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1、腹部損傷病人的護(hù)理,【分類】【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】,腹部損傷病人的護(hù)理,腹部損傷是指腹壁和(或)腹腔內(nèi)臟器損傷。是常見的創(chuàng)傷性疾病。腹部損傷按腹壁有無傷口可分為開放性和閉合性兩類;按損傷深度可分為單純腹壁損傷和腹腔內(nèi)臟器損傷。單純腹壁損傷的病情一般較輕,較穩(wěn)定,但腹腔內(nèi)臟器損傷的病情常較復(fù)雜、嚴(yán)重,可危及生命,是臨床治療與護(hù)理工作的重點(diǎn)。,分類,,閉合傷:有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。
2、開放傷:分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?。有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等。醫(yī)源性損傷:如內(nèi)窺鏡檢查。,特點(diǎn),發(fā)生率高:戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害;涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織;傷情復(fù)雜:可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷;危險(xiǎn)性大:大出血和感染是死亡的主因。,護(hù)理評(píng)估,(一)健康史(二)身體狀況(三)心理——社會(huì)狀況(四)輔助檢查(五)治療要點(diǎn)及反應(yīng),,護(hù)理評(píng)估,(一)健康史 了解病人受傷的原因、時(shí)間、部位、姿勢(shì)、致傷物的性質(zhì)及
3、暴力的大小和方向等。了解受傷前是否進(jìn)食和排尿,受傷后的神志變化,有無腹痛,腹脹,嘔吐,血尿,血便等異常表現(xiàn);注意詢問傷后病情變化及是否采取急救措施,效果如何;了解 既往有無結(jié)核病、冠心病、糖尿病、高血壓等,及有無酗酒、吸煙等不良嗜好。如果傷者有意識(shí)障礙,可詢問現(xiàn)場(chǎng)目擊者及護(hù)送人員。,,(二)身體狀況 對(duì)腹部損傷病人必須評(píng)估是單純腹壁損傷,還是腹腔內(nèi)臟器損傷;腹腔內(nèi)臟器傷時(shí)應(yīng)判斷是實(shí)質(zhì)性臟器損傷還是空腔臟器損傷;是否合并其它部位
4、損傷。 1.單純腹壁損傷 2.腹腔內(nèi)臟器損傷 3.多發(fā)行損傷,,護(hù)理評(píng)估,1.單純腹壁損傷 ①局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。 ②全身癥狀輕,一般情況好。 ③實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查,腹腔穿刺等輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。,,護(hù)理評(píng)估,2.腹腔內(nèi)臟器損傷 出現(xiàn)下列情況之一,即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性
5、腹痛進(jìn)行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)。④有氣腹表現(xiàn)或移動(dòng)性濁音。⑤有嘔血,便血或血尿等。⑥直腸指檢,腹腔穿刺,腹腔灌洗等有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 (1)實(shí)質(zhì)性臟器(脾、肝、腎、胰等)損傷 (2)空腔臟器(胃、腸、膽道、膀胱等)損傷,,護(hù)理評(píng)估,(1)實(shí)質(zhì)性臟器(脾、肝、腎、胰等)損傷,主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血,病人面色蒼白,脈搏加快,血壓不穩(wěn)或下降,甚至休克。腹痛和腹膜刺激癥較輕,但肝,胰破裂時(shí),膽汁
6、和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。出血量多時(shí)可有腹脹和移動(dòng)性濁音。,,護(hù)理評(píng)估,(2)空腔臟器(胃、腸、膽道、膀胱等)損傷,主要表現(xiàn)為急性腹膜炎,病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛,伴惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯,肝濁音界縮小或消失,腸鳴音減弱或消失;稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn),嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。,,護(hù)理評(píng)估,3.多發(fā)性損傷 多發(fā)性損傷病人病情復(fù)雜,應(yīng)系統(tǒng)全面地觀察病人有無合并顱腦,胸部或四肢等部位損傷
