歐洲心臟病學會和歐洲麻醉學會非心臟手術心血管風險評估和管理指南解讀

1、非心臟手術心血管風險評估和管理指南解讀 (2014年歐洲心臟病學會和歐洲麻醉學會),重癥醫(yī)學科 楊鐵柱,全球非心臟手術總并發(fā)癥的發(fā)生率平均為7%~11%，死亡率為0.8%~1.5%，其中心臟并發(fā)癥占42%。因此，在非心臟外科手術期間，圍手術期的心血管監(jiān)測和管理對于患者安全度過圍手術期至關重要,一 術前風險評估,危險因素體溫、體位的改變、術中失血/失液量、麻醉類型等；手術類型：外科開刀手術、腔鏡外科手術；手術的緊急程度：急

2、診手術、緊急手術和擇期手術；,術前風險評估,手術和創(chuàng)傷致心血管事件增加的原因，多為組織損傷導致軀體應激反應，交感- 迷走神經系統(tǒng)失衡； 失血、失液等因素進一步加重軀體的應激反應。外科手術過程本身可導致機體的凝血纖溶系統(tǒng)失衡，二者可導致心肌氧耗增加，從而發(fā)生冠脈血栓事件，導致心肌缺血和心力衰竭的發(fā)生。,評估團隊（Ⅱa 類指征）麻醉科醫(yī)師、心臟科醫(yī)師、外科醫(yī)師等,術前風險評估,術前風險評估,圍術期心臟并發(fā)癥易發(fā)人群多發(fā)生于缺血性心臟

3、病、瓣膜性心臟病、左心功能不全和心律失常的患者。,術前風險評估,圍手術期發(fā)生心肌缺血的兩個重要機制為：冠脈血流供需失衡: 冠心病患者由于冠脈狹窄血流量減少，圍術期血流動力學不穩(wěn)定造成冠脈需血量增加；發(fā)生急性冠脈綜合征: 由于炎癥反應,血管舒縮運動改變,血流動力學失衡加之氧化應激誘發(fā)易損斑塊破裂發(fā)生急性冠脈事件。,術前風險評估,術前非侵入性檢查的目的在于提供患者三方面的信息: 左室功能、心肌是否缺血和瓣膜病變。術前左心室收縮功能障礙

4、，輕中度二尖瓣反流，主動脈瓣壓差增大等指標均增加術后不良事件的發(fā)生率。負荷心肌成像檢查只推薦予中高危的冠心病患者[≥2 個臨床危險因素,運動耐量170μmol/L，或肌酐清除率<60mL/(min·1.73m2)]；對于明確心肌缺血，不穩(wěn)定心絞痛患者(CCS 分級Ⅲ-Ⅳ級)，經積極的藥物治療，行非急診、非心臟手術術前可行冠脈造影檢查。,藥物治療只推薦應用β受體阻滯劑、他汀類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血

5、管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物以降低圍手術期的風險。硝酸鹽類、鈣離子拮抗劑、α2受體拮抗劑和利尿劑等未予明確推薦。,二 降低圍手術期風險的臨床策略,藥物治療,當前接受β受體阻滯劑治療的患者在圍手術期繼續(xù)應用（Ⅰ類適應證，B級證據）。穩(wěn)定型心衰和左心功能不全患者在行非心臟手術過程嚴密檢查下可繼續(xù)應用ACEI或ARB類藥物；未服用上述藥物的患者應在術前至少1周開始治療；外科術前低血壓的患者可在術前暫時停用上述藥物(Ⅱa類適應證，C級

6、證據)。,藥物治療,當前接受他汀類藥物治療的患者在圍手術期繼續(xù)應用，并建議使用半衰期長或者長效他汀類藥物(Ⅰ類適應證，C級證據)。接受血管外科手術的患者術前他汀類藥物治療至少2周(Ⅱa類適應證，B級證據)。,圍手術期抗血小板藥物的管理,對于預期外科手術過程中血流動力學很難控制的既往服用阿司匹林治療患者，術前可考慮暫時停用阿司匹林治療 (Ⅱa類適應證，B級證據)；既往服用P2Y12受體拮抗劑治療的患者，行外科手術術前應停用替卡格雷和氯吡

7、格雷至少5d，普拉格雷至少7d，除非患者為心肌缺血的高?；颊?Ⅱa類適應證，C級證據)。,圍手術期抗凝血藥物的管理,維生素K拮抗劑若INR2.0后即開始普通肝素或低分子肝素橋接治療。,圍手術期抗凝血藥物的管理,非維生素K拮抗劑包括直接凝血酶抑制劑達比加群，Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。此類藥物半衰期較短，生物活性具有明確的“開關”效應，因此大多不需要肝素橋接治療。,血運重建治療,① 除高危患者外，既往6年內曾行冠脈搭

