簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多補(bǔ)虛潤(rùn)腸方配合腹部推拿治療中老年習(xí)慣性便秘61例精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：肝右葉橫膈肺胸椎脊髓腹主動(dòng)脈食管肋骨肋骨肝右葉腹主動(dòng)脈食管肺肝左葉肝右葉腹主動(dòng)脈胃脾肝尾葉肝右葉尾葉膈腳脾門靜脈肝左葉胃肝右葉膈腳腹主動(dòng)脈脾膽囊胃肝右葉下腔靜脈胰腺脾胃腹主動(dòng)脈肝右葉心臟腹主動(dòng)脈下腔靜脈脊髓食管肺肝左葉肝右葉腹主動(dòng)脈下腔靜脈胃脾脊髓肝左葉及肝左動(dòng)脈肝右葉及肝右動(dòng)脈腹主動(dòng)脈下腔靜脈胃脾肝尾葉肝右葉下腔靜脈腹主動(dòng)脈胃脾膈腳肝靜脈下腔靜脈腹主動(dòng)脈食道肝右葉下腔靜脈肝右葉肝靜脈肝左葉腹主動(dòng)脈胃脾肝尾葉肝右葉下腔靜脈腹主動(dòng)脈門靜脈主干肝左葉胃脾肝右葉下腔靜脈門靜脈腹主動(dòng)脈膈腳脾胃肝血管瘤CT平掃呈低密度灶，密度均勻，邊緣較清。肝血管瘤靜脈注入造影劑后CT掃描，動(dòng)脈期示病灶由邊緣向中心結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸填滿，其密度與同層腹主動(dòng)脈相似。腹主動(dòng)脈腎肝血管瘤靜脈期示病灶進(jìn)一步強(qiáng)化填充，呈密度較均的高密度灶，顯示更清楚。肝血管瘤2分鐘后，平衡期CT掃描示病灶仍呈較高密度，顯示清楚，表現(xiàn)為“早出晚歸”征肝血管瘤CT平掃示肝臟左右葉普遍增大。靜脈注入造影劑后CT掃描，靜脈期示肝實(shí)質(zhì)呈不均勻強(qiáng)化。門靜脈肝硬化CT平掃示肝臟左右葉體積縮小，邊緣欠平整，肝裂增寬肝裂增寬肝硬化并門靜脈高壓，靜脈注入造影劑后靜脈期CT掃描示脾門靜脈曲張。脾門靜脈曲張脾肝右葉肝左葉肝癌CT平掃示肝臟體積明顯增大，邊緣不平整，肝實(shí)質(zhì)密度不均，內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀低密度癌灶，邊緣模糊，密度不均。肝右葉巨大癌灶肝內(nèi)結(jié)節(jié)狀癌灶靜脈注入造影劑后CT掃描，動(dòng)脈期示肝內(nèi)癌灶不均勻增強(qiáng)，密度增高，其內(nèi)見(jiàn)腫瘤壞死部分不強(qiáng)化，呈更低密度。癌灶增強(qiáng)，密度增高瘤內(nèi)壞死部分呈更低密度靜脈早顯腫瘤血管腫瘤假包膜靜脈注入造影劑后CT掃描，靜脈期示下腔靜脈內(nèi)癌栓呈低密度充盈缺損表現(xiàn)。肝右葉癌灶腹主動(dòng)脈靜脈注入造影劑后CT掃描，靜脈期示由于造影劑洗脫，腫瘤呈較低密度。本例見(jiàn)癌腫侵犯門靜脈，門脈左支受壓變形，門脈右支未見(jiàn)顯影。門靜脈左支受壓變形肝內(nèi)癌灶靜脈注入造影劑后CT掃描，平衡期示肝內(nèi)癌灶隨造影劑進(jìn)一步洗脫呈低密度表現(xiàn)。本例門靜脈左支內(nèi)還可見(jiàn)稍低密度癌栓。門靜脈左支及其內(nèi)癌栓肝內(nèi)癌灶膽囊體積縮小，膽囊壁稍厚。腎胰肝腎靜脈腹主動(dòng)脈慢性膽囊炎CT平掃示膽囊體積縮小，膽囊后壁見(jiàn)一類橢圓形高密度結(jié)石膽囊結(jié)石腹水肝胰腸管脾腹水腎正常胰腺CT平掃胰腺體、尾部膽囊肝右葉脾腸管下腔靜脈膈腳腹主動(dòng)脈正常胰腺CT平掃肝右葉胰頭腸管腎腹主動(dòng)脈下腔靜脈靜脈注入造影劑后，正常胰腺CT對(duì)比增強(qiáng)掃描膽囊肝右葉下腔靜脈胰體胰尾脾腎腸管脾靜脈靜脈注入造影劑后，正常胰腺CT對(duì)比增強(qiáng)掃描胰頭下腔靜脈肝右葉腹主動(dòng)脈腎腸管脾靜脈脾急性單純性胰腺炎CT平掃胰腺肝脾左腎下腔靜脈腹主動(dòng)脈胃急性單純性胰腺炎CT平掃胰腺脾右腎肝下腔靜脈腹主動(dòng)脈膽囊胃急性單純性胰腺炎CT平掃胰頭胃肝膽囊脾左腎下腔靜脈腹主動(dòng)脈腸管急性單純性胰腺炎CT對(duì)比增強(qiáng)掃描胰腺胃膽囊肝下腔靜脈腹主動(dòng)脈脾靜脈左腎脾急性單純性胰腺炎CT對(duì)比增強(qiáng)掃描腹主動(dòng)脈脾靜脈下腔靜脈胰頭肝膽囊胃左腎脾腸管急性滲出性胰腺炎CT平掃胰腺胃肝脾右腎下腔靜脈腹主動(dòng)脈急性滲出性胰腺炎CT平掃胰腺胃肝脾腹主動(dòng)脈下腔靜脈右腎腎前筋膜增厚膽囊急性滲出性胰腺炎CT平掃胰腺胃膽囊肝右腎下腔靜脈腹主動(dòng)脈腎前筋膜增厚左腎脾慢性胰腺炎CT增強(qiáng)掃描示胰管擴(kuò)張胰腺擴(kuò)張胰管胃膽囊增大肝右腎右腎靜脈腹主動(dòng)脈左腎左腎靜脈脾胰腺體積縮小胰腺胃脾左腎肝右葉肝左葉下腔靜脈腹主動(dòng)脈

