簡介：第三章結(jié)締組織,CONNECTIVETISSUE,一概述,結(jié)締組織的來源及分類來源于中胚層分化的間充質(zhì)疏松結(jié)締組織、致密結(jié)締組織、脂肪組織、網(wǎng)狀組織、血液、淋巴、軟骨組織和骨組織結(jié)締組織的組成和結(jié)構(gòu)特征細胞種類多散在分布細胞外基質(zhì)包括纖維基質(zhì)（液態(tài)凝膠固體）,一概述,細胞類型纖維種類基質(zhì)狀態(tài)決定結(jié)締組織的類型和功能細胞外基質(zhì)的作用內(nèi)環(huán)境（組織液流動與代謝物質(zhì)交換）屏障連接和細胞附著結(jié)締組織的功能連接支持營養(yǎng)保護修復,疏松結(jié)締組織LOOSECONNECTIVETISSUE,又稱蜂窩組織，分布廣泛，功能多樣。結(jié)構(gòu)特點細胞種類多，纖維少，排列疏松。,疏松結(jié)締組織構(gòu)成細胞成份成纖維細胞巨噬細胞漿細胞肥大細胞脂肪細胞未分化間充質(zhì)細胞白細胞細胞外基質(zhì)纖維膠原纖維彈性纖維網(wǎng)狀纖維基質(zhì)蛋白聚糖無機鹽水等,,,細胞成份及功能1成纖維細胞FIBROBLASTL/M光鏡扁平多突起，胞質(zhì)弱堿性E/M電鏡粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)游離核糖體高爾基復合體豐富功能生成三種纖維分泌基質(zhì)成分（蛋白聚糖等）生長因子纖維細胞處于功能靜止狀態(tài)的成纖維細胞,2巨噬細胞MACROPHAGE又稱組織細胞L/M胞體形態(tài)多樣，核小染色深胞質(zhì)嗜酸性E/M各類細胞器均發(fā)達功能活躍時溶酶體，吞噬體多細胞表面可見皺褶小泡微絨毛,巨噬細胞的功能來源于血液中的單核細胞（1）趨化性運動CHEMOTAXIS（2）吞噬活動PHAGOCYTOSIS非特異性吞噬（直接作用）特異性吞噬（需要中介物質(zhì)參與）初級溶酶體次級溶酶體殘余體,,,巨噬細胞功能（3）參與免疫應答捕捉加工處理抗原呈遞ANTIGEN（4）分泌作用溶菌酶補體多種細胞因子等。,3漿細胞PLASMACELL正常時呈區(qū)域性分布，來源于B細胞L/M細胞圓或卵圓形，胞質(zhì)嗜堿性，核偏位，染色質(zhì)粗塊狀，輻射排列E/M粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)游離核糖體高爾基復合體豐富功能合成貯存分泌抗體ANTIBODY（又稱免疫球蛋白IMMUNOGLOBULIN,IG），參與體液免疫,4肥大細胞MASTCELL來源骨髓組織，多沿小血管分布L/M卵圓形核小胞質(zhì)內(nèi)充滿異染性顆粒HE染色不易分辨E/M膜被分泌顆粒多結(jié)構(gòu)形態(tài)多樣功能與變態(tài)（過敏）反應有關(guān)肥大細胞釋放肝素HEPARIN組織胺HISTAMINE嗜酸性粒細胞趨化因子白三烯LEUKOTRIENE,5脂肪細胞FATCELLL/M成熟黃脂肪細胞呈空泡狀核扁平位于細胞邊緣E/M細胞器不易見到功能合成貯存脂類物質(zhì)，參與脂質(zhì)代謝保持體溫等多種功能,6未分化的間充質(zhì)細胞UNDIFFERENTIATEDMESENCHYMALCELL常分布在小血管周圍，形態(tài)與成纖維細胞相似，分化程度低，具有分化為成纖維細胞、脂肪細胞、平滑肌纖維、內(nèi)皮細胞的潛能。,二疏松結(jié)締組織的細胞外基質(zhì)）,纖維成份FIBER1膠原纖維（白纖維）COLLAGENOUSFIBERL/MHE染色為嗜酸性粗細不均由膠原原纖維COLLAGENOUSFIBRIL粘合而成E/M膠原原纖維有明暗相間（64NM的周期性橫紋理化特點韌性大抗拉力強,膠原纖維又稱白纖維是身體內(nèi)的主要纖維類型,2彈性纖維（黃纖維）ELASTICFIBERL/M分散存在時HE染色不易與膠原纖維區(qū)分用醛復紅可呈紫紅色E/M均質(zhì)彈性蛋白ELASTIN位于纖維中軸微原纖維MICROFIBRIL包裹在纖維周圍理化特性韌性差富于彈性在大動脈黃韌帶等組織含豐富的彈性纖維,3網(wǎng)狀纖維（嗜銀纖維）RETICULARFIBER纖維較細分支多由III型膠原蛋白組成纖維表面附著糖蛋白。銀染后為深褐或黑色HE染色無法分辨功能參與構(gòu)成膜結(jié)構(gòu)（基膜被膜）造血和免疫器官的基本成份,基質(zhì)GROUNDSUBSTANCE組成生物大分子（蛋白聚糖）水無機鹽（毛細血管）蛋白聚糖PROTEOGLYCAN（黏多糖）由氨基聚糖分子與蛋白質(zhì)結(jié)合而成。氨基聚糖GLYCOSAMINOGLYCANS包括硫酸化和非硫酸化兩類；透明質(zhì)酸類硫酸軟骨素類（硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素、硫酸乙酰肝素）功能構(gòu)成水溶性分子篩阻止大分子物質(zhì)透過,纖維黏連蛋白FIBRONECTIN基質(zhì)中最主要的黏連性蛋白聚糖，組織中細胞、纖維及蛋白聚糖的相互結(jié)合依靠這種蛋白功能參與基質(zhì)分子篩構(gòu)成黏附等組織液TISSUEFLUID基質(zhì)內(nèi)的可交換液體，是細胞生存的內(nèi)環(huán)境由毛細血管動脈端滲出，經(jīng)毛細血管靜脈端和淋巴管回流,致密結(jié)締組織DENSECONNECTIVETISSUE,以纖維為主的結(jié)締組織，又據(jù)纖維的排列方向和粗細類型分為規(guī)則致密結(jié)締組織（肌腱腱膜）不規(guī)則致密結(jié)締組織（被膜）彈性組織（黃韌帶彈性膜）,脂肪組織ADIPOSETISSUE組成主要由脂肪細胞構(gòu)成，疏松結(jié)締組織再將其分隔成小塊區(qū)（小葉）分類黃（白）脂肪組織（單泡脂肪細胞）棕色脂肪組織（多泡脂肪細胞）,,網(wǎng)狀組織RETICULARTISSUE是造血和淋巴器官的基本組織成分組成網(wǎng)狀細胞網(wǎng)狀纖維基質(zhì)功能參與構(gòu)成適合血細胞生長發(fā)育的微環(huán)境,

簡介：理化因素所致疾病,,概述,一、定義周圍環(huán)境中對人體有害的物理、化學、生物等因素所致的疾病。二、病因1、物理因素如高溫、低溫、低氣壓、高氣壓、噪聲、振動、電離輻射、高頻、紫外線、雪盲、電擊、淹溺、暈船等。2、化學因素如工業(yè)中的三廢、有機溶劑、刺激性氣體、窒息性毒物、腐蝕性毒物、重金屬離子、農(nóng)藥等，家庭生活中的清潔劑、殺蟲劑、藥物等。,三、理化因素所致疾病診斷原則病因診斷、受損部位診斷、劑量與效應的關(guān)系、流行病學調(diào)查分析、實驗室檢查驗證。四、理化因素所致疾病防治原則1、脫離有害環(huán)境和有害因素。2、對癥和支持療法。3、針對病因和發(fā)病機制的治療。4、預防為主。,急性中毒概述,一、定義有毒物質(zhì)進入人體達到中毒量而產(chǎn)生損害的疾病叫做中毒。引起中毒的化學物質(zhì)稱毒物。短時間內(nèi)接觸大量毒物稱為急性中毒；長時間內(nèi)接觸小量毒物稱為慢性中毒。二、病因和中毒機制1、病因可分為職業(yè)性中毒和非職業(yè)性中毒。2、毒物在體內(nèi)的吸收主要有呼吸道、消化道、皮膚、粘膜等途徑。3、毒物在體內(nèi)的代謝主要在肝臟，通過氧化、,還原、水解、結(jié)合等作用來代謝。大多數(shù)毒物經(jīng)代謝后毒性減低，但有少數(shù)相反。4、毒物在體內(nèi)的排出大多數(shù)毒物由腎臟排出；揮發(fā)性毒物可以由呼吸道排出；重金屬和生物堿由胃腸道排出；少數(shù)由皮膚、汗腺、乳汁等排出。5、中毒機制不同的毒物其中毒機制也不相同。有接觸損傷、缺氧、麻醉、抑制酶的活性、干擾細胞器或細胞的生理功能、受體的競爭、變態(tài)反應等。,三、臨床表現(xiàn)中毒的程度取決于毒物的毒性和機體對毒物的反應。毒性取決于毒物的理化性質(zhì)、侵入的途徑、毒物的量和接觸的時間；機體對毒物的反應與性別、年齡、營養(yǎng)、健康、人體的狀態(tài)等有關(guān)。1、神經(jīng)系統(tǒng)有昏迷、譫妄、肌纖維顫動、抽搐、癱瘓、精神失常等。2、眼部表現(xiàn)有瞳孔擴大、瞳孔縮小、視神經(jīng)炎等。,3、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)有呼吸氣味、呼吸加快、呼吸變慢、呼吸困難、急性肺水腫、呼吸衰竭等。4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)有心律失常、心源性休克、心跳驟停等。5、消化系統(tǒng)表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、中毒性肝病等。6、血液系統(tǒng)表現(xiàn)有溶血、白細胞減少、出血、血液凝固障礙等。7、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)有血尿、蛋白尿、腎小管壞死、腎小管堵塞等。,8、皮膚、粘膜表現(xiàn)有紫紺、黃疸、潮紅、櫻桃紅色、灼傷等。四、診斷急性中毒需及早作出診斷，而慢性中毒的診斷是一項很嚴肅的事，須慎重。中毒的診斷對臨床醫(yī)生來說主要是毒物接觸史和臨床表現(xiàn)，而實驗室的毒物分析雖很重要，但對早期搶救病人意義不大。,五、治療治療原則為終止接觸、清除毒物、特效解毒、對癥處理。1、立即停止毒物的接觸由呼吸道或皮膚侵入者，立即撤離現(xiàn)場，脫去污染衣服，清洗皮膚等。2、清除體內(nèi)尚未吸收的毒物由胃腸道侵入者最為重要，而且越早、越徹底越好。1）、催吐適用于清醒、合作的患者，但腐蝕性毒物、有機溶劑中毒禁用。催吐可用機械性刺激或藥物催吐。催吐過程中盡量使胃排空，嚴防吸入氣管。,2）、洗胃不宜催吐者均應及早洗胃，一般洗胃在中毒6小時內(nèi)最有效，但6小時后仍有必要洗胃。強腐蝕劑中毒、食道靜脈曲張者不宜洗胃；昏迷、驚厥患者洗胃應慎重。插胃管時應避免插入氣管，插入后應先吸后灌，吸不出胃液時，先注入空氣，證實在胃內(nèi)后，才開始洗胃。每次灌入約200300ML左右，每次灌液后盡量排出，反復洗至回收液和灌入液差不多為止。一般需25升洗胃液或更多。洗胃液可據(jù)毒物的不同而選用。腐蝕劑中毒可用牛奶、蛋清等保護劑；硝酸銀中,毒可用生理鹽水；脂溶性毒物可用液體石蠟；強酸強堿中毒可用弱酸弱堿中和；很多毒物可用活性炭吸附；許多毒物可用特效解毒劑起中和、氧化、沉淀等化學作用。3）、導瀉洗胃后可灌入瀉藥以清除腸內(nèi)的毒物。但一般不用油類瀉藥，以免加快脂溶性毒物的吸收?；杳曰颊卟挥面V離子瀉藥。導瀉無效或抑制腸蠕動的毒物中毒者可用灌腸。,3、促進已吸收毒物的排出利尿、吸氧、血液凈化等，后者包括血液透析、血液灌流、血漿置換等。4、特殊解毒藥的應用1）、中樞神經(jīng)抑制藥中毒可用納洛酮解毒，如嗎啡、酒精、地西泮等中毒，而后者多用氟馬西尼更好。2）、重金屬中毒解毒藥依地酸鈣鈉可用于鉛中毒；二巰丙醇可用于砷、汞中毒，但二巰丙,磺鈉和二巰基丁二酸鈉效果更好，后者特別適用于銻中毒。3）、亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白可用小劑量美藍解毒。4）、氰化物解毒一般用亞硝酸鹽硫代硫酸鈉療法。5）、有機磷殺蟲劑中毒可用阿托品、解磷定等。,5、對癥處理很多急性中毒并無特殊解毒療法，此時幫助患者渡過危險期為治療的關(guān)鍵。其中又以維護重要臟器的功能最為重要，如心、腦、腎、肝、肺等臟器的功能狀態(tài)。同時應加強護理，如臥床休息、生命體征的觀察、吸氧、各種并發(fā)癥的預防、水電酸堿營養(yǎng)的平衡等，而且許多搶救牽涉到臨床多個科室，應及時請有關(guān)專科醫(yī)生會診。,六、預防1、加強防毒宣傳如一氧化碳中毒、噴灑農(nóng)藥時農(nóng)藥中毒等有防毒知識時，均可避免。2、加強毒物管理。3、改進生產(chǎn)設(shè)備。4、預防化學性食物中毒。5、防止誤食或藥物過量。6、預防地方性中毒病。,急性有機磷殺蟲劑中毒,有機磷殺蟲劑自上世紀60年代以來，在世界各地被廣泛應用，其中對人畜毒性較大的品種已被毒性較小的品種所取代。但在我國仍以有機磷殺蟲劑使用最為廣泛。一、病因有生產(chǎn)性、使用性和生活性中毒。二、發(fā)病機制有機磷殺蟲劑侵入人體有消化道、呼吸道、皮膚和粘膜。吸收后迅速分布全身，肝內(nèi)濃度最高，其主要也在肝內(nèi)氧化、水解，一般氧化后毒性加強，水解后降低。在體內(nèi)排泄較快，,一般吸收后612小時血中濃度達高峰，24小時內(nèi)通過腎臟排出，48小時后完全排出。有機磷殺蟲劑能抑制體內(nèi)許多酶，但主要抑制膽堿酯酶活性。膽堿酯酶在體內(nèi)主要功能為分解乙酰膽堿，此酶被抑制后使膽堿能神經(jīng)和運動終板突觸處大量乙酰膽堿堆積，從而使膽堿能神經(jīng)和運動終板先興奮后抑制，產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。,膽堿能神經(jīng)又按受體的不同分為毒蕈堿樣受體和煙堿樣受體。前者包括所有的副交感節(jié)后纖維和部分交感神經(jīng)的節(jié)后纖維（如支配汗腺分泌和骨胳肌舒血管神經(jīng)）；后者包括所有的副交感和交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、運動終板。還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿也是重要的遞質(zhì)。三、臨床表現(xiàn)經(jīng)皮膚吸收中毒者，一般26小時發(fā)?。唤?jīng)呼吸道吸入者約半小時；而口服中毒者10分鐘至數(shù)小時即可發(fā)病。,1、毒蕈堿樣表現(xiàn)又稱M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢過度興奮。表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌，前者如如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸困難；腺體分泌增加表現(xiàn)為多汗、流淚、流涕、流涎，支氣管分泌增多表現(xiàn)為咳嗽氣促，嚴重者出現(xiàn)急性肺水腫。,2、煙堿樣表現(xiàn)也稱N樣癥狀，主要為骨胳肌和腎上腺素分泌的表現(xiàn)。如局部肌纖維顫動、肌肉痙攣或抽搐，甚至出現(xiàn)全身肌肉強直性痙攣；也可出現(xiàn)肌力減退或肌肉麻痹，嚴重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹和呼吸衰竭；腎上腺素分泌出現(xiàn)心率加快、血壓升高，嚴重者出現(xiàn)心律失常、心肌炎、心力衰竭、血壓下降等。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁不安，重者為昏迷、腦水腫、呼吸衰竭等。4、其他,1）、中毒復發(fā)樂果、馬拉硫磷等中毒，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)后，癥狀又可復發(fā)，所以對此類中毒的搶救阿托品一定不能停藥過早，并注意觀察。2）、遲發(fā)性神經(jīng)病以甲胺磷中毒多見，在中毒后23周發(fā)生，表現(xiàn)為末梢神經(jīng)炎，有感覺、運動障礙，恢復較難。其發(fā)生機制可能與有機磷抑制神經(jīng)靶酯酶有關(guān)。3）、中間綜合征多發(fā)生在重度中毒患者，在中毒后2496小時，搶救好轉(zhuǎn)后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，突然出現(xiàn)近端肌肉癱瘓，表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球外展障礙、面,神經(jīng)癱瘓，頸、髖部活動困難，嚴重者出現(xiàn)呼吸麻痹。其發(fā)生機制與膽堿酯酶長期受抑制有關(guān)。四、輔助檢查1、血膽堿酯酶活力測定此項檢查是診斷有機磷中毒的特異性指標。以正常人血膽堿酯酶活力為100，少于70為異常。2、尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定在體內(nèi)對硫磷和甲基對硫磷氧化分解為硝基酚，敵百蟲代謝為三氯乙醇。尿檢測上述物質(zhì)有助于相應毒物中毒的診斷。,五、診斷和鑒別診斷據(jù)有機磷殺蟲劑接觸史、有刺鼻的農(nóng)藥味、毒蕈堿樣表現(xiàn)和/或煙堿樣表現(xiàn)，在結(jié)合膽堿酯酶活力測定，診斷一般不難。鑒別診斷應與腦炎、中暑、中毒性菌痢、食物中毒等相鑒別。臨床上一時鑒別有困難的，可用阿托品試驗。用阿托品2MG靜脈注射，如未出現(xiàn)阿托品化的提示有機磷殺蟲劑中毒。,中毒程度的估計1）、輕度中毒主要為毒蕈堿樣表現(xiàn)，膽堿酯酶活力測定為7050。2）、中度中毒為毒蕈堿樣表現(xiàn)加重外再加上煙堿樣表現(xiàn)，膽堿酯酶活力測定為5030。3）、重度中毒除上述表現(xiàn)外，出現(xiàn)肺水腫、瞳孔針尖樣縮小、昏迷等，膽堿酯酶活力測定為30以下。,五、治療1、迅速清除毒物脫去污染衣物，皮膚、粘膜可用清水沖洗；消化道中毒者，立即用催吐、洗胃、導瀉等方法。但對敵百蟲中毒禁用堿性液體洗胃，對硫磷、內(nèi)吸磷、樂果禁用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃應早而徹底。2、特效解毒在清除毒物的同時，立即給予特效解毒藥。1）、阿托品其為一M受體阻斷劑，又稱為外周性抗膽堿能藥，其對煙堿樣癥狀無明顯作用，也不能恢復膽堿酯酶活力。,阿托品的應用原則是早期、足量、反復，應盡快達到阿托品化。正常人一般阿托品2MG即為中毒量，10MG即為致死量，而在有機磷殺蟲劑中毒時阿托品的耐受量是呈百倍千倍地增加。所以此時阿托品的用量不能按常規(guī)，必須據(jù)臨床表現(xiàn)即阿托品化來決定用量。阿托品化是指瞳孔較前擴大、皮膚干燥、顏面潮紅、心率加快、肺部啰音減少等。阿托品中毒是指高熱、尿潴留、心動過速、意識模糊、譫妄，甚至昏迷、抽搐。病人一旦出現(xiàn)阿托品化應立即減少阿托品的用量；如為阿托品化中毒應立即停用,阿托品。或用匹羅卡品解毒。療程310天。2）、N膽堿受體阻斷藥又稱中樞性抗膽堿能藥，如東莨菪堿、苯扎托品等，其對中樞M和N受體作用較強，對外周M受體作用較弱；鹽酸戊乙奎醚（長托寧）對外周M受體和中樞M、N受體均有作用，且對心率無明顯影響，所以具有作用強、有效劑量小、血漿半衰期長、不良反應少特點，但首次用藥需與氯解磷定合用。3）、復方制劑是將生理拮抗劑和膽堿酯酶復能劑組成的復方制劑。抗膽堿能藥一般應等待癥狀基本消失、全血膽堿酯酶升至正常的5060后停藥觀察，至少觀察37天再出院。,4、膽堿酯酶復能劑也應早期應用，一般膽堿酯酶在中毒2448小時后要老化，此類藥物就無復能作用。此類藥對敵敵畏、敵百蟲中毒療效較差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效不明顯臨床上可用氯解磷定、碘解磷定、雙復磷等。3、對癥處理注意心、肺、肝、腎功能情況及各種并發(fā)癥的處理。特別是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭、休克、腦水腫、中毒性心肌炎等危及生命情況處理也是搶救的關(guān)鍵。,一氧化碳中毒,在生產(chǎn)和生活中，含碳物質(zhì)燃燒不完全，都可產(chǎn)生一氧化碳。吸入一氧化碳后可發(fā)生急性一氧化碳中毒。一、病因和發(fā)病機制常為工業(yè)生產(chǎn)和日常生活中發(fā)生。CO中毒主要是引起組織缺氧。其進入體內(nèi)后，85與血液中紅細胞的血紅蛋白相結(jié)合，形成穩(wěn)定的COHB。CO與HB的結(jié)合能力是氧的240倍，而COHB的離解速度是氧合血紅蛋白的1/3600。COHB的存在可使血紅蛋白氧解離曲線左移，所以空氣中只要有少量CO存在，即可產(chǎn)生急性一氧化碳中毒。,急性一氧化碳中毒時，體內(nèi)血管吻合支少且代謝旺盛的器官，如大腦和心臟最易受到損害。腦細胞內(nèi)的ATP迅速耗盡，鈉泵運轉(zhuǎn)不靈，鈉離子積聚細胞內(nèi)，產(chǎn)生腦水腫；腦內(nèi)缺氧酸性代謝產(chǎn)物堆積；血管壁損傷又加重腦水腫，誘發(fā)血栓形成等，產(chǎn)生急性腦損傷，甚至腦細胞變性壞死。部分病人產(chǎn)生脫髓鞘變，引起遲發(fā)性腦病。三、臨床表現(xiàn)1、急性中毒正常人血液中有少量CO存在，達510，當濃度超過10時，可產(chǎn)生急性中毒。,1）、輕度中毒血液中COHB的濃度在1020，可有頭痛、頭暈、四肢無力、惡心、嘔吐等，脫離環(huán)境后即可好轉(zhuǎn)。2）、中度中毒血液中COHB的濃度在3040，出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙、淺中度昏迷，皮膚粘膜呈櫻桃紅色，生命體征不穩(wěn)定，經(jīng)氧療等搶救后無明顯后遺癥。3）、重度中毒血液中COHB的濃度在50以上，深昏迷，或去大腦皮層狀態(tài)。常有腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、上消化道出血、休克、嚴重的心肌損害和腎功能衰竭等。死亡率高，幸存者多有不同程度后遺癥。,2、急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病部分患者在搶救成功后，經(jīng)過260天的“假愈期”后出現(xiàn)1）、精神障礙如木僵、癡呆、譫妄等。2）、震顫麻痹面具臉、震顫、肌強直。3）、局灶腦損害如失語、失明、繼發(fā)性癲癇等。4）、錐體系統(tǒng)損害如偏癱、錐體束征陽性等。5）、周圍神經(jīng)損害如視神經(jīng)萎縮、末梢神經(jīng)炎等。,四、實驗室檢查1、血碳氧血紅蛋白測定此項檢查不但能明確診斷，而且有助于分型和估計預后。2、腦電圖可見彌漫性低幅慢波，且與缺氧性腦病相平行。3、頭顱CT可發(fā)現(xiàn)有無腦梗塞、腦水腫、腦出血等。五、診斷和鑒別診斷據(jù)CO接觸史和臨床表現(xiàn)，再結(jié)合COHB測定，診斷一般不難。其應與腦血管意外、腦膜炎、糖尿病昏迷等相鑒別。,五、治療1、氧療迅速糾正缺氧為治療的關(guān)鍵。吸入空氣CO由COHB釋放的半衰期是4小時，吸入純氧可縮短至3040分鐘，而吸入3個大氣壓的純氧可縮短至20分鐘。所以高壓氧為治療的首選，必要時予以機械通氣。2、防治腦水腫一般中毒2448小時后腦水腫可達高峰，所以脫水治療很重要?？捎酶事洞嫉取?、其他可用促進腦細胞代謝藥，如ATP、輔酶A等；加強護理，防治并發(fā)癥和對癥處理。,,,

