胸部損傷授課版

1、胸部損傷漢壽縣人民醫(yī)院胸外科 劉建紅,,教學(xué)目的與要求:,1.了解胸部的解剖，胸部損傷的病因、病理生理。2.熟悉胸部損傷的臨床表現(xiàn)和診斷。3.掌握胸部損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.,重點(diǎn)與難點(diǎn),重點(diǎn): 損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.難點(diǎn):多根多處肋骨骨折和開放性氣胸的病理生理.,第一節(jié) 概論 General discussion,? 胸部是呼吸、循環(huán)等重要器官所在的部位，胸廓

2、的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對(duì)維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。,胸部損傷占全部外傷病人的10%胸部損傷病人的死亡率25%-50%。病因：交通事故55%，高空下墜15%，刀刺傷，其他。,一、解剖 Dissection,胸壁的組成: 骨骼和軟組織組成 胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口

3、 胸廓下口,,1.骨骼 Bones,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,,a. 肋骨 Ribs,1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋）.,,肋骨 Ribs,（12對(duì)）,b.胸骨（正位） The sternum,胸骨柄Manubrium sterni,

4、胸骨體Corpus sterni,劍突Processus xiphoideus,,胸骨角 Angulus sterni,,,,,b.胸骨 （側(cè)位） The sternum,胸骨角Angulus sterni,,,c.胸椎 Thoracic spine,（12塊）,2.軟組織 Soft tissues,前方: 胸大肌，胸小肌, 前鋸肌. 肋間內(nèi) 外肌。肋間動(dòng)靜脈，神經(jīng)。后方: 斜方肌，背闊肌，大圓

5、肌，大小菱 肌。肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈， 神經(jīng)。,胸壁軟組織（前）,胸大肌M. Pectoralis major,前鋸肌M. Serratus anterior,,,胸壁軟組織,（后）,斜 方 肌M.trapezius,背 闊 肌M.Tatissimus dorsi,,大菱形肌M.rhomboideus major,大小圓肌 M.Teres minor,,,,,,肋間動(dòng)脈 Arteria

6、,前方:來自雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈, 肋間隙上下各一支。后方:1-2肋,來自鎖骨下動(dòng)脈. 3-12肋,來自降主動(dòng)脈，走行于肋骨下緣的肋間溝內(nèi)。,肋間靜脈 Vein,前方:進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈。后方:匯合成奇靜脈 (右) 和半奇靜脈(左), 注入上腔靜脈。,胸膜腔 Pleural cavity:,? 是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙. 左, 右各一個(gè), 縱隔介于其間, 互不相通, 呈負(fù)壓.,胸膜腔的組成 Conformation

7、,壁層胸膜： 緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜： 覆蓋于肺的表面。,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔負(fù)壓Intrapleural pressure：,靜息狀態(tài)： -4 —— -6 cm H2O吸氣時(shí)： -8 —— -10 cmH2O呼氣時(shí)： -3 —— -5 cm H2O,負(fù)壓作用,1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能 2.促使靜脈血回流心臟,,胸廓上口 Inlet

8、 of thorax:,組成： 第一肋骨 第一胸椎 鎖骨 內(nèi)容： 有氣管, 食管, 神經(jīng)和大血管。,胸廓下口Outlet of thorax:,組成： 第十二胸椎 第十二肋骨 肋軟骨弓 膈肌 內(nèi)容： 食管、迷走神經(jīng) 、主動(dòng)脈、 胸

9、導(dǎo)管 和下腔靜脈。,膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔） Diaphragm,食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神經(jīng)通過。主動(dòng)脈裂孔: 第12胸椎水平, 主動(dòng)脈和 胸導(dǎo)管通過。下腔靜脈裂孔: 第8胸椎水平, 下腔靜脈 通過。,膈肌（三個(gè)裂孔）,呼吸動(dòng)作,吸氣時(shí)：1.肋間肌收縮, 胸廓前后徑, 橫徑 增大—負(fù)壓升高(約占

10、通氣的20-25%)2.膈肌收縮下降, 上下徑增大—負(fù)壓升高(約占通氣的70-75%)有利于肺的膨脹和通氣.,呼氣時(shí)： 與上述均相反, 負(fù)壓下降下降到 -3 —— -5 cm H2O, 促使肺彈性回縮,二.胸部損傷分類,一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為: 1.鈍性傷 2.穿透傷二.根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為: 1.閉合性損傷 2.開放性