簡(jiǎn)介：外科護(hù)理學(xué)第十五章腹部損傷病人的護(hù)理陶磊皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院1空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器損傷的病因、病理生理。2空腔臟器損傷主要表現(xiàn)為急性腹膜炎；實(shí)質(zhì)性臟器損傷主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或休克征象。3空腔臟器損傷立位腹部平片見(jiàn)膈下新月?tīng)钣坞x氣體；實(shí)質(zhì)性臟器損傷腹腔穿刺抽出不凝固血液，B超有助診斷。4腹部損傷時(shí)首先處理致命傷。5非手術(shù)治療和手術(shù)治療的護(hù)理。案例導(dǎo)入馬先生，35歲，2小時(shí)前左上腹部被汽車撞傷，傷后左上腹部劇痛，由他人急送入院，現(xiàn)馬先生有口渴，頭暈，心慌等不適。作為急診科護(hù)士，請(qǐng)思考1協(xié)助醫(yī)生應(yīng)對(duì)馬先生采取哪些檢查措施2當(dāng)前對(duì)馬先生應(yīng)積極采取哪些護(hù)理措施一、分類肝臟損傷（有膽汁外溢時(shí)）、胰腺損傷（有胰液外溢時(shí)）可有明顯腹膜刺激征腹部損傷病人的護(hù)理開(kāi)放性損傷最易受累閉合性損傷最易受累肝脾腹部損傷病人的護(hù)理二、病因和病理腹部損傷病人的護(hù)理二、病因和病理腹部損傷病人的護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況腹部損傷病人的護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估輔助檢查身體狀況腹部損傷病人的護(hù)理不能確定有無(wú)腹腔內(nèi)臟器損傷或已明確腹內(nèi)臟器損傷輕微，且患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹膜刺激征者，可暫予非手術(shù)治療對(duì)已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)。手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，明確損傷部位及損傷情況后作相應(yīng)處理，如破裂器官或血管的止血；損傷器官的修補(bǔ)、切除或部分切除；腹腔清理與引流等。腹腔內(nèi)出血合并休克，邊抗休克，邊進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療。三、護(hù)理評(píng)估治療原則心理－社會(huì)狀況了解病人患病后的心理反應(yīng)了解病人對(duì)本病的認(rèn)知程度和心理承受能力家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)承受能力等腹部損傷病人的護(hù)理五、護(hù)理措施急救護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理四、護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理目標(biāo)腹部損傷病人的護(hù)理原則上執(zhí)行急性腹膜炎非手術(shù)療法的護(hù)理病情允許半臥位；休克休克體位；禁食，胃腸減壓；四禁禁飲食、禁灌腸、禁隨意搬動(dòng)病人、禁濫用止痛劑嚴(yán)密觀察病情變化①生命體征每15～30分鐘測(cè)量并記錄②腹部癥狀、體征每30分鐘巡視檢查一次③動(dòng)態(tài)檢測(cè)血常規(guī)④B超、CT或腹腔穿刺等重復(fù)檢查，動(dòng)態(tài)了解傷情的發(fā)展非手術(shù)治療的護(hù)理五、護(hù)理措施腹部損傷病人的護(hù)理下列情況，及時(shí)手術(shù)傷后早期出現(xiàn)休克，RBC進(jìn)行性下降；全身情況有惡化趨勢(shì)，T↑、P↑、WBC↑；腹痛及腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；出現(xiàn)明顯腹脹，腸鳴音逐漸減弱、消失；已明確或高度懷疑腹腔內(nèi)器官破裂，如膈下有游離氣體、腹腔抽出不凝固血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；嘔血、便血、尿血或胃腸減壓為血性液體；直腸指檢、腹腔穿刺或灌洗等有明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。非手術(shù)治療的護(hù)理五、護(hù)理措施腹部損傷病人的護(hù)理原則同急性腹膜炎術(shù)后病人的護(hù)理注意術(shù)后并發(fā)癥1損傷部位的再出血2腹腔感染或膿腫形成手術(shù)后護(hù)理五、護(hù)理措施健康指導(dǎo)腹部損傷病人的護(hù)理本章小結(jié)

