[學(xué)習(xí)]外科學(xué)教學(xué)資料--胸部損傷，胸部腫瘤

1、胸部損傷Thoracic trauma,,第一節(jié) 概論 General discussion,病因和發(fā)病機(jī)制,一.特點(diǎn)：發(fā)病率低10%，死亡率高25-50%二.病因： 交通事故、墜落、暴力等,胸膜腔生理特點(diǎn),正常胸膜腔生理特點(diǎn)：1.兩側(cè)壓力一致；2.呈負(fù)壓，-2至-5cmH2O；3.胸膜腔內(nèi)無氣體；4.胸膜腔內(nèi)無血液及液體。,分類,三.分類：1.胸膜腔是否與外界相通 鈍性傷（閉合性） 不需手

2、術(shù) 穿透傷（開放性） 需開胸手術(shù)2.危及生命程度 快速致命性胸傷：心臟壓塞、氣管梗阻、血胸、 張力性氣胸、開放性氣胸 潛在性致命胸傷：食管、膈肌破裂、肺挫傷,貫通傷 盲管傷,診斷,一、診斷： 1.病史、癥狀和體征 2.輔助檢查:X線胸片、CT、ECG等 3.診斷性穿刺二、首先排除的六種損傷：需急救處理 快速致命性胸

3、傷：開放性氣胸、氣管梗阻、連枷胸、 張力性氣胸、大量血胸、心包填塞 潛在致命性胸傷：大血管損傷、膈肌破裂、食管破裂、 氣管斷裂、肺挫傷、心肌挫傷,胸部損傷的緊急處理,1.院前急救處理： 1)基本生命支持 2)快速致命性胸傷現(xiàn)場急救處理 氣道梗阻 開放性氣胸 張力性氣胸 連枷胸 進(jìn)

4、行性血胸,胸部損傷的緊急處理,2.院內(nèi)急診處理原則：及時地診治快速致命性胸傷排查潛在致命性胸傷。,胸部損傷的緊急處理,3.急診開胸探查指征： 進(jìn)行性血胸 心臟大血管損傷 嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷 食管破裂 胸腹或腹胸聯(lián)合傷 胸壁大塊缺損 胸內(nèi)存留較大的異物,胸部損傷的緊急處理,4.急診室開胸探查手術(shù)指征： （1）穿透性胸傷重度休克者 （2）穿透性胸傷頻死者，且高度懷疑存在急性 心臟壓塞

5、 手術(shù)成功的關(guān)鍵是迅速緩解心臟壓塞，控制出血，補(bǔ)充有效血容量。,,,,,第二節(jié)肋骨骨折Rib fracture,肋骨正側(cè)觀,一、病因: etiology,肋骨骨折常見部位: 4-10肋病因:1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折,二、病理生理 Pathophysiology,單根肋骨骨折：是否導(dǎo)致血?dú)庑囟喔嗵幚吖枪钦? 胸壁軟化(連枷胸):多根多處肋骨骨折后，局部胸壁

6、 因失去肋骨的支撐作用而軟化 反常呼吸:吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷, 呼氣時軟化區(qū)胸 壁向外凸出 縱隔撲動:刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克 回心血量減少, 循環(huán)障礙,反常呼吸 Paradoxical breathing,三、臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,1.癥狀： 胸痛，氣促，呼吸困難；重者呼吸循環(huán)衰竭2.體征： 局部腫

7、脹，壓痛，骨擦音,胸廓擠壓征（+）， 反常呼吸。,四、診斷 diagnosis,1.外傷史2.陽性體征3.X線檢查,五、治療 treatment,1.肋骨骨折處理原則： 1).有效控制疼痛 2).肺部物理治療 3).早期活動,五、治療 treatment,2.閉合性單處肋骨骨折 1). 鎮(zhèn)痛 2). 固定：后起健側(cè)脊柱旁，前過胸骨 3). 防止并發(fā)癥3.開放性肋骨骨折 1

