧血發(fā)熱營養(yǎng)不良厭食乏力特殊表現高血壓（嗜鉻細胞瘤）甲亢（甲狀腺高功能腺瘤）高鈣、骨質疏松、尿路結石（甲狀旁腺腺瘤）顱內壓增高（顱內腫瘤）病理性骨折（骨肉瘤）,腫瘤的診斷,病史性別年齡病程家族史致癌因素體檢常見轉移部位（頸、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結，直腸指檢）實驗室檢查常規(guī)化驗腫瘤標記物特殊酶類流式細胞術基因檢測影像學檢查平片造影鉬靶CTMRI超聲同位素內鏡檢查病理形態(tài)學檢查細胞學檢查（穿刺、涂片、刮片）病理學檢查,,,腫瘤分期,T浸潤深度N淋巴結轉移M遠處轉移臨床病理分期需同時參照TNM而定,腫瘤預防的意義,腫瘤的始動因素和促進因素可以通過主動的努力得到改變早期腫瘤的治療效果明顯優(yōu)于晚期腫瘤所以1/3腫瘤可以預防1/3腫瘤如能早期診斷是可以治療的1/3腫瘤可以減輕痛苦，延長壽命,腫瘤預防的分級,一級預防消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生二級預防癌癥一旦發(fā)生，如何在早期階段發(fā)現它，予以及時治療三級預防診斷與治療后的康復，提高生活質量及減輕痛苦、延長生命,一級預防,改善生活習慣戒煙良好飲食習慣新鮮蔬果忌食高鹽、霉變食物注意職業(yè)防護減少與致癌物的接觸加強環(huán)境保護大氣土壤水控制排污、廢棄物處理,二級預防,早期發(fā)現早期診斷早期治療高發(fā)區(qū)和高危人群的確定和篩查選擇靈敏度高，價廉方便的檢測手段癌前病變及時治療和隨訪（慢性萎縮性胃炎、宮頸糜爛、結腸息肉、經久不愈的下肢潰瘍等）化學預防和免疫預防等新手段,三級預防,改善生活質量，對癥處理癌癥三級止痛階梯治療方案基本原則①非嗎啡類→嗎啡類→強嗎啡類→藥物以外止痛②小劑量開始，逐漸增量③口服藥物→直腸給藥→注射給藥④定期給藥,腫瘤的治療,手術治療化學治療放射治療生物治療中醫(yī)中藥治療,手術治療,根治手術原發(fā)腫瘤周圍正常組織區(qū)域淋巴結清掃擴大根治手術根治范圍基礎上適當切除附近器官及區(qū)域淋巴結姑息手術減輕癥狀降低腫瘤負荷其他激光氣化超聲手術冷凍手術,,,,,化學療法,細胞周期非特異性氮芥類抗生素類重金屬類等細胞周期特異性抗代謝類等細胞周期時相特異性生物堿類等化療方案單藥聯(lián)合用藥序貫用藥給藥途徑口服靜脈動脈介入腔內瘤內給藥時機術前術中術后給藥方法大劑量沖擊中劑量間斷小劑量維持,化療副作用,骨髓抑制消化道反應毛發(fā)脫落出血性膀胱炎免疫功能降低,放射治療,高度敏感淋巴造血系統(tǒng)腫瘤胚胎性腫瘤中度敏感基底細胞癌宮頸鱗癌鼻咽癌乳癌低度敏感胃腸道腺癌肉瘤放療副反應骨髓抑制皮膚粘膜改變胃腸反應,,,生物治療,免疫治療非特異性免疫療法卡介苗白介素干擾素特異性免疫療法瘤苗基因治療細胞因子腫瘤疫苗腫瘤藥物基因療法等,療效觀測,定期隨訪生存率治愈率（無瘤生存率）復發(fā)率副反應率生活質量,常見體表腫瘤,皮膚乳頭狀瘤皮膚癌痣和黑色素瘤脂肪瘤纖維瘤神經纖維瘤血管瘤囊性腫瘤及囊腫,皮膚乳頭狀瘤,具乳頭樣結構向表皮下乳頭狀伸延易發(fā)展為皮膚癌應與疣鑒別，后者不向表皮下伸延,,,皮膚癌,基底細胞癌浸潤性生長，轉移少見放療敏感，早期可手術鱗狀細胞癌潰瘍性生長，可局部浸潤或淋巴轉移，放療敏感，手術需清掃淋巴結,,,痣與黑色素瘤,痣皮內痣表皮下真皮層很少惡變交界痣基底細胞層易惡變混合痣同時存在應及時作完整切除不主張冷凍及燒灼療法黑色素瘤高度惡性轉移較早應盡早行擴大切除治療（截趾或小截肢）46周后行區(qū)域淋巴結清掃晚期可行免疫治療或冷凍療法，爭取再手術,,,,,,,脂肪瘤,境界清楚分葉狀質軟無痛生長緩慢無癥狀可不處理脂肪肉瘤并非起源于脂肪瘤生長迅速易復發(fā),,,纖維瘤,纖維黃色瘤真皮或皮下質硬邊界不清隆突性纖維肉瘤低度惡性多次復發(fā)后惡性度升高切除范圍應包括足夠的皮膚和深筋膜帶狀瘤外傷或手術后發(fā)生質硬易復發(fā),,,神經纖維瘤,神經鞘膜瘤見于四肢神經干分布部位中央型邊緣型神經纖維瘤多發(fā)性夾雜脂肪和毛細血管可伴智力低下或頭痛頭暈家族性傾向,,,血管瘤,毛細血管瘤錯構瘤見于嬰兒壓之退色1年內消失腫瘤較小時切除或冷凍治療海綿狀血管瘤小靜脈和脂肪組織構成局部隆起呈青紫色質軟而境界不清應及早完整切除蔓狀血管瘤較粗血管構成范圍較大影響運動爭取手術控制失血,,,囊性腫瘤及囊腫,皮樣囊腫畸胎瘤皮脂囊腫表面見小黑點囊內為“豆渣物”表皮樣囊腫外傷所致囊壁為表皮囊內為角質腱鞘囊腫慢性勞損,,,,,謝謝,

簡介：上消化道大出血的診斷和處理原則,鮑世韻暨南大學第二臨床醫(yī)學院,講課提綱,一、什么是上消化道大出血二、上消化道大出血的病因三、各種上消化道大出血的特點四、怎么辦,什么是上消化道大出血,上消化道大出血是指發(fā)生在食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道部位，在數小時內失血量超過循環(huán)血容量的20％（約800～1200ML），并出現休克的癥狀和體征。臨床表現為嘔血和便血，或僅有便血，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導致失血性休克而危及病人生命。,,常見五大病因胃、十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎（糜爛性胃炎、應激性潰瘍）胃癌膽道出血,二、上消化道大出血的病因,約占上消化道出血的40～50，其中3/4是十二指腸潰瘍出血的嚴重程度取決于被腐蝕的血管，靜脈出血較為緩慢，動脈出血則呈搏動性噴射大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎，多數為動脈出血,（一）胃、十二指腸潰瘍,十二指腸球部潰瘍,,（二）門靜脈高壓癥,約占上消化道大出血的20出血突然，多表現為大量嘔吐鮮血黏膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物所損傷；或由于胃液返入食管，腐蝕已變薄的黏膜；同時門靜脈系統(tǒng)內的壓力又高，以致靜脈曲張破裂，發(fā)生難以自止的大出血原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓時，常引起急性門靜脈高壓而發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，預后極差,食管胃底靜脈曲張,,（三）出血性胃炎,又稱應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占5多與酗酒、服用激素、休克、嚴重感染、嚴重燒傷、嚴重腦外傷或大手術有關胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌流量驟減，導致胃黏膜缺血、缺氧，以致發(fā)生淺表的、多發(fā)的、大小不等的胃粘膜糜爛,急性糜爛出血性胃炎,,（四）胃癌,約占24，癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血出血量通常不大癌腫侵蝕血管可引起大出血。,腫塊型和潰瘍型胃癌,,（五）膽道出血,肝內局限性慢性感染可引起肝內小膽管擴張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門靜脈或肝動脈分支，以致大量血液涌入膽道，再進入十二指腸而出現嘔血和便血，此稱膽道出血肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實質中央破裂也能導致肝內膽道大出血,肝左動脈假性動脈瘤出血,,,各種上消化道大出血的特點,（一）胃和十二指腸球部出血的特點,1由潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血，雖也很急，但一次出血量一般不超過500ML，發(fā)生休克的較少2臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主3消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痙藥物可以止痛，或過去經胃鏡或鋇餐證實有潰瘍征象4經過積極的非手術療法多可止血，但日后可再出血,（二）食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點,1、一般很急，來勢很猛，一次出血量常達500～1000M1，可引起休克2、臨床上主要表現是嘔血，單純便血的較少3、采用積極的非手術療法以止血，一日內仍可反復嘔血4、一般有肝炎或血吸蟲病病史，或過去經胃鏡或鋇餐證實有食管靜脈曲張,（三）膽道出血特點,1、膽道出血量一般不多，一次為200～300M1，很少引起休克2、臨床表現以便血為主，可有腹痛和黃疸或膽管炎的表現3、采用積極的非手術療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性的復發(fā)，間隔期一般為1～2周,,怎么辦,1、估計出血量2、立即建立靜脈通道3、放置胃管4、尋找出血原因5、手術干預時機和原則,1、生命體征血壓、心率2、嘔血和便血3、出血的顏色4、血常規(guī)不能作為急性出血嚴重程度的可靠指標,估計出血量,,開放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補充血容量先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的2～3倍人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴容效果好，是緊急補充血容量的最佳選擇同時進行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細胞比積檢查監(jiān)測生命體征和循環(huán)情況，作為補液、輸血的參考指標,輸液原則,維生素KL、纖維蛋白原H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進止血血管加壓素可促使內臟小動脈收縮，減少血流量，從而達到止血作用特利加壓素（TERLIPRESSIN）是激素原，注射后穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕生長抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進胃液素分泌，并有效減少內臟血流量，不僅是控制食管胃底靜脈曲張破裂出血最安全、有效的藥物，而且對潰瘍等其他原因所致的出血也有效,藥物止血,,幫助明確是否出血和出血部位應用大量冰鹽水洗凈胃內積血和血塊冰鹽水加腎上腺素002～005MG/ML使胃黏膜血管收縮以起止血作用觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法,留置胃管,,血常規(guī)電解質肝功能凝血功能腎功能,抽血檢查,上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質應早期（出血后24小時內）進行，陽性率高達95可同時進行內鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等）,胃鏡,食管靜脈曲張?zhí)自委?