簡(jiǎn)介：腹部損傷ABDOMINALINJURY秦皇島市第二醫(yī)院普通外科DEPARTMENTOFGENERALSURGERYTHESCEONDHOSPITALOFQINHUANGDAO王祎波教學(xué)要求1、了解腹部閉合性損傷的診斷步驟2、掌握腹部閉合性損傷的急救、早期診斷和治療原則3、熟悉外傷性肝、脾和腸破裂的鑒別診斷概論發(fā)病率平時(shí)04％20％戰(zhàn)時(shí)高達(dá)50％死亡率10％左右主要原因多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷（大出血或嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命）降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理一、腹部損傷分類開(kāi)放性損傷腹壁均有傷口，需手術(shù)，不易漏診穿透?jìng)ù┢聘鼓ぃㄤJ器傷）非穿透?jìng)炌▊す軅]合性損傷腹壁無(wú)傷口，內(nèi)臟損傷不易發(fā)現(xiàn)（鈍性傷）醫(yī)源性損傷發(fā)生在穿刺、內(nèi)鏡、刮宮等二、病因①戰(zhàn)時(shí)彈片傷、刀刺傷平時(shí)交通事故、工傷意外和打架斗毆開(kāi)放性損傷刀刺、槍彈、彈片所引起閉合性損傷墜落、碰撞、擠壓、拳打腳踢常見(jiàn)受損內(nèi)臟依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸二、病因②腹部損傷取決于暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用力方向內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)以及病理狀態(tài)例如肝、脾及腎容易破裂；腸道的固定部分比活動(dòng)部分更易受損；充盈的空腔臟器比排空者更易破裂三、臨床表現(xiàn)①差異很大受傷器官性質(zhì)的不同受傷輕重、致傷原因而不同三、臨床表現(xiàn)②主要臨床表現(xiàn)受傷史腹痛傷區(qū)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重和腹痛范圍擴(kuò)大內(nèi)臟損傷昏迷、多發(fā)傷病人易漏診惡心、嘔吐（一般無(wú)，多為反射性），嘔血或便血腹膜刺激征腹脹、腸鳴音減弱或消失叩診肝濁音界縮小、移濁（）直腸指檢腹部損傷分類單純腹壁損傷實(shí)質(zhì)性器官損傷空腔臟器損傷實(shí)質(zhì)性器官損傷和空腔臟器同時(shí)損傷多發(fā)性損傷單純腹壁損傷癥狀和體征較輕表現(xiàn)受傷部位疼痛局限性腹壁腫脹和壓痛抬頭壓痛試驗(yàn)（）有時(shí)可見(jiàn)皮下瘀斑特點(diǎn)其程度和范圍隨時(shí)間的推移逐漸減輕和縮小通常不會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐或休克等表現(xiàn)合并腹部?jī)?nèi)臟損傷時(shí)，如僅為傷情不重，可無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)性器官損傷（1）損傷器官肝、脾、胰、腎等或大血管損傷臨床表現(xiàn)特點(diǎn)主要是腹腔內(nèi)或腹膜后出血引起低血壓等出血性休克腹痛呈持續(xù)性，一般不很劇烈腹膜刺激征不嚴(yán)重明顯腹脹和移動(dòng)性濁音肝、脾破裂出血量較多右、左肩部放射痛提示可能有肝、脾損傷腹部包塊肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血血尿泌尿系臟器損傷實(shí)質(zhì)性器官損傷（2）如腹膜刺激征嚴(yán)重發(fā)生在有較嚴(yán)重的腹壁挫傷肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂胰腺損傷伴有胰管斷裂體征最明顯處常是損傷所在的部位空腔臟器損傷損傷臟器胃腸道、膽道等破裂或穿孔臨床表現(xiàn)以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)胃、十二指腸或上段空腸損傷劇烈疼痛明顯漏出的消化液化學(xué)刺激典型的腹膜炎體征明顯下消化道破裂腹痛較輕、腹膜炎出現(xiàn)較晚，程度輕細(xì)菌性腹膜炎下消化道臟器破裂為重、腹脹嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克氣腹征膈下游離氣體、肝濁音界縮小或消失消化道出血胃、十二指腸損傷、