8、).清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定） 2).胸腔閉式引流。 3).注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）,抗感染,4.閉合性多根多處肋骨骨折需急救處理，糾正反常呼吸1).加壓包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的 完整性2).牽引固定法： 適用于大塊胸壁軟化者或加 壓包扎固定不能奏效者3).內(nèi)固定法: 適用于錯位大，病情重4).氣管插管或氣管切開:呼

9、吸機(jī)正壓輔助呼吸,第三節(jié) 氣 胸,Pneumothorax,1.定義:胸膜腔內(nèi)積氣稱之為 2.病因 Etiology 1). 肺組織、支氣管破裂 2). 胸壁傷口穿破胸膜3.分 類 Classification 1).閉合性 2).開放性 3).張力性,一．閉合性氣胸Closed pneumothorax,1.定義 :氣胸形成后，氣體進(jìn)入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣2.診

10、斷 : 1).少量氣胸: 肺壓縮30%以下, 多無癥狀,可不 作處理，1-2周 可自行吸收。,2).中、大量氣胸: 出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促 癥狀，氣管健移，叩診 鼓音，呼吸音減弱或消 失。,氣胸肺壓縮百分比,處 理 1.少量氣胸:2.中、大量氣胸: 1). 胸腔穿刺—抽盡積氣。 2). 閉式引流 —促使肺及早膨脹。

11、 3). 抗菌素—預(yù)防感染。,胸腔穿刺,閉式引流,二.開放性氣胸Open pneumothorax,1.定義 :胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)2.病理生理 pathophysiology 1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失 2).縱隔撲動 3).殘氣對流,1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔向健側(cè)移位,健肺受壓, 導(dǎo)致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動： 回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3).殘

12、氣對流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺O(jiān)、和CO2 滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。,3.臨床表現(xiàn) open pneumothorax 癥狀：氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克體征：1).呼吸時可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的聲音 2).傷側(cè)叩診鼓音, 聽診呼吸音減弱或消失 3).氣管向健側(cè)移位輔助檢查：X線:傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔移向健側(cè)診斷穿刺：可抽出氣體,4.處理 Treatment 1).急救處理： a. 閉

13、合傷口，變開放氣胸為閉合性 b. 胸腔穿刺抽氣減壓, 暫時解除呼吸困 難。 2).進(jìn)一步處理: a. 吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克 b. 清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注 c. 胸腔閉式引流 d. 抗感染,胸膜腔穿刺減壓,胸腔閉式引流,三．張力性氣胸Tension pneumothorax,1.定義 :傷口與胸膜腔相通,且形成單向活瓣, 致 胸腔內(nèi)氣體壓力不斷升高2.&#

14、160;病因: 1). 肺較大、較深的裂傷 2). 大的肺泡破裂 3). 支氣管斷裂,肺大皰 肺裂傷 支氣管斷裂,肺大皰,3.病理生理 Pathophysiology 1).傷側(cè)肺萎陷 2).縱隔移向健側(cè)，健肺受壓 呼吸循環(huán)障礙 3).胸膜腔壓力增高， 形成縱隔、頸、面、 胸部等處皮下氣腫。,4.臨床表現(xiàn) Clinical situ

15、atoin 1).極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、 煩躁不安、甚至窒息、昏迷 2).傷側(cè)胸腔飽滿，皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消失5.診斷 Diagnosis 1）. 病史： 2）. X線:傷側(cè)胸腔大量積氣, 肺完全萎陷, 縱隔健移。 3）. 胸穿：有高壓氣體排出,5.處理 Treatment 1).急救處理： 立即用粗針頭排氣減壓 (加橡皮指套)2).進(jìn)一步處理: a. 胸

16、腔閉式引流 b. 抗感染 c. 剖胸探查,第四節(jié) 血 胸Hemothorax,1.定義：胸膜腔積血2.血胸的出血來源 ： 1）.肺組織裂傷出血 2）.胸壁血管破裂出血 3）.肺門、心臟大血管破裂 4）.膈肌及腹腔來血,胸腔血管解剖圖,右側(cè)觀,左側(cè)觀,3.病理生理 Pathophysiology ： 1.  大量出血：導(dǎo)致失血性休克 2. 大量積血： 嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能

