胸部損傷chesttraumaorthoracictrauma

1、胸 部 損 傷CHEST INJURY,河南大學(xué)淮河醫(yī)院心胸外科馬紅冰,胸部損傷chest trauma or thoracic trauma,重點(diǎn) Main points Clinical manifestation Diagnosis Treatment of rib fracture,tension pneumothorax,prog

2、ressive hemothorax,概述 General consideration,胸部損傷包括胸壁軟組織損傷，肋骨骨折，氣胸，血胸，創(chuàng)傷性窒息，肺暴震 傷和心臟大血管損傷。,分 類,閉合性胸外傷 Closed chest injury開(kāi)放性胸外傷 Open chest injury,,胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫,,,,重要性 Importance

3、 戰(zhàn)爭(zhēng)中——最能削弱戰(zhàn)斗力,,,,和平年代——常見(jiàn) 危害大,解剖和生理Anatomy and physiology,解剖軟組織胸廓：皮膚，皮下組織 肌肉組織——是呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力骨性胸廓：胸椎，胸骨和十二對(duì)肋骨胸膜腔： 密閉而且負(fù)壓——呼氣時(shí)：-3~-5㎝H2o

4、 吸氣時(shí)：-8~-10cmH2o 之間差約5cmH2o胸內(nèi)組織器官: 肺臟,氣管，食管，心臟，胸內(nèi)大血管，上腔靜脈，下腔靜脈和胸導(dǎo)管等。,,,,生 理骨性胸廓：支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器,參與呼吸胸膜腔：胸膜腔負(fù)壓的臨床意義

5、 1.肺臟保持?jǐn)U張狀態(tài) 2.促使靜脈血液向心回流 3.保持氣體交換作用 4.兩側(cè)胸膜壓力保持平衡， 使縱隔保持居中膈?。悍指舨煌瑝毫Φ男厍缓透骨?參與呼吸,臨床表現(xiàn)1Clinical manifesta

6、tion,疼痛 pain咯血 haemoptysis傷口 wounds:（出血，響聲）,,,,,臨床表現(xiàn)2,皮下氣腫 subcutaneous emphysema： 支氣管或氣管及食道損傷引起。休克 shock :失血性 胸膜肺休克 心包填塞,,,,,臨床表現(xiàn)3,呼吸困難 dy

7、spnea: 氣管、支氣管堵塞 肺挫傷引起的肺出血、淤血、水腫 血胸、氣胸壓迫 疼痛 反常呼吸運(yùn)動(dòng),,診斷1Diagnosis,四句話： 一是問(wèn)和看，二是觸聽(tīng)穿， 若加x線 ，診斷就不難。強(qiáng)調(diào) 一副聽(tīng)診器 一副注射器的重要性,診斷2

8、,其它檢查： 胸部CT 纖維支氣管鏡 （bronchoscopy) Bronchoscopy is invaluable for diagnosis and treatment.,治 療1Treatment,1 .院前急救處理 內(nèi)容：基本生命支持(basic life support)

9、 嚴(yán)重胸部損傷處理 原則：維持呼吸道通暢，給氧 控制出血，補(bǔ)充血容量 鎮(zhèn)痛，固定長(zhǎng)骨骨折，保護(hù)脊柱，迅 速轉(zhuǎn)運(yùn) 現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理,治 療2,2.院內(nèi)急救 胸腔閉式引流 治療新進(jìn)展

10、:呼吸機(jī)的應(yīng)用 胸管位置的改變 有下列情況時(shí)應(yīng)急診開(kāi)胸探查,Indication,The dangerous thoracic emergencies ,which demand immediate.1.Pneumothorax : Tension pneumothorax Open pneumothorax2.

11、Haemothorax with massive or continuing bleeding.3.Large chest wall defects4.Suspected thorace-abdominal injuries5.Wounds of the heart6.Rupture of the aorta or great vessles7.Rupture of esophagus,胸部損傷急救—發(fā)散性思維,牢記兩個(gè)單詞

12、 CRASH AND PLAN C—Cardiac心臟 P—Pelvis 骨盆 R—Respiratory呼吸 L—Limb四肢 A—Abdomen腹部 A—Arteries動(dòng)脈 S—Spine脊柱，脊髓　 N—Nerves 神經(jīng) H—Head 顱腦,遇到問(wèn)題，多用“5W2H”法,遇到問(wèn)題，一定要查出真正的原因！,第二節(jié)肋骨骨折Ｒib fracture

13、,概 述 General consideration 臨床表現(xiàn) Clinical manifestation 治 療 Treatment,肋骨骨折（RIB FRACTURE）,分類： 單根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多處肋骨骨折-連枷胸 flail chest 反