簡介：中華醫(yī)學會腎臟病學分會2016年學術(shù)年會CSN2016,參會代表企業(yè)代表10000人,大會報告12場專題講座148場口頭發(fā)言25個壁報張貼754份,,薪火相傳國際化,中國工程院院士樊代明，中華醫(yī)學會腎臟病學分會前任主任委員劉志紅院士、陳香美院士，主任委員余學清教授，副主任委員陳江華教授、候凡凡院士、趙明輝教授、蔡廣研教授、PHILIPLI教授等國際知名學者DAVIDWHEELER教授、JOHNDAVIS教授,本次大會有關(guān)血透的新論點,腎性貧血治療的新思路透析用水頑固性高血壓容量硫代硫酸鈉導管溶栓,一、腎性貧血治療的新思路,腎性貧血的關(guān)鍵EPO異常和鐵穩(wěn)態(tài)失調(diào)鐵調(diào)素參與機體鐵穩(wěn)態(tài)的維持（一種肝細胞產(chǎn)生的含有25個氨基酸小分子多肽，分泌到血液中發(fā)揮作用，可隨尿液排出體外。）,CKD對鐵調(diào)素的影響,CKD微炎癥狀態(tài)可促進鐵調(diào)素生成，從而抑制巨噬細胞、干細胞和腸道的鐵外流，導致血鐵含量減少和紅細胞生成障礙，誘發(fā)貧血。血透患者（1）鐵調(diào)素和鐵蛋白相關(guān)，血清鐵調(diào)素水平與鐵蛋白具有顯著的一致性，因此鐵調(diào)素是鐵蛋白重要的預警器。（2）鐵調(diào)素和EPO治療反應有關(guān)（EPO治療無反應組鐵調(diào)素升高，血清鐵降低）3抗鐵調(diào)素抗體可提高血清鐵水平（4）抗鐵調(diào)素抗體和ESA協(xié)調(diào)作用,鐵調(diào)素在腎性貧血中的意義,多種因素調(diào)節(jié)鐵調(diào)素水平鐵和EPO的應用，鐵負荷、炎癥、GFR和透析高鐵調(diào)素水平可導致促紅素的耐受，降低鐵調(diào)素水平或抑制鐵調(diào)素信號可使鐵由鐵池中釋放，促進紅細胞生成。,二、透析用水,超凈水的概念標準透析液100CFU/ML,01EU/ML超純透析液01CFU/ML,003EU/ML每個國家對于標準透析液的演變是與時俱進的,超凈透析的達成硬件軟件透析用水制度高質(zhì)量的濃縮液日常維護輸送的管路監(jiān)測設(shè)備保證,圖譜,總結(jié),總體上各國對透析水質(zhì)的標準越來越高超凈透析具有一系列近期和遠期的益處，值得臨床推廣達成超凈透析需要軟硬件同時改進，是一個系統(tǒng)工程,1高通量血液透析聯(lián)合羅蓋全能夠更有效的清除血磷、PTH、B2微球蛋白及炎癥因子，降低心臟瓣膜鈣化患病率，其療效優(yōu)于普通血液透析聯(lián)合羅蓋全治療。2炎癥是維持性血液透析患者PEW的獨立危險因素。血透患者蛋白能量消耗炎癥指標,,,CKD血管鈣化鈣化防御,硫代硫酸鈉（STS）作用機制尚不清楚用法STS25G09NS100MLIVGTT3060MINTIW，一般在血液透析最后1小時給藥，這一方案持續(xù)進行，直至病變完全消退。,又稱尿毒癥鈣化小動脈病,預防性使用尿激酶對長期留置導管功能障礙的療效觀察,方法非透析日脈沖式?jīng)_洗各10ML負壓溶栓回抽尿激酶、纖維蛋白、血凝塊可重復脈沖式?jīng)_洗封管。結(jié)論預防和減輕導管血栓形成,增加血流量,改善導管功能,減少因?qū)Ч芏氯黄劝喂?操作簡便,經(jīng)經(jīng)濟、安全，效果顯著。,謝謝,

簡介：中醫(yī)治療方法在小兒腦癱康復中的運用,河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院小兒腦病診療康復中心,馬丙祥,河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科THEFIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFHENANCOLLEGEOFTCM,國家中醫(yī)藥管理局重點學科國家中醫(yī)藥管理局重點專科建設(shè)單位河南省高校重點學科河南省中醫(yī)管理局重點?？坪幽鲜≈嗅t(yī)兒科學協(xié)作組組長單位病床220張4個專業(yè)病區(qū),河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科小兒腦病診療康復中心THEFIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFHENANCOLLEGEOFTCM,擁有康復醫(yī)師、針灸、推拿、運動、作業(yè)、理療、語言、教育、心理治療師等專業(yè)技術(shù)人員50余人主要從事小兒腦癱康復及小兒神經(jīng)疾病、精神心理行為疾病、遺傳代謝疾病等專業(yè)疾病的診療研究中心開設(shè)床位100張，是目前國內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模最大的兒童腦病診療康復中心。,中國康復醫(yī)學創(chuàng)始人之一卓大宏教授,我國康復醫(yī)學發(fā)展的道路應當體現(xiàn)“四化”1臨床化2雙匯化即以中西醫(yī)結(jié)合康復為內(nèi)涵，既吸收和發(fā)展現(xiàn)代西方康復醫(yī)學科技精華，又融合現(xiàn)代中醫(yī)康復精髓（經(jīng)過提煉），從而豐富康復學術(shù)，提高康復成效，解決康復難題。3信息化4社會化,,衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)與管理指南第三條綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科是在康復醫(yī)學理論指導下，應用功能評定和物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理康復、傳統(tǒng)康復治療、康復工程等康復醫(yī)學診斷和治療技術(shù)，為患者提供全面、系統(tǒng)的康復醫(yī)學專業(yè)診療服務的臨床科室。第九條綜合醫(yī)院應當鼓勵運用中醫(yī)藥技術(shù)和方法開展康復服務。,1推拿按摩療法2針灸療法3中藥治療4中醫(yī)藥與現(xiàn)代理療結(jié)合中醫(yī)康復診療設(shè)備）,,常用康復治療方法,中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療方法,1運動療法2物理療法3作業(yè)療法4言語療法5認知療法6矯形與支具7藥物治療8手術(shù)治療,,常用康復治療方法,現(xiàn)代康復治療方法,,PT師（PHYSICALTHERAPIST）,中醫(yī)師,ST師（SPEECHTHERAPIST）,護士,0T師（OCCUPATIONALTHERAPIST）,理療師,教育療法師,文體治療師,PO師（PROTHETICANDORTHOTIC）,心理治療師,推拿按摩師,針灸師,康復治療組,康復醫(yī)師,1肝腎虧損證發(fā)育遲緩，翻身、坐起、爬行、站立、行走、生齒均落后于正常同齡小兒，伴反應遲鈍，肢體僵硬，筋脈拘攣，屈伸不利，或伴筋骨萎弱，頭項萎軟，頭顱方大，囟門遲閉，目無神采，或伴易驚，夜臥不安，盜汗，舌質(zhì)淡，舌苔少，脈沉細無力，指紋淡紅。治法補腎填髓，養(yǎng)肝強筋。主方六味地黃丸加味。常用藥熟地黃、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、山藥。,傳統(tǒng)康復治療,中醫(yī)辨證論治腦性癱瘓中醫(yī)診療指南,2心脾兩虛證發(fā)育遲緩，四肢萎軟，肌肉松弛，咀嚼無力，語言遲滯，智力低下，發(fā)稀萎黃，或伴精神呆滯，吐舌，口角流涎，或伴神疲體倦，面色不華，食少納差，大便秘結(jié)，舌淡胖，苔少，脈細緩或細弱，指紋淡紅。治法健脾養(yǎng)心，補益氣血。主方歸脾湯加減。常用藥黃芪、人參、白術(shù)、當歸、遠志、茯苓、木香、酸棗仁、龍眼肉、炙甘草。,傳統(tǒng)康復治療,中醫(yī)辨證論治腦性癱瘓中醫(yī)診療指南,3痰瘀阻滯證發(fā)育遲緩，肢體不遂，筋脈拘攣，屈伸不利，言語不利，耳竅不聰，反應遲鈍，或伴吞咽困難，喉間痰鳴，口角流涎，或伴癲癇發(fā)作，舌胖有瘀斑瘀點，苔厚膩，脈沉澀或脈沉滑，指紋暗滯。治法化痰開竅，活血通絡(luò)。主方通竅活血湯合二陳湯加減。常用藥半夏、陳皮、茯苓、遠志、菖蒲、川芎、桃仁、紅花、赤芍、郁金、丹參、麝香（沖服）等。,傳統(tǒng)康復治療,中醫(yī)辨證論治腦性癱瘓中醫(yī)診療指南,4脾虛肝亢證發(fā)育遲緩，伴手足震顫，肢體扭轉(zhuǎn)，表情怪異，或四肢抽動，時作時止，或伴吞咽困難，言語不利，口角流涎，或伴面色萎黃，神疲乏力，不思飲食，大便稀溏，舌淡，苔白，脈沉弱或弦細，指紋淡紅。治法健脾益氣，柔肝熄風。主方異功散加味。常用藥人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、白芍、鉤藤、天麻、雞血藤。,傳統(tǒng)康復治療,中醫(yī)辨證論治腦性癱瘓中醫(yī)診療指南,5脾腎虛弱證發(fā)育遲緩，運動落后，出牙延遲，囟門遲閉，肢體萎軟，肌肉松弛，頭項低垂，頭顱方大，甚者雞胸龜背，肋骨串珠，多臥少動，言語低微，神疲倦怠，面色不華，納呆食少，便溏，小便清長，舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力，指紋色淡。治法健脾益氣，補腎填精。主方補天大造丸加減。常用藥黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、紫河車、鹿角、枸杞子、當歸、熟地黃、龜板等。,傳統(tǒng)康復治療,中醫(yī)辨證論治腦性癱瘓中醫(yī)診療指南,消化功能紊亂厭食、腹瀉、營養(yǎng)素缺乏參苓白術(shù)散、嬰兒素、稚兒靈顆粒、健脾生血顆粒、健兒消食口服液等免疫功能低下反復呼感玉屏風散、蟲草制劑（金水寶、百令、至靈膠囊）、靈芝制劑（薄芝糖肽注射液）鈣磷代謝失常龍牡壯骨沖劑血液循環(huán)淤滯丹參注射液、當歸、川芎注射液,傳統(tǒng)康復治療,中醫(yī)輔助治療,,,傳統(tǒng)康復治療,推拿按摩,具有疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血、平衡陰陽的作用。緩解肌肉痙攣，降低肌張力。提高肌力，強筋壯骨，促進運動發(fā)育。疏筋通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，矯正姿勢。治療小兒腦癱的主要康復方法。改善消化，提高免疫，強壯體質(zhì)。,傳統(tǒng)康復治療,推拿按摩,手法要求持久、有力、均勻、柔和、深透。以柔克剛痙攣嚴重，手法宜柔緩。以剛制柔軟弱無力，手法宜重著。痙攣型降低肌張力為主。手足徐動緩解緊張、降低興奮性?；臼址ㄑ?jīng)推按、穴位點壓、局部按摩、姿勢矯正。,傳統(tǒng)康復治療,推拿按摩,推拿按摩和運動療法相結(jié)合。先推拿按摩緩解痙攣，再進行運動訓練。推拿按摩和運動訓練誰主誰次、時間誰長誰短，根據(jù)病情、康復的不同階段因人而異。手法治療每日1～2次，每次30～60分鐘。根據(jù)年齡、體質(zhì)情況。每周治療6天，每月為1療程。,1循經(jīng)推按按經(jīng)絡(luò)循行部位或肌肉走行方向，使用推法和按法的復合手法，以推為主，根據(jù)部位可選指推法、掌推法。因經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，是人體的總控制系統(tǒng)，循經(jīng)推按可以疏通全身的經(jīng)絡(luò)，加速全身的血液循環(huán)，從而改善皮膚、肌肉的營養(yǎng)，能防止肌肉萎縮，促進運動，強筋壯骨。,傳統(tǒng)康復治療,推拿按摩,傳統(tǒng)康復治療,傳統(tǒng)康復治療,推拿按摩,2穴位點壓對全身各處重要穴位，使用點揉、按壓復合手法，對腧穴有較強的刺激，具有開通閉塞、活血止痛、調(diào)整臟腑功能的作用。通過點按穴位對皮膚、肌肉關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)腧穴的作用，可以緩解肌肉痙攣，促進局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，提高肌力。,傳統(tǒng)康復治療,傳統(tǒng)康復治療,推拿按摩,3異常部位肌肉按摩對患兒異常部位的肌肉采用揉、按、滾等手法，對肌張力高的部位，用柔緩手法，可緩解痙攣，降低肌張力；對肌力低下部位，用重著手法，以提高肌力。是中醫(yī)推拿按摩與現(xiàn)代康復技術(shù)的結(jié)合，該法既應用了中醫(yī)推拿按摩的基本手法，又結(jié)合了現(xiàn)代康復理論中對患兒肌力、肌張力、運動功能等的評價。,傳統(tǒng)康復治療,傳統(tǒng)康復治療,傳統(tǒng)康復治療,推拿按摩,4姿勢矯正采用扳法、搖法、拔伸法等運動關(guān)節(jié)類手法，促進腦癱患兒肢體、關(guān)節(jié)活動，對異常的姿勢進行矯正，具有滑利關(guān)節(jié)、增強關(guān)節(jié)活動、疏筋通絡(luò)等作用。,傳統(tǒng)康復治療,,傳統(tǒng)康復治療,,傳統(tǒng)康復治療,,,在腦癱的治療上，針灸療法較為常用，包括體針、頭針、水針（穴位封閉）、耳針、梅花針等。頭針多采用焦氏頭針分區(qū)及治療方法。水針常用腦活素、腦神經(jīng)生長因子、當歸注射液、川芎嗪注射液等。梅花針叩刺夾脊穴、腰部叩刺等。體針按傳統(tǒng)的方法取穴、針刺，年齡小者，只能點刺，不便留針。,傳統(tǒng)康復治療,針灸治療,頭皮針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血、平衡陰陽的作用，能加快腦部血流量，改善腦癱患兒血液循環(huán)，促進腦代謝，有利于腦癱患兒的康復，提高腦癱患兒智力、促進腦癱患兒語言、聽力發(fā)育。,傳統(tǒng)康復治療,針灸治療,中醫(yī)康復治療設(shè)備在腦癱康復中的應用,常用的中醫(yī)康復治療設(shè)備,中藥熏蒸治療機智能恒溫蠟療機兒童水療機經(jīng)絡(luò)導平治療儀電針治療儀艾灸治療儀,中醫(yī)康復治療設(shè)備,中藥熏蒸治療機,具有顯著、強大、持久的生理、藥理效應。產(chǎn)生這兩個效應是熏蒸的熱能與對癥使用的藥物。集中了中藥醫(yī)療、熱療、汽療、中藥離子滲透治療等多種功能，集熱度、藥度、濕度、中頻治療于一體。,中藥熏蒸治療機,通過煎煮產(chǎn)生的藥霧，利用皮膚具有吸收、滲透作用的特點，一方面通過選用活血化瘀、舒筋活絡(luò)、強筋健骨的中藥，通過煎煮產(chǎn)生的藥汽熏蒸到肢體表面，蒸汽中所含的藥物有效成分透過皮膚、空竅等部位直接吸收進入患兒肢體；起到刺激皮膚、改善循環(huán)，增強患兒抵御疾病的能力，對緩解肌肉痙攣、改善肌肉血運及營養(yǎng)代謝、提高肌力，有著其他療法無法替代的作用。,中藥熏蒸治療機,另一方面熏蒸時產(chǎn)生的溫熱效應能促進局部和全身的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，使新陳代謝旺盛，并能疏通經(jīng)絡(luò)，祛風除濕，調(diào)和氣血，再加上中藥的透皮作用，緩解皮膚、肌肉、肌腱及韌帶的緊張或強直，使關(guān)節(jié)活動靈活，進而緩解肌肉痙攣。,腦癱患兒肌張力增高和痙攣是牽張反射的一種表現(xiàn)，感受器是肌梭。在熏蒸作用下，骨骼肌局部溫度上升，肌梭的傳入、傳出纖維的興奮性減弱，從而使肌張力下降，肌痙攣緩解。采用中藥熏蒸治療，是利用熏蒸時的溫熱和藥物雙重效應，以及肌梭傳導受溫度影響的特性，來有效松解痙攣，降低肌張力，改善患兒的運動功能，為肢體康復鍛煉創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)。,中藥熏蒸治療機,中藥洗浴,中藥洗浴推薦級別D（1）藥物伸筋草、雞血藤、當歸、杜仲、白芍、透骨草、川牛膝、木瓜、桃仁、紅花。（2）方法將藥物用紗布包好，置于水中，加熱煎熬至一定濃度，濾過藥渣，先用所得藥液之熱氣熏蒸，待水溫降至37～40℃時，進行洗浴，每次20～30分鐘，每天1～2次，每月為1療程。,中藥熏蒸,（1）藥物伸筋草、雞血藤、當歸、杜仲、白芍、透骨草、川牛膝、木瓜、桃仁、紅花、葛根、桂枝。（2）方法將藥物和水放入熏蒸儀藥倉中煎煮，加熱至40℃，將患兒躺在熏蒸倉，每次20～30分鐘，每天1～2次，每月為1療程。（3）加減肌力偏低，肌肉松軟者，加黃芪、白術(shù)、黨參；不隨意運動型腦癱表現(xiàn)為肢體不自主運動增多，屬中醫(yī)肝風內(nèi)動者，加鉤藤、僵蠶、地龍。,智能恒溫電蠟療儀,蠟療是以石蠟為主要原料來治病的一種方法。由于石蠟的熱容量高，導熱系數(shù)小，散熱時間長，是傳導熱療中最好的一種介質(zhì)，且能與身體各部位緊密接觸，是我國特有的一種傳統(tǒng)治療方法,具有溫通經(jīng)脈、舒筋止痛、消腫散淤等功效。因此臨床上常用于治療風、寒、濕痹引起的疼痛。,蠟療歷史,蠟療在中國有著悠久的歷史,已用于很多疾病的治療。蠟療在中國醫(yī)學中已行之有年，本草綱目蟲部中記載“腳上凍瘡。濃煎黃蠟涂搽。湯火傷瘡，紅腫成膿。用麻油四兩、當歸一兩，煎焦去渣，加黃蠟一兩攪化，放冷后攤布上貼好，極效”。而近代蠟療是利用傳導的方式傳遞熱能，常使用在一些慢性關(guān)節(jié)疾病者。,蠟療的作用,1、溫熱作用蠟療的熱作用較深，可達皮下021CM，治療后局部皮膚多呈桃紅色，局部皮膚可升高818℃，而且蠟療具有較強而持久的熱作用，可使局部皮膚耐受較高的溫度（5565℃），治療時，局部皮膚血管擴張，促進局部血液循環(huán)和營過程的改善，使細胞膜有通透性加強有利于組織內(nèi)淋巴液和血液滲出物的吸收，減輕組織水腫；石蠟加熱后敷貼于患處，能使局部組織受熱、血管擴張、循環(huán)加快、細胞通透性增加，由于熱能持續(xù)時間較長，故有利于深部組織水腫消散、消炎、鎮(zhèn)痛。,蠟療的作用,2、機械壓迫作用石蠟有良好的可塑性和粘滯性，治療時與皮膚緊密接觸，隨著蠟溫的逐漸冷卻，石蠟的體積縮小，加壓于皮膚及皮下組織，因而產(chǎn)生柔和的機械壓迫作用。3、其它作用由于石蠟含油性物質(zhì)，對皮膚有潤滑作用，可使皮膚柔軟并富有彈性，具有美容作用。對瘢痕組織及肌腱攣等有軟化松解作用，蠟療能改善皮膚營養(yǎng)。4、中藥作用,蠟療適應癥,1、運動系統(tǒng)疾病如肌纖維織炎、肌痙攣、軟組織扭挫傷、風濕性或類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、外傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙施行運動療法之前等。2、各種慢性炎癥如慢性附件炎、慢性結(jié)腸炎、經(jīng)久不愈的創(chuàng)面、潰瘍等。3、關(guān)節(jié)強直、瘢痕攣縮等；外傷或手術(shù)后遺癥4、各種神經(jīng)痛及周圍性神經(jīng)麻痹。5、凍傷。,兒童水療機,水療屬于物理療法的一類。用各種不同溫度、壓力、成分的水，以不同形式和方法（浸、沖、擦、淋洗）作用于人體全身或局部進行預防和治療疾病的方法。,,兒童水療機,,兒童水療機,水療法起治療作用的基礎(chǔ)1溫度刺激所用水溫多高于或低于人體溫度，溫熱與寒冷刺激可使人體產(chǎn)生性質(zhì)完全不同的反應，對寒冷刺激的反應迅速、激烈；而對溫熱刺激的反應則較為緩慢，不強烈。水溫與體溫之間差距愈大，反應愈強、溫度刺激范圍愈廣面積愈大則刺激愈強，作用的持續(xù)時間在一定時間范圍內(nèi)與反應程度成正比，如寒冷刺激在短時間引起興奮，長時間后可致麻痹，溫度刺激重復應用則反應減弱，因此在水療時應逐漸增加刺激強度，以維持足夠的反應。,兒童水療機,2機械刺激水療中包含多種機械刺激。①靜水壓力刺激水療對胸廓的壓力使肺活量增加，從而促進胸廓的良好發(fā)育，改善肺功能，靜水壓力還影響血液循環(huán)，壓迫體表的血管和淋巴管，可促使體液回流增加，引起體內(nèi)的體液再分配。②水流的沖擊刺激淋浴、直噴浴、針狀淋浴均產(chǎn)生很大的機械刺激。引起明顯的血管擴張，并興奮神經(jīng)系統(tǒng)。在泡泡浴治療時，氣泡破裂時的機械力可以興奮感受器官，對于皮膚有廣泛、持久的神經(jīng)沖動，還可以興奮迷走神經(jīng)，使胃腸神經(jīng)活動增強，胃腸激素和生長激素分泌增加，促進食物消化吸收，加速生長發(fā)育。③浮力作用在浮力的作用下，腦癱兒在水中活動較為省力，他們四肢關(guān)節(jié)和脊椎在運動中，不會受到來自地面的反作用的直接沖擊，有利于糾正不良習慣和姿勢。,兒童水療機,3化學刺激淡水浴所用水中包含微量礦物質(zhì)。若往水中加入少量礦物鹽類、藥物和氣體，這些化學性物質(zhì)的刺激可加強水療的作用并使得機體獲得特殊治療作用。4中藥作用如在水療中加入活血化瘀、強筋壯骨的中藥，利用水療的溫熱和藥物雙重效應，以及肌梭傳導受溫度影響的特性，來有效松解痙攣，降低肌張力，改善患兒的運動功能，為肢體康復鍛煉創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)。,經(jīng)絡(luò)導平治療儀,經(jīng)絡(luò)導平治療儀是根據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)和陰陽學說，結(jié)合現(xiàn)代生物電子運動平衡理論，利用最新的電子技術(shù)研制成功的高科技中醫(yī)現(xiàn)代化治療設(shè)備?！皩健钡脑馐恰吧镫娮蛹胶獐煼ā钡暮喎Q，就是使用數(shù)千伏超高電壓的脈沖電流，直接對肌體中運行的生物電進行激勵導活，從而達到通調(diào)經(jīng)脈、平衡陰陽、治愈疾病的目的。,經(jīng)絡(luò)導平治療儀,,經(jīng)絡(luò)導平治療儀,治療機理根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學“不通則痛”之說，人體各種外患內(nèi)疾，無不與經(jīng)絡(luò)氣血是否暢通有關(guān)，各種中醫(yī)的治病方法，皆以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、平衡陰陽而治愈疾病。導平治療就是利用嚴格受控的超高壓電脈沖，代替針灸、推拿等機械能刺激作用于人體經(jīng)穴，按不同病情分別采用20種特創(chuàng)的平衡療法，對不同的相關(guān)經(jīng)穴分別激活導通，形成超強電流回路，促使肌體內(nèi)病理經(jīng)絡(luò)的生物電子由不平衡向平衡轉(zhuǎn)化，從而使一些疑難病癥和頑固性常見病痊愈或好轉(zhuǎn)。,經(jīng)絡(luò)導平治療儀,三大功能導平針灸是用導電電極代替針刺，采用25HZ或60HZ頻率，對有關(guān)經(jīng)穴通電定點治療。導平推拿是用導平推拿器代替手工推拿，采用10HZ頻率，通電動態(tài)定面治療。促進萎縮肌肉增長，消除孿縮疤痕，糾正肌體畸型和減肥、美容等特殊治療目的的疾病。導平輸氣是將健康人與虛衰病人的相關(guān)經(jīng)穴進行聯(lián)接，通過導平輸氣功能，在10HZ或25HZ頻率的情況下，進行聯(lián)輸平衡治療。