17、 3. 短期內(nèi)大量積血：凝固性血胸 4. 血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，導(dǎo)致感染性血胸， 形成膿胸。,血 胸 Hemothorax,4.分類 根據(jù)出血量分為： 少量血胸： 500ml以下 X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低 的弧形陰影，液平膈頂。 中量血胸： 500-1000ml X線：積液平肺門。 大量血胸： 1000ml以上 X線：積液超過肺門，肺嚴(yán)

18、 重壓縮。,少量血胸 Minimal hemothorax,中量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,5.臨床表現(xiàn)Clinical situation： 1. 少量血胸：可無癥狀,x線肋膈角消失 2. 中、大量血胸：失血性休克癥狀 3. 凝固、感染性血胸：6.診 斷 Diagnosis 1). 病史： 2). 查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健

19、移，叩濁，呼吸音減弱或消失。 3). X線： 傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健 移，有氣體時可見液平。 4). 胸穿：抽出血液，明確診斷。,,7.進(jìn)行性血胸：診斷標(biāo)準(zhǔn) 1).脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降 2).經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降 3).血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積測定，呈持續(xù)下降 4).X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大 5).胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時每小時超過200ml,

20、8.感染性血胸：血胸合并感染 1). 癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗 2). 化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，穿刺液涂片， 紅：白細(xì)胞比例正常為500：1, 如為100：1，提示感染 3). 細(xì)菌培養(yǎng)：確定致病菌和敏感抗菌素,9.治療原則：快速止血、補(bǔ)足血容量和預(yù)防胸腔內(nèi)積血 感染 非進(jìn)行性血胸： 1). 少量血胸: 可自行吸收 2). 中、大量血胸

21、：胸穿和閉式引流 進(jìn)行性血胸: 1). 輸血補(bǔ)液，糾正休克 2). 及時剖胸探查 凝固性血胸：病情穩(wěn)定后盡早手術(shù) 感染性血胸: 1).及時引流 2).手術(shù)探查,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,1.適應(yīng)癥: 1)中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸； 2)胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張者； 3)需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑兀?4)拔除胸腔引流管后

22、氣胸或血胸復(fù)發(fā)者； 5)剖胸手術(shù)。,2. 置管位置: 1）排氣：鎖骨中線第二肋間〈傷側(cè)〉。 2）排液：腋中線和腋后線間的第6~8肋間。,排氣,排液,,3. 拔管指征： 1）24小時引流量少于50ml。 2）X線檢查肺膨脹良好。 3）停止漏氣24小時以后。4. 閉式引流注意事項(xiàng) 1).引流管內(nèi)徑 > 1cm（排液） 2).引流瓶口不能全封閉 3).距胸壁切口60cm

23、 4).引流管要求被水封閉，不能開放。,引流管內(nèi)徑 > 1cm,距胸壁切口60cm,引流管被水封閉,引流瓶口不能全封閉,,,,,,第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia,亦稱胸部擠壓傷：常見病因：車輪搌扎，工程塌方，房屋倒塌或騷亂中踩踏 機(jī)理：胸部擠壓──瞬間聲門突然緊閉→氣道和肺內(nèi)氣體不能排出→胸腔內(nèi)壓力↑ →靜脈回流嚴(yán)重受阻→頭、面、頸、胸點(diǎn)狀出血,臨床表現(xiàn)： 1.頭、頸、 肩和上

24、胸部毛細(xì)血管破裂，血 液滲入組織內(nèi)，導(dǎo)致面頸上胸部皮膚紫斑 2. 眼結(jié)膜淤血. 重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷。 治療：對癥處理，吸氧，保持呼吸道通暢。,第六節(jié) 肺爆震傷 Blast injury of lung,病因及病生:高壓氣浪，水浪沖擊胸部, 導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血, 小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫。嚴(yán)重者并有肺裂傷→血胸、氣胸氣體→肺血循環(huán)引起氣栓→死亡,臨床癥狀及體征