7、。,,護(hù)理評(píng)估,(三)心理——社會(huì)狀況 腹部損傷多意外情況下突然發(fā)生,加之腹壁有傷口,出血,內(nèi)臟脫出等,病人多表現(xiàn)出緊張、恐懼、焦慮、痛苦等心理變化,同時(shí)又對(duì)治療及預(yù)后產(chǎn)生擔(dān)憂。,,護(hù)理評(píng)估,(四)輔助檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 2.影像學(xué)檢查 3.腹腔穿刺和腹腔灌洗 4.腹腔鏡檢查,護(hù)理評(píng)估,,1.實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)質(zhì)性臟
8、器破裂時(shí),血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血紅蛋白值,血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降;空腔臟器破裂時(shí),白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高;胰腺損傷時(shí),血,尿淀粉酶值增高;尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞,提示有泌尿系損傷。,護(hù)理評(píng)估,,2.影像學(xué)檢查 X線立位腹平片見到膈下游離氣體,提示胃腸道破裂;B超檢查、CT檢查主要用于診斷實(shí)質(zhì)性臟器損傷。,護(hù)理評(píng)估,,3.腹腔穿刺和腹腔灌洗 腹腔穿刺是簡(jiǎn)便、快捷、安全及診斷率較高的輔助診斷措施,陽(yáng)性率可達(dá)90%
9、左右。通過觀察穿刺抽出液的性狀,如血液,膽汁,胃腸內(nèi)容物,尿液等,并收集標(biāo)本做細(xì)胞計(jì)數(shù),細(xì)菌涂片及培養(yǎng),必要時(shí)測(cè)定淀粉酶來分析受損臟器的情況。對(duì)疑有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陽(yáng)性者,應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察,必要時(shí)可重復(fù)腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)。,護(hù)理評(píng)估,,4.腹腔鏡檢查 經(jīng)上述檢查仍不能確診且疑有腹腔內(nèi)臟器損傷時(shí),考慮行腹腔鏡檢查,可直接觀察損傷部位、性質(zhì)及損傷程度,陽(yáng)性率達(dá)90%以上。,護(hù)理評(píng)估,,(五)治療要點(diǎn)及反應(yīng) 單純
10、腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對(duì)于生命體征等一般情況比較平穩(wěn),不能馬上確定有無內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者,可考慮非手術(shù)治療,如抗休克,抗感染,禁食,補(bǔ)液,輸血等。但應(yīng)密切觀察病情變化。對(duì)已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者;或在非手術(shù)治療期間病情加重者,應(yīng)積極準(zhǔn)備,盡早手術(shù),手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù),包括探查,止血,修補(bǔ),切除,清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。,護(hù)理評(píng)估,,(五)治療要點(diǎn)及反應(yīng) 實(shí)質(zhì)性臟器損傷可行修補(bǔ)、部分切除
11、或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥;空腔臟器損傷可行修補(bǔ)術(shù),腸切除及吻合術(shù),腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)注意觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。,護(hù)理評(píng)估,,,護(hù)理診斷及合作性問題,1.急性疼痛2.恐懼3.潛在并發(fā)癥,,護(hù)理診斷及合作性問題,1.急性疼痛 2.恐懼 3.潛在并發(fā)癥,,與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)。,護(hù)理診斷及合作性問題,1.急性疼痛
12、2.恐懼 3.潛在并發(fā)癥,,與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。,護(hù)理診斷及合作性問題,1.急性疼痛 2.恐懼 3.潛在并發(fā)癥,,失血性休克,急性腹膜炎,腹腔膿腫等。,護(hù)理目標(biāo),病人腹痛緩解;情緒穩(wěn)定,焦慮恐懼感減輕。,,護(hù)理措施,(一)急救護(hù)理(二)非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理(三)手術(shù)后護(hù)理(四)健康指導(dǎo),,護(hù)理措施,(一)急救護(hù)理 腹部損傷常合并多發(fā)性損傷,在急救護(hù)理時(shí)應(yīng)分清主次和輕重緩急
13、。首先處理危及生命的情況,如心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等;對(duì)已發(fā)生休克者應(yīng)迅速建立通暢的靜脈通路,及時(shí)補(bǔ)液,必要時(shí)輸血;對(duì)開放性腹部損傷,應(yīng)妥善處理傷口,及時(shí)止血,做好包扎固定。如有腸管脫出,切勿強(qiáng)行回納腹腔,以免加重腹腔污染,可用消毒碗覆蓋保護(hù)后包扎,送醫(yī)院處理。,,護(hù)理措施,(二)非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理 1.一般護(hù)理 2.病情觀察