這對于一些久病體弱氣衰的病人或一些特別難于治療的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，確有奇效。,經(jīng)絡(luò)導平治療儀,兒童康復中的應用適用于中樞損傷引起的肌張力增高、肌力低下、姿勢異常，如尖足、足內(nèi)外翻、膝過伸、腰軟、上下肢無力等。適用于外周損傷引起的各種肌力低下，如面癱面肌無力、臂叢神經(jīng)損傷上肢活動障礙、脊髓損傷引起的單側(cè)或雙側(cè)肢體無力。,電針治療儀,電針法，是將針刺入腧穴得氣后，在針具上通以接近人體生物電的微量電流，利用針和電兩種刺激相結(jié)合，以防治疾病的一種方法電針治療儀治療。電針可調(diào)整人體生理功能，有止痛、鎮(zhèn)靜、促進氣血循環(huán)、調(diào)整肌張力等作用。,電針治療儀,電針器的種類很多，目前臨床主要應用半導體電針機。半導體電針機是用半導體元件制作的電針儀器，交直流電兩用，不受電源限制，且具有省電、安全、體積小、攜帶方便、耐震、無噪音、易調(diào)節(jié)、性能穩(wěn)定、刺激量大等特點。它采用振蕩發(fā)生器，輸出接近人體生物電的低頻脈沖電流，既可做電針，又可用點狀電極或板狀電極直接放在穴位或患處進行治療，在臨床廣泛應用。,電針治療儀,電針的適應范圍基本和毫針刺法相同，故其治療范圍較廣。臨床常用于各種痛證、痹證和心、胃、腸、膀胱、子宮等器官的功能失調(diào)，以及癲狂和肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)的損傷性疾病等，并可用于針刺麻醉。,多功能艾灸儀,,多功能艾灸儀,多功能艾灸儀是根據(jù)傳統(tǒng)艾灸的原理，結(jié)合現(xiàn)代的電子計算機技術(shù)和磁療方法而發(fā)明設(shè)計的，能夠進行溫灸、溫針灸、隔物灸、發(fā)泡灸、化膿灸操作的現(xiàn)代艾灸儀器。多功能艾灸儀將用艾絨制備好的專用艾壯，安置在具有發(fā)熱元件及磁化裝置的艾腔中，將灸頭直接用可調(diào)整松緊的縛帶固定在被灸穴位上，當專用艾壯被加熱后，患者的皮膚同時被加熱，其汗毛孔舒張，使艾絨的有效成份、揮發(fā)物迅速通過穴位經(jīng)絡(luò)，直接作用于病灶，從而達到治療和保健目的，磁療起到催化劑的作用。,,經(jīng)過長期的臨床觀察和大量的總結(jié)，中醫(yī)藥傳統(tǒng)的康復治療方法在小兒腦癱的康復治療中有著重要的作用，對于腦癱患兒緩解痙攣、降低肌張力、提高肌力、矯正姿勢等方面有較好的療效，但也應看到，中醫(yī)傳統(tǒng)康復方法在促進患兒的運動、特別是主動運動能力的訓練，運動的協(xié)調(diào)性、靈活性及精細動作訓練等方面還存在明顯的不足。,小結(jié),,在康復治療過程中，只有把中醫(yī)傳統(tǒng)康復方法和現(xiàn)代康復治療技術(shù)結(jié)合起來，才能取得最好的治療效果，如果單純使用或強調(diào)某一種治療方法，不重視綜合康復，特別是運動康復，必將影響康復效果。中醫(yī)康復治療設(shè)備是中醫(yī)藥和現(xiàn)代理療的結(jié)合，臨床上得到廣泛應用并取得較好效果，需要大力推廣并不斷研發(fā)新的設(shè)備，為康復治療提供更多的選擇。,小結(jié),謝謝,河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科小兒腦病診療康復中心醫(yī)院地址鄭州市人民路19號郵政編碼450003咨詢電話037166211095、66211093網(wǎng)址HTTP//WWWNAOBINGCOMCNHTTP//WWWHNZHYCOMEMAILMABYXDYAHOOCOMCN,

簡介：中醫(yī)學基礎(chǔ),第一節(jié)緒論,一、名詞解釋,1．中醫(yī)學是在中國產(chǎn)生，經(jīng)過數(shù)千年發(fā)展，而形成的一門具有獨特理論體系，并有豐富的養(yǎng)生和診療手段的傳統(tǒng)醫(yī)學。它包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)預防醫(yī)學和中醫(yī)臨床醫(yī)學三部分。TCMTRADITIONALCHINESEMEDICINE2．中醫(yī)基礎(chǔ)理論是指導中醫(yī)預防醫(yī)學和中醫(yī)臨床醫(yī)學的理論基礎(chǔ)。包括中醫(yī)學的哲學基礎(chǔ)，中醫(yī)對正常人體的認識，中醫(yī)對疾病的認識，以及中醫(yī)養(yǎng)生和診療疾病的原則。,二、中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的形成與發(fā)展,（一）形成的基礎(chǔ)中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的形成有著深遠的醫(yī)學基礎(chǔ)和哲學基礎(chǔ)。醫(yī)學基礎(chǔ)我們的祖先在長期的生活和生產(chǎn)實踐中，偶然發(fā)現(xiàn)了原始醫(yī)藥知識，如這樣逐步積累了一些醫(yī)藥學知識。隨著時代的前進，醫(yī)藥知識愈積愈多。哲學基礎(chǔ)到了春秋戰(zhàn)國時期，學術(shù)思想日趨活躍，當時占主導地位的哲學思想主要是精氣學說，陰陽學說，五行學說。那時醫(yī)家就以當時盛行的哲學思想為指導，將實踐經(jīng)驗上升為理論，形成中醫(yī)學獨特的理論體系。因此，精氣學說，陰陽學說，五行學說成為中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的主要指導思想。,二、中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的形成與發(fā)展,（二）形成中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系形成的標志是黃帝內(nèi)經(jīng)的問世。黃帝內(nèi)經(jīng)簡稱內(nèi)經(jīng)，分為素問，靈樞兩大部分。是我國現(xiàn)存的理論比較系統(tǒng)，著作時間最早的一部醫(yī)學文獻，它還吸取了秦漢以前的天文、歷法、氣象、數(shù)學、生物、地理、哲學等多種學科的重要成就。黃帝內(nèi)經(jīng)系統(tǒng)地闡述了人體生理解剖，病因病理，以及疾病的診斷、治療和預防等內(nèi)容。書中許多內(nèi)容的記載均處于當時世界醫(yī)學的領(lǐng)先地位。如食管與腸的長度之比為135，現(xiàn)代解剖證明是137，二者非常接近。,同時期的代表性著作還有難經(jīng)難，即問答的意思。全書共81個問答，稱為“八十一難”。該書用問答方式，闡述了人體的結(jié)構(gòu)，生理，病因，病機，診斷，治則等，尤其在脈診和針灸治療方面內(nèi)容較黃帝內(nèi)經(jīng)更為詳細。傷寒雜病論是東漢末年張仲景所著。后被分為傷寒論、金匱要略兩書。前書以外感病為主，后書以內(nèi)傷雜病為主。成就創(chuàng)立了臟腑辨證和六經(jīng)辨證。神農(nóng)本草經(jīng)成書于漢代，載藥365種，根據(jù)養(yǎng)生、治病、有毒無毒分為上、中、下三品，并將藥物分為寒、熱、溫、涼四性，酸、苦、甘、辛、咸五味。它系統(tǒng)地總結(jié)了漢以前的藥學成就，初步奠定了藥學理論的基礎(chǔ)。中醫(yī)藥學中現(xiàn)在所說的“四部經(jīng)典”即為這些著作。,二、中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的形成與發(fā)展,二、中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的形成與發(fā)展,中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的發(fā)展主要經(jīng)歷以下時期兩晉，隋唐時期這時期豐富的醫(yī)療實踐使理論體系內(nèi)容得以充實和系統(tǒng)化。主要著作晉王叔和脈經(jīng)隋巢元方諸病源候論唐孫思邈千金要方千金翼方新修本草（唐本草）世界上最早的藥典。,二、中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的形成與發(fā)展,宋，金，元時期醫(yī)學界百家爭鳴，涌現(xiàn)許多流派，中醫(yī)的理論體系產(chǎn)生突破性進展。金元四大家劉完素認為大多數(shù)病證性質(zhì)屬于火熱，治療善用寒涼藥物，世稱寒涼派。張從正認為人患病是因為感受邪氣，邪去則正安治病以汗、吐、下三法攻邪為主，世稱攻邪派（攻下派）。李杲認為脾胃虛弱或異常是內(nèi)傷疾病的主要病因，脾胃一傷，百病由生，治療上善補脾胃，世稱補土派。朱丹溪認為人體陰津常不足，相火常有余，陽常有余，陰常不足，治療以滋陰降火為主，世稱滋陰派。,二、中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的形成與發(fā)展,明清時期在繼承古人同時，提出一些新的創(chuàng)見，尤其是溫病學說的提出。代表作葉天士溫熱論，創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證。吳鞠通溫病條辯，創(chuàng)立三焦辨證。,二、中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的形成與發(fā)展,近代和現(xiàn)代隨著西醫(yī)的流入，逐步走上中西醫(yī)結(jié)合和多學科研究中醫(yī)的道路。,,三、中醫(yī)學的基本特點,整體觀念辨證論治,三、中醫(yī)學的基本特點,（一）整體觀念整體觀念認為，事物是一個整體，事物內(nèi)部各部分之間是互相聯(lián)系不可分割的，事物和事物之間有著密切聯(lián)系。中醫(yī)學的整體觀念，既重視人體自身的統(tǒng)一性和完整性，又認為人和自然環(huán)境、社會環(huán)境之間是相互影響的不可分割的整體。,,三、中醫(yī)學的基本特點,（一）整體觀念1．人體是一個有機的整體。中醫(yī)學認為，構(gòu)成人體的各個部分之間，在結(jié)構(gòu)上相互聯(lián)系不可分割；各臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液等，在生理功能上相互協(xié)調(diào)，彼此為用；在病理變化上，相互影響；在疾病診斷上，從整體出發(fā)，察外知內(nèi)，知此及彼；在治療上，要考慮相互聯(lián)系關(guān)系，確定治療方法。,三、中醫(yī)學的基本特點,（一）整體觀念2．人與環(huán)境有密切的聯(lián)系。環(huán)境包括自然環(huán)境和社會環(huán)境。1）人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性。①季節(jié)氣候的變化。②晝夜晨昏變化。③地理區(qū)域不同。2）與社會環(huán)境的密切性。,,三、中醫(yī)學的基本特點,（二）辨證論治病是疾病從開始到最后的一個完整過程。感冒、麻疹癥又叫癥狀，體癥。是疾病的臨床表現(xiàn)，是病人訴說的不適或醫(yī)生檢查獲得的結(jié)果。證是機體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括。它包括病因、病位、病性以及邪正關(guān)系。反映出疾病發(fā)展過程中某一階段病理變化的本質(zhì)，因而它比癥狀更全面，更深刻，更正確地提示了疾病的本質(zhì)。,,三、中醫(yī)學的基本特點,（二）辨證論治辨證論治是中醫(yī)診斷疾病和治療疾病的基本原則。分為辨證和論治兩個階段。辨證將四診（望、聞、問、切）所茯得的資料，癥狀，體征，通過分析，綜合，辨清疾病原因，性質(zhì)，部位，以及邪正之間的關(guān)系，概括判斷為某種性質(zhì)的證，而明確其診斷。論治治療疾病，是根據(jù)辨證的結(jié)果，針對其證確定相應的治療原則的方法。,,三、中醫(yī)學的基本特點,（二）辨證論治例1某病人表現(xiàn)為惡寒，發(fā)熱，頭痛，無汗，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊等。臨床診斷感冒（風寒表實證）治法是辛溫解表，用麻黃湯治療。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是辨證的目的。,三、中醫(yī)學的基本特點,（二）辨證論治例2脫肛和子宮脫垂，是兩種不同的疾病，但中醫(yī)均辨為中氣不足，清陽下陷相同的證，故在治療上，均采用益氣固脫，升陽舉陷的治法，方藥均可以補中益氣湯加減。異病同治是指不同的疾病，在其發(fā)展過程中，由于出現(xiàn)了相同的病機，因而也可采用同一方法治療。,,三、中醫(yī)學的基本特點,（二）辨證論治例3流行性乙型腦炎，中醫(yī)叫“暑溫”，當病在氣分，病人表現(xiàn)為高熱，汗多，口渴，脈洪大。治療清暑泄熱，方藥用白虎湯。當病人出現(xiàn)灼熱，煩渴，夜寐不寧，舌紅絳時病已在血分，治療當清營涼血，解毒，用犀角地黃湯加減。同病異治是指同一種疾病，由于發(fā)病的時間、地區(qū)以及患者機體的反應的不同，或處于不同的發(fā)展階段，所以表現(xiàn)的證不同，因而治法也不一樣。,,四、中醫(yī)學在世界醫(yī)藥界所處的地位,中國醫(yī)藥學具有悠久歷史，它是我國各族人民在生產(chǎn)，生活，以及同疾病斗爭實踐中的經(jīng)驗總結(jié)，有其獨特的理論體系和豐富的內(nèi)容。中外醫(yī)藥交流，早在秦漢時期就已開始，至今從末間斷。神農(nóng)本草經(jīng)，傷寒論等古代醫(yī)籍很早就傳到日本等國，成為該國醫(yī)學生的必修課。17世紀以后，我國藥物學、針灸學等流傳到歐洲一些國家，并產(chǎn)生了一定影響。近年來，中醫(yī)藥在世界醫(yī)藥界越來越受到重視，其原因主要有以下幾點,四、中醫(yī)學在世界醫(yī)藥界所處的地位,生活條件，生存條件變化，使人類身心疾病增加，現(xiàn)代疾病（冠心病，糖尿病等）對人類的威脅正取代以往的傳染性疾病。人類醫(yī)學模式已由單純治療疾病轉(zhuǎn)為預防，保健，治療，康復相結(jié)合的模式。在人類回歸自然潮流中，綠色運動的推動使人們對傳統(tǒng)中醫(yī)藥學引起了重視，迫切希望借助中醫(yī)藥寶藏開辟新的醫(yī)療保健局面。由于化學藥物毒副作用大，易產(chǎn)生耐藥性，對一些世界性疑難病癥力不從心，且使藥源性疾病增多，已很難滿足人們?nèi)找嫣岣叩慕】狄?。中醫(yī)藥簡、便、廉、驗，在預防疾病的治療某些慢性疾病、疑難病和老年病方面尤有所長。中國目前已加入WTO，知識產(chǎn)權(quán)保護的問題使中醫(yī)藥的研究越來越熱。,章節(jié)小結(jié),1精氣學說，陰陽學說，五行學說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的主要指導思想，也是其形成的哲學基礎(chǔ)。2中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系形成的標志是黃帝內(nèi)經(jīng)的問世。它分為靈樞素問兩部，是我國現(xiàn)存的理論比較系統(tǒng)，著作時間最早的一部醫(yī)學文獻。3傷寒雜病論后被分為傷寒論、金匱要略兩書。前書以外感病為主，后書以內(nèi)傷雜病為主。成就創(chuàng)立了臟腑辨證和六經(jīng)辨證。4中醫(yī)藥學中現(xiàn)在所說的“四部經(jīng)典”即為黃帝內(nèi)經(jīng),難經(jīng),傷寒雜病論,神農(nóng)本草經(jīng)。5金元四大家劉完素世稱寒涼派張從正世稱攻邪派（攻下派）李杲世稱補土派。朱丹溪世稱滋陰派。6中醫(yī)學基本特點整體觀念、辨證論治。7名詞解釋證，癥，辨證論治，同病異治，異病同治。整體觀念,

簡介：中醫(yī)學基礎(chǔ),董曉英EMAILSOFTSONGS126COMTEL83911634,1診法診察疾病的方法。,2四診望、聞、問、切四種中醫(yī)診察疾病的方法。,,3四診合參望、聞、問、切四診相結(jié)合的方法。,概說,望診,望診是醫(yī)生運用視覺觀察病人的神色氣血經(jīng)絡(luò)形態(tài)、局部表現(xiàn)、舌象、分泌物和排泄物色質(zhì)變化等以診察病情的方法。人體的外部表現(xiàn)可反映內(nèi)在臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的病變。觀察人的外部異常表現(xiàn)可診察內(nèi)在的病變?！巴^之神”。,全身望診,一望神,望神是觀察病人生命活動的總體表現(xiàn)（包括臟腑組織功能活動與思維意識狀態(tài)）來診察病情的方法?！昂握邽樯裱獨庖押停瑯s衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！膘`樞天年,原理和意義,原理神以先、后天精氣及其所化生的氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)。神與精氣的關(guān)系密切，精充氣足則體健神旺，抗病力強；精虧氣虛則體弱神衰，抗病力弱。意義可了解臟腑精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預后。,神的外在表現(xiàn)及望神的方法有形才顯神，形健則神旺（神形合一）兩目目光、眼球色澤面色（善、惡）神情神志、表情、語言體態(tài)形體、動作、姿態(tài)其他飲食、呼吸等,方法“以神會神”,神的分類及判斷得神（有神）精充、氣足、神旺少神（神氣不足）精氣不足，神氣不旺失神精虧神衰，或邪盛神亂假神久病、重病患者的某些癥狀，突然出現(xiàn)暫時“好轉(zhuǎn)”的現(xiàn)象,望神的內(nèi)容,兩目兩目靈活，明亮有神色澤面色榮潤，含蓄不露神情神志清晰，表情自然體態(tài)肌肉不削，反應靈敏其它呼吸調(diào)勻，飲食如常意義提示臟腑精氣充盛，是健康的表現(xiàn)。即使患病，也易于恢復痊愈，預后良好。,得神,得神,兩目兩目晦滯，目光乏神色澤面色少華，暗淡不榮神情精神不振，思維遲鈍體態(tài)肌肉松軟，動作遲緩其它少氣懶言，食欲不振意義提示臟腑精氣不足，機能減退，多見于素體虛弱、虛證患者或疾病以后恢復階段的患者。,少神,少神,①正虛失神精虧、神衰兩目兩目晦暗，目無光彩色澤面色無華，晦暗暴露神情精神萎靡，意識模糊體態(tài)形體羸瘦，反應遲鈍其它呼吸微弱，飲食異常意義精氣大傷，機能衰減，多見于慢性久病重病之人，預后不良。,失神,②邪盛失神邪盛、神亂壯熱煩躁，四肢抽搐；或神昏譫語，循衣摸床，撮空理線；或卒然神昏，兩手握固，牙關(guān)緊急。意義邪氣亢盛，內(nèi)擾神明；或肝風挾痰上蒙清竅，阻閉經(jīng)絡(luò)。多見于急性危重患者。,失神,失神,神昏譫語，撮空理線,撮空理線,概念患者在久病、重病階段，突然出現(xiàn)某種癥狀暫時“好轉(zhuǎn)”的現(xiàn)象，稱為假神。目光原來目光晦滯，突然目似有光，但卻浮光外露；面色本為面色晦暗，一時面似有華，但為兩顴泛紅如妝；神情本應神情萎靡，突然神志似清，但實為精神煩躁不安；體態(tài)原來沉重難移，忽思起床活動，但并不能自己轉(zhuǎn)動；語言原本不能或無力說話，突然一時間言語不休，想見親人等；飲食原本不能進食或無食欲，突然欲進飲食。意義臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰陽即將離絕。危重病人臨終前的預兆（回光返照）。,假神,假神,區(qū)別假神與病情好轉(zhuǎn),重病好轉(zhuǎn)時其精神好轉(zhuǎn)是逐漸的，并與整體狀況的好轉(zhuǎn)相一致；假神是精神突然好轉(zhuǎn)，且為時短暫，與整體病情的惡化不相符合。,望神的內(nèi)容和意義,得神、少神、失神、假神鑒別表,思考題,1何謂望診望診包括哪些內(nèi)容2怎樣鑒別得神與假神,二望色,望色是通過觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）的顏色和光澤變化來診察病情的方法。,色、澤的意義和關(guān)系,,判斷氣血盛衰識別病邪性質(zhì)確定疾病部位預測疾病的輕重與轉(zhuǎn)歸,望面色的診斷意義,１．常色概念健康人面部的常見色澤。特點紅黃隱隱，明潤含蓄,常色與病色,常色,主色與客色,主色人生來就有的基本膚色，屬個體素質(zhì)，一生基本不變。我國多數(shù)民族的主色特點是紅黃隱隱，明潤含蓄?？蜕芨鞣N非疾病因素的影響，面部發(fā)生的正常范圍內(nèi)的色澤變化。氣候、晝夜、情緒、飲酒、饑飽,常色的概念與意義,概念人體在疾病狀態(tài)時面部的色澤。特點晦暗面色枯槁晦暗，是精氣虛衰的表現(xiàn)。暴露某種面色異常明顯，是病色外現(xiàn)或真臟色外露的表現(xiàn)。,2．病色,,善色與惡色,善色面色光明潤澤。說明雖病而精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，屬新病、輕病、陽證。惡色面色枯槁晦暗。說明精氣已衰，胃氣不能上榮于面，屬久病、重病、陰證。,善色面色異常，但是光明潤澤,病色的概念與意義,五色主病,主寒證、痛癥、血瘀、驚風。（１）面色淡青或青黑寒盛、痛?。ǎ玻┟嫔c口唇青紫多屬心氣心陽虛衰、血行瘀阻。（３）面色青黃肝郁脾虛。（４）小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青驚風。,青色,,主熱證，亦可見于戴陽證。（１）滿面通紅實熱證。（２）午后兩顴潮紅陰虛證。（３）久病重病,陰盛格陽所見的戴陽證。,赤色,滿面通紅,顴紅,主脾虛、濕證。（1）面色萎黃脾胃氣虛。（２）面黃虛浮脾虛濕蘊。（３）面目一身俱黃黃疸病。面黃鮮明如橘皮色屬陽黃（肝膽濕熱）；面黃晦暗如煙熏者屬陰黃（寒濕困脾）。,黃色,面色萎黃,黃疸,,陽黃,陰黃,主虛證、寒證、脫血、奪氣。（１）面色淡白無華血虛證、失血證。（２）面色白虛浮陽虛水泛。（３）面色蒼白陽氣暴脫或陰寒內(nèi)盛。,白色,,主腎虛、寒證、水飲、血瘀。（1）面黑暗淡多屬腎陽虛。（2）面黑焦干多屬腎陰虛。（3）眼眶周圍發(fā)黑腎虛水飲內(nèi)停，或寒濕帶下。（4）面色黧黑，肌膚甲錯血瘀日久。,黑色,面色黧黑,眼眶周圍發(fā)黑,1知常達變，綜合判斷；2整體為主，榮枯為要；3排除干擾，辨別假象；（1）光線；（2）晝夜；（3）情緒；（4）飲食,望色的注意事項,望舌,“舌診”的含義是通過觀察舌象（包括舌質(zhì)與舌苔的變化）以了解機體生理功能和病理變化的診察方法。,一舌的結(jié)構(gòu),絲狀乳頭蕈狀乳頭輪廓乳頭葉狀乳頭,舌,粘膜層,肌層,固有層,,乳白色,分布全舌；顏色偏紅,分布于舌尖和舌邊；呈人字形排列在舌體后緣；為葉片狀,分布于舌體后部兩側(cè)的邊緣；,絲狀乳頭,蕈狀乳頭,輪廓乳頭,舌乳頭圖示,１、舌與臟腑經(jīng)絡(luò)之間的密切聯(lián)系舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本。舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下。腎藏精，足少陰腎經(jīng)挾舌本。肝藏血，主筋，其經(jīng)脈絡(luò)于舌本。肺系上達咽喉，與舌根相連。,二、舌診的原理,舌的臟腑分布圖,舌體的形質(zhì)和舌色與氣血的盈虧和運行有關(guān)舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧、輸布有關(guān)。舌為血脈豐富的肌性器官，有賴于氣血的濡養(yǎng)和津液的滋潤,2氣血津液與舌象的關(guān)系,1體位和姿勢坐位或仰臥位光線明亮舌體充分暴露避免伸舌過分用力,三、望舌的方法和注意事項,三、望舌的方法和注意事項,2望舌方法順序觀察先看舌尖，再舌中、舌側(cè)，最后看舌根部；先看舌質(zhì)，再看舌苔。迅速全面刮舌揩舌可用于鑒別舌苔有根無根，以及是否屬于染苔。,三、望舌的方法和注意事項,3注意事項光線光照的強度與色調(diào)飲食藥品口腔情況對舌象的影響如缺牙側(cè)舌苔偏厚；鑲牙側(cè)舌邊見齒痕；張口呼吸舌苔變干等等。,進食前后食物的冷熱、種類食物顏色長期服用藥物長期吸煙,,望舌質(zhì)舌體的神、色、形、態(tài)望舌苔苔質(zhì)、苔色。,四、望舌的內(nèi)容,舌質(zhì)主要是反映機體臟腑虛實，氣血盛衰；舌苔可以分析病邪的深淺，邪正的消長。,舌象舌質(zhì)和舌苔綜合的外在形象,特征淡紅舌、薄白苔。舌色淡紅鮮明，舌質(zhì)滋潤，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔均勻薄白，干濕適中。意義提示臟腑機能正常，氣血津液充盈，胃氣旺盛。,正常舌象,正常舌象,生理變異年齡兒童舌質(zhì)多淡嫩；老年人舌色較暗性別女性月經(jīng)期體質(zhì)先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌氣候,望舌質(zhì)1舌神,榮榮潤而有光彩，舌色紅活，運動靈活，富有生氣，是謂有神?？莞煽荻薨禑o光，死板而毫無生氣，舌色暗滯，運動失靈，是謂無神。,反映了臟腑、氣血、津液的盛衰，關(guān)系到疾病的預后和吉兇。,2舌色,淡紅舌特征舌色淡紅潤澤，白中透紅機理氣血充盈，調(diào)和意義正常人、外感初起,淡白舌特征白色偏多，紅色偏少。比正常舌色淺淡。機理陽氣不足，氣血兩虛意義氣血兩虛；陽氣虛衰；“虛寒舌之本色”,淡白舌,紅舌特征舌色紅，甚則鮮紅色。機理邪熱亢盛，氣血佛涌，舌部血絡(luò)充盈意義主熱證、陰虛,,絳舌特征較紅舌色更深，或略帶暗紅色機理熱邪耗傷營陰，血液濃縮意義主熱極。里熱亢盛，陰虛火旺,絳舌,青紫舌特征紫色，或局部青紫斑點。有紫紅舌、絳紫舌、斑點舌之分。機理各種原因?qū)е碌臍庋\行不暢意義主氣血瘀滯。,,3舌形,老、嫩舌,,舌質(zhì)老嫩是辨別疾病虛實的重要指標之一?！胺采噘|(zhì)堅斂而蒼老，，病多屬實；舌質(zhì)浮胖嬌嫩，，病多屬虛?！北嫔嘀改?胖、瘦舌,,觀察胖嫩舌同樣可以獲知疾病的虛實。,點、刺舌,,裂紋舌,舌象特征舌面出現(xiàn)各種形狀的裂紋、裂溝，溝裂中無舌苔覆蓋，多少不等，深淺不一，可見于全舌，也可見于舌局部。臨床意義邪熱熾盛、陰液虧虛、血虛不潤、脾虛濕侵所致。,,齒痕舌,舌象特征舌體邊緣有牙齒壓迫的痕跡臨床意義主脾虛、水濕內(nèi)盛。,,,三、舌態(tài),舌態(tài)就是舌體運動時的形態(tài)。正常舌態(tài)舌體伸縮自如，運動靈活。病理舌態(tài)常見有痿軟舌、強硬舌、歪斜舌、顫動舌、吐弄舌、短縮舌。,舌象特征舌體軟弱無力，不能隨意伸縮回旋。臨床意義多見于傷陰或氣血俱虛。,痿軟舌,,舌象特征舌失柔和，屈伸不利，或不能轉(zhuǎn)動，板硬強直。臨床意義熱入心包，或為高熱傷津，或為風痰阻絡(luò)。,強硬舌,紅強硬舌黃燥裂苔（霉醬苔）,淡紅強硬舌（危象）,舌象特征伸舌時舌體偏向一側(cè)，或左或右。臨床意義多見于中風、喑痱，或中風先兆。,歪斜舌,,特點舌體不自主地顫動，動搖不寧。原因氣血虛衰、陰液虧損、熱極動風、肝陽化風等所致。主病為動風之征，主病有虛風、實風之別。氣血兩虛動風舌淡白而顫動；熱盛動風舌絳紫而顫動；陰虛動風舌紅少苔而顫動。。,顫動舌,（三）望舌苔,病理性舌苔原因由于胃氣夾邪氣上蒸而成。表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復雜多樣。,正常舌苔原因由胃氣上蒸而成。表現(xiàn)薄白苔，干濕適中，不滑不燥，為胃氣正常的表現(xiàn)。,,苔色白苔、黃苔、灰黑苔,,苔質(zhì)薄厚苔、潤燥苔、膩腐苔、剝（落）苔、偏全苔、真假苔,望舌苔,白苔,特點薄白苔舌苔薄白可見舌體；厚白苔舌苔厚白不露舌體。主病主表證、寒證。表證初起，或里證病輕苔薄白而潤；外感寒濕，或陽虛內(nèi)寒，或水濕內(nèi)停苔白而滑；濕濁內(nèi)困，或痰飲內(nèi)停、食積不化苔白厚膩。,望苔色,薄白苔,白厚膩苔,黃苔,特點舌苔呈淡黃、深黃或焦黃色。主病為邪熱熏灼所致，苔色愈黃，邪熱愈甚淡黃苔為熱輕，深黃苔為熱重，焦黃苔為熱極；主熱證、里證。舌苔由白轉(zhuǎn)黃提示外邪化熱入里；濕熱蘊結(jié)、痰飲化熱，或食積熱腐多苔黃而膩。,,,灰黑苔,特點舌苔淺黑者為灰苔，深灰者為黑苔。主病主里證，主熱極或寒極。陽虛寒濕、痰飲內(nèi)停之重證苔白膩灰黑濕潤，舌淡胖嫩；熱極津枯之證苔焦黑干燥，舌質(zhì)干裂起刺者。,,望苔質(zhì),特點透過舌苔能隱隱見到舌體薄苔不能透過舌苔見到舌體厚苔。主病薄苔是胃氣所生，屬正常舌苔，若有病見之，亦屬病輕淺，邪在表；厚苔主病邪入里，或食積痰濕。意義觀察舌苔厚薄的變化，能了解病邪的輕重和病情的進退。,厚薄苔,,薄白苔,潤燥苔,特點舌苔干濕適中，不滑不燥潤苔；若苔面有過多水分，滑利而濕滑苔；若苔面干燥，望之枯涸燥苔。主病潤苔為津液上承之征；滑苔主水濕內(nèi)停；燥苔多見于熱盛傷津、陰液虧耗的病證，為津液不能上承所致。意義觀察舌苔的潤燥，能測知津液變化的情況。苔由燥轉(zhuǎn)潤為邪熱漸退，津液漸復的表現(xiàn)；苔由潤轉(zhuǎn)燥提示熱勢加重，津液已傷或邪從熱化。,,腐膩苔,特點苔質(zhì)疏松，刮之難去，狀如豆腐渣堆積于舌面腐苔；苔質(zhì)細膩致密，刮之難去，狀如油膩覆蓋于舌面膩苔。主病腐苔主陽熱有余，蒸化胃中腐濁之氣上泛于舌所致；膩苔主濕濁內(nèi)盛，郁遏陽氣濕濁痰飲上泛于舌面而致。意義觀察舌苔的腐膩，可知脾胃的濕濁情況。,,剝落苔,特點舌苔部分剝脫，脫落處光滑無苔剝落苔；全舌之苔脫落，不再復生，舌面光潔如鏡鏡面舌。主病部分剝落是胃氣、胃陰不足的表現(xiàn)，多見于虛證；鏡面舌為胃氣大傷，胃陰枯竭之象。意義觀察舌苔的剝落，可知胃氣胃陰的虛實。,有根無根苔,特點有根苔舌苔堅斂著實，緊貼舌面，刮之不去，舌與苔如同一體，又稱真苔；無根苔舌苔不著實，似浮涂于舌上，刮之即去，不像從舌上生出來的，又稱假苔。主病有根苔是有胃氣的表現(xiàn)，多見于實證、熱證；無根苔是胃氣已虛的表現(xiàn)，多見于虛證、寒證。意義觀察舌苔的有根無根，可辨邪正虛實、胃氣的有無。,,臨床意義,1）判斷正氣的盛衰舌為心之外候，苔乃胃氣所生，故查舌驗苔可判斷正氣的盛衰。凡舌質(zhì)紅潤為氣血旺盛；凡苔薄白而潤，為胃氣旺盛。2）分辨病位的深淺察舌苔之厚薄，可反映邪氣之深淺輕重。凡苔薄多為疾病初期，病位在表；苔厚則為病邪入里，病位較深。3）區(qū)別病邪的性質(zhì)不同性質(zhì)的邪氣（熱邪、寒邪、濕邪、風邪、瘀血等），在舌象上都能有所反映。4）推斷病情的進退苔色與苔質(zhì)往往隨著正邪消長和病情的進退呈相應的動態(tài)變化。,望舌小結(jié),謝謝,

簡介：崩漏,,,古代文獻記載,崩首見于素問陰陽別論“陰虛陽搏謂之崩?！甭┦滓娪诮饏T要略婦人妊娠病脈證并治“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者，其癥不去故也。”婦科玉尺“崩漏，究其源，則有六大端一由火熱，二由虛寒，三由勞傷，四由氣陷，五由血瘀，六由虛弱?！?一、定義,經(jīng)血非時暴下不止或淋瀝不盡，稱為“崩漏”。前者稱為“崩中”，后者稱為“漏下”。經(jīng)期延長達2周以上者，應屬崩漏范疇，稱為“經(jīng)崩”或“經(jīng)漏”。,注意點,突然出血，來勢急，血量多的叫崩；淋漓下血，來勢緩，血量少的叫漏。崩和漏發(fā)病機理一致，因果相干，往往交替出現(xiàn)。此病纏綿難愈，是婦科的疑難病癥。,二、病因病機,崩漏的發(fā)病主要是腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸的嚴重失調(diào)。主要病機是沖任不固，不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常。,腎虛,脾虛,血熱,腎陰虛,腎陽虛,血瘀,血失統(tǒng)攝,迫血妄行,血不循經(jīng),崩漏,沖任不固不能制約經(jīng)血,迫血妄行,封藏失職,,,,,,,,,,,,,腎氣虛,,封藏失司,,,崩漏病程較長，易于反復，故往往氣血同病，多臟受累，因果相干，崩漏的病因病機，雖有在臟在經(jīng)、在氣在血之不同，然其病本在腎，病位在沖任，變化在氣血，表現(xiàn)為子宮藏瀉無度。,三、診斷與鑒別診斷,病史及癥狀（1）經(jīng)血非時而下，或量多如注，或量少淋漓不凈，或崩漏交替出現(xiàn)。（2）多見于青春期和圍絕經(jīng)期。（3）月經(jīng)病中一但出現(xiàn)月經(jīng)周期的不規(guī)則，可以診為崩漏。檢查婦科檢查、實驗室檢查、其他檢查（B超檢查、宮頸刮片、活組織檢查）,,鑒別診斷,月經(jīng)先期、月經(jīng)過多伴經(jīng)期延長以及月經(jīng)先后無定期。經(jīng)間期出血。胎漏。異位妊娠。外陰外傷出血。內(nèi)科血液病。,檢查是否有器質(zhì)性疾病至關(guān)重要,子宮肌瘤、卵巢囊腫引起的異常出血。子宮內(nèi)膜息肉。宮頸炎癥（宮頸糜爛）、宮頸息肉。其他原因流產(chǎn)后組織物殘留（絨毛、蛻膜、胎骨）。,,四、急癥處理,崩中量多時如果不及時處理，往往會因為出血量多而導致貧血，甚至失血性休克，因此必須掌握“急則治其標，緩則治其本”的原則。,1、補氣攝血止崩獨參湯（野山參、紅參、高麗參）2、溫陽止崩出血量多，亡陽之象，予參附龍牡湯或六味回陽湯3、滋陰固腎止崩生脈注射液或參脈注射液4、祛瘀止崩三七粉、云南白藥、宮血寧膠囊5、針灸止血6、西藥或手術(shù)止血,,五、辨證論治,（一）辨證論治的原則,崩漏以無周期性的陰道出血為辨證要點。結(jié)合出血的量、色、質(zhì)變化和全身證候辯明寒、熱、虛、實。治療根據(jù)病情的緩急輕重、出血的久暫，采用“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活運用塞流、澄源、復舊三法。,塞流止血，為治療崩漏的當務之急。治崩宜固攝升提，不宜辛溫行血，以免失血過多導致陰竭陽脫；治漏宜養(yǎng)血行氣，不可偏于固澀，以免血止成瘀。澄源即正本清源，亦是求因治本，是治療崩漏的重要階段，一般是用于出血減緩后的辨證論治。復舊即固本善后，是鞏固崩漏治療的重要階段，用于止血后恢復健康，調(diào)整月經(jīng)周期或促排卵。以上的治療原則與西醫(yī)的止血、調(diào)整月經(jīng)周期、出促排卵的原則是吻合的。,（二）出血期辨證論治（塞流、澄源為主）,脾虛型補氣攝血，固沖止崩。固本止崩湯（或固沖湯。腎氣虛多見于青春期和圍絕經(jīng)期的婦女，補腎益氣，固沖止血，加減蓯蓉菟絲子丸加黨參、黃芪、阿膠腎陽虛溫腎益氣，固沖止血。右歸丸加黨參、黃芪、田七。腎陰虛滋腎益陰，固沖止血，左歸丸合二至丸。,,血熱型虛熱證養(yǎng)陰清熱，固沖止血，上下相資湯實熱證清熱涼血，固沖止血，清熱固經(jīng)湯血瘀證活血化瘀，固沖止血，逐瘀止血湯或?qū)④姅仃P(guān)湯（蒲黃炭、炒五靈脂、熟軍炭、炮姜炭、茜草、益母草、仙鶴草、桑螵蛸、三七粉）,（三）止血后治療（以復舊為主，結(jié)合澄源）,崩漏止血后的治療是治愈崩漏的關(guān)鍵，臨證中個體化治療要求較高青春期以調(diào)整月經(jīng)周期為主育齡期以促排卵為主圍絕經(jīng)期解決崩漏導致的體虛貧血和防止復發(fā)及預防惡性病變,,具體方法,辨證論治中藥人工周期療法主要是調(diào)整腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸，配合測量基礎(chǔ)體溫，有條件的可進行卵泡監(jiān)測或激素水平的監(jiān)測先補后攻法血止后前3周以調(diào)補為主，第4周以攻為主（活血化瘀通經(jīng)）健脾補血法主要用于圍絕經(jīng)期的崩漏，以糾正崩漏引起的體虛貧血，常用大補元煎或人參養(yǎng)榮湯手術(shù)治療促絕經(jīng)法,目前中醫(yī)對于崩漏的治療,根據(jù)崩漏的特點，此病的病程往往比較長，病久易留瘀，故崩漏常夾瘀，因此在治療上往往加入化瘀之品，止血也用化瘀止血藥。如蒲黃、莪術(shù)、三七粉、海螵蛸等。青春期崩漏以腎虛為多見，治療以益腎化瘀為主；更年期則以肝旺和腎虛為主，治療以清肝化瘀、益腎化瘀為主。益腎常用川斷、菟絲子、鹿角片、枸杞子等。清肝藥可用山梔、知母、黃柏、丹皮、龍膽草等。在出血量多，導致氣隨血脫，氣血兩虛，甚至亡陽時，應以益氣回陽固脫為主，可用參附龍牡湯。病情緊急的情況下，應及時采用西醫(yī)的激素止血和診斷性刮宮止血。,,思考題,崩漏的治療原則是塞流、澄源、復舊。急則治其標，緩則治其本。化瘀止血。,,,,思考題,一患者17歲，以往月經(jīng)周期不規(guī)則，本次經(jīng)行四天，量多如沖，夾血塊，頭暈，面色不華，四肢厥冷，舌淡，邊有牙印，脈細無力。治療首選方為清熱固經(jīng)湯參附龍牡湯左歸丸,,,,,思考題,實熱型崩漏的主要證候有經(jīng)血非時忽然大下，或淋漓日久不凈經(jīng)色深紅質(zhì)稠心煩潮熱大便干結(jié)脈細數(shù),,,,,,思考題,腎陰虛崩漏的主要證候有經(jīng)亂無期，出血淋漓不凈或量多經(jīng)色鮮紅脈沉細腰酸無力,,,,,

簡介：溫故而知新記中山國際急診與災難醫(yī)學論壇所得,,,,心肺腦復蘇,亞低溫治療目標溫度管理TTM機制1、降低腦代謝2、抑制細胞凋亡3、影響離子泵和抑制興奮性神經(jīng)毒性4、抑制免疫反應和炎癥5、減輕氧化應激6、保護血腦屏障、減輕腦水腫7、改善細胞內(nèi)外酸和細胞代謝8、降低腦熱潴留9、抗凝效應10、影響血管活性物質(zhì)分泌11、改善腦缺氧的耐受性,時間、速度、目標溫度、時間,啟動時間CPR期間TTM誘導速度越快越好目標溫度3234℃維持時間2448H,降溫方法,冰生理鹽水4℃1000ML快速滴注冰機維持,急診心電圖判讀,,,作者柳俊,,心臟是由心房和心室構(gòu)成解剖上（外觀上）心房心室是連在一起但在正常人身上心房心室是絕對不會同時收縮的,這是由心臟的電活動決定,,早搏,,心動過速,,撲動、顫動,,室撲室顫,,,緩慢型心律失常,竇緩竇性停搏逸搏,心肌梗塞,,影像學在急診中的應用,CT幾乎萬能食管氣管異物骨折、肋骨急腹癥穿孔、腸梗阻、結(jié)石、胰腺炎、腎盂腎炎、闌尾炎,急診超聲EUS,腹部腹部創(chuàng)傷FAST睪丸扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎急性膽道結(jié)石泌尿系結(jié)石胰腺炎,心臟血管大面積心肌梗塞心包填塞心腔內(nèi)血栓心臟破裂主動脈夾層下肢動脈血栓腹主動脈瘤破裂,急診超聲EUS,婦科卵巢囊腫破裂出血異位妊娠破裂出血卵巢腫瘤附件蒂扭轉(zhuǎn),產(chǎn)科胎盤早剝前置胎盤并出血,,,RESEARCHTHATWILLCHANGECPR,,RESEARCHTHATWILLCHANGECPR,,院內(nèi)心跳驟停復蘇流程,,急診病例討論能帶給我們些什么,急診病例多，重，急,被動接受OR主動總結(jié),急診病例討論能帶給我們些什么,,一、少見病，能想到,提高癥狀鑒別診斷能力，拓展臨床思維訓練，擴大視野對復雜的、疑難的、不常見的情況，能做到想到,,休克病人無尿，怎么做婦科彩超外傷病人腹部手術(shù)后無尿腹腔積液增多，怎樣確定有無泌尿系滲漏,見過，能想到；聽過，也能想到,?？扑季S與急診思維差別?？七@個病人是不是我們科的病急診這個病人是什么病一回生兩回熟積累病名惡性綜合癥、ADDISON病、神經(jīng)梅毒、線粒體腦病、TTP少見情況淀粉酶不高的胰腺炎（高脂血癥），飲酒后膀胱破裂，器官的胸腔積液（食管破裂）,二、問題式學習,通過一個病人，掌握一種疾病通過一個病例，學會融會貫通,,腹部CT急性胰腺炎，伴胰腺周圍滲出血脂高乳糜血腹痛胰腺炎,三、學會“一元論”的臨床思維方法,對不能解釋的臨床現(xiàn)象，應引起重視，而不是忽略。如現(xiàn)有診斷不能解釋病人身上的所有現(xiàn)象，應及時修正診斷。,,,,,SLE,四、正視不足，分享教訓，坦誠交流,病例診治過程不求完美，只求真實；分享經(jīng)驗的同時，也是在分享教訓。,病例討論,,,患者，女性，58歲，已婚。主因嘔吐、腹瀉1天于2009年1月27入院?；颊呷朐呵?天進食油膩食物后出現(xiàn)嘔吐及腹瀉，為水樣瀉，共計10余次，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。既往史10年來反復惡心、嘔吐，多于嘔吐后出現(xiàn)低鈉血癥，高張鈉補液治療后好轉(zhuǎn)。3年前于外院診斷為甲狀腺功能減退，給予優(yōu)甲樂50ΜGQD口服治療，3天前患者自行加量至75ΜGQD。無藥敏史。,入院查體體溫360℃，脈搏66次/分鐘，呼吸18次/分鐘，血壓110/60MMHG，神志清楚，表情淡漠，皮膚黏膜色澤略蒼白。甲狀腺未觸及異常。雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心率66次/分鐘，心律齊，無雜音。腹無壓痛及反跳痛。MURPPHY’S征陰性，肝脾臟未觸及，腸鳴音正常，4次/分鐘，生理反射正常，肌張力正常，肌力5級。病理反射未引出。2009年1月27日急診化驗血常規(guī)WBC1885109/L,中性百分比737，HGB137G/L，PLT386109/L。急診八項（300）NA1319MMOL/L，K419MMOL/L，GLU86MMOL/L,CA2261MMOL/L，CO2CP218MMOL/L,BUN及CRE正常。便常規(guī)水樣便，WBC1個/HP，未見RBC。便潛血陰性。尿常規(guī)PH55,RBC10個/HP。,患者中老年女性，以急性胃腸炎表現(xiàn)入院，化驗血白細胞升高，便中可見白細胞，急診考慮感染性腹瀉似乎不存在問題，給予抗感染及調(diào)節(jié)腸道菌群治療?；颊呒韧嗄甑外c病史，此次入院后化驗血鈉降低（最低至1250MMOL/L），給予補鈉治療。經(jīng)上述治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。,出院后患者食欲差，2009年2月16日無明顯誘因再次出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物仍為胃內(nèi)容物。于外院查血鈉1163MMOL/L，再次來我院急診就診。急診化驗血常規(guī)WBC494109/L,NE895↑,HGB1138G/L,PLT173109/L。電解質(zhì)NA1170MMOL/L，K342MMOL/L，CA196MMOL/L，CO2CP176MMOL/L。,急診給予靜脈補充高張鈉治療，輸液過程中，患者突然出現(xiàn)抽搐，約30秒鐘自行緩解。5分鐘后再次出現(xiàn)抽搐，伴呼吸、頸動脈搏動消失及意識喪失，予心外按壓約一分鐘后呼吸、脈搏、意識均恢復，緊急轉(zhuǎn)入搶救室。入搶救室后患者再次發(fā)生抽搐（2009年2月17日645）,心電監(jiān)測示波為單形室速，持續(xù)約1分鐘，自行恢復竇性心律。850室速再次發(fā)作，伴短暫意識喪失，無抽搐、無尿失禁，予以電復律，并予以胺碘酮150MG靜推后恢復竇性心律，意識恢復。隨后多次發(fā)作室速，血壓波動在100～120/40MMHG，在予150J電復律后恢復竇性心律。,至此，患者病情存在多處疑問⑴長期低鈉的原因⑵為何反復出現(xiàn)室速,,進一步追問病史，患者31年前因胎盤早剝出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，后出現(xiàn)閉經(jīng)，伴有淡漠、乏力、畏寒，給予雌激素口服2年后月經(jīng)正常，并于23年前剖宮產(chǎn)下1女，產(chǎn)后無泌乳，再次閉經(jīng)。再次查體患者腋毛、陰毛均無。以上病例讓您想到了什么,分析⑴長期低鈉的原因,妊娠期腺垂體增生肥大，血供豐富，一旦發(fā)生產(chǎn)時或產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長時間的失血性休克,引起垂體前葉血運障礙,導致垂體前葉缺血性壞死、纖維化,最終出現(xiàn)垂體前葉功能減退的相應表現(xiàn)，稱作席漢綜合征（SHEEHANSYNDROME）。腺垂體功能減退時，激素分泌異常以促性腺激素、GH、PRL缺乏為最早表現(xiàn)，TSH缺乏次之，然后可伴有ACTH缺乏。主要表現(xiàn)為各靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）功能減退，一般情況下性腺功能減退最早出現(xiàn),甲狀腺功能減退次之,腎上腺皮質(zhì)功能減退出現(xiàn)較后。臨床資料顯示，雖然腺垂體的壞死是迅速發(fā)生的，但腺垂體功能減退的癥狀多在產(chǎn)后5年或更長時間以后才會出現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退可導致低鈉血癥。,,結(jié)合患者有產(chǎn)后大出血的病史，臨床上表現(xiàn)為長期低鈉、甲狀腺機能減退、閉經(jīng)、產(chǎn)后無乳等表現(xiàn)，高度懷疑席漢綜合征所致的腺垂體功能減退。腺垂體功能減退時常伴低血糖，回顧患者第一次就診時化驗結(jié)果，血糖最低為335MMOL/L，亦符合上述診斷。,分析⑵為何反復出現(xiàn)室速,患者短時內(nèi)反復發(fā)作室速，需用電復律終止，應警惕電風暴（即交感風暴）?；颊叽嬖趪乐氐牡外c、低鉀、低鈣，電解質(zhì)紊亂是引起電風暴的常見原因。因交感神經(jīng)過度興奮是電風暴發(fā)病的直接誘因，Β受體阻滯劑是治療此病的特效藥物。,中午12點予美托洛爾5MG緩慢靜推（速度為1MG/MIN），并以美托洛爾20MG持續(xù)靜脈泵入（速度為1MG/MIN），同時加用氫化可的松200MG靜脈點滴。1224心電圖為竇性心律（圖791），頻率78次/分鐘，V15導聯(lián)可見寬大倒置T波（NIAGARA瀑布樣T波），QT間期長達068S。