胃鏡鈦夾治療賁門黏膜撕裂綜合征,對食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時止血作用，為內鏡或手術治療爭取時間,三腔二囊管,選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影以及超選擇性肝動脈造影對確定出血部位尤有幫助每分鐘至少要有05ML含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位可將導管推進至出血部位，進行栓塞止血在出血量大內鏡檢查和治療不易成功時，DSA可作為首選方法，因為上消化道大出血除肝硬化門高壓所致出血外，大多為動脈性出血,數字減影血管造影（DSA）,十二指腸出血栓塞前,十二指腸出血栓塞后,B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現及診斷螺旋CT和MRI還可進行肝動脈、門靜脈和膽道系統(tǒng)重建成像，幫助了解門靜脈直徑、有無血栓或癌栓以及膽道病變等,影像學檢查,,上消化道大出血經過積極的初步處理后，急性出血仍不能得到有效控制，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應考慮早期行剖腹探查，以期找到病因，進行確定性治療。,剖腹探查,初步探查胃、十二指腸和空腸上段檢查有無肝硬化和脾腫大，同時要注意膽囊和膽總管的情況切開胃結腸韌帶，進一步探查胃和十二指腸球部的后壁，切不可忽略了賁門附近和胃底部的探查切開胃壁，探查胃腔檢查十二指腸球部后壁靠近胰頭的部分有無潰瘍存在。,剖腹探查的順序和原則,END結束,

簡介：HUYINZHIZUO,腫瘤TUMOR,第七版南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院陳默軒,HUYINZHIZUO,概論,定義機體中（成熟的或正在發(fā)育的）正常細胞，在不同始動與促進因素的長期作用下，呈現過度增生和異常分化所形成的新生物。,HUYINZHIZUO,特點,不因病因消除而停止生長不受機體生理調節(jié)喪失正常細胞功能破壞組織結構轉移到其他器官，危及生命。,HUYINZHIZUO,常見腫瘤,男性死亡第二位肺癌胃癌食道癌肝癌腸癌女性死亡第三位宮頸癌乳腺癌,HUYINZHIZUO,分類（形態(tài)學、生物學行為）,良性腫瘤包膜膨脹性生長不轉移不復發(fā)危害小惡性腫瘤無包膜浸潤生長易轉移惡液質易復發(fā)交界性腫瘤形態(tài)良性浸潤生長復發(fā)/生物行為惡性）,HUYINZHIZUO,命名,癌←上皮組織肉瘤←間葉組織母細胞←胚胎性惡性病←血細胞,HUYINZHIZUO,分類（細胞分化程度）,高分化～中分化～低分化～,HUYINZHIZUO,病因,環(huán)境因素80致癌因素促癌因素內在因素,HUYINZHIZUO,病因,（一）外界因素化學因素（烷化劑物理因素（紫外線生物因素（病毒,HUYINZHIZUO,病因,（二）機體因素遺傳因素HEREDITARYSUSCEPTIBILITY內分泌因素免疫因素代謝營養(yǎng),HUYINZHIZUO,病理及分子事件,腫瘤惡變細胞增生復制過度細胞周期功能紊亂細胞永生化分子機制癌基因的激活抑癌基因失活修復相關基因的功能缺失凋亡機制丟失端禮貌,HUYINZHIZUO,病理,惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過程癌前期10年上皮增生活躍不典型增生原位癌35年生長緩慢浸潤期（110年）,HUYINZHIZUO,病理,腫瘤細胞的分化形態(tài)組織化學生長方式生長速度,HUYINZHIZUO,病理,轉移直接蔓延淋巴道種植性血道椎旁靜脈系統(tǒng),HUYINZHIZUO,臨床表現,（一）局部表現腫塊疼痛潰瘍出血梗阻/壓迫浸潤/破壞/轉移,HUYINZHIZUO,臨床表現,（二）全身癥狀非特異性癥狀惡液質功能亢進或低下,HUYINZHIZUO,診斷,病史年齡、職業(yè)病程、癥狀、嗜好既往史、家族史體格檢查腫塊性狀、部位淋巴結、轉移部位,HUYINZHIZUO,診斷,實驗室檢查常規(guī)化驗血清學檢查酶/糖蛋白/激素免疫學檢查胚胎抗原/相關抗原/病毒抗原流式細胞分析術基因診斷癌基因/抑癌基因,HUYINZHIZUO,診斷,影像學檢查X線檢查平片、造影（器官、動脈造影）X線顯影術、斷層攝影CT檢查05CM超聲波檢查A超2CM、B超1CM放射性核素檢查冷區(qū)圖象/熱區(qū)圖象MRI檢查（液晶熱圖像檢查）,HUYINZHIZUO,診斷,內窺鏡檢查病理臨床細胞學病理組織學,HUYINZHIZUO,腫瘤分期TNM,TTUMOR原發(fā)腫瘤T0T1T2T3T4TXNNODE局部淋巴結N0N1N2N3MMETASTASIS遠處轉移M0M1,HUYINZHIZUO,其它分期,臨床診斷分期CTNM手術時的分期STNM術后病理分期PTNM尸檢的分期ATNM,HUYINZHIZUO,預防,一級預防消除或減少可能致癌因素，防止癌癥發(fā)生二級預防早發(fā)現，早診斷，早治療三級預防診斷與治療后的康復，提高生存質量，減輕痛苦，延長生命,HUYINZHIZUO,治療原則,良性腫瘤臨界性腫瘤惡性腫瘤,,HUYINZHIZUO,手術,根治手術擴大根治術改良根治術姑息手術其它（激光/超聲/冷凍）,HUYINZHIZUO,化療,細胞毒素類（烷化劑類）抗代謝類抗癌抗生素生物堿類激素類其他,HUYINZHIZUO,細胞增殖周期,G1期DNA合成前期）S期DNA合成期）G2期DNA合成后期）M期（有絲分裂期）G0期（靜止期）,HUYINZHIZUO,藥物選擇,細胞周期非特異性藥物細胞周期特異性藥物細胞周期時相特異性藥物,HUYINZHIZUO,化療,給藥方式用法靜脈口服肌肉瘤內腔內介入療法（灌注/栓塞化療）劑量與時間大劑量間隔長中劑量小劑量,HUYINZHIZUO,毒性反應,造血系統(tǒng)消化道毛發(fā)其它,HUYINZHIZUO,放療,放射源光子類粒子類放療方法外照射內照射放療反應骨髓抑制皮膚粘膜改變胃腸反應,HUYINZHIZUO,生物治療,免疫治療非特異/特異主動被動繼承基因治療,HUYINZHIZUO,內分泌治療,藥物手術去勢,HUYINZHIZUO,物理治療,液氮微波,HUYINZHIZUO,中藥治療,,HUYINZHIZUO,,,謝謝,THEEND,

簡介：原發(fā)性縱隔腫瘤,暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院胸外科齊天偉TEL13528842596EMAILQITIANWEITJHOTMAILCOM,原發(fā)性縱隔腫瘤,概述1、縱隔的解剖及其內的重要器官2、縱隔的分區(qū)及臨床意義3、縱隔腫瘤的診斷和治療現狀,原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔的解剖縱隔是左右兩側縱隔胸膜之間，胸骨后，胸椎前的一個間隙縱隔內重要器官有心臟、大血管，食管、氣管、神經、胸腺、胸導管、豐富的淋巴組織及結締脂肪組織,原發(fā)性縱隔腫瘤,,,原發(fā)性縱隔腫瘤,,,縱隔的分區(qū),原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔分區(qū)的臨床意義大致判斷腫瘤的來源在一定程度上提示出理想的外科手術途徑,原發(fā)性縱隔腫瘤,常見的縱隔腫瘤,,原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔腫瘤和囊腫的好發(fā)部位,原發(fā)性縱隔腫瘤,常見的縱隔腫瘤神經源性腫瘤畸胎瘤與皮樣囊腫胸腺瘤縱隔囊腫胸內異位組織腫瘤和淋巴源性腫瘤其他腫瘤,原發(fā)性縱隔腫瘤,神經源性腫瘤多起源于交感神經位于后縱隔脊柱旁⑴起源于交感神經的有神經母細胞瘤及節(jié)細胞神經母細胞瘤神經節(jié)細胞瘤（良性）⑵起源于脊神經或肋間神經神經鞘瘤和神經纖維瘤,,原發(fā)性縱隔腫瘤,畸胎瘤多位于前縱隔包括表皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤畸胎瘤多為實質性，內含囊腫囊壁常有鈣化囊內為褐色液體，混有皮脂，并有毛發(fā)骨、軟骨、肌、支氣管等10畸胎瘤為惡性,,原發(fā)性縱隔腫瘤,胸腺瘤多位于前上縱隔分皮質型、髓質型、混合型三類橢圓型或分葉狀，邊界清楚多為良性，易浸潤附近器官約15合并重癥肌無力約50重癥肌無力合并胸腺瘤迷走異位,,原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔囊腫支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫均屬良性多呈圓形或橢圓型、壁薄、邊界清楚,原發(fā)性縱隔腫瘤,胸內異位組織腫瘤胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤淋巴源性腫瘤淋巴肉瘤、HODGKIN病不規(guī)則生長淋巴瘤不宜手術，放療或化療,原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔腫瘤的臨床表現1、陽性體征不多，癥狀與腫瘤大小、部位、性質有關2、常見有胸痛、胸悶、刺激或壓迫癥狀3、壓迫神經HORNER綜合癥、呃逆及膈麻痹、聲音嘶啞、肢體麻木或截癱4、壓迫呼吸系統(tǒng)刺激性咳嗽、呼吸困難、紫紺5、壓迫大血管上腔靜脈綜合征6、壓迫食管吞咽困難7、特異性癥狀胸骨后甲狀腺隨吞咽上下活動；畸胎瘤破入氣道，咳出毛發(fā)和皮脂；胸腺瘤伴重癥肌無力,原發(fā)性縱隔腫瘤,診斷1、X線透視、胸片在體檢和門診有篩查和初診價值2、胸部CT和MR對診斷有獨特價值3、超聲掃描有助于鑒別囊實性腫瘤4、放射性核素、心血管造影、診斷性放療、頸部淋巴結活組織檢查、手術探查對診斷和鑒別診斷都有幫助,原發(fā)性縱隔腫瘤,治療1、原則除惡性淋巴源性腫瘤適用于放射治療外，絕大多數原發(fā)性縱隔腫瘤只要無其他禁忌癥，均應外科治療。