簡介：非心臟手術心血管風險評估和管理指南解讀2014年歐洲心臟病學會和歐洲麻醉學會,重癥醫(yī)學科楊鐵柱,全球非心臟手術總并發(fā)癥的發(fā)生率平均為711，死亡率為0815，其中心臟并發(fā)癥占42。因此，在非心臟外科手術期間，圍手術期的心血管監(jiān)測和管理對于患者安全度過圍手術期至關重要,一術前風險評估,危險因素體溫、體位的改變、術中失血/失液量、麻醉類型等；手術類型外科開刀手術、腔鏡外科手術；手術的緊急程度急診手術、緊急手術和擇期手術；,術前風險評估,手術和創(chuàng)傷致心血管事件增加的原因，多為組織損傷導致軀體應激反應，交感迷走神經(jīng)系統(tǒng)失衡；失血、失液等因素進一步加重軀體的應激反應。外科手術過程本身可導致機體的凝血纖溶系統(tǒng)失衡，二者可導致心肌氧耗增加，從而發(fā)生冠脈血栓事件，導致心肌缺血和心力衰竭的發(fā)生。,評估團隊（ⅡA類指征）麻醉科醫(yī)師、心臟科醫(yī)師、外科醫(yī)師等,術前風險評估,術前風險評估,圍術期心臟并發(fā)癥易發(fā)人群多發(fā)生于缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、左心功能不全和心律失常的患者。,術前風險評估,圍手術期發(fā)生心肌缺血的兩個重要機制為冠脈血流供需失衡冠心病患者由于冠脈狹窄血流量減少，圍術期血流動力學不穩(wěn)定造成冠脈需血量增加；發(fā)生急性冠脈綜合征由于炎癥反應,血管舒縮運動改變,血流動力學失衡加之氧化應激誘發(fā)易損斑塊破裂發(fā)生急性冠脈事件。,術前風險評估,術前非侵入性檢查的目的在于提供患者三方面的信息左室功能、心肌是否缺血和瓣膜病變。術前左心室收縮功能障礙，輕中度二尖瓣反流，主動脈瓣壓差增大等指標均增加術后不良事件的發(fā)生率。負荷心肌成像檢查只推薦予中高危的冠心病患者≥2個臨床危險因素,運動耐量170ΜMOL/L，或肌酐清除率60ML/MIN173M2；對于明確心肌缺血，不穩(wěn)定心絞痛患者CCS分級ⅢⅣ級，經(jīng)積極的藥物治療，行非急診、非心臟手術術前可行冠脈造影檢查。,藥物治療只推薦應用Β受體阻滯劑、他汀類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI或血管緊張素受體拮抗劑ARB類藥物以降低圍手術期的風險。硝酸鹽類、鈣離子拮抗劑、Α2受體拮抗劑和利尿劑等未予明確推薦。,二降低圍手術期風險的臨床策略,藥物治療,當前接受Β受體阻滯劑治療的患者在圍手術期繼續(xù)應用（Ⅰ類適應證，B級證據(jù)）。穩(wěn)定型心衰和左心功能不全患者在行非心臟手術過程嚴密檢查下可繼續(xù)應用ACEI或ARB類藥物；未服用上述藥物的患者應在術前至少1周開始治療；外科術前低血壓的患者可在術前暫時停用上述藥物ⅡA類適應證，C級證據(jù)。,藥物治療,當前接受他汀類藥物治療的患者在圍手術期繼續(xù)應用，并建議使用半衰期長或者長效他汀類藥物Ⅰ類適應證，C級證據(jù)。接受血管外科手術的患者術前他汀類藥物治療至少2周ⅡA類適應證，B級證據(jù)。,圍手術期抗血小板藥物的管理,對于預期外科手術過程中血流動力學很難控制的既往服用阿司匹林治療患者，術前可考慮暫時停用阿司匹林治療ⅡA類適應證，B級證據(jù)；既往服用P2Y12受體拮抗劑治療的患者，行外科手術術前應停用替卡格雷和氯吡格雷至少5D，普拉格雷至少7D，除非患者為心肌缺血的高?；颊撷駻類適應證，C級證據(jù)。,圍手術期抗凝血藥物的管理,維生素K拮抗劑若INR20后即開始普通肝素或低分子肝素橋接治療。,圍手術期抗凝血藥物的管理,非維生素K拮抗劑包括直接凝血酶抑制劑達比加群，XA因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。此類藥物半衰期較短，生物活性具有明確的“開關”效應，因此大多不需要肝素橋接治療。,血運重建治療,①除高危患者外，既往6年內(nèi)曾行冠脈搭橋手術的無癥狀患者，行擇期非心臟手術前均無需冠脈造影評估Ⅰ類適應證，B級證據(jù)；②植入金屬裸支架擬行擇期非心臟手術的患者，至少應于支架植入后4周，最好3個月開始手術；植入藥物洗脫支架擬行擇期非心臟手術的患者，至少應于支架植入后12個月開始手術，新一代藥物洗脫支架可縮短至6個月；近期曾行冠脈成形術的患者行非心臟外科手術至少推遲至介入術后2周ⅡA類適應證,B級證據(jù)；,血運重建治療,③穩(wěn)定型冠心病患者心肌血運重建的原則參照相應指南，可考慮于外科術后行心肌血運重建Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；高?；颊咔矣忻鞔_大面積心肌缺血證據(jù)者預防性血運重建的推薦級別仍然較低ⅡB類適應證，B級證據(jù)；④對于診斷明確的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，應推遲非心臟外科手術Ⅰ類適應證，A級證據(jù)，并按照相關指南行強化藥物治療和血運重建Ⅰ類適應證，B級證據(jù)；如外科情況亦危及生命，急性冠脈綜合征同時需要血運重建，專家團隊應仔細討論，優(yōu)先行外科手術ⅡA類適應證，C級證據(jù)。,三圍手術期心臟監(jiān)測,新指南只推薦了心電監(jiān)護、經(jīng)食管超聲檢查及圍手術期的血糖監(jiān)測和管理，而對右心導管和貧血的管理指南未予明確推薦。,心電圖,所有外科手術患者圍手術期均推薦心電監(jiān)護Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；在手術室監(jiān)測心肌缺血時，應選擇相應的心電圖導聯(lián)，高?；颊呖尚?2導聯(lián)心電圖監(jiān)測ⅡA類適應證，B級證據(jù)。,經(jīng)食管超聲心動圖,只有在圍手術期或手術過程中出現(xiàn)急性嚴重、持續(xù)的血流動力學不穩(wěn)定的患者推薦應用經(jīng)食管超聲心動圖檢查Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)明顯ST段改變，考慮應用經(jīng)食管超聲檢查有無嚴重心肌缺血ⅡA類適應證，C級證據(jù)，整體推薦級別均較低。,血糖管理,高危外科術后在ICU治療的患者，為預防術后低血糖的發(fā)生，空腹血糖的目標值應定為100MMOL/LⅠ類適應證，B級證據(jù)；高危外科手術的患者推薦在術前進行糖化血紅蛋白篩查，強化術前的血糖管理ⅡA類適應證，C級證據(jù)。,四臨床特殊心血管疾病的管理,心力衰竭高血壓瓣膜性心臟病心律失常腎臟疾病腦血管疾病外周動脈疾病肺血管疾病先天性心臟病,心力衰竭,LVEF≤35是血管外科手術術后心臟事件強烈的預測因素，而左室射血分數(shù)保留的心衰對于發(fā)病率和死亡率的影響至今不清。除了左室射血分數(shù)之外，臨床也強調(diào)患者的一般狀況，容量負荷過重以及BNP升高等。①推薦計劃行非心臟手術的疑診或確診心衰的中高危患者常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動圖和或利鈉肽檢查評價左心功能Ⅰ類適應證，A級證據(jù)；,心力衰竭,②上述患者依據(jù)相關指南推薦予ACEI/ARB、Β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和利尿劑等優(yōu)化心衰的藥物治療Ⅰ類適應證，A級證據(jù)；③初診的中高危心衰患者強化心衰藥物治療至少3個月，并逐漸滴定藥物至最佳劑量，盡可能改善左室功能Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；④心衰患者在圍手術期Β受體阻滯劑可繼續(xù)應用，而ACEI/ARB類藥物在術日清晨可暫時停用，如繼續(xù)應用時應嚴密監(jiān)測血壓，必要時可適當補充血容Ⅰ類適應證，C級證據(jù)。,高血壓,建議對術前新診斷的高血壓患者進行靶器官損害的評價和危險分層Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；對于高血壓患者應盡量避免圍手術期血壓大幅波動ⅡA類適應證，B級證據(jù)；對于12級高血壓患者即180/110MMHG非心臟手術不必延期，但推薦級別較低ⅡB類適應證，B級證據(jù)。外科醫(yī)生應綜合患者的全身情況，權衡患者高血壓和外科風險及緊急程度后酌定。,瓣膜性心臟病,對明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計劃行中高危非心臟手術前應進行臨床和心臟超聲評估Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；癥狀明顯的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期非心臟外科手術前，若患者瓣膜外科手術風險較低，推薦行主動脈瓣置換Ⅰ類適應證，B級證據(jù)；無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期高危非心臟外科手術前，若患者瓣膜外科手術風險較低，推薦行主動脈瓣置換ⅡA類適應證，C級證據(jù)；,瓣膜性心臟病,對明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計劃行中高危非心臟手術前應進行臨床和心臟超聲評估Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；癥狀明顯的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期非心臟外科手術前，若患者瓣膜外科手術風險較低，推薦行主動脈瓣置換Ⅰ類適應證，B級證據(jù)；無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期高危非心臟外科手術前，若患者瓣膜外科手術風險較低，推薦行主動脈瓣置換ⅡA類適應證，C級證據(jù)；,瓣膜性心臟病,無癥狀的重度主動脈瓣狹窄的患者，若此前主動脈瓣未干預，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術ⅡA類適應證，C級證據(jù)；癥狀明顯的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期非心臟外科手術前，若患者瓣膜外科手術風險高危，推薦由經(jīng)驗豐富的團地行經(jīng)皮主動脈瓣置換或經(jīng)皮主動脈瓣膜成形術ⅡA類適應證，C級證據(jù)；無嚴重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術ⅡA類適應證，C級證據(jù)；重度二尖瓣狹窄的患者有明確肺動脈高壓癥狀，計劃擇期行中高危非心臟外科手術前可考慮行經(jīng)皮二尖瓣分離術ⅡA類適應證，C級證據(jù)。,心律失常,①室性心律失常的推薦外科術前可繼續(xù)應用口服抗心律失常藥物，主要應用于持續(xù)性室速患者Ⅰ類適應證，C級證據(jù)，而室早患者并不推薦應用Ⅲ類適應證，C級證據(jù)。②室上性心律失常的推薦外科術前可繼續(xù)應用口服抗心律失常藥物，血流動力學不穩(wěn)定者推薦電復律，而血流動力學穩(wěn)定的患者推薦應用刺激迷走神經(jīng)或抗心律失常藥物治療以終止室上速Ⅰ類適應證，C級證據(jù)。③緩慢心律失常和起搏治療推薦圍手術期臨時起搏治療的適應證同永久起搏適應證，推薦制定專人負責手術前后患者起搏器的程控。植入ICD的患者如在術前關閉除顫功能,在手術期間應嚴密心電監(jiān)護并有體外除顫器備用Ⅰ類適應證,C級證據(jù)。,腎臟疾病,主要針對中度或中重度慢性腎臟疾病患者預防對比劑腎病，具體推薦措施如下①推薦應用等滲或低滲對比劑并在應用對比劑前予等滲鹽水持續(xù)水化Ⅰ類適應證，A級證據(jù)；②盡量減少對比劑用量Ⅰ類適應證，B級證據(jù)；③可考慮在應用對比劑前予碳酸氫鈉水化ⅡA類適應證，A級證據(jù)或短期大劑量他汀治療ⅡA類適應證，B級證據(jù)。,腦血管疾病,①之前6個月內(nèi)有一過性腦缺血發(fā)作TIA或卒中病史的患者在術前推薦行頸動脈或腦血管成像檢查Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；②頸動脈疾病患者在圍手術期推薦繼續(xù)服用他汀和抗血小板藥物ⅡA類適應證，C級證據(jù)；③行非心臟手術的頸動脈疾病患者，其頸動脈血管重建的適應證和一般人群相同ⅡA類適應證,C級證據(jù)。,外周動脈疾病,術前進行缺血性心臟病的臨床評估，如合并兩個以上的危險因素，可考慮在術前行運動心電圖或負荷成像檢查ⅡA類適應證，C級證據(jù)。,肺血管疾病,①嚴重肺動脈高壓患者行擇期外科手術前，應由多學科組成的經(jīng)驗豐富的專家團隊強化藥物治療，并在圍手術期繼續(xù)應用肺動脈高壓的特殊治療藥物，術后嚴密監(jiān)測24HⅠ類適應證，C級證據(jù)；②肺動脈高壓患者如在術后右心衰竭發(fā)生進展，推薦由經(jīng)驗豐富的專家團隊應用利尿劑和血管活性藥物Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；,肺血管疾病,③合并COPD的患者，術前應戒煙至少2個月Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；④嚴重右心衰竭對相應支持治療無反應的患者，推薦由經(jīng)驗豐富的專家團隊在術前吸入和或靜脈臨時應用肺血管擴張劑Ⅰ類適應證，C級證據(jù)；⑤對于肥胖型低通氣綜合征高危患者，推薦在擇期外科術前增加相應特殊檢查ⅡA類適應證，C級證據(jù)。,先天性心臟病,合并復雜先天性心臟病患者推薦在外科術前咨詢相關專家Ⅰ類適應證,C級證據(jù)。,謝謝,

簡介：科學規(guī)范開展心肺復蘇培訓活動北京急救中心北京急救醫(yī)療培訓中心唐神醫(yī)美國救人2015年2月22日北京朝陽醫(yī)院急診科副主任唐子仁在美國南加州圣地亞哥海洋公園游玩時看見一美國婦女突然倒地判斷心臟驟停一個人立即開始心肺復蘇十幾分鐘后AED到達復蘇成功。快遞小哥安貞倒地2015年7月8日上午，28歲快遞員在北京安貞醫(yī)院病房綜合樓一層大廳突然倒地，且呼吸心跳停止，經(jīng)安貞醫(yī)院醫(yī)護人員及時搶救，轉危為安目標推廣科學、規(guī)范的心肺復蘇技術內(nèi)容推廣心肺復蘇的意義心肺復蘇的技術要領心肺復蘇的培訓技巧猝死心臟驟停猝死SDSUDDENDEATH平時健康或似乎健康的人在出乎意料的較短的時間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡。心臟性SCDSUDDENCARDIACDEATH7580非心臟性2025猝死案例講故事分享成功遺憾猝死流行病學發(fā)生時間、地點、人群猝死的高危人群男性4555歲、三高病史、吸煙嗜酒、精神壓力大、家族史促發(fā)因素疲勞、寒冷、飽餐酗酒、睡眠不足、運動負荷過量、情緒波動大、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、猝死的原因心臟病冠心病占80意外傷害電擊、溺水、窒息、中毒、意外事件交通事故、火災、爆炸、塌方嚴重疾病高血壓、腦中風、昏迷等猝死急救心肺復蘇挽救生命的技術生存鏈的意義在現(xiàn)場成功搶救心臟驟停的一系列步驟1、立即識別心臟驟停并啟動應急系統(tǒng)2、強調(diào)胸外心臟按壓的早期徒手心肺復蘇3、快速體外心臟電擊除顫（如果有指征）4、有效的高級心肺復蘇5、心臟驟停后綜合救治徒手心肺復蘇盡早開始心肺復蘇的緊迫性確認發(fā)生心臟停跳、呼吸停止后4分鐘以內(nèi)開始復蘇成功率506分鐘后開始復蘇成功率4分鐘開始復蘇成功率12學習心肺復蘇的意義學急救必學心肺復蘇，提高社會文明程度救人救命術時間就是生命青少年生命教育培養(yǎng)高尚道德情操幫助他人、有益于人民推廣科學規(guī)范技術適時、有效、了解局限性消除畏難情緒記不住、用不上、不敢做啟動急救EMSS中國緊急救助系統(tǒng)120110119122911美、加1518法119日、韓、臺灣地區(qū)999英、新馬、香港特區(qū)000澳大利亞、澳門特區(qū)急救知識儲備了解當?shù)谽MSS運行現(xiàn)狀講明呼叫目的本次發(fā)病最主要的癥狀如胸痛、意識不清、呼吸困難講明病人姓名、性別、年齡講清確切地址、講明行車路徑、約定明顯地標等車留下可隨時聯(lián)系的電話得到120調(diào)度同意后再掛電話大型意外災害要講清事故原因、傷員數(shù)量、大概傷情正確撥打急救電話心肺復蘇CPRCARDIOPULMONARYRESUSCITATION心肺腦復蘇CPCRCARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION評估技術什么時候開始心肺復蘇什么時候開始心肺復蘇無意識、無呼吸如何知道首先是無意識突然倒下或長睡不起評估技術評估意識、呼吸需要評估脈搏和瞳孔嗎識別心臟驟停的臨床指標主要指標意識完全喪失呼吸停止或僅有瀕死的喘息大動脈搏動消失次要指標瞳孔散大、固定，對光反射消失無心音、無血壓、面部口唇皮膚蒼白、紫紺、無咳嗽、無身體活動；心電圖檢查4種類型室顫無脈性室速、心室靜止、無脈性電活動（PEA）評估技術非醫(yī)務人員，只需要評估意識和呼吸評估意識反應突然暈倒1大聲呼喚或發(fā)問“你怎么了發(fā)生了什么事”適時表明身份。2拍打傷病者肩部或刺激痛覺“醒醒請睜眼”無意識反應表現(xiàn)不能說話、沒有身體活動、對任何刺激無反應評估呼吸1側頭觀察胸部起伏口鼻呼吸運動時間510秒沒有起伏，認為無呼吸2注意清除口腔可見異物嘔吐物、痰、血液、泥土等。需要評估脈搏嗎頸動脈需要評估瞳孔嗎光線出現(xiàn)時間眼疾和外傷美瞳啟動EMSS評估無意識后評估無意識無呼吸只有無意識無呼吸，才能開始心肺復蘇徒手心肺復蘇兩大技術胸外心臟按壓人工呼吸胸外心臟按壓技術要領找位置胸骨下半段頻率每分鐘至少100次深度至少5厘米回彈下壓和放松一致按壓通氣比302按壓點胸骨下半段示范找位置貼腕翹指雙臂伸直、垂直下壓不要沖擊式按壓使用腰的力量人工呼吸口對口人工呼吸口對面罩人工呼吸口對口人工呼吸技術要領開放氣道捏住鼻子、包住嘴，向里吹氣每次吹氣1秒鐘見到胸廓起伏不需要深吸氣，避免過度通氣中斷按壓時間＜10秒解釋吹氣時氧氣含量。仰頭提頦法－－開放氣道高質(zhì)量心肺復蘇記憶口訣用力壓快快壓少中斷要回彈免過度勤交換勿傾斜何時中止心肺復蘇復蘇成功醫(yī)務人員到達現(xiàn)場不安全、力盡兒童、嬰兒心肺復蘇技術何時推廣學校、幼教機構家長、志愿者心室顫動（VF）快速電擊除顫意義心臟驟停時出現(xiàn)室顫時最有效的治療方法。此時電擊除顫顯著提高復蘇成功率。AHA的CPR指南要求對室顫立即進行電擊，應在5分鐘內(nèi)完成。非專業(yè)人員通過培訓掌握自動體外除顫器（AED）的使用，能提高電擊成功率。早期除顫的意義室顫發(fā)生后，越早除顫，成功率越高在多數(shù)情況下室顫發(fā)生1分鐘內(nèi)除顫，90恢復可灌注心律室顫發(fā)生2分鐘除顫，80恢復室顫發(fā)生5分鐘除顫，50恢復數(shù)十秒數(shù)分鐘內(nèi)，發(fā)展為心室靜止。從室顫開始到電擊，每延長1分鐘進行電除顫，復蘇成功率下降710，如果不間斷地進行心肺復蘇，每延長1分鐘進行電除顫上述成功率下降35。美國隨處可見AED提問先電擊還是先做心肺復蘇回答目擊下發(fā)生心臟驟停，應盡快電擊。在AED沒有準備好之前，持續(xù)進行心肺復蘇。非目擊下發(fā)生心臟驟停，先進行2分鐘心肺復蘇，再使用AED。高級心肺復蘇結合各種先進的技術、設備，給藥、診治病因AAIRWAY氣道，建立高級氣道、定量CO2波形圖BBREATHING呼吸球囊面罩氧氣，置入高級氣道后68秒1次機械輔助呼吸CCIRCULATION循環(huán)建立靜脈通路、確認心律心電監(jiān)護；適合心律和病情的藥物DDIALOGISTS鑒別診斷，尋找和治療可逆性病因現(xiàn)場徒手心肺復蘇的步驟1、確保安全、病人置于硬地、仰臥位2、評估意識大聲呼喊、拍打雙肩如果無意識3、立即啟動EMSS打1204、評估呼吸510秒如果無呼吸5、找到按壓位置，按壓30次6、開放氣道，之前清理口腔可見異物心肺復蘇的步驟7、人工呼吸2次口對口或口對面罩每按壓30次，人工呼吸2次，交替、反復進行。中斷按壓時間應＜10秒鐘。每2分鐘交換1次按壓職責，交換時間應＜5秒鐘設計互動環(huán)節(jié)先做規(guī)范操作請群眾體驗、練習糾正動作、鼓勵為主難點跪地操作解決辦法軟墊、護膝、專家講、學生做人多看不清在桌上示范分組操練謝謝您的關注2015912

簡介：THEPROVISIONOFSAFEANESTHESIAFPEDIATRICPATIENTSDEPENDSONACLEARUNDERSTINGOFTHEPHYSIOLOGICPHARMACOLOGICPSYCHOLOGICALDIFFERENCESBETWEENCHILDRENADULTSNEONATES0–1MONTHSINFANTS1–12MONTHSTODDLERS1–3YEARSSMALLCHILDREN4–12YEARSDEVELOPMENTALPHYSIOLOGYOFTHEINFANTTHEPULMONARYSYSTEM1THERELATIVELYLARGESIZEOFTHEINFANTSTONGUETHELARYNXISLOCATEDHIGHERINTHENECKTHEEPIGLOTTISISSHAPEDDIFFERENTLYBEINGSHTSTUBBYTHEVOCALCDSAREANGLEDTHEINFANTLARYNXISFUNNELSHAPEDTHENARROWESTPTIONOCCURRINGATTHECRICOIDCARTILAGEUNCUFFEDENDOTRACHEALTUBESPATIENTSYOUNGERTHAN6YEARSTHEPULMONARYSYSTEM2ALVEOLIINCREASEINNUMBERSIZEUNTILTHECHILDISAPPROXIMATELY8YEARSOLDFUNCTIONALRESIDURALCAPACITYFRCTHESAMEWITHADULTINDUCTIONPALINESTHESIAOFANESTHESIAISRAPIDAADO2ISLARGERFUNCTIONALAIRWAYCLOSURELIMITSOXYGENRESERVESHYPOXEMIATHEWKOFBREATHINGINPREMATUREINFANTSTHREETIMESOFADULTSINCREASEDBYCOLDSTRESSSOMEDEGREEOFAIRWAYOBSTRUCTIONRRTWOTIMESOFADULTSTHEPULMONARYSYSTEM3TIDALVOLUMEVTISLITTLEPHYSIOLOGICALDEADSPACEIS30OFVTAIRWAYRESISTANCEINCREASINGSECRETIONUPPERAIRWAYINFECTIONDIAPHRAGMATICINTERCOSTALMUSCLESDONOTACHIEVETHEADULTCONFIGURATIONOFTYPEIMUSCLEFIBERSUNTILTHECHILD2YEARSOLDAPNEACARBONDIOXIDERETENTIONRESPIRATYFAILUREINFANTSHAVEOFTENBEENDESCRIBEDASOBLIGATENASALBREATHERS5MONTHSOFAGETHECARDIOVULARSYSTEM1INUTERUSFAMENOVALEDUCTUSARTERIOSUSRIGHT→LEFTATBIRTHTHEFETALCIRCULATIONBECOMESANADULTTYPECIRCULATIONTRANSITIONALCIRCULATIONPROLONGEDTRANSITIONALCIRCULATIONPREMATURITYINFECTIONACIDOSISPULMONARYDISEASERESULTINGINHYPERCARBIAHYPOXEMIAASPIRATIONOFMECONIUMHYPOTHERMIACONGENITALHEARTDISEASETHECARDIOVULARSYSTEM2THEMYOCARDIALSTRUCTUREOFTHEHEARTISLESSDEVELOPEDPRODUCELESSCOMPLIANTVENTRICLESTHISDEVELOPMENTALMYOCARDIALIMMATURITYSENSITIVITYTOVOLUMELOADINGPOTOLERANCEOFINCREASEDAFTERLOADHEARTRATEDEPENDENTCARDIACOUTPUTTHECARDIOVULARSYSTEM3BRADYCARDIAPROFOUNDREDUCTIONSINCARDIACOUTPUTACTIVATIONOFTHEPARASYMPATHETICNERVOUSSYSTEMHYPOXIAANESTHETICOVERDOSETHESYMPATHETICNERVOUSSYSTEMBARECEPTREFLEXESARENOTFULLYMATURETHEKIDNEYSRENALFUNCTIONISMARKEDLYDIMINISHEDINNEONATESFURTHERDIMINISHEDINPRETERMBABIESBECAUSEOFLOWPERFUSIONPRESSUREIMMATUREGLOMERULARTUBULARFUNCTIONNEARLYCOMPLETEMATURATIONAPPROXIMATELY20WEEKSAFTERBIRTHCOMPLETEMATURATIONABOUT2YEARSOFAGEDEHYDRATIONTHELIVER1THEFUNCTIONALMATURITYOFTHELIVERISSOMEWHATINCOMPLETEMOSTENZYMESYSTEMSFDRUGMETABOLISMAREDEVELOPEDBUTNOTYETINDUCEDSTIMULATEDBYTHEDRUGSTHATTHEYMETABOLIZEJAUNDICEDECREASEDBILIRUBINBREAKDOWNTHELIVER2APREMATUREINFANTSLIVERHASMINIMALGLYCOGENSTESISUNABLETOHLELARGEPROTEINLOADSHYPOGLYCEMIAACIDEMIAFAILURETOGAINWEIGHTWHENTHEDIETCONTAINSTOOMUCHPROTEINTHELOWERTHEALBUMINVALUETHELESSPROTEINBINDINGTHEGREATERTHELEVELSOFFREEDRUGTHEGASTROINTESTINALSYSTEMATBIRTHGASTRICPHISALKALOTICAFTERBIRTHTHESECONDDAYPHISINTHENMALTHEABILITYTOCODINATESWALLOWINGWITHRESPIRATIONDOESNOTFULLYMATUREUNTILTHEINFANTIS4TO5MONTHSOFAGEGASTROESOPHAGEALREFLUXIFADEVELOPMENTALPROBLEMOCCURSWITHINTHEGASTROINTESTINALSYSTEMSYMPTOMSWILLOCCURWITHIN24TO36HOURSOFBIRTHUPPERVOMITINGREGURGITATIONLOWERABDOMINALDISTENTIONFAILURETOPASSMECONIUMTHERMEGULATIONTHINSKINLOWFATCONTENTAHIGHERSURFACERELATIVETOWEIGHTALLOWGREATERHEATLOSSTOTHEENVIRONMENTINNEONATES–保溫THERMOGENESISSHIVERINGNONSHIVERINGMETABOLISMOFBROWNFATGENERALANESTHESIAAFFECTSTHEMETABOLISMOFBROWNFATHYPOTHERMIAHYPOTHERMIADELAYEDAWAKENINGFROMANESTHESIACARDIACIRRITABILITYRESPIRATYDEPRESSIONINCREASEDPULMONARYVULARRESISTANCEALTEREDDRUGRESPONSESCENTRALNERVOUSSYSTEMMEFATISINTHECENTRALNERVOUSSYSTEMPERMEABILITYOFBLOODBRAINBARRIERISGREATOPIOIDDECREMENTBILIRUBINKERNICTERUSMAC↑PHARMACOLOGICALDIFFERENCESTHERESPONSETOMEDICATIONSBODYCOMPOSITIONPROTEINBINDINGBODYTEMPERATUREDISTRIBUTIONOFCARDIACOUTPUTFUNCTIONALMATURITYOFTHEHEARTMATURATIONOFTHEBLOODBRAINBARRIERTHERELATIVESIZEASWELLASFUNCTIONALMATURITYOFTHELIVERKIDNEYSTHEPRESENCEABSENCEOFCONGENITALMALFMATIONSALTERATIONSINBODYCOMPOSITIONHAVESEVERALCLINICALIMPLICATIONSFNEONATESADRUGTHATISWATERSOLUBLELARGERVOLUMEOFDISTRIBUTIONLARGERINITIALDOSEEGSUCCINYLCHOLINELESSFATADRUGTHATDEPENDSONREDISTRIBUTIONINTOFATFTERMINATIONOFITSACTIONWILLHAVEALONGERCLINICALEFFECTEGTHIOPENTALADRUGTHATREDISTRIBUTESINTOMUSCLELONGERCLINICALEFFECTEGFENTANYLOTHERSINHALEDANESTHETICSNITROUSOXIDEHALOTHANEENFLURANEISOFLURANESEVOFLURANEDESFLURANENITROUSOXIDELOWERDISSOLUBILITY含氣間隙的體積增大NEONATEPNEUMOTHAXEMPHYSEMACONGENITALDIAPHRAGMATICHERNIAACROMPHALUSNECROTICENTERITISENFLURANEINTHEINTRODUCTIONOFANESTHESIABREATHHOLDINGCOUGHLARYNGOSPASMAFTERANESTHESIASEIZURELIKEACTIVITYISOFLURANEINTRODUCTIONOFANESTHESIAANALEPSIARAPIDRESPIRATYDEPRESSIONCOUGHINGLARYNGOSPASMAFTEREXTUBATEINCIDENCEOFLARYNGOSPASMENFLURANESEVOFLURANEINDUCTIONISSLIGHTLYMERAPIDANESTHESIAISSTEADYRESPIRATYTRACTIRRITATIONSMALLTHEPRODUCTIONOFTOXICMETABOLITESASARESULTOFINTERACTIONWITHTHECARBONDIOXIDEABSBENTMUSTBECONSIDEREDINTRODUCTIONSHTANESTHESIASEVOFLURANEPROLONGEDANESTHESIAELECTOTHERANESTHETICSDESFLURANERESPIRATYTRACTIRRITATIONSTRONGLARYNGOSPASM50DURINGTHEGASEOUSINDUCTIONOFANESTHESIACONCERNFTHEPOTENTIALFCARBONMONOXIDEPOISONINGHYPERTENSIONTACHYCARDIAINTRAVENOUSANESTHETICSKETAMINETHIOPENTALPROPOFOLETOATEBENZODIAZEPINESDIAZEPAMAZOLAMOPIOIDSMPHINEFENTANYLALFENTANILSUFENTANILREMIFENTANILKETAMINE1ROUTESOFADMINISTRATIONINTRAVENOUS2MGKGINTRAMUSCULAR5TO10MGKGRECTALLY10MGKGALLY6TO10MGKGINTRANASALLY3TO6MGKGKETAMINE2UNDESIRABLESIDEEFFECTSINCREASEDPRODUCTIONOFSECRETIONSVOMITINGPOSTOPERATIVEDREAMINGHALLUCINATIONSAPNEALARYNGOSPASMINCREASEDINTRACRANIALPRESSUREINCREASEDINTRAOCULARPRESSURETHIOPENTALINTRAVENOUS25THIOPENTAL5TO6MGKGTERMINATIONOFEFFECTOCCURSTHROUGHREDISTRIBUTIONOFTHEDRUGINTOMUSCLEFATTHIOPENTALSHOULDBEUSEDINREDUCEDDOSES2TO4MGKGINCHILDRENWHOHAVELOWFATSTESSUCHASNEONATESMALNOURISHEDINFANTSPROPOFOLPROPOFOLISHIGHLYLIPOPHILICPROMPTLYDISTRIBUTESINTOOUTOFVESSELRICHGANSSHTDURATIONRAPIDREDISTRIBUTIONHEPATICGLUCURONIDATIONHIGHRENALCLEARANCEDOSE12MGKGHIGHERININFANTSYOUNGERTHAN2YEARSPAINLIDOCAINEKETAMINEETOATEPAINBUCKINGNOCOMMONLYUSEDDIAZEPAM0103MGKGALLYPROVIDESMAYALSOBEADMINISTEREDRECTALLYHASANEXTREMELYLONGHALFLIFEINNEONATES80HOURSCONTRAINDICATUNTILTHEINFANTIS6MONTHSOFAGEUNTILHEPATICMETABOLICPATHWAYSHAVEMATUREDAZOLAMAZOLAMISWATERSOLUBLETHEREFENOTUSUALLYPAINFULONINTRAVENOUSADMINISTRATIONADMINISTRATIONINTRAVENOUS005TO008MGKGMAXIMUMOF08MGWEIGHT10KGINTRAMUSCULAR01TO015MGKGMAXIMUMOF75MGAL025TO10MGKGMAXIMUMOF20MGRECTAL075TO10MGKGMAXIMUMOF20MGNASAL02MGKGSUBLINGUAL02MGKGFENTANYLFENTANYLRAPIDONSETBRIEFDURATIONOFACTIONDOSAGEPATIENTAGETHESURGICALPROCEDURETHEHEALTHOFTHEPATIENTTHEUSEOFANESTHETICADJUVANTSALFENTANILELIMINATEMERAPIDLYTHANFENTANYLPHARMACOKIICSINDEPENDENTOFDOSEMARGINOFSAFETYTHEGREATERTHEADMINISTEREDDOSETHEGREATERTHEELIMINATIONCLEARANCEOFALFENTANILMAYBEINCREASEDINCHILDRENINCOMPARISONTOADULTSSUFENTANILUSEPRIMARILYFCARDIACANESTHESIACHILDRENAREABLETOCLEARSUFENTANILMERAPIDLYTHANADULTSDOBRADYCARDIAASYSTOLEWHENAVAGOLYTICDRUGWASNOTADMINISTEREDSIMULTANEOUSLYREMIFENTANILOFTENUSEINPEDIATRICANESTHESIAMUSCLERELAXANTSDEPOLARIZINGMUSCLERELAXANTSUCCINYLCHOLINENONDEPOLARIZINGMUSCLERELAXANTSPANCURONIUMVECURONIUMATRACURIUMPIPECURONIUMROCURONIUMSUCCINYLCHOLINETHEDOSEREQUIREDFINTRAVENOUSADMINISTRATIONININFANTS20MGKGISAPPROXIMATELYTWICETHATFOLDERPATIENTSINTRAVENOUSADMINISTRATIONOFATROPINEBEFETHEFIRSTDOSEOFSUCCINYLCHOLINEMAYREDUCETHEINCIDENCEOFARRHYTHMIASPANCURONIUMUSEFULFLONGERPROCEDURESNOHISTAMINEISRELEASEDTHEDISADVANTAGETACHYCARDIAADMINISTRATION01MGKGVECURONIUMVECURONIUMISUSEFULFSHTERPROCEDURESININFANTSCHILDRENNOHISTAMINEISRELEASEDADMINISTRATION01MGKGDURATION20–30MINATRACURIUMUSEFULFSHTERPROCEDURESININFANTSCHILDRENPARTICULARLYUSEFULINNEWBNSPATIENTSWITHLIVERRENALDISEASEWHYADMINISTRATION03–05MGKGDURATION30MINROCURONIUMROCURONIUMHASACLINICALPROFILESIMILARTOTHATOFVECURONIUMATRACURIUMADVANTAGECANBEADMINISTEREDINTRAMUSCULARLYPREOPERATIVEPREPARATION1THEPREOPERATIVEVISITPREPARATIONOFTHECHILDFSURGERYAREMEIMPTANTTHANTHECHOICEOFPREMEDICATIONTREVIEWPHYSICALEXAMINATIONFURNISHINGOFINFMATIONREGARDINGTHEAPPROXIMATETIMELENGTHOFSURGERYPREOPERATIVEPREPARATION2EVALUATESTHEMEDICALCONDITIONOFTHECHILDTHENEEDSOFTHEPLANNEDSURGICALPROCEDURETHEPSYCHOLOGICALMAKEUPOFTHEPATIENTFAMILYEXPLAININGREATDETAILWHATTHECHILDFAMILYCANEXPECTWHATWILLBEDONETOENSURETHEUTMOSTSAFETYFASTINGMILKSOLIDSBEFE6HOURSCLEARFLUIDSUPTO23HOURSBEFEINDUCTIONINFANTSWHOAREBREASTFEDMAYHAVETHEIRLASTBREASTMILK4HOURSBEFEANESTHETICINDUCTIONPREMEDICATION1THENEEDFPREMEDICATIONMUSTBEINDIVIDUALIZEDACCDINGTOTHEUNDERLYINGMEDICALCONDITIONSTHELENGTHOFSURGERYTHEDESIREDINDUCTIONOFANESTHESIATHEPSYCHOLOGICALMAKEUPOFTHECHILDFAMILYPREMEDITATION2APREMEDICATIONISNOTNMALLYNECESSARYFTHEUSUAL6MONTHOLDCHILDBUTISWARRANTEDFA10TO12MONTHOLDWHOISAFRAIDTOBESEPARATEDFROMPARENTSALAZOLAMISTHEMOSTCOMMONLYADMINISTEREDPREMEDICATIONANALDOSEOF025TO033MGKGMAXIMUM20MGPREMEDITATION3PREMEDICATIONSMAYBEADMINISTEREDALLYINTRAMUSCULARLYINTRAVENOUSLYRECTALLYSUBLINGUALLYNASALLYALTHOUGHMOSTOFTHESEROUTESAREEFFECTIVERELIABLEEACHHASDRAWBACKSMERITSDRAWBACKSALSUBLINGUALNOTHURTBUTMAYHAVEASLOWONSETBESPITOUTINTRAMUSCULARINTRAVENOUSPAINFULMAYRESULTINASTERILEABSCESSRECTALMAKETHEPATIENTFEELUNCOMFTABLENASALIRRITATINGALTHOUGHABSPTIONISRAPIDPREMEDITATION4RANGEDOSESOFINTRAMUSCULARKETAMINE3TO5MGKGCOMBINEDWITHATROPINE002MGKGAZOLAM005MGKGWILLRESULTINADEEPLYSEDATEDPATIENTHIGHERDOSESOFINTRAMUSCULARKETAMINEUPTO10MGKGCOMBINEDWITHATROPINEAZOLAMMAYBEADMINISTEREDTOPATIENTSWITHANTICIPATEDDIFFICULTVENOUSACCESSTOPROVIDEBETTERCONDITIONSFIONOFTHEINTRAVENOUSLINEINDUCTIONOFANESTHESIATHEMETHODOFINDUCINGANESTHESIAISDETERMINEDBYANUMBEROFFACTS◆THEMEDICALCONDITIONOFTHEPATIENT◆THESURGICALPROCEDURE◆THELEVELOFANXIETYOFTHECHILD◆THEABILITYTOCOOPERATECOMMUNICATEBECAUSEOFAGEDEVELOPMENTALDELAYLANGUAGEBARRIER◆THEPRESENCEABSENCEOFAFULLSTOMACHOTHERFACTSRECTALINDUCTIONOFANESTHESIARECTALADMINISTRATIONOF10METHOHEXITALRELIABLYINDUCESANESTHESIAWITHIN8TO10MINUTESIN85OFYOUNGCHILDRENTODDLERSTHEMAINADVANTAGETHECHILDFALLSASLEEPINTHEPARENT‘SARMSSEPARATESATRAUMATICALLYFROMTHEPARENTSTHEMAINDISADVANTAGEDRUGABSPTIONCANBEEITHERMARKEDLYDELAYEDVERYRAPIDINTRAMUSCULARINDUCTIONOFANESTHESIAMANYMEDICATIONSSUCHASKETAMINE2TO10MGKGCOMBINEDWITHATROPINEAZOLAMAZOLAMALONE015TO02MGKGAREADMINISTEREDINTRAMUSCULARLYFPREMEDICATIONINDUCTIONOFANESTH

簡介：慢性縮窄性心包炎病理生理舒張受限心率增快循環(huán)時間長血容量增加靜脈回流受限水腫肺血增多呼吸困難肝淤血低蛋白術前利尿水電解質(zhì)紊亂麻醉處理改善全身狀態(tài)水腫消退離子正常氣管插管靜吸復合全麻誘導時避免心動過緩低血壓氯胺酮極危重病人易表面麻醉下清醒插管頭高位下腔靜脈解除前10MIN給予洋地黃控制輸液量在CVP監(jiān)測下輸液局部刺激易引起心律失常利多卡因急性心包填塞血流動力學基本與慢性相似代償機制交感神經(jīng)興奮麻醉無法糾正大劑量阿托品來保持原有代償機制心肌缺血處理待壓塞解除后才能進行穿刺減壓輸血吸氧正性變力性藥物麻醉誘導與維持基本同慢性肌松藥足量壓塞解除后血壓即可回升升壓藥減量BPCVP不宜過高以免心臟破裂先心病非紫鉗型肺充血型分兩類左右心腔間有通道存在左心及體循環(huán)壓力＞右心及肺循環(huán)壓力左心血流向右心肺血增多動脈導管未閉房間隔缺損室間隔缺損房室管缺損肺靜脈充血或體循環(huán)受阻主動脈縮窄阻塞性肺靜脈畸形引流主動脈瓣狹窄占先心病70紫鉗型肺循環(huán)血流量不足法樂四聯(lián)癥三尖瓣閉鎖肺動脈瓣閉鎖體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜完全性肺靜脈畸形引流單心室單心房大動脈共干體靜脈血不經(jīng)肺直接流入主動脈大動脈轉位占先心病30非紫鉗型病理生理左心室收縮壓120MMHG右心室收縮壓30MMHG左向右分流多少取決于缺損大小肺血增多肺血管阻力增加肺動脈壓升高右心負荷加重壓力升高右心衰竭右向左分流出現(xiàn)紫鉗艾森曼格綜合征左心衰竭全心衰竭死亡臨床表現(xiàn)早期體征雜音無癥狀中晚期體征雜音心前區(qū)隆起震顫右心大肺淤血肝大淤血肺動脈壓高癥狀心悸氣短呼吸系統(tǒng)易感染麻醉處理改善心肺功能吸氧降低肺動脈壓東莨菪堿001MGKG嗎啡01MGKG有創(chuàng)動脈監(jiān)測誘導咪達唑侖02MGKG依托咪酯01MGKG芬太尼5GKG萬可松01MGKG慢誘導循環(huán)慢深靜脈置管監(jiān)測麻醉維持芬太尼50ΜGKG咪達唑侖02MGKG阿端005MGKG紫鉗型病理生理右室流出道狹窄輕重和缺損大小臨床表現(xiàn)肺血少缺氧－紫鉗血液粘滯凝血障礙危險性漏斗部痙攣缺氧發(fā)作呼吸困難暈厥腦乏氧血流緩慢心臟停搏腦血栓靜脈氣栓→動脈術前用藥東莨菪堿001嗎啡01（MGKG）麻醉誘導右→左分流起效快防止體循環(huán)壓力↓麻醉維持芬太尼咪達唑侖阿端適當擴容血液稀釋維持體循環(huán)阻力降低肺血管阻力防止肺水腫PCO23035MMHG加強心功腎上腺素00102ΜGKGMIN硝普鈉055ΜGKGMIN麻醉管理維持體循環(huán)阻力降低肺循環(huán)阻力血液稀釋補充血容量防治組織水腫呼吸管理加強心功防治低心排糾正凝血功能障礙非CPB下心臟不停跳冠脈搭橋術的麻醉術前準備控制高血壓糖尿病治療心律失常糾正心功不全控制心率＜70次／分術前用藥東莨菪堿03MGKG嗎啡01MGKG麻醉誘導咪唑01MGKG依咪酯02MGKG萬可松01MGKG芬太尼10ΜGMG利多卡因1MG～2MGKG先鎮(zhèn)靜后肌松再分次推注芬太尼麻醉維持咪唑02MGKGH阿端05MGKGH＋丙泊酚12MGKGH＋芬太尼50ΜGMG輔以低流量異氟醚吸入維持血流動力學穩(wěn)定RPPHRSBP12000SBP100MMHGDBP80MMHGHR6070次MIN多巴胺25ΜGKGMIN硝酸甘油25ΜGKGMINHR↑BP正常艾司洛爾1MGKGHR↓BP正常阿托品0305MGHR↑BP↓苯腎上腺素50200ΜGHR↓BP↓麻黃素10MG或腎上腺素5ΜG糾正心律失常室速室顫利多卡因①BP↓＞70MMHG②T35③低血容量④HR↑⑤心律失常⑥酸中毒離子紊亂（K）呼吸管理充分供氧避免CO2蓄積不宜過度通氣造成低碳酸血癥二尖瓣狹窄病理生理左房→左室→左壓↑→房顫→肺水腫→肺血栓→肺靜脈壓↑→肺淤血→肺高壓→右心衰→肝淤血臨床表現(xiàn)咯血端坐呼吸下肢浮腫兩頰紫紺ECG電軸右偏P波寬大房顫X線心影大肺動脈段突出麻醉要點糾正心衰控制心率100次分補充血容量CVP1015MMHG維持酸堿和電解質(zhì)平衡鉀鎂狹窄未解除前不宜使用強效升壓藥主動脈瓣關閉不全病理生理主動脈反流→左室壓↑→左室肥厚→每搏量↓→左心衰臨床表現(xiàn)心肌缺血脈壓大槍擊音ECG電軸左偏左室肥厚T波改變麻醉要點避免心動過緩80～100次分控制高血壓防止低血壓加強心肌收縮力補充血容量肺動脈高壓肺動脈平均壓力20MMHG肺動脈高壓輕度3040MMHG中度4070MMHG重度70MMHG肺動脈壓／主動脈壓輕度075肺循環(huán)特點支氣管動靜脈屬于體循環(huán)，營養(yǎng)肺臟肺動靜脈屬于肺循環(huán)，集靜脈血氧合后供全身使用低阻力低壓力高容量體循環(huán)1718血管壁薄膨脹性高吸氣與呼氣影響肺循環(huán)阻力提供血氧交換過濾靜脈回血左室儲血庫肺動脈高壓病理變化ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅠⅢ中度為可逆性術后可恢復正常ⅤⅥ重度為不可逆手術禁忌癥Ⅳ多數(shù)為可逆性少數(shù)為不可逆爭取手術二尖瓣狹窄左房升高壓肺靜脈壓力升高不是手術禁忌癥肺動脈高壓病因動脈肺動脈瓣肺小動脈毛細動脈靜脈毛細靜脈肺靜脈左心房二尖瓣影響因素1肺動脈血流↑①左向右分流②肺切除后③肺動脈分支闕如2肺血管阻力↑①左心房↑②肺實質(zhì)或間質(zhì)病變③肺血管變④肺血管床少⑤肺外疾?、扪赫扯取?肺靜脈壓↑左心衰二尖瓣狹窄肺動脈高壓分類原發(fā)性原因不明的肺動脈壓力升高合并右心肥大繼發(fā)性①肺血管床面積減少②左向右分流③肺靜脈壓↑左心衰二尖瓣狹窄④肺血管收縮缺氧嚴重通氣不足其他分類①肺循環(huán)動力高左向右分流②肺動脈高阻力③肺靜脈淤血左心衰二尖瓣狹窄④缺氧性肺動脈高壓臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難心悸乏力咯血胸痛紫紺右心衰竭體征頸靜脈怒張肝大腹水X線右心大肺動脈段突出ECG右室肥大電軸右偏”P”波寬大肺動脈高壓治療原則保持安靜呼吸道通暢吸氧避免缺氧CO2蓄積酸中毒維持電解質(zhì)平衡保持體循環(huán)的有效血容量避免低血壓藥物治療肺動脈高壓藥物治療氧100O230MIN／次23D酚妥拉明Α受體阻滯劑5MG次硝普鈉擴張動靜脈平滑肌055ΜGKGMIN前列地爾擴張肺動脈壓力00502ΜGKGMIN米力農(nóng)強心擴血管雙重作用25ΜGKGMIN05ΜGKGMIN氨茶堿125250MG10GD一氧化氮（NO）心肌極化液10G250MLKCL15G胰島素10U麻醉處理術前用藥嗎啡東莨菪堿入室后高流量吸氧小兒避免哭鬧掙扎靜吸復合麻醉深度足夠不宜過淺避免缺O(jiān)2和CO2蓄積PCO230MMHG術后呼吸治療降低右心后負荷左心前負荷在CVP下輸液避免過敏反應馬凡綜合征病理生理主動脈根部擴大→主動脈瓣關閉不全→左室擴大→心律失常室顫→左心衰竭臨床表現(xiàn)心肌缺血脈壓差大術前準備控制高血壓和心律失常麻醉管理平穩(wěn)血壓DBP90100MMHGMBP6070MMHGHR8090次／分

簡介：胸部手術的部位呼吸循環(huán)消化肺縱隔胸壁心臟胸內(nèi)大血管食管第一節(jié)剖胸和側臥位對呼吸循環(huán)的影響一剖胸和側臥位對呼吸的影響肺萎陷LUNGCOLLAPSE由于大氣壓力的作用空氣進入該側胸腔，胸腔內(nèi)負壓消失，肺的彈性回縮使該肺部分萎縮，致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達正常面積的百分之五十左右反常呼吸PARADOXICALRESPIRATIONS剖胸側肺的膨脹與回縮動作與正常呼吸時完全相反，稱為“反常呼吸”縱隔擺動MEDIASTINALSHIFT大氣壓力除使開胸側肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對側肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向?qū)龋斐煽v隔位移在吸氣時健側的負壓增大，縱隔移向健側；在呼吸時健側肺內(nèi)壓力為正壓，胸內(nèi)壓的負壓值也減小，縱隔又推向剖胸側。如此左右來回擺動稱為“縱隔擺動”開胸后肺萎陷反常呼吸與縱隔擺動SPECIALCONSIDERATIONLATERALDECUBITUSPOSITIONOPENPNEUMOTHAXONELUNGVENTILATIONPHYSIOLOGICALCONSIDERATIONSDURINGTHACICANESTHESIATHACICSURGERYREQUIRESSPECIALCONSIDERATIONLATERALDECUBITUSPOSITIONOPENINGTHECHESTTHEFREQUENTNEEDFONELUNGVENTILATION開胸對循環(huán)的影響主要表現(xiàn)心排出量降低、心律失常其原因為B剖胸側肺的萎縮使該側肺血管的阻力增加，可減少流向左心房的肺靜脈血量A剖胸側胸腔內(nèi)負壓的消失在一定程度上減少了腔靜脈的回心血量C縱隔擺動特別是劇烈的擺動時使上下腔靜脈隨心臟的擺動而來回扭曲BLOODFLOWTOTHENONVENTILATEDLUNGISDECREASEDBYHYPOXICPULMONARYVASOCONSTRICTIONHPVPOSSIBLYSURGICALCOMPRESSIONOFTHEUPPERLUNGHPVFACTSINHIBITHPVVERYHIGHVERYLOWPULMONARYARTERYPRESSURESHYPOCAPNIAHIGHVERYLOWMIXEDVENOUSPO2VASODILATSSUCHASNITROGLYCERINNITROPRUSSIDEADRENERGICAGONISTSINCLUDINGDOBUTAMINESALBUTAMOLCALCIUMCHANNELBLOCKERSPULMONARYINFECTIONINHALATIONANESTHETICS二側臥位對呼吸生理的影響仰臥使血流分布左肺45右肺55平均為60由坐位至仰臥位時，膈肌向胸腔移4CMFRC下降08L側臥位時膈肌向胸腔推移下側＞上側全麻下FRC進一步減少04L直立位時肺尖與肺底部肺泡容積與血流的關系側臥、肌松控制呼吸、雙側肺通氣第二節(jié)麻醉前評估與準備肺部疾病大體可以分為兩類氣道阻塞性疾病，以呼吸氣流速率異常為特點，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病，以肺順應性下降為特征，肺容量減少，如各種原因引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者一麻醉前的評估（一）一般情況評估吸煙年齡超過60肥胖手術廣泛而手術時間在3小時以上危險因素吸煙碳氧血紅蛋白（COHB）增加氣道易激性增加氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高34倍老年FEV1下降PAO2下降FRC及閉合氣量增大保護性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加（二）臨床病史及特征有無呼吸困難有無哮喘，其發(fā)作及治療情況有無咳嗽有無胸痛有無咯痰有無吞咽困難體格檢查一般狀況營養(yǎng)氣管受壓、移位心臟有無心臟擴大及心肌缺血肺功能其他X線、支氣管造影、CT、MRI動脈血氣分析PAO2肺的氧合情況PACO2肺的通氣功能AADO2肺的換氣功能呼吸系疾病肺功能測定指標肺功能測定與手術危險性評估二、術前準備停止吸煙控制氣道感染，盡量減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對并存的心血管方面情況的處理第三節(jié)胸科手術麻醉的特點與處理胸科手術麻醉的基本要求單肺通氣胸科手術麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴散保持PAO2和PACO2于基本正常水平減輕循環(huán)障礙保持體熱消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸縱隔擺動與反常呼吸嚴重干擾呼吸，循環(huán)功能麻醉偏淺或手術操作刺激相對強烈病人有自主呼吸會出現(xiàn)劇烈的縱隔擺動反常呼吸的程度與擺動氣量的大小和氣道阻力成正比應保持呼吸道通暢和有適當?shù)穆樽砩疃燃肮芾砗煤粑苊夥蝺?nèi)物質(zhì)的擴散避免肺內(nèi)物質(zhì)擴散的是凡能吸除的物質(zhì)必須吸除干凈不能吸除者則利用體位或分離、堵塞等辦法使其不致擴散原則進行呼吸道內(nèi)吸引時應注