,1930心電監(jiān)護示室速再發(fā)（圖792），仍為單形性室速，頻率180次/分鐘左右，患者神志清楚，電復律后恢復竇性心律，基礎(chǔ)心率60次/分鐘，伴頻發(fā)房早。此后半小時內(nèi)患者仍頻繁室速，心電監(jiān)測未測及血壓，予反復電復律，但室速反復再發(fā)，共五次，2000再次電復律后患者轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓為110/60MMHG，之后未再發(fā)室速。,進一步檢查電解質(zhì)示NA1166MMOL/L，K394MMOL/L，CO2CP168MMOL/L,P046MMOL/L,CA192MMOL/L，AST66U/L。甲狀腺功能FT3299PMOL/L↓,T313003MG/DL，F(xiàn)T41436PMOL/L,T41172ΜG/DL,TSH003UIU/ML↓；抗甲狀腺球蛋白抗體及抗甲狀腺過氧化物酶抗體均陰性。2月18日皮質(zhì)醇（000、800及1600）均＞589ΜG/DL8724。促腎上腺素皮質(zhì)激素ACTH＜111PMOL/L（0～1020）。性激素水平均降低促黃體激素（LH）025U/L絕經(jīng)期為1087～5864，促卵泡激素（FSH）112U/L絕經(jīng)期1674～11359，泌乳素（PRL）216NG/ML274～1964，睪酮0NMOL/L035～26。腎素血管緊張素醛固酮水平（臥位）均正常。尿滲透壓370MOMS/L。24小時尿鉀7787MMOL（25～100）,鈉36238MMOL（130～260），氯23621MMOL（170～250）。病情穩(wěn)定后做超聲心動圖及心臟核磁均未見明確異常。頭顱核磁提示垂體萎縮。,確定診斷腺垂體功能減退癥、席漢綜合征,確診后繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素替代治療，美托洛爾控制抑制室速發(fā)作，及糾正電解質(zhì)紊亂等治療?；颊呤宜傥丛侔l(fā)作，三周后好轉(zhuǎn)出院。2011年3月對患者進行出院后隨訪自上次出院后至今患者規(guī)律口服小劑量強的松及甲狀腺素片維持治療，內(nèi)分泌門診隨診監(jiān)測激素水平，現(xiàn)一般情況良好，未再發(fā)作嘔吐、低鈉及心律失常。,【討論】,腺垂體功能減退癥是一種垂體前葉功能失常性疾病，可以表現(xiàn)為單一的（部分性）或所有的（完全性）靶器官機能減退。其病因復雜多樣，臨床上女性以席漢綜合征為主，男性以垂體瘤術(shù)后放療為主。因本病起病緩慢，癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，容易漏診、誤診。,結(jié)合本病例，就腺垂體功能減退癥的臨床特點討論如下,低鈉血癥與腺垂體功能減退低鈉血癥出現(xiàn)的可能機制為⑴垂體前葉功能減退時，由于ACTH分泌不足，造成垂體前后葉之間ACTH/抗利尿激素（ADH）平衡失常，ADH分泌相對過多，導致水潴留、低鈉血癥。⑵垂體分泌TSH減少，導致甲狀腺功能降低，ADH分泌增多，引起水潴留，導致稀釋性低鈉血癥。⑶老年人因自身功能衰退，腎臟保鈉功能降低,導致對低鈉血癥自身調(diào)節(jié)能力降低。⑷長期惡心、嘔吐、納差，導致鈉攝入不足，從而加重低鈉血癥。,電風暴與NIAGARA瀑布樣T波2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南”首次明確定義“室速風暴”（又稱交感風暴、電風暴、ICD風暴），為24小時內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的伴血流動力學不穩(wěn)定的室速和/或室顫,其間間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復和電除顫緊急治療的臨床癥候群。而NIAGARA瀑布樣T波是指一種特殊形態(tài)的巨大倒置T波，特點為T波的開口及頂部均增寬，T波最低點常呈鈍圓形。目前多數(shù)人認為這種T波形態(tài)的發(fā)生與交感神經(jīng)的過度興奮有關(guān)，常見的臨床情況包括腦血管意外、阿斯綜合征發(fā)作后、心動過速后、急腹癥等。本例患者在室速發(fā)作間期，心電圖為竇性心律時胸前導聯(lián)的T波呈現(xiàn)為開口寬大的倒置形態(tài)，臨床上除外冠脈缺血及心肌肥厚，符合NIAGARA瀑布樣T波的定義。考慮患者的反復室速及NIAGARA瀑布樣T波均與交感風暴有關(guān)。,,,激素替代治療的順序,腺垂體功能減退癥的治療以靶腺激素的替代治療為主，需要長期甚至終身維持治療。激素替代治療時，應先補充糖皮質(zhì)激素，然后再補充甲狀腺激素，否則可能誘發(fā)腎上腺危象。甲狀腺素應從小劑量開始，緩慢加量。本患者之前的治療正好與之相悖，僅補充了甲狀腺激素，且在發(fā)病前自行加量，而未補充糖皮質(zhì)激素，導致了嚴重低鈉血癥的出現(xiàn)。,,,謝謝,

簡介：術(shù)后快速康復,夏俊20161,快速康復外科是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應用各種已證實有效的方法減少手術(shù)應激及并發(fā)癥,加速患者術(shù)后康復,縮短住院時間,降低住院總費用的一組綜合措施。,定義,術(shù)前1D早、中、晚餐均正常進食,2200再進流食500ML,術(shù)晨600飲糖鹽水300ML。,術(shù)前準備,術(shù)前1D早、中、晚餐均正常進食,2200再進流食500ML,術(shù)晨600飲糖鹽水300ML。,術(shù)前準備,改進麻醉方法、保溫、控制補液量、應用激素等。即采用全麻加硬膜外麻醉、麻醉誘導前常規(guī)應用地塞米松10MG，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥選用短效藥物丙泊酚、瑞芬太尼等；術(shù)中補液量1500ML，其中膠體液500ML、平衡鹽溶液1000ML；注意機體保溫、輸液加溫等措施，使患者術(shù)中體溫保持在36℃左右。,術(shù)中措施,1、加強健康教育，充分發(fā)揮快速康復外科的優(yōu)勢。向患者介紹快速康復外科的相關(guān)理念、術(shù)后早期經(jīng)口進食、早期下床活動、康復各階段的可能時間等，以取得配合。指導進行功能鍛煉。2、注重心理護理。準確掌握其心理特點，給予針對性心理護理。鼓勵患者更新觀念、克服心理障礙、坦然面對手術(shù)，緩解對手術(shù)的恐懼與焦慮，解除心理因素引起的機體應激反應。,術(shù)前護理,一、做好基礎(chǔ)護理與生活護理、加強健康教育（1）活動。手術(shù)當天協(xié)助患者在床上坐起12次，活動四肢尤其是下肢,術(shù)后第1D增加床上活動量，胸管拔除后扶助患者下床活動12次。第2D開始逐漸增加下床活動次數(shù)。但需注意活動要適度，避免疲勞、避免劇烈活動、用力排便、蹲位排便，嚴防跌倒等，預防體位性低血壓、心肌梗塞、肺栓塞等。,術(shù)后護理,（2）保溫術(shù)后注意保溫,靜脈補液和鼻飼液均使用輸液加溫器加溫。注意觀察，避免燙傷。（3）營養(yǎng)支持。術(shù)后當日遵醫(yī)囑鼻飼糖鹽水500ML,第1D鼻飼糖鹽水和能全力各500ML,第2D開始根據(jù)患者耐受情況逐漸增加能全力用量,增加鼻飼量的同時減少靜脈補液量。術(shù)后每日控制靜脈補液量在1000ML2000ML,術(shù)后第5D經(jīng)口進流質(zhì)飲食,第7D改半流質(zhì)飲食。及時調(diào)整鼻飼液及進食的種類與數(shù)量，做好鼻飼宣教與飲食指導。,,二、加強護患交流、重視患者的主觀感受細心觀察、耐心詢問、認真傾聽患者主訴，做好耐心細致的解釋與安慰工作。緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應激反應。并注重患者的主觀感受，及時掌握、了解患者活動與飲食恢復過程中的心理與機體的反應、及時給醫(yī)生提供有價值的信息。,,,康復外科理念是以患者為中心的具體體現(xiàn)。它的目標主要靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作以及圍手術(shù)期護理3個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。圍手術(shù)期護理對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者的恢復。術(shù)后應激反應、疼痛、腸麻痹等是影響患者手術(shù)后康復的主要因素。而外科康復理念就是在圍手術(shù)期應用一系列的已證實有效的方法以減少上述因素的發(fā)生，促進手術(shù)后康復。,傳統(tǒng)外科遵循術(shù)前禁食原則，而隔夜禁食后手術(shù)對機體是一個很大的消耗和很強的應激,極大地擾亂了機體內(nèi)穩(wěn)定。我們采用術(shù)前1D不禁食,術(shù)前2H飲糖鹽水300500ML,提高了患者對手術(shù)的耐受能力。,,單純?nèi)砺樽硌娱L術(shù)后腸麻痹時間，常規(guī)使用嗎啡等阿片類藥物,止痛的同時抑制患者的呼吸和咳嗽反射，延長術(shù)后腸麻痹時間。依照外科康復理念選擇硬膜外麻醉加全麻,不僅達到了理想的麻醉效果，同時，硬膜外麻醉可以通過阻斷交感神經(jīng)減輕手術(shù)應激反應；術(shù)中和術(shù)后對患者的保溫措施避免或減少了低溫導致在復溫過程中產(chǎn)生的應激反應，糖皮質(zhì)激素的應用可以減少惡心嘔吐和疼痛、減輕炎性反應；圍手術(shù)期使用Β受體阻滯藥,可以減少交感神經(jīng)興奮,減輕心血管負擔,從而減少心臟并發(fā)癥。,,疼痛是術(shù)后應激反應的一個重要因素。本組采取保留硬外導管神經(jīng)阻滯48H,不但可以達到很好的止痛效果,有效減少應激反應，還可以在充分止痛的基礎(chǔ)上促進早期下床活動，另外，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應用、靜脈補液量的減少和各種引流管早期拔除為術(shù)后早期活動創(chuàng)造了有利條件。,,胸部疾病圍術(shù)期的護理,,外科手術(shù)是胸部疾病的主要診治方法之一，其技術(shù)日新月異，在氣管外科、肺癌擴大手術(shù)指征、食管癌的多學科治療、巨大縱膈腫瘤手術(shù)等方面處于較高水平。這些和充份的術(shù)前準備、精細的手術(shù)操作、優(yōu)良的專科護理、嚴格的術(shù)后管理息息相關(guān)。,,胸部手術(shù)一般護理,手術(shù)前的積極準備，使病員的全身情況得到最大程度的改善。以能耐受手術(shù)和麻醉的負擔，減少并發(fā)癥的發(fā)生。以獲得良好的手術(shù)治療效果。,術(shù)前準備（一）,1、指導病員完成術(shù)前配合工作指導各類檢查前的準備了解檢查的目的、方法、注意事項,術(shù)前準備（二）,2、呼吸道的準備目標盡可能的消除各種危險因素的影響，提高肺功能的儲備，調(diào)整呼吸道的最佳狀態(tài)以適應手術(shù)的需要。,呼吸道準備,術(shù)前戒煙呼吸功能鍛煉深呼吸練習登樓梯呼吸訓練器COPD患者霧化吸入和咳嗽訓練痰多抗生素。哮喘病人擴支氣管藥,術(shù)前準備（三）,3、心血管系統(tǒng)的準備（1）重度高血壓（舒張壓≥110MMHG）者心血管并發(fā)癥危險性增加，術(shù)前應藥物控制。（2）老年患者并高合并高血壓、糖尿病應進行平板運動試驗、心肌同位素灌注掃描、冠脈造影以了解心肌缺血情況。,術(shù)前準備（四）,4、糾正營養(yǎng)不良重癥、長期進食困難食道患者、營養(yǎng)狀況差、代謝紊亂者、貧血鼓勵進高蛋白、高熱量的飲食給予靜脈營養(yǎng)糾正貧血和低蛋白血癥保證水和電解質(zhì)平衡。,術(shù)前準備（五）,5、糖尿病患者控制血糖指導飲食監(jiān)測血糖6、心理護理加強溝通，了解病情及心理狀況。消除焦慮和緊張，增強信心。,術(shù)后護理,監(jiān)護生命體征與重要臟器功能觀察原發(fā)病與并存病治療效果各種引流管與導管的護理觀察并發(fā)癥防治的護理疼痛護理生活照料，促進機體功能恢復心理護理,肺葉切除術(shù)后護理,肺葉切除術(shù)后,必須促使余肺早期擴張，如肺擴張不全,將會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥肺部感染胸腔積液膿胸肺泡支氣管瘺,1、按胸外科手術(shù)后監(jiān)測護理,,2、供氧,術(shù)后供氧，保持濕化，避免呼吸道干燥引起排痰不暢，分泌物潴留，導致肺不張，高齡、心肺功能不全者可間隙用氧數(shù)日。,3、加強呼吸道護理,保持呼吸道通暢，促使余肺早期擴張。（措施按胸外科手術(shù)后監(jiān)測護理）,4、傾聽呼吸音、X光片了解余肺擴張情況,肺擴張不全加強霧化、拍背、鼓勵咳痰必要時TBB吸痰水封瓶低負壓吸引簡易呼吸訓練器、吹氣球,5、水封瓶及胸管護理,觀察水封瓶液面波動、漏氣程度、單位時間胸腔引流量、色澤及溫度。如胸腔負壓大，反應余肺擴張不全，應加強呼吸道處理。,拔管指征,水封瓶波動小胸液量少、顏色淡呼吸音好無皮下氣腫X片示余肺擴張好如果肺有粗面，應先夾管，半天或一天無氣急、呼吸音好，方可拔管。,6、早期活動,鼓勵病人早期活動，拔除胸管，即可下床活動。,全肺切除術(shù)后護理,全肺切除，由于肺功能喪失，對呼吸，循環(huán)的影響較大，手術(shù)后使病人呈安靜狀態(tài)，減少躁動不安，以最大限度減少氧耗，安全渡過術(shù)后早期肺功能不全的狀態(tài),1、按胸外科手術(shù)后監(jiān)測護理,,2、充分供氧,術(shù)后一般持續(xù)吸氧23天間隙吸氧37天,3、聽診健側(cè)呼吸音,避免劇烈咳嗽，有分泌物阻塞呼吸道者，可取術(shù)側(cè)臥位，做健側(cè)拍背，輕輕咳出痰液也可給予霧化，化痰藥物的應用，痰液稀釋后咳出。,4、輸液護理,觀察出血，失液情況如出汗、嘔吐、小便、胸腔引流等，糾正水和電解質(zhì)平衡。補液總量不宜過多單位時間內(nèi)不宜輸入過快以免發(fā)生肺水腫，保持30滴/分左右，輸入液體以葡萄糖為主，限制鹽份輸入。,5、水封瓶及胸管護理（一）,調(diào)節(jié)水封瓶液面波動過橋皮條上夾調(diào)節(jié)夾，控制胸壓在－6－10厘米水柱，防止縱隔擺動。,5、水封瓶及胸管護理（二）,嚴密觀察胸腔引流液的質(zhì)和量。全肺病人拔除胸管后，胸腔內(nèi)仍可留有少量的積液，可穩(wěn)定縱膈。以后胸腔纖維素吸收機化，胸膜增厚，縱膈移位，橫膈抬高而縮小殘腔。積液量多，病人發(fā)熱38度以上，有胸悶、氣急、刺激性咳嗽，甚至縱膈氣管向健側(cè)移位，應及時和醫(yī)生聯(lián)系。,6、體位,術(shù)后第一天即術(shù)側(cè)45度臥位一周，防止縱膈擺動，保持縱膈解剖位使胸腔積液在患側(cè)，減少縱膈刺激所引起的咳嗽、氣急。,7、休息與活動,術(shù)后臥床10左右，限制床上早期活動。手術(shù)后一周縱膈可固定，此時可不強求體位，但仍需臥床23天，以后逐漸增加床上活動量，十天后可下床活動。,8、保持大便通暢,,縱隔腫瘤切除術(shù)護理,縱膈內(nèi)有許多器官，胚胎發(fā)育過程中發(fā)生異常，后天性囊腫或腫瘤形成，即為縱膈腫瘤。,縱隔腫瘤,前縱隔胸腺瘤、畸胎類腫瘤胸骨后甲狀腺瘤等中縱隔霍金瘤、淋巴肉瘤、心包囊腫、支氣管囊腫等后縱隔神經(jīng)源性腫瘤,縱隔腫瘤,縱隔腫瘤以良性多見,早期無自覺癥狀,隨著腫瘤不斷增大,壓迫縱隔和胸腔內(nèi)臟器,侵犯臨近的重要臟器,影響正常的呼吸循環(huán)功能,因此術(shù)前術(shù)后的觀察護理尤為重要,術(shù)前護理一,1、按胸外科手術(shù)前常規(guī)護理,術(shù)前護理二,2、嚴密觀察有無壓迫癥狀壓迫上腔靜脈,引起上腔靜脈阻塞綜合征壓迫食道，進食梗阻、吞咽困難壓迫氣管,引起呼吸困難、氣急神經(jīng)源性腫瘤經(jīng)椎間孔壓迫脊椎引起截癱,術(shù)后護理,1、按胸外科手術(shù)后護理2、神經(jīng)源性腫瘤手術(shù)后，應觀察病人肢體感覺,活動情況,發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系,胸內(nèi)甲狀腺瘤切除術(shù)后護理,1、按胸外科手術(shù)后護理2、保持負壓吸引的引流通暢,胸內(nèi)甲狀腺瘤切除術(shù)后護理,3、觀察頸部傷口有無出血4、嚴密觀察呼吸情況如頻率、幅度、喘鳴音。5、氣管切開準備，床旁備有氣管切開物品。,胸腺瘤伴重癥肌無力手術(shù)前后護理,胸腺瘤患者中約有1030合并重癥肌無力,而重癥肌無力患者中約80以上伴有胸腺瘤或胸腺增生,,重癥肌無力是累及神經(jīng)肌接頭處的自身免疫性疾病，可分為眼肌型和全身型肌無力表現(xiàn)。眼肌型肌無力表現(xiàn)為上眼瞼下垂,斜視和復視。全身型肌無力表現(xiàn)為咀嚼無力、吞咽困難、四肢乏力手握力差、行走困難甚至呼吸肌乏力而導致呼吸困難,術(shù)前護理,1、觀察肌無力表現(xiàn)及有無危象發(fā)生的病史2、術(shù)前使用膽堿能藥物和口服激素控制癥狀,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,定時服藥,觀察藥物并發(fā)癥3、咳嗽能力差者,幫助其咳嗽,排痰4、吞咽困難者,給予靜脈補液5、床邊備氣管切開物品及呼吸機,術(shù)后護理（一）,1、按胸外科手術(shù)后監(jiān)測護理2、密切觀察肌無力情況眼瞼下垂程度、手握力、吞咽情況、呼吸的頻率、幅度及危象呼吸困難的發(fā)生3、加強呼吸道管理,術(shù)后護理（二）,4、根據(jù)病情隨時調(diào)整膽堿能藥物的用量并觀察用藥反應。5、避免使用一切加重神經(jīng)肌肉傳遞障礙的藥物如安定、利眠寧、嗎啡、奎寧、利多卡因、鏈霉素、新霉素、卡那霉素等6、有反流者給予插胃管鼻飼。,食道手術(shù)護理,患者術(shù)前均有不同程度的營養(yǎng)障礙，必須給予糾正。術(shù)后加強觀察來提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，使患者順利康復。,術(shù)前護理一,1、按胸外科手術(shù)前護理2、加強口腔護理，督促早晚刷牙。梗阻甚者有反流者，給予口泰漱口液漱口?？谇徊磺鍧?，可直接影響愈合。,術(shù)前護理二,3、消化道準備1術(shù)前滅滴靈02TIDPO,1SM液TIDPO,作局部消炎。2術(shù)前一天進流質(zhì)。結(jié)腸代食道術(shù)前三天進少渣飲食，術(shù)前一天進流質(zhì)。3術(shù)晨插胃管。4術(shù)前晚清潔灌腸，做結(jié)腸代食道需作結(jié)腸準備。,術(shù)前護理三,結(jié)腸準備手術(shù)前一天1PM\2PM\3PM\6PM\9PM,各服滅滴靈200MG,卡那霉素05G。4PM給10甘露醇1000ML,半小時內(nèi)服完。晚上作清潔灌腸一次。,術(shù)后護理一,1、按胸外科手術(shù)后監(jiān)測護理2、加強呼吸道護理食道手術(shù)時間長，組織創(chuàng)傷大，麻醉劑的刺激，術(shù)中肺臟的擠壓，術(shù)后呼吸運動受限導致術(shù)后氣管分泌物的潴留，可引起肺部各種并發(fā)癥，因此術(shù)后要加強呼吸道護理。3、做好胃腸減壓護理,術(shù)后護理二,4、做好口腔護理，有助于減少頸部吻合口瘺的發(fā)生。5、觀察腹部體征，了解腸蠕動恢復情況并做好交班。（1）觀察有無腹脹、腹痛等癥狀。（2）幫助更換體位，促使腸蠕動恢復。,術(shù)后護理三,6、注意切口愈合情況觀察腹部切口有無感染，由于長期營養(yǎng)不良，愈和能力差，應特別注意在咳嗽時腹壓增高而使腹部傷口裂開。觀察頸部傷口有無紅腫、滲液。,術(shù)后護理四,7、飲食護理一般禁食57天，禁食期間給予靜脈補液、胃腸道外營養(yǎng)、輸血、靜脈滴注白蛋白補充營養(yǎng)。待腸蠕動恢復，根據(jù)術(shù)中吻合口張力，血供好壞決定進食時間。首先給予少量飲水12天流質(zhì)飲食23天逐漸給予半流質(zhì),手術(shù)后15天可進軟食。,術(shù)后護理（五）,8、病人恢復飲食后的觀察和指導喉返神經(jīng)損傷的病人,進食伴有嗆咳,緩慢吞咽，不宜過稀，稠厚軟食為主。開始即以給予半流糊狀飲食。觀察進食后有無發(fā)熱、胸悶、氣急、胸痛等癥狀,警惕吻合口瘺的發(fā)生。觀察有無腹瀉,正確判斷腹瀉原因。食管切除胃代食道術(shù)后，因胃拉入胸腔，胃過于膨脹，影響呼吸、循環(huán)。,胃代食道術(shù)后,食管切除術(shù)后食管腔內(nèi)高壓狀態(tài)消失，腹腔胃進入胸腔，食管胃角消失，失去活瓣作用，膈肌食管裂孔失去鉗閉作用，均易引起食物返流，誤吸入呼吸道。,胃代食道術(shù)后病人,A少量多餐，減少胃過于膨脹以及食物潴留引起的胸悶、氣急。B睡前不進食，不躺著進食，進食后散步或端坐半小時后再臥床。C睡覺時宜以3045度臥位為宜,防止返流。D衣褲不宜太緊。E進食后不宜做低頭彎腰動作。,氣管外科手術(shù)前后護理,隨著氣管外科的發(fā)展，氣管手術(shù)病種不斷擴大，包括氣管、支氣管外傷、氣管良性狹窄，氣管腫瘤及肺癌侵犯氣管等，均因氣道阻塞影響通氣。病人出現(xiàn)程度不同的呼吸困難甚至出現(xiàn)三凹癥，嚴重時危及病人生命。氣管病變的治療以手術(shù)切除為主。因此對此類病人的術(shù)前術(shù)后護理觀察十分重要。,術(shù)前護理（一）,1、按胸外科術(shù)前護理2、密切觀察病人有無氣急癥狀3、間隙供氧,糾正缺氧4、抗炎,解痙藥物的應用,術(shù)前護理（二）,5、搶救物品及急診手術(shù)的準備病人因氣道梗阻而氣急入院即進重病房。床旁備好氣管切開護理盤，負壓吸引器。加強觀察病情變化，一旦發(fā)生窒息，行氣管插管進行緊急搶救。護士應協(xié)助病人完成各項術(shù)前檢查，做好一切術(shù)前準備工作。6、訓練病人頸前屈位咳嗽和進食，以取得手術(shù)后病人的合作。,術(shù)后護理一,1、按胸外科手術(shù)后監(jiān)測2、嚴密觀察病人的呼吸變化觀察呼吸的頻率，幅度和有無喘鳴，掌握氣道通暢的情況。一旦病人出現(xiàn)臉色潮紅，血壓上升，動脈血氣分析氧分壓低或二氧化碳高，應及時尋找原因并處理。,術(shù)后護理二,3、保持呼吸道通暢（1）加強超聲霧化的吸入，每日4次（2）鼓勵并協(xié)助病人早期床上活動，翻身、拍背等促使痰液排出。（3）以氣管鏡吸痰為主，每天12次，可連續(xù)性13天。,術(shù)后護理三,4、引流護理1不進胸手術(shù)者，術(shù)后頸部置皮片或負壓小球引流。皮片引流要觀察其傷口滲血情況，勤換敷料保持傷口干燥。負壓小球引流，保持負壓引流通暢,觀察引流量色、質(zhì)、量2進胸手術(shù)者置胸管引流要注意觀察水封瓶有無漏氣,以了解吻合口愈合情況。,術(shù)后護理四,5、體位手術(shù)后回病房采取平臥位,但頭部須用二至三個枕頭墊高，保持頸前屈位30度。麻醉清醒后取半臥位，但仍要保持頸前屈位兩周后可平視，但不能仰頭，并限制頸部過多活動，以減少氣管張力、促進氣管愈合三個月后可輕微仰頭。,術(shù)后護理五,6、飲食護理病人手術(shù)后第一天就能進食，但進食飲水速度要慢，以免吸入氣管，引起嗆咳。有嗆咳者，給予糊狀半流或軟食。,漏斗胸糾正術(shù)后護理,漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部份肋骨凹向脊柱，前胸壁胸骨區(qū)呈漏斗狀凹陷的一種畸形，嚴重者可出現(xiàn)心肺受壓癥狀，一般以37歲為最佳手術(shù)時期。,術(shù)后護理,1、按胸外科手術(shù)后護理2、保持胸骨后引流管的通暢，負壓球保持負壓3、囑患兒平臥，切記俯臥，側(cè)臥4、下床活動后，應抬頭挺胸，保持正常體位,,,THANKYOU,