2、手術禁忌癥惡性縱隔腫瘤侵入鄰近器官無法切除或已有遠處轉移,原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔腫瘤手術徑路的選擇前上縱隔病變多采用部分或完全胸骨正中切口后縱隔病變一般采用標準的胸部后外側切口,原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔腫瘤診斷和治療現狀術前大多缺乏病理診斷，術前診斷主要依靠腫瘤在縱隔內的好發(fā)部位和影像形態(tài)CT、MR對術前縱隔腫瘤的診斷很有幫助治療中態(tài)度積極，爭取手術切除或手術獲取病理標本,

簡介：門靜脈高壓癥,鮑世韻暨南大學第二臨床醫(yī)學院,內容提要,,,,什么是門靜脈高壓癥,,,,,,,必須記住的門靜脈解剖,,,,,,,門靜脈高壓癥的分類,肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥,,,,,,,食道胃底曲張靜脈破裂出血的治療,,一、什么是門靜脈高壓癥,門靜脈的血流受阻、血液淤滯時，引起門靜脈系統(tǒng)壓力的增高，臨床上表現有脾腫大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。具有這些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥PORTALHYPERTENSION）。,門靜脈壓力正常值為13～24CMH2O，平均為18CMH2O。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓。,,,二、必須記住的門靜脈解剖,2端毛細血管網3條靜脈腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈4個交通支1胃底、食管下段交通支2直腸下端、肛管交通支3前腹壁交通支4腹膜后交通支,門靜脈特點門靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細血管網，并且門靜脈無瓣膜（圖為后面觀）14門靜脈22腸系膜上靜脈20脾靜脈,FROMHABRAHAMS,THUTCHINGS,CMARKSJRMCMINN’SCOLOURATLASOFHUMANANATOMY,,,,,,胃冠狀靜脈,腸系膜上靜脈,腸系膜下靜脈,脾靜脈,門靜脈,門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰,門靜脈解剖概要,門體交通支（PORTOSYSTEMICCOLLATERALIZATION）1胃底、食管下段交通支2直腸下段、肛管交通支3前腹壁交通支4腹膜后交通支,,門靜脈高壓癥的分類,肝前型門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫肝內型肝炎后肝硬化、血吸蟲病肝后型巴德吉亞利（BUDDCHIARISYNDROME）,,肝硬化門靜脈高壓癥,,,,,,,病理生理,正常肝小葉,肝炎后肝硬化,,,肝竇阻塞,動靜脈交通支開放,,門靜脈高壓,臨床表現脾腫大、脾功能亢進,所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢進白細胞計數3530356腹水無易控制難控制肝性腦病無輕微中度以上總分56分者為A級，79分者為B級，10分以上者為C級,,食道胃底曲張靜脈破裂出血治療,（一）有黃疸、大量腹水肝功能C級的病人1、擴充血容量2、藥物止血特立加壓素、生長抑素3、內鏡治療硬化劑注射（EVS）和曲張靜脈套扎術（EVL）胃底曲張靜脈破裂出血無效4、三腔管壓迫止血5、經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）,治療,出血病人的非手術治療措施,,輸血血管加壓素生長抑素三腔二囊管內鏡治療,收縮壓低于80MMHG，估計失血量已達800ML以上，應立即輸血,治療,出血病人的非手術治療措施,,輸血血管加壓素生長抑素三腔二囊管內鏡治療,治療,出血病人的非手術治療措施,,輸血血管加壓素生長抑素（STILAMIN，SANDOSTATIN）三腔二囊管內鏡治療,治療,出血病人的非手術治療措施,,輸血血管加壓素生長抑素三腔二囊管壓迫內鏡治療,治療,出血病人的非手術治療措施,,輸血血管加壓素生長抑素三腔二囊管內鏡治療ENDOSCOPICTREATMENT,注射硬化劑曲張靜脈套扎,治療,出血病人的非手術治療措施,,注射硬化劑曲張靜脈套扎,輸血血管加壓素生長抑素三腔二囊管內鏡治療,食道胃底曲張靜脈破裂出血治療,（二）沒有黃疸、沒有明顯腹水肝功能A、B級的病人積極手術急診手術指征大出血病史、來勢兇猛、48小時控制無效（CHILDC級病人不宜手術）急診手術術式賁門周圍血管離斷術擇期手術方式門體分流術和斷流術,治療,手術方式,分流手術SHUNTOPERATION斷流手術DEVASCULARIZATIONOPERATION,賁門周圍血管的局部解剖,治療,手術方式,分流手術SHUNTOPERATION,脾腎靜脈分流,“限制性”側側門腔靜脈分流,FORMSABISTONTEXTBOOKOFSURGERY,17THED,,,,,,,,治療,手術方式,選擇性分流術,選擇性遠端脾腎靜脈分流術WARREN手術,手術方式斷流手術,賁門周圍血管離斷術示意圖,手術要點1切脾，離斷所有胃短靜脈2分離食管下段至少5CM，避免遺漏高位食管支和異位高位食管支3向上翻起胃就能找到胃后靜脈4左膈下靜脈5同時結扎切斷上述靜脈的伴行同名動脈,分流術和斷流術的比較,經頸內靜脈肝內門體分流術TRANSJUGULARINTRAHEPATICPORTOSYSTEMICSTENTSHUNT，TIPS,主要應用于1肝功能較差的病人2斷流術、分流術失敗者3肝移植前的準備,TIPS操作步驟,1導管進入門靜脈2送入導絲3球囊擴張4置入內支撐5抽出導絲,TIPS的內支撐管直徑為8～10MM,食道胃底曲張靜脈破裂出血治療,（三）是否有必要行預防性手術有曲張、無出血原則上不做“預防性手術”，重點應放在護肝治療方面。,治療,肝移植,肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應用。,肝后型門靜脈高壓癥,巴德吉亞利綜合征（BUDDCHIARISYNDROME）,,,,,病因,常分三型Ⅰ型下腔靜脈隔膜為主的局限性狹窄或阻塞Ⅱ型下腔靜脈彌漫性狹窄或阻塞Ⅲ型肝靜脈阻塞,DSA顯示下腔靜脈閉塞,趙廣生,徐克布加綜合癥的比較影像學研究中國醫(yī)科大學碩士學位論文2009,,CT血管成像及DSA顯示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺損,馬秀華等，布加綜合癥的多層螺旋CT診斷第三軍醫(yī)大學學報20083019141917,肝左與肝中靜脈匯合后與下腔靜脈不相通（短箭頭），肝中靜脈與肝右靜脈間可見交通支（長箭頭）,王翠艷等多層CT血管成像技術對布加綜合癥的診斷價值中國現代普通外科進展200811255257,END結束,

簡介：水、電解質平衡失調,正常人體液分布（占體重的）,無功能性細胞外液（包括腦脊液、關節(jié)液、消化液），占體重的12，占組織間液10。細胞外液中離子NA、CL、HCO3、蛋白質細胞內液中離子K、MG、HPO4、蛋白質,體液平衡及滲透壓的調節(jié),神經調節(jié)下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)內分泌調節(jié)腎素（腎小球旁細胞分泌）醛固酮（腎上腺皮質分泌）系統(tǒng)腎入球小動脈壁壓力感受器受壓力下降水、鈉減少腎小球遠曲小管因濾過率下降致鈉刺激減少水、鈉回吸收醛固酮增加腎素分泌增加,,,,,體液平衡的失調,容量失調等滲性體液的減少或增加濃度失調滲透壓發(fā)生變化的水鈉平衡失調成分失調低鉀、高鉀、低鈣、高鈣、酸中毒、堿中毒,等滲性缺水ISOTONICDEHYDRATION,水和鈉成比例的喪失機體的調節(jié)機制病因1、消化液的急性喪失腸外瘺、大量嘔吐2、體液喪失在感染區(qū)或軟組織內腹腔內或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷臨床表現1、惡心、厭食、乏力、少尿、但無明顯口渴2、舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥松弛3、體液喪失量達體重5脈細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)4、喪失達體重67休克、酸堿平衡失調,等滲性缺水的診斷和治療,診斷1、病史2、臨床癥狀3、輔助檢查尿少、尿比重增加；紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞壓積均增加；CVP測定、電解質測定、血氣分析治療1、消除病因，治療原發(fā)病2、補充等滲溶液或平衡液,低滲性缺水HYPOTONICDEHYDRATION,失鈉多于失水血鈉低于正常值機體的調節(jié)機制病因1、胃腸道消化液持續(xù)丟失反復嘔吐、長期胃腸道減壓、慢性腸梗阻2、大創(chuàng)面慢性滲液3、應用排鈉利尿劑而未注意補鈉4、等滲缺水時治療補充水分過多臨床表現1、惡心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力2、循環(huán)血量明顯減少時，有神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷3、中度缺鈉（血鈉低于130MMOL/L）脈細速、血壓不穩(wěn)、脈壓變小、視力模糊、站立暈倒4、重度缺鈉（血鈉低于125MMMOL/L）病人神志不清、昏迷、休克,低滲性缺水的診斷和治療,診斷1、病史2、臨床癥狀3、輔助檢查尿少、尿比重低，尿鈉和氯減少，血鈉降低，紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容均升高，CVP降低，酸堿平衡失調治療1、消除病因，治療原發(fā)病2、靜脈輸注含鹽溶液或高滲溶液根據公式輸注需補充鈉量（MMOL）血清正常值測得值體重（KG）06女性05,高滲性缺水（HYPERTONICDEHYDRATION）,病理生理缺水多于缺鈉，細胞外液呈高滲病因攝入水不足如食管癌吞咽困難，重危病人給水不足水份喪失過多大量出汗，燒傷暴露療法，糖尿病大量,臨床表現輕度缺水缺水為體重24，口渴中度缺水出口渴外，有乏力尿少，皮膚彈性差，眼下陷，煩躁，缺水為體重46重度缺水缺水是體重的6以上，有精神癥狀，狂燥，幻覺，譫妄，昏迷等。