[學(xué)習(xí)]外科學(xué)教學(xué)資料--顱腦外傷

1、顱 腦 外 傷 （Craniocerebral lnjury）,本科教學(xué)外科學(xué)教研室黃 瑋 教授 碩士生導(dǎo)師,顱腦外傷流行病學(xué),年美國(guó)的顱腦損傷發(fā)生率是100／10萬(wàn)／年，平均每年死亡人數(shù)是52000人。在印度每年有二百萬(wàn)人發(fā)生腦外傷，其中一百萬(wàn)人死亡，病死率約50％。(趙成之,2005)重型顱腦外傷的死亡率和致殘率居高不下，總死亡率一直保持在30％ ～50％左右。(王忠誠(chéng),2001)重型顱腦外

2、傷日均住院費(fèi)用:美國(guó)尤他洲$2409/日,中國(guó)四川￥2515/日。,顱腦外傷傷因,交通事故和暴力沖突是頭部創(chuàng)傷的首要原因發(fā)達(dá)國(guó)家:暴力沖突，火器襲擊，其次是交通事故發(fā)展中國(guó)家:首先是交通事故，其次是暴力沖突，器械襲擊,第一節(jié) 頭皮損傷,（ Scalp injury）,,頭皮解剖層次結(jié)構(gòu),表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層,,,,,,一、頭皮損傷分類(lèi),頭皮損傷分為：　　1、頭皮血腫：皮下血腫、帽狀腱膜

3、下 血腫、骨膜下血腫 　 2、頭皮裂傷　 3、頭皮撕脫傷,一、各類(lèi)頭皮血腫的特點(diǎn),皮下血腫：體積小，較硬，壓痛明顯帽狀腱膜下血腫：由于組織疏松，波及 范圍大，有波動(dòng)感。整個(gè)頭顱腫脹骨膜下血腫：常局限于某塊顱骨范圍,一、頭皮血腫處理,一般不需特殊處理。 特殊情況 ： 1、血腫腫脹疼痛明顯或太大 難予吸收， 可給予穿刺加壓包扎，但要嚴(yán)格

4、消 毒，使用抗菌素。 2、如帽狀腱膜下血腫并發(fā)感 染，要多 處切開(kāi)引流。,二、頭 皮 裂 傷 （Scalp Laceration）,特點(diǎn)：頭皮血運(yùn)豐富，出血多，不 易感染，Ⅰ期清創(chuàng)縫合可延 遲24h處理：①壓迫止血 ②清創(chuàng)縫合 ③如缺損大需行皮瓣

5、轉(zhuǎn)移,三、頭皮撕脫傷（Scalp avulsion）,特點(diǎn)：損傷大，易致休克，易感染處理：①抗休克 ②抗感染 ③骨膜存在可直接植皮。 ④無(wú)骨膜需行顱骨鉆孔，待肉芽 長(zhǎng)出再植皮 ⑤有條件可行頭皮顯微血管吻合,第二節(jié) 顱骨損傷,按發(fā)生的部位分為 顱蓋骨折 顱底骨折,,,,

6、一、顱蓋骨折(skull fracture),按骨折的形態(tài)分為： 線形骨折（Linear fracture） 凹陷骨折（Depressed fracture）,線形骨折（Linear fracture）,1）單純線形骨折不需特殊處理，可 自愈2）注意線形骨折引起血管損傷并發(fā) 硬膜外血腫3）線形骨折診斷主要靠X線,線形骨折,線形骨折,凹陷骨折（Depre

7、ssed fracture）,成人常呈粉碎性，嬰幼兒常呈兵乓球樣，診斷主要靠X線或CT,凹陷性骨折,處理（手術(shù)指征）,①開(kāi)放性凹陷骨折②壓迫到腦功能區(qū)臨床引起偏癱、癲癇③凹陷深度超過(guò)1Cm（X線片或CT診斷）④大面積凹陷骨折引起顱內(nèi)高壓⑤中線頂部凹陷骨折處理需慎重,二、顱底骨折,特點(diǎn)：1、均為線形骨折，多為顱蓋 線形骨折延伸。 2、損傷重，多合并有腦挫傷,顱底骨折,,臨床表現(xiàn)