簡介：第十三章下背痛的康復,學習要求掌握下背痛的臨床特點掌握下背痛的康復治療熟悉下背痛的病因和類型熟悉腰骶椎解剖特點,第一節(jié)概述,一、定義,下背痛（LOWBACKPAIN，LBP）表現(xiàn)為腰骶臀部的疼痛癥狀，伴有或不伴有下肢的癥狀。又稱“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是一種疾病診斷，而是以背部疼痛為代表的一組癥侯群或癥狀綜合征。急性下背痛3個月慢性下背痛,,,（一）下背痛分型,二、下背痛的病因,先天性疾患軟組織損傷、腰椎間盤突出、腰椎骨關(guān)節(jié)退行性變腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、病毒感染以及腰骶部移行椎等；炎癥性疾患強直性脊柱炎、腰椎結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等；,腫瘤性疾患腰椎轉(zhuǎn)移瘤、椎管內(nèi)腫瘤等內(nèi)臟疾患腎臟疾病、輸尿管結(jié)石、盆腔炎等其它情緒、壓力等心理因素。,三、腰骶區(qū)解剖學基礎(chǔ),（一）腰骶椎解剖要點腰椎位于活動度較小的胸椎和骶骨之間，是軀干活動的樞紐,（二）腰椎骨間的連結(jié),相鄰腰椎之間的連接結(jié)構(gòu)有椎間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。,（三）椎管、脊髓及馬尾神經(jīng),（四）腰段脊柱筋膜和肌肉,五腰脊柱曲度,四、腰骶部生物力學,1腰椎骨的力學性能2腰椎間盤的力學性能3小關(guān)節(jié)的力學性能4腰椎韌帶的力學性能5腰部肌肉的力學性能,第二節(jié)臨床特點,一、軟組織損傷類疾病,（一）急性腰扭傷（二）腰背肌筋膜炎（三）第三腰椎橫突綜合征（四）腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓（五）骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂（六）棘上、棘間韌帶損傷（七）坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合征,（一）急性腰扭傷,急性腰扭傷是指因勞動或運動時，腰部肌肉、筋膜和韌帶承受超負荷活動引起不同程度的纖維斷裂，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。,臨床上男性多見，有的伴有腰部斷裂感或撕裂聲，重者即可出現(xiàn)腰背疼痛而不能活動，也有當時癥狀不明顯，但次晨因疼痛加劇而不能起床或活動。腰部可有壓痛點，肌肉痙攣，脊柱可出現(xiàn)肌痙攣性側(cè)凸，雙下肢無神經(jīng)陽性體征。X線可發(fā)現(xiàn)脊柱變直或保護性側(cè)凸。,（二）腰肌筋膜炎,腰肌筋膜炎，又稱肌纖維組織炎，纖維肌痛綜合征，是指因寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。,臨床上表現(xiàn)為腰骶部酸痛、鈍痛，勞累后加重；晨起時重，經(jīng)常改變體位時輕。陰雨天氣潮濕環(huán)境或感受風寒，疼痛常常加重。不能堅持彎腰工作，癥狀重時可波及臀部及大腿后，久站后出現(xiàn)腰部下墜，無下肢放射痛。,其壓痛點常不局限，但找到壓痛點常能提示受損部位或組織。下肢無神經(jīng)受累的表現(xiàn)，直腿抬高試驗陰性，X線平片大部分正常。,（三）第三腰椎橫突綜合征,在解剖上由于第三腰椎橫突最長，而且是腰部受力中心，因此在其上所附著的韌帶、肌肉、筋膜等最易受到損傷；又由于臀上皮神經(jīng)來自腰1～3神經(jīng)根，走行于各個橫突的背面，可因局部肌肉的痙攣或橫突的直接刺激，出現(xiàn)臀上皮神經(jīng)痛。,本病好發(fā)于從事體力勞動的青、壯年，常訴有輕重不等的腰部外傷史。主要癥狀為腰部疼痛，癥狀重者還有沿著大腿向下放射的疼痛，可至膝關(guān)節(jié)以上。,在第三腰椎橫突尖端有明顯的局部壓痛，定位固定，是本綜合征的特點。行第三腰椎橫突尖局部封閉后疼痛立即消失，是有價值的鑒別方法。,（四）腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓,椎間小關(guān)節(jié)的作用是維持脊柱穩(wěn)定和起一定范圍的導向作用，而不是負重。當小關(guān)節(jié)因退變不光滑、肌肉疲勞及運動突然發(fā)生不協(xié)調(diào)時，可發(fā)生滑膜嵌頓，產(chǎn)生突發(fā)性腰痛。,臨床上多為青壯年，常在彎腰后突然直腰過程中發(fā)作腰部疼痛，多無劇烈外傷史，咳嗽震動都會使疼痛加重，無明顯下肢放射性疼痛。在L4～5或L5～S1棘突旁有明顯壓痛點，棘突偏歪及小關(guān)節(jié)壓痛。直腿抬高試驗可因骨盆旋轉(zhuǎn)引起腰痛而受限，但加強試驗多為陰性，雙下肢運動感覺正常。,X線腰椎正側(cè)位片示腰椎生理曲度變直，或腰椎側(cè)彎，腰椎間隙改變，腰椎輕度骨質(zhì)增生，無腰椎后關(guān)節(jié)脫位及后關(guān)節(jié)間隙增寬現(xiàn)象。局部小關(guān)節(jié)囊經(jīng)封閉止痛，可有助于與其他疾病鑒別。,（五）骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂,骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂又稱骶髂關(guān)節(jié)半脫位，骶髂關(guān)節(jié)錯動。單側(cè)下肢受力如下樓梯、下公共汽車或一側(cè)臀部（坐骨結(jié)節(jié)）著地，這種突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下運動增加骨盆前旋，使關(guān)節(jié)囊前部受牽拉，引起疼痛。,骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂，輕者可自愈，重者可致關(guān)節(jié)韌帶松弛，關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，當負重時關(guān)節(jié)錯位加大，引起頑固性腰痛。疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。,病人多表現(xiàn)患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，髂骨分離試驗、GASENSLEN試驗多呈陽性表現(xiàn)。另外，骶髂關(guān)節(jié)半脫位病人，手法整修后疼痛立即減輕或消失，為最好的診斷依據(jù)。,（六）棘上、棘間韌帶損傷,1．棘上韌帶損傷自枕外隆突向下達腰4棘突上均有棘上韌帶相連，其纖維較長，在頸部較為粗厚又稱項韌帶，對枕頸部的穩(wěn)定起重要的作用。,腰部腰5～骶1處較為薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘間韌帶損傷。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，斷裂時患者可聽到響聲，下腰部較薄弱，因此是好發(fā)部位。,臨床上患者常訴局部劇烈疼痛尤以前屈時重，腰部活動受限，斷裂局部可有兩棘間空虛感和壓痛，有時可有韌帶剝離感。診斷主要依靠外傷史和臨床表現(xiàn)。治療一般采用腰部固定，重者可采用手術(shù)修補。,2．棘間韌帶損傷棘間韌帶位于相鄰兩個棘突之間，其纖維較短而弱，易受損傷。腰5～骶1處棘上韌帶缺如，加之該處應力較集中，因此最易斷裂。,其主要為屈曲暴力所致，在腰4以上多與棘上韌帶同時斷裂。臨床特點與棘上韌帶損傷相似，唯其好發(fā)部位多在腰5～骶1處，壓痛點在上下棘突之間，且較深在。診斷主要依靠外傷史和臨床特點。治療同棘上韌帶損傷。,（七）坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合癥,坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥指坐骨神經(jīng)自骶叢分開后到達臀部大粗隆后窩處之前所行經(jīng)的骨纖維管道，因管道周圍的病變造成坐骨神經(jīng)嵌壓，常見于臀部外傷、慢性勞損及長期在寒冷與潮濕的環(huán)境下工作者。,梨狀肌綜合征系坐骨神經(jīng)在肌纖維管道走行中受外來物嵌壓所致，主要原因是梨狀肌勞損、受涼出現(xiàn)痙攣、增生、變性、纖維粘連，導致坐骨神經(jīng)受壓迫引起的癥狀。有人曾報道梨狀肌出口狹窄可由梨狀肌以外的因素引起如腫瘤、血管變異等。,二者的臨床表現(xiàn)相似，均系坐骨神經(jīng)干性受累癥狀，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)出口處壓痛并沿坐骨神經(jīng)走行出現(xiàn)放射痛。小腿內(nèi)側(cè)、足背及足底的感覺障礙、足背伸跖屈肌及小腿三頭肌持續(xù)不同程度的功能障礙。,臀部與健側(cè)對比存在不同程度的肌萎縮。下肢內(nèi)旋試驗可誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛，直腿抬高試驗一般為陽性。診斷可依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合肌電圖的檢查，X線一般無陽性所見。,二、腰椎間盤突出癥,1．定義腰椎間盤突出癥LUMBARDISCHERNIATION,LDH主要是指腰椎，尤其是L4～5、L5～S1、L3～4的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應水平的一側(cè)和雙側(cè)坐骨神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征。,腰椎三關(guān)節(jié)復合體,腰椎是脊柱運動的樞紐，腰椎間盤和后方的小關(guān)節(jié)組成三關(guān)節(jié)復合體，對腰椎骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性起決定作用。,（一）分型,影像學分型中央型、側(cè)后型、外側(cè)型和極外側(cè)型病理分型退變型膨出型未破裂型突出型脫出后縱韌帶下型脫出后縱韌帶后型破裂型游離型,,,,,（二）臨床特點,1．癥狀臨床表現(xiàn)為腰背痛、下肢放射性神經(jīng)痛、下肢麻木感、腰椎活動受限?？人浴⒋驀娞缁蚋共坑昧r癥狀加重，臥床休息癥狀減輕，站立時癥狀較輕，坐位癥狀較重。,腰椎間盤突出較重者，常伴有患下肢的肌萎縮，以拇趾背屈肌力減弱多見。中央型巨大椎間盤突出時可發(fā)生大小便異?；蚴Ы皡^(qū)麻木、足下垂。部分患者有下肢發(fā)涼的癥狀。整個病程可反復發(fā)作，間歇期間可無任何癥狀。,2．體征腰椎前凸減小，腰部平坦，可有側(cè)凸畸形。腰椎活動度明顯受限，且活動時癥狀明顯加重，尤以前屈受限為多見。病變部位棘突、棘突間隙及棘旁壓痛，慢性患者棘上韌帶可有指下滾動感，對診斷腰椎間盤突出癥有價值。,壓痛點也可出現(xiàn)在受累神經(jīng)分支或神經(jīng)干上，如臀部、坐骨切跡、腘窩正中、小腿后側(cè)等?？沙霈F(xiàn)肌肉萎縮和肌力下降。疼痛較重者步態(tài)為跛行，又稱減痛步態(tài)。直腿抬高試驗及加強試驗陽性多見。,3．影像學檢查腰椎間盤突出癥的X片征象①脊柱腰段外形的改變②椎體外形的改變③椎間隙的改變,腰椎間盤突出的CT征象①突出物征象突出的椎間盤超出椎體邊緣，與椎間盤密度相同或稍低于椎間盤的密度。②壓迫征象硬膜囊和神經(jīng)根受壓變形、移位、消失。③伴發(fā)征象黃韌帶肥厚、椎體后緣骨贅、小關(guān)節(jié)突增生、中央椎管及側(cè)隱窩狹窄。,腰椎間盤突出的MRI征象①椎間盤突出物與原髓核在幾個相鄰矢狀層面上都能顯示分離影像②突出物超過椎體后緣重者呈游離狀,③突出物的頂端缺乏纖維環(huán)形成的線條狀信號區(qū)，與硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脫離原間盤移位到椎體后緣上或下方。如有鈣化，其信號強度明顯減低。,三、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病,一概述腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病亦稱退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性關(guān)節(jié)炎，是由于關(guān)節(jié)軟骨變性和關(guān)節(jié)遭受慢性損傷，以致關(guān)節(jié)軟骨退化、增生，形成骨贅，腰椎間盤退變狹窄，椎體邊緣退變增生而形成骨關(guān)節(jié)病變。,以椎體邊緣骨質(zhì)增生和小關(guān)節(jié)肥大變性為其主要特征。臨床上出現(xiàn)以腰背痛為主的癥狀。,二臨床特點本病多見于50歲以上的重體力勞動者，男性多于女性，患者表現(xiàn)為間歇性腰背部酸痛，沉重、不靈活感。疼痛有時可放射到臀部、大腿，偶爾到小腿，活動過多而加重，休息后減輕。發(fā)作的間歇期可完全沒有癥狀。,臨床檢查局部有壓痛，腰部活動受限。退變重者可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸，棘旁肌緊張、深壓痛及叩擊痛。有神經(jīng)根嵌壓者直腿抬高試驗可為陽性，而馬尾受壓者，可有間歇性跛行及不全癱。,X線平片可見椎間隙變窄，椎體邊緣增生，骨贅形成，重者相鄰骨贅可聯(lián)合成骨橋，亦可見腰椎側(cè)彎畸形或腰椎前凸增大、前凸變淺、變直等。小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失、呈球狀增生、軟骨下骨質(zhì)致密，斜位片上可見關(guān)節(jié)面邊緣呈唇樣骨質(zhì)增生。,四、腰椎管狹窄癥,一概述腰椎管狹窄癥分先天發(fā)育性和繼發(fā)性兩大類。先天性發(fā)育性腰椎管狹窄癥系由于先天椎管發(fā)育不全、以致椎管本身或根管矢狀徑狹窄，致使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激或壓迫，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀者。,而繼發(fā)性腰椎管狹窄癥系由于后天各種因素如退變、外傷、失穩(wěn)、新生物、炎癥、手術(shù)等造成腰椎椎管內(nèi)徑小于正常，并產(chǎn)生一系列癥狀與體征者。,二臨床特點主要癥狀為長期腰痛，腿痛，間歇性跛行，腰痛常訴為下腰及骶部，站立行走時重，坐位或側(cè)臥屈髖時輕。行走時出現(xiàn)下肢疼痛麻木，行走距離越遠癥狀越重，休息后癥狀減輕或消失。,檢查時多數(shù)病例陽性體征較少，重者可見脊柱平直，脊柱后伸時可出現(xiàn)下肢痛麻，較重者可出現(xiàn)受累神經(jīng)支配區(qū)感覺、運動障礙，腱反射減弱或消失。,X線平片可見腰椎諸骨退行性改變，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)肥大，關(guān)節(jié)間距縮小，中矢徑縮小。CT測量椎管矢狀徑小于9MM，即可明確診斷。,五、退行性腰椎失穩(wěn)癥,一概述腰椎失穩(wěn)指腰椎各節(jié)段間運動范圍異?；蜿P(guān)節(jié)脫位，可引起下背痛甚至腿痛。退變是造成腰椎失穩(wěn)的常見原因。,退行性腰椎滑脫癥是腰椎不穩(wěn)的一種表現(xiàn)，腰椎退變引起椎體移位，椎弓根無崩裂，又稱假性腰椎滑脫癥，上一腰椎的椎體和下關(guān)節(jié)突隨下一腰椎的上關(guān)節(jié)突相對向上移而向后下移位。,其移位程度一般不會超過椎體矢狀徑的30％。此類滑脫多發(fā)于腰4和腰5椎體間，一般合并有椎間盤突出，因此，有椎管狹窄的臨床表現(xiàn)。,二臨床特點臨床上腰椎失穩(wěn)多發(fā)生在中年。失穩(wěn)期病人有急性、亞急性或慢性腰痛，疼痛向臀部、大腿后擴散，但不過膝，亦無定位性放射痛。,病人不能堅持彎腰姿勢，休息后腰痛減輕。查體可見脊旁肌痙攣，腰椎生理曲度失常，棘突排列不整齊，脊旁有壓痛，下肢無神經(jīng)受累表現(xiàn)。,X線檢查腰椎失穩(wěn)多發(fā)生于下位兩個椎骨間隙，椎體邊緣呈磨角樣，椎間隙變窄。相鄰棘突或椎體邊緣失去連續(xù)性，有偏歪。動力攝片可見失穩(wěn)椎體有前后或左右位移。,CT只能顯示兩側(cè)小關(guān)節(jié)面間隙不對稱，必須結(jié)合臨床分析判斷，先排除其他病變（如椎弓崩裂、椎間盤突出等），而又符合臨床失穩(wěn)者，可定為腰椎失穩(wěn)癥。,六、脊柱骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松是單位體積內(nèi)骨量減少、骨組織結(jié)構(gòu)異常，且易發(fā)生骨折的一種系統(tǒng)性骨骼疾病。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松可分為老年型和絕經(jīng)后型。繼發(fā)型骨質(zhì)疏松與長期用藥的不良反應、膳食、生活方式以及機械負荷等因素有關(guān)。,臨床表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為廣泛的腰背慢性痛，難以準確定位，以鈍痛最多見。一般上午痛輕、下午至晚間重，臥床休息可緩解。疼痛可因腰部肌肉保護性緊張、肌肉韌帶勞損所致。有的患者開始腰背痛不明顯，也未發(fā)現(xiàn)脊柱骨質(zhì)疏松，直至椎體有壓縮骨折，疼痛癥狀才明顯。骨量減少是明確本病的重要依據(jù)。,第三節(jié)康復評定,第四節(jié)康復治療,一、常規(guī)康復治療,（一）健康教育（二）臥床休息（三）腰圍制動（四）藥物治療（五）注射療法（六）腰椎牽引治療,（七）物理治療（八）手法治療（九）中醫(yī)傳統(tǒng)治療（十）運動療法（十一）椎間盤微創(chuàng)手術(shù),（四）藥物治療止痛藥物、擴張血管藥物、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、中藥治療、外用藥物。（五）注射療法1局部痛點封閉骶裂孔注射。2經(jīng)皮阻滯療法。,（六）腰椎牽引治療,腰椎牽引可分為慢速牽引和快速牽引。適應證輕中度的腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂、早期強直性脊柱炎、退行性變引起的慢性下背痛。,禁忌證重度腰椎間盤突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應慎用。,快速牽引治療LDH,二、病因治療,（一）軟組織損傷類疾病的治療（二）腰椎間盤突出癥的治療（三）腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病、退行性腰椎失穩(wěn)癥及腰椎管狹窄癥的治療（四）脊柱骨質(zhì)疏松癥的治療,三、預防,減少下背痛的發(fā)生，應預防重于治療。包括良好的姿勢、減少背負重物，不讓腰椎及附近承受過多重力壓迫，可預防肌肉、韌帶、肌腱等軟組織受傷。,結(jié)束語,

簡介：上臂截肢康復,匯報人董苗小組成員汪宇東吳偉殷宇航馬景晟朱大偉陸家燁,概述,截肢截肢分為小截肢和大截肢。小截肢是在清除感染和壞死組織的同時，指通過對部分血管重建或肢體矯正，進行開放性的局部截肢，有限地切除部分組織。大截肢是是因無法通過血管重建、藥物控制或小截肢來減輕嚴重疾病狀態(tài)。大截肢分為低位截肢和高位截肢，低位截肢一般從膝下10公分處截肢，而高位截肢則需要從大腿根部截肢。高位截肢后患者在兩年內(nèi)的死亡率高越過50，5年內(nèi)死亡率越過80。以上生存率均為骨肉瘤，骨癌原因的截肢的生存率。正常原因（如意外事故，車禍等）導致的截肢生存率基本和正常人相同。,概述,截肢目的將已失去生存能力、危害生命安全或沒有生理功能的肢體截除，以挽救患者的生命，并通過殘肢訓練和安裝假肢以代償失去肢體的功能。截肢后康復以假肢裝配和使用為中心，重建喪失肢體的功能，防止或減輕截肢對患者身心造成的不良影響，使其早日回歸社會。,截肢后康復程序,病例,黃某，男，26歲，9個月前因機器操作不當導致右上臂夾入機器，行右上臂截肢術(shù)。術(shù)后，經(jīng)住院部轉(zhuǎn)入康復科?，F(xiàn)右上臂中上1/3以遠缺如，殘肢無皮膚破潰，殘肢疼痛明顯，右肩關(guān)節(jié)活動度受限，右上臂殘肢肌肉萎縮?；颊咭蜒b配右上肩臨時肌電假肢，未經(jīng)行假肢使用訓練。右上臂VAS72分；BARTHEL指數(shù)80分。體格檢查T367℃P78/MINR18/MINBP120/70MMHG營養(yǎng)發(fā)育良好，神志清楚，查體合作。淺表淋巴結(jié)未見腫大。殘肢無皮膚破潰，殘肢疼痛明顯，心率80/MIN，律齊，心界叩診未擴大，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。,患者可能的功能障礙,1上肢的主要功能是要完成正常的日常生活活動和勞動。2上肢的功能主要是通過手來完成，手具有非常靈巧和協(xié)調(diào)能力，可以從事精細的作業(yè)，并且手又是非常重要的感覺器官，它不但有精細的感覺，還有對不同性質(zhì)物體及溫度的分辨覺、位置覺。3當上臂截肢時，手的功能全部喪失。僅有在肩關(guān)節(jié)的協(xié)同下進行按壓和提物的能力。,康復評定基本評定,平衡功能BERG平衡功能評定量表ADLBARTHEL指數(shù)評定量表殘肢評定協(xié)調(diào)評定非平衡性協(xié)調(diào)試驗,康復評定殘肢評定,理想殘肢,有一定的長度無畸形關(guān)節(jié)活動正常皮膚及軟組織條件良好皮膚感覺正常肌力正常血運良好無幻肢痛和殘肢痛。,殘肢外形圓柱形皮膚情況無潰爛、感染、破損或皮膚病重點承重區(qū)不宜有疤痕殘肢的長度、圍度測量,康復評定殘肢評定,關(guān)節(jié)活動度檢查肩關(guān)節(jié)檢查肌力檢查（MMT）肩部肌肉殘肢痛原因神經(jīng)瘤，殘端循環(huán)障礙；殘端肌肉緊張異常；殘端骨刺評定視覺模擬量表（VAS）處理切除神經(jīng)瘤；鎮(zhèn)痛藥對癥處理,康復評定殘肢評定,殘肢畸形無畸形幻肢痛無注幻肢痛又稱肢幻覺痛，系指患者感到被切斷的肢體仍在，且在該處發(fā)生疼痛。疼痛多在斷肢的遠端出現(xiàn)，疼痛性質(zhì)有多種，如電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等。表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，且呈發(fā)作性加重。各種藥物治療往往無效。對幻肢痛的發(fā)生原理，目前尚無統(tǒng)一意見，西醫(yī)亦乏有效療法。,康復評定殘肢評定,康復評定假肢評定,康復評定假肢評定,上肢假肢穿戴后應觀察1、有無不適感；2、穩(wěn)定性；3、屈肘90°時對機械手的控制能力；4、當機械手在唇前或會陰前時對機械手的控制能力5、控制系統(tǒng)的效率張開鉤狀手所需的力100/拉動牽引索所需的力等。,康復評定假肢評定,上臂假肢殘肩的活動范圍應達屈曲90°、伸展90°、外展90°、旋轉(zhuǎn)45°；屈肘135°；肘完全屈曲時肩的屈曲不大于45°。,正式假肢評定標準,康復評定假肢評定,PT,PT,改善和維持ROM增強肌力改善平衡功能,方法主動運動持續(xù)被動運動關(guān)節(jié)功能牽引法關(guān)節(jié)松動術(shù),方法被動運動助力訓練主動訓練抗阻訓練,方法增強耐力素質(zhì)增強力量素質(zhì)有助于提高平衡能力的輔助練習,OT,手上肢功能訓練,假肢訓練,1全身運動訓練加強體能訓練2殘肢訓練ROM、肌力訓練3殘肢纏繞繃帶,1自行穿脫假肢。2假肢基本功能操作訓練正確、熟練地通過牽引線控制屈肘、伸肘、開手、閉手。3日常生活和工作能力的訓練，包括握取、捏取、鉤取各種日常生活用品。,1保持適當?shù)捏w重2防止殘肢肌肉萎縮3防止殘肢腫脹及脂肪沉積4保持殘肢皮膚和假肢接受腔的清潔,ADL訓練自助器具的使用,心理康復,幫助截肢患者精神處于穩(wěn)定、松弛狀態(tài)，使其樹立獨立生活、回歸社會的信心。盡早接觸也使用假肢的人，加強社會交往，克服心理障礙。,,