血鈉↑尿比重↑血球壓積↑,診斷1、病史2、臨床癥狀3、輔助檢查尿少、尿比重增加，紅細胞計數、血細胞比容均升高，CVP降低，血鈉升高,治療病因治療補5葡萄糖或045NACL低滲鹽水補水量（血鈉測得值血鈉正常值）體重4，然后補一半計算量,低鉀血癥（HYPOPOTASSEMIA,低于35MMOL/L示低血鉀病因禁食或長期進食不足應用利尿藥（非保鉀），排出過多額外喪失持續(xù)胃腸減壓，腸瘺長期補液時給予K不足鉀向組織內轉移及堿中毒時,低鉀臨床表現,鉀參與細胞的正常代謝、維持細胞內液的滲透壓和酸堿平衡、維持肌肉神經興奮性1、橫紋肌肌無力甚或軟癱，腱反射減退或消失2、平滑肌惡心，厭食，腹脹，腸麻痹3、心肌心律失常，傳導阻滯，EKG表現異常,治療,補鉀和補鉀注意事項盡早治療低血鉀的病因靜脈補鉀血鉀低于3MMOL/L，可補200400MMOL血鉀低于35MMOL/L，可補100200MMOL補鉀每小時不超過20MMOL，每日不超過100200MMOL,高血鉀癥HYPERPOTASSEMIA,病因1、腎排鉀功能障礙尿少即血鉀升高2、進入體內鉀過多大量輸庫血、長期給鉀太多3、細胞內鉀的移出溶血、組織損傷、酸中毒,高鉀血癥的臨床表現輕度時神志模糊和淡漠，嚴重者有微循環(huán)障礙表現（皮膚蒼白，發(fā)冷，青紫）血鉀在7MMOL/L，都有心電圖變化。T波高，QT間期延長，QRS增寬，PR間期延長,低鈣血癥和高鈣血癥HYPOCALCEMIAHYPERCALCEMIA,血清鈣225275MMOL/L低鈣常見病因重度胰腺炎、甲狀旁腺受損、消化道瘺、腎衰常見癥狀為神經肌肉興奮性增加、手足抽搐治療為補充鈣劑和維生素D、甲狀旁腺損傷可用促甲狀旁腺分泌激素高鈣血癥見于甲狀旁腺腫瘤、需手術切除,高鉀血癥的治療1停給有鉀藥物2排除體內蓄積鉀靜脈用5NAHCO3，可增加血容量，稀釋血K，糾正酸中毒GIK陽離子交換樹脂透析對抗心率失常10葡酸鈣，鈣與鉀有對抗作3對抗心律失常,酸堿平衡（ACIDBASEBALANCE,血液的緩沖系統(tǒng),緩沖酸H2CO3?HCO3H緩沖堿H2PO4?HPO42HHHB?HBHHHBO2?HBO2HHPR?PRH,肺的呼吸作用的調節(jié),PH↑抑制呼吸中樞的興奮性，呼吸變慢變淺，CO2排出減少PH↓刺激呼吸中樞的興奮性，呼吸變快變淺，CO2排出增加,腎臟的調節(jié)作用,H和NA的交換H2CO3?HHCO3HCO3NA?NAHCO3完成NAH的交換分泌NH3與H結合成NH4排出通過尿的酸化排出H,血氣分析技術指標,血PH值正常值740±005PCO2和H2CO3H2CO3濃度是PCO2003AB空氣隔絕下，血漿HCO3量，正常2227MMOL/L，反映血中代謝性成份含量，也受呼吸成份影響SB標準條件下（血紅蛋白氧飽和度100；T37℃；PCO2533KPA不受呼吸成份影響,緩沖堿（BB）血液中所含緩沖堿的總和正常值4552MMOL/L堿剩余（BE）代謝性指標正常值3～3MMOL/L，在標準條件下，用酸或堿滴定血液PH到74時用去酸或堿的MMOL/L量,代謝性酸中毒METABOLICACIDOSIS,是最常見的一種酸堿平衡紊亂，由體內HCO3減少所引起。病因喪失HCO3，如腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺體內有機酸生成過多組織缺血、缺氧、碳水化合物氧化不全，均可產生大量丙酮酸和乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒。糖尿病或長期不能進食，體內脂肪分解過多，酮體積聚，酮體酸中毒,休克、抽搐、心搏驟停也能引起體內有機酸過多腎功能不全，不能將內生H排出,臨床表現和診斷有酸中毒的病因存在，如消化道瘺、腹瀉、休克、糖尿病等重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁，嚴重者面部潮紅，心率加快，血壓偏低，神志不清，甚或昏迷呼吸快而深PH↓HCO3↓PCO2正常或↓，CO2CP↓，BB↓，BE負值增加,治療解除病因如能解除病因，機體通過腎臟和肺的調節(jié)，可糾正酸中毒用NAHCO3來糾正酸中毒，所用NAHCO3以下列公式計算所許HCO3量（HCO3正常值HCO3測得值）體重04應用時可將計算的一半量在24H內滴完，觀察后再考慮是否繼續(xù)使用,代謝性堿中毒METABOLICALKALOSIS,病因HCO3增加所致酸性產物喪失過多幽門梗阻，嚴重嘔吐，長期胃腸減壓堿性藥物過多進入，某些利尿藥的應用，缺鉀,臨床表現和診斷有堿中毒的病因存在呼吸變淺變慢可有精神神經癥狀嗜睡、譫妄、甚或昏迷血氣分析PH↑，HCO3↑，PCO2↑，BB↑，BE正值增加,治療治療原發(fā)疾病輕度可通過補給等滲鹽水來糾正嚴重的堿中毒，可用鹽酸精氨酸溶液來排除過多的HCO3需補給的酸量（測得HCO3希望達到的HCO3MMOL體重04,呼吸性酸中毒RESPIRATORYACIDOSIS,肺注通氣功能減弱，不能充分排出體內生成CO2所致病因慢性阻塞性肺部疾患，如老慢支，肺氣腫急性CO2排出受阻胸悶，急性肺水腫，支氣管痙攣，心搏驟停,臨床表現和診斷有發(fā)生呼酸的原因存在臨床表現為呼吸困難，氣促，紫紺，胸悶。嚴重者可血壓下降，譫妄，昏迷血氣分析PH↓，PCO2↑，HCO3正常,治療盡快去除影響呼吸功能的因素。如對慢性肺疾病的呼酸，應控制感染，擴張小支氣管，促進排痰，咯痰應用呼吸機，氣管切開,呼吸性堿中毒RESPIRATORYALKALOSIS,肺通氣過度，CO2排出過多，PCO2↓所致病因癔病，高熱，G敗血癥，中樞神經系統(tǒng)疾病，創(chuàng)傷，感染，肺栓子，肝功能衰竭，呼吸機使用不當,臨床表現和診斷有發(fā)生呼堿的病因存在，并呼吸變快、深可有眩暈，手、足、口麻木，手足搐搦，心跳加快PH↑PCO2↓,治療治療原發(fā)病塑料口袋罩住口鼻，增加CO2再吸入，給病人吸含5CO2的氧氣,謝謝,

簡介：南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,圍手術期處理PERIOPERATIVEMANAGEMENT,博學至精,明德至善,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,時間區(qū)域決定需要手術恢復生理功能使病人具有更充分的心理準備和機體條件，更安全地耐受手術利于術后綜合治療，防治并發(fā)癥，盡快的恢復生理功能，早日康復良好的圍手術期處理而且可減少和降低手術并發(fā)癥和死亡率，同時可縮短病人住院時間、降低醫(yī)療費用，,,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備,手術分類急癥手術EMERGENCYOPERATION在最短的時間內，進行必要的準備，立即手術。外傷性脾破裂、呼吸道窒息、胸腹腔內大血管破裂限期手術LIMITEDOPERATION時間雖可選擇，但要盡可能短。惡性腫瘤根除術、骨折復位內固定術擇期手術SELECTIVEOPERATION即對手術時機無明確限制。準備充分，時機合適。良性腫瘤、疝修補、整形手術,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備手術耐受力評估,準確診斷、判斷病情的嚴重程度，嚴格把握手術指征，制定合理的手術方案充分估計手術耐受力，努力糾正病人病理生理紊亂，合理把握手術尺度手術耐受能力評估營養(yǎng)狀況，水、電解質及酸堿平衡狀況，重要器官功能，內分泌、血液、免疫系統(tǒng)功能以及心理狀態(tài)等。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備,一一般準備1．心理準備2．生理準備二特殊準備營養(yǎng)、腦血管、心血管、肺功能、腎功能、糖尿病、凝血功能等,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備生理準備,1糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂2備血3治療對手術有影響的疾病4對疾病本身予以控制5對手術后的適應性訓練6皮膚準備7胃腸道準備8預防感染9其他,812小時禁食，4小時禁飲清潔灌腸,,應延期手術的指癥不明原因發(fā)熱月經來潮,,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備預防性應用抗菌藥物8,感染病灶及感染區(qū)域的手術腸道手術操作時間長、創(chuàng)傷大的手術污染、難以徹底清創(chuàng)的創(chuàng)傷癌腫手術大血管手術替代物植入器官移植,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備預防性應用抗菌藥物,Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照抗菌藥物臨床應用指導原則有關規(guī)定，術前052小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ML，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可以延長至48H,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備特殊準備,1．