11、損傷,鈍性傷,1).病因: A.減速性暴力 B.擠壓性暴力 C.撞擊性暴力 D.沖擊性暴力 2). 程度:(較輕) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺組織頓挫傷 ARDS,心力衰竭 C.心臟頓挫傷 3).特點(diǎn): 多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療,,,穿透傷,1.病因: A.火器傷 B. 銳器傷 2.程度: (較

12、重) 1).器官組織裂傷 2).進(jìn)行性出血 3).特點(diǎn): 1).傷情進(jìn)展快 2).多數(shù)需要開胸手術(shù)治療,閉合性損傷 Closed injury,1). 病因： 擠壓、 墜落、撞擊、鈍器打擊等。2). 程度： 輕度：胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折 重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致 血胸、氣胸、膈疝、 支氣管斷裂等。,創(chuàng)傷性窒

13、息 Traumatic asphyxia,? 強(qiáng)烈的胸部擠壓，迫使靜脈血逆流至頭、頸、 肩和上胸部, 引起上述部位毛細(xì)血管破裂，血液滲入組織內(nèi)，導(dǎo)致面頸上胸部皮膚紫斑和出血點(diǎn), 眼結(jié)膜淤血. 重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia as,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia,肺爆震傷 Blast injury of lung,? 高壓氣浪，水浪沖擊胸部, 導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血, 小支

14、氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫。,臨床特點(diǎn)：以胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促為主，嚴(yán)重者因低氧血征而呼吸困難。X線胸片: 可發(fā)現(xiàn)全肺均有廣泛的不透明的斑點(diǎn)狀陰影。治 療：清潔并吸引口鼻腔及咽部的分泌物，以保持呼吸道通暢；嚴(yán)格控制輸液量以減輕肺水腫預(yù)防肺部感染；為治療呼吸衰竭和使萎陷的肺復(fù)張，給予正壓輔助呼吸。,肺爆震傷 Blast injury of lung,開放性損傷 Open injury,1). 病因（Etiologic

15、al factor）： 利器傷, 火器傷, 嚴(yán)重撞傷等。2). 程度 Level （均較重） 開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重 影響呼吸和循環(huán)功能。,貫通傷Penetrating：致傷物進(jìn)入胸腔，又 穿出體外，即有入口又有出口的傷道.盲管傷Blind tract wound 僅有入口而無出口 的傷道。切線傷Tangential wound：僅傷著胸壁或胸腔邊

16、 緣部的橫形傷道。,貫通傷 盲管傷,胸部損傷的緊急處理,1.院前急救處理2.院內(nèi)急診處理,1.院前急救處理,1)維持呼吸道的通暢;2)控制出血,補(bǔ)充血容量,抗休克;3)鎮(zhèn)痛,固定,保持胸廓的完整性;4)胸腔閉式引流;5)對(duì)威脅生命的嚴(yán)重胸部外傷在現(xiàn)場實(shí)施特殊的急救處理 (張力,開放性氣胸,血胸,連枷胸后述) .,2.院內(nèi)急診處理,急診室或創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,,低血壓,呼吸窘迫,進(jìn)行性

17、血胸,心臟壓塞,張力性氣胸,嚴(yán)重連枷胸,急性氣道梗阻,開放性氣胸,,,,,,完成體檢輔助檢查,,CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳,CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn),氣管移位頸靜脈怒張,胸壁反常運(yùn)動(dòng),頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難,胸部吸吮傷,,,,,,,,,,,,封閉傷口閉式引流,,環(huán)甲膜切開,氣管插管,,,穿刺減壓,閉式引流,,,心包穿刺心包探查,開胸手術(shù),胸管引流量>300ml/h,,,,,,,,胸部損傷的急診室處理,胸

18、部損傷開胸探查指征Exploratory Thoracotomy,1).胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血;  2).心臟大血管損傷;3).嚴(yán)重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂; 4).食管破裂;5).胸腹聯(lián)合傷;  6).胸壁大塊缺損; 7).胸內(nèi)存留較大異物.,,鄭樹森教材,①大量的無停止傾向的胸膜腔出血；②槍傷或刀刺傷造成的心包壓塞，心包穿刺抽血 后無緩解或很快又出現(xiàn)癥狀；③縱隔增寬合并左側(cè)血胸或血管造影證實(shí)