8、橋手術的無癥狀患者，行擇期非心臟手術前均無需冠脈造影評估(Ⅰ類適應證，B級證據)；② 植入金屬裸支架擬行擇期非心臟手術的患者，至少應于支架植入后4周，最好3個月開始手術；植入藥物洗脫支架擬行擇期非心臟手術的患者，至少應于支架植入后12個月開始手術，新一代藥物洗脫支架可縮短至6個月；近期曾行冠脈成形術的患者行非心臟外科手術至少推遲至介入術后2周(Ⅱa類適應證,B級證據)；,血運重建治療,③ 穩(wěn)定型冠心病患者心肌血運重建的原則參照相應指南

9、，可考慮于外科術后行心肌血運重建(Ⅰ類適應證，C級證據)；高?；颊咔矣忻鞔_大面積心肌缺血證據者預防性血運重建的推薦級別仍然較低 (Ⅱb類適應證，B級證據)；④ 對于診斷明確的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，應推遲非心臟外科手術(Ⅰ類適應證，A級證據)，并按照相關指南行強化藥物治療和血運重建(Ⅰ類適應證，B級證據)；如外科情況亦危及生命，急性冠脈綜合征同時需要血運重建，專家團隊應仔細討論，優(yōu)先行外科手術(Ⅱa類適應證，C級證據)。,三

10、圍手術期心臟監(jiān)測,新指南只推薦了心電監(jiān)護、經食管超聲檢查及圍手術期的血糖監(jiān)測和管理，而對右心導管和貧血的管理指南未予明確推薦。,心電圖,所有外科手術患者圍手術期均推薦心電監(jiān)護(Ⅰ類適應證，C級證據)；在手術室監(jiān)測心肌缺血時，應選擇相應的心電圖導聯(lián)，高?；颊呖尚?2導聯(lián)心電圖監(jiān)測(Ⅱa類適應證，B級證據)。,經食管超聲心動圖,只有在圍手術期或手術過程中出現急性嚴重、持續(xù)的血流動力學不穩(wěn)定的患者推薦應用經食管超聲心動圖檢查(Ⅰ類適應證，C

11、級證據)；心電監(jiān)護發(fā)現明顯ST段改變，考慮應用經食管超聲檢查有無嚴重心肌缺血(Ⅱa類適應證，C級證據)，整體推薦級別均較低。,血糖管理,高危外科術后在ICU治療的患者，為預防術后低血糖的發(fā)生，空腹血糖的目標值應定為<10.0 mmol/L(Ⅰ類適應證，B級證據)；高危外科手術的患者推薦在術前進行糖化血紅蛋白篩查，強化術前的血糖管理 (Ⅱa類適應證，C級證據)。,四 臨床特殊心血管疾病的管理,心力衰竭高血壓瓣膜性心臟病心律

12、失常腎臟疾病腦血管疾病外周動脈疾病肺血管疾病先天性心臟病,心力衰竭,LVEF≤35%是血管外科手術術后心臟事件強烈的預測因素，而左室射血分數保留的心衰對于發(fā)病率和死亡率的影響至今不清。除了左室射血分數之外，臨床也強調患者的一般狀況，容量負荷過重以及BNP升高等。①推薦計劃行非心臟手術的疑診或確診心衰的中高?；颊叱Ｒ?guī)行經胸超聲心動圖和(或)利鈉肽檢查評價左心功能 (Ⅰ類適應證，A級證據)；,心力衰竭,②上述患者依據相關指南推

13、薦予ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和利尿劑等優(yōu)化心衰的藥物治療(Ⅰ類適應證，A級證據)；③初診的中高危心衰患者強化心衰藥物治療至少3個月，并逐漸滴定藥物至最佳劑量，盡可能改善左室功能(Ⅰ類適應證，C級證據)；④心衰患者在圍手術期β受體阻滯劑可繼續(xù)應用，而ACEI/ARB類藥物在術日清晨可暫時停用，如繼續(xù)應用時應嚴密監(jiān)測血壓，必要時可適當補充血容(Ⅰ類適應證，C級證據)。,高血壓,建議對術前新診斷的高血壓患者進行靶器官損

14、害的評價和危險分層(Ⅰ類適應證，C級證據)；對于高血壓患者應盡量避免圍手術期血壓大幅波動(Ⅱa類適應證，B級證據)；對于1~2級高血壓患者即<180/110 mmHg非心臟手術不必延期，但推薦級別較低(Ⅱb類適應證，B級證據)。外科醫(yī)生應綜合患者的全身情況，權衡患者高血壓和外科風險及緊急程度后酌定。,瓣膜性心臟病,對明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計劃行中高危非心臟手術前應進行臨床和心臟超聲評估(Ⅰ類適應證，C級證據)；癥狀