調整營養(yǎng)狀態(tài)2．高血壓病人3．心臟病外科病人合并心臟病術前準備心臟病人4．呼吸功能障礙有急性呼吸道感染病人術前準備呼吸功能障礙5腦血管病術前準備腦血管病6．肝臟疾病7．腎臟疾病8．糖尿病9．腎上腺皮質功能不全,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備營養(yǎng)不良和免疫功能異常,明顯增加手術死亡率明顯增加術后感染率耐受失血、休克的能力降低影響傷口愈合血漿白蛋白30G/L、轉鐵蛋白015G/L需予腸內、腸外營養(yǎng),德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備高血壓,病人血壓在160／100MMHG以下，可不作特殊準備。血壓過高者，可引起腦血管意外和充血性心力衰竭，應適當用藥物控制血壓（180/100）心臟危險因素評估（GOLDMAN指數量化）,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備心臟病,心房纖維顫動伴有心室率增快，或確定為冠心病并出現心動過緩，都應經內科治療，盡可能使心室率控制在正常范圍急性心肌梗死6個月內不宜施行擇期手術，6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，方考慮在良好的監(jiān)護條件下施行手術心力衰竭病人最好在控制3～4周后施行手術。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備心臟病,心臟病風險指數CARDIACRISKINDEXSYSTEM，CRIS）GOLDMAN提出CRISⅣ級，禁忌所有的擇期手術Ⅰ級05分并發(fā)癥＜1Ⅱ級612分并發(fā)癥＜7Ⅲ級1325分并發(fā)癥＜13死亡率2Ⅳ級＞26分并發(fā)癥78死亡率56表,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備肺功能障礙,①停止吸煙2周，②支氣管擴張劑以及異丙腎上腺素等霧化吸入劑，可降低呼吸道阻力，增加肺活量。若哮喘反復發(fā)作，可口服地塞米松等來減輕支氣管黏膜水腫。③經?？饶撎嫡撸g前3～5D即使用抗生素。若痰液稠厚，可采用蒸汽吸入或口服藥物使痰液變稀而易于咳出。④重度肺功能不全及并發(fā)感染者，控制感染后才能施行手術。⑤急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術應推遲至治愈后1～2周；如系急癥手術，需用抗生素并避免吸入麻醉。喘息發(fā)作者，擇期手術延期危險因素慢阻肺、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸道感染。肺功能評估,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備肝病,肝功能輕度損害，一般不影響手術耐受力肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者，手術耐受力顯著減弱，必須嚴格準備方可手術。肝功能嚴重損害，腹水、黃疸者一般不宜施行任何手術。急性肝炎，除急癥搶救外，不宜手術。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備糖尿病,術前應適當控制血糖飲食控制者，無特殊口服降糖藥者，口服至術前晚，胰島素者，手術日晨停胰島素伴有酮癥酸中毒者，急癥手術前糾酸、擴容、注意低鉀。使用抗生素,應激影響傷口愈合感染率增高并發(fā)癥多,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備腦血管病,近期有腦卒中史者,擇期手術應至少推遲2周,最好6周術后腦血栓低血壓、房顫、心源性栓塞,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,腎功能評價NA、K、CA、P、BUN、CR最大限度改善腎功能外科相關急性腎衰腎前性,術前準備腎臟病,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,詳問病史；易出血傾向、血栓史、輸血史、月經、抗凝藥物PT凝血酶原時間APTT活化部分凝血活酶時間血小板術前10天，?？寡“逅帯Ｐg前7天，停阿司匹林術前23天，停非甾醇類抗炎藥,術前準備凝血障礙,危險因素大于40肥胖有血栓形成病史靜脈曲張吸煙盆腔、下肢、泌尿系大手術手術時間過長,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,下肢深靜脈血栓形成預防,預防措施低分子肝素間斷氣袋加壓下肢口服華法林,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備會診問題,有醫(yī)學法律的重要性時治療意見有分歧手術危險性極大病人存在其他疾病或異常，如請心臟?？漆t(yī)生會診術前的常規(guī)麻醉科會診,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備術前小結,術前診斷診斷依據包括鑒別診斷擬行手術手術指征包括注意患者不存在手術反指征術前準備術中注意事項主要手術步驟、解剖關系、易出現的難點等術后可能出現的并發(fā)癥及預防處理和注意事項注意生命體征監(jiān)測等麻醉選擇手術日期手術者。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術前準備知情同意,手術麻醉輸血高值耗材,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后處理,術后處理的目的是減輕病人痛苦和不適，預防和處理并發(fā)癥，維持患者于正常狀態(tài)預見并發(fā)癥并予以預防,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后處理一般處理,特別注意觀察和發(fā)現呼吸道梗阻，傷口、胸腹腔以及胃腸道出血和休克等的早期表現，并及時查找原因和處理嚴密觀察生命體征中心靜脈壓其他監(jiān)測項目體液平衡尿量,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后處理體位,在床上最合適的體位因各種情況而異全身麻醉尚未清醒的病人，除非禁忌，應取平臥位且頭轉向一側蛛網膜下腔麻醉病人亦應平臥或頭低臥位12H顱腦手術1530°頭高腳低斜坡位休克位下肢抬高1520°，頭部和軀干抬高2030°,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后處理活動和起床,原則上應早期床上活動，并爭取在短期內下床活動，逐漸增加活動量和活動范圍（P132早期活動的益處）離床活動一般在手術后第2～3D開始有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過特殊固定、有制動要求的手術病人則不宜早期活動。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后處理飲食和輸液,非腹部手術視手術大小、麻醉方法和病人的反應來決定進食時間腹部手術尤其是胃腸道手術后，一般需禁食24～48H。待腸道蠕動恢復（腸鳴音、肛門排氣）后，方可考慮進少量流質飲食，并逐步增加到全量流質飲食腸蠕動恢復時間（一般）右結腸48小時左結腸72小時胃空腸23天輸液量應考慮生理需要量、已喪失量和昨日額外損失量三部分禁食時間較長，還需通過靜脈提供高價營養(yǎng)。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后處理縫線拆除,按切口部位、局部血液供應情況、病人年齡等，縫線拆除時間不一一般頭、面、頸部拆線時間為術后4～5D下腹部、會陰部6～7D胸部、上腹部、背部、臀部7～9D四肢10～12D近關節(jié)處可適當延長減張縫線14D后方考慮拆除青少年病人拆線時間可適當縮短，而年老、營養(yǎng)不良病人拆線時間應延遲。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,切口類型,清潔切口I類切口，指無菌切口，如甲狀腺手術切口、疝修補手術切口等可能污染切口Ⅱ類切口，即指手術時可能有污染的縫合切口，如胃腸道手術的腹壁切口等。皮膚表面的細菌不容易被徹底消滅的部位、6H內經過清創(chuàng)術縫合的傷口、新縫合的切口再度切開者，也都屬此類。污染切口Ⅲ類切口，即指直接暴露于鄰近感染區(qū)或感染組織的切口，如闌尾穿孔的切除術、腸梗阻壞死的手術等,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,切口的愈合情況,甲級愈合，用“甲”字代表，系指傷口愈合優(yōu)良，無不良反應乙級愈合，用“乙”字代表，系指傷口愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿丙級愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要做切開引流等處理。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,切口愈合情況記錄,甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記以“I／甲”，胃大部切除術后切口出現血腫，則記以“Ⅱ／乙”，余類推。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后處理引流物及引流管的處理,置于體腔如胸、腹腔內，用來引流術后手術野的血液、膿液及其他積液的條管狀物品如皮片、皮管、胸、腹腔引流管、腸減壓管、導尿管等,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,腹腔引流物,煙卷引流一般可在手術后1～2D一次拔除。