8、,1 特殊皮膚皮下瘀血、瘀斑。 如“熊貓眼”， “Battle氏征”2、血、CSF鼻漏、耳漏3、顱神經(jīng)損傷,,,,Battle氏征,,“熊貓眼”征,診 斷 依 據(jù),1、主要靠臨床表現(xiàn) 2、X線及CT診斷率不高,處 理,1、臥床2、為開(kāi)放性顱腦損傷，需抗感染3、切勿填塞、沖洗，C.S.F鼻漏和 　　耳漏4、避免咳嗽，擤涕等動(dòng)作5、大部分C.S.F漏可自愈，如超過(guò)一 月不愈可考慮

9、手術(shù)修補(bǔ),第三節(jié) 腦損傷,一、閉合性腦損傷機(jī)制 1、加速性腦損傷：由靜止→運(yùn)動(dòng) 2、減速性腦損傷：由運(yùn)動(dòng)→靜止,,,,,原發(fā)性腦損傷： 受傷瞬時(shí)造成損 傷，如腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā) 腦干損傷繼發(fā)性腦損傷： 受傷后繼發(fā)于原發(fā)性腦損傷，如 腦水腫、血腫、血管栓塞等,三、腦震蕩 (Brain concusion),概念：短暫性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn) 病理

10、改變?cè)\斷：1、短暫昏迷時(shí)間，不超過(guò)半h 2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征 3、可有逆行健忘 4、頭顱CT，MR檢查無(wú)異常 5、腦脊液檢查正常,四、腦挫裂傷（Contution and Laceration of the brain）,定義：外力下腦組織、腦膜、血管發(fā)生挫裂傷及繼發(fā)水腫繼發(fā)水腫通常在臨床上更具意義,,臨床表現(xiàn),1、意識(shí)障礙：受傷后立即出現(xiàn)，時(shí)

11、間隨腦 損傷的程度及部位長(zhǎng)短不等2局灶體征：偏癱、失語(yǔ)、抽搐等，但如發(fā) 生在非功能區(qū)則無(wú)表現(xiàn)3、顱內(nèi)壓增高：為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫,診 斷,1、臨床表現(xiàn)2、頭顱CT、MR3、腰穿：壓力、C.S.F細(xì)胞數(shù),五、彌漫性軸索損傷 (Diffuse axonal injury),主要是由于剪應(yīng)、扭曲、牽拉作用力使廣泛腦白質(zhì)纖維軸索損傷，常合

12、并有腦干損傷,特 點(diǎn),1、傷情較重，昏迷程度較深，時(shí)間長(zhǎng)2、CT、MR掃描可見(jiàn)大腦半球髓質(zhì)、胼胝 體、基底節(jié)、腦干區(qū)廣泛的挫裂傷，水腫和點(diǎn)狀出血,特點(diǎn)：高熱、昏迷深，預(yù)后差， 可有生命征改變表現(xiàn),六、原發(fā)腦干損傷 (Primary injury of brain stem),第四節(jié) 顱內(nèi)血腫 (Intracranial hematoma),一、分類(lèi)1、按部位分：硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)

13、2、按時(shí)間分：急性、亞急性、慢性,二、硬膜外血腫(Epidural hematoma),出血來(lái)源：1、硬膜上動(dòng)脈，最常見(jiàn) 為腦膜中動(dòng)脈及分支 2、靜脈竇 3、顱骨板障血管,,,,,臨床表現(xiàn)和診斷,1、外傷史：特別是骨折線橫過(guò)腦膜中動(dòng) 脈或靜脈竇區(qū)2、意識(shí)障礙：最早和最重