25、 咳血.咳血泡沫痰.氣促為主要癥狀 氣體者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.抽搐.昏迷等X胸片：肺野斑點(diǎn)狀或片狀陰影，常見氣胸、血 胸征象 治療處理 1.給氧，保持呼吸道通暢； 2.送住院治療； 3.抗生素的使用預(yù)防感染,肺裂傷,第七節(jié) 心臟損傷,心臟損傷類型：心臟挫傷心臟裂傷 室間隔穿孔 瓣膜撕裂、腱索斷裂等,心臟挫傷,病因：

26、 交通事故，胸部挫傷，高處墜落，猛烈震蕩心臟所 致。右心室緊貼胸骨，最易受損。挫傷的程度： 輕：心外膜和心內(nèi)膜片狀出血 重：大片心肌出血壞死,臨床表現(xiàn) 1. 輕者無明顯癥狀 2. 重者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，心悸、呼吸困難、 3. ECG可有S-T段較抬高，T波低平或倒置，心動過 速、房性或室性早搏頻發(fā) 4. 磷酸肌酸激酶－同功酶（CPK-MB）↑乳

27、酸脫氫酶↑治 療 1. 臥位休息、給氧； 2. 非低血容量低血壓：多巴胺、腎上腺素等升壓藥； 3. 診斷確立后須考慮是否手術(shù)治療,心臟破裂 Cardiac rupture,病因:損作部位:以右心室破裂多見，其次左心室，心房及心包 內(nèi)大血管癥狀、體征:心包填塞：>100ml影響靜脈回流心臟→靜脈壓升高、心臟舒縮受限→動脈壓↓↓→急性循環(huán)衰竭 面色蒼白，

28、呼吸淺弱，脈搏細(xì)速，血壓下降→休克,Beck三聯(lián)征： 1.靜脈壓↑>15cm H2O 2.動脈壓↓<60mmHg 3.心搏微弱，心音遙遠(yuǎn)治 療: 1.急救心包穿刺減壓 2.急診手術(shù)探查,第八節(jié) 胸腹聯(lián)合傷,定義:下胸部的開放或閉合性損傷均可能損傷膈 肌或腹腔臟器診斷： 1. 病史 2. 下胸部和上腹部損傷：全

29、面體格檢查 3. 輔助檢查：胸腹X線片、B超 4. 診斷性胸、腹穿,治療: 1.封閉胸部開放性傷口 2.胸腔閉式引流 3.補(bǔ)充容量抗休克 4.相應(yīng)地腹部損傷處理 5.剖胸腹手術(shù)探查,膈肌損傷,膈肌損傷分類： 1.穿透性膈肌損傷：應(yīng)急診手術(shù)治療。 2.鈍性膈肌損傷：如有膈疝或膈肌破裂應(yīng)盡早手術(shù)。,,,,,肺癌LUNG CANCER,概述(GENERAL DISCUSS

30、ION),肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮,亦稱：支氣管肺癌近50年來發(fā)病率明顯增高，居各類癌癥首位大多數(shù)為男性, 近年來女性發(fā)病率明顯增加年齡大多數(shù)在40歲以上,☆長期大量吸煙☆高齡，50歲以上☆遺傳易感性☆其他惡性腫瘤,一、高危因素,二、臨床分型 (CLINICAL TYPE),中心型周圍型,中心型,生長在主支氣管或葉支氣管近肺門者,周圍型,生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊,,肺癌分布情況：右肺多于左肺上葉多

31、于下葉,三、病理分型：PATHOLOGICAL TYPE,非小細(xì)胞肺癌：小細(xì)胞肺癌：以化療為主,三、病理分型：PATHOLOGICAL TYPE,鱗狀細(xì)胞癌 Squamous carcinoma 小細(xì)胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大細(xì)胞癌 Large cell carcinoma 腺鱗癌,肺癌的發(fā)病率,病理類型,發(fā)病率（

32、%）,鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma,多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。中心型常見。生長速度較緩慢，病程較長。對放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。,鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma,這是一個發(fā)生于肺中央（與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣）的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，切面呈淺白色到到黝黑色。,鱗狀細(xì)胞癌Squam