意如麻醉偏淺應適當加深麻醉每次吸引的時間一般在成人不宜超過10秒吸引間歇期內(nèi)吸氧，避免發(fā)生急性缺氧吸引負壓不應超過25CMH2O吸引管外徑不超過氣管導管內(nèi)徑的12吸引操作應基本符合無菌要求吸引要及時保持PAO2和PACO2于基本正常水平全麻或單肺通氣要盡力縮小VAQ比值的失調(diào)手術全程均吸入較高濃度的氧通氣量以10MLKG為宜注意保持PACO2生理范圍內(nèi)的水平PACO2增高時不宜增大每次通氣量通氣量過大可增加臥側氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側肺的分布可增加每分鐘的通氣頻率減輕循環(huán)障礙剖胸后該側胸腔內(nèi)負壓消失腔靜脈的回心血量減少適當增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓（接近于術前）應該注意禁食適當較快輸入一定量的血液保持體熱剖胸體熱的喪失遠較腹腔手術時為強烈注意體溫監(jiān)測，尤其對術時較長的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液CARLEN與WHITE雙腔管DOUBLELUMENBRONCHIALTUBESALLDOUBLELUMENTUBESSHARETHEFOLLOWINGACTERISTICSALONGERBRONCHIALLUMENTHATENTERSEITHERTHERIGHTLEFTMAINBRONCHUSANOTHERSHTERTRACHEALLUMENTHATREMAINSINTHELOWERTRACHEAAPREFMEDCURVETHATALLOWSPREFERENTIALENTRYINTOEITHERBRONCHUSABRONCHIALCUFFATRACHEALCUFF單肺通氣ONELUNGVENTILATION單肺通氣指胸科手術病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導管只利用一側肺（非手術側）進行通氣的方法單肺通氣的生理變化優(yōu)點缺點絕對適應證相對適應證防止患側肺內(nèi)容進入健側肺控制呼吸減少肺組織損傷給手術創(chuàng)造好的條件單肺通氣優(yōu)點低氧血癥低血壓心律失常單肺通氣的缺點單肺通氣的絕對適應證防止病側肺內(nèi)容物進入健側肺支氣管擴張癥，痰液量每天超過50ML肺膿瘍、大咯血控制通氣支氣管胸膜瘺單側肺大泡或巨大囊腫單側肺支氣管灌洗相對適應證胸主動脈瘤全肺切除術食道腫瘤切除術肺葉切除胸腔鏡檢查或手術單肺通氣應用方法支氣管堵塞法單腔支氣管導管雙腔支氣管導管支氣管紗布填塞單肺通氣時的呼吸管理（一）盡可能采用雙肺通氣盡量縮短單肺通氣時間爭取在手術側肺大血管結扎后即開始改用單側肺通氣法由雙肺通氣改為單肺通氣時先進行手法通氣以使機體迅速適應肺順應性的變化觀察肺隔離的效果單肺通氣時的呼吸管理（二）單肺通氣潮氣量為10MLKG過低可致通氣側肺萎陷過高則可致非通氣側肺血流量增加應調(diào)整呼吸頻率使PACO2維持于3740MMHG避免過度通氣和低二氧化碳血癥一般通氣頻率較雙肺時增加20應監(jiān)測SPO2和PETCO2，進行血氣分析單肺通氣恢復至雙肺通氣時先手法通氣，并適當延長吸氣時間使萎陷的肺組織膨脹PAO2下降或低氧血癥處理（一）如麻醉用了氧化亞氮應即停止使用檢查有無操作不當導管位置是否正確麻醉機有無故障血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定對支氣管進行吸引清除分泌物PAO2下降或低氧血癥處理（二）先改善上肺（非通氣肺）的VAQ比值采用通氣側呼氣末正壓通氣（PEEP）也可開始就行通氣側PEEP以改善VAQ比值若PAO2明顯降低，應通知術者進行雙肺通氣，至情況好轉后再讓術側肺萎陷如低氧血癥持續(xù)存在，術者可壓迫或鉗夾術側肺動脈或其分支以改善VAQ比值第四節(jié)常見胸科手術的麻醉處理肺葉切除術、全肺切除術食道手術縱隔手術胸壁手術氣管或主支氣管手術麻醉前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥呼吸功能減退或年老體弱的嗎啡和哌替啶等藥物慎用或不用；氣管或支氣管嚴重狹窄、COPD、哮喘禁用抗膽堿能藥麻醉誘導靜脈藥安定（咪唑安定）、芬太尼、依托咪酯、異丙酚、氯胺酮等吸入藥氟烷、安氟醚、異氟醚；七氟醚、地氟醚、笑氣肌松藥足量麻醉維持吸入藥氟烷、安氟醚、異氟醚；七氟醚、地氟醚、笑氣靜脈藥異丙酚、芬太尼、氟哌啶、氯胺酮等并用硬膜外麻醉肌肉松馳劑麻醉期間監(jiān)測血壓（有創(chuàng)和無創(chuàng)）、脈搏、心電、中心靜脈壓、經(jīng)食道聽診器脈搏血氧飽和度、血氣分析（氧和二氧化碳）、呼氣末二氧化碳壓力吸入麻醉藥濃度、呼吸阻力、肺順應性、BIS、肌松尿量肺部手術胸部手術現(xiàn)均用全麻，多采用靜脈快速誘導的方式進行氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管，根據(jù)情況用靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉維持手術多采用側臥位在關胸前應注意以2040CMH2O氣道壓測試支氣管斷端縫合處是否漏氣，并在直視下將萎陷肺重新膨脹，在關胸接上水封瓶后應繼續(xù)通過間歇正壓將殘留在胸腔的氣體、血水等排出，讓肺更好地膨脹麻醉期間的呼吸、循環(huán)管理保持呼吸道通暢分泌物、導管扭曲等防止支氣管痙攣維持適當?shù)穆樽砩疃扰c足夠的肌肉松弛維持良好的通氣維持氧和二氧化碳和血壓、心率正常輸血補液肺葉切除（包括肺段，楔形）肺腫瘤肺大泡肺囊腫肺膿腫支氣管擴張癥肺結核肺切除術一側全肺切除肺惡性腫瘤肺嚴重感染病理生理改變及手術創(chuàng)傷程度均較肺葉切除者較大一側肺組織被全部切除后，只余下健肺進行通氣和氣體交換，如病肺原來已幾無功能則手術引起生理改變較小這類病人可能病情較重，對手術和休克的耐受能力較差，胸腔也可能粘連較多，手術出血多食管手術種類常見食管癌食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管良性狹窄胸內(nèi)食管破裂及穿孔食管呼吸道瘺食管手術病人的處理應注意易發(fā)生返流，誤吸壓迫環(huán)狀軟骨堵住食管的出口經(jīng)左側胸腹切口無需用雙腔支氣管不用N2O引起低血壓，心率失常行淋巴腺廣泛清除術，肺淋巴回流能力喪失，易于發(fā)生肺水腫，應控制輸液并有食管呼吸道瘺，瘺管多與氣管做左支氣管相通術后應保留一段時間氣管內(nèi)導管以防誤吸，且便于吸痰和管理呼吸氣管重建術氣管重建術主要用于氣管內(nèi)腫物切除，也用于各種原因引起的氣道狹窄以及外傷引起的氣管創(chuàng)傷氣管重建術的麻醉的關鍵是要保持氣道適當?shù)耐〞潮ＷC氣管病變切除重建過程中的肺通氣和氣體交換術后鎮(zhèn)痛胸壁手術肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、全身應用鎮(zhèn)痛藥，注意呼吸功能胸內(nèi)手術可適量給予嗎啡或哌替啶，硬膜外腔局麻藥效果佳，也可硬膜外腔注入嗎啡；胸膜腔內(nèi)注入局麻醉藥、胸膜腔內(nèi)注藥等PCIA、PCEA小結開胸和側臥位對呼吸循環(huán)的影響呼吸肺萎陷、縱隔移動及擺動和反常呼吸循環(huán)心排出量降低、心律失常其他縱隔神經(jīng)的刺激可引起休克HPVBLOODFLOWTOTHENONVENTILATEDLUNGISDECREASEDBYHYPOXICPULMONARYVASOCONSTRICTIONHPVPOSSIBLYSURGICALCOMPRESSIONOFTHEUPPERLUNGFACTSINHIBITHPVVERYHIGHVERYLOWPULMONARYARTERYPRESSURESHYPOCAPNIAHIGHVERYLOWMIXEDVENOUSPO2VASODILATSSUCHASNITROGLYCERINNITROPRUSSIDEADRENERGICAGONISTSINCLUDINGDOBUTAMINESALBUTAMOLCALCIUMCHANNELBLOCKERSPULMONARYINFECTIONINHALATIONANESTHETICS開胸對循環(huán)的影響心排出量降低、心律失常開胸側胸腔負壓消失開胸側肺的萎陷縱隔劇烈的擺動通氣功能紊亂、通氣／血流比值失調(diào)預防低氧血癥適當增加吸入氧濃度對萎陷肺應用低壓PEEP或應用高頻通氣維持足夠的麻醉深度與鎮(zhèn)痛維持足夠的通氣量，減少肺內(nèi)分流單肺通氣時的呼吸管理盡可能采取雙肺通氣單肺通氣時1、吸入100％的氧2、VT810MLKG3、調(diào)整呼吸頻率4、監(jiān)測動脈血氣及脈搏飽和度思考題1剖胸所引起的病理生理改變2WHATISHPV3WHATTHEFACTSINHIBITHPV4如何預防單肺通氣時低氧血癥5單肺通氣時的呼吸管理6什么是反常呼吸7什么是縱隔移位和擺動8什么是單肺通氣單肺通氣的適應癥優(yōu)缺點9胸科病人麻醉前準備包括哪些10胸科手術麻醉的基本要求謝謝THANKYOU

簡介：THEPROVISIONOFSAFEANESTHESIAFPEDIATRICPATIENTSDEPENDSONACLEARUNDERSTINGOFTHEPHYSIOLOGICPHARMACOLOGICPSYCHOLOGICALDIFFERENCESBETWEENCHILDRENADULTSNEONATES0–1MONTHSINFANTS1–12MONTHSTODDLERS1–3YEARSSMALLCHILDREN4–12YEARSDEVELOPMENTALPHYSIOLOGYOFTHEINFANTTHEPULMONARYSYSTEM1THERELATIVELYLARGESIZEOFTHEINFANTSTONGUETHELARYNXISLOCATEDHIGHERINTHENECKTHEEPIGLOTTISISSHAPEDDIFFERENTLYBEINGSHTSTUBBYTHEVOCALCDSAREANGLEDTHEINFANTLARYNXISFUNNELSHAPEDTHENARROWESTPTIONOCCURRINGATTHECRICOIDCARTILAGEUNCUFFEDENDOTRACHEALTUBESPATIENTSYOUNGERTHAN6YEARSTHEPULMONARYSYSTEM2ALVEOLIINCREASEINNUMBERSIZEUNTILTHECHILDISAPPROXIMATELY8YEARSOLDFUNCTIONALRESIDURALCAPACITYFRCTHESAMEWITHADULTINDUCTIONPALINESTHESIAOFANESTHESIAISRAPIDAADO2ISLARGERFUNCTIONALAIRWAYCLOSURELIMITSOXYGENRESERVESHYPOXEMIATHEWKOFBREATHINGINPREMATUREINFANTSTHREETIMESOFADULTSINCREASEDBYCOLDSTRESSSOMEDEGREEOFAIRWAYOBSTRUCTIONRRTWOTIMESOFADULTSTHEPULMONARYSYSTEM3TIDALVOLUMEVTISLITTLEPHYSIOLOGICALDEADSPACEIS30OFVTAIRWAYRESISTANCEINCREASINGSECRETIONUPPERAIRWAYINFECTIONDIAPHRAGMATICINTERCOSTALMUSCLESDONOTACHIEVETHEADULTCONFIGURATIONOFTYPEIMUSCLEFIBERSUNTILTHECHILD2YEARSOLDAPNEACARBONDIOXIDERETENTIONRESPIRATYFAILUREINFANTSHAVEOFTENBEENDESCRIBEDASOBLIGATENASALBREATHERS5MONTHSOFAGETHECARDIOVULARSYSTEM1INUTERUSFAMENOVALEDUCTUSARTERIOSUSRIGHT→LEFTATBIRTHTHEFETALCIRCULATIONBECOMESANADULTTYPECIRCULATIONTRANSITIONALCIRCULATIONPROLONGEDTRANSITIONALCIRCULATIONPREMATURITYINFECTIONACIDOSISPULMONARYDISEASERESULTINGINHYPERCARBIAHYPOXEMIAASPIRATIONOFMECONIUMHYPOTHERMIACONGENITALHEARTDISEASETHECARDIOVULARSYSTEM2THEMYOCARDIALSTRUCTUREOFTHEHEARTISLESSDEVELOPEDPRODUCELESSCOMPLIANTVENTRICLESTHISDEVELOPMENTALMYOCARDIALIMMATURITYSENSITIVITYTOVOLUMELOADINGPOTOLERANCEOFINCREASEDAFTERLOADHEARTRATEDEPENDENTCARDIACOUTPUTTHECARDIOVULARSYSTEM3BRADYCARDIAPROFOUNDREDUCTIONSINCARDIACOUTPUTACTIVATIONOFTHEPARASYMPATHETICNERVOUSSYSTEMHYPOXIAANESTHETICOVERDOSETHESYMPATHETICNERVOUSSYSTEMBARECEPTREFLEXESARENOTFULLYMATURETHEKIDNEYSRENALFUNCTIONISMARKEDLYDIMINISHEDINNEONATESFURTHERDIMINISHEDINPRETERMBABIESBECAUSEOFLOWPERFUSIONPRESSUREIMMATUREGLOMERULARTUBULARFUNCTIONNEARLYCOMPLETEMATURATIONAPPROXIMATELY20WEEKSAFTERBIRTHCOMPLETEMATURATIONABOUT2YEARSOFAGEDEHYDRATIONTHELIVER1THEFUNCTIONALMATURITYOFTHELIVERISSOMEWHATINCOMPLETEMOSTENZYMESYSTEMSFDRUGMETABOLISMAREDEVELOPEDBUTNOTYETINDUCEDSTIMULATEDBYTHEDRUGSTHATTHEYMETABOLIZEJAUNDICEDECREASEDBILIRUBINBREAKDOWNTHELIVER2APREMATUREINFANTSLIVERHASMINIMALGLYCOGENSTESISUNABLETOHLELARGEPROTEINLOADSHYPOGLYCEMIAACIDEMIAFAILURETOGAINWEIGHTWHENTHEDIETCONTAINSTOOMUCHPROTEINTHELOWERTHEALBUMINVALUETHELESSPROTEINBINDINGTHEGREATERTHELEVELSOFFREEDRUGTHEGASTROINTESTINALSYSTEMATBIRTHGASTRICPHISALKALOTICAFTERBIRTHTHESECONDDAYPHISINTHENMALTHEABILITYTOCODINATESWALLOWINGWITHRESPIRATIONDOESNOTFULLYMATUREUNTILTHEINFANTIS4TO5MONTHSOFAGEGASTROESOPHAGEALREFLUXIFADEVELOPMENTALPROBLEMOCCURSWITHINTHEGASTROINTESTINALSYSTEMSYMPTOMSWILLOCCURWITHIN24TO36HOURSOFBIRTHUPPERVOMITINGREGURGITATIONLOWERABDOMINALDISTENTIONFAILURETOPASSMECONIUMTHERMEGULATIONTHINSKINLOWFATCONTENTAHIGHERSURFACERELATIVETOWEIGHTALLOWGREATERHEATLOSSTOTHEENVIRONMENTINNEONATES–保溫THERMOGENESISSHIVERINGNONSHIVERINGMETABOLISMOFBROWNFATGENERALANESTHESIAAFFECTSTHEMETABOLISMOFBROWNFATHYPOTHERMIAHYPOTHERMIADELAYEDAWAKENINGFROMANESTHESIACARDIACIRRITABILITYRESPIRATYDEPRESSIONINCREASEDPULMONARYVULARRESISTANCEALTEREDDRUGRESPONSESCENTRALNERVOUSSYSTEMMEFATISINTHECENTRALNERVOUSSYSTEMPERMEABILITYOFBLOODBRAINBARRIERISGREATOPIOIDDECREMENTBILIRUBINKERNICTERUSMAC↑PHARMACOLOGICALDIFFERENCESTHERESPONSETOMEDICATIONSBODYCOMPOSITIONPROTEINBINDINGBODYTEMPERATUREDISTRIBUTIONOFCARDIACOUTPUTFUNCTIONALMATURITYOFTHEHEARTMATURATIONOFTHEBLOODBRAINBARRIERTHERELATIVESIZEASWELLASFUNCTIONALMATURITYOFTHELIVERKIDNEYSTHEPRESENCEABSENCEOFCONGENITALMALFMATIONSALTERATIONSINBODYCOMPOSITIONHAVESEVERALCLINICALIMPLICATIONSFNEONATESADRUGTHATISWATERSOLUBLELARGERVOLUMEOFDISTRIBUTIONLARGERINITIALDOSEEGSUCCINYLCHOLINELESSFATADRUGTHATDEPENDSONREDISTRIBUTIONINTOFATFTERMINATIONOFITSACTIONWILLHAVEALONGERCLINICALEFFECTEGTHIOPENTALADRUGTHATREDISTRIBUTESINTOMUSCLELONGERCLINICALEFFECTEGFENTANYLOTHERSINHALEDANESTHETICSNITROUSOXIDEHALOTHANEENFLURANEISOFLURANESEVOFLURANEDESFLURANENITROUSOXIDELOWERDISSOLUBILITY含氣間隙的體積增大NEONATEPNEUMOTHAXEMPHYSEMACONGENITALDIAPHRAGMATICHERNIAACROMPHALUSNECROTICENTERITISENFLURANEINTHEINTRODUCTIONOFANESTHESIABREATHHOLDINGCOUGHLARYNGOSPASMAFTERANESTHESIASEIZURELIKEACTIVITYISOFLURANEINTRODUCTIONOFANESTHESIAANALEPSIARAPIDRESPIRATYDEPRESSIONCOUGHINGLARYNGOSPASMAFTEREXTUBATEINCIDENCEOFLARYNGOSPASMENFLURANESEVOFLURANEINDUCTIONISSLIGHTLYMERAPIDANESTHESIAISSTEADYRESPIRATYTRACTIRRITATIONSMALLTHEPRODUCTIONOFTOXICMETABOLITESASARESULTOFINTERACTIONWITHTHECARBONDIOXIDEABSBENTMUSTBECONSIDEREDINTRODUCTIONSHTANESTHESIASEVOFLURANEPROLONGEDANESTHESIAELECTOTHERANESTHETICSDESFLURANERESPIRATYTRACTIRRITATIONSTRONGLARYNGOSPASM50DURINGTHEGASEOUSINDUCTIONOFANESTHESIACONCERNFTHEPOTENTIALFCARBONMONOXIDEPOISONINGHYPERTENSIONTACHYCARDIAINTRAVENOUSANESTHETICSKETAMINETHIOPENTALPROPOFOLETOATEBENZODIAZEPINESDIAZEPAMAZOLAMOPIOIDSMPHINEFENTANYLALFENTANILSUFENTANILREMIFENTANILKETAMINE1ROUTESOFADMINISTRATIONINTRAVENOUS2MGKGINTRAMUSCULAR5TO10MGKGRECTALLY10MGKGALLY6TO10MGKGINTRANASALLY3TO6MGKGKETAMINE2UNDESIRABLESIDEEFFECTSINCREASEDPRODUCTIONOFSECRETIONSVOMITINGPOSTOPERATIVEDREAMINGHALLUCINATIONSAPNEALARYNGOSPASMINCREASEDINTRACRANIALPRESSUREINCREASEDINTRAOCULARPRESSURETHIOPENTALINTRAVENOUS25THIOPENTAL5TO6MGKGTERMINATIONOFEFFECTOCCURSTHROUGHREDISTRIBUTIONOFTHEDRUGINTOMUSCLEFATTHIOPENTALSHOULDBEUSEDINREDUCEDDOSES2TO4MGKGINCHILDRENWHOHAVELOWFATSTESSUCHASNEONATESMALNOURISHEDINFANTSPROPOFOLPROPOFOLISHIGHLYLIPOPHILICPROMPTLYDISTRIBUTESINTOOUTOFVESSELRICHGANSSHTDURATIONRAPIDREDISTRIBUTIONHEPATICGLUCURONIDATIONHIGHRENALCLEARANCEDOSE12MGKGHIGHERININFANTSYOUNGERTHAN2YEARSPAINLIDOCAINEKETAMINEETOATEPAINBUCKINGNOCOMMONLYUSEDDIAZEPAM0103MGKGALLYPROVIDESMAYALSOBEADMINISTEREDRECTALLYHASANEXTREMELYLONGHALFLIFEINNEONATES80HOURSCONTRAINDICATUNTILTHEINFANTIS6MONTHSOFAGEUNTILHEPATICMETABOLICPATHWAYSHAVEMATUREDAZOLAMAZOLAMISWATERSOLUBLETHEREFENOTUSUALLYPAINFULONINTRAVENOUSADMINISTRATIONADMINISTRATIONINTRAVENOUS005TO008MGKGMAXIMUMOF08MGWEIGHT10KGINTRAMUSCULAR01TO015MGKGMAXIMUMOF75MGAL025TO10MGKGMAXIMUMOF20MGRECTAL075TO10MGKGMAXIMUMOF20MGNASAL02MGKGSUBLINGUAL02MGKGFENTANYLFENTANYLRAPIDONSETBRIEFDURATIONOFACTIONDOSAGEPATIENTAGETHESURGICALPROCEDURETHEHEALTHOFTHEPATIENTTHEUSEOFANESTHETICADJUVANTSALFENTANILELIMINATEMERAPIDLYTHANFENTANYLPHARMACOKIICSINDEPENDENTOFDOSEMARGINOFSAFETYTHEGREATERTHEADMINISTEREDDOSETHEGREATERTHEELIMINATIONCLEARANCEOFALFENTANILMAYBEINCREASEDINCHILDRENINCOMPARISONTOADULTSSUFENTANILUSEPRIMARILYFCARDIACANESTHESIACHILDRENAREABLETOCLEARSUFENTANILMERAPIDLYTHANADULTSDOBRADYCARDIAASYSTOLEWHENAVAGOLYTICDRUGWASNOTADMINISTEREDSIMULTANEOUSLYREMIFENTANILOFTENUSEINPEDIATRICANESTHESIAMUSCLERELAXANTSDEPOLARIZINGMUSCLERELAXANTSUCCINYLCHOLINENONDEPOLARIZINGMUSCLERELAXANTSPANCURONIUMVECURONIUMATRACURIUMPIPECURONIUMROCURONIUMSUCCINYLCHOLINETHEDOSEREQUIREDFINTRAVENOUSADMINISTRATIONININFANTS20MGKGISAPPROXIMATELYTWICETHATFOLDERPATIENTSINTRAVENOUSADMINISTRATIONOFATROPINEBEFETHEFIRSTDOSEOFSUCCINYLCHOLINEMAYREDUCETHEINCIDENCEOFARRHYTHMIASPANCURONIUMUSEFULFLONGERPROCEDURESNOHISTAMINEISRELEASEDTHEDISADVANTAGETACHYCARDIAADMINISTRATION01MGKGVECURONIUMVECURONIUMISUSEFULFSHTERPROCEDURESININFANTSCHILDRENNOHISTAMINEISRELEASEDADMINISTRATION01MGKGDURATION20–30MINATRACURIUMUSEFULFSHTERPROCEDURESININFANTSCHILDRENPARTICULARLYUSEFULINNEWBNSPATIENTSWITHLIVERRENALDISEASEWHYADMINISTRATION03–05MGKGDURATION30MINROCURONIUMROCURONIUMHASACLINICALPROFILESIMILARTOTHATOFVECURONIUMATRACURIUMADVANTAGECANBEADMINISTEREDINTRAMUSCULARLYPREOPERATIVEPREPARATION1THEPREOPERATIVEVISITPREPARATIONOFTHECHILDFSURGERYAREMEIMPTANTTHANTHECHOICEOFPREMEDICATIONTREVIEWPHYSICALEXAMINATIONFURNISHINGOFINFMATIONREGARDINGTHEAPPROXIMATETIMELENGTHOFSURGERYPREOPERATIVEPREPARATION2EVALUATESTHEMEDICALCONDITIONOFTHECHILDTHENEEDSOFTHEPLANNEDSURGICALPROCEDURETHEPSYCHOLOGICALMAKEUPOFTHEPATIENTFAMILYEXPLAININGREATDETAILWHATTHECHILDFAMILYCANEXPECTWHATWILLBEDONETOENSURETHEUTMOSTSAFETYFASTINGMILKSOLIDSBEFE6HOURSCLEARFLUIDSUPTO23HOURSBEFEINDUCTIONINFANTSWHOAREBREASTFEDMAYHAVETHEIRLASTBREASTMILK4HOURSBEFEANESTHETICINDUCTIONPREMEDICATION1THENEEDFPREMEDICATIONMUSTBEINDIVIDUALIZEDACCDINGTOTHEUNDERLYINGMEDICALCONDITIONSTHELENGTHOFSURGERYTHEDESIREDINDUCTIONOFANESTHESIATHEPSYCHOLOGICALMAKEUPOFTHECHILDFAMILYPREMEDITATION2APREMEDICATIONISNOTNMALLYNECESSARYFTHEUSUAL6MONTHOLDCHILDBUTISWARRANTEDFA10TO12MONTHOLDWHOISAFRAIDTOBESEPARATEDFROMPARENTSALAZOLAMISTHEMOSTCOMMONLYADMINISTEREDPREMEDICATIONANALDOSEOF025TO033MGKGMAXIMUM20MGPREMEDITATION3PREMEDICATIONSMAYBEADMINISTEREDALLYINTRAMUSCULARLYINTRAVENOUSLYRECTALLYSUBLINGUALLYNASALLYALTHOUGHMOSTOFTHESEROUTESAREEFFECTIVERELIABLEEACHHASDRAWBACKSMERITSDRAWBACKSALSUBLINGUALNOTHURTBUTMAYHAVEASLOWONSETBESPITOUTINTRAMUSCULARINTRAVENOUSPAINFULMAYRESULTINASTERILEABSCESSRECTALMAKETHEPATIENTFEELUNCOMFTABLENASALIRRITATINGALTHOUGHABSPTIONISRAPIDPREMEDITATION4RANGEDOSESOFINTRAMUSCULARKETAMINE3TO5MGKGCOMBINEDWITHATROPINE002MGKGAZOLAM005MGKGWILLRESULTINADEEPLYSEDATEDPATIENTHIGHERDOSESOFINTRAMUSCULARKETAMINEUPTO10MGKGCOMBINEDWITHATROPINEAZOLAMMAYBEADMINISTEREDTOPATIENTSWITHANTICIPATEDDIFFICULTVENOUSACCESSTOPROVIDEBETTERCONDITIONSFIONOFTHEINTRAVENOUSLINEINDUCTIONOFANESTHESIATHEMETHODOFINDUCINGANESTHESIAISDETERMINEDBYANUMBEROFFACTS◆THEMEDICALCONDITIONOFTHEPATIENT◆THESURGICALPROCEDURE◆THELEVELOFANXIETYOFTHECHILD◆THEABILITYTOCOOPERATECOMMUNICATEBECAUSEOFAGEDEVELOPMENTALDELAYLANGUAGEBARRIER◆THEPRESENCEABSENCEOFAFULLSTOMACHOTHERFACTSRECTALINDUCTIONOFANESTHESIARECTALADMINISTRATIONOF10METHOHEXITALRELIABLYINDUCESANESTHESIAWITHIN8TO10MINUTESIN85OFYOUNGCHILDRENTODDLERSTHEMAINADVANTAGETHECHILDFALLSASLEEPINTHEPARENT‘SARMSSEPARATESATRAUMATICALLYFROMTHEPARENTSTHEMAINDISADVANTAGEDRUGABSPTIONCANBEEITHERMARKEDLYDELAYEDVERYRAPIDINTRAMUSCULARINDUCTIONOFANESTHESIAMANYMEDICATIONSSUCHASKETAMINE2TO10MGKGCOMBINEDWITHATROPINEAZOLAMAZOLAMALONE015TO02MGKGAREADMINISTEREDINTRAMUSCULARLYFPREMEDICATIONINDUCTIONOFANESTH