此時每日將煙卷剪去數厘米，以使引流道可以從深到淺逐步填充管狀引流多在滲液較多、濃度較稠厚而需要較長時間引流的情況下選用，大都引流4～7D后考慮拔除雙腔管僅在估計繼續(xù)有大量分泌液或漏出液需要進行負壓引流時應用不論應用何種引流，引流液的量和性質均需每日予以詳細記錄。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后處理,手術后需要繼續(xù)進行胃腸減壓的適應證有①腹脹，應用一般措施無效；②急性胃擴張；③粘連性或麻痹性腸梗阻。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后處理,下列情況可拔除胃管①吸出物不含或僅有微量膽汁，此表示胃腸道已無逆向蠕動；②無明顯腹脹；③腸蠕動恢復，肛門有排氣或排便。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后處理,必須滿足如下3點，T管方可拔除①術后12～15D，此時估計T管周圍竇道形成并已有一定強度；②夾閉T形管后無脹痛或其他不適，此說明膽總管通暢；③T管造影顯示膽管正常，無殘余結石，且膽總管下端通暢。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后處理各種不適的處理,發(fā)熱FIEVRE可能是術后最常見的癥狀疼痛PAIN惡心、嘔吐NAUSEA、VOMIT腹脹ABDOMINALDISTENTION呃逆SINGULTUS尿潴留UROSCHESIS手術后尿潴留較為常見,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,發(fā)熱,非感染性發(fā)熱主要原因手術時間長（＞2小時）廣泛組織損傷術中輸血藥物過敏麻醉劑引起的肝中毒,T＜38℃觀察暫不處理,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,發(fā)熱,感染性發(fā)熱的手術因素止血不嚴密殘留死腔組織創(chuàng)傷感染性發(fā)熱的其他因素肺不張肺炎尿路感染化膿性、非化膿性靜脈炎,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,低體溫,常見原因麻醉藥阻斷體溫調節(jié)過程開腹、開胸手術熱量散失輸注過多的液體或庫血,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥的處理,術后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染深靜脈血栓形成術后黃疸,胃大部分切除傾倒綜合癥甲亢甲狀腺危象,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥術后出血,原因術中止血不完善創(chuàng)面滲血未完全控制原痙攣的小動脈斷端舒張結扎線脫落凝血障礙,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥術后出血,手術后早期出現失血性休克的臨床表現（HR↑、BP↓、尿量↓、外周血管收縮）中心靜脈壓低于O．49KPA5CMH2O每小時尿量少于25ML特別是在輸給足夠的血液后，休克現象和各種監(jiān)測指標沒有好轉，或一度好轉后又惡化者胸腔閉式引流管內引流的血液連續(xù)超過100ML／H，就提示有內出血,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥術后出血的處理,一旦確診為術后出血，都需再次手術止血,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥切口并發(fā)癥,血腫、積血、血凝塊止血凝血功能藥物劇烈咳嗽、血壓升高切口不適、腫脹、隆起、縫口滲血頸部血清腫體液積聚（淋巴相關）抽吸、加壓包扎切口裂開切口感染,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥切口感染,I類、Ⅱ類切口并發(fā)感染稱為切口感染切口感染的原因細菌侵入血腫異物局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥切口感染,I類、Ⅱ類切口并發(fā)感染稱為切口感染切口感染的原因細菌侵入血腫異物局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥切口感染,I類、Ⅱ類切口并發(fā)感染稱為切口感染切口感染的原因細菌侵入血腫異物局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥切口感染的征象,手術后3～4日切口疼痛加重體溫升高、脈搏頻速、白細胞計數升高傷口局部有紅、腫、熱、痛的典型表現分泌物涂片和培養(yǎng)包括需氧、厭氧菌培養(yǎng),德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥切口感染的預防,嚴格遵守無菌操作原則手術操作應盡量無創(chuàng)嚴格止血以避免切口滲血、血腫加強手術前后處理，增進病人抗感染能力,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥切口感染的處理,拆除局部縫線引流細菌培養(yǎng)酌情選用抗菌藥物,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥切口裂開,主要原因有營養(yǎng)不良，組織愈合能力差切口縫合技術有缺點，如縫線打結不緊，組織對合不全等腹腔內壓力突然增高，如劇烈咳嗽，或嚴重腹脹等。常發(fā)生于術后1周左右緊急處理立即無菌敷料覆蓋、麻醉下清創(chuàng)、減張縫合。酌情胃腸減壓。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥切口裂開,診斷特征病人往往在一次腹部突然用力時自覺切口疼痛和突然松開創(chuàng)口突然有大量淡紅色液體或橘黃色漿液溢出嚴重者有腸或網膜脫出,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥切口裂開,預防加用全層腹壁減張縫線應在麻醉良好、肌肉松弛條件下縫合切口及時處理腹脹病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內壓力適當的腹部加壓包扎。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥呼吸系統(tǒng),肺不張肺炎肺脂肪栓塞,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥肺不張,常發(fā)生在胸、腹部大手術后，多見于老年人，長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者上腹部手術者發(fā)生率25，最常發(fā)生在術后48H內早期表現為煩躁不安、呼吸和心率增快、血壓上升等血氣分析中氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，胸部X線檢查出現典型的肺不張征象，就可確定診斷,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥肺不張,預防手術前鍛煉深呼吸腹部手術病人，需練習胸式深呼吸；胸部手術病人，需練習腹式深呼吸，此既可增進吸氣功能，又可減輕傷口疼痛術后避免限制呼吸的固定或綁扎減少肺泡和支氣管內的分泌液鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內分泌物防止術后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥肺脂肪栓塞,好發(fā)于長干骨骨折、關節(jié)置換術后脂肪栓塞綜合征（FATEMBOLISMSYNDROME神經系統(tǒng)功能異常、呼吸功能不全、腋窩、胸部和上臂出現瘀斑、痰和尿液中可見脂肪微滴、血細胞比容下降、血小板減少、凝血參數改變。處理立即行呼氣末正壓通氣、利尿、,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥尿潴留,常見原因老年、盆腔手術、會陰手術、腰麻（蛛網膜下腔）排尿反射抑制、傷口痛、尿道括約肌痙攣、心理障礙術后68H，恥骨上區(qū)叩診濁音處理導尿,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥尿路感染,尿潴留是術后并發(fā)尿路感染的基本原因急性膀胱炎主要表現為尿頻、尿急、尿痛，有時尚有排尿困難急性腎盂腎炎主要表現為畏寒發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、白細胞計數增高、中段尿做鏡檢可見大量白細胞和細菌，大多數是革蘭染色陰性的腸源性細菌尿液培養(yǎng)不僅可明確菌種，而且為選擇有效抗生素提供依據。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥尿路感染,預防膀胱炎及上行感染的主要措施術后指導病人自主排尿防止并及時處理尿潴留置導尿管和沖洗膀胱時，應嚴格掌握無菌技術尿路感染的治療，主要是應用有效抗生素，維持充分的尿量以及保持排尿通暢。,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥深靜脈血栓形成,原因長期臥床、血流緩慢、靜脈壁損傷、血液凝固性增高脫落肺栓塞表現腓腸肌疼痛、壓痛、遠端肢體腫脹、皮膚發(fā)白,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,術后并發(fā)癥黃疸,肝前性膽紅素產生過多禁食、營養(yǎng)不良、肝損藥物、麻醉肝細胞功能障礙肝后性梗阻,德術并舉病人至上,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院湯建平,謝謝,EMAILYZ0108163COM,