直腸損傷四、診斷與診斷步驟診斷腹部損傷的主要依據(jù)病史體格檢查特殊檢查傷情嚴(yán)重、時(shí)間緊時(shí)一邊詢問(wèn)病史，一邊進(jìn)行體格檢查同時(shí)采取一些必要的救治措施（維護(hù)呼吸道通暢、暫時(shí)控制出血、輸血補(bǔ)液及抗休克等）診斷中最關(guān)鍵的問(wèn)題首先確定是否有內(nèi)臟損傷其次是什么性質(zhì)的臟器受到損傷和是否為多發(fā)性損傷診斷步驟（1）有無(wú)內(nèi)臟損傷⑴為了明確有無(wú)內(nèi)臟損傷，必須做到1詳細(xì)詢問(wèn)受傷情況時(shí)間、地點(diǎn)、致傷源及致傷情況、病情變化和就診前的急救措施2注意生命體征變化3全面而有重點(diǎn)的體格檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)，多數(shù)可確定有無(wú)內(nèi)臟受損易漏診情況合并傷傷情較嚴(yán)重而掩蓋了腹部?jī)?nèi)臟損傷的表現(xiàn)內(nèi)臟破損較小，而且受傷后馬上即來(lái)就診單純腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者診斷步驟（2）有無(wú)內(nèi)臟損傷⑵根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，有下列情況之一者，應(yīng)考慮到腹內(nèi)臟器損傷的存在①腹痛較重，呈持續(xù)性，并有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者②早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者③有明顯的腹膜刺激征者④腹腔有積氣，肝濁音界縮小或消失者⑤腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失者⑥移動(dòng)性濁音（）⑦有便血、嘔血或尿血者⑧直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血診斷步驟（3）何種臟器受損傷⑴確定哪一類臟器受損實(shí)質(zhì)性臟器破裂的臨床表現(xiàn)主要是內(nèi)出血空腔臟器破裂時(shí)腹膜炎的表現(xiàn)較明顯兩類器官同時(shí)破裂，則出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可同時(shí)出現(xiàn)。確定是哪個(gè)臟器破裂時(shí)應(yīng)注意單純實(shí)質(zhì)性器官損傷，腹痛可不重，壓痛和肌緊張可不明顯。出血量多時(shí)常有腹脹和移動(dòng)性濁音?？涨黄鞴倨屏阉赂鼓ぱ祝灰欢ㄔ趥蠛芸斐霈F(xiàn)，尤其是下消化道破裂或腸壁的破口很小可暫時(shí)閉合，腹膜炎體征通常出現(xiàn)得較遲診斷步驟（4）何種臟器受損傷⑵確定是哪一類臟器破裂①有惡心、嘔吐、便血和氣腹者多為胃腸道損傷；再根據(jù)受傷的部位、腹膜炎的嚴(yán)重程度和腹膜刺激征最明顯的部位等，可幫助確定損傷部位②有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷③有膈肌刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見(jiàn)④有左或右季肋部肋骨骨折者，應(yīng)注意有無(wú)肝、脾破裂診斷步驟（5）是否為多發(fā)傷⑴多發(fā)損傷的形式可能是多種多樣的，一般可歸納為如下三種①除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷②腹內(nèi)某一臟器有多處破裂，如左半肝和右半肝同時(shí)有多處破裂，這種情況通常稱為多發(fā)性損傷③腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷又稱為合并傷，如肝損傷合并胃或十二指腸損傷應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果全局觀點(diǎn)是避免這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵診斷步驟（6）是否為多發(fā)傷⑵需要強(qiáng)調(diào)在開(kāi)放性腹部損傷診斷中，要特別考慮損傷是否為穿透性的或貫通傷因?yàn)榇┩競(jìng)蜇炌▊?，絕大多數(shù)有內(nèi)臟損傷應(yīng)注意如下幾點(diǎn)①傷口人口或出口可能不在腹部，而在他處②傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比；③傷口與傷道不一定呈直線關(guān)系④有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內(nèi)臟損傷的可能診斷步驟（7）輔助檢查⑴注意診斷遇有困難時(shí)如傷情允許，要進(jìn)行一些必要的輔助檢查。