簡介：第一部分基礎知識麻醉設備學考試大綱麻醉設備學一、氣道管理設備1理想氣體考慮分子間相互碰撞，不考慮其他相互作用，分子體積單位和分子間的引力均可忽略不計的氣體。2彌散當氣體的密度不均勻時，氣體的分壓強就會有差異，氣體分子從分壓大的地方向分壓小的地方移動。3分配系數(shù)在一定溫度下，某一物質(zhì)在兩相中處于動態(tài)平衡時，該物質(zhì)在這兩相中的濃度比值。4層流在管的中軸線處流速最大，越靠近管壁，流速越小，與管壁接觸處速度為0。這種分層流動方式稱為層流。5湍流當流體在管道里的流速超過一定數(shù)值時，流體將不再保持分層流動，流體各部分相互混雜，形成漩渦，流線變得極不規(guī)則。6人工氣道是麻醉機或通氣機呼吸氣路與病人解剖氣道之間最后一級管道連接的統(tǒng)稱。7譜邊緣頻率SEF90或95的SEF表示包含了90或95能量的EEG功率譜的邊界頻率，即在SEF以下腦電功率占全部功率的90或95。8中位頻率指無論從高低兩端頻率的任何一端算起，恰好位于總功率的50處的頻率9總功率指在一定的頻率范圍內(nèi)總的絕對功率。10人工心肺機是將人體靜脈血液引至體外運行并人工氧合成為動脈血，再靠血泵將血送回人體內(nèi)，以維持心臟外科手術期間各器官和組織的正常灌注動力輸注設備。由血泵、氧合器、變溫器、濾血器、儲血器、管路及監(jiān)測系統(tǒng)組成。11PCA泵由病人自主控制給藥量的麻醉性鎮(zhèn)痛泵即病人自控給藥鎮(zhèn)痛泵。12停注時間又稱為閉鎖時間或自控時間，是指病人在使用PCA功能后，一定時間內(nèi)停止藥液的輸入，以防止過量輸入。13自體血液回收技術是將手術中失血、機器余血和術后心包、縱膈引流由血液回收系統(tǒng)，經(jīng)洗滌、濃縮后回輸給人體的一種廢血回收再利用技術。14聽覺誘發(fā)電位AEP指以各種音響刺激、多為短聲刺激所引起的誘發(fā)電位。AEP的特性反映了大腦對刺激反映的客觀表現(xiàn)。在麻醉中最后喪失且最早恢復，AEP在麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測中意義突出。15BIS雙頻譜指數(shù)是一個多變量綜合指標，它是對不同的麻醉中一系列EEG的不同特征進行分析所得到的雙頻譜變量。1人工氣道按入侵病人的上呼吸道的解剖部位分面罩、鼻罩、通氣道、氣管內(nèi)導管、支氣管內(nèi)導管。2與建立人工氣道有關的輔助器械喉鏡、光導纖維支氣管鏡、牙墊、管芯、開口器、噴霧器、插管鉗、吸痰管、吸引設備3氣道管理輔助器械牙墊、管芯、開口器、噴霧器、插管鉗、吸痰管、舌鉗4通氣道的種類及各種通氣道的安置位置及用途概念進入上呼吸道，非氣管內(nèi)安置的喉上人工氣道。分五個種類口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、喉咽道和雙腔通氣道。口咽通氣道經(jīng)口腔放置，適用于咽喉發(fā)射不活躍的麻醉或昏迷病人，可解除舌后墜造成的呼吸道梗阻。鼻咽通氣道經(jīng)鼻腔安置，適用范圍同口咽通氣道。喉管是經(jīng)口腔插到食管入口，用于現(xiàn)場急救。喉罩安置于喉咽腔，適用于現(xiàn)場急救和困難氣道的麻醉通氣管理。雙腔通氣道經(jīng)口腔盲探插入，適宜現(xiàn)場急救。5氣管導管的結構單腔導氣管、防漏套囊、導管接口。6雙腔支氣管導管有哪幾類特點是1卡倫斯雙腔管前端進左總支氣管，右管開口下方有舌狀隆突鉤用以騎跨于隆突上2懷特雙腔管前端進右總支氣管3羅伯特肖雙腔管目前應用最廣泛的雙腔管，左型與卡倫斯相似但無隆突鉤7微量輸注泵的臨床應用1重癥監(jiān)護病房做心血管功能藥物的連續(xù)微量注射2用于早產(chǎn)兒、新生兒的勝利維持量輸液、微量輸藥及輸血3各種特殊藥物的注射4持續(xù)麻醉藥的注射5在血液透析和體外循環(huán)時注射抗凝劑6造影劑的輸注優(yōu)點當需要長時間微量輸液時，藥物劑量可以均衡地進入人體，避免了人工或重力靜脈輸液時快時慢的弊病，充分發(fā)揮藥物的最大治療作用，減輕護士工作量。8自體輸血方法1預存2血容量正常的血液稀釋3血小板和血漿采集4術中失血采集5術后失血采集。9葉輪式通氣量計的優(yōu)缺點優(yōu)點1輸出不因氣體種類不同而改變故適合麻醉中使用2雖附著少量水滴亦不影響輸出3呼吸阻力小4無效腔小5體積小重量輕結構簡單，只要無破損無需校準。缺點1在流量過低或過高時測量誤差大2易破損3只能測定吸氣呼氣一項。10血氧飽和度監(jiān)測儀是一種無創(chuàng)、連續(xù)監(jiān)測動脈血中氧的飽和程度的儀器。工作原理氧合血紅蛋白HBO2吸收940NM紅外光而讓更多的660NM紅光通過，HB吸收更多的紅光而讓紅外光通過。它反映了血紅蛋白與氧的結合程度。影響血氧飽和度監(jiān)測儀器準確性的因素包括血紅蛋白、傳感器不穩(wěn)定、低灌注量、膽紅素、靜脈搏動及靜脈堵塞、外界光的干擾、血管染色、電刀、局部血氧不足、傳感器位置不正、貧血、血氧飽和度低、測量位置處溫度等。11旁流式通氣監(jiān)測技術適用于氣管插管的病人。它能連續(xù)監(jiān)測氣道壓、潮氣量、速率、順應性和阻力，對判斷通氣回路故障、肺部疾病有重要意義。12心輸出量的監(jiān)測意義心輸出量監(jiān)測能反映整個循環(huán)系統(tǒng)的狀況，包括心臟機械功能和血流動力學。因此，心輸出量在麻醉監(jiān)測中很重要，尤其是在心臟手術監(jiān)測中。13心電監(jiān)護儀主要結構1濾波、高壓保護電路主要作用是避免高頻電刀、除顫儀等脈沖高電壓對心電圖儀的損壞和消除它們對心電圖顯示的干擾。2導聯(lián)選擇開關作用是在不改變電極在人體的安放位置和連接線的前提下，通過改變導聯(lián)線和心電放大器之間的連接方式，來選定所需要的特定導聯(lián)。3前置放大器作用是對心電信號進行初步放大，并盡量衰減干擾信號。4高通濾波、低通濾波和50HZ陷波器進一步濾除心電信號中的各種干擾信號，保證心電圖的穩(wěn)定和真實性。5隔離放大器為保證病人安全及進一步保護心電監(jiān)護儀，常需要隔離放大器14多普勒超聲心動圖又稱D超。是應用多普勒效應，利用紅細胞運動產(chǎn)生多普勒頻移信號組成灰階或彩色圖像，確定血流流動狀態(tài)、方向和速度，從體外得到人體運動臟器的信息，進行處理并顯示，普遍用于血流、心臟等方面的檢查。15經(jīng)食管超聲心動圖TEE進行心臟檢查，主要通過肋骨之間的空隙進行的，TEE可連續(xù)監(jiān)測心肌收縮與舒張?zhí)匦约坝嬎愠龈黜椦鲃恿W參數(shù)，特別適合于心臟手術術中連續(xù)監(jiān)測。TEE優(yōu)點1、和心臟間無肺組織，可使用高頻率探頭，成像更清晰2、不影響心血管手術而進行連續(xù)監(jiān)測3、更清晰地觀察大血管及心臟的一些重要結構4、不受人工機械瓣影響而觀察心臟其它結構TEE的臨床應用1、心血管手術中的監(jiān)測和診斷2、更敏感準確地監(jiān)測心肌缺血3、監(jiān)測血流栓子和空氣栓子4、評定外科手術修復的效果16脈沖式多普勒超聲心電圖的優(yōu)點是可測定心臟或血管特定點上的血流速度、方向和頻譜，具有脈沖回聲系統(tǒng)距離鑒別能力，應用更加廣泛。主要缺點是最大血流速度的測定因脈沖重復頻率受到限制，在檢測高速血流時容易出現(xiàn)頻譜混疊現(xiàn)象。17彩色灰階編碼是血流方向如流向探頭則以紅色表示，遠距離則以藍色表示。流速大小則以色彩的亮度來表示，越亮越快。血流分散則以綠色表示，綠色與紅、藍色混合，方差越大，則綠色的混合比越大。18間接血壓監(jiān)測不能得到血壓連續(xù)波形，所測定精度較低，而且不能測量點壓力。但間接測量簡單、安全，臨床應用廣泛。觸診法、聽診法、電子柯氏音自動測量、示波法。19直接血壓測量有稱有創(chuàng)血壓測量，能夠連續(xù)監(jiān)測某一點得血壓動態(tài)變化，存在潛在并發(fā)癥。液體耦合法使用系統(tǒng)自然頻率遠大于所測血壓的最高頻率。最大問題波形失真。導管端傳感器法，并發(fā)癥（1）血栓形成（2）栓塞（3）出血（4）感染（5）動脈瘤、動靜脈瘺等20SEF邊緣額率可以很好的反映淺中度麻醉期間EEG的信息，對麻醉誘導期的腦電快活動等待特別敏感，可以通過觀察SEF來掌握氣管插管的時機和麻醉深度。隨著麻醉誘導又吸入麻醉劑濃度的增加，SEF值逐漸減小，當麻醉逐漸變淺時，SEF值逐漸增大。21BIS監(jiān)測的意義BIS低于60絕大多數(shù)患者處于深度睡眠狀態(tài)，對聲音刺激完全無反應，不會發(fā)生術中知曉用異氟醚和芬太尼麻醉時，BIS在6040之間的部分患者有模糊記憶形成，如果患者BIS始終保持在40以下可能有部分患者麻醉藥過量。22BIS的臨床應用①BIS監(jiān)測麻醉水平能很好的監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平，對鎮(zhèn)痛水平的監(jiān)測不敏感②BIS監(jiān)測指數(shù)③BIS監(jiān)測提高麻醉質(zhì)量，BIS監(jiān)測可用于調(diào)整麻醉方案④BIS評價麻醉深度的臨床價值與麻醉方法密切相關。BIS適合監(jiān)測靜脈和吸入麻醉藥與中小劑量阿片藥合用的麻醉，而不能監(jiān)測氧化亞氮和氯胺酮麻醉。23AEP聽覺誘發(fā)電位INDEX在60100為清醒狀態(tài)，4060為睡眠狀態(tài)，3040為淺麻醉狀態(tài)，30以下為臨床麻醉狀態(tài)。24肌松監(jiān)測的臨床意義臨床麻醉病人使用肌松藥后，對神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)和效能的監(jiān)測稱為肌松效應監(jiān)測。肌松效應監(jiān)測對于保證手術期間獲得良好的肌松效果及準確掌握應用后的恢復情況，防止術后因殘于肌松而抑制呼吸均有重要意義，已成為現(xiàn)代麻醉重要的監(jiān)測項目。25EMG型肌松監(jiān)測儀的優(yōu)缺點受檢部位或肢端不需要特殊的固定，很少受位移的影響，人機連接簡單，受干擾因素影響小，檢測結果比較穩(wěn)定。主要缺點是不能直接反映肌肉收縮力，易受高頻電器的干擾。26MMG型肌松監(jiān)測儀的優(yōu)缺點能直接反映受檢部位肌肉的收縮力。缺點設備比較復雜，人機連接比較繁瑣，受影響因素較多，檢測結果不夠穩(wěn)定。27①單次顫搐刺激1020秒一個刺激01HZ超強刺激電流4065MA優(yōu)點簡單病人不適感輕、可以反復做測試。缺點是敏感性較差，不能判斷神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)。②強直刺激常用50HZ，超強刺激電流5060MA，持續(xù)5秒。優(yōu)點比單次刺激更敏感地反應肌肉阻滯程度，檢測肌肉阻滯性質(zhì)。缺點是易引起受刺激部位疼痛。每次強直刺激至少間隔6到10分鐘。③四個成串刺激（TOF）是目前臨床應用最廣的方式優(yōu)點可對神經(jīng)肌肉阻滯進行連續(xù)、動態(tài)的定量監(jiān)測，清醒病人對超強刺激雖有不適感，多數(shù)可以忍受。缺點敏感性不如強直刺激④強直刺激后計數(shù)（PTC）可監(jiān)測TOF和單次顫搐刺激不能檢測的深度神經(jīng)肌肉。缺點不能監(jiān)測連續(xù)的動態(tài)過程，不能應用于去極化阻滯的監(jiān)測⑤雙重爆發(fā)刺激優(yōu)點主要是顯著提高了殘余神經(jīng)肌肉阻滯的檢出率。同時DBS后NMT恢復正常時間亦較早。缺點主要是對清醒病人所致不適感重于TOF1下列敘述不正確的是A彎喉鏡片偶爾聲門顯露不全，插管時需用管芯輔助B目前采用最廣的是彎喉鏡片C一般用直喉鏡片必須挑起會厭，刺激較大D嬰幼兒氣管插管多用直喉鏡片E彎喉鏡片沿舌背置人會厭谷，不刺激喉上神經(jīng)，不會出現(xiàn)喉痙攣答案E2現(xiàn)代麻醉機的氧氣進氣壓力報警系統(tǒng)，當壓力下降至多少PSIG時即報警A50B10C30D40E20答案C磅平方英寸3恒流吸氣的氣道壓曲線特征為A氣道壓升支呈斜直線型B氣道壓升支呈指函數(shù)曲線型C氣道壓升支呈正弦波形D氣道壓升支呈拋物線型E氣道壓升支呈S形曲線答案A4目前常用的記錄腦電活動的方法為A自發(fā)節(jié)律腦電圖與腦誘發(fā)電位B同位素清除法C腦血流圖D經(jīng)顱多普勒超聲法E運動神經(jīng)電刺激答案A腦電雙頻指數(shù)（BIS）、病人狀態(tài)指數(shù)（PSI）、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AEPINDEX）、NARCOTREND指數(shù)、SNAP指數(shù)、腦電熵指數(shù)等5軸針安全指示系統(tǒng)PISS的作用是A防止麻醉機蒸發(fā)器安裝錯誤B防止麻醉回路連接錯誤C防止貯氣筒減壓閥失靈時漏氣D防止麻醉機共同氣體出口輸出錯誤氣體E防止貯氣筒出口管道漏氣答案D減壓閥的作用是把貯氣筒內(nèi)高而變化的壓力降為低而穩(wěn)定的壓力，供麻醉機安全使用。MAPLESON裝置是根據(jù)以下哪一條來分類的A新鮮氣流入口的位置B新鮮氣流入口以及螺紋管的位置C新鮮氣流入口、螺紋管以及貯氣囊的位置D新鮮氣流入口、螺紋管、貯氣囊以及呼出活瓣的位置E新鮮氣流入口、螺紋管、貯氣囊、呼出活瓣以及C02吸收罐的安置位置【答案】DMAPLESON是半開放回路，無二氧化碳吸收裝置A自主呼吸D控制呼吸6檢驗高壓滅菌效果的方法A觀察手術切口是否感染B置入包內(nèi)的明礬粉是否液化C置入包內(nèi)的升華硫黃是否融化D開鍋作細菌培養(yǎng)E以上都不是答案C7麻醉蒸發(fā)器中裝有棉線等織物制成的吸液芯的作用是A節(jié)約藥液B過濾通過的氣體C增加蒸發(fā)表面積D溫度補償E防止液體晃動答案C8下列哪種方法不屬于滅菌法A高壓蒸汽法B甲醛蒸汽熏蒸法C電離輻射法D火燒法E煮沸1小時答案B9頦胸粘連頸部強直性屈曲患者適用的喉鏡是A直喉鏡BPOLIO喉鏡CALBERTS喉鏡DMCCOY喉鏡EMACINTOSH喉鏡答案BALBERTS頸部強直性過伸MCCOY不易挑起會厭的患者103歲小兒作氣管內(nèi)插管時，最適合的氣管導管內(nèi)徑及插管深度為A內(nèi)徑55MM，深度135CMB內(nèi)徑45MM，深度10CMC內(nèi)徑55MM，深度14CMD內(nèi)徑45MM，深度135CME內(nèi)徑45MM，深度15CM答案D11下列哪項不是呼氣末正壓通氣PEEP的特點A可增加胸內(nèi)壓，使心排血量減少B可增加功能余氣量C可使萎陷的肺泡重新擴張D可降低肺順應性E可減少肺內(nèi)分流答案D12為加速液體蒸發(fā)所采取的措施，下列哪項錯誤A降低氣壓B提高溫度C增加液體表面積D增加表面氣流E提高氣體濕度答案E13下列哪一種藥物在鈉石灰中最不穩(wěn)定A異氟醚B安氟醚C氧化亞氮D七氟醚E氟烷答案D復合物A，1H大于1LMIN，超過1H大于2LMIN。使用鈣石灰更有益14PKAA解離常數(shù)的對數(shù)，其值等于藥物解離50時溶液的PHB藥物的PKA隨藥物溶液的酸堿度而改變C解離常數(shù)的負對數(shù)，其值等于藥物解離95時溶液的PHD解離常數(shù)的對數(shù)，其值等于藥物解離95時溶液的PHE解離常數(shù)的負對數(shù)，其值等于藥物解離50時溶液的PH答案E15安德魯斯實驗表明，氣體在臨界溫度以上，增大壓強會發(fā)生A保持氣態(tài)B液化C出現(xiàn)液氣共存現(xiàn)象D固化E體積膨脹答案A臨界壓強且臨界溫度才能液化16氧化亞氮需要多少個大氣壓才能壓縮成液態(tài)保存于高壓鋼瓶供臨床使用A40B20C60D50E30答案D17由麻醉面罩、接管形成的無效腔稱A機械無效腔B肺泡無效腔C解剖無效腔D生理無效腔E解剖無效腔＋肺泡無效腔A每次吸入的氣體，一部分留在從上呼吸道至呼吸性細支氣管以前的呼吸道內(nèi)，這一部分氣體不參與肺泡與血液之間的氣體交換，稱為解剖無效腔或死腔。其容積約為150ML。進入肺泡內(nèi)的氣體，也可因血流在肺內(nèi)分布不均使部分氣體不能與血液進行交換，這一部分肺泡容量稱為肺泡無效腔。肺泡無效腔解剖無效腔生理無效腔。18麻醉機組成部分不包括A喉罩及其相關配置B高壓氧和儲存氣體液態(tài)麻醉藥的鋼筒及其減壓設備C氧和氣體麻醉藥的流量表及其調(diào)節(jié)開關D揮發(fā)性液體麻醉藥物的揮發(fā)器及其調(diào)節(jié)裝置E控制呼吸的調(diào)節(jié)容量、壓力、時間的密閉系統(tǒng)與切換裝置答案A19低壓大容量套囊特點是A注氣后成圓柱狀B注氣后成梭球形C與氣管接觸面小D套囊內(nèi)氣壓需在25MMHG以上（33KPA）E容易造成局部氣管黏膜缺血壞死答案A高壓小容量套囊注氣后成梭球形20管徑小于2MM的氣道阻力占總阻力的。A10B15C20D25E30【答案】A【解析】管徑小于2MM的氣道阻力占總阻力的10左右，大于2MM的氣道阻力占總阻力的15。鼻口腔50，聲門25，氣管和大支氣管15。A經(jīng)鼻氣管導管B鋼絲強化氣管導管CRAE氣管導管D普通氣管導管E金屬氣管導管21口腔手術最適宜的氣管導管是。22喉激光手術最理想的氣管導管是。23易插入過深的氣管導管是。【答案】AECRAERINGADAIRELWYN預成型氣管導管

簡介：縱隔MEDIASTINUM福建醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院人體解剖學與組織胚胎學系縱隔縱隔是左、右縱隔胸膜之間所有器官、結構和結締組織的總稱。胸腔臟器縱隔境界縱隔的左、右側界為左、右縱隔胸膜，下界為膈，上界為胸廓上口，前界為胸骨，后界為脊柱胸段。胸腔臟器分區(qū)四分法以胸骨角平面為界分為上、下縱隔；下縱隔又以心包的前、后壁為界分為前、中、后縱隔?？v隔左側面觀境界與分區(qū)上縱隔SUPERIMEDIASTINUM下縱隔INFERIMEDIASTINUM縱隔的分區(qū)境界與分區(qū)下縱隔INFERIMEDIASTINUM前縱隔ANTERIMEDIASTINUM中縱隔DLEMEDIASTINUM后縱隔POSTERIMEDIASTINUM縱隔的分區(qū)①THELOWERBDEROFTHE4THTHACICVERTEBRA①向后平對第4胸椎下緣；②THELEVELWHERETHETRACHEADIVIDESINTOTHERIGHTLEFTPRINCIPALMAINBRONCHI②氣管分為左、右主支氣管的水平，即氣管杈水平；③THESECONDCONSTRICTIONOFTHEESOPHAGUS③平左主支氣管與食管交叉處，即食管的第2狹窄處；④THEIGINENDOFTHEATICARCH④平主動脈弓的起、止處；⑤THELIGAMENTUMARTERIOSUMJOINSTHELEFTPULMONARYARTERYTOTHEATICARCH⑤動脈韌帶連與左肺動脈與主動脈弓之處；⑥THEAZYGOSVEINENTERSTHESUPERIVENACAVA⑥奇靜脈匯入上腔靜脈處；⑦THEBOUNDARYLINEBETWEENTHESUPERIINFERIMEDIASTINA⑦上、下縱隔的分界線；縱隔左側面觀LEFTSIDEOFMEDIASTINUM食管上三角構成由左鎖骨下動脈、主動脈弓和脊柱圍成；內(nèi)容有食管上份和胸導管。食管下三角構成由心包、胸主動脈和膈圍成；內(nèi)容有食管下份。左頸總動脈LEFTCOMMONCAROTIDARTERY縱隔右側面觀RIGHTSIDEOFMEDIASTNUM上縱隔SUPERIMEDIASTINUM位置FROMINLETOFTHAXTOPLANEEXTENDINGFROMLEVELOFSTERNALANGLEANTERILYTOLOWERBDEROFT4VERTEBRAPOSTERIOLY胸腔臟器上縱隔SUPERIMEDIASTINUM淺層SUPERFICIALLAYER胸腺THYMUS胸腔臟器上縱隔SUPERIMEDIASTINUM淺層SUPERFICIALLAYERTHREEVEINS左頭臂靜脈LEFTBRACHIOCEPHELICV右頭臂靜脈RIGHTBRACHIOCEPHELICV上腔靜脈SUPERIVENACAVA胸腔臟器上縱隔SUPERIMEDIASTINUM中層DLELAYER主動脈及其三大分支AOTICARCHITSTHREEBRANCHES膈神經(jīng)PHRENICN迷走神經(jīng)VAGUSN胸腔臟器上縱隔SUPERIMEDIASTINUM中層DLELAYER主動脈及其三大分支AOTICARCHITSTHREEBRANCHES膈神經(jīng)PHRENICN迷走神經(jīng)VAGUSN壁胸膜及部分縱隔器官上縱隔SUPERIMEDIASTINUM后層POSTERILAYER氣管TRACHEA食管ESOPHAGUS胸導管THACICDUCT壁胸膜及部分縱隔器官上縱隔SUPERIMEDIASTINUM后層POSTERILAYER氣管TRACHEA食管ESOPHAGUS胸導管THACICDUCT奇靜脈系及胸導管主動脈弓的毗鄰左前方ANTERILYTOTHELEFT胸膜PLEURA肺LUNG胸腔臟器主動脈弓的毗鄰左前方ANTERILYTOTHELEFT膈神經(jīng)PHRENICN心包膈血管PERICARDIACOPHRENICVESSELS迷走神經(jīng)VAGUSN膈神經(jīng)心包膈血管迷走神經(jīng)縱隔左側面觀主動脈弓的毗鄰右后方POSTERILYTOTHERIGHT氣管TRACHEA食管ESOPHAGUS左喉返神經(jīng)LEFTRECURRENTN胸導管THACICDUCT心深叢DEEPCARDIACPLEXUS上縱隔斷面胸導管左迷走神經(jīng)左膈神經(jīng)食管左喉返神經(jīng)胸腺主動脈弓氣管主動脈弓的毗鄰上方SUPERILY三大分支ITSTHREEBRANCHES左頭臂靜脈LEFTBRACHIOCEPHALICV胸腺THYMUS上縱隔主動脈弓的毗鄰下方INFERILY肺動脈PULMONARYA動脈韌帶ARTERIALLIGAMENT左主支氣管LEFTPRINCIPALBRONCHUS胸腔臟器主動脈弓的毗鄰下方INFERILY左喉返神經(jīng)LEFTRECURRENTN心淺叢SUPERFICIALCARDIACPLEXUS壁胸膜及部分縱隔器官動脈韌帶ARTERIALLIGAMENTITCONNECTSTHEIGINOFTHELEFTPULMONARYARTERYWITHTHEINFERISURFACEOFTHEENDOFATICARCHREMNANTOF動脈導管DUCTUSARTERIOSUS心前面觀動脈韌帶胎兒血液循環(huán)及出生后的變化胎兒通過胎盤從母體血中獲得營養(yǎng)和氧氣，排出代謝產(chǎn)物和二氧化碳。故胎兒在出生前和出生后的血液循環(huán)有很大差異。胎兒血液循環(huán)及出生后的變化胎兒出生后，由于臍帶被剪斷，胎盤血供應中斷，同時肺開始呼吸。由于上面兩個變化，造成胎兒血循環(huán)發(fā)生一系列變化。胎兒血液循環(huán)途徑由胎盤來的臍靜脈含氧及營養(yǎng)豐富，進胎肝后，經(jīng)靜脈導管直接入下腔靜脈，下腔靜脈還收集由下肢、盆、腹腔器官來的靜脈血，故下腔靜脈血是混合性的。下腔靜脈血進入右心房后，大部分經(jīng)卵圓孔入左心房，再進入左心室。從左心室輸出的血液大部分經(jīng)主動脈弓的三個分支，分布到頭、頸和上肢。小部分流入降主動脈。胎兒血液循環(huán)途徑從頭、頸部及上肢回流的靜脈血經(jīng)上腔靜脈進入右心房經(jīng)右心室進入肺動脈，由于胎兒肺處于不張狀態(tài)，故肺動脈血僅少量入肺，大部分經(jīng)動脈導管進入降主動脈。降主動脈的血液除供應軀干、腹腔、盆腔器官及下肢外，還經(jīng)臍動脈流入胎盤，與母體血液進行氣體和物質(zhì)交換后，再由臍靜脈送往胎兒體內(nèi)。由此可知下腔靜脈的血經(jīng)卵圓孔到左心房，而上腔靜脈的血經(jīng)房室孔到右心室的原因是，下腔靜脈射進的血直對卵圓孔，而上腔靜脈射進的血直對房室孔。頭、頸、上肢部分供應的血含氧及營養(yǎng)豐富，使其發(fā)育快；而盆、腹部及下肢供應的血相對含氧低及營養(yǎng)少，故其發(fā)育較慢。