33、ous carcinoma,這是一個鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞，可能因?yàn)槟[瘤的生長速度過快，超出了血液供應(yīng)的能力。,鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma,,,小細(xì)胞癌Small cell carcinoma,發(fā)病率次于鱗癌。年齡較輕，40歲左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。,小細(xì)胞癌Small cell c

34、arcinoma,,腺癌Adeno carcinoma,近年發(fā)病率明顯上升，已成為最常見的病理類型。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢?？稍缙诎l(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對放療、化療敏感性低,腺癌Adenocarcinoma,大細(xì)胞癌Large cell carcinoma,甚少見半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低。預(yù)后很差。常發(fā)生

35、腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。,四、轉(zhuǎn)移(METASTASIS),直接擴(kuò)散 淋巴轉(zhuǎn)移:(是常見的擴(kuò)散途徑） 血行轉(zhuǎn)移,直接擴(kuò)散Direct spread,癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫—中心液化壞死—癌性空洞。癌腫不斷生長—侵及胸內(nèi)其它組織和器官。,淋巴轉(zhuǎn)移Lymphatic metastasis,小細(xì)胞癌---早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞---淋巴道—段

36、、葉支氣管周圍淋巴結(jié)—肺門、隆突下淋巴結(jié)—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)—也可在對側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫—侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴結(jié)；b: 腹主動脈旁淋巴結(jié),血行轉(zhuǎn)移 Hematogenous metastasis,是肺癌的晚期表現(xiàn)，病人預(yù)后差。腺癌，小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細(xì)胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。,五、臨床表現(xiàn) CLINICAL

37、 SITUATION,肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn)。中心型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。,（一）肺癌本身引起的表現(xiàn),1.咳嗽 Cough （最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。,,2.咯血 Hemoptysis癌組織血管豐富—通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血大量咳血很少見,,3.胸痛 Ch

38、est pain多為輕度鈍痛。癌腫—侵犯胸膜時—尖銳胸痛。侵及肋骨—固定壓痛。,,4.胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時也可引起氣急。,,5.發(fā)熱 Fever癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱等中毒癥狀。,,6.喘鳴 Wheeze部分病人可出現(xiàn)喘鳴音。特別在吸氣階段，咳嗽后消失。,,7.消瘦及惡病質(zhì) Thinness感染

39、、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)—晚期。,（二）晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀,壓迫侵犯膈神經(jīng)—同側(cè)膈肌麻痹（矛盾運(yùn)動）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)—聲帶麻痹—聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜—胸腔積液（血性胸水）,,侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。肺上溝癌（Pancoast癌，或肺上溝癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗—Honer’s syndrome b:

40、 壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。,（三）肺外癥狀,杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的癥狀：（多見于燕麥細(xì)胞癌）神經(jīng)肌肉綜合癥：（多見于燕麥細(xì)胞癌）,杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病,前者：發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。后者：以長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時伴發(fā)，多見于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。,內(nèi)分泌紊亂的癥狀,a：癌腫分泌：促腎上腺皮質(zhì)激素—滿月 臉

41、、水牛肩—cushing’s　syndrome b：分泌甲狀腺樣激素—多尿、煩渴、便 秘、心動過速、心率失常、高血鈣、低 血磷,內(nèi)分泌紊亂的癥狀,c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨關(guān)節(jié)病d: 分泌抗利尿激素—稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。,神經(jīng)肌肉綜合癥,重癥肌無力、小腦性運(yùn)動失調(diào)、眼球震顫以及精神改變?？赡芘c腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān)，亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。,六、診斷DI

42、AGNOSIS,只有早期診斷、早期治療 才能獲得較好的療效。,主要的診斷方法 METHOD,影像學(xué)檢查： 胸片 CT PET MRI 超聲檢查 骨掃描,主要的診斷方法 METHOD,病理學(xué)檢查： 痰細(xì)胞學(xué) 支氣管鏡 支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù) 縱隔鏡 經(jīng)胸壁針吸細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查 胸腔積液檢查 轉(zhuǎn)移病灶活檢 胸腔鏡檢