19、為主動(dòng)脈破裂；④ 食管破裂；⑤大面積胸壁缺損合并開放性氣胸；⑥大量的胸膜腔漏氣，皮下氣腫，咯血或一側(cè)肺完全不張，診斷為支氣管斷裂⑦異物嚴(yán)重污染胸膜腔；⑧創(chuàng)傷性膈破裂；⑨心臟間隔或瓣膜損傷后急性心衰；⑩明顯的心臟和大血管損傷，即使呼吸或心跳停止不久，也應(yīng)緊急開胸?fù)尵取?急診室開胸探查指征,1.穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術(shù)成功的關(guān)鍵:

20、 1.迅速緩解心臟壓塞 2.控制出血 3.補(bǔ)充血容量,三、臨床表現(xiàn)Clinical situation,,癥狀 Symptom：,1). 胸痛 chest pain 2). 呼吸困難 Dyspnoea： 3). 血痰 Blood sputum: 4). 咯血 Hemoptysis: 5). 休克 Shock: 6). 血胸 Hemathorax，

21、 氣胸 Pneumothorax，,1）.胸痛 chest pain,(為主要癥狀): 常位于受傷處, 局部有壓痛，呼吸時(shí)加劇, 尤以肋骨骨折為甚。,,2）.呼吸困難 Dyspnoea,疼痛不敢呼吸。氣管、支氣管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。肺挫傷后產(chǎn)生肺水腫，出血和淤血。血?dú)庑厮碌姆蔚氖軌何s。多根多出肋骨骨折導(dǎo)致的反常呼吸。,3). 血痰 Blood sputum,? 肺和支氣管損傷—血痰 ?

22、 肺爆震傷—泡沫樣血痰。,4). 咯血 Hemoptysis,較大支氣管損傷，量較多，出現(xiàn)較早。,5）.休克 Shock:,失血性休克: 大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。胸膜肺休克: 縱隔撲動(dòng)， 回心血量減少 導(dǎo)致循 環(huán)衰竭。心源性休克: 心包填塞所致。,6). 血胸 Hemathorax， 氣胸 Pneumothorax.,◆ 其相應(yīng)的表現(xiàn)(后述),體征 Physical sign,1

23、). 胸壁挫裂傷 2). 胸廓畸形 thoracic deformity 3). 反常呼吸 paradoxical breathing 4). 皮下氣腫 pneumohypoderma 5). 局部壓痛，骨擦音, 氣管移位 6). 叩診鼓音(氣胸), 濁音(血胸) 7). 呼吸音減弱或消失,四. 診斷Diagnosis,1.  病史 History: 外傷史,臨床表現(xiàn)及體征

24、2.診斷性穿刺: 疑有氣胸，血胸，血心包者。3.X線檢查： 判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及 有無血?dú)庑?,,五．預(yù) 防 prevention:,宣傳教育(遵守社會(huì)公德，避免發(fā)生交通事故，工傷等。),六.治療原則 Treatment:,輕度: 鎮(zhèn)痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清創(chuàng)縫合傷口.,重度: 1.保持呼吸道通暢 .

25、 2 抗休克. 3.保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定 胸廓）. 4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫。,保持呼吸道通暢,1). 鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰  2). 使用祛痰藥, 霧化吸入  3). 鼻導(dǎo)管吸痰, 環(huán)甲膜注射  4). 纖支鏡吸痰  5). 氣管內(nèi)插管或氣管切開,休克的防治,?  迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙： ?

26、 氣胸 排氣減壓, 解除肺的壓迫   ? 血胸 排血減壓，補(bǔ)充血容量(輸血)   ? 連枷胸 加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。,胸壁浮動(dòng)與反常呼吸的防治,1). 局部加壓包扎，減輕反常浮動(dòng)范圍  2). 用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨, 重力牽引  3). 清除呼吸道分泌物 4). 氣管切開，呼吸機(jī)正壓

27、輔助呼吸 5). 抗感染,第二節(jié),肋骨骨折 Rib fracture,一、病因: etiology,1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折,肋骨骨折 Rib fracture,1-3肋： 較少發(fā)生骨折4-7肋： 最常發(fā)生骨折 8-10肋： 不易發(fā)生骨折。 11、12肋： 較少發(fā)生骨折。,,肋骨正側(cè)觀,肋骨骨折的發(fā)病率,二、病理生理 Pathophysiol

28、ogy,單發(fā)肋骨骨折:刺破胸膜、肺組織等-----血胸、氣胸、皮下氣腫或血痰、咯血等。刺破肋間血管-----血胸。,二、病理生理 Pathophysiology,多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。 反常呼吸:吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷, 呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸,反常呼吸 Paradoxical breathing,病理生理 Pathoph