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)如果診斷已經(jīng)確定，尤其是伴有休克者，應(yīng)抓緊時(shí)間處理，以免加重病情（一）實(shí)驗(yàn)室檢查①血常規(guī)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血RBC、HB下降WBC可略有增高空腔臟器破裂時(shí)，WBC明顯上升②血、尿淀粉酶胰腺、胃或十二指腸損傷升高③尿常規(guī)血尿提示有泌尿器官的損傷。診斷步驟（8）（二）B型超聲波優(yōu)點(diǎn)經(jīng)濟(jì)方便、可床邊檢查、動(dòng)態(tài)觀察、無(wú)創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確率高對(duì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的確診率達(dá)90％?？砂l(fā)現(xiàn)直徑1～2CM的實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、包膜和實(shí)質(zhì)破裂腹腔積液的發(fā)現(xiàn)率很高，并可估計(jì)出腹腔積液量即每LCM液平段，腹腔積液約有500ML可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積氣，有助于空腔臟器破裂診斷輔助檢查⑵（三）X線檢查胸片、平臥位、立位及左側(cè)臥位腹部平片膈下新月形陰影（立位），或仰臥位時(shí)的“雙腸壁征”提示有腹內(nèi)游離氣體，大多數(shù)胃、十二指腸破裂和少數(shù)結(jié)腸、小腸破裂典型的花斑狀陰影，提示腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔腰大肌影消失提示腹膜后血腫。脾破裂右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。左側(cè)膈疝時(shí)多能見(jiàn)到胃泡或腸管突人胸腔可發(fā)現(xiàn)金屬異物的部位診斷步驟（9）輔助檢查⑶（四）選擇性血管造影對(duì)實(shí)質(zhì)性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大屬侵入性檢查，絕大多數(shù)傷者不適合應(yīng)用五CT檢查CT對(duì)軟組織和實(shí)質(zhì)性器官的分辨力較高，增強(qiáng)或口服胃腸道造影劑可使影像更為清晰CT能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常對(duì)于胰腺損傷及腹膜后間隙，CT優(yōu)于B超對(duì)空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低CT屬無(wú)創(chuàng)傷性檢查，也可作動(dòng)態(tài)觀察診斷步驟（10）輔助檢查⑷（六）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)診斷準(zhǔn)確率較高，陽(yáng)性率可達(dá)90％左右1腹腔穿刺術(shù)操作方法觀察腹穿液的性狀可判斷何臟器受損肉眼觀察不能確定時(shí)，應(yīng)對(duì)樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)穿刺液中淀粉酶增高胰腺或胃十二指腸損傷抽的不凝血實(shí)質(zhì)性器官破裂出血如抽出的血液迅速凝固，多系誤刺所致穿刺陰性時(shí)，不能排除內(nèi)臟損傷的可能，可重復(fù)診斷步驟（11）輔助檢查⑸診斷步驟（12）輔助檢查⑹2診斷性腹腔灌洗術(shù)方法灌洗后取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或檢測(cè)淀粉酶含量符合如下標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)者，為陽(yáng)性檢查結(jié)果①肉眼所見(jiàn)灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液②顯微鏡下RBC100X109／L或WBC05X109／L③淀粉酶超過(guò)100SOMAGYI單位④涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