43、查,X線檢查（中心型肺癌）,腫瘤向外生長時—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）,周圍型肺癌,肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細(xì)、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。,周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀,其它X線檢查,腫瘤累及胸膜：胸腔積液征。壓迫膈神經(jīng)：患膈抬高，反常運(yùn)動。侵蝕肋骨：肋骨破壞。,胸腔積液征,右胸腔大

44、量積液：右第二肋間以下見外高內(nèi)低弧形陰影,壓迫膈神經(jīng),,右側(cè)膈肌明顯升高,侵蝕肋骨,,周圍型肺癌伴胸椎轉(zhuǎn)移：左肺下野見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣模糊，第四胸椎骨密度減低，椎弓根顯示不清。,痰細(xì)胞學(xué)檢查,鱗癌 小細(xì)胞癌,痰細(xì)胞學(xué)檢查,,腺癌 小細(xì)胞癌,支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY,特點(diǎn)：1.

45、可直視到支氣管內(nèi)新生物，2.明確腫瘤部位。3.可病理活檢和刷檢。4.中心型陽性率高，,支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY,,CT（電子計(jì)算機(jī)體層掃描）,1). 可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū), 如心 包后，縱隔處, 脊柱旁等。2). 對肺門, 縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn) 移，診斷價值高。3). 腫塊的實(shí)性、囊性可明確診 斷。,,腫瘤的TNM分期T：原發(fā)腫瘤N：淋巴結(jié)M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,七、鑒別診斷DIFFEREN

46、TIAL DIAGNOSIS,1. 肺結(jié)核 2. 肺部炎癥 3. 肺部其他腫瘤 4. 縱隔淋巴肉瘤,八、治療TREATMENT,手術(shù)治療〈首選〉Operation放療治療 radiotherapy化療藥物治療 chemotherapy靶向治療,手術(shù)治療Operation,,1.80%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)的機(jī)會。2. 但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。3. 目前我國手

47、術(shù)切除率85—97%，術(shù)后30天死亡 率在2%以下，5年生存率為30—40%左右。,手術(shù)治療原則,（１）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)完整切除。（２）盡可能保留有功能的健康肺組織。,手術(shù)類型Type,標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式的確立（一） 肺葉切除 （1）解剖性肺切除 1）肺段 2）肺葉 3）袖狀 4）全肺切除,手術(shù)類型Type,（二） 區(qū)域淋巴結(jié)切除要求：（1） 個數(shù)＞10個（2）站＞3站（包括隆突淋巴結(jié)）方

48、法：（1）系統(tǒng)性淋巴切除（2）選擇性淋巴切除,肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy,,隆突成型術(shù),,全肺切除 pneumonectomy,楔型切除 Limited resection,微創(chuàng)手術(shù),近年來，胸腔鏡及小切口胸部手術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)。,手術(shù)禁忌癥,1. 胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）2. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、肝、等器官）3. 廣泛肺門、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4. 胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）5 心、肝、腎等臟器功能障礙

49、，全身情況差。,放療 Radiotherapy,單純放療３年生存率１０％特點(diǎn)：小細(xì)胞型——放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。,放療禁忌癥,1.惡病質(zhì)者 2.高度肺氣腫 3.全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移 4.病變范圍廣泛 5.癌性空洞或巨大腫瘤,化學(xué)藥物治療,小細(xì)胞癌療效好，單純：緩解癥狀，綜合〈手術(shù)、放療〉：防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高治愈率。 ? 小細(xì)胞肺癌---------CE方

50、案 ?非小細(xì)胞肺癌-------MVP方案,靶向治療,腺癌：易瑞沙鱗癌：特羅凱,中醫(yī)中藥 Traditional medicine,改善癥狀， 提高機(jī)體免疫力 殺滅腫瘤細(xì)胞 延長生命,食管癌 Esophageal Cancer,食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬人死于食管癌。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。,一.流行病學(xué)Epidemiology,1. 食管癌高發(fā)