29、ysiology  1).縱隔撲動(dòng)： 刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克。   回心血量減少, 循環(huán)障礙。2）呼吸氣體改變：（殘氣對(duì)流） 殘氣吸入,體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留, 導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。,縱隔撲動(dòng) 殘氣對(duì)流,三、臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,1.癥狀：胸痛；氣促，呼吸困難（重者）。2.體征：局

30、部腫脹、壓痛，骨擦音,胸廓擠壓征（+），反常呼吸。,四、診斷 diagnosis,1.外傷史。2.陽性體征。3.X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折及有無血?dú)庑亍?多根多處肋骨骨折 Ribs fracture,五、治療 treatment,1.閉合性單處肋骨骨折,治療重點(diǎn): 止痛、固定、防止并發(fā)癥.,,閉合性單處肋骨骨折,1).膠布固定： a.膠布寬: 7-8cm.

31、 b.膠布長: 后起健側(cè)脊柱旁，前過胸骨. c.深呼氣后屏氣時(shí). d. 從后向前. e.依次從下到上, 上下膠布重疊1/3寬度. 2).胸帶固定3).肋間神經(jīng)封閉4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥物.,閉合性多根多處肋骨骨折,1).加壓包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的 完整性。2).牽引固定法： 適用于大塊胸壁軟化者或加

32、 壓包扎固定不能奏效者。3).內(nèi)固定法: 適用于錯(cuò)位大，病情重。4).清除呼吸道內(nèi)分泌物： 鼓勵(lì)咳嗽、吸痰、氣管插管或氣管切開， 呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。5).抗感染,開放性肋骨骨折,1).清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定）、注射破 傷風(fēng)抗毒素（TAT）.2).胸腔閉式引流。3).抗感染,第三節(jié) 氣 胸,Pneumothorax,氣胸定義,胸膜腔內(nèi)積氣稱為：氣胸,右側(cè)氣胸

33、 左側(cè)氣胸,病因 Etiology,1. 肺組織、氣管、支氣管、食管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔2. 胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔,分 類 Classification,1.閉合性 2.開放性 3.張力性,一．閉合性氣胸,Closed pneumothorax,1.定義 (definition),氣胸形成后，氣體進(jìn)入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣,稱

34、為：閉合性氣胸,閉合性氣胸 Closed pneumothorax,右側(cè)氣胸 左側(cè)氣胸,2.診斷 Diagnosis,1).少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無癥狀,可不 作處理，1-2周可自行吸收。2).中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥 狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減 弱或消失。,氣胸肺壓縮百分比,處 理 Treatment,1). 胸腔穿刺—抽盡積

35、氣。 2). 閉式引流—促使肺及早膨脹。 3). 抗菌素—預(yù)防感染。,閉合性氣胸處理,,引流閉式,胸腔穿刺,二.開放性氣胸,Open pneumothorax,1.定義 Definition,胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，稱為：開放性氣胸。,2.病因 Etiology,刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸膜腔與外界相通的開口。,開放性氣胸

36、 open pneumothorax,3.病理生理 pathophysiology,1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺 受壓, 導(dǎo)致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動(dòng)： 回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3).殘氣對(duì)流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換， 缺O(jiān)、和CO2 滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。,開放性氣胸病理生理,4.臨床表現(xiàn) open pneumothorax,1).氣促、呼吸困難、紫紺、以致

37、休克2).呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的聲音3).傷側(cè)叩鼓, 聽診呼吸音減弱或消失4).氣管向健側(cè)移位5).X線:傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔健移6).穿刺：可抽出氣體,5.處理 Treatment,1).急救處理： a. 閉合傷口，變開放氣胸為閉合 (多層油紗布，加棉墊包扎)。 b.胸腔穿刺抽氣減壓, 暫時(shí)解除呼吸困難。,胸膜腔穿刺減壓,開放性氣胸 Open pneumothorax,2).進(jìn)一步

38、處理: a.吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克 b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注 c. 胸腔閉式引流 d..抗感染,胸腔閉式引流 Thoracic closed drainage,三．張力性氣胸Tension pneumothorax,1.定義 Definition,傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱為：張力性氣胸。,張力性氣胸 Te

39、nsion pneumothorax,2. 病因 Etiology,1). 肺較大、較深的裂傷 2). 大的肺泡破裂 3). 支氣管斷裂,肺大皰 肺裂傷 支氣管斷裂,,肺大皰,3.病理生理 Pathophysiology,1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。 2).縱隔健移，健肺受壓 呼吸受限, 呼 吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。 3).胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱

40、隔，形 成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。,張力性氣胸 Tension pneumothorax,4.臨床表現(xiàn) Clinical situatoin,1). 極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、 煩躁不安、甚至窒息、昏迷。 2).傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度 減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消 失.,5.診斷 Diagnosis,1. 病史： 2. X線:傷側(cè)胸腔大量積氣,

41、 肺完全萎陷, 縱隔健移。 3. 胸穿：有高壓氣體排出。,5.處理 Treatment,1).急救處理： 立即用粗針頭排氣減壓 (加橡皮指套)。,張力性氣胸急救處理,2).正規(guī)處理: a. 胸腔閉式引流(必要時(shí)負(fù)壓吸引) b. 抗感染 c. 剖胸探查,張力性氣胸的正規(guī)處理,第四節(jié) 血 胸,Hemothorax,一、定義 Definition,胸膜腔積血稱：血胸,

42、血 胸 Hemothorax,一．病因 Etiology,? 損傷性： 刀傷，彈傷，嚴(yán)重撞傷所致 ? 自發(fā)性： 咳嗽，突然用力等,二 分類 Classificatoin,根據(jù)出血量分為： 少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低 的弧形陰影，液平膈頂。 中量血胸：500-1000ml, X線：積液平肺門。 大量血胸：1

43、000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴(yán) 重壓縮。,血胸的分類,少量血胸,中量血胸,大量血胸,少量血胸 Minimal hemothorax,中量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,三．血胸的出血來源 ：,1.肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。2.肋間血管或胸闊內(nèi)血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止3.心臟大血管破裂

44、（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）4.膈肌穿透傷致膈動(dòng)脈破裂或腹內(nèi)臟器破裂出血流入胸膜腔。,血胸的出血來源,四．病理生理 Pathophysiology ：,1.  大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克 2. 大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移 嚴(yán)重地影響呼 吸和循環(huán)功能。 3. 短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維 板，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。 4. 血液是細(xì)菌

45、良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引起感 染，形成膿胸。,五．臨床表現(xiàn)Clinical situation：,1. 少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈 搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難 等失血性休克癥狀。,六 診 斷 Diagnosis,1. 病史： 2. 查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健 移，叩濁，呼吸音減弱或消失。

46、3. X線： 傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健 移，有氣體時(shí)可見液平。 4. 胸穿：抽出血液，明確診斷。,七．進(jìn)行性血胸 診斷要點(diǎn)：,1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。3.血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測定，呈持續(xù)下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過200ml。,,八．血胸合

47、并感染,1. 癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗2. 化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，穿刺液涂片， 紅：白細(xì)胞比例正常為500：1, 如為100：1，提示感染。3. 細(xì)菌培養(yǎng)：確定致病菌和敏感抗菌素。,九．治療 Treatment：,? 非進(jìn)行性血胸： ? 進(jìn)行性血胸: ? 凝固性血胸：,非進(jìn)行性血胸,1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。2). 中、大量血胸：早期胸穿抽出積

48、血，促使肺膨 脹，胸內(nèi)注射抗菌素，以防感染。3). 閉式引流指征： a.穿刺抽不干凈，癥狀不緩解。 b.血液粘稠抽出困難者 c.懷疑合并感染,血胸閉式引流,進(jìn)行性血胸,1). 輸血補(bǔ)液，糾正休克。 2). 及時(shí)剖胸探查： a. 結(jié)扎或修補(bǔ)出血血管， b. 縫合肺裂傷或肺葉切除。,肺裂傷,凝固性血胸,1).凝固性血

49、胸：出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸 清楚血塊2).機(jī)化性血胸: 傷后4-6周進(jìn)行纖維板剝脫 促使肺復(fù)張。 3).血胸合并感染: 按膿胸處理。 VATS,胸外傷典型病例,患者趙某某，男，41歲，漢族，干部，被車撞傷5小時(shí)急診送入院, 呼吸急促，面色蒼白，四肢厥冷，煩躁不安， 查體：脈搏逐漸加快、血壓持降，血壓12/8kpa(90/60mmHg),心率130次/分。右前胸壁可見反常呼吸，氣管向左

50、側(cè)移位，右前胸壁觸診可聞及骨擦音，叩診右側(cè)濁音，聽診左肺呼吸促，呼吸音粗糙，右側(cè)呼吸音消失，經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓一度回升，又逐漸下降，（80/50mg）。,試問,1.此患者的診斷？ 2.如何處理？,答案 .診斷,右側(cè)胸部外傷 A. 右側(cè)進(jìn)行性血胸 B. 右側(cè)胸部多根多處肋骨骨折。 C.失血性休克。,處理,A．緊急開胸探查

