胸部損傷病人的護理資料

1、Company Logo,胸部損傷病人的護理,九病區(qū)：熊佳佳,,,Company Logo,胸部損傷教學(xué)目標(biāo),了解胸部損傷病因病理及分類；了解肋骨骨折、氣胸、血胸的病因及診斷要點。熟悉胸部損傷各病種的臨床表現(xiàn)、處理原則；熟悉胸部損傷病人的護理措施。掌握胸部損傷的急救原則及胸腔閉式引流的護理。重點及難點：反常呼吸、縱隔撲動。,Company Logo,第一節(jié) 概述,解 剖 特 點一：胸壁： 由肋骨、胸

2、骨、胸椎為支架，加上肌肉、軟組織組成二：胸膜腔:密閉、負(fù)壓：-0.78 ～-0.98kpa(-8- 10CmH2O),Company Logo,【解剖生理】,胸壁胸膜胸腔內(nèi)器官,Company Logo,胸 腔 解 剖,,肋骨,肺臟,心臟,大血管,胸膜腔,靜息狀態(tài)：-４～-６cmH2o吸氣時：-8～-10 cmH2o 呼氣時：-3～-5 cmH2o,Company Logo,,解剖 胸壁--胸椎、胸骨、肋骨

3、 --肌群、軟組織、皮膚 胸膜—臟、壁層 臟器—心、肺、主動脈、大血管 食管、迷走神經(jīng)、氣管作用： 支撐保護內(nèi)臟，參與呼吸功能生理： 胸膜腔正常負(fù)壓為- 8 ~-10cmH2O,Company Logo,胸膜腔負(fù)壓生理功能,,,,,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能,Company Logo,

4、胸部損傷分類,胸膜腔是否與外界相通,閉合傷,開放傷,鈍性傷：胸壁(軟組織)挫傷、單純肋骨 骨折沖擊傷：胸腔臟器傷、胸腹聯(lián)合傷,銳器傷 開放性氣胸火器傷 開放性血胸,,Company Logo,按胸部損傷的器官組織可分為,胸壁、肋骨、胸骨損傷肺和支氣管損傷心臟和大血管損傷食管損傷胸導(dǎo)管損傷膈肌損傷,Company Logo,胸部是身體暴露較大的部分，易受外傷。,Company Logo,

5、,,Company Logo,第二節(jié)肋骨骨折(Rib fracture),Company Logo,肋 骨 骨 折,占胸外傷40-60%，中老年人多見，兒童少見第1～3肋骨：不易第4～7肋： 最易第8-10肋： 不易 第11～12肋：不易,Company Logo,好 發(fā) 部 位,第1～3肋骨較短，受鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護，很少骨折。 第4～7肋骨較長且固定，最易骨折。 第

6、8～10肋骨雖長，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷 第11、12肋前緣游離，也稱“浮肋”，較易避免暴力作用，不易骨折。,Company Logo,肋骨骨折臨床分類,按肋骨骨折的數(shù)目、程度及病理生理改變特點分類單根肋骨骨折多根多處肋骨 骨折,Company Logo,,Company Logo,外力,直接暴力,間接暴力,外力,1.外來暴力 2.病理因素,肋骨骨折病因,Company L

7、ogo,1． 病 因,肋骨骨折可分為閉合性和開放性兩種。 平時多為閉合性肋骨骨折，因暴力或鈍器撞擊胸部，使肋骨直接在受傷部位向內(nèi)彎曲而折斷； 或因胸部前后受擠壓，使肋骨向外過度彎曲處折斷。 戰(zhàn)時多為開放性肋骨骨折，多由火器傷引起。,Company Logo,根據(jù)損傷因素分,① 直接暴力,常使著力處的肋骨向內(nèi)彎曲，斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺，產(chǎn)生血胸、氣胸或血氣胸；如拳棒打擊、車撞等。,斷端向內(nèi)移位,Company

8、 Logo,,,Company Logo,根據(jù)損傷因素分,② 間斷暴力,當(dāng)前后擠壓胸部時，造成肋骨向外過度彎曲致肋骨中段折斷，斷端若刺破皮膚，則形成開放性骨折。,斷端向外移位,Company Logo,2．病理生理,① 肋骨骨折時，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咯血等。 ② 同時，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不張。,Company Logo,③ 多根多