胎兒血液循環(huán)圖胎兒血液循環(huán)箭頭圖臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管降主動脈腹、盆部下肢臍動脈胎盤出生后血液循環(huán)的變化胎兒出生以后臍帶被剪斷，胎盤血供應中斷。肺開始呼吸。出生后血液循環(huán)的變化造成胎兒血循環(huán)發(fā)生一系列變化臍動脈大部分分化成為臍內(nèi)側韌帶。臍靜脈退化形成肝圓韌帶。肝的靜脈導管閉鎖成為靜脈韌帶。動脈導管退化閉鎖成為動脈韌帶。卵圓孔關閉形成卵圓窩。臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管降主動脈腹、盆部下肢臍動脈胎盤胎兒血液循環(huán)箭頭圖臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管降主動脈腹、盆部下肢臍動脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管降主動脈腹、盆部下肢臍動脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管降主動脈腹、盆部下肢臍動脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍內(nèi)側韌帶臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管降主動脈腹、盆部下肢臍動脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍內(nèi)側韌帶靜脈韌帶臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管肺肺靜脈降主動脈腹、盆部下肢臍動脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍內(nèi)側韌帶靜脈韌帶臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管肺肺靜脈降主動脈臍動脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍內(nèi)側韌帶靜脈韌帶關閉腹、盆部下肢臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管肺肺靜脈降主動脈臍動脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍內(nèi)側韌帶靜脈韌帶關閉腹、盆部下肢臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管肺肺靜脈降主動脈臍動脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍內(nèi)側韌帶靜脈韌帶關閉腹、盆部下肢動脈韌帶動脈導管三角TRIANGLEOFDUCTUSARTERIOSUS境界BOUNDEDBY左膈神經(jīng)LEFTPHRENICN左迷走神經(jīng)LEFTVAGUSN左肺動脈LEFTPULMONARYA左迷走神經(jīng)縱隔左側面觀左膈神經(jīng)左肺動脈動脈導管三角TRIANGLEOFDUCTUSARTERIOSUS內(nèi)容CONTENTS動脈韌帶ARTERIALLIGAMENT左喉返神經(jīng)LEFTRECURRENTN心淺叢SUPERFICIALCARDIACPLEXUSES心的神經(jīng)后縱隔POSTERIMEDIASTINUMLOCATION－POSTERITOHEARTPERICARDIUM心包ANTERITOVERTEBRAET5T12縱隔右側面觀后縱隔POSTERIMEDIASTINUM內(nèi)容CONTENTS食管ESOPHAGUS迷走神經(jīng)VAGUSN胸主動脈THACICATA奇靜脈系AZYGOSSYSTEMOFVEINS壁胸膜及部分縱隔器官后縱隔POSTERIMEDIASTINUM內(nèi)容CONTENTS胸導管THACICDUCT胸交感干THACICSYMPATHETICTRUNK縱隔后淋巴結POSTERIMEDIASTINALLYMPHNODES奇靜脈系食管胸部THACICPARTOFESOPHAGUS介于胸廓上口與膈食管裂孔之間。食管胸部與胸主動脈有交叉，食管上部位于胸主動脈右側，下部位于胸主動脈的前方。食管和主動脈食管胸部的毗鄰前方ANTERILY①氣管TRACHEA②氣管杈BIFURCATIONOFTRACHEA③左主支氣管LEFTPRINCIPALBRANCHUS后縱隔食管胸部的毗鄰前方ANTERILY④左喉返神經(jīng)LEFTRECURRENTN壁胸膜及部分縱隔器官食管胸部的毗鄰前方ANTERILY⑤右肺動脈RIGHTPULMONARYA胸腔臟器（心切除）食管胸部的毗鄰前方ANTERILY⑥食管前叢ANTERIESOPHAGEALPLEXUS壁胸膜及部分縱隔器官食管胸部的毗鄰前方ANTERILY⑦心包PERICARDIUM⑧左心房LEFTATRIUM⑨膈DIAPHRAGM食管胸部的壓跡1主動脈弓壓跡2左主支氣管壓跡3左心房壓跡食管的X線像（斜位）食管胸部的毗鄰后方POSTERILY食管后叢POSTERIESOPHAGEALPLEXUS胸主動脈THACICATA后縱隔食管胸部的毗鄰后方POSTERILY胸導管THACICDUCT奇靜脈系及胸導管食管胸部的毗鄰后方POSTERILY奇靜脈AZYGOSV半奇靜脈HEMIAZYGOSV副半奇靜脈ACCESSYHEMIAZYGOSV奇靜脈系及胸導管食管胸部的毗鄰后方POSTERILY右肋間后動脈RIGHTPOSTERIINTERCOSTALV肋間后動脈食管胸部的毗鄰左側LEFT左頸總動脈LEFTCOMMONCAROTIDA左鎖骨下動脈LEFTSUBCLAVIANA食管胸部的毗鄰左側LEFT主動脈弓ATICARCH胸主動脈THACICATA食管胸部的毗鄰左側LEFT胸導管上部SUPERIPARTOFTHACICDUCT食管胸部的毗鄰右側RIGHT奇靜脈弓ARCHOFAZYGOSV食管后隱窩RETROESOPHAGEALRECESS為右側縱隔胸膜在肺根以下突入食管與奇靜脈和胸導管之間而成，經(jīng)左胸作食管下段手術可能破入右側胸膜腔導致氣胸。食管后隱窩RETROESOPHAGEALRECESS食管后隱窩RETROESOPHAGEALRECESS食管的動脈胸上段來自肋間后動脈和支氣管動脈胸下段來自胸主動脈發(fā)出的食管動脈食管的動脈食管的靜脈注入奇靜脈、半奇靜脈和副半奇靜脈食管的靜脈食管的靜脈肝門靜脈→胃左靜脈→食管靜脈叢→食管靜脈→奇靜脈→上腔靜脈奇靜脈半奇靜脈門腔吻合食管的淋巴胸上段的淋巴管注入氣管支氣管淋巴結胸下段的淋巴管注入縱隔后淋巴結和胃左淋巴結縱隔間隙MEDIASTINALSPACES胸骨后間隙RETROSTERNALSPACE－LIESBETWEEN胸骨STERNUM胸內(nèi)筋膜ENDOTHACICFIA縱隔間隙MEDIASTINALSPACES氣管前間隙PRETRACHEALSPACE－LIESWITHINSUPERIMEDIASTINUMBETWEEN氣管TRACHEA氣管杈BIFURCATIONOF主動脈弓TRACHEAATICARCH縱隔間隙MEDIASTINALSPACES食管后間隙RETROESOPHAGUSSPACE－LIESWITHINSUPERIMEDIASTINUMBEWEENESOPHAGUSENDOTHACICFIA縱隔間隙MEDIASTINALSPACES內(nèi)有奇靜脈、副半奇靜脈和胸導管等向上與咽后間隙相通向下與腹膜后隙相通解剖與觀察DISSECTIONOBSERVATION切開心包觀察纖維心包與漿膜心包探查心包橫竇探查心包斜竇取心在心包內(nèi)剪斷與心相連的大血管，將心取出。將心包下壁和后壁從膈和后縱隔上分離下來。解剖食管，探查食管后隱窩，觀察食管與左心房、左主支氣管、右肺動脈和食管后隱窩的關系解剖右迷走神經(jīng)和迷走神經(jīng)后干解剖左迷走神經(jīng)和迷走神經(jīng)前干解剖食管叢ESOPHAGEALPLEXUS解剖奇靜脈和右肋間后靜脈解剖胸導管解剖胸主動脈和肋間后動脈解剖交感干和內(nèi)臟大神經(jīng)觀察交感干神經(jīng)節(jié)

簡介：麻醉解剖學福建醫(yī)科大學人體解剖與組織胚胎學系頭部概述顱部面部頭部概述境界與分部體表及骨性標志乳突眶下孔頦孔顱部顱頂顱底顱腔內(nèi)容物顱內(nèi)外靜脈交通顱頂－額頂枕區(qū)境界前界－眶上緣后界－枕外隆凸和上項線兩側－上顳線層次皮膚淺筋膜帽狀腱膜與枕額肌腱膜下疏松結締組織顱骨外膜兩個概念“頭皮”、顱頂“危險區(qū)”皮膚厚而堅韌豐富的毛囊皮脂腺汗腺血管極強的再生能力淺筋膜致密結締組織與脂肪分格豐富的血管和神經(jīng)血管神經(jīng)分布特點頭皮血管和神經(jīng)耳前組動脈眶上動脈，滑車上動脈，顳淺動脈耳前組神經(jīng)面神經(jīng)顳支，眶上神經(jīng)，滑車上神經(jīng)，顴顳神經(jīng)，耳顳神經(jīng)耳后組動脈枕動脈，耳后動脈耳后組神經(jīng)耳后神經(jīng)，耳大神經(jīng)，枕小神經(jīng)，枕大神經(jīng)，第三枕神經(jīng)顱頂?shù)纳窠?jīng)分布互相重疊，僅阻滯一支神經(jīng)，常得不到滿意效果，需擴大神經(jīng)阻滯范圍。開顱手術作皮瓣時，皮瓣的蒂應在下方，以保留入蒂的血管神經(jīng)主干，利于皮瓣的成活及保留感覺功能。帽狀腱膜與枕額肌頭皮裂傷單獨縫合腱膜下疏松結締組織即腱膜下間隙范圍廣結合疏松導靜脈溝通顱頂“危險區(qū)”“熊貓眼”征顱骨外膜結合疏松，但骨縫處除外與腱膜下間隙血腫鑒別“頭皮”定義淺部的三層，總稱為“頭皮”特點緊密相連，不易分開臨床聯(lián)系頭皮撕脫傷等顱頂－顳區(qū)境界前界－顴突和額突后界－上顳線后段上界－上顳線下界－顴弓上緣層次皮膚淺筋膜顳淺筋膜顳深筋膜顳肌骨膜皮膚移動性大手術易縫合，愈后好淺筋膜血管、神經(jīng)分布耳前組顳淺動靜脈耳顳神經(jīng)耳后組耳后動靜脈枕小神經(jīng)顳筋膜TEMPALFIA起于上顳線，向下分為淺、深兩層淺層止于顴弓的淺面；深層止于顴弓的深面顳肌TEMPALMUSCLE為咀嚼肌之一，為扇形肌起自下顳線和顳筋膜深層的深面，前部肌纖維向下，后部肌纖維向前行，肌腱止于下頜骨冠突及其內(nèi)側面。顳淺間隙，顳深間隙骨膜PERIOSTEUM較薄，緊貼顳骨表面，剝離困難，很少發(fā)生骨膜下血腫。在骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織稱顳間隙顱底結構特點骨質(zhì)厚薄不一重要血管、神經(jīng)穿行顱底重要結構顱底骨與腦膜愈著緊密顱前窩易骨折嗅神經(jīng)顱中窩中央部垂體窩海綿竇垂體窩周圍毗鄰視交叉、視神經(jīng)、海綿竇海綿竇穿經(jīng)內(nèi)容動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)頸內(nèi)動脈海綿竇的靜脈交通眼靜脈－內(nèi)眥靜脈－面靜脈基底靜脈叢－椎內(nèi)靜脈叢－腔靜脈系導靜脈－翼叢、咽叢對側交通外側部三叉神經(jīng)節(jié)組成假單極神經(jīng)元軀體感覺性位置顱中窩外側部顳骨巖部尖端三叉神經(jīng)壓跡三叉神經(jīng)腔定義兩層硬腦膜三叉神經(jīng)壓跡處包夾三叉神經(jīng)S根和三叉神經(jīng)節(jié)后部裂隙毗鄰深面三叉神經(jīng)運動根內(nèi)側海綿竇及頸內(nèi)動脈外側卵圓孔棘孔特點蛛網(wǎng)膜和蛛網(wǎng)膜下隙伸入其中包繞三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)后部臨床聯(lián)系三叉神經(jīng)阻滯術顱后窩顱部相關阻滯及要點三叉神經(jīng)阻滯翼突后方卵圓孔三叉神經(jīng)腔上頜神經(jīng)阻滯翼突前方翼腭窩眶下神經(jīng)阻滯眶下孔鼻翼眼外眥連線中點下頜神經(jīng)阻滯翼突后方卵圓孔下牙槽神經(jīng)阻滯翼下頜間隙頦神經(jīng)阻滯頦孔下頜第一、二前磨牙間下方顱腔內(nèi)容物腦的被膜硬腦膜硬腦膜形成的特殊結構大腦鐮、小腦幕小腦鐮、鞍膈硬腦膜竇特點竇內(nèi)無瓣膜竇壁無平滑肌腦蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜粒軟腦膜腦膜中動脈翼點腦組成端腦TELENCEPHALON間腦DIENCEPHALON中腦MESENCEPHALON腦橋PONS延髓MEDULLAOBLONGATA小腦CEREBELLUM腦室系統(tǒng)側腦室第三腦室第四腦室腦的血管腦的動脈頸內(nèi)動脈系供應端腦前23與間腦的前部椎－基底動脈系供應腦干、小腦和間腦后部和端腦后13大腦動脈環(huán)組成前交通動脈大腦前動脈頸內(nèi)動脈后交通動脈大腦后動脈意義腦的靜脈特點壁薄，無瓣膜不與動脈伴行大腦外靜脈大腦上靜脈大腦下靜脈大腦中淺、深靜脈基底靜脈大腦內(nèi)靜脈大腦大靜脈顱內(nèi)外靜脈交通自學謝謝

簡介：麻醉學科新進展鄭州大學第二附屬醫(yī)院麻醉科董鐵立主要內(nèi)容一、麻醉新理念二、麻醉新技術三、麻醉新藥物四、總結一、麻醉新理念隨著科學技術的進步，醫(yī)學模式發(fā)生著變化。醫(yī)學模式的演變1神靈主義醫(yī)學模式2自然哲學的醫(yī)學模式3機械論的醫(yī)學模式4生物醫(yī)學模式5生物心理社會醫(yī)學模式1醫(yī)學模式的轉變2血管活性藥物應用原來認為血管活性藥物應用時應遵照循序漸進的原則麻黃堿多巴胺去甲、腎上腺素等現(xiàn)在認為可以直接應用甲氧明、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等。3麻醉誘導麻醉誘導藥物順序原來誘導順序鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松現(xiàn)在認為可以先給予肌松藥。近年來國內(nèi)外專家越來越認識到麻醉深度監(jiān)測的重要性。很多的理論認為應該進行麻醉用藥的量化，實施個體化差異的麻醉方式，但麻醉藥的個體化應用，存在一個很大顧慮，即患者有發(fā)生術中知曉的風險。因此，麻醉深度監(jiān)護儀的使用，可以一定程度的幫助麻醉醫(yī)師判斷麻醉深度，避免過多干擾患者的病理生理學功能。它有助于通過評估患者的覺醒狀態(tài)，提高麻醉質(zhì)量減少麻醉并發(fā)癥，保障病人圍術期的安全與康復、可改善臨床結局，以及減少不必要的醫(yī)患糾紛。4精確麻醉時代的到來無痛醫(yī)院無痛醫(yī)院創(chuàng)建的條件1成熟的技術2新型的麻醉藥物3全新的服務理念責任無痛技術項目1無痛人流2無痛分娩3無痛牙科4術后鎮(zhèn)痛5無痛內(nèi)鏡檢查無痛胃鏡、無痛腸鏡、無痛宮腔鏡、無痛陰道鏡、無痛膀胱鏡、無痛氣管鏡、無痛ERCP6圍術期無痛技術無痛導尿、無痛胃管、無痛外周靜脈穿刺、無痛換藥7、慢性疼痛治療8癌癥鎮(zhèn)痛等。5舒適化醫(yī)療隨著醫(yī)療行業(yè)不斷適應市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)院在為病患改善醫(yī)療環(huán)境的同時，不斷發(fā)生越來越多的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療安全對當前醫(yī)院管理提出更高的要求，醫(yī)療安全成為醫(yī)院管理中不可忽視的重要問題。麻醉安全也應引起廣大麻醉醫(yī)生的重視。6醫(yī)療安全7信息化技術在麻醉科的應用麻醉科信息化管理系統(tǒng)優(yōu)勢統(tǒng)一規(guī)范快速便捷直觀客觀集中管理互通有無上傳下達二、麻醉新技術1可視化技術2新設備應用3動、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測普及應用1可視化技術超聲引導下血管穿刺置管可視化氣管插管中心靜脈穿刺動脈穿刺超聲引導下血管穿刺置管超聲實時引導的指征（建議）試穿次數(shù)≥3試穿部位數(shù)≥1試穿時間≥3MIN試穿后頸部血腫試穿后導絲、導管置入困難體重≤10KG或體重指數(shù)大于35凝血功能異常急診搶救、危重癥缺氧、低血壓、低血容量、肝腎衰竭床旁教學可視化氣管插管血液回收機喉罩封堵器過濾器無線鎮(zhèn)痛麻醉機2新設備血液回收機主要用于回收自體血液，血液回收率不低于90。分離血小板、血漿、紅細胞，進行成分輸血。提供洗滌紅細胞。是搶救外科大出血的有效手段。適用于麻醉或藥物鎮(zhèn)靜的病人以及急救和復蘇時需緊急進行人工通氣支持的病人，以達到上呼吸道通暢。優(yōu)點●與氣管插管相比較，喉道刺激小，呼吸道機械性梗阻少，病人更易于接受●插入和拔出時心血管系統(tǒng)反應較小●術后較小發(fā)生咽喉痛●無需使用咽喉及肌松劑便可置入●操作簡單、易學、初學者經(jīng)數(shù)次訓練便可掌喉罩封堵器雙腔支氣管導管和支氣管封堵器在食管癌根治術患者行單肺通氣中的應用均安全有效應用封堵器可減少患者術后聲帶損傷、聲音嘶啞及咽喉疼痛的發(fā)生率在適應證范圍內(nèi)可以首選用封堵支氣管導管。過濾器（人工鼻）它是一次性使用吸濕冷凝加濕器。臨床用于重癥及麻醉病人機械通氣或者氣管切開患者自主呼吸的氣體濕化、暖化。其原理是通過人工鼻內(nèi)聚氨酯（海綿）的材料，吸收患者呼出的水分和熱量，在吸入的氣體通過人工鼻時，把水份和熱量帶回到氣道中。能改善肺功能，降低肺部感染發(fā)生率。復合式人工鼻有過濾功能，過濾孔徑為02UM，能有效的過濾細菌和病毒，能有效的控制交叉感染發(fā)生。無線鎮(zhèn)痛無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的優(yōu)點1實現(xiàn)病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）信息化規(guī)范化管理，方便醫(yī)務人員高效管理鎮(zhèn)痛病人。2對病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）數(shù)據(jù)能自動收集，生成相應記錄、信息反饋。自動形成術后隨訪及病人自控鎮(zhèn)痛記錄單。3避免床邊聲音報警，減少對病人的不良影響，提高鎮(zhèn)痛效果及滿意度、確?；颊甙踩?。4無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)還具有分析、統(tǒng)計等功能，方便麻醉科質(zhì)量控制和科研，提升學科水平。5鞏固麻醉科作為一級臨床學科的工作平臺，促進麻醉學科的發(fā)展，提升麻醉科的地位。3動、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測動、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測的普及應用，尤其在急危重病人的麻醉手術中發(fā)揮著重要的“指揮棒”作用。麻醉機三、麻醉新藥物1、肌松藥2、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥3、右美托咪定4、鎮(zhèn)痛藥5、止吐藥6、抗心律失常藥7、抗應激藥物8、鉀鈉鈣鎂葡萄糖注射液9、晶膠液體1、肌松藥三者均為非去極化型肌松藥。順苯阿曲庫銨不引起組胺釋放。順阿曲庫銨主要是通過HOFMANN清除，不依賴肝腎代謝。羅庫溴銨在非去極化神經(jīng)肌肉阻斷劑中，起效最快，一般在靜脈注射60秒鐘后就能為插管提供極好的條件。米庫氯銨靜注后肌松起效快（2分鐘），持續(xù)時間短（15分鐘），隨劑量增加而起效迅速，但作用持續(xù)時間延長不多。2非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥凱紛為氟比洛芬的前體藥物，脂微球制劑具有靶向、控釋、縮短起效時間的作用。特耐是選擇性環(huán)氧化酶2（COX2）抑制劑，在與疼痛、炎癥和發(fā)熱有關的前列腺素樣遞質(zhì)的合成過程中發(fā)揮最主要作用。丙帕他莫是對乙酰氨基酚的前體藥物，抑制花生四烯酸代謝，從而抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的生成和釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。無耐受性和依賴性，還有鎮(zhèn)靜和解熱作用。3、右美托咪定鹽酸右美托咪定是強效、高度特異性Α2受體激動劑，其受體選擇性Α2Α1為16201，因此能有效降低Α1受體激動引起的不良反應。該藥作用廣泛，主要有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)、無明顯呼吸抑制，保持術中血液動力學穩(wěn)定，降低圍術期心肌缺血的發(fā)生率等作用。4鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼為Μ阿片受體高選擇性激動劑鎮(zhèn)痛效能最強，安全閾寬，治療指數(shù)2500（芬太尼270）靜脈內(nèi)用藥的效價是芬太尼的10倍椎管內(nèi)用藥的效價是芬太尼的46倍鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為芬太尼的2倍呼吸抑制作用弱；血液動力學穩(wěn)定性好；長時間靜脈持續(xù)輸注蓄積少；術后惡心、嘔吐、瘙癢等發(fā)生率低。瑞芬太尼代謝機制的獨特性，不依賴肝腎功能的代謝，蓄積小被非特異性的水解酶持續(xù)水解，恢復幾乎不受持續(xù)輸入時間的影響；術后呼吸抑制發(fā)生率?。煌Ｋ幒鬀]有術后鎮(zhèn)痛作用。托烷司瓊、阿扎司瓊等本品為外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5HT3受體的高選擇性抑制劑。本品選擇性抑制嘔吐反射中外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前5HT3受體的興奮，并可能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)5HT受體傳遞的迷走神經(jīng)傳入后區(qū)有直接影響，這種雙重作用阻斷了嘔吐反射過程中神經(jīng)介質(zhì)的化學傳遞，從而發(fā)揮止吐作用。5止吐藥6強心藥米力農(nóng)本品是磷酸二酯酶抑制劑，是一種新型的非甙、非兒茶酚胺類強心藥，兼有正性肌力作用和血管擴張作用。其作用機制主要是通過抑制磷酸二酯酶Ⅲ和增加環(huán)磷酸腺苷CAMP的濃度，使細胞內(nèi)鈣濃度增高，從而增強心肌的收縮力其血管擴張作用可能是直接作用于小動脈或所致，從而可降低心臟前、后負荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，但對平均動脈壓和心率無明顯影響。7抗應激藥物泮托拉唑鈉本品為胃壁細胞質(zhì)子泵抑制劑，在強酸性條件下迅速活化，本品能特異性地抑制壁細胞上的HKATP酶，引起該酶不可逆性的抑制，從而有效地抑制胃酸的分泌。它不僅能非競爭性抑制促胃液素、組胺、膽堿引起的胃酸分泌，而且能抑制不受膽堿或H2受體阻斷劑影響的部分基礎胃酸分泌。預防手術應激性創(chuàng)傷等。樂加（每1000ML，即4袋）含有主要離子濃度NA322G，K0156G，MG0024G；CA006G，CL408G配方含量氯化鈉6372G，氯化鉀030G，六水合氯化鎂0204G，醋酸鈉2052G，二水合枸櫞酸鈉0588G，一水合葡萄糖酸鈣0672G，葡萄糖10G（樂加含糖量為1）。滲透壓304MMOLL8鉀鈉鈣鎂葡萄糖注射液適用范圍四、總結一、麻醉新理念6醫(yī)療安全二、麻醉新技術1可視化技術2新設備應用3動、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測普及應用1、肌松藥2、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥3、右美托咪定4、鎮(zhèn)痛藥5、止吐藥6、強心藥7、抗應激藥物8、樂加9、晶膠液體三、麻醉新藥物謝謝大家

簡介：畢業(yè)論文答辯開題報告PPT湖北醫(yī)藥學院專業(yè)麻醉學答辯人XXX指導老師王老師XX01020304研究背景與現(xiàn)狀研究方法與思路關鍵技術與步驟結論分析與展望目錄CONTENTS研究背景與現(xiàn)狀研究背景研究背景研究背景研究背景在此輸入小標題根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖郑豁摰奈淖肿詈貌灰^200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖衷诖溯斎胄祟}根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖郑豁摰奈淖肿詈貌灰^200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖衷诖溯斎胄祟}根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖盅芯恳饬x01020304在此輸入小標題根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖衷诖溯斎胄祟}根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖郑豁摰奈淖肿詈貌灰^200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖衷诖溯斎胄祟}根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖郑豁摰奈淖肿詈貌灰^200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖衷诖溯斎胄祟}根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖謬鴥?nèi)研究相關綜述國外研究相關綜述添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200添加適當?shù)奈淖郑砑舆m當?shù)奈淖痔砑舆m當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200添加適當?shù)奈淖?，添加適當?shù)奈淖痔砑舆m當?shù)奈淖郑豁摰奈淖肿詈貌灰^200添加適當?shù)奈淖?，添加適當?shù)奈淖痔砑舆m當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200添加適當?shù)奈淖郑砑舆m當?shù)奈淖种饕獎?chuàng)熊貓您的內(nèi)容打在這里或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字您的內(nèi)容打在這里或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字您的內(nèi)容打在這里或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字研究方法與思路研究思路思路一思路二思路三思路四此處添加說明文字添加說明文字添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字添加說明文字添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字添加說明文字添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字添加說明文字添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字研究方法研究方法添加標題添加標題添加標題添加標題根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖指鶕?jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖指鶕?jù)需要添加適當?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖指鶕?jù)需要添加適當?shù)奈淖郑豁摰奈淖肿詈貌灰^200字根據(jù)需要添加適當?shù)奈淖盅芯磕繕藛螕舸颂幪砑诱f明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字01單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字03單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字02單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字04可行性分析研究可行性驗證分析致謝