14、要體征。是 腦疝最早期表現(xiàn)。典型的意識(shí)障礙表 現(xiàn)為“中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期（清醒期）”。 即昏迷→清醒（意識(shí)好轉(zhuǎn)） →再昏迷,臨床表現(xiàn)和診斷,3、瞳孔改變4、錐體束征5、生命體征變化6、急診CT,三、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫,特點(diǎn)： 1、 損傷重、昏迷深 2、中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期少見(jiàn),,,,,,,腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫鑒別,1、意識(shí)障礙：有“中間清醒期”，絕大 部分為顱內(nèi)血

15、腫，意識(shí)障礙加深首 先考慮顱內(nèi)血腫2、局灶癥：進(jìn)行性偏癱、失語(yǔ)多為顱 內(nèi)血腫，腦挫裂傷局灶癥往往當(dāng)時(shí) 出現(xiàn)3、頭顱急診CT,第五節(jié) 腦損傷處理,一、病情觀察,主要是及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)高壓1、意識(shí)：最早最重要項(xiàng)目 Glasgow昏迷評(píng)分法2、瞳孔3、神經(jīng)體征4、生命征變化,二、腦水腫治療,1、脫水療法： ①20%甘露醇0.5~2g/Kg次，I

16、.V. Q 6~8h 甘露醇副作用： ①腎功能損害 ②水電解質(zhì)紊亂 ③一過(guò)性誘發(fā)心衰 ②速尿20~40mg 可與甘露醇交替使用 ③ 人血白蛋白 ④ 甘油,二、腦水腫治療,2、激素：皮質(zhì)醇類(lèi)，早期大量可防治腦 水腫。常規(guī)劑量

17、Dexamtion20~40mg/d大劑 量：可達(dá)200mg/d3、過(guò)度換氣：使血CO2張力降低并維持分 壓于25~30mmHg之間,,4、維持呼吸道通暢： 是治療腦外傷最重要措施之一。保持較高血O2分壓，較低CO2分壓5、注意水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡,二、腦水腫治療,,6、低溫冬眠療法： 用于嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、腦干傷、彌漫性軸索損傷、下丘部

18、損傷伴發(fā)高熱的病人。能降低腦耗氧量，增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)氧耐受性，改善細(xì)胞膜通透性，防治腦水腫作用方法：冬眠藥物（氯丙嗪、異丙嗪、杜 冷丁）+物理降溫。維持體溫在 32~35℃,二、腦水腫治療,,7、巴比妥類(lèi)療法： 降低腦耗氧，收縮腦血管，降低顱內(nèi)壓。適用于重型腦外傷。難治性顱高壓病人可采取大劑量巴比妥類(lèi)昏迷療法,二、腦水腫治療,,8、支持營(yíng)養(yǎng)療法： 早期可使用腸

19、道外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)）。如情況允許以使用腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為佳9、對(duì)癥治療,二、腦水腫治療,手術(shù)治療,1、血腫清除術(shù)（開(kāi)顱血腫清除術(shù)、經(jīng)腦室鏡 血腫清除術(shù)、立體定向穿刺血腫引流術(shù)）2、內(nèi)減壓術(shù)3、外減壓術(shù)：去骨瓣減壓術(shù)4、腦室引流術(shù),第六節(jié) 開(kāi)放性腦外傷,一、特點(diǎn)： 1、 頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組 織與 外界相通。 2、可以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染。

20、 3、臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿二、處理 ： 及時(shí)清創(chuàng)縫合使其閉合，在抗生素應(yīng) 用前提下Ⅰ期清創(chuàng)時(shí)間可延長(zhǎng)到72h,參考書(shū)目,1、王忠誠(chéng)主編.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué). 2005,第二版.湖北科技出版社2、 [美]Donald W. Marion原著; 只達(dá)石等主譯.顱腦創(chuàng)傷學(xué). 人民衛(wèi)生出版社3、江基堯主編.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南. 2007 ,第三版. 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,皮膚切口,