9、處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化：,在吸氣時，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，軟化胸壁向內(nèi)凹陷； 呼氣時，負(fù)壓減低，軟化胸壁向外凸出；這和其他部位的胸壁活動正相反，稱為反常呼吸運動。,Company Logo,吸氣時----胸腔壓力變小,廢氣,,胸壁內(nèi)陷,,,縱膈、心臟移位,,膈肌下降,吸氣,Company Logo,呼氣時----胸腔壓力變大,縱膈、心臟移位,,廢氣,,胸壁外突,,膈肌上升,呼氣

10、,Company Logo,反 常 呼 吸,Company Logo,④ 如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。,Company Logo,,呼吸功能障礙,,,,,,,多根多處肋骨骨折病理生理,,,反常呼吸運動,通氣減少,氣體擺動,縱隔擺動,循環(huán)功能障礙,肋骨骨折,疼痛,,,,,,,,,,,,,臨 床 癥 狀,,

11、悶..,Company Logo,單純肋骨骨折臨床表現(xiàn),二痛一響疼痛壓痛：直接壓痛、間接壓痛 骨擦感（響）合并血、氣胸的表現(xiàn),Company Logo,多根多處肋骨骨折臨床表現(xiàn),二痛一響胸廓扁平或內(nèi)陷反常呼吸呼吸困難休克表現(xiàn),Company Logo,,實驗室檢查胸部X線片,輔助檢查,,Company Logo,胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫,,,Company Logo,肋骨骨折治療原則,閉合性單處肋骨骨折多不需特

12、殊處理。閉合性多根多處肋骨骨折,Company Logo,1、閉合性單處肋骨骨折,原則是止痛固定和防止肺部感染。胸廓膠布固定：方法、時間2－3w止痛：防治肺部感染建立人工氣道,·,Company Logo,包 扎,Company Logo,2、閉合多根雙處或多根多處骨折： 首先應(yīng)控制反常呼吸。胸壁加壓包扎，用厚敷料壓在胸壁軟化區(qū)。現(xiàn)場急救處理適用。胸壁肋骨牽引固定術(shù)：胸內(nèi)固定； 機械正壓輔助

13、呼吸 3、開放性肋骨骨折： 清創(chuàng)、固定骨折。 胸膜腔閉式引流術(shù) 預(yù)防感染,Company Logo,牽 引,Company Logo,護理診斷氣體交換受損疼痛潛在并發(fā)癥護理措施維持有效氣體交換減輕疼痛預(yù)防感染,Company Logo,第三節(jié)氣 胸（pneumothorax）,Company Logo,氣 胸：胸膜腔內(nèi)積氣,形成：肺組織破裂 氣管、支

14、氣管破裂 食管破裂（經(jīng)縱隔） 胸壁裂口,Company Logo,氣 胸 分 類,閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸,Company Logo,一、閉合性氣胸,胸部受傷后空氣經(jīng)胸部傷口或肺臟、支氣管破裂口進入胸膜腔，形成氣胸后，傷口即閉合，空氣不再進入。,Company Logo,閉合性氣胸病理生理,肺呼吸面 積減少,,Company Logo,閉合性氣胸臨床表現(xiàn),癥 狀 少量氣胸：無癥狀或僅有輕度氣促

15、 大量氣胸：胸悶、氣急、呼吸困難體 征 視——呼吸幅度降低，傷側(cè)部位飽 滿肋間隙增寬 觸——氣管向健側(cè)移位 叩——呈鼓音 聽——呼吸音減弱或消失,Company Logo,,X線表現(xiàn),閉合性氣胸（左側(cè)）,Com

16、pany Logo,閉合性氣胸治療,小量積氣：不需處理大量積氣 －胸穿——抽氣 －胸腔閉式引流防治感染,Company Logo,二、開放性氣胸,胸壁有開放性傷口，呼吸時空氣經(jīng)傷 口自由進出胸膜腔,Company Logo,開放性氣胸,Company Logo,Company Logo,縱隔撲動 示意圖,Company Logo,開放性氣胸病理生理,,負(fù)壓消失,縱隔擺動,V/Q失調(diào),引起循環(huán)及呼吸功能的受損

17、,Company Logo,開放性氣胸臨床表現(xiàn),癥 狀 呼吸系統(tǒng)：氣促、紫紺、呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)：脈快、血壓 甚至休克體 征 視---開放性傷口 觸---氣管向健側(cè)移位 叩---呈鼓音 聽---“嘶-嘶-”聲，呼吸音減弱或消 失,Company Logo,開放性氣胸治療,急救處理：使開放性變?yōu)殚]合性氣胸胸腔穿刺抽氣胸腔閉式