簡介：麻醉學ANESTHESIOLOGY主講人嚴軍INTRODUCTION麻醉ANESTHESIA指用藥物或其他方法使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到手術中無痛的目的。麻醉學ANESTHESIOLOGY研究消除病人手術疼痛，保證病人安全，為手術創(chuàng)造良好條件的一門科學?？煞譃榕R床麻醉學，復蘇學，加強監(jiān)測學，疼痛學等。麻醉學在臨床醫(yī)學中的作用為外科、婦產(chǎn)等手術病人提供無痛、安全、良好的手術條件；利用復蘇急救知識和技術，對危重病人發(fā)生的呼吸、循環(huán)和肝腎功能衰竭進行處理；在加強監(jiān)測治療室（ICU和疼痛治療門診的工作。支援不配合病人的檢查深靜脈穿刺BRIEFHISTY一、中國古代麻醉史藥劑公元前2世紀，華佗，麻沸散1337年，危亦林，草烏散針灸皇帝內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)等針刺鎮(zhèn)痛復蘇急救東漢張仲景金匱要略方論、后晉葛洪肘后備急方，中關于人工呼吸的記載。BRIEFHISTY二、現(xiàn)代麻醉史⒈全身麻醉1846年，MTON首次成功使用乙醚麻醉，被視為近代麻醉學的開端；1934年，硫噴妥鈉應用于臨床，成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主藥；1942年，肌松藥筒箭毒堿應用于麻醉，改善了全麻效果。⒉局部及神經(jīng)阻滯1884年，KOLLER將可卡因用于眼局部手術，次年HALSTEAD將其用于神經(jīng)阻滯。1896年人株網(wǎng)膜下腔阻滯成功。1905年普魯卡因合成成功。BRIEFHISTY⒊特殊麻醉方法氣管內(nèi)麻醉法1792年CURRY首次進行人體氣管內(nèi)插管，隨后出現(xiàn)各種氣管內(nèi)插管和喉鏡。1923年設計出來回式CO2吸收裝置，逐漸發(fā)展為各類麻醉機。低溫麻醉（1797年試行）（1862年乙醚麻醉下動物低溫）（1905年體表低溫心臟手術）和控制性降壓（1951年）復合麻醉BRIEFHISTY⒋復蘇學及危重醫(yī)學手法人工呼吸→人工呼吸器心肺復蘇（CPR→心肺腦復蘇（CPCR加強監(jiān)測治療室（ICUINTENSIVECAREUNIT的建立危重醫(yī)學（CCMCRITICALCAREMEDICINE形成5麻醉專業(yè)組織發(fā)展1893年倫敦麻醉醫(yī)師協(xié)會1905年美國成立麻醉學會1936年正式成立美國麻醉學會ASA中國1989年衛(wèi)生部明確麻醉科為一級臨床學科1986年徐州醫(yī)學院創(chuàng)辦麻醉學系麻醉工作的范圍一、臨床麻醉工作⒈麻醉前準備⒉麻醉期間操作、監(jiān)測、處理、記錄。⒊麻醉后送返、訪視止痛泵二、麻醉恢復室和ICU三、急救復蘇四、疼痛治療麻醉的分類（1）⒈全身麻醉（GENERALANESTHESIA吸入全身麻醉（INHALATIONANESTHESIA靜脈全身麻醉（INTRAVENOUSANESTHESIA⒉局部麻醉（LOCALANESTHESIA表面麻醉（TOPICALANESTHESIA局部浸潤麻醉（LOCALINFILTRATIONANESTHESIA區(qū)域阻滯（REGIONALBLOCK神經(jīng)阻滯（NERVEBLOCK神經(jīng)叢阻滯（NERVEPLEXUSBLOCK麻醉的分類（2）⒊椎管內(nèi)阻滯（INTRATHECALBLOCK株網(wǎng)膜下腔阻滯（SUBARACHNOIDBLOCK硬脊膜外阻滯（EPIDURALBLOCK骶管阻滯（CAUDALBLOCK⒋復合麻醉（COMBINEDANESTHESIA⒌基礎麻醉（BASALANESTHESIA麻醉前準備及麻醉前用藥PREPARATIONPREMEDICATION麻醉前病情評估ASSESSMENT目的保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥。內(nèi)容術前訪視，了解現(xiàn)病史、既往史（麻醉史和手術史），體格檢查（呼吸道、心血管系統(tǒng)、肺臟），實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）。ASAGRADINGSYSTEMPERIOPERATIVEMTALITYRATE麻醉前準備事項一、精神狀態(tài)準備術前訪視（病史復習），言語安慰，鎮(zhèn)靜藥物二、身體狀態(tài)準備改善營養(yǎng)狀況，糾正病理生理狀態(tài)（脫水，電解質(zhì)，酸堿平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血機制三、胃腸道準備避免圍術期發(fā)生胃內(nèi)容物返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外FASTINGTIMEFADULT12HFCHILD4～8HWATERDEPRIVATIONTIME4HFCHILD2～3H麻醉前準備事項四、適應手術后需要的訓練五、麻醉設備、用具及藥品的準備麻醉機、氧源、監(jiān)護儀、麻醉喉鏡、氣管導管等。術前治療用藥和術中麻醉用藥的查對。六、麻醉選擇根據(jù)麻醉醫(yī)生能力、病人情況、手術方式和時間、麻醉監(jiān)護設備條件等。（也可由患者決定。）七、麻醉協(xié)議書PREMEDICATION一、術前用藥目的⒈解除焦慮和（或）產(chǎn)生遺忘⒉穩(wěn)定血流動力內(nèi)環(huán)境⒊減少麻醉藥需求量⒋降低誤吸胃內(nèi)容物的危險程度⒌提高痛閾，加強鎮(zhèn)痛⒍抑制呼吸道腺體活動⒎防止術后惡心、嘔吐PREMEDICATION二、藥物選擇根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類、劑量、給藥途徑和時間。⒈全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。⒉椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主，穿刺困難，緊張加鎮(zhèn)痛藥。⒊有心動過緩可能者加用阿托品⒋一般情況差、高齡、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減⒌年輕、甲亢劑量酌增，冠心病，高血壓鎮(zhèn)靜劑可增加。⒍一般麻醉前30～60MIN肌注PREMEDICATION三、常用藥物⒈神經(jīng)安定類藥（TRANSQUILLIZERS安定鎮(zhèn)靜藥（SEDATIVES安定（DIAZEPAM、咪唑安定（AZOLAM、氟哌利多（ERIDOL、異丙嗪（PHENERGAN催眠藥（HYPNOTICS苯巴比妥（PHENOBARBITAL、司可巴比妥（SECOBARBITAL⒉麻醉性鎮(zhèn)痛藥（NARCOTICS嗎啡（MPHINE、哌替啶（PETHIDINEPREMEDICATION⒊Α2腎上腺素能激動藥可樂定作用有降血壓、鎮(zhèn)靜和強化阿片類藥的作用。⒋抗膽堿類藥（ANTICHOLINERGICS阿托品（ATROPINE、東莨菪堿（SCOPOLAMINE⒌抗組胺藥和抗酸藥甲氰咪胍（CIMITIDINE、雷尼替?。≧ANITIDINE全身麻醉（GENERALANESTHESIA概念麻醉藥經(jīng)呼吸或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。特點麻醉深度與血藥濃度有關（對中樞抑制程度）完全可逆分類吸入麻醉INHALATIONALANESTHESIA按給藥途徑靜脈麻醉INTRAVENOUSANESTHESIAINHALATIONALANESTHESIA吸入麻醉的實施誘導（以兒童為主）維持吸入麻醉的優(yōu)缺點優(yōu)點①作用全面；②麻醉深度易于監(jiān)控；③心肌保護作用缺點①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮（HPV④惡心嘔吐；⑤惡性高熱。INHALATIONALANESTHETICS一、理化性質(zhì)和藥理性能的關系油氣分配系數(shù)（OILGASPARTITIONCOEFFICIENT即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強度成正比。血氣分配系數(shù)（BLOODGASPARTITIONCOEFFICIENT即麻醉藥的水溶性越小，麻醉藥可控性越好。最低肺泡有效濃度（MINIMUMALVEOLARCONCENTRATIONMAC某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強。THEPHYSIOCHEMICALPROPERTIESOFINHALATIONANESTHETISINHALATIONALANESTHETICS二、影響肺泡藥物濃度（FA的因素FA和FAFI藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)的攝取速度通氣效應通氣量越大，F(xiàn)A和FAFI上升速度越快濃度效應FI越高，F(xiàn)A上升越快心排量（COCO越大，F(xiàn)A上升越慢血氣分配系數(shù)血氣分配系數(shù)越高，F(xiàn)A上升越慢肺泡和靜脈血中藥物濃度差（FAVFAV越大FA上升越慢INHALATIONALANESTHETICS三、代謝和毒性經(jīng)呼吸道排出（原型）吸入麻醉藥肝臟（CYTP450→腎臟毒性腎毒性由中間代謝物無機氟（F產(chǎn)生，代謝率愈低，毒性越低。F＜50ΜMOLL無毒性；F50～100ΜMOLL可能毒性；F＞100ΜMOLL有毒性常用吸入麻醉藥氧化亞氮（NITRIOUSOXIDEN2O笑氣（LAUGHINGGAS藥理特點⒈麻醉作用極弱，30～50N2O僅有鎮(zhèn)痛作用。⒉輕度抑制心肌，血流動力學影響輕⒊輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用⒋肝腎毒性低臨床應用⒈與其他麻醉藥物復合應用⒉嚴重休克或重危病人⒊分娩鎮(zhèn)痛禁忌證腸梗阻、氣拴、氣胸病人。注意事項持續(xù)吸入時，氧濃度須＞03；停止吸入時，須吸純氧5～10MIN（彌散性缺氧）常用吸入麻醉藥恩氟烷（ENFLURANE3元毫升藥理特點⒈FI＞3時，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制⒉輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制BPCO下降，外周血管輕度擴張。P上升。⒊呼吸抑制明顯，無氣道刺激性⒋增強非去極化肌松劑作用⒌肝腎毒性弱臨床應用各部位、各種年齡的手術禁忌證嚴重心、肝、腎疾病；癲癇病人；顱內(nèi)壓過高病人常用吸入麻醉藥異氟烷（ISOFLURANE8元毫升藥理特點⒈輕度升高顱壓⒉心肌抑制小，擴張外周動脈，降低血壓⒊呼吸抑制輕，但對氣道有刺激性⒋增強非去極化肌松劑作用⒌對肝腎功能無明顯影響臨床應用與恩氟烷相似，尤適于老年、冠心病和癲癇病人。禁忌證產(chǎn)科病人，可增加子宮出血常用吸入麻醉藥七氟烷SEVOFLUANE作用類似異氟烷更快惡心嘔吐發(fā)生率低缺點遇鈉石灰不穩(wěn)定地氟烷DESFLURANE弱快神經(jīng)肌肉阻滯作用強昂貴需特殊揮發(fā)器氟烷HALOTHANE強效擴支氣管可用于冠心病腐蝕金屬增加對兒茶酚胺的敏感性肝損害INTRAVENOUSANESTHESIA靜脈麻醉靜脈麻醉的實施誘導速度快維持靜脈麻醉藥的優(yōu)缺點優(yōu)點①誘導速度快、平穩(wěn)，無氣道刺激；②無環(huán)境污染，不需特殊設備；③不抑制HPV適于單側肺通氣。缺點麻醉可控性差，無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。INTRAVENOUSANESTHETICS㈠藥動學特點⒈入血后與血漿蛋白結合，游離狀態(tài)有藥理活性；⒉經(jīng)肝臟代謝，腎臟排出；⒊有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒；⒋可控性較吸入麻醉藥差㈡分類⒈巴比妥類硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等⒉非巴比妥類氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等INTRAVENOUSANESTHETICSINCOMMONUSED硫噴妥鈉（THIOPENTALSODIUM藥理特點⒈常用濃度25，水溶液為強堿性PH1011易析出結晶⒉起效迅速（30S作用持續(xù)時間短（15～20MIN）⒊降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護作用⒋心血管抑制作用較強⒌呼吸抑制較強，增加咽喉及支氣管敏感性⒍反復用藥可致蘇醒延遲由腦組織向脂肪轉移在脂肪中蓄積后期再入血THIOPENTALSODIUM臨床應用⒈全麻誘導，成人劑量4～6MGKGIV⒉小兒基礎麻醉2溶液15～20MGKG⒊短小手術25610MLIV4控制驚厥2523MLIV并發(fā)癥1靜脈炎2過敏反應3誤注血管外，腫痛、硬結、潰瘍、皮膚壞死4誤注動脈致嚴重動脈痙攣，治療經(jīng)原動脈注射普魯卡因、罌粟堿或妥拉佐林氯胺酮（KETAMINE藥理特點⒈起效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛作用強⒉增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝⒊興奮交感神經(jīng)，但對心肌直接抑制⒋對呼吸影響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌⒌分離麻醉（DISSOCIATIVEANESTHESIA氯胺酮選擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦的作用。表現(xiàn)為感覺與環(huán)境分離；情緒活動與意識消失不符；外觀似淺麻醉于深鎮(zhèn)痛不一的現(xiàn)象。KETAMINE臨床應用⒈全麻誘導，1～2MGKGIV⒉與其它靜脈麻醉復合用于麻醉維持⒊小兒基礎麻醉及成人短小手術麻醉⒋神經(jīng)阻滯的輔助用藥5支氣管平滑肌松弛不良反應一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神癥狀及眼內(nèi)壓升高。注意事項1高血壓顱內(nèi)壓升高心肌供血不全癲癇不宜應用。2術前需用安定和阿托品。3休克病人在充分準備后使用。依托咪酯（ETOATE藥理特點⒈起效快，作用時間短⒉降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率⒊對循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴冠作用⒋呼吸抑制作用不強臨床應用全麻誘導，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。不良反應肌震攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐羥丁酸鈉（SODIUMHYDROXYBUTYRATEΓOH藥理特點⒈起效慢，作用時間長，鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛弱⒉輕度興奮循環(huán)系統(tǒng)⒊麻醉劑量對呼吸抑制輕，刺激唾液分泌⒋促血清鉀進入細胞臨床應用⒈全麻誘導與維持（罕用），成人50～100MGKG⒉小兒基礎麻醉術前給足夠抗膽堿藥不良反應錐體外系癥狀，惡心嘔吐禁忌證高血壓，低鉀患者慎用異丙酚（丙泊酚，PROPOFOL藥理特點⒈起效迅速（30S作用時間短（3～10MIN⒉降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護作用⒊循環(huán)抑制明顯⒋呼吸抑制作用明顯臨床應用⒈全麻誘導與維持2其它麻醉輔助藥12MGKGV3門診短小手術（如人流131分鐘可離院不良反應注射部位疼痛，呼吸抑制注意事項休克、老年體弱病人慎用肌肉松弛藥（MUSCLERELAXANTS㈠作用機制⒈神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導過程沖動→突觸前膜釋放乙酰膽堿→與突觸后膜受體結合→突觸后膜去極化→肌肉收縮⒉肌松藥的作用機制干擾神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉結合處的傳導根據(jù)干擾方式分為去極化肌松藥（DEPOLARIZINGMUSCULARRELAXANT非去極化肌松藥NONDEPOLARIZINGMUSCULARRELAXANTDEPOLARIZINGMUSCULARRELAXANTS作用機制此類藥分子結構與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復極，產(chǎn)生肌肉松弛。特點⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)⑵首次用藥有肌顫（FICULATION）現(xiàn)象⑶膽堿酯每抑制劑不能拮抗其效果⑷反復用藥有脫敏感現(xiàn)象（Ⅱ相阻滯）代表藥琥珀膽堿（SUCCINYLCHOLINESCOLINENONDEPOLARIZINGMUSCULARRELAXANTS作用機理此類藥能與突觸后受體結合，但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結合，產(chǎn)生肌肉松弛。特點⑴可與乙酰膽堿受體結合但無活性⑵不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但使其不能發(fā)揮作用⑶首次用藥后無肌顫現(xiàn)象⑷其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗5劑量依賴性代表藥筒箭毒堿、潘庫溴胺、維庫溴胺等COMPARISONOFINDIVIDUALMUSCULARRELAXANTS應用劑松肌的注意事項⒈禁止單獨使用，須行氣管插管，施行扶助或控制呼吸⒉琥珀膽堿可引起短暫血K升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高。心動過緩心菉不齊肌肉痛因此，嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用⒊合并神經(jīng)肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁用非去極化肌松藥⒋某些肌松藥有釋放組胺作用（筒箭毒堿、潘庫溴胺），哮喘和過敏體質(zhì)者慎用⒌非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明阿托品2；1）6體溫過低可延長其作用時間抗生素鏈霉素慶大霉素多粘菌素及算硫酸鎂增強起作用麻醉輔助藥（SUPPLEMENTARYDRUGS⒈地西泮（安定DIAZEPAM鎮(zhèn)靜抗焦慮催眠遺忘抗驚厥⒉咪達唑侖（咪唑安定，AZOLAM降低肌張力⒊氟哌利多（氟哌啶，ERIDOL神經(jīng)安定鎮(zhèn)吐異丙嗪非那根PROMETHAZINE鎮(zhèn)靜抗組胺⒋哌替啶（杜冷丁，PETHIDINE⒌芬太尼（FENTANYL6嗎啡MPHINE成癮性麻醉機械THESKETCHMAPOFANESTHETICMACHINE麻醉機的基本結構㈠氣源（GASSUPPLY鋼瓶、中心供氣。㈡蒸發(fā)器（VAPIZER㈢麻醉呼吸回路（ANESTHETICBREATHINGCIRCLE⒈開放回路⒉半緊閉或半開放回路⒊緊閉回路㈣呼吸器（VENTILAT定容型、定壓型氣管內(nèi)插管術（ENDOTRACHEALINTUBATION目的⒈麻醉期間維持病人呼吸道通暢防止異物進入便于吸痰和積血⒉便于進行人工和機械通氣用于呼衰復蘇中毒新生兒窒息⒊便于吸入全身麻醉藥氣管內(nèi)插管的器械與方法LARYNGOSCOPESTRACHEALTUBESANATOMYOFTHROATANATOMYOFBRONCHUSTHEMANEUOVEROFLIFTINGMIBLEVOCALGATEEXPOSUREBYCURVEDLARYNGOSCOPEVOCALGATEEXPOSUREBYSTRAIGHTLARYNGOSCOPEBLINDINTUBATIONTHROUGHNASALCAVITY經(jīng)鼻盲插管圖ENDOTRACHEALINTUBATION氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥（COMPLICATIONS⒈齒、舌、咽喉部等損傷⒉心血管反射⒊呼吸道梗阻⒋誤入一側支氣管或?qū)Ч苊摮觯甸L時間充氣壓迫，局部粘膜和纖毛缺血粘膜脫落纖毛活動停止３－５天局部潰瘍軟骨軟化壞死導管選擇一標號1以導管內(nèi)徑ID標號每號相差05MM2法制標號FF導管外徑MM31430010MAGILL專利號二兒童導管選擇1F年齡181歲以上2ID年齡44年齡3353導管長度CM年齡212一標號1以導管內(nèi)徑ID標號每號相差05MM2法制標號FF導管外徑MM31430010MAGILL專利號二兒童導管選擇1F年齡181歲以上2ID年齡44年齡3353導管長度CM年齡212確認1壓胸有氣流2人工通氣雙側胸廓對稱聽雙肺肺泡呼吸音3吸氣管壁清亮呼氣時有白霧4自主呼吸時呼吸囊隨呼吸張縮5ETCO2最科學全身麻醉的實施1誘導（INDUCTION⒈吸入誘導法開放點滴法面罩吸入法⒉靜脈誘導法維持（MAINTENANCE⒈吸入麻醉藥維持⒉靜脈麻醉藥維持⒊復合全身麻醉（COMBINEDGENERALANESTHESIA全身麻醉的實施2復合全身麻醉兩種或兩種以上全麻藥方法復合應用，取長補短。⑴全靜脈復合麻醉或全憑靜脈復合麻醉（TOTALINTRAVENOUSANESTHESIATIVA無污染短小鎮(zhèn)靜藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌松藥給藥方式有間斷靜注和持續(xù)輸注優(yōu)點1誘導快無污染2麻醉過程平穩(wěn)恢復較快缺點1多種藥物復合選擇給藥時機劑量困難2麻醉體征和麻醉分期難以辨別3麻醉后清醒延遲肌松殘余作用可帶來嚴重后果4麻醉可能突然減淺全身麻醉的實施3⑵靜吸復合麻醉靜脈麻醉藥低濃度吸入麻醉藥優(yōu)點1可控性強適應范圍2麻醉穩(wěn)定操作管理易掌握缺點環(huán)境污染難避免全麻深度的判斷⒈GUEDEL’S分期STAGE1STAGEOFANALGESIASTAGE2STAGEOFEXCITATIONSTAGE3SURGICALANESTHESIASTAGEFOURPLANESINTHISSTAGESTAGE4STAGEOFMEDULLAOBLONGATAANESTHESIA⒉通用臨床麻醉深度判斷標準全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（1）㈠返流與誤吸（REGURGITATIONASPIRATION）原因誘導時氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張?zhí)幚眍A防為主，原則為⑴減少胃內(nèi)容物和提高胃液PH值；⑵降低胃壓；⑶保護氣道4麻醉方法㈡呼吸道梗阻（AIRWAYOBSTRUCTION⒈上呼吸道梗阻（UPPERAIRWAYOBSTRUCTION原因舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫表現(xiàn)不全梗阻呼吸困難鼾聲、完全梗阻三凹征全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（2）處理托下頜、吸痰口咽通氣道加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺氣管插管、氣管切開皮質(zhì)激素⒉下氣道梗阻（LOWERAIRWAYOBSTRUCTION原因?qū)Ч芘ふ邸⒍氯蛑夤墀d攣表現(xiàn)肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理選擇適當?shù)膶Ч堋⒉骞芎髾z查導管位置、維持適當?shù)穆樽砩疃?、解痙藥（氨茶堿或氫考）全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（3）㈢通氣量不足（HYPOVENTILATION原因顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn)CO2潴流，低氧血癥處理機械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛㈣低氧血癥（HYPOXEMIA原因⑴機械故障、吸入氧濃度過低、單側肺通氣、呼吸道梗阻；⑵彌散性缺氧；⑶肺不張；⑷誤吸；⑸肺水腫診斷吸空氣時，SPO2＜90PAO2＜8KPA吸純氧時，PAO2＜12KPA全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（4）表現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、心動過速、心率紊亂、血壓升高處理針對病因，采取相應治療方法㈤低血壓（HYPOTENSION原因麻醉過深、血容量不足診斷收縮壓下降超過基礎值的30或絕對值低于80MMHG表現(xiàn)少尿，代謝性酸中毒處理補充血容量、應用血管活性藥物及病因治療㈥高血壓原因⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細胞瘤⑵麻醉手術操作，如氣管插管、壓迫腹主動脈全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（5）⑶CO2蓄積⑷藥物，如潘庫溴胺、氯胺酮診斷舒張壓高于100MMHG或收縮壓高于基礎值的30處理減輕插管反應、維持一定麻醉深度、適當應用降壓藥㈦心律失常（ARRHYTHMIA原因麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術牽拉、CO2蓄積表現(xiàn)心動過速、心動過緩、房早或室早處理病因治療全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（6）㈧高熱、抽搐和驚厥原因小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱表現(xiàn)惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，PACO2迅速升高處理物理降溫，丹曲洛林㈨蘇醒延遲或不醒（UNCONCIOUSNESS原因藥物過量、循環(huán)呼吸功能衰竭或水、電解質(zhì)、糖代謝紊亂。