51、止血。B．肋骨骨折內(nèi)固定 C．輸血補(bǔ)液、抗休克、抗感染治療。,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,1.適應(yīng)癥: (1) 中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；（2）胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者；（3）需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑兀唬?）拔除胸管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,1.適應(yīng)癥: (1) 氣胸、血胸,

52、需持續(xù)排氣. （2）膿胸：需持續(xù)排膿者。 （3）切開胸膜腔者。,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,2. 置管位置: （1）排氣：鎖骨中線第二肋間〈傷側(cè)〉。 （2）排液：腋中或后線7—8肋間。3. 拔管指征： （1）24小時(shí)引流量少于50ml。 （2）X線檢查肺膨脹良好。 （3）停止漏氣24小時(shí)以后。,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed dr

53、ainage,,排氣,排液,閉式引流注意事項(xiàng)Notes,1.引流管內(nèi)徑 > 1cm（排液） 2.引流瓶口不能全封閉 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封閉，不能開放。,引流管內(nèi)徑 > 1cm,距胸壁切口60cm,引流管被水封閉,引流瓶口不能全封閉,,,,,,,,,第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息,定義： 鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮 膚、黏膜

54、、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。機(jī)理：胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時(shí) —聲門 緊閉—胸內(nèi)壓劇增—上腔靜脈系統(tǒng)血逆流— 末梢毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血。 表現(xiàn)：皮膚紫癍 黏膜淤斑或出血 視力障礙 聽力障礙 腦內(nèi)出血和水腫,,治療：觀察經(jīng)過

55、 對(duì)癥治療 預(yù)后：皮下瘀癍—2至3周自行吸收 取決于承受壓力大小、持續(xù)時(shí)間長 短和有無并發(fā)癥。,第六節(jié) 肺暴震傷,定義：暴炸產(chǎn)生巨大能量，借助于氣體或體 等周圍介質(zhì)，形成高壓高速的氣浪或水 波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁。病生：肺組織和血管挫傷—炎性反應(yīng)—肺間質(zhì)水腫—通氣血流比值失蘅和低氧血癥。

56、 血胸或氣胸 氣體進(jìn)入體循環(huán)—腦動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈氣栓栓塞—可立即死亡。,,表現(xiàn)：胸悶、胸痛、咳、咳血、氣促 呼吸衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、抽、昏迷。 體檢：呼吸音弱、管狀呼吸音和濕羅音。 線：肺紋理粗、散在斑點(diǎn)狀或片狀陰影、 大片密度增高影。 治療：排除呼吸道分泌物、

57、保持呼吸道通常。 應(yīng)用抗生素 給氧 呼吸機(jī)治療,第七節(jié)：心臟損傷,,分 類,,,心臟挫傷(cardiac contusion)心臟破裂(cardiac rupture)心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷,心臟破裂,,,開放性：刀刺傷，子彈傷 多見閉合性：重物撞擊 少見常見裂傷部位：右室>左室>右房、左房如心包裂孔大

58、，心臟內(nèi)血液流出，心包或體外，因失血死亡。如心包裂孔小或裂孔被血塊阻塞，心臟出血積于心包內(nèi)，出現(xiàn)心包填塞，出血量不多亦可死亡。,診 斷,,,1、刀刺傷史，鮮血不斷外溢，休克。2、Beck 三聯(lián)征 （1）靜脈壓↑ （2）心搏微弱，心音遙遠(yuǎn) （3）動(dòng)脈壓低3、心包穿刺確診并減壓治療4、超聲心動(dòng)圖，心包積液,治 療,,,心臟破裂在送達(dá)醫(yī)院前80%死亡，但送院時(shí)仍存活在有條件醫(yī)院80%以上能救治成功。搶救治

59、療原則： 1、對(duì)于來院時(shí)存活者，要爭分奪秒搶救， 不應(yīng)放棄 2、立即建立靜脈通路，輸血補(bǔ)液，做好術(shù)前準(zhǔn) 備，盡早開胸手術(shù)，不必非要糾正休克。 3、突然心跳停止者，立即于急診室開胸 4、對(duì)診斷較明確者，不要做過多檢查。,手術(shù)入路,,,一般選擇傷側(cè)前外切口，第四肋間入胸，膈N前方切開心包，先用手指壓迫心臟破口，再修補(bǔ)裂孔。,思考題,1.胸膜腔負(fù)壓的臨床意義？2.胸部損