簡介：原發(fā)性縱隔腫瘤PRIMARYMEDIASTINALTUMOR,,目的與要求,掌握縱隔分區(qū)及好發(fā)腫瘤，常見縱隔腫瘤的臨床表現和治療原則,縱隔的概念,縱隔實際上是一間隙，前為胸骨，后為胸椎，兩側為縱隔胸膜，上連頸部，下止于膈肌?？v隔內有心臟、大血管、食管、神經、胸腺、胸導管、淋巴組織和結締脂肪組織。,縱隔的分區(qū),上縱隔胸骨角第4胸椎下緣下縱隔前縱隔中縱隔后縱隔,常見的縱隔腫瘤,神經源性腫瘤畸胎瘤與皮樣囊腫胸腺瘤縱隔囊腫支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫胸內異位組織腫瘤胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤、淋巴源性腫瘤其他腫瘤血管源性、脂肪組織性、結締組織性等,縱隔腫瘤的好發(fā)部位,上縱隔胸腺瘤、淋巴瘤、胸內甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤前縱隔胸腺瘤、生殖細胞腫瘤中縱隔心包囊腫、支氣管囊腫、淋巴瘤后縱隔神經源腫瘤、腸源性腫瘤,神經源性腫瘤,最常見的縱隔腫瘤多起源于交感神經，少數起源于外周神經。多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)，單側多見。多無癥狀，壓迫神經干或惡變時可發(fā)生疼痛。,畸胎瘤,畸胎瘤含外、中、內三種胚層組織皮樣囊腫含外胚層和內胚層組織表皮囊腫含外胚層組織95以上位于前縱隔，多發(fā)生在心底部僅5發(fā)生在后縱隔10畸胎瘤為惡性,胸腺瘤,位于前上縱隔，大血管前間隙內，一般為一側性的。病理上皮細胞型、淋巴細胞型和混合型三類。多為良性，包膜完整，有潛在惡性。良惡性取決于生物學行為。15合并重癥肌無力。,臨床表現,縱隔腫瘤的表現多樣，從無癥狀到與侵襲和壓迫有關的癥狀及全身性癥狀。癥狀與腫瘤大小、部位、生長方向和速度、質地、性質等有關。良性腫瘤生長緩慢，癥狀出現晚，輕微。惡性腫瘤侵蝕程度高，進展迅速，較早出現癥狀。,常見癥狀胸痛、咳嗽、發(fā)熱壓迫神經系統(tǒng)HORNER綜合癥、聲音嘶啞、疼痛、截癱。刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺。壓迫大血管上腔靜脈綜合癥。壓迫食管吞咽困難。特異性癥狀如隨吞咽上下運動、咳出頭發(fā)或豆腐渣樣皮脂、重癥肌無力等，對確診意義較大。,縱隔腫瘤的病人，癥狀的有無對判斷其病變的良、惡性有一定意義。常規(guī)查體發(fā)現的縱隔腫瘤，95是良性。有癥狀者，良、惡性各占一半。兒童較成人易出現癥狀和體征。,診斷,胸部X線檢查診斷縱隔腫瘤的重要手段超聲掃描鑒別實性、血管性或囊性腫瘤。放射性核素131碘診斷甲狀腺疾病淋巴結活檢氣管鏡、食管鏡及縱隔鏡診斷性放射治療惡性淋巴瘤,治療,外科治療絕大多數原發(fā)縱隔腫瘤，無禁忌證。放療惡性淋巴源性腫瘤，惡性腫瘤晚期無法切除或有遠隔轉移?；煇盒阅[瘤晚期無法切除或有遠隔轉移。,謝謝,,

簡介：創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷TRAUMAANDWEAPONWOUND,醫(yī)學三系楊樹旭,創(chuàng)傷自古危害人類健康隨著社會不斷發(fā)展和進步而日益增多在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農村則為第四位死因本章主要闡述有關創(chuàng)傷的基礎知識,簡史,公元前3500年，埃及外科醫(yī)生可行截肢和傷口包扎術公元前500年，HIPPOCRATES的創(chuàng)傷處理原則。16世紀，巴雷采用傷口包扎、切開縫合。LISTER解決了外科感染。ESMARCH發(fā)明急救包和止血帶。,創(chuàng)傷定義DEFINITION機械力作用于人體所造成的損傷，造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙稱為創(chuàng)傷TRAUMA創(chuàng)傷的重要性引用著名外科學家裘法祖的話“研究創(chuàng)傷外科學”也就等于提高外科基礎的全部知識。創(chuàng)傷外科學實際上是一部“外科學基礎”。,創(chuàng)傷的分類,按致傷原因（最常用）按受傷部位、組織器官按皮膚是否完整按傷情輕重,按致傷原因,,銳器刺傷、切割。鈍性暴力挫傷、擠壓傷切線動力擦傷、撕裂傷子彈、彈片火器傷高壓高速氣浪沖擊傷,按受傷部位、組織器官,部位顱腦、胸部、腹部、肢體組織器官軟組織損傷、骨折、脫位、內臟破裂,按皮膚是否完整,（1）閉合性創(chuàng)傷（CLOSEDINJURY皮膚保持完整無缺（2）開放性創(chuàng)傷OPENINJURY皮膚破損出現傷口或創(chuàng)面,按傷情輕重,輕度中度重度特重度專科常有各自的指標評分,第一節(jié)創(chuàng)傷的病理生理,從整體看,創(chuàng)傷后的一系列變化,是機體動員自身的能力盡可能保存生命和恢復結構功能的完整性。但傷后出現的反應并不是完全對機體有利，而且創(chuàng)傷還可能附帶致病菌、異物等致病因子，因此，傷后可能發(fā)生并發(fā)癥。,致傷因子,結構破壞、細胞失活,局部炎癥反應,全身反應,并發(fā)癥,炎癥介質細胞因子,體溫,神經內分泌,代謝,免疫功能,感染休克,,,,,,,,,,,,,,,創(chuàng)傷性炎癥,局部小血管短時間收縮，轉變成擴張創(chuàng)傷CAP通透性↑，血漿滲透到組織間隙內,WBC游走，進入滲出液內。,,創(chuàng)傷炎癥起源于組織斷裂膠原暴露和細胞破壞，有多種炎癥介質和細胞因子釋放。,,,緩激肽→使微血管反應,引起疼痛,刺激骨髓使WBC↑C3AC5A→調理免疫細胞功能組胺→微血管舒張，通透性↑引起紅腫熱IL血小板活化因子（PAF）→血管通透性↑腫瘤壞死因子（TNF→N、單核巨噬細胞聚集,局部紅、腫、熱充血滲出疼痛組織內壓增高、緩激肽釋放臨床癥狀的程度大多在48～72H達到高峰,創(chuàng)傷性炎癥表現為,創(chuàng)傷性炎癥對組織修復的有利作用,纖維蛋白的填充和支架作用WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細菌巨噬細胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加，提供細胞增生的營養(yǎng)成分,創(chuàng)傷性炎癥對組織修復的不利作用,大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴重炎癥→組織內壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細胞的裂解產物→損壞其他器官,免疫反應,A創(chuàng)傷早期處于激發(fā)狀態(tài)PREPRIMEDSTATEB免疫反應亢進再次出現致傷因子→炎癥細胞釋放大量炎癥性介質→級聯(lián)反應→SIRSC免疫麻痹CARS抗炎反應占優(yōu)勢,對外來刺激反應下降→易感染,神經內分泌系統(tǒng)NEUROENDOCRINE,,1交感腎上腺髓質系統(tǒng)應激性刺激下丘腦交感腎上腺髓質釋放兒茶酚胺,,,,釋放去甲腎上腺素及腎上腺素作用調節(jié)心血管功能HR及心肌收縮力↑,外周血管收縮2動員體內能源糖原、脂肪、肌組織分解↑,胰高血糖素↑3去甲腎上腺素→細胞CAMP↓腎上腺素→細胞CAMP↑,2下丘腦垂體系統(tǒng)包括下丘腦垂體前葉腎上腺皮質和下丘腦垂體后葉軸,丘腦垂體前葉腎上腺皮質反應,,任何創(chuàng)傷均可使腎上腺皮質激素分泌增加,其意義在于A參與機體能源利用糖異生，使血糖升高脂肪分解產生能量B抑制炎癥反應，減少滲出，穩(wěn)定WBCC參與兒茶酚胺對血管的調節(jié),,下丘腦垂體后葉軸反應,創(chuàng)傷后低血容量,ADH分泌增加,腎遠曲管和集合管對水的吸收增加,維持循環(huán)血量,3腎素醛固酮系統(tǒng)腎素醛固酮RENINALDOSTERONE血管緊張素原ANGIOTENSINOGEN血管緊張素ⅠANGIOTONINⅠ血管緊張素ⅡANGIOTENSINⅡ增強腎小管對NA的重吸收對恢復循環(huán)血量有重要作用,,,,神經內分泌系統(tǒng)作用下糖、蛋白和脂肪的代謝均發(fā)生相應變化A傷后早期出現高血糖，創(chuàng)傷性糖尿病。B脂肪是傷后最主要的能源。C嚴重創(chuàng)傷后，蛋白質分解顯著增強，負氮平衡。,主要臟器的功能變化,1心血管創(chuàng)傷后出現血容量減少，兒茶酚胺增多，減少皮膚肌肉血流量,維持生命器官血液灌注。,2肺肺挫傷和胸部嚴重損傷、休克、大量輸血輸液等,可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥ARDS或急性肺損傷ALI,3腎A失血、失液導致腎血流量減少,抗利尿激素和醛固酮的作用,有助于體液保留B傷后血紅蛋白、肌紅蛋白游離分解產物可損傷腎小管,導致急性腎衰ACUTERENALFAILURE,4肝嚴重創(chuàng)傷肝血流量減少,轉氨酶升高5胃腸大面積的燒傷、顱腦損傷可發(fā)生應激性潰瘍STRESSULCER6腦腦血流量不足可發(fā)生低氧血癥,近而誘發(fā)腦水腫,創(chuàng)傷的并發(fā)癥,1感染細菌污染、閉合性創(chuàng)傷累及消化道、呼吸道2休克失血、神經系統(tǒng)受刺激、嚴重感染3脂肪栓塞綜合癥4應激性潰瘍5凝血功能障礙,第二節(jié)創(chuàng)傷的組織修復TISSUEREPAIR,創(chuàng)傷修復的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質，充填、連接或代替缺損的組織理想的創(chuàng)傷修復，是組織缺損完全由原來性質的細胞來修復，恢復原有的結構和功能,皮膚、粘膜、血管內膜、骨骼由原來性質的細胞修復肌細胞、神經細胞、軟骨再生困難,組織修復的基本過程,組織修復的基本過程大致經歷三個階段A炎癥反應B組織增生和肉芽形成C傷口收縮瘢痕形成,1炎癥反應⑴時間傷后立即開始,通常持續(xù)35天⑵主要改變血液凝固,炎細胞滲出⑶意義清除致傷因子,壞死組織,為組織修復奠定基礎,2組織增生和肉芽形成GRANULATION⑴時間傷后2448小時⑵主要變化一部分基底細胞向缺損區(qū)移行,成纖維細胞增生,血管形成毛細血管出芽生長⑶意義填補修復缺損組織,抗感染,吸收清除壞死組織,3傷口收縮和瘢痕形成⑴時間傷后35天。