14、 3.治療配合 4.心理護(hù)理,,護(hù)理措施,1.一般護(hù)理 ①絕對(duì)臥床休息,不隨意搬動(dòng)病人,在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查,應(yīng)有專人護(hù)送。 ②腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前應(yīng)禁食,有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間及時(shí)補(bǔ)充液體,必要時(shí)輸血。,,護(hù)理措施,2.病情觀察 ①注意生命體征的變化,每15~30分鐘測(cè)呼吸,脈搏和血壓各一
15、次。 ②動(dòng)態(tài)檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù),紅細(xì)胞比容和血紅蛋白值,必要時(shí)每1小時(shí)檢查一次。 ③觀察腹部癥狀、體征的變化,每30分鐘巡視一次。 ④注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。,,護(hù)理措施,3.治療配合 ①診斷未明確前禁用嗎啡,哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。 ②盡早輸液和使用足量抗生素。 ③一旦決定手術(shù),應(yīng)及時(shí)完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。,,護(hù)理措施,4.心理護(hù)理 應(yīng)關(guān)心、體貼、同情病人
16、,及時(shí)向病人解釋病情變化,介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性,做好各項(xiàng)檢查前,手術(shù)前和手術(shù)后相關(guān)的知識(shí)指導(dǎo),消除其焦慮、恐懼感,積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。,,護(hù)理措施,(三)手術(shù)后護(hù)理 1.病情觀察 2.禁食、輸液 3.防治感染 4.早期活動(dòng),,護(hù)理措施,1.病情觀察 ①定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。
17、 ②觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀,如引流量較多或有消化道瘺形成,應(yīng)繼續(xù)延長(zhǎng)引流時(shí)間,并保持引流通暢。,,護(hù)理措施,2.禁食、輸液 手術(shù)后常規(guī)禁食禁飲,靜脈輸液。對(duì)傷情較重,手術(shù)較大者,也常需輸給全血、血漿、復(fù)方氨基酸和脂肪乳劑等,胃腸道功能恢復(fù)后,及時(shí)提供易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物,以保證能量供給,有利于傷口愈合及機(jī)體康復(fù)。,,護(hù)理措施,3.防治感染 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,直至腹膜炎癥狀體征消失,體溫恢復(fù)正常后考慮
18、停藥。同時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸,咳嗽排痰,防止肺部感染。,,護(hù)理措施,4.早期活動(dòng) 病人病情好轉(zhuǎn)后,鼓勵(lì)早期離床活動(dòng),可減輕腹脹,促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),防止腸粘連。,,護(hù)理措施,(四)健康指導(dǎo) 1.加強(qiáng)安全教育,宣傳勞動(dòng)保護(hù)、安全生產(chǎn)、遵守交通 規(guī)則的知識(shí),避免意外損傷的發(fā)生。 2.普及各種急救知識(shí),在意外發(fā)生現(xiàn)場(chǎng),能進(jìn)行簡(jiǎn)單的 急救或自救。 3.發(fā)生腹部損傷后,
19、一定及時(shí)到醫(yī)院就診。 4.出院后要適當(dāng)休息,加強(qiáng)鍛煉,增加營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)康復(fù)。 若有腹痛、腹脹等不適,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。,,人有了知識(shí),就會(huì)具備各種分析能力,明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書,廣泛閱讀,古人說“書中自有黃金屋?!蓖ㄟ^閱讀科技書籍,我們能豐富知識(shí),培養(yǎng)邏輯思維能力;通過閱讀文學(xué)作品,我們能提高文學(xué)鑒賞水平,培養(yǎng)文學(xué)情趣;通過閱讀報(bào)刊,我們能增長(zhǎng)見識(shí),擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍
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