簡介：吞咽功能障礙的生物力學變化及電刺激治療,解放軍總醫(yī)院理療科王興林,吞咽障礙,吞咽障礙是指被吞咽的食物經(jīng)口腔進入到胃內(nèi)的過程中出現(xiàn)了障礙。,吞咽的作用,將食物由口腔運向食管，啟動消化過程。排清口腔內(nèi)唾液、阻止唾液進入呼吸道。吞咽障礙的危害可以導致營養(yǎng)缺乏、饑餓吸入性肺炎、氣道阻塞，嚴重的導致窒息。呼吸與咀嚼的控制中樞均位于腦干。,,在102例運動功能障礙及需要長期醫(yī)學護理的病人中，分成吞咽水困難33例，沒有吞咽水困難69例，在22年內(nèi)，33例中15例死亡，死于肺炎，69例中3例死亡（299比22）說明吞咽困難引起的誤吸是死亡的重要原因。,一、吞咽的分期根據(jù)食物團解剖的位置，將吞咽過程分為三期,1、口腔期食物團從口腔準備開始至吞咽前為口腔期。食物團的性質(zhì)決定了口腔內(nèi)處理及吞咽的方式①液體在舌及腭間通過口腔至咽部；②軟的食物咀嚼后吞咽；③固體食物經(jīng)口腔前部、中部到后部咀嚼，如果食物顆粒比較大或粗糙，不能吞咽，被阻留在口腔內(nèi)繼續(xù)咀嚼，在咀嚼過程中，食物顆粒刺激牙齦黏膜及腭的感受器激活咀嚼的整個過程，由舌的旋轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)，推食物在上、下牙齒之間進行咀嚼，唾液與食物混合，有助于破碎食物及刺激味蕾，食物顆粒變小、變軟。舌與軟腭相接觸，向后推研磨后的食物團經(jīng)咽腭弓進入咽部，當大的食物團準備好后，出現(xiàn)吞咽動作。,2、咽期,在吞咽時呼吸停止、軟腭上提關(guān)閉鼻咽部。舌象一個柱塞向后推食物團進入咽部，會厭關(guān)閉避免食物團進入喉內(nèi)，喉部聲帶收縮關(guān)閉喉部及咽前庭。咽食管括約肌打開使食物團進入食管。而咽食管括約肌打開是一個復雜的過程環(huán)咽肌松弛，使括約肌打開；下頜肌群牽拉舌骨、喉及咽前壁向上、向前運動，食物團向下的壓力有助于咽食管括約肌打開。吞咽過程約1秒。然后咽部縮肌從上向下蠕動樣收縮，清除咽部的存留物。,,3、食管期,咽部的收縮使食物團進入到食管，并啟動了整個食管的蠕動，促進食物團經(jīng)胃食管括約肌進入到胃。由于胃食管括約肌張力性收縮及反射性食管吞咽，防止胃內(nèi)容物的返流。,二、病因,各種原因引起⑴支配咀嚼、吞咽的神經(jīng)、肌肉運動障礙；⑵食物團沒有充分地咀嚼、濕潤；⑶呼吸與吞咽協(xié)調(diào)不一致；⑷食管動力學的變化都可導致吞咽障礙。,吞咽障礙的常見原因,神經(jīng)性疾患球麻痹腦中風、腦干病變、腦腫瘤、腦挫裂傷等，中樞性脫髓鞘等，PARKINSONISM。周圍神經(jīng)損傷。肌肉無力廢用性萎縮。黏膜干燥干燥綜合征，放化療后引起黏膜損傷、分泌減少。食管疾病食管下端狹窄，胃食管返流性疾病，食道癌，食管憩室。外傷性損傷頭頸部手術(shù)，頸部外傷，舌骨大角脫臼。認知功能障礙如顱腦外傷、腦中風等。藥物治療的副反應如鎮(zhèn)靜藥物，抗膽堿類藥物或精神激活藥物。心理及社會因素，特別是老年人，由于牙齒的脫落，咀嚼功能的減退及神經(jīng)反射的遲緩引起吞咽障礙。,三、吞咽的解剖學與生物力學變化,解剖學支配的神經(jīng)主要三叉、舌咽、迷走、舌下、面神經(jīng)C13頸神經(jīng),,吞咽過程是人類運動功能協(xié)調(diào)最好、最準確的一組復雜的運動模式，包括,感覺與咀嚼、吞咽運動；吞咽與呼吸；食管動力學的變化對吞咽的影響。,1感覺與咀嚼及吞咽的關(guān)系,在吞咽過程中，運動神經(jīng)與感覺神經(jīng)是相互依存的，運動即為感覺，在咀嚼及吞咽過程中表現(xiàn)的更為明顯。也就是說通過感覺控制咀嚼的力度、范圍及持續(xù)時間，控制著吞咽。,三叉神經(jīng),因此，口腔感覺與運動的控制體現(xiàn)了感覺與運動相互間的依賴關(guān)系。牙齒、牙齦及頰黏膜、舌前2/3的軀體感覺由三叉神經(jīng)控制，同時三叉神經(jīng)支配咀嚼肌的運動。當食物團質(zhì)地不同時，刺激口腔產(chǎn)生不同的咀嚼力度，由于感覺對運動的傳遞，所以咀嚼一開始，就適應不同的食物質(zhì)地。,MIOCHE研究咀嚼不同質(zhì)地的牛肉對咀嚼肌的影響，觀察咬肌及顳肌肌電圖的變化，將牛肉分成堅韌、干燥及嫩濕兩種，咀嚼一開始肌肉活性就適應不同牛肉的質(zhì)地，咀嚼肌在咀嚼堅韌牛肉的平均活性比咀嚼嫩的牛肉高，到吞咽時堅韌牛肉的唾液量比嫩牛肉量多。,面神經(jīng),舌前2/3的味覺由面神經(jīng)分布，同時面神經(jīng)支配面部表情肌、下頜下腺、舌下腺及淚腺。因此，當食物味覺不適或欣賞性的變化，通過面部表情肌及淚腺表現(xiàn)，并根據(jù)食物的味覺調(diào)節(jié)舌下腺、下頜下腺的分泌。而面部的表情運動對咀嚼亦有協(xié)同作用。莖突舌骨肌及二腹肌后腹。MEIGE’S綜合征為面部表情肌運動功能障礙，包括眼瞼痙攣及口下頜張力異常，表現(xiàn)在咀嚼時肌肉活性活躍時間長，協(xié)同性收縮及運動節(jié)律性消失，咀嚼轉(zhuǎn)換為吞咽異常。,舌咽神經(jīng),舌后1/3、扁桃體、咽壁及軟腭后部的感覺由舌咽神經(jīng)分布，運動支支配莖突咽肌和咽縮肌，與吞咽密切相關(guān)。當食物團達到適于吞咽程度時，刺激舌后部、軟腭及咽部引起吞咽，否則，阻止食物團吞咽，繼續(xù)咀嚼。,,JAFARIS研究了感覺神經(jīng)對吞咽及氣管的保護作用。16名志愿者經(jīng)皮下注射布匹卡因到聲門周圍組織，對照組6名注射生理鹽水，20名對照。內(nèi)窺鏡觀察聲帶運動及咽部的閉合，比較吞咽與呼吸的變化。生理鹽水注射的6名174個、20名對照522個吞咽動作中，咽部液體滲漏非常罕見僅為14，未出現(xiàn)氣管誤吸。在上咽神經(jīng)麻醉的16名396個吞咽動作中，吞咽都非常費力，喉部有球樣感，其中15名吞咽中出現(xiàn)液體滲漏，發(fā)生率為43（與生理鹽水及未注射組相比P二腹肌后腹、莖突舌骨肌舌骨向上提、向前移動。舌骨的上提，使舌后部靠近腭，有助于舌后部向后、向下推食物團；喉部隨舌骨向上、向前移動，使咽部食管括約肌打開，會厭關(guān)閉喉口，有助于食物團進入食管，防止誤咽。,,在吞咽過程中，舌骨先向上、再向前移動，然后返回到起始位。向上提的幅度與吞咽的食物質(zhì)地有關(guān)，吞咽液體比吞咽固體食物向上提的幅度小，可能與提供吞咽不同質(zhì)地食物團的動能有關(guān)。向前移動的幅度在吞咽液體及固體食物時，及第一個與第二個吞咽動作之間沒有明顯的不同。因此，吞咽中舌骨上提幅度主要與口腔內(nèi)容物有關(guān)，而向前移動與食管上括約肌打開有關(guān)。,喉上提及向前運動的作用,使喉口變小，降低誤咽的發(fā)生；有助于會厭蓋住喉口；增加吞咽時咽部的內(nèi)壓，有助于食物通過咽部進入食管；減少頸部前后的空間運動，保持頸部良好外觀。,會厭上寬下窄，位于舌后部，下端叫柄借韌帶附于甲狀軟骨前角后面，背部借舌骨會厭韌帶與舌骨相連。因此，會厭運動之一是通過甲狀舌骨肌調(diào)節(jié)舌骨與喉之間的距離實現(xiàn)的。甲狀舌骨肌收縮，喉與會厭距離縮短，會厭蓋住喉口甲狀舌骨肌松弛，會厭向上，喉口開大，有利于呼吸；其次是舌后部的運動調(diào)節(jié)會厭，吞咽時舌骨向上提、舌后部向后運動，使舌骨會厭韌帶松弛，會厭向后閉合喉口。典型的會厭完全關(guān)閉出現(xiàn)在吞咽過程的后期。同時聲帶關(guān)閉喉腔。,會厭運動,,,MEDDA進一步研究貓切除舌骨上肌、會厭、單側(cè)聲帶前，后確定不同肌肉對氣道保護的作用機制，包括聲門關(guān)閉，會厭下降和喉部向上提、向前移動。舌骨上肌切除舌骨、甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨上移縮小，食管上括約肌最大開口前后徑明顯變小，咽部存留物的發(fā)生率明顯增加，吞咽前沒有觀察到誤吸，而在吞咽中及吞咽后，誤吸發(fā)生率明顯增多。會厭切除后沒有增加誤吸的發(fā)生率。一側(cè)聲帶切除后在吞咽中及吞咽后誤吸的發(fā)生率為100。因此，聲門關(guān)閉的狀況為吞咽中及吞咽后誤吸的主要原因。而喉的上提有助于聲門關(guān)閉。吞咽時沒有喉部的移動，食物團可以打開食管上括約肌，但誤吸危險性增多，主要是由于咽部殘留物清除降低所致。,,在患一側(cè)聲帶麻痹的67名患者中，30名（448）及16名（239）分別有滲漏及誤吸，其原因吞咽延遲，咽部上提減弱，食物團存留在會厭谷、犁狀隱窩及咽后部。所以聲門關(guān)閉不全可能是誤吸的危險因素，此外其它因素如在吞咽食物團的有效性方面也是一個重要的因素。舌的運動在咀嚼食物中，具有攪拌食物，嘗味和輔助發(fā)音的作用。在吞咽過程中，舌象塞子將食物團推進咽部，舌底部與咽部接觸的壓力及接觸時間在吞咽中有一定的作用，部分吞咽障礙的病人表現(xiàn)為舌底后部運動及舌底咽壁的壓力改變。,3食管的動力學變化對吞咽的影響,食管蠕動的速度及食管收縮的肌力，對食物團是否產(chǎn)生誤吸有重要的影響。在物理學上，物體運動的速度愈快，對周圍的壓力愈小。因此，如果食物團在食管內(nèi)運動速度慢，使食物團進入喉口內(nèi)引起誤吸。在食管蠕動收縮期間，食管的縱向長度變短，有助于食管內(nèi)食物團排空及食管下括約肌打開。用力吞咽時，咽部壓力持續(xù)時間長，食管上段壓力持續(xù)時間比食管下段明顯延長。食管下括約肌的作用是防止食物返流，避免胃內(nèi)腐蝕性內(nèi)容物進入食管，如果食管下括約肌不能松弛，引起吞咽障礙及食管內(nèi)食物滯留。所以食管有梗阻的病人，一次進食量不能太大，以免引起誤吸；相反如果沒有食管下括約肌抗返流性屏障的作用，導致胃食管返流性疾病，食管接觸胃酸增多，引起心燒灼、返流甚至嚴重的食管炎。,,帕金森氏病吞咽時食管期時間明顯延長，可能與食管肌肉僵硬，蠕動遲緩有關(guān)。其次咽部反射及運動時間延長，引起吞咽困難。重癥肌無力患者，吞咽困難主要表現(xiàn)在咽部及食管橫紋肌無力，特別是食管蠕動明顯減弱，引起吞咽障礙，服用氯化乙基二甲銨（一種抗箭毒劑）癥狀明顯好轉(zhuǎn)。強直性肌肉營養(yǎng)不良病人，舌骨移動比正常人明顯小，咽部收縮力小，引起吞咽困難。,四、吞咽障礙的評定,（一）臨床評定1、癥狀體征癥狀主訴、病史體征體格檢查檢查咀嚼肌，口腔的濕潤度，舌體、咽部的感覺，軟腭上抬及咽部的運動，舌體運動，舌骨及喉的運動等。,2、飲水試驗安全、有效坐位30ML水，異物、吸收觀察飲水時間，嗆咳和次數(shù),飲水評估1982年洼田俊夫Ⅰ級優(yōu)5S內(nèi)將水一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級良5S以上分兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級中一次喝完，有嗆咳；Ⅳ級可分兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級差常常嗆咳，不能將水全部喝完。,（二）影像學檢查,1、吞鋇造影檢查特點動態(tài)觀察鋇劑由口腔到達食管的全過程。鋇劑到達氣管及肺內(nèi)有一定的副作用。2、吞咽電視錄像內(nèi)窺鏡檢查特點動態(tài)觀察吞咽過程的變化情況，如吞咽速度、吞咽后食物是否誤咽到氣管內(nèi)等。,四、電刺激治療1、下運動神經(jīng)元,病因腦干中風或腫瘤（特別是一側(cè)延髓綜合征）、周圍神經(jīng)損傷及病變，如喉返神經(jīng)損傷、GUILLIANBARREE綜合征。治療目的改善局部神經(jīng)的血液循環(huán)，降低神經(jīng)纖維化，防治肌肉萎縮，減少肌肉束間的粘連，促進神經(jīng)再生。直接刺激受累部位選擇寬脈沖的電刺激，產(chǎn)生肌肉單收縮。,2、上運動神經(jīng)元病變主要表現(xiàn)為假性球麻痹吞咽障礙。,病因腦干運動神經(jīng)核平面以上部位損傷，包括腦中風、腦腫瘤、腦外傷、PARKINSONISM病、脫髓鞘病等。部分病人有認知、感覺功能障礙。表現(xiàn)為吞咽肌無力、協(xié)調(diào)性運動障礙、運動速度減慢或運動啟始延遲或痙攣。病人通常仍保留反射以保護氣道如張口及咳嗽反射等。自主性吞咽及咳嗽可能受損，但是通過感覺刺激可以誘發(fā)。,吞咽障礙,下運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元部位延髓神經(jīng)核以下延髓神經(jīng)核以上神經(jīng)反射消失存在認知障礙無可存在受累部位局限廣泛電刺激機制直接作用反射作用脈沖寬度寬窄,,,,,采用電刺激治療假性球麻痹主要是通過本體覺反射，促進吞咽運動功能的恢復。電刺激治療上運動神經(jīng)元病變引起吞咽障礙的作用是刺激相應的肌肉收縮與舒張，使肌肉的位置或本體覺發(fā)生改變，通過感覺神經(jīng)刺激腦皮質(zhì)運動功能恢復。一般采用引起肌肉強直性收縮，并有一定間歇期的刺激方法治療，因為肌肉強直性收縮產(chǎn)生的肌力是單收縮的4倍，所以產(chǎn)生的本體感覺強。此外，電刺激鍛煉肌肉，防治肌肉萎縮。,電刺激在偏癱康復中的主要作用,關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚的感覺信息及運動的視覺反饋作用,激活中樞運動神經(jīng)系統(tǒng)，促進中樞神經(jīng)對癱瘓患側(cè)的控制能力。刺激神經(jīng)及肌肉，引起肌肉收縮，鍛煉肌肉，防治肌肉萎縮。電刺激降低肌肉的痙攣。產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動，防治肌腱強直及攣縮。與康復訓練有相互輔助的作用,BERNARD和SHERINGTON實驗切斷脊神經(jīng)后根,結(jié)果切斷神經(jīng)后根，抑制肢體所有的有效運動結(jié)論人類的運動在很大程度上依靠感覺的沖動傳入。生理學“運動即為感覺”,感覺和運動相互依賴。因此，皮膚的淺、深感覺對大腦的運動皮質(zhì)具有明顯的促進再通的作用。此外，降低運動皮質(zhì)的興奮閾，使肢體的運動易于發(fā)生。,反射弧大腦皮質(zhì)中央后回前回丘腦皮質(zhì)束內(nèi)側(cè)丘系皮質(zhì)脊髓束脊髓丘腦束；楔束、薄束感受器傳入神經(jīng)反射中樞傳出神經(jīng)效應器,,,,,,,,1激活中樞運動神經(jīng)系統(tǒng),促進中樞神經(jīng)對癱瘓側(cè)的控制能力,,,,,,,脊髓腦干丘腦大腦皮質(zhì)皮膚內(nèi)痛溫覺脊神經(jīng)后角細胞脊髓丘腦側(cè)束丘腦皮質(zhì)束皮膚粗觸覺、壓覺脊神經(jīng)后角細胞脊髓丘腦前束本體感覺楔束楔束核（肌、腱、關(guān)節(jié)、韌帶脊神經(jīng)薄束薄束核內(nèi)的感受器，皮膚精細觸覺）丘系交叉內(nèi)側(cè)丘系,,,,,,,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)生物反饋或稱為神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建根據(jù)采集信號部位不同分為腦電生物反饋及肌電生物反饋。大腦運動前回皮質(zhì)脊髓束相應的周圍神經(jīng)感覺后回引起肌纖維收縮（無功能運動）丘腦脊髓丘腦束肌肉內(nèi)的感覺信號薄束、楔束,,,,,,,,,腦中風吞咽障礙的環(huán)節(jié),1、咀嚼期障礙中風病人，食物在口腔期咀嚼時間長，咀嚼次數(shù)多，但食物團的流變學沒有明顯的改變。提示中風病人咀嚼功能受損，導致吞咽功能障礙。2、舌體對上腭的壓力減少在吞咽中，舌體通過接觸上腭在吞咽中起了一個重要的作用。在中風病人，舌體對上腭的壓力比健康人小，健側(cè)的壓力比麻痹側(cè)的壓力大。,,3、廣泛性受損在急性腦中風伴有吞咽障礙的18例病人及50例健康志愿者對照研究中，用不同大小的食物團吞咽，志愿者可以適應，而腦中風出現(xiàn)吞咽障礙。在對照組用5ML與20ML水對比，吞咽引起的呼吸暫停時間有非常高的相關(guān)性，而腦中風病人吞咽引起的呼吸暫停時間沒有明顯的差異。因此腦中風病人的吞咽障礙可能是廣泛性受損。,,4、未意識到吞咽障礙部分腦中風的病人并沒有意識到患有吞咽障礙，因為沒有意識到患有吞咽障礙，飲水快、一次進食量大，而這種病人在三個月內(nèi)易于出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，如果病人能意識到患有吞咽障礙，可以修飾他們每次吞咽的量及速度。病人出現(xiàn)吞咽困難，早期治療及預防誤吸是非常重要的。,,5、喉及舌骨的移動在吞咽中，氣道的保護是由于咽部的上提實現(xiàn)的，而咽部上提由不同的肌肉控制，BURNETT研究了用電刺激下頜舌骨肌、甲狀舌骨肌及頦舌骨肌。結(jié)果刺激單塊肌肉在吞咽中產(chǎn)生約30上提幅度及50的吞咽速率，而成對肌肉電刺激產(chǎn)生約50上提幅度及80的吞咽速率，在吞咽障礙病人，咽部上提減少或延遲，電刺激有助于咽部上提恢復。在吞咽過程中，甲狀舌骨肌上提喉部，有助于會厭關(guān)閉喉口避免誤吸。因此刺激甲狀舌骨肌有助于改善咽部上提功能減退引起的吞咽困難。,LEELAMANIT報道在吞咽過程中，電刺激甲狀舌骨肌，改善由于咽部上提障礙引起的吞咽困難。11名男性和12名女性病人，伴有中度至嚴重的吞咽困難，經(jīng)藥物治療無效，在吞咽過程中同步電刺激甲狀舌骨肌收縮。每天治療4小時，至到吞咽功能改善或采用其他治療，隨訪333個月。結(jié)果23例病人中，20例在第一個療程治療中明顯改善。中度吞咽困難的病人，刺激時間2至4天，平均2天；嚴重的吞咽困難，刺激時間3至30天，平均6天。由于儀器的問題，3例病人沒有用同步電刺激器治療，2例需要胃造口術(shù)用于進食。6例病人在第一療程治療后2至9個月，再次出現(xiàn)吞咽困難，再次用電刺激治療癥狀消失。此研究證明，電刺激甲狀舌骨肌，改善由于咽部上提障礙引起的吞咽困難，有助于恢復正常的吞咽功能。,,6、認知功能障礙在腦中風患者伴有認知功能障礙可以表現(xiàn)為吞咽困難或使吞咽困難加重、感覺運動受損、判斷力受損及語言障礙，表現(xiàn)為不能咀嚼及吞咽，一次性咬量過大，吃的過快，或食物在口腔內(nèi)滯留等。有認知障礙的病人，可以采用認知功能的康復治療，如語言障礙，提供良好的語言環(huán)境等。吞咽困難病人進食時，應人保持直立位，頸部屈曲。給病人外觀愉快、有香味食物，并具有一定的粘滯性、干燥、咀嚼有韌性，在口腔內(nèi)不易破碎的食物等。注意一次吞咽的量，速度，食物的質(zhì)地。,謝謝,WANGXL126COM1352264016401066939391,