51、區(qū),國外:中亞一帶, 非洲, 法國北部和中南美洲如：伊朗黑海地區(qū)：男：165.5/10萬 女：195.3/10萬國內(nèi):太行山區(qū),秦嶺地區(qū),閩鄂交界區(qū)以及湖北、山東、江蘇、陜西、內(nèi)蒙、甘肅、新疆等。河南林縣居全國之最：發(fā)病率478.87/10萬,2.食管癌的病因,1）.化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽, 亞硝胺等2). 生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）.維生素類缺乏

52、：Vit A、B2、C等5). 飲食習(xí)慣不良：煙、酒、熱食熱飲等6). 遺傳易感因素,二．病 理Pathology,1.食管的長度及分段,,,,,25cm,2.食管的生理狹窄,★食管入口處(1.4 cm),★氣管分叉處(1.5-1.7cm),★膈食管裂孔處(1.6-1.9cm),,,,,3. 好發(fā)部位及發(fā)病率,,4. 病理分型及發(fā)病率,,髓質(zhì)型,癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜

53、破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴(kuò)張，,,,,,,,蕈傘型,癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內(nèi)的新生物。,,,,,,潰瘍型,癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐：可見龕影。,,,,,,,縮窄型,癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。食管鋇餐：可見管腔狹窄。,,,,,,食管癌（鱗癌、腺癌）,,5. 擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,1）.直接擴(kuò)散,2）.淋巴轉(zhuǎn)移(主要)：食管旁淋

54、巴結(jié),氣管旁淋巴結(jié),3）.血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚，常見部位是肝臟、肺臟、骨骼、腎上腺等。,,,鎖骨上、頸部淋巴結(jié),,賁門、食管淋巴結(jié)示意圖,頸部、鎖骨上 氣管旁 隆突下 肺門 肺下韌帶 主動脈旁 食管旁 賁門 胃左血管旁,,,,,,,,,,三.臨床表現(xiàn)Clinical Situation,早期表現(xiàn),1. 梗噎感2

55、. 胸骨后燒灼感3. 異物感4. 可無癥狀,,進(jìn)展期表現(xiàn),1. 進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2. 嘔吐3. 胸背疼痛4. 體重下降,,晚期表現(xiàn),1. 侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)、肝臟,,四. 診斷Diagnosis,1. 病史 2. X線食管鋇餐檢查 3. 內(nèi)窺鏡檢查 4. 食管拉網(wǎng)檢查 5. CT檢查 6.

56、 超聲內(nèi)鏡檢查,早期X線表現(xiàn),1.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺損4.小的龕影,,進(jìn)展期X線表現(xiàn),1.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞2.管壁僵硬，蠕動波消失3.較大的充盈缺損4.較大的龕影,,內(nèi)窺鏡檢查,目的： 了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)： a.直觀 b.可以活檢 c.早期癌陽性率高80%,,,食管拉網(wǎng),特點(diǎn)：a.簡便（可用于普查） b.早期

57、癌陽性率高90% c.分段拉網(wǎng)●上段（23-25cm） ●中段（31-35） ●下段（40-45cm）,,,五.鑒別診斷Differential Diagnosis,早期(無吞咽困難者),1. 食管炎2. 食管憩室3. 食管靜脈曲張,,進(jìn)展期(有吞咽困難者),賁門失弛緩癥,,食管良性狹窄,食管良性腫瘤,,,,六. 治 療Treatment,治療方法手術(shù)治療 Operative therapy 放

58、射治療 Radiotherapy 化學(xué)治療 Chemotherapy 其他 Others,手術(shù)方法,1.食管癌根治術(shù)(胃、空腸、結(jié)腸代食管)2.姑息術(shù)(胃造瘺術(shù)、腔內(nèi)置管術(shù))手術(shù)切除率80-90%，手術(shù)死亡率5%手術(shù)后五年生存率18.1—40.8%，早期可達(dá)90%,,術(shù)后并發(fā)癥,1.吻合口瘺：最嚴(yán)重并發(fā)癥2.吻合口狹窄3.乳糜胸4.返流性食管炎5.其它：胸內(nèi)出血、心血管并發(fā)癥、肺炎、膿胸、膈疝、上消化