18、引流術(shù)預(yù)防處理并發(fā)癥：糾正缺氧、休克、感染,Company Logo,開放性氣胸急救,Company Logo,三、張力性氣胸,傷道或裂口與胸膜腔相通且呈活瓣狀，吸氣時空氣由創(chuàng)口進入傷側(cè)胸膜腔內(nèi)，呼氣時活瓣關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)的空氣不能排出。胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，又稱高壓性氣胸。,Company Logo,張力性氣胸,Company Logo,張力性氣胸病理生理,Company Logo,張力性氣胸臨床表現(xiàn),

19、癥 狀 進行性呼吸困難、紫紺及休克,病人有 瀕死感 體 征 視——呼吸幅度明顯降低、傷側(cè)胸部飽 滿肋間隙增寬 觸——握雪感、氣管向健側(cè)移位 叩——呈鼓音

20、 聽——傷側(cè)呼吸音消失,Company Logo,張力性氣胸治療,急救：可用粗針頭行胸膜腔穿刺暫時減壓，并可連接 一末端剪有小口的、起 到單向活瓣作 用的塑料袋、或氣球、避孕套、膠指套。胸腔閉式引流術(shù)；必要時開胸手術(shù)抗炎、及對癥處理。,Company Logo,單向活瓣,Company Logo,單向活瓣排氣減壓,Company Logo,左側(cè)少量氣胸,Company Logo,左側(cè)大量氣胸,三種氣胸比較,Company Lo

21、go,現(xiàn)場急救反常呼吸：厚敷料加壓包扎患處胸壁，消除 反常呼吸開放性氣胸：敷料（有條件用凡士林紗布） 封閉胸壁傷口，變開放性氣 胸為閉合性氣胸張力性氣胸 ：粗針頭排氣減壓后立即胸腔 閉式引流術(shù),Company Logo,護理診斷,氣體交換受損疼痛潛在并發(fā)癥,Company Logo,護理措施,維持有效氣體交換減輕疼痛與

22、不適預(yù)防肺部和胸腔感染做好胸膜腔閉式引流的護理健康教育,Company Logo,,維持呼吸功能－鎮(zhèn)痛－保持呼吸道通暢半臥位、吸氧有效咳嗽、深呼吸祛痰解痙/霧化吸入吸痰、氣管切開、呼吸機輔助,Company Logo,胸膜腔閉式引流　 的實施與護理,目的原理適應(yīng)證胸膜腔閉式引流裝置胸膜腔閉式引流管的安置護理措施,Company Logo,胸膜腔閉式引流目 的,1. 排除胸膜腔內(nèi)的液體及氣體。2. 重

23、建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使肺復(fù)張。3. 平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。,Company Logo,原 理,胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。,Company Logo,適應(yīng)證,氣胸血胸膿胸心胸手術(shù)后,Company Logo,胸膜腔閉式引流管的安置,目的

24、 部位 管徑————————————————排氣 鎖骨中線第 1cm 2肋間————————————————排液 腋中/后線第 1.5~2cm 6~8肋間————————————————排膿 膿腔最低點 1.5~2cm————————————————,Com

25、pany Logo,,,Company Logo,,,Company Logo,,,Company Logo,引流裝置1,,Company Logo,引流裝置2,,Company Logo,引流裝置3,,,,Company Logo,,,Company Logo,Company Logo,護理措施,1. 保持管道的密閉2. 嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染3. 保持引流管通暢4. 觀察和記錄5. 拔管（指征、方法）,Company L

26、ogo,1.保持管道的密閉,（1）使用前、使用過程中檢查整個引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長管沒入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。（4）更換引流瓶或搬動病人、送檢時，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進一步處理。,C

27、ompany Logo,2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染,（1）引流裝置應(yīng)保持無菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60~100cm。（4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。（5）胸腔閉式引流的護理由護士完成。,Company Logo,距胸腔60Cm，觀察引流量 時水封瓶不能傾斜，以免長玻管露出水面。,Company Logo,3. 保持引流管通暢,（1）半臥位（2）定

28、時擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓（3）鼓勵病人咳嗽、深呼吸及變換體位,Company Logo,Company Logo,4. 觀察和記錄,（1）注意觀察長玻璃管中的水柱波動（2）觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄,Company Logo,5.拔管,（1）拔管指征：引流液<50ml/24h，膿液 <10ml/24h ，無氣體溢出,無呼吸困 難，聽診雙肺呼吸音恢復(fù)、x線示肺膨脹良好（2）協(xié)助醫(yī)師