15、明顯的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期非心臟外科手術前，若患者瓣膜外科手術風險較低，推薦行主動脈瓣置換(Ⅰ類適應證，B級證據)；無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期高危非心臟外科手術前，若患者瓣膜外科手術風險較低，推薦行主動脈瓣置換(Ⅱa類適應證，C級證據)；,瓣膜性心臟病,對明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計劃行中高危非心臟手術前應進行臨床和心臟超聲評估(Ⅰ類適應證，C級證據)；癥狀明顯的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期非心臟外

16、科手術前，若患者瓣膜外科手術風險較低，推薦行主動脈瓣置換(Ⅰ類適應證，B級證據)；無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期高危非心臟外科手術前，若患者瓣膜外科手術風險較低，推薦行主動脈瓣置換(Ⅱa類適應證，C級證據)；,瓣膜性心臟病,無癥狀的重度主動脈瓣狹窄的患者，若此前主動脈瓣未干預，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術(Ⅱa類適應證，C級證據)；癥狀明顯的重度主動脈瓣狹窄患者，計劃行擇期非心臟外科手術前，若患者瓣膜外科手術風險高危，

17、推薦由經驗豐富的團地行經皮主動脈瓣置換或經皮主動脈瓣膜成形術(Ⅱa類適應證，C級證據)；無嚴重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術(Ⅱa類適應證，C級證據)；重度二尖瓣狹窄的患者有明確肺動脈高壓癥狀，計劃擇期行中高危非心臟外科手術前可考慮行經皮二尖瓣分離術(Ⅱa類適應證，C級證據)。,心律失常,① 室性心律失常的推薦：外科術前可繼續(xù)應用口服抗心律失常藥物，主要應用于持續(xù)性室速患者(Ⅰ類適應證，C級

18、證據)，而室早患者并不推薦應用(Ⅲ類適應證，C級證據)。② 室上性心律失常的推薦：外科術前可繼續(xù)應用口服抗心律失常藥物，血流動力學不穩(wěn)定者推薦電復律，而血流動力學穩(wěn)定的患者推薦應用刺激迷走神經或抗心律失常藥物治療以終止室上速(Ⅰ類適應證，C級證據)。③ 緩慢心律失常和起搏治療推薦：圍手術期臨時起搏治療的適應證同永久起搏適應證，推薦制定專人負責手術前后患者起搏器的程控。 植入ICD的患者如在術前關閉除顫功能

19、,在手術期間應嚴密心電監(jiān)護并有體外除顫器備用(Ⅰ類適應證,C級證據)。,腎臟疾病,主要針對中度或中重度慢性腎臟疾病患者預防對比劑腎病，具體推薦措施如下：①推薦應用等滲或低滲對比劑并在應用對比劑前予等滲鹽水持續(xù)水化(Ⅰ類適應證，A級證據)；②盡量減少對比劑用量(Ⅰ類適應證，B級證據)；③可考慮在應用對比劑前予碳酸氫鈉水化(Ⅱa類適應證，A級證據)或短期大劑量他汀治療 (Ⅱa類適應證，B級證據)。,腦血管疾病,① 之前6個月內有一過性

20、腦缺血發(fā)作(TIA)或卒中病史的患者在術前推薦行頸動脈或腦血管成像檢查(Ⅰ類適應證，C級證據)；② 頸動脈疾病患者在圍手術期推薦繼續(xù)服用他汀和抗血小板藥物(Ⅱa類適應證，C級證據)；③ 行非心臟手術的頸動脈疾病患者，其頸動脈血管重建的適應證和一般人群相同(Ⅱa類適應證,C級證據)。,外周動脈疾病,術前進行缺血性心臟病的臨床評估，如合并兩個以上的危險因素，可考慮在術前行運動心電圖或負荷成像檢查(Ⅱa類適應證，C級證據)。,肺血管疾病,

21、① 嚴重肺動脈高壓患者行擇期外科手術前，應由多學科組成的經驗豐富的專家團隊強化藥物治療，并在圍手術期繼續(xù)應用肺動脈高壓的特殊治療藥物，術后嚴密監(jiān)測24h(Ⅰ類適應證，C級證據)；② 肺動脈高壓患者如在術后右心衰竭發(fā)生進展，推薦由經驗豐富的專家團隊應用利尿劑和血管活性藥物(Ⅰ類適應證，C級證據)；,肺血管疾病,③ 合并COPD的患者，術前應戒煙至少2個月(Ⅰ類適應證，C級證據)；④ 嚴重右心衰竭對相應支持治療無反應的患者，推薦由經驗豐