14、常呼吸運(yùn)動(dòng) 常見(jiàn)部位: 4～7肋 病因： 直接暴力:骨折向內(nèi)彎曲 間接暴力:骨折向外彎曲 病理性骨折,胸部損傷-肋骨骨折,外力,直接暴力,間接暴力,外力,多根多處肋骨骨折——連枷胸形成,,,,,病理生理： 肋骨骨折刺破胸膜、肺——?dú)庑亍?血胸、皮下氣腫及血痰。 多根多處肋骨折——連枷胸（反 常呼吸運(yùn)

15、動(dòng)現(xiàn)象）：吸氣時(shí)--胸廓內(nèi) 陷；呼氣時(shí)--外膨。 肺內(nèi)氣體重復(fù)交換——CO2 潴留縱隔撲動(dòng)： 大血管扭曲——影響血液回流,胸部損傷-肋骨骨折,臨床表現(xiàn)： 胸痛:隨呼吸運(yùn)動(dòng)加重 呼吸困難： 體格檢查： 壓痛（直接、間接） 骨摩擦感 反常呼吸運(yùn)動(dòng) 皮下氣腫(握雪感) 胸部X線片：,胸部損傷-肋骨骨折,反常呼吸運(yùn)動(dòng)

16、,,治療原則：　　　1、鎮(zhèn)痛 2、清理呼吸道分泌物 3、固定胸廓 4、防治并發(fā)癥,胸部損傷——肋骨骨折---治療,疊瓦式胸壁膠布固定術(shù),,第三節(jié) 氣 胸 Pneumothorax,概 述 General consideration 閉合性氣胸 Closed pneumothorax 開(kāi)放性氣胸 Open pneumothorax

17、 張力性氣胸 Tension pneumothorax,胸部損傷--氣胸,胸部損傷--氣胸—概述,定義：胸膜腔積氣。病因：1 、肺組織、氣管、支氣管、食管破 裂， 空氣逸入胸膜腔。 2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界 溝通，外界空氣進(jìn)入所致。分類： 閉合性氣胸 開(kāi)放性氣胸 張力性氣胸 局限性氣胸

18、 自發(fā)性氣胸,胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸,定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔， 氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力低于大氣　　　　　　　　　　　　 壓?！安贿M(jìn)不出”病生：1、傷側(cè)胸膜腔積氣--傷側(cè)肺受壓萎陷— 肺呼吸面積小—肺通氣減少；換氣功 能減少—通氣血流比率失蘅。 2、傷側(cè)胸膜腔積氣—縱隔被壓向健側(cè)— 健側(cè)肺

19、也受壓—健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障 礙。表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。 輕者—無(wú)癥狀 重者—呼吸困難,左側(cè)大量氣胸,胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸,體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動(dòng)度低 觸：氣管向鍵側(cè)移位 叩：傷側(cè)叩鼓音 聽(tīng)：呼吸音降低X 線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液治療：少量、時(shí)間長(zhǎng)—不需處理。1-2周可自行吸收。 大量—胸

20、穿、閉式引流。 應(yīng)用抗生素,胸部損傷--氣胸---開(kāi)放性氣胸,定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處， 隨呼吸自由進(jìn)出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力 與外界相等?！斑M(jìn)進(jìn)出出” 病生：傷側(cè)肺完全萎陷—喪失呼吸功能 傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)—縱隔向健側(cè)移 位—健側(cè)肺擴(kuò)張受限 縱隔撲動(dòng)(mediastinal flutter):呼、吸氣時(shí)，兩側(cè)胸

21、膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向傷側(cè)。,胸部損傷--氣胸---開(kāi)放性氣胸,表現(xiàn)： 明顯呼吸困難、 鼻翼煽動(dòng)、 口唇發(fā)紫 胸部吸允傷口 體檢： 望：傷側(cè)胸部飽滿 觸：氣管向健側(cè)移位 扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音

22、 聽(tīng)：呼吸音消失 X線： 大量積氣 肺萎陷 縱隔向健側(cè)移位,,急救處理要點(diǎn)：立即變開(kāi)放為閉合院內(nèi)進(jìn)一步處理：給氧、補(bǔ)充血容量、抗休克 清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流 抗生素、 疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血—開(kāi) 胸探查 方法：第二肋間鎖中線或第六

23、～八肋 腋中線至腋后線之間,胸部損傷--氣胸--開(kāi)放性氣胸,胸部損傷--氣胸--開(kāi)放性氣胸,胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥： 1、中大量氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸 2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者 3、須使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者,胸部損傷--氣胸--開(kāi)放性氣胸,方法：第二肋間鎖中線 第六或七肋間腋中線至腋后線之間,,定義：較大肺氣泡的破裂、較深肺裂