低溫。表現(xiàn)全麻后超過2小時意識仍不恢復。局部麻醉（LOCALANESTHESIA概念用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)沖動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費用低廉。局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY㈠化學結構和分類⒈結構（如圖）含芳香族環(huán)、胺基團和中間鏈⒉分類根據(jù)中間鏈分為酯類（ESTERS和酰胺類AESPHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性質(zhì)和麻醉性能⒈解離常數(shù)（PKA①PKA越大，起效時間越長；②PKA越大，彌散性能越差⒉脂溶性脂溶性越高，麻醉效能越強⒊蛋白結合率血漿蛋白結合率越高，作用時間越長㈢吸收、分布、生物轉化和清除⒈影響藥物吸收的因素①藥物劑量②作用部位③藥物性能④血管收縮藥⒉分布血→肺→血供豐富器官→血供差器官⒊生物轉化和清楚酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽堿脂酶降解，少量原型經(jīng)腎排出PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻藥的不良反應⒈毒性反應原因①一次劑量超過病人耐量②誤注入血管③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素④病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中毒高敏反應表現(xiàn)主要表現(xiàn)在中樞NS和心血管系統(tǒng)NS輕度舌唇麻木頭痛頭暈耳鳴視力模糊嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、語無倫次注視困難、驚恐嚴重者出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫導致驚厥昏迷呼吸停止。PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS心血管系統(tǒng)主要是抑制早期BP升高、HR加快是中樞系統(tǒng)興奮的結果，其對心肌，傳導系統(tǒng)，血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制、心肌收縮力降低，CO減少血壓下降，房室傳導阻滯，HR下降直至停止。預防1一次用量不得超過限量2注藥前回抽邊進針邊注藥3個體化用藥血運豐富部位減量4無禁忌者加腎上腺素5術前用藥用安定巴比妥類藥物局麻藥中毒治療1停藥2吸氧3輕度可用安定01MGKG靜住肌注4發(fā)生抽搐驚厥靜注硫噴妥鈉12MGKG或琥珀膽堿1MGKG5低血壓用麻黃素間羥胺6心率緩慢阿托品7呼吸心跳停止心肺復蘇PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉過敏反應酯類多見，酰胺類少見表現(xiàn)出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、BP降低。治療給激素及抗組胺藥，嚴重時靜注腎上腺素0205MG㈤常用局麻藥局麻方法椎管內(nèi)麻醉（INTRAVERTEBRALANESTHESIA概念將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生的下半身或部位麻醉稱椎管內(nèi)麻醉。特點⒈病人神志清醒⒉鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射⒋可能引起生理紊亂椎管解剖（1）㈠脊柱和椎管四個生理彎曲椎管解剖（2）㈡韌帶由外至內(nèi)為棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶椎管解剖（3）㈢脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端L1下緣或L2上緣脊膜軟膜、株網(wǎng)膜、硬膜腔隙株網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔椎管解剖（4）㈣根硬膜、根部株網(wǎng)膜和根軟膜即硬膜、株網(wǎng)膜、軟膜延脊神經(jīng)向兩側延伸包裹脊神經(jīng)根的部分，有絨毛結構，作用為引流腦脊液和清除株網(wǎng)膜下腔的顆粒物。㈤骶管椎管位于骶骨內(nèi)的部分，為行骶管阻滯的作用部分。㈥脊神經(jīng)共31對（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合

簡介：麻醉科手術室新時期的里程碑從麻醉學到圍手術期醫(yī)學編前語新時期的里程碑“從麻醉學到圍手術期醫(yī)學”功不可沒麻醉讓人類遠離“悲傷世界”“五大”愿景引領麻醉學創(chuàng)新轉變鎮(zhèn)痛團隊多學科通力合作貫穿圍手術期夢想中奮進發(fā)展麻醉事業(yè)。護航“健康中國”編前語1842年3月30日，美國麻醉醫(yī)生CRAWFDLONG為一位摘除頸部腫塊的患者成功實施了第一例乙醚全麻。為了表彰麻醉醫(yī)師對醫(yī)學的貢獻，經(jīng)美國國會參眾兩院通過后，由美國總統(tǒng)布什于1993年簽署總統(tǒng)令，每年的3月30日成為美國的國家醫(yī)生節(jié)。各國為了表示對醫(yī)生的感恩，普遍采納了這一天作為國際醫(yī)生節(jié)。而麻醉在中國有著更為悠久的歷史，三國時期號稱外科鼻祖的華佗發(fā)明麻沸散的故事幾乎家喻戶曉。今天，在臨床上，麻醉已經(jīng)成為一支神奇的“特種部隊”，麻醉醫(yī)生的理念和技術水平不僅影響手術成敗，而且關乎患者整個圍手術期的生命質(zhì)量，可謂舉足輕重。新時期的里程碑“從麻醉學到圍手術期醫(yī)學”眾所周知，手術需要麻醉。但接受手術的患者和家屬經(jīng)常會質(zhì)疑麻醉有無風險手術中和手術后會疼痛難忍嗎麻醉會影響孩子的智力嗎這些問題確實是公眾存在的求醫(yī)困惑。而要回答并解決好這些問題，不僅需要追溯麻醉的發(fā)展歷史，還要厘清麻醉面臨的現(xiàn)實難題，更要找準麻醉未來的發(fā)展方向。這一方向如今已經(jīng)十分清晰，那就是正在進行中的從麻醉學到圍手術期醫(yī)學的重大轉變，這一轉變也將成為新時期醫(yī)學發(fā)展的里程碑。功不可沒麻醉讓人類遠離“悲慘世界”2007年商業(yè)周刊（BUSINESSWEEK）評選了人類歷史上最有價值的創(chuàng)新，其中手術和麻醉、疫苗和抗體、基因測序是生物醫(yī)學領域僅有的三項入選者，可見麻醉的發(fā)明改變了人類的健康發(fā)展史。麻醉術發(fā)明前，為了解決手術引起的疼痛，醫(yī)生嘗試了按壓患者、捆綁、用木棒敲頭、喝酒等方法，效果可想而知。直到1846年10月16日在美國哈佛大學麻省總醫(yī)院由MTON醫(yī)生當眾表演乙醚麻醉成功，標志著現(xiàn)代麻醉的開始，人類從此真正戰(zhàn)勝了手術中疼痛。麻醉術的誕生改變了世界悲慘的一面，提高了人類生存的能力和生活質(zhì)量，推動了人類文明的進步。在新中國成立前，只有少數(shù)教會醫(yī)院引進了西方麻醉藥物和技術。新中國成立后，一批中國麻醉先驅(qū)，如尚德延、吳玨、謝榮、李杏芳、譚蕙英等著名學者，帶著當時最新的麻醉理念、知識和技術，從國外回到祖國，扎根中華大地，在蘭州、上海、北京、天津等地的教學醫(yī)院建立了麻醉科，開展臨床麻醉工作，培養(yǎng)麻醉專業(yè)人才，開創(chuàng)了新中國的麻醉學事業(yè)。但由于當時麻醉藥物的固有缺點，并缺少必要的監(jiān)測和麻醉設備，麻醉安全得不到保障，麻醉死亡率高達110000，甚至每1000例2000例麻醉就會死亡1例?！拔宕蟆痹妇耙I麻醉學創(chuàng)新轉變經(jīng)過幾十年的發(fā)展，尤其是改革開放后，從20世紀80年代開始引進了先進的藥物、設備和技術，并培養(yǎng)了一大批年輕有為的麻醉醫(yī)生，我國麻醉學科經(jīng)歷了蓬勃發(fā)展，已經(jīng)成為匯聚臨床麻醉、危重病醫(yī)學、疼痛診療和急救復蘇為一體的臨床二級學科，麻醉的安全性迅速提高，在大醫(yī)院麻醉相關死亡率已降至110萬20萬。可以這樣講，今天的麻醉對于絕大多數(shù)手術患者是安全的，麻醉醫(yī)生既能保證手術中無痛，還能提供手術后鎮(zhèn)痛服務。而令人遺憾的是，雖然一些患者能度過手術期，但是由于老齡化，并存多系統(tǒng)慢性疾病等因素，其術后近期和遠期的并發(fā)癥仍然居高不下，手術后30天內(nèi)患者會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和死亡。我國尚缺乏確切的死亡例數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率，但據(jù)國外研究和統(tǒng)計報告，手術后30天內(nèi)死亡率高達056400，其中心肌梗死是第一位死亡原因，至于嚴重并發(fā)癥發(fā)生率則更高。我們可以按全世界的平均值估算我國外科手術后死亡率為228。而2016年全國手術量超過4000萬，那么2016年手術后死亡例數(shù)至少90萬以上，成為我國排名第四位的死亡原因。因此，麻醉醫(yī)生僅僅關注手術中的部分是不夠的，手術結束遠不是終點，而要將視野拓寬至圍手術期全程，并千方百計地防治圍術期的并發(fā)癥。這是中華醫(yī)學會麻醉學分會對全體麻醉醫(yī)生的倡議。麻醉醫(yī)生不僅要關注麻醉安全，同時也要關注患者手術后的長期康復和轉歸，不管手術后的并發(fā)癥是由患者因素、手術因素還是麻醉因素引起的，麻醉醫(yī)生要主動作為。因此，中華醫(yī)學會麻醉學分會提出中國麻醉學科的“五大”發(fā)展愿景。五大發(fā)展愿景1努力將麻醉學科建設成為醫(yī)療安全的關鍵學科2舒適醫(yī)療的主導學科3未來醫(yī)院的支柱學科4醫(yī)學創(chuàng)新的重點學科5社會熟知的品牌學科提出圍手術期醫(yī)學概念，其意義就是要建立一個從手術前到手術后完整的治療流程，保證手術患者最佳的治療效果和康復。手術患者并發(fā)癥包括近期和長期并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛團隊多學科通力合作貫穿圍手術期長期并發(fā)癥包括手術后認知功能障礙綜合征、慢性疼痛、新生兒神經(jīng)毒性等。近期并發(fā)癥包括心肌梗死、腦中風、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、肺栓塞、感染、譫妄等；針對這些并發(fā)癥，麻醉醫(yī)生要有擔當、有能力，與外科及相關科室一起，進行有效防治，這才是麻醉學科發(fā)展的方向。以手術后疼痛治療為例，如果手術后疼痛沒有得到有效緩解，部分患者會發(fā)展成為慢性疼痛，如乳腺癌根治術后慢性疼痛發(fā)生率高達20。疼痛藥物知識、經(jīng)驗和技術等優(yōu)勢，決定了麻醉醫(yī)生是手術后鎮(zhèn)痛的專家。但是，現(xiàn)實是由于麻醉醫(yī)生數(shù)量缺乏，在一些醫(yī)院手術后疼痛的治療是外科醫(yī)生在負責。如果我們將圍手術期醫(yī)學的理念廣泛推廣并獲得認可，醫(yī)院就會給麻醉科更多的編制，麻醉科就有人力組成專職的鎮(zhèn)痛團隊，這樣手術后疼痛的治療效果會更好。為了加快患者手術后恢復，1997年丹麥人亨里克凱勒教授提出了加速術后康復的新理念（ERAS），該理念盡管沒有涉及新技術、新藥物的創(chuàng)新，只是對已有知識和技術的整合，對手術前、手術中和手術后全過程進行了重新思考，對圍手術期管理流程進行了重新規(guī)劃。為了達到ERAS，這需要麻醉科、外科、護理團隊等成員組成多學科團隊充分合作，共同完成，而麻醉醫(yī)生在上述多方面具有優(yōu)勢，應該成為團隊領導者或重要力量。夢想中奮進發(fā)展麻醉事業(yè)，護航“健康中國”中國麻醉學科正處于不斷發(fā)展的關鍵時期，全國手術總量以每年13的速度遞增，年手術量已經(jīng)達到4300萬人次。而且隨著老齡化加速，疑難危重患者在不斷增加，而全國從業(yè)的麻醉醫(yī)生不到75000人。在美國，1萬人擁有25個麻醉醫(yī)生；在英國，1萬人擁有28個麻醉醫(yī)生。而我國有13億人口，這個比率遠遠低于歐美國家。過去5年，我國麻醉醫(yī)生因職業(yè)耗竭，發(fā)生過勞死的人數(shù)達到13人，約占麻醉醫(yī)生總人數(shù)的15700。這一觸目驚心的數(shù)字是我國麻醉醫(yī)生工作強度的真實寫照，反映了我國麻醉學科發(fā)展所面臨的挑戰(zhàn)極其嚴峻。作為勇于擔當?shù)穆樽磲t(yī)生，我們深知黨和人民對中國醫(yī)療發(fā)展的期待和要求，我們作為維護人民群眾健康的重要力量，在推進醫(yī)療體制改革和健康中國建設過程中承擔重要任務，要做好“從麻醉學到圍術期醫(yī)學”的轉變。還要致力于醫(yī)學科普工作，提高公眾的健康素養(yǎng)。春春山蒼蒼，春水漾漾；花開正好，草木枝成。中國麻醉學科正如此時春天萬物般充滿勃勃生機。更待時序更替，春華秋實，中國麻醉學只要堅持在夢想中奮進前行，必將收獲累累碩果中國麻醉人愿意與您一道，為健康中國的實現(xiàn)攜手共進謝謝

簡介：胸部手術的部位呼吸循環(huán)消化肺縱隔胸壁心臟胸內(nèi)大血管食管第一節(jié)剖胸和側臥位對呼吸循環(huán)的影響一剖胸和側臥位對呼吸的影響肺萎陷LUNGCOLLAPSE由于大氣壓力的作用空氣進入該側胸腔，胸腔內(nèi)負壓消失，肺的彈性回縮使該肺部分萎縮，致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達正常面積的百分之五十左右反常呼吸PARADOXICALRESPIRATIONS剖胸側肺的膨脹與回縮動作與正常呼吸時完全相反，稱為“反常呼吸”縱隔擺動MEDIASTINALSHIFT大氣壓力除使開胸側肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對側肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向?qū)龋斐煽v隔位移在吸氣時健側的負壓增大，縱隔移向健側；在呼吸時健側肺內(nèi)壓力為正壓，胸內(nèi)壓的負壓值也減小，縱隔又推向剖胸側。如此左右來回擺動稱為“縱隔擺動”開胸后肺萎陷反常呼吸與縱隔擺動SPECIALCONSIDERATIONLATERALDECUBITUSPOSITIONOPENPNEUMOTHAXONELUNGVENTILATIONPHYSIOLOGICALCONSIDERATIONSDURINGTHACICANESTHESIATHACICSURGERYREQUIRESSPECIALCONSIDERATIONLATERALDECUBITUSPOSITIONOPENINGTHECHESTTHEFREQUENTNEEDFONELUNGVENTILATION開胸對循環(huán)的影響主要表現(xiàn)心排出量降低、心律失常其原因為B剖胸側肺的萎縮使該側肺血管的阻力增加，可減少流向左心房的肺靜脈血量A剖胸側胸腔內(nèi)負壓的消失在一定程度上減少了腔靜脈的回心血量C縱隔擺動特別是劇烈的擺動時使上下腔靜脈隨心臟的擺動而來回扭曲BLOODFLOWTOTHENONVENTILATEDLUNGISDECREASEDBYHYPOXICPULMONARYVASOCONSTRICTIONHPVPOSSIBLYSURGICALCOMPRESSIONOFTHEUPPERLUNGHPVFACTSINHIBITHPVVERYHIGHVERYLOWPULMONARYARTERYPRESSURESHYPOCAPNIAHIGHVERYLOWMIXEDVENOUSPO2VASODILATSSUCHASNITROGLYCERINNITROPRUSSIDEADRENERGICAGONISTSINCLUDINGDOBUTAMINESALBUTAMOLCALCIUMCHANNELBLOCKERSPULMONARYINFECTIONINHALATIONANESTHETICS二側臥位對呼吸生理的影響仰臥使血流分布左肺45右肺55平均為60由坐位至仰臥位時，膈肌向胸腔移4CMFRC下降08L側臥位時膈肌向胸腔推移下側＞上側全麻下FRC進一步減少04L直立位時肺尖與肺底部肺泡容積與血流的關系側臥、肌松控制呼吸、雙側肺通氣第二節(jié)麻醉前評估與準備肺部疾病大體可以分為兩類氣道阻塞性疾病，以呼吸氣流速率異常為特點，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病，以肺順應性下降為特征，肺容量減少，如各種原因引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者一麻醉前的評估（一）一般情況評估吸煙年齡超過60肥胖手術廣泛而手術時間在3小時以上危險因素吸煙碳氧血紅蛋白（COHB）增加氣道易激性增加氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高34倍老年FEV1下降PAO2下降FRC及閉合氣量增大保護性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加（二）臨床病史及特征有無呼吸困難有無哮喘，其發(fā)作及治療情況有無咳嗽有無胸痛有無咯痰有無吞咽困難體格檢查一般狀況營養(yǎng)氣管受壓、移位心臟有無心臟擴大及心肌缺血肺功能其他X線、支氣管造影、CT、MRI動脈血氣分析PAO2肺的氧合情況PACO2肺的通氣功能AADO2肺的換氣功能呼吸系疾病肺功能測定指標肺功能測定與手術危險性評估二、術前準備停止吸煙控制氣道感染，盡量減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對并存的心血管方面情況的處理第三節(jié)胸科手術麻醉的特點與處理胸科手術麻醉的基本要求單肺通氣胸科手術麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴散保持PAO2和PACO2于基本正常水平減輕循環(huán)障礙保持體熱消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸縱隔擺動與反常呼吸嚴重干擾呼吸，循環(huán)功能麻醉偏淺或手術操作刺激相對強烈病人有自主呼吸會出現(xiàn)劇烈的縱隔擺動反常呼吸的程度與擺動氣量的大小和氣道阻力成正比應保持呼吸道通暢和有適當?shù)穆樽砩疃燃肮芾砗煤粑苊夥蝺?nèi)物質(zhì)的擴散避免肺內(nèi)物質(zhì)擴散的是凡能吸除的物質(zhì)必須吸除干凈不能吸除者則利用體位或分離、堵塞等辦法使其不致擴散原則進行呼吸道內(nèi)吸引時應注意如麻醉偏淺應適當加深麻醉每次吸引的時間一般在成人不宜超過10秒吸引間歇期內(nèi)吸氧，避免發(fā)生急性缺氧吸引負壓不應超過25CMH2O吸引管外徑不超過氣管導管內(nèi)徑的12吸引操作應基本符合無菌要求吸引要及時保持PAO2和PACO2于基本正常水平全麻或單肺通氣要盡力縮小VAQ比值的失調(diào)手術全程均吸入較高濃度的氧通氣量以10MLKG為宜注意保持PACO2生理范圍內(nèi)的水平PACO2增高時不宜增大每次通氣量通氣量過大可增加臥側氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側肺的分布可增加每分鐘的通氣頻率減輕循環(huán)障礙剖胸后該側胸腔內(nèi)負壓消失腔靜脈的回心血量減少適當增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓（接近于術前）應該注意禁食適當較快輸入一定量的血液保持體熱剖胸體熱的喪失遠較腹腔手術時為強烈注意體溫監(jiān)測，尤其對術時較長的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液CARLEN與WHITE雙腔管DOUBLELUMENBRONCHIALTUBESALLDOUBLELUMENTUBESSHARETHEFOLLOWINGACTERISTICSALONGERBRONCHIALLUMENTHATENTERSEITHERTHERIGHTLEFTMAINBRONCHUSANOTHERSHTERTRACHEALLUMENTHATREMAINSINTHELOWERTRACHEAAPREFMEDCURVETHATALLOWSPREFERENTIALENTRYINTOEITHERBRONCHUSABRONCHIALCUFFATRACHEALCUFF單肺通氣ONELUNGVENTILATION單肺通氣指胸科手術病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導管只利用一側肺（非手術側）進行通氣的方法單肺通氣的生理變化優(yōu)點缺點絕對適應證相對適應證防止患側肺內(nèi)容進入健側肺控制呼吸減少肺組織損傷給手術創(chuàng)造好的條件單肺通氣優(yōu)點低氧血癥低血壓心律失常單肺通氣的缺點單肺通氣的絕對適應證防止病側肺內(nèi)容物進入健側肺支氣管擴張癥，痰液量每天超過50ML肺膿瘍、大咯血控制通氣支氣管胸膜瘺單側肺大泡或巨大囊腫單側肺支氣管灌洗相對適應證胸主動脈瘤全肺切除術食道腫瘤切除術肺葉切除胸腔鏡檢查或手術單肺通氣應用方法支氣管堵塞法單腔支氣管導管雙腔支氣管導管支氣管紗布填塞單肺通氣時的呼吸管理（一）盡可能采用雙肺通氣盡量縮短單肺通氣時間爭取在手術側肺大血管結扎后即開始改用單側肺通氣法由雙肺通氣改為單肺通氣時先進行手法通氣以使機體迅速適應肺順應性的變化觀察肺隔離的效果單肺通氣時的呼吸管理（二）單肺通氣潮氣量為10MLKG過低可致通氣側肺萎陷過高則可致非通氣側肺血流量增加應調(diào)整呼吸頻率使PACO2維持于3740MMHG避免過度通氣和低二氧化碳血癥一般通氣頻率較雙肺時增加20應監(jiān)測SPO2和PETCO2，進行血氣分析單肺通氣恢復至雙肺通氣時先手法通氣，并適當延長吸氣時間使萎陷的肺組織膨脹PAO2下降或低氧血癥處理（一）如麻醉用了氧化亞氮應即停止使用檢查有無操作不當導管位置是否正確麻醉機有無故障血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定對支氣管進行吸引清除分泌物PAO2下降或低氧血癥處理（二）先改善上肺（非通氣肺）的VAQ比值采用通氣側呼氣末正壓通氣（PEEP）也可開始就行通氣側PEEP以改善VAQ比值若PAO2明顯降低，應通知術者進行雙肺通氣，至情況好轉后再讓術側肺萎陷如低氧血癥持續(xù)存在，術者可壓迫或鉗夾術側肺動脈或其分支以改善VAQ比值第四節(jié)常見胸科手術的麻醉處理肺葉切除術、全肺切除術食道手術縱隔手術胸壁手術氣管或主支氣管手術麻醉前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥呼吸功能減退或年老體弱的嗎啡和哌替啶等藥物慎用或不用；氣管或支氣管嚴重狹窄、COPD、哮喘禁用抗膽堿能藥麻醉誘導靜脈藥安定（咪唑安定）、芬太尼、依托咪酯、異丙酚、氯胺酮等吸入藥氟烷、安氟醚、異氟醚；七氟醚、地氟醚、笑氣肌松藥足量麻醉維持吸入藥氟烷、安氟醚、異氟醚；七氟醚、地氟醚、笑氣靜脈藥異丙酚、芬太尼、氟哌啶、氯胺酮等并用硬膜外麻醉肌肉松馳劑麻醉期間監(jiān)測血壓（有創(chuàng)和無創(chuàng)）、脈搏、心電、中心靜脈壓、經(jīng)食道聽診器脈搏血氧飽和度、血氣分析（氧和二氧化碳）、呼氣末二氧化碳壓力吸入麻醉藥濃度、呼吸阻力、肺順應性、BIS、肌松尿量肺部手術胸部手術現(xiàn)均用全麻，多采用靜脈快速誘導的方式進行氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管，根據(jù)情況用靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉維持手術多采用側臥位在關胸前應注意以2040CMH2O氣道壓測試支氣管斷端縫合處是否漏氣，并在直視下將萎陷肺重新膨脹，在關胸接上水封瓶后應繼續(xù)通過間歇正壓將殘留在胸腔的氣體、血水等排出，讓肺更好地膨脹麻醉期間的呼吸、循環(huán)管理保持呼吸道通暢分泌物、導管扭曲等防止支氣管痙攣維持適當?shù)穆樽砩疃扰c足夠的肌肉松弛維持良好的通氣維持氧和二氧化碳和血壓、心率正常輸血補液肺葉切除（包括肺段，楔形）肺腫瘤肺大泡肺囊腫肺膿腫支氣管擴張癥肺結核肺切除術一側全肺切除肺惡性腫瘤肺嚴重感染病理生理改變及手術創(chuàng)傷程度均較肺葉切除者較大一側肺組織被全部切除后，只余下健肺進行通氣和氣體交換，如病肺原來已幾無功能則手術引起生理改變較小這類病人可能病情較重，對手術和休克的耐受能力較差，胸腔也可能粘連較多，手術出血多食管手術種類常見食管癌食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管良性狹窄胸內(nèi)食管破裂及穿孔食管呼吸道瘺食管手術病人的處理應注意易發(fā)生返流，誤吸壓迫環(huán)狀軟骨堵住食管的出口經(jīng)左側胸腹切口無需用雙腔支氣管不用N2O引起低血壓，心率失常行淋巴腺廣泛清除術，肺淋巴回流能力喪失，易于發(fā)生肺水腫，應控制輸液并有食管呼吸道瘺，瘺管多與氣管做左支氣管相通術后應保留一段時間氣管內(nèi)導管以防誤吸，且便于吸痰和管理呼吸氣管重建術氣管重建術主要用于氣管內(nèi)腫物切除，也用于各種原因引起的氣道狹窄以及外傷引起的氣管創(chuàng)傷氣管重建術的麻醉的關鍵是要保持氣道適當?shù)耐〞潮ＷC氣管病變切除重建過程中的肺通氣和氣體交換術后鎮(zhèn)痛胸壁手術肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、全身應用鎮(zhèn)痛藥，注意呼吸功能胸內(nèi)手術可適量給予嗎啡或哌替啶，硬膜外腔局麻藥效果佳，也可硬膜外腔注入嗎啡；胸膜腔內(nèi)注入局麻醉藥、胸膜腔內(nèi)注藥等PCIA、PCEA小結開胸和側臥位對呼吸循環(huán)的影響呼吸肺萎陷、縱隔移動及擺動和反常呼吸循環(huán)心排出量降低、心律失常其他縱隔神經(jīng)的刺激可引起休克HPVBLOODFLOWTOTHENONVENTILATEDLUNGISDECREASEDBYHYPOXICPULMONARYVASOCONSTRICTIONHPVPOSSIBLYSURGICALCOMPRESSIONOFTHEUPPERLUNGFACTSINHIBITHPVVERYHIGHVERYLOWPULMONARYARTERYPRESSURESHYPOCAPNIAHIGHVERYLOWMIXEDVENOUSPO2VASODILATSSUCHASNITROGLYCERINNITROPRUSSIDEADRENERGICAGONISTSINCLUDINGDOBUTAMINESALBUTAMOLCALCIUMCHANNELBLOCKERSPULMONARYINFECTIONINHALATIONANESTHETICS開胸對循環(huán)的影響心排出量降低、心律失常開胸側胸腔負壓消失開胸側肺的萎陷縱隔劇烈的擺動通氣功能紊亂、通氣／血流比值失調(diào)預防低氧血癥適當增加吸入氧濃度對萎陷肺應用低壓PEEP或應用高頻通氣維持足夠的麻醉深度與鎮(zhèn)痛維持足夠的通氣量，減少肺內(nèi)分流單肺通氣時的呼吸管理盡可能采取雙肺通氣單肺通氣時1、吸入100％的氧2、VT810MLKG3、調(diào)整呼吸頻率4、監(jiān)測動脈血氣及脈搏飽和度思考題1剖胸所引起的病理生理改變2WHATISHPV3WHATTHEFACTSINHIBITHPV4如何預防單肺通氣時低氧血癥5單肺通氣時的呼吸管理6什么是反常呼吸7什么是縱隔移位和擺動8什么是單肺通氣單肺通氣的適應癥優(yōu)缺點9胸科病人麻醉前準備包括哪些10胸科手術麻醉的基本要求謝謝THANKYOU