簡介：病毒,制作人張博張筱涵,病毒,什么是病毒病毒是什么樣子的病毒會引起哪些疾病怎么預防病毒的感染,什么是病毒,病毒是一種介于生物與非生物之間的一種原始的生命體。病毒個體微小，結(jié)構(gòu)簡單，甚至沒有維持新陳代謝的基本結(jié)構(gòu)。病毒自身不能繁殖，必須借助宿主細胞才能繁殖。病毒能引起自然界中各種動植物的多種疾病。截至目前，還沒有很好的抗病毒的藥物。,病毒長得是什么樣子的,病毒的形態(tài)多種多樣，有球形的，有桿狀的，有絲狀的，有方形的，有子彈狀的，有蝌蚪狀的等等。絕大多數(shù)的動物性病毒呈球形或者是類似球形。絕大多數(shù)植物性病毒呈絲狀和桿狀。還有一部分特殊形狀的病毒，比如狂犬病毒呈現(xiàn)子彈狀，噬菌體呈現(xiàn)蝌蚪狀。,球形病毒,桿狀病毒,絲狀病毒,特殊形狀的病毒,病毒的大小,病毒在普通的顯微鏡下是看不到的，必須借助電子顯微鏡才能看到。大多數(shù)病毒在100納米左右。（1納米等于十億分之一米）打個比方，簽字筆的筆尖大約在05毫米左右，病毒和筆尖比起來，就好像是人跟地球相比較。,病毒可以引起哪些疾病,流感手足口病乙型肝炎水痘艾滋病狂犬病小兒麻痹癥埃博拉,流感病毒,手足口病,,禽流感病毒,埃博拉病毒,病毒是怎樣傳播的,病毒的傳播途徑有很多種，主要通過一下幾種方式傳播呼吸道傳播流感水痘流行性腮腺炎消化道傳播手足口病病毒性肝炎血液傳播肝炎病毒艾滋病病毒接觸傳播肝炎病毒艾滋病病毒皰疹病毒其中，呼吸道傳播和消化道傳播是最主要的,怎樣預防病毒性疾病,鍛煉身體，提高身體的免疫力注射疫苗切斷病毒的傳播途徑,鍛煉身體，提高身體的免疫力,合理的飲食不挑食，多吃水果蔬菜，多吃豆制品，適量添加魚、肉、蛋，多喝水規(guī)律的體育鍛煉每天堅持適量的運動良好的生活習慣按時作息，不熬夜。保持良好的心態(tài)養(yǎng)成樂觀、積極向上的良好心態(tài),注射疫苗,國家為預防某些特定傳染病的發(fā)生，制訂了國家免疫規(guī)劃。國家免疫規(guī)劃中的Ⅰ類疫苗共計14種，可以預防15種傳染病。Ⅰ類疫苗是每個兒童必須接種的。Ⅰ類疫苗也是完全免費的。注射疫苗之后，我們的身體會產(chǎn)生針對某一種疾病的抗體。當我們的身體接觸到這種病毒的時候，抗體就會把這種病毒殺滅、排出體外，保證我們的身體不會生病。,切斷病毒的傳播途徑,隔離傳染源如果我們得了傳染性疾病，最好在家中隔離，避免外出；外出時戴口罩，打噴嚏時要用手卷掩住口鼻。以免傳染給他人。防止被感染在疾病的高發(fā)季節(jié)，要避免到人群密集的地方。每天堅持開窗通風做好環(huán)境消毒正確的洗手，保持良好的個人衛(wèi)生,什么是正確的洗手方法,得了病毒性疾病怎么辦,到目前為止，還沒有很好的治療病毒性疾病的方法。如果我們得了病毒性的疾病，不要驚慌。一般的病毒性疾病經(jīng)過一段時間的發(fā)病期，都會自然痊愈。發(fā)病期間應在家隔離治療，避免傳播給他人。多休息，多喝水，吃清淡的食物。聽從醫(yī)生的建議，對癥治療。,流行性感冒,流行性感冒是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一種傳染性強、傳播速度快的疾病。流行性感冒是通過人與人之間通過咳嗽及打噴嚏時產(chǎn)生的呼吸道飛沫傳播。也可通過接觸表面沾有病毒的物件后再接觸口鼻而染病流行性感冒不同于普通的感冒。癥狀相對普通的感冒要嚴重。典型的癥狀是急起高熱、全身疼痛、顯著乏力和輕度呼吸道癥狀。一般秋冬季節(jié)是流行性感冒的高發(fā)期,流行性感冒的治療,臥床休息，多飲水，給予流質(zhì)或流質(zhì)飲食，適宜營養(yǎng)，補充維生素，進食后以溫開水或溫鹽水漱口，保持口鼻清潔，全身癥狀明顯時予抗感染治療。早期應用抗病毒治療。流行性感冒是由流感病毒引起的，使用消炎藥（抗生素）治療無效。只有在出現(xiàn)細菌性感染的情況下抗生素治療才有效。,流行性感冒的預防,接種疫苗。注射流感疫苗是防范流感的最有效的武器勤開窗戶，保持生活、學習環(huán)境的空氣流通定期對生活學習環(huán)境消毒在呼吸道疾病流行期間，盡量減少到人員擁擠的公共場所勤洗手，注意防寒保暖，衣著適量隨氣候增減注意體育鍛煉，提高耐寒能力，增強體質(zhì)飲食合理，多吃蔬菜水果，保證足夠的營養(yǎng)，多喝白開水避免與流感病人近距離接觸。戴口罩，做好個人防護。,預防傳染病小妙招,種疫苗，強免疫帶口罩，少聚集勤開窗，多通風曬衣被，保清潔勤洗手，不招菌常鍛煉，增抗力學有時，樂有度多喝水，營養(yǎng)豐有病歇，須隔離早求醫(yī)，對癥治,,,謝謝大家,

簡介：江門市人民醫(yī)院老年?？菩〗M,ADL訓練在腦卒中康復患者中的應用,,,背景,,,,,,,,,,,,我國現(xiàn)有腦血管病病人1300萬余人每年150萬～200萬新發(fā)病人，年發(fā)病率約116～219/10萬人,發(fā)病率高,致殘率高,死亡率高,老年人群患病率高,2008年我國居民第三次死因抽樣調(diào)查顯示，腦血管病已經(jīng)成為第一位的死因，年死亡率約120/10萬,存活者中70以上存在不同程度的功能障礙40為重度殘疾，復發(fā)率達40。約有15的患者不能生活自理,腦卒中好發(fā)于50歲以上人群,燕鐵斌,竇祖林,冉春風實用偏癱康復【M】第2版北京人民衛(wèi)生出版社，201054754822張盼,李長仔,李建民,等腦卒中患者生活質(zhì)量ADL系統(tǒng)干預效果分析,中國公共衛(wèi)生2011,122716091610,ADL訓練的意義,,國內(nèi)外多項研究表明護士進行ADL的康復護理干預可顯著改善腦卒中患者的運動功能和提高ADL能力。,,主要內(nèi)容,ADL的定義,,ADL評估量表解讀,ADL訓練在腦卒中患者中的運用,定義,,人們?yōu)榱霜毩⑸蠲咳账仨氝M行的、最基本的、具有共同性的活動,日常生活活動,ACTIVITIESOFDAILYLIVING,ADL,以往那么容易做到的事情現(xiàn)在變成了難題,2ADL評定,,,評定工具,,,BARTHEL指數(shù)BI的應用情況,,,根據(jù)自理能力確定護理分級,1,,,為康復訓練提供依據(jù),評估療效,2,,,3,發(fā)現(xiàn)安全隱患環(huán)節(jié)，保證病人安全,ADL評定的意義,,了解住院患者基本生活活動能力，篩選出完全不能自理及部分自理的患者，確定幫助和照顧的程度，促進患者自理。結(jié)合評估結(jié)果，以恰當?shù)姆绞綆椭颊摺?,,ADL評定,11,11,11,,總分各項得分相加程度自理、輕、中、重、極嚴重100分ADL自理7595分輕度功能缺陷5070分中度功能缺陷2545分重度功能缺陷020分極嚴重功能缺陷,,ADL評定,1大便控制10分可控制大便5分偶爾失控（每周＜1次0分完全失控（失禁或昏迷）,,ADL評定,2小便控制10分可控制小便（脊髓損傷患者能自己間歇導尿并可清洗用具視為能控制小便。）5分偶爾失控（每24H＜1次或每周＞1次）0分完全失控（失禁昏迷或需導尿）,ADL評定,3修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分可自己獨立完成0分需他人幫助不需觀察進出洗手間步行狀態(tài)，梳洗不包括編辮子,4如廁包括起坐、擦凈、整理衣褲、沖水等過程L0分可獨立完成，如用便盆，用后應能自己倒掉并清洗。5分需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分需極大幫助或完全依賴他人,14,ADL評定,5進食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子/勺子/叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽。不包括做飯和取飯。L0分可獨立進食在合理的時間內(nèi)（約10秒鐘吃一口）獨立進食準備好的食物5分需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯等）。0分需極大幫助或完全依賴他人,15,ADL評定,6床椅轉(zhuǎn)移L5分可獨立完成10分需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分需極大幫助（需2人或1個強壯、動作熟練的人幫助或指導）0分完全依賴他人,16,ADL評定,7平地行走L5分可獨立在平地上行走45米（可使用輔助器，如手杖、腋杖，但不包括帶輪助行具）10分需部分幫助（需1人攙扶或語言指導）5分需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）0分完全依賴他人,17,ADL評定,8穿衣包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等，不包括內(nèi)衣、領(lǐng)帶。L0分可獨立完成5分需部分幫助（能自己穿/脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分需極大幫助或完全依賴他人,18,ADL評定,9上下樓梯L0分可獨立上下樓梯一層樓（允許抓扶手、允許用拐杖、腋杖，但能攜帶一起上下樓梯）5分需部分幫助（需他人攙扶，作體力或語言指導）0分需極大幫助或完全依賴他人,19,ADL評定,10洗澡5分準備好洗澡水后，可自己獨立完成（不論是盆浴或淋?。?分在洗澡過程中需他人幫助,20,ADL評定,,吃飯穿衣上樓梯吃飯、穿衣、上下樓梯每項10分大便小便用廁所大便控制、小便控制、用廁每項10分轉(zhuǎn)移步行靠輪椅轉(zhuǎn)移、步行每項15分洗澡修飾分數(shù)低每項5分,ADL評定速記,,通過評估，我科對腦卒中導致日常生活活動能力受損患者，進行相對應的ADL項目訓練，從而改善患者的生活自理能力，提高患者的生活質(zhì)量，增強回歸社會生活信心。訓練對象腦卒中患者,WWWTHEMEGALLERYCOM,,,,,,ADL訓練流程,,,,,時間入院時動態(tài)出院前,評估,計劃,實施,評價,病人全面評估ADL評定,ADL訓練流程,,,,,根據(jù)患者需要的層次實際環(huán)境制定個體化的計劃,評估,計劃,實施,評價,ADL訓練流程,,,,,根據(jù)ADL訓練指引填寫訓練情況登記表,評估,計劃,實施,評價,ADL訓練流程,,,,,前后ADL評分對照患者的滿意度,評估,計劃,實施,評價,訓練內(nèi)容,,進食訓練,翻身訓練,ADL訓練,個人衛(wèi)生及洗澡訓練,轉(zhuǎn)移訓練,行走訓練,上下樓梯訓練,穿脫衣訓練,進食訓練,單手用勺字或叉子進食，碟子可以使用特制的碟擋，以防止食物被推出碟外。同時也可在食物碟下加防滑墊或吸盤，即可起到防滑作用。為了使餐具容易抓握，可特制餐具加粗或做成手套。,（二）翻身的訓練,適用對象為臥床時自己不能翻身或翻身有一定困難的偏癱患者，目的是為了提高患者在床上的活動能力、訓練軀干旋轉(zhuǎn)，緩解痙攣、改善患側(cè)肢體的運動功能、防治并發(fā)癥。包括向患側(cè)翻身、向健側(cè)翻身訓練兩種方法。,翻身的訓練,患者仰臥，雙手交叉，患手拇指在健側(cè)拇指上方（BOBATH握拳）。雙上肢伸展并向頭的上方上舉，下肢屈膝。雙上肢伸展，在頭上方水平擺動。借助擺動的慣性，帶動身體翻向患側(cè)。,握拳姿勢（BOBATH握拳）,,患者仰臥，健足置于患足下方。雙手BOBATH手上舉后向左、右兩側(cè)擺動，利用軀干的旋轉(zhuǎn)和上肢擺動的慣性向健側(cè)翻身。,翻身練習,（三）穿脫衣訓練,訓練條件1、患者應具備有坐位和控制平衡的能力2、患者健側(cè)具備基本的活動能力，有一定的協(xié)調(diào)性和準確性訓練原則先穿患側(cè)，再穿健側(cè)；先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。,（四）個人衛(wèi)生及洗澡訓練,訓練條件1、患者血壓、脈搏、體溫等全身癥狀穩(wěn)定。2、患者應具備有坐位平衡和轉(zhuǎn)移的能力（在輪椅上坐位能堅持30MIN以上）3、浴室的環(huán)境（溫度、設(shè)施）適用于患者，并有安全措施,（五）轉(zhuǎn)移訓練,適用對象為獨立轉(zhuǎn)移有困難的偏癱患者。目的是通過訓練實現(xiàn)床、輪椅、座椅及坐便器等之間的轉(zhuǎn)移，以擴大活動范圍，提高生活自理能力。具體方法包括幫助患者從床沿移動到椅子上，從輪椅上轉(zhuǎn)移到床上。,轉(zhuǎn)移訓練床椅子的轉(zhuǎn)移訓練,患者坐在床邊，雙腳著地，將椅子放在健側(cè)用健手扶住椅子扶手，身體略向前傾。用健側(cè)上肢支撐身體站起，重心落在健腳上。以健腿為軸，向健側(cè)轉(zhuǎn)動身體，將臀部對準椅面，緩慢坐下。,轉(zhuǎn)移訓練輪椅床的轉(zhuǎn)移訓練,從輪椅移動到床時，先將輪椅斜靠床邊，剎住閘，移開腳踏板?；颊呱眢w重心前移，健手扶住輪椅扶手站起。健腿向前邁進一步，以健腿為軸，身體向健側(cè)旋轉(zhuǎn)用健手支撐床面，將臀部對準床面，緩慢坐下。,（六）行走訓練,目的是糾正患者的異常步態(tài)，改善平衡功能，增加步行能力，逐步使患者正常行走。包括患側(cè)下肢邁步訓練、側(cè)方輔助行走訓練、后方輔助行走訓練。,行走訓練患側(cè)下肢邁步訓練,患者用健側(cè)站立訓練人員一手扶穩(wěn)患者的胯部，防止患者患側(cè)臀部向后、向上抬起，另一手幫助患側(cè)腳先向后邁一小步幫助患者將患側(cè)腳再向前擺一小步，練習邁步,行走訓練側(cè)方及后方行走訓練,側(cè)方輔助行走訓練訓練人員站在患者患側(cè)，一手握住患者患手，使其掌心向前，另一手放在患者的胸前，幫助患者緩慢行走，并注意糾正異常姿勢后方輔助行走訓練訓練人員站在患者的身后，扶穩(wěn)患者胯部，幫助患者平穩(wěn)行走。,（七）上下臺階獨立上臺階訓練,1、上臺階時，健側(cè)下肢先上，用健手持手杖，先將手杖置于上一臺階，支撐身體2、健側(cè)下肢先蹬上一級臺階，然后重心前移，由健腿支撐身體?；紓?cè)下肢跟隨蹬上一級臺階,上下臺階獨立下臺階訓練,1、下臺階時，患側(cè)下肢先下，用健手持手杖，先將手杖置于下一臺階。2、患者重心前移，患足先下一級臺階，然后由患足和手杖支撐身體。3、健足下一級臺階。,WWWTHEMEGALLERYCOM,注意事項,WWWTHEMEGALLERYCOM,結(jié)論,參考書籍,,參考文獻,1南登崑主編康復醫(yī)學第4版北京人民衛(wèi)生出版社，20131582燕鐵斌,竇祖林,冉春風實用偏癱康復【M】第2版北京人民衛(wèi)生出版1社，2010547548223張盼,李長仔,李建民,等腦卒中患者生活質(zhì)量ADL系統(tǒng)干預效果分析,中國公共衛(wèi)生2011,1227160916104翁長水,高懷民,于增志,等積極康復程序?qū)毙阅X卒中偏癱患者步行能力的影響J中國康復，醫(yī)學雜志,2000,1542022045張荀芳,鄭彩娥,余麗珍腦卒中患者ADL評定及康復護理干預,中國康復醫(yī)學雜志,2006,1221113211336趙煥英,邢鳳梅,丁曉敏,等ADL的系統(tǒng)干預對腦卒中患者運動功能的影響,中國老年學雜志,2012,63225907李喜風護理干預對腦卒中偏癱患者ADL的影響,當代護士2012年3月下旬刊1311348徐賽珠階段性康復訓練護理對腦卒中患者ADL的影響,心腦血管病防治,2008481391409趙雪平,張衛(wèi)紅,槐雅萍,等康復護理干預對腦卒中跌倒患者ADL的影響護理實踐與研究2007,12491110閆瑋娟,馬修堂,楚燕萍等顱腦損傷患者ADL能力訓練護理?？浦笇c效果觀察,中國療養(yǎng)醫(yī)學,2012,112110051006,

簡介：1,浙江大學遠程教育基礎(chǔ)醫(yī)學教程（各論上）,,,,,2,水、電解質(zhì)代謝平衡及紊亂,3,水、鈉的正常代謝概述,4,體液容量、分布、構(gòu)成和滲透壓概述,?體液體內(nèi)無機物和有機物大多以水為溶劑形成水溶液，稱為體液。體液廣泛分布于組織細胞內(nèi)外，構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境。?體液的量、分布及主要的電解質(zhì)構(gòu)成成分,,體液（60）,細胞外液血漿、組織間液（20）,,細胞內(nèi)液,（40）,K，MG2,NA,HPO42，PR,CL，HCO3,?體液血漿的滲透壓280310MMOL/L等滲,5,?水的生理功能促進物質(zhì)代謝。調(diào)節(jié)體溫。潤滑作用。結(jié)合水復雜功能。,?電解質(zhì)的生理功能維持體液的滲透壓和酸堿平衡。維持神經(jīng)、肌肉、心肌細胞的靜息電位，參與其動作電位的形成。參與新陳代謝等。,體液中水、電解質(zhì)的功能,6,,?體液容量及滲透壓水、鈉的調(diào)節(jié)－神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。中樞滲透壓感受器血漿滲透壓（晶體滲透壓）↑?？估蚣に兀ˋDH）血漿滲透壓↑/有效循環(huán)血量↓。醛固酮（ALD）有效循環(huán)血量↓/血NA↓/血K↑。心房利鈉肽（ANP）心房擴張、血容量↑、血NA↑等。抑制腎素血管緊張素醛固酮水通道蛋白AQP構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)胞膜轉(zhuǎn)運蛋白,6種，參與RBC、腎、肺、晶體細胞水平衡。,,體液容量及滲透壓水、鈉的調(diào)節(jié),7,?水、鈉代謝平衡水平衡總進出量約20002500ML/日。鈉平衡?小腸吸收NACL100200MMOL/日（46G/日），從腎臟排泄90。多吃多排，少吃少排，不吃不排?正常人體NA總量4050MMOL/KG。?正常血清NA濃度130150MMOL/L。,,10細胞內(nèi),,正常水、鈉代謝平衡,8,水鈉代謝紊亂脫水和水中毒,?概念機體體液量的明顯減少脫水或增多水中毒、水腫。?分類根據(jù)血鈉改變/細胞外液滲透壓分為低容量性低鈉血癥－低滲性脫水。低容量性高鈉血癥－高滲性脫水。正常血鈉性水紊亂－等滲性脫水水過少,水腫水過多）。高容量性低鈉血癥－水中毒稀釋性低鈉血癥。,分類一根據(jù)血鈉濃度和伴/不伴體液量異常1低鈉血癥NA＜130MMOL/L低容量性、高容量性、等容量性低鈉血癥。2高鈉血癥NA＞150MMOL/L低容量性、高容量性、等容量性高鈉血癥。3正血鈉性NA130150MMOL/L水過少等滲性脫水、水過多水腫。二根據(jù)血漿滲透壓和伴/不伴體液量異常低、高、等滲性脫水和水中毒、水腫。,9,低容量性低鈉血癥低滲性脫水,,,?概念特征失鈉大于失水。血清鈉濃度?130MMOL/L。血漿滲透壓?280MMOL/L。細胞外液量減少,細胞內(nèi)液量增多。,10,原因與發(fā)病機制,?原因與發(fā)病機制腎失鈉°藥物影響高效排鈉利尿劑,如速尿等?！隳I上腺皮質(zhì)功能不全如,ADDISON’S病。°腎實質(zhì)病變慢性間質(zhì)性腎疾患,如,失鹽性腎炎等?！隳I小管酸中毒。,腎外失鈉體液丟失只補水?！阆捍罅縼G失如嘔吐、腹瀉?！愕谌g隙丟失體腔積液或抽放?！闫つw失液大汗、燒傷。,11,對機體的影響,,?細胞外液容量顯著減少組織脫水皮膚彈性減退；眼窩、囪門凹陷。血容量減少直立性眩暈，易發(fā)生休克。?細胞外液滲透壓降低細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起細胞水腫。尿量變化早期無明顯減少/有時略↑ADH↓。重癥減少ADH↑。?尿鈉變化腎失鈉尿鈉增多。腎外失鈉尿鈉減少（因醛固酮↑）。,12,低容量性高鈉血癥高滲性脫水,,?概念特征失水多于失鈉。血清鈉濃度?150MMOL/L。血漿滲透壓?310MMOL/L。細胞內(nèi)、外液均減少。,,13,原因與發(fā)病機制及對機體的影響,,,?原因和發(fā)病機制攝水不足。失水過多?腎外原因°皮膚丟失高熱大汗?！愫粑纴G失過度通氣?！阆纴G失。?腎性原因°疾病的影響尿崩癥。°滲透性利尿脫水劑,,?對機體的影響胞外液滲透壓升高°口渴渴覺中樞刺激。胞內(nèi)液向胞外液轉(zhuǎn)移°細胞脫水皺縮?！隳X細胞脫水，腦出血。（高滲性昏迷）°脫水熱。胞外液容量減少°少尿（除尿崩癥）因ADH分泌↑°循環(huán)衰竭（重度高滲脫水。,14,正常血鈉性水紊亂等滲性脫水,,?概念特征水、鈉等比例丟失。血清鈉濃度正常。血漿滲透壓正常。130～150MMOL/L280～310MMOL/L,,?原因和機制等滲液大量丟失短期內(nèi)發(fā)生。消化液丟失。大量胸水/腹水形成。大面積燒傷或嚴重創(chuàng)傷引起的失血、失液。,,?對機體影響細胞外液容量減少?重者低血容量性休克。?細胞內(nèi)液無明顯變化。ADH和醛固酮分泌增加。有不同的發(fā)展方向。?高滲性脫水。?低滲性脫水。,15,脫水程度及防治原則自習,?低滲脫水防治防治原發(fā)病。補生理鹽水。防治休克。,,?脫水程度區(qū)分輕度失水量低于體重的5。中度失水量為體重的510。重度失水量超過體重的10。（失水量﹥體重的15時可死亡）,?高滲脫水防治防治原發(fā)病。補510糖水。適當補生理鹽水、鉀。,?等滲脫水防治防治原發(fā)病。合理補水和補氯化鈉。,16,水中毒原因、機制、對機體影響和防治原則,?原因、機制水攝入過多。腎排水減少。腎排出水減少而補水過多。,?對機體影響細胞外液↑、血液鈉稀釋稀釋性低鈉血癥。細胞內(nèi)水腫。腦水腫、顱內(nèi)高壓征血鈉＜120MMOL/L。早期尿量↑。,?防治原則自習防治原發(fā)病。停止/限制進水。急重者給高滲鹽水、或脫水劑/強利尿劑。,水腫自學,概念腎排水不足、進水過多，細胞內(nèi)外因水潴留使體液量明顯增多。因H2O潴留＞NA潴留,血漿NA＜130MMOL/L,血漿滲透壓＜280MMOL/L，又稱稀釋性低鈉血癥。,17,鉀代謝障礙（自習）,18,概述,,?鉀的生理功能維持細胞新陳代謝。保持細胞靜息膜電位。調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡。,19,低鉀血癥概念、原因和發(fā)生機制,,?概念血清鉀濃度低于35MMOL/L稱為低鉀血癥。低鉀血癥時體鉀總量不一定減少。,,?攝入不足?丟失過多消化道失鉀?鉀隨消化液丟失?醛固酮繼發(fā)性分泌過多?代謝性堿中毒皮膚失鉀腎失鉀?利尿劑使用不當,,?腎功能不全?腎上腺皮質(zhì)激素過多?鎂缺失（髓袢升支重吸收鉀減少）?分布異常（入胞內(nèi)過多）堿中毒“堿中毒低血鉀”某些藥物過量胰島素某些毒物棉酚低鉀性周期性麻痹,20,,?對神經(jīng)肌肉的影響骨骼肌表現(xiàn)肌無力、肌麻痹。全身軟弱無力（3MMOL/L）→四肢肌肉弛緩性麻痹（＜265MMOL/L）→腱反射消失→呼吸肌麻痹→呼吸衰竭平滑肌表現(xiàn)腸麻痹性梗阻＜265MMOL/L?機制“超級化阻滯”使肌細胞興奮性降低。,低鉀血癥對機體的影響,21,低鉀血癥心電圖的變化（自習）,復極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導性↓→PR間期延長自律性↑→房性、室性期前收縮,,,,,22,?機制胞內(nèi)K外移，胞外H入內(nèi)繼發(fā)堿中毒腎排K降低，排H增加“反常性酸性尿”,K↓原發(fā)病變,H↓繼發(fā)堿中毒,低鉀血癥對酸堿平衡的影響堿中毒反常性酸性尿,23,低鉀血癥對腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的（自習）,,?對腎臟損害表現(xiàn)尿濃縮功能障礙（多尿，低比重尿）。損害集合管上皮腫脹、增生、胞漿內(nèi)顆粒形等，對ADH的反應性降低。出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎樣表現(xiàn)嚴重。?對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響表現(xiàn)精神萎靡反應淡漠嗜睡昏迷。,24,高鉀血癥,?概念血清鉀濃度超過55MMOL/L，稱高鉀血癥。,?原因和發(fā)生機制鉀攝入過多腎排鉀障礙°腎功能衰竭°利尿劑使用不當°醛固酮分泌過多°,分布異常（移到胞外過多）°酸中毒“酸中毒高血鉀”°高血糖合并胰島素缺乏°大量溶血和組織損傷°高鉀性周期性麻痹°某些藥物中毒,25,高鉀血癥對機體的影響,?對神經(jīng)肌肉的影響表現(xiàn)輕度高鉀血癥（5570MMOL/L）肌肉輕度震顫。?機制肌細胞興奮性升高。表現(xiàn)嚴重高鉀血癥（?80MMOL/L）肌無力、肌麻痹。?機制鈉通道失活→肌細胞興奮性降低“去極化阻滯”。,26,?3期K外流↑,復極加速→T波高尖?傳導性↓→PR間期延長、QRS波增寬?傳導阻滯及自律性↓→心律失常,高鉀血癥心電圖的變化（自習）,27,?機制胞外K內(nèi)移，胞內(nèi)H入血繼發(fā)酸中毒,腎小管排K增加,泌H降低，尿呈堿性“反常性堿性尿”,高鉀血癥對酸堿平衡影響酸中毒（反常性堿性尿）,28,低血鉀和高血鉀防治原則（自習）,?低血鉀防治原則去除病因。補鉀最好口服，靜滴緩慢，見尿給鉀。加強護理。,,?高血鉀防治原則去除病因。應用鉀拮抗劑鈣及鈉劑可拮抗鉀對心肌毒性作用。促進鉀進入細胞如給胰島素、葡萄糖治療。加速鉀排出陽離子交換樹脂、人工腎、腹膜透析等。加強護理。,29,謝謝大家,,浙大紫金港中心校區(qū)教學樓,