24、 傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形 成單向活瓣：呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體單向 進(jìn)入胸膜腔使壓力不斷升高。“只進(jìn)不出”病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷 縱隔顯著向健側(cè)移位—健肺受壓 腔靜脈回流障礙 皮下氣腫,胸部損傷--氣胸—張力性氣胸,表現(xiàn)： 極度呼吸困難、端坐呼吸 煩躁、意識(shí)尚失 紫紺、大汗淋

25、漓查體：望：傷側(cè)胸部飽滿 觸：氣管向健側(cè)移位 皮下氣腫 扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音 聽(tīng)：呼吸音消失X 線：胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn) 肺完全萎陷 縱隔移位,胸部損傷--氣胸—張力性氣胸,胸部損傷--氣胸—張力性氣胸,急救處理： 原則：立即排氣 方法：針頭排氣、帶指套排氣及胸腔閉式引流。進(jìn)

26、一步處理：閉式引流 抗生素預(yù)防感染氣胸胸腔閉式引流拔管指征：漏氣停止24小時(shí) 肺已復(fù)張,第四節(jié) 血 胸 Haemothorax,概 述　General consideration 臨床表現(xiàn)　Clinical manifestation 治 療　Treatment,血 胸（Haem

27、othorax）,定義：胸膜腔積血。 積血來(lái)源：胸壁血管、肺、心臟及大血管 病理生理：胸腔血液積聚?壓力增高肺萎陷和縱隔移位 血胸演變過(guò)程：肺、膈活動(dòng)—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—機(jī)化性血胸或膿胸,胸部損傷--血胸,左側(cè)血?dú)庑?自發(fā)性血胸,,22歲學(xué)生，術(shù)中示胸內(nèi)有積血及血塊共約3000ml。,臨床表現(xiàn) 小量血胸——0.5L 大量血胸——0.5～1.0L 大量血胸——≧1L

28、,胸部損傷--血胸,胸部損傷--血胸,進(jìn)行性血胸的判定： ①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定 ②閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml.持續(xù)3小時(shí) ③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固,血胸并發(fā)感染 ①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn) ②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾 水，出現(xiàn)

29、混濁或絮狀物 ③紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)到100：1 ④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。,胸部損傷--血胸,胸部損傷--血胸,治療： 非進(jìn)行性血胸：胸穿、閉式引流 進(jìn)行性血胸：輸血、防治休克；剖胸 凝固性血胸：清除積血及血塊,,,,肺 爆 震 傷（ pulmonary blast injury） 多見(jiàn)于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴(yán)重?fù)p傷，如連枷胸：也可由爆炸產(chǎn)生的高壓

30、氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷肺挫傷可致肺細(xì)胞和血管損傷，出血進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，,,,,臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。胸部X線：創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后24－48小時(shí)變得明顯：胸部損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時(shí)可廣泛散在分布。,,,,治療：肺挫傷本身無(wú)特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

31、 肺挫傷最主要的危險(xiǎn)是發(fā)展為急性肺損傷（ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。ARDS死亡率高達(dá)40％－50％。近年來(lái)提倡采用保護(hù)性機(jī)械通氣的策略（protective mechanic ventilation strategy）來(lái)治療ARDS，可使死亡率下降至25％。,,,,,,,,,,,,具體要求為：

32、 低潮氣量，減少通氣氣體流率，允許性高碳酸血癥（ permissive hypercarpnia ）等，避免正常肺泡的進(jìn)一步氣壓損傷。,,,,創(chuàng)傷性窒息 （traumatic asphyxia ） 鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。 臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯?？谇?、球結(jié)膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。視

33、網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可導(dǎo)致失明。,,,鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、甚至聽(tīng)力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時(shí)性意識(shí)障礙、煩躁不安、頭昏、譫忘甚至四肢痙攣性抽搐，瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小， 上述表現(xiàn)可能與腦內(nèi)輕微點(diǎn)狀出血和腦水腫有關(guān)。若有顱內(nèi)靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡。,,,,瘀血及出血性損害，一般于2－3周后自行吸收消退。 病人預(yù)后取決于壓力大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和有無(wú)合并傷。 少數(shù)傷員在壓力解除后可發(fā)生

34、心跳驟停，應(yīng)做好充分搶救準(zhǔn)備。一般病人在嚴(yán)密觀察下對(duì)癥處理，有合并傷者應(yīng)針對(duì)具體傷情給與積極治療。,參考文獻(xiàn),顧愷時(shí)主編，胸心外科手術(shù)學(xué)，第二版1996年。何鵬主編,重癥胸部創(chuàng)傷救治,第一版,2002年。《外科學(xué)》 第6版創(chuàng)傷臨床分類及救治. 作者：何鵬胸外科診療常規(guī)/北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) 作者：張志庸6. Surgery of the Chest, six edition,思考題,一位胸外傷患者的后前位X