簡介：一麻醉學簡史及現(xiàn)狀1846年10月16日，WILLIANTGMTON醫(yī)生在美國麻省總醫(yī)院公開示范乙醚麻醉獲得成功，從此開創(chuàng)了近代麻醉的新紀元。麻醉概念麻－－感覺消失醉－－意識喪失現(xiàn)代概念感覺消失，意識喪失，肌肉松弛，無應激反應，可控性強。美國麻省總醫(yī)院1846ANESTHESIOLOGISTDRWILLIAMTMTONPATIENTGILBERTABBOTTSURGEONDRJOHNCWARRENETHERDEMONSTRATION－－BOSTONDAILYJOURNAL麻沸散－－華佗公元200年“以酒服麻沸散，既醉無所覺”我國的麻醉歷史1989年5月衛(wèi)生部發(fā)出12號文件“關于將麻醉科改為臨床科室的通知”使麻醉科的學科建設有法可依，促進了麻醉學的發(fā)展。麻醉學科是醫(yī)學二級學科和醫(yī)院一級臨床學科，是一門基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學密切結合的學科，是臨床醫(yī)學中的重要組成部分?，F(xiàn)代麻醉學不僅消除手術病人的疼痛，而且是調(diào)控病人有關的生理功能。CONTENTS1THEASSESSMENTOFCONSULTATIONFPREPARATIONOFPATIENTSFANESTHESIAPAINRELIEFDURINGFOLLOWINGSURGICALOBSTETRICTHERAPEUTICDIAGNOSTICPROCEDURESCONTENTS2MONITINGMAINTENANCEOFNMALPHYSIOLOGYDURINGPERIOPERATIVEPERIODMANAGEMENTOFCRITICALLYILLPATIENTSCONTENTS3THEDIAGNOSISTREATMENTOFACUTECHRONICCANCERRELATEDPAINCARDIOPULMONARYRESUSCITATIONRESPIRATYMEDICATION麻醉醫(yī)師對整個醫(yī)學的貢獻心肺復蘇技術PETERSAFAR血氣分析方法JOHNSEVERINGHAUSICUSAFAR第一個血庫JOHNLUNDY電除顫BECK無創(chuàng)血壓振蕩監(jiān)測技術ROY和ADAMISWANGANZ導管SWAN和GANZ混合靜脈血氧飽和度MARTIN無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測SRAMEK一、概念麻醉用藥物或其它方法，使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到無痛的目的。鎮(zhèn)痛可逆性地使整個機體或局部痛覺消失。麻醉學研究消除病人手術疼痛，保證病人安全，為手術創(chuàng)造良好條件的科學?，F(xiàn)代麻醉學包括臨床麻醉學、復蘇學、重癥監(jiān)測治療學及疼痛治療學，是一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復蘇及危重癥醫(yī)學的綜合性學科。外科學發(fā)展的三個里程碑無菌技術麻醉技術抗生素技術臨床麻醉臨床麻醉的發(fā)展儀器設備手術水平藥物麻醉專業(yè)的任務及范圍一、臨床麻醉二、急救與復蘇三、重癥監(jiān)測治療四、疼痛治療五、其它多器官功能衰竭、高壓氧、戒毒等麻醉利用某些藥物對中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)的作用具有可逆性的特點來達到消除病人痛苦為手術創(chuàng)造條件的方法。全身麻醉麻醉藥物經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注入體內(nèi)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)為神智消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。局部麻醉藥物作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，使身體的某一部分失去知覺。麻醉相關概念基礎麻醉BASALANESTHESIA藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)后病人處于一種類似于睡眠的狀態(tài)。復合麻醉COMBINEDANESTHESIA幾種麻醉藥物或方法配合使用的麻醉方法?？刂菩越祲涸谑中g過和中為了達到減少出血，降低血管壓力，主動將病人血壓降低到一定的范圍的方法。低溫麻醉為了提高組織對缺血缺氧的耐受力，人為的降低病人全身或局部體溫的方法。體溫改變1C，其ＢＭＲ改變約７％。麻醉相關概念1全身麻醉GENERALANESTHESIA2局部麻醉LOCALANESTHESIA3椎管內(nèi)阻滯INTRATHECALBLOCK4復合麻醉COMBINEDANESTHESIA5基礎麻醉BASALANESTHESIA麻醉方法分類CLASSIFICATIONGENERALANESTHESIATHEDRUGSACTONTHECENTRALNERVOUSSYSTEMBRAINTEMPARILYMAKESPATIENTUNCONSCIOUSSOTHATTHEENTIREBODYFEELSNOPAIN全身麻醉GENERALANESTHESIA吸入麻醉INHALATIONANESTHESIA靜脈麻醉INTRAVENOUSANESTHESIAREGIONALANESTHESIATHEDRUGSACTONTHEPERIPHERALNERVOUSSYSTEMMAKEPARTOFBODYSURGICALFIELDPAINFREE局部麻醉LOCALANESTHESIA表面麻醉SURFACEANESTHESIA局部侵潤麻醉LOCALINFILTRATIONANESTHESIA神經(jīng)叢阻滯NERVEPLEXUSBLOCK神經(jīng)阻滯NERVEBLOCK椎管內(nèi)阻滯INTRATHECAKBLOCK蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰麻，SPINALBLOCK硬膜外腔阻滯EPIDURALBLOCK骶管阻滯CAUDALBLOCK復合麻醉COMBINEDANESTHESIA又稱平衡麻醉BALANCEDANESTHESIA，合并或配合使用不同藥物或和方法施行麻醉的方法。基礎麻醉BASALANESTHESIA麻醉前使病人進入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理麻醉的基本內(nèi)容無痛創(chuàng)造良好的手術條件肌肉松弛控制呼吸調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)體溫體外循環(huán)維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定麻醉前準備和麻醉前用藥麻醉前病情評估1、手術是治療外科疾病的有效方法，手術引起的創(chuàng)傷和失血可使病人的生理功能處于應激狀態(tài)。2、各種麻醉方法和藥物對病人的生理功能有一定的影響3、外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導致的器官功能改變，都是圍手術期潛在的危險因素。4、麻醉的風險性與手術大小并非完全一致。為了提高麻醉的安全性，麻醉前必須訪視病人訪視病人時應詢問手術麻醉史、吸煙史、藥物過敏史及藥物治療情況，平時體力活動能力及目前的變化。重點檢查生命體征，心、肺及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)，并對并存病的嚴重程度進行評估。ASAPHYSICALSTATUS1ASAIHEALTHYPATIENTSALLDATAAREWITHINNMALLIMITSASAIIMILDSYSTEMICDISEASEWITHOUTFUNCTIONLIMITATIONASAIIISEVERESYSTEMICDISEASEWITHDEFINITEFUNCTIONLIMITATIONASAPHYSICALSTATUS2ASAIVSEVERESYSTEMICDISEASETHATISACONSTANTTHREATTOLIFEASAVMIBUNDPATIENTUNLIKELYTOSURVIVE24HOURSWITHWITHOUTOPERATIONPREOPERATIVEPREPARATION1NUTRITIONTOTALPROTEIN60GLBLOODPRESSURE80GLBLOODSUGAR150MGDLELECTROLYTESKNACLNAHCO3PREOPERATIVEPREPARATION2PSYCHOLOGICALPREPARATIONFASTINGNOFOODOVERNIGHT1012HNOWATEROVER6HOURS四）麻醉設備、用具及藥品的準備無論實施何種麻醉，都必須準備麻醉機、吸引器、藥品、氣管插管設備并及時開放靜脈。（五）法律手續(xù)的完備醫(yī)醫(yī)務工作者要時刻注意保護自己GOALSFPREOPERATIVEMEDICATIONANXIETYRELIEFSEDATIONANALGESIAAMNESIAANTISIALAGOGUEEFFECT三、麻醉前用藥（一）目的1消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情2增強全身麻醉藥的效果，減少全麻藥用量及其副作用。3提高病人的痛閾，以便病人在麻醉操作過程中能夠充分合作。4抑制因手術或麻醉引起的不良反射。5抑制呼吸道腺體的分泌功能，以防發(fā)生誤吸。PREMEDICATIONBARBITURATESPHENOBARBITALBENZODIAZEPINESDIAZEPAMAZOLAMNARCOTICSMPHINEPETHIDINEANTICHOLINERGICSATROPINESCOPALAMINEOTHERSANTIHYPERTENSIVEDRUGSANTACIDS常用藥物1安定鎮(zhèn)靜藥地西泮咪唑安定2催眠藥巴比妥類藥3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥嗎啡杜冷丁4抗膽堿藥阿托品東莨菪堿用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉局部麻醉LOCALANESTHESIAREGIONALANESTHESIALOCALANESTHETICSAMINOESTERSPROCAINETETRACAINEAMINOAESLIDOCAINEBUPIVACAINE酯類局麻藥普魯卡因丁卡因酰胺類局麻藥利多卡因布比卡因羅比卡因局部麻醉藥按臨床時效短效局麻藥普魯卡因中效局麻藥利多卡因長效局麻藥布比卡因、丁卡因化學結構和分類不飽和化學結構和分類的芳香環(huán)親脂基中間鏈酯類CO酰胺類CNH中間鏈胺基團親水基局麻藥理化性質(zhì)和麻醉性能離解常數(shù)PKAPHLOGBBH1起效時間PKA愈大，起效時間愈長2彌散效能PKA愈大，彌散效能愈差非離子狀態(tài)的弱堿離子狀態(tài)的陽離子非離子狀態(tài)的局麻藥能迅速穿過神經(jīng)膜分布2脂溶性決定麻醉效能神經(jīng)膜是一種脂蛋白復合物，具有高脂溶性的局麻藥易通過神經(jīng)膜而引起阻滯作用。3蛋白結合局麻藥的血漿蛋白結合率與作用時間呈正相關。局麻藥理化性質(zhì)和麻醉性能1吸收受藥物劑量、作用部位、局麻藥的性能和血管收縮藥的影響。2分布吸收入血后，首先分布到肺部，并有一部分被肺組織攝取，隨后很快分布到血流灌注好的器官，然后以較慢的速率再分布至肌肉、脂肪和皮膚。3生物轉化和清除酰胺類局麻藥在肝臟被微粒體酶系水解，酯類局麻藥為血漿假性膽堿酯酶水解。吸收、分布、生物轉化和清除局麻藥的不良反應毒性反應和過敏反應毒性反應局麻藥吸收入血后，其程度和血藥濃度有關，當濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應，嚴重者可致死。過敏反應罕見，多發(fā)生在酯類局麻藥。表現(xiàn)為蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫等，應采用腎上腺素、腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥治療。LOCALANESTHETICTOXICITYSYSTEMICEFFECTOVERDOSEINTRAVENOUSLYINJECTIONRAPIDLYABSBEDHYPERSENSITIVITY引起局麻藥毒性反應的常見原因1一次用量超過病人的耐量。2誤注入血管內(nèi)。3作用部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥中未加腎上腺素。4病人因體質(zhì)衰弱等原因而耐受力降低。預防1針對發(fā)生原因采取措施，如一次用量不超過限量。2注藥前先回抽有無血液、或邊進針邊注藥。3根據(jù)病人具體情況或用藥部位酌情減量。4如無禁忌，藥液中加入腎上腺素。5用安定或巴比妥類藥物作為麻醉前用藥。LOCALANESTHETICTOXICITYCNSDEPRESSTHEEXCITABLEMEMBRANELIGHTHEADACHEVISUALAUDITYDISTURBANCETREMRESTLESSSHIVERINGSLURREDSPEECHSEIZURECOMPLETELYDEPRESSIONEEGSTRAIGHTLINE局麻藥毒性反應癥狀以中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)最為重要輕度病人有如醉漢，表現(xiàn)為健淡、好斗、不講理、頭昏、嗜睡、寒戰(zhàn)驚恐不安和定向障礙，病人可以激動和血壓升高和脈搏增快。中度病人不安、訴說頭痛、視力模糊、頻繁惡心嘔吐、肌肉震顫、脈搏常緩慢和飽滿。這是明顯的乏氧和延腦遭受刺激。重度病人開始先出現(xiàn)上述癥狀，但迅速轉變?yōu)橹匦图∪庹痤澃l(fā)展到抽搐、窒息和死亡。LOCALANESTHETICTOXICITYCARDIOVULARSYSTEMECGPRINTERVALPROLONGEDQRSWIDENEDARRHYTHMIASLIGHTHYPERTENSIONHYPOTENSIONCOLLAPSE對心血管系統(tǒng)的作用主要也是抑制，早期血壓上升、心率加快是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的結果，對心肌、傳導系統(tǒng)和周圍血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制作用，可使心肌收縮力減弱、心輸出量減少，血壓下降，當血藥濃度極高時，周圍血管廣泛擴張，房室傳導阻滯、心率緩慢而心搏驟停。TREATMENTOFTOXICRESPONSEDISCONTINUEINJECTIONDELIVEROXYGENSEDATETHEPATIENTBENZODIAZEPINETERMINATETHESEIZUREDIAZEPAMTHIOPENTALPROPOFOLMUSCLERELAXANTVENTILATIONASSISTCARDIOVULARSUPPTCPR普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質(zhì)PKA90857981脂溶性低高中等高血漿蛋白結合率58756643956麻醉性能效能弱強中等強彌散性能弱弱強中等起效時間表面麻醉－慢中等－局部浸潤快－快快時間阻滯慢慢快中等作用時間小時0751231256一次限量MG100040表面麻醉100表面麻醉15080神經(jīng)阻滯400局部浸潤神經(jīng)阻滯常用局麻藥比較常用的局麻方法有表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯一表面麻醉將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使得粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。常用1％～2％的丁卡因和2％～4％的利多卡因。二局部浸潤麻醉將局麻藥注射于手術區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達到麻醉作用。常用05的普魯卡因或02505的利多卡因。注意事項1注入組織內(nèi)的藥液需一定的容積2為避免藥物過量應降低藥物的濃度3每次注射藥物都要回抽4可加入120萬40萬腎上腺素三區(qū)域阻滯包圍手術區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術區(qū)的神經(jīng)纖維。常用1％～2％的利多卡因。四神經(jīng)阻滯在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常用神經(jīng)阻滯有臂叢神經(jīng)阻滯和頸叢神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)有兩個可用于麻醉的腔隙，一是蛛網(wǎng)膜下腔，另一個是硬膜外腔，根據(jù)注入腔隙的不同，分別稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡稱腰麻）和硬膜外阻滯，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。SPINALCANALSKINSUBCUTANEOUSTISSUESUPRASPINOUSLINTERSPINOUSLFLAVOLEPIDURALSPACEDURAMATERTO2NDSACRALSEGMENTSPINALCANALARACHNOIDMATERSUBARACHNOIDSPACEPIEMATERSPINALCDLOWERENDISABOUTATL12一椎管內(nèi)麻醉解剖穿刺針經(jīng)皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔藥物作用部位主要作用對象是脊神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜下腔阻滯直接作用脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外阻滯1通過蛛網(wǎng)膜絨毛進入根部蛛網(wǎng)膜下腔；2滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)；3直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔。二椎管內(nèi)麻醉生理阻滯作用和麻醉平面感覺神經(jīng)被阻滯后，即能阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導交感神經(jīng)被阻滯后，能減輕內(nèi)臟牽拉反應。運動神經(jīng)被阻滯后，又能產(chǎn)生肌肉松馳。由于神經(jīng)纖維的粗細不同，交感神經(jīng)最先被阻滯，且阻滯平面一般要比感覺神經(jīng)高24個節(jié)段；運動神經(jīng)最晚被阻滯，其阻滯平面比感覺神經(jīng)約低14個節(jié)段感覺神經(jīng)被阻滯后可用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍其上下界稱麻醉平面三椎管內(nèi)麻醉對機體的影響1對呼吸的影響取決于阻滯平面的高度2對循環(huán)的影響交感神經(jīng)被阻滯→小動脈舒張使周圍阻力降低，靜脈擴張使靜脈系統(tǒng)內(nèi)血容量增加→回心血量減少，心排血量下降而可能產(chǎn)生低血壓。3交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)興奮性增強→心率↓4迷走神經(jīng)功能亢進→胃腸蠕動↑→容易誘發(fā)惡心嘔吐5肝、腎功能無明顯影響四椎管內(nèi)麻醉方法（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）比重一般用重比重液穿刺脊髓終止于脊柱的Ｌ１椎體下緣或Ｌ２椎體上緣。成人選L34間隙，可上移或下移一個間隙麻醉平面低平面、中平面、高平面定位兩側髂嵴連線與脊柱相交處為L4棘突L34間隙麻藥111（的麻糖）腰麻麻醉平面的調(diào)節(jié)4麻醉平面的調(diào)節(jié)搖床來控制，病人勿亂動1穿刺間隙2病人體位3注藥速度腰椎穿刺術COMPLICATIONSOFSPINALANESTHESIAINTRAOPERATIVELYHYPOTENSIONRESPIRATYDEPRESSIONNAUSEAVOMITING血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐并發(fā)癥1術中并發(fā)癥COMPLICATIONSOFSPINALANESTHESIAPOSTOPERATIVELYPOSTSPINALHEADACHEURINARYRETENTIONHEADACHEINFECTIONNEUROLOGICSEQUELAE2術后并發(fā)癥（1）頭痛（2）尿潴留（3）顱神經(jīng)麻痹（4）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（5）馬尾叢綜合癥（6）化膿性腦膜炎禁忌癥（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）休克（3）穿棘部位或附近皮膚感染（4）敗血癥（5）脊柱外傷或結合（6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作7不合作者適應癥2－3小時以內(nèi)的下腹部手術、盆腔手術、下肢和肛門會陰部手術。（二）硬膜外阻滯有單次和連續(xù)兩種穿刺直入法和測入法常用藥物121試驗量3－5ML3－5分鐘麻醉平面的調(diào)節(jié)取決于下列因素1局麻藥容積2穿刺間隙3導管方向4注藥方式5病人情況判斷穿刺針到達硬膜外腔的方法1阻力消失法2毛細血管負壓法硬膜外麻醉COMPLICATIONSOFEPIDURALANESTHESIAINTRAOPERATIVELYACCIDENTALSUBARACHNOIDOUNCTURETOTALSPINALANESTHESIAINTRAVULARINJECTIONLOCALANESTHETICINTOXICATIONCOMPLICATIONSOFEPIDURALANESTHESIAINTRAOPERATIVELYBROKENCATHETERSPINALINJURYHYPOTENSIONRESPIRATYDEPRESSIONNAUSEAVOMITING并發(fā)癥1術中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥的毒性反應血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐COMPLICATIONSOFEPIDURALANESTHESIAPOSTOPERATIVELYPOSTDURAPUNCTUREHEADACHEURINARYRETENTIONHEADACHEINFECTIONNEUROLOGICSEQUELAE2術后并發(fā)癥（1）神經(jīng)損傷（2）硬膜外血腫（3）硬膜外膿腫（4）脊髓前動脈綜合癥禁忌癥與腰麻相似適應癥與腰麻相比，適應癥范圍要大得多。吸引器高30厘米有四個貯血器全身麻醉GENERALANESTHESIA全身麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。BASICREQUIREMENTSOFGANOCONSCIOUSNESSNOPAINNOMOVENOMEMYDURINGTHEOPERATIONDEPRESSEDREFLEXTONOXIOUSSTIMULUS全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉復合麻醉全身麻醉的要素1鎮(zhèn)靜2鎮(zhèn)痛3肌松4應激5遺忘一、全身麻醉藥一吸入麻醉藥二靜脈麻醉藥三肌肉松弛藥四麻醉輔助用藥INHALATIONALANESTHESIAMACTHEMINIMUMALVEOLARCONCENTRATIONOFANESTHETICAT1ATMOSPHEREABSOLUTETHATPREVENTSMOVEMENTOF50OFTHEPOPULATIONTOASTARDSTIMULUS最低肺泡有效濃度（MINIMUMALVEOLARCONCENTRATIONMAC是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。MAC是不同麻醉藥的等效價濃度，所以能反應該麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強。常用吸入麻醉藥的理化性質(zhì)藥物分子量油氣血氣代謝率MAC乙醚746512213619笑氣4414047004105氟烷197224241520075安氟烷18498192517異氟烷184981402115七氟烷2005340652320地氟烷16818704200260理想吸入麻醉藥物不燃燒不爆炸在室溫容易揮發(fā)麻醉強度大血液溶解低，可控性好體內(nèi)代謝少對肝腎無毒性不增加心肌應激性對心肌無抑制抑制過強交感反射對呼吸道無刺激使肌肉松弛全麻常用藥物記憶缺失藥鎮(zhèn)痛藥肌松藥記憶缺失藥物咪唑安定地西泮氟哌利多氟哌啶醇硫噴妥鈉丙泊酚依托咪酯靜脈麻醉藥概念經(jīng)靜脈注射入體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉（神智消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。）作用的藥物稱為靜脈麻醉藥INTRAVENOUSANESTHETICS。常用硫噴妥鈉THIOPENTALSODIUM氯胺酮KETAMINE依托咪酯ETOATE羥丁酸鈉SODIUMHYDROXYBUTYRATE普魯泊福（異丙酚、丙泊酚、PROPOFOL優(yōu)點誘導快、無呼吸道刺激、無污染丙泊酚臨床應用適用于全身麻醉的誘導與維持特別適用于日間手術的麻醉ICU病人的鎮(zhèn)靜神經(jīng)阻滯病人的鎮(zhèn)靜有監(jiān)測的麻醉看護（MAC）丙泊酚在無痛人流中的應用人工流產(chǎn)術疼痛打擊心理壓力人工流產(chǎn)綜合征面色蒼白四肢厥冷血壓下降心率減慢惡心嘔吐無痛人流當今中國的主要日間手術之－丙泊酚是無痛人流的最佳麻醉藥選擇常用靜脈麻醉藥的比較硫噴妥鈉氯胺酮異丙酚依托咪酯CNS催眠抑制輕，鎮(zhèn)痛強催眠，無鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制抑制，BP↑，HR↑抑制，BP↓抑制，輕度擴張血管阻力↑HR↓，血管擴張呼吸系統(tǒng)抑制，痙攣抑制→暫停，解痙抑制→暫停無抑制臨床應用誘導誘導，維持，基礎麻醉誘導，維持，短誘導小手術用量MGKG46IV12IV510IM152IV0304IV起效時間1MIN3060S58MIN3040S30S維持時間15～20MIN1015MIN45MIN35MIN副作用喉痙攣顱壓和眼壓↑循環(huán)、呼吸抑制強肌震顫43強堿性幻覺，惡夢局部刺激抑制皮質(zhì)功能清除率34161830601020MLKGMIN清除半衰期11612051525H