59、道出血等,,,單純放療： 五年生存率上段8-16%術(shù)前放療： 目的：使癌腫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小，周圍小的血管和小的淋巴管閉塞提高手術(shù)切除率，減少手術(shù)中播散術(shù)后放療： 術(shù)中切除不徹底者,★單純化療：不能耐受手術(shù)、放療的晚期病人★術(shù)前化療：縮小病變，減少術(shù)中腫瘤擴(kuò)散★術(shù)后化療：以提高五年生存率,原發(fā)性縱隔腫瘤 （Primary mediastinal tumor）,縱隔定義,前、后、左、右、上、下之界限。內(nèi)容：心臟、

60、大血管(主動脈及其分支，腔靜脈及其屬支、肺動脈、肺靜脈)、氣管、食管、神經(jīng)(迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)、脊神經(jīng))、胸腺、胸導(dǎo)管、淋巴結(jié)及脂肪組織,縱隔分區(qū),常規(guī)劃分方法：從胸骨角后劃一橫線連接第四、五胸椎之間分為上縱隔、下縱隔 心包為界：前、中、后縱隔臨床常用分法：前上、中、后縱隔,縱隔腫瘤概念,指發(fā)生于縱隔的許多種類的腫瘤 有些如食管癌、氣管腫瘤、胸主動脈瘤、心臟腫瘤一般不屬于縱隔腫瘤的范疇,常見縱隔腫瘤(1),神經(jīng)源

61、性腫瘤：（23～40%）……成人15～30%，兒童可達(dá)40%。⑴神經(jīng)纖維瘤……肉瘤⑵神經(jīng)鞘瘤⑶神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤……母細(xì)胞瘤,常見縱隔腫瘤 (2),畸胎類腫瘤：（12～15%）(1)皮樣囊腫……外胚層 ⑵表皮樣囊腫……外、中胚層⑶畸胎瘤……外、中、內(nèi)胚層,常見縱隔腫瘤(3),胸腺腫瘤：胸腺瘤（良性、惡性─非浸潤和浸潤型）、少部分胸腺癌、胸腺囊腫縱隔囊腫：氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫胸內(nèi)甲狀腺 淋巴瘤,縱隔腫瘤好發(fā)部位,上縱

62、隔：胸腺瘤、淋巴瘤、胸內(nèi)甲狀腺、胸內(nèi)甲狀旁腺腺瘤前縱隔：胸腺瘤、畸胎類腫瘤、淋巴瘤、血管瘤、脂肪瘤中縱隔：心包囊腫、支氣管囊腫、淋巴瘤后縱隔：神經(jīng)原性腫瘤、腸原性囊腫,,縱隔腫瘤臨床表現(xiàn),1/3病人無表現(xiàn)，體檢攝X線胸片時發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀與下列因素有關(guān)：病人年齡、腫瘤大小、部位、良或惡性、感染、內(nèi)分泌及全身并發(fā)狀況,臨床表現(xiàn),胸痛胸悶氣短、咳嗽聲音嘶啞重癥肌無力癥Horner's Syndrome吞咽困難截癱

63、 發(fā)燒,縱隔腫瘤的診斷,X線透視及正側(cè)位胸片CT掃描MRI檢查：鑒別腫瘤與大血管，判斷神經(jīng)原性腫瘤有無椎管內(nèi)或硬脊膜內(nèi)擴(kuò)展B超：鑒別腫瘤與囊腫同位素掃描：胸內(nèi)甲狀腺（有假陰性）標(biāo)記物檢查：AFP、HCG活檢 其它：食管鋇餐造影，食管鏡和支氣管鏡，數(shù)字減影血管造影,鑒別診斷,肺內(nèi)疾病縱隔淋巴結(jié)核血管疾病肋骨頭和椎體的骨腫瘤胸脊膜膨出食管疾病。,治療原則,手術(shù)治療（除淋