者此法對(duì)腹內(nèi)出血量較少者比一般診斷性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率診斷步驟（13）輔助檢查⑺診斷步驟（14）輔助檢查⑻七）腹腔鏡1適應(yīng)癥經(jīng)以上檢查仍不能確定，但仍疑有內(nèi)臟損傷時(shí)，在傷員的血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定、能耐受全麻及氣腹、且無(wú)腹內(nèi)廣泛粘連可能時(shí)2腹腔積血50ML左右時(shí)，即可經(jīng)腹腔鏡發(fā)現(xiàn)如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血較多，應(yīng)即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有胃腸液、膽汁或糞便等，提示為空腔臟器破裂，有時(shí)能看到器官的破口3在排除多發(fā)傷之前，不要貿(mào)然經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)診斷步驟（15）輔助檢查⑼（八）放射性核素掃描肝、脾及腎核素掃描有其特別的價(jià)值ECT對(duì)胃腸道出血的定位，具有更簡(jiǎn)便、更準(zhǔn)確和更經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。每分鐘出血量少于1ML者也可測(cè)出。間斷性出血可選用在血循環(huán)中滯留時(shí)間較長(zhǎng)的99MTC紅細(xì)胞標(biāo)記法。診斷步驟（15）輔助檢查10五、治療（1）（一）急救措施①輸血補(bǔ)液，防治休克；嚴(yán)重者，邊抗休克，邊手術(shù)②應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染③禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)應(yīng)行胃腸減壓④開(kāi)放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT⑤診斷不明確者，邊急救，邊進(jìn)一步檢查⑥營(yíng)養(yǎng)支持觀察內(nèi)容包括①每15～30分鐘測(cè)定一次P、R、BP，心電、SPO2監(jiān)護(hù)②腹部體征檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次，注意有無(wú)腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變③每3060分鐘檢查一次血常規(guī)，B超掃查，注意變化④必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查觀察期間需要特別注意的是不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；不注射止痛劑診斷明確者例外，以免掩蓋傷情。治療（2）非手術(shù)治療適應(yīng)證①通過(guò)各項(xiàng)檢查，一時(shí)不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察。反復(fù)檢查傷情的變化，綜合分析，以便盡早作出結(jié)論性診斷，及時(shí)作相應(yīng)治療②診斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化；或?yàn)閱渭兏贡趽p傷者治療（3）手術(shù)治療適應(yīng)癥已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者②腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者③全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)煩躁、P↑、T及WBC↑④膈下有游離氣體表現(xiàn)者；RBC進(jìn)行性下降者⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過(guò)程中，情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化⑥腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者；胃腸出血不易控制者治療（4）術(shù)前準(zhǔn)備建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)輸液量和速度