⑵主要變化A起初,收縮時類似于錢包口收攏稱“錢包收攏”效應PURSESTRINGEFFECT。B最后傷口中央的肌成纖維細胞收縮,“牽拉”效應PULLEFFECT。⑶結局轉變?yōu)榧毎脱茌^少而纖維較多的瘢痕組織。,細胞、生長因子和纖維連接蛋白在創(chuàng)傷修復中的作用,㈠細胞1中性粒細胞NEUTROPHIL⑴中性粒細胞最早到達損傷部位,起清除作用⑵清除致傷因子,壞死組織,為組織修復奠定基礎⑶傷后23天,壞死組織和正常組織間有一中性粒細胞構成的分界帶分離壞死組織,2巨噬細胞⑴單核細胞在損傷區(qū)轉化成巨噬細胞⑵起到清除“廢墟”的作用⑶通過釋放各種生物活性物質對創(chuàng)傷進行調控⑷促進血管生成,3血小板BLOODPLATELET⑴止血、凝血作用⑵活化的血小板可發(fā)動和驅動整個愈合過程,4淋巴細胞LYMPHOCYTE在巨噬細胞的協(xié)助下，淋巴細胞可產生淋巴激肽LYMPHOKINES促進細胞分裂和血管生長,,5肥大細胞MASTCELL⑴傷口處的肥大細胞傷后24小時減少,35天增多,第8天最多。,㈡生長因子GROWTHFACTOR,1Β轉化生長因子TRANSFORMINGGROWTHFACTORΒTGFΒ2胰島細胞生長因子INSULINLIKEGROWTHFACTOR,IGF由兩種相關多肽組成，即IGFI和IGFII3成纖維細胞生長因子FIBROBLASTGROWTHFACTORS,FGFS）4血小板衍生生長因子PLATELETDERIVEDGROWTHFACTOR,PDGF）5表皮生長因子EPIDERMALGROWTHFACTOR,FGF6其他細胞因子此外來源于造血細胞系細胞的一些因子，如白介素（IL1,3,6），粒細胞集落刺激因子和白細胞集落刺激因子。,炎癥反應期INFLAMMATORYREACTION⑴血小板釋放的PDGF、IGF1、EGF、TGFΒ炎癥的趨化劑⑵巨噬細胞分泌TGFΒ、TGFΑ、BFGF、和MDGF、HBEGF,組織增生和肉芽形成期⑴成纖維細胞分泌IGF1、BFGF、TGFΒ、PDGF、KGF⑵角化細胞合成TGFΒ、TGFΑ、KAF,傷口收縮與瘢痕形成期TGFΒ、PDGF在肉芽組織轉為瘢痕過程中具有重要作用,㈢纖維連接蛋白FIBRONECTIN纖維連接蛋白是一組大分子蛋白,分為血漿纖維連接蛋白存在于血液,淋巴液,腦脊液中和組織纖維連接蛋白廣泛存在于細胞外基質多種上皮、軟骨、施萬、神經細胞均可產纖維連接蛋白,纖維連接蛋白的作用,⑴血漿纖維粘連蛋白參與凝血過程。⑵對單核細胞和內皮細胞有化學趨化作用。⑶使成纖維細胞和內皮細胞向傷區(qū)移動。⑷促使上皮細胞向傷區(qū)移動。,成纖維細胞FIBROBLAST增生與膠原COLLAGEN合成,⒈成纖維細胞的來源A鄰近組織中分化的間質細胞和成纖維細胞在生長因子和化學趨化物作用下分化，遷移而來。B生長因子刺激成纖維細胞有絲分裂而增生。,2成纖維細胞的增生與調控A生長因子調控細胞分裂增殖與G0G1期有關BIGF、生長調節(jié)素、糖皮質激素的協(xié)同作用下可使SG2期細胞進入M期,2膠原的合成與調控A膠原在傷口愈合中合成過程,細胞內合成,細胞外沉淀,再次吸收,B膠原合成的調控⑴高乳酸環(huán)境⑵生長因子的作用,傷口愈合類型,分為一期愈合和二期愈合1一期愈合HEALINGBYFIRSTINTENTION）A創(chuàng)口小，不感染，組織破壞少。B經縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應輕。C表皮再生，少量肉芽組織。D瘢痕少。,2二期愈合HEALINGBYSECONDINTENTION）A傷口大，壞死組織多，伴有感染。B傷口收縮，炎癥反應重。C肉芽組織填平傷口，然后表皮再生。D愈合后形成瘢痕大。,一期愈合,創(chuàng)傷處切緣整齊，組織破壞少，炎癥反應輕,肉芽組織從傷口邊緣長入，表皮由基底細胞再生,愈合后瘢痕較小，表皮再生完全,二期愈合,創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多，炎癥反應重,肉芽組織從底部和邊緣將傷口填平，然后表皮再生,愈合后瘢痕較大，再生之表皮較薄,不利于創(chuàng)傷修復的因素,1、感染最常見的障礙因素2、異物存留或血腫易并發(fā)感染，機械性障礙，干擾巨噬細胞和成纖維細胞增生，阻礙CAP新生3、組織低灌流細胞缺氧和代謝障礙，清除缺血缺氧所產生的組織產物,干擾創(chuàng)傷修復的原因抑制炎癥、否噬功能、成纖維細胞及蛋白合成等促使血腫形成抑制細胞增生、蛋白合成抑制細胞增生，引起血管內膜炎,4、干擾創(chuàng)傷修復的常用藥劑,藥劑抗炎皮質激素抗凝劑抗癌藥放射線,5、全身性疾病低蛋白血癥糖尿病變態(tài)反應性疾病支氣管哮喘，類風濕性關節(jié)炎惡性腫瘤病人抗癌藥和放療,維生素C缺乏，微量元素缺少6、局部制動不夠,第三節(jié)創(chuàng)傷的檢查與診斷WOUNDEDDIAGNOSISANDCHECK,病史的詢問,1、致傷原因方向盤傷胰腺損傷心臟損傷高處墜落下肢骨折脊柱骨折,2、傷后癥狀及演變過程,受傷部位疼痛，但神經系統(tǒng)受傷或并發(fā)深度休克不自訴疼痛有些癥狀與全身性變化相關口渴體內缺水寒戰(zhàn)高熱有較重的感染既往史是否有高血壓、糖尿病,創(chuàng)傷檢查的原則,1首先要注意病人的生命體征，發(fā)現嚴重情況，如窒息、大出血等，立即搶救。2其次檢查受傷部位。3檢查盡量簡潔，病史詢問和體檢同時進行，對嚴重的病情需邊檢查邊治療。4病人意識障礙或不能搬動時，需憑經驗初步判斷，然后再仔細檢查。,全身檢查GENERALPHYSICALCHECKUP,觀察生命體征VITALSIGNSA呼吸呼吸頻率是否25次/分或100次/分微弱，觸不清，收縮壓是否50存活者少,ISS為75是難以救治。,閉合性創(chuàng)傷檢查CLOSEWOUNDCHECK,1試驗穿刺A腹穿ABDOMINALCAVITYPUNCTUREB胸腔穿刺THORACICCAVITYPUNCTURE,2影像檢查XRAYCTMRI選擇性血管造影、超聲波3導管術4探察手術,傷口檢查WOUNDCHECK,開放性傷口,如有進行性出血、開放性氣胸、腹部腸管脫出等,應先作緊急處理待手術時再仔細檢查檢查要點如下1傷口大小,深度,形狀2傷口污染情況3傷口性狀4傷口內異物存留,輔助檢查,實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質等,第四節(jié)創(chuàng)傷的治療,目的搶救生命，修復損傷的組織器官，恢復其生理功能。,,重癥創(chuàng)傷的急救,現場初步處理氣道AIRWAY頭偏向一側呼吸BREATHING口對口或面罩給氧循環(huán)CIRCULATION胸外擠壓按摩制止外出血，抬高患肢骨折制動外固定內臟脫出覆蓋包扎,急診室處理,吸痰、氣管切開氣管插管接呼吸機輸血輸液、除顫、強心針開胸按壓大出血可加壓包扎或填壓止血,局部治療,1一期縫合清潔傷口無菌條件下縫合，污染傷口，如無明顯感染，清潔后可一期縫合。2二期縫合對于已感染傷口，或有感染可能的傷口清創(chuàng)后充分引流，二期縫和。,清創(chuàng)術DEBRIDEMENT,㈠基本要求1應擴大傷口，切開深肌膜，徹底止血，切除失活組織，取出異物。2傷口盡早清創(chuàng)，最好6小時，最遲72小時。3休克的傷員應在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。4根據先重后輕的原則清創(chuàng)。5如發(fā)現壞死組織，引流不暢，應再次清創(chuàng)。,㈡方法和步驟1清洗傷口周圍，保護創(chuàng)口。2清創(chuàng)的切口要選擇合適，不影響以后的功能。3由淺如深地逐層清除失活組織。,4清除血塊、組織碎片和異物。5骨折時應去除污染的碎骨片，較大的骨片應保留固定，防骨缺損。6妥善止血。,7神經或肌腱損傷一般不一期縫合，清除表面污物，定位縫合。8清除完畢，用過氧化氫溶液及滅菌鹽水沖洗。9顱、胸、腹、關節(jié)腔必須縫合。,10四肢骨折、關節(jié)傷和大塊軟組織損傷，清創(chuàng)后要固定止動，禁用石膏管形。11盲管引流不暢時作低位引流。12早期清創(chuàng)后，必須盡早封閉傷口。,全身治療,1抗感染預防性抗菌素的使用原則A污染較重、失活組織較多的開放性損傷，尤其是火器傷。B頜面、胃腸道和會陰部損傷。C組織缺氧時間較長。D機體抵抗力低，有免疫缺陷或抑制者。,2體液調整⑴脫水出現口渴、尿少、血濃縮等，經補充平衡鹽和葡萄糖液后可以得到糾正。血漿丟失太多要補充一些膠體。⑵血清鉀異常A傷后早期血鉀增高。B蛋白合成階段，鉀需要量增加及時補充。C一般傷后34天不補鉀，以后酌情補充。,⑶血清鈣降低⑷酸堿失衡ACIDBASEDISTURBANCEA酸中毒ACIDOSIS低灌流、缺氧、分解代謝加速。B堿中毒ALKALOSIS過度換氣、嘔吐和胃腸減壓等。,3營養(yǎng)支持NUTRITIONALSUPPORT,第五節(jié)戰(zhàn)傷救治,在和平時期戰(zhàn)傷少見，在民間多為火藥槍傷、爆炸傷等。,救治原則1快搶快救,先搶后救2全面檢查,科學分類3在后送中連續(xù)檢測與治療4早期清創(chuàng),延期縫合5先重后輕,防治結合6整體治療,,火線急救的基本技術1、通氣2、止血3、包扎4、固定5、搬運,通氣,指摳口咽法擊背法垂俯壓腹法托頜牽引法開放性氣胸閉合性氣胸,心跳呼吸驟停的復蘇,4分鐘內的有效復蘇，存活率可達50，超過10分鐘者基本為0。,止血,指壓法壓迫包扎法填塞法止血帶法類型A充氣止血帶B橡皮止血帶標明時間阻斷血流時間1個小時或每隔1小時放松12分鐘避免止血帶勒傷皮膚止血帶位置應接近傷口，上肢上臂中上1/3,下肢大腿上1/3。,包扎,繃帶卷包扎法三角巾包扎法,課外思考題,1、簡述創(chuàng)傷修復的過程及傷口愈合類型。2、創(chuàng)傷的臨床表現及常見并發(fā)癥。3、創(chuàng)傷的處理及注意事項。,,,同學們再見,