29、拔管方法：深吸一口氣后屏氣拔管、迅速用凡士林紗布覆蓋（3）拔管后觀察：拔管后有無胸悶，呼吸困難、引流口處是否有滲液及皮下氣腫,Company Logo,Company Logo,第四節(jié)血 胸（hemothorax）,概念：胸部損傷引起胸膜腔內(nèi)積血,稱為血胸.常伴有氣胸稱為血氣胸. 病因： 利器損傷胸部或肋骨斷端刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管引起胸膜腔積血。,,病理生理,1.失血性休克2.積血，肺受壓萎縮、縱隔移位，呼吸循

30、環(huán)功能 不全3.血液不凝，機理：心、肺、縱膈的運動有去纖維蛋白作用4.血凝：機理：若短時間內(nèi)大量出血，去纖維蛋白作用不完善可凝固成血塊，胸內(nèi)血塊機化，形成纖維組織，束縛肺和胸廓，限制呼吸運動，影響呼吸運動功能。5.感染——膿胸,,Company Logo,血 胸 分 類,臨床表現(xiàn),根據(jù)出血量、速度、病人體質(zhì)不同表現(xiàn)各異1.小量1000ml）， 休克征象，胸內(nèi)大量積液及壓迫征象；3.合并氣胸顯示氣液平面,小量,中量

31、,大量,Company Logo,血 胸 分 類,按胸腔積血量多少可分為 出血量 胸部X片少量 1000ml 上界達(dá)肺門平面以上 可達(dá)胸膜腔頂,,,,Company Logo,,血胸,x線表現(xiàn)（右側(cè)中等量血胸）,,治 療,1.非進行性血胸 （1）小量：觀察24h攝片，自行吸收

32、 （2）積血量多，胸腔穿刺抽出積血，以及胸腔閉式引流。 2.進行性血胸 輸血補液，抗休克，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)。,,治 療,3.凝固性血胸 出血停止后及早開胸，清除血塊和積血4.機化性血胸 傷情穩(wěn)定后及早進行血塊清除及纖維 組織剝脫術(shù)。5.感染性血胸：按膿胸處理。6.抗感染,Company Logo,護理診斷,組織灌注量改變氣體交換受損潛在并發(fā)癥：感染,Company Logo,護理

33、措施,維持有效的心排出量和組織灌注量促進氣體交換，維持呼吸功能預(yù)防并發(fā)癥,Company Logo,進行性胸內(nèi)出血的征象,脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降輸血或補液后血壓不回升，或升高后又下降血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積及紅細(xì)胞呈進行性下降胸腔穿刺無血，但X線示陰影繼續(xù)增大閉式引流后，引流血量持續(xù)3小時每小時超過 5ml/Kg/h（200 ml/h）,Company Logo,第 五 節(jié) 心 臟 損 傷,Company Logo,心 臟

34、 損 傷,心臟、大血管創(chuàng)傷多為致命性的，在臨床上很少見，約占胸外傷的2－4％，死亡率較高，大多在受傷現(xiàn)場或運送至醫(yī)療機構(gòu)途中死亡，只有小部分獲得救治。,Company Logo,Company Logo,心臟損傷分類,心臟挫傷：鈍性損傷心臟破裂：銳器傷、嚴(yán)重鈍性傷,Company Logo,心臟損傷病理生理,心臟挫傷：心肌出血，心肌纖維斷裂，心 肌壞死，心率失常、心力

35、衰 竭心臟破裂： －裂口大，流出道通暢:低血容量休克 －裂口小，流出道不通暢：心臟壓塞癥,Company Logo,心臟壓塞癥,心包彈力差，急性積液超過120ml即可壓迫心臟。達(dá)到150ml即可引起致命的心包填塞癥。心包填塞可壓迫心臟引起心臟血流回流障礙、排出量降低。從而導(dǎo)致動脈壓降低，靜脈壓升高，循環(huán)衰竭。,Company Logo,心臟損傷臨床表現(xiàn),心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難休克心律失常心力衰竭心臟壓塞癥：B

36、eck三聯(lián)征 －靜脈壓增高＞15cmH2O －心音遙遠(yuǎn)，脈搏微弱 －脈壓小，動脈壓低,Company Logo,心臟損傷治療,急救：心包穿刺減壓臥床休息病情觀察吸氧鎮(zhèn)痛手術(shù)控制并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常，感染,Company Logo,護理診斷組織灌注量改變疼痛潛在并發(fā)癥護理措施維持有效循環(huán)血量緩解疼痛預(yù)防感染性并發(fā)癥,Company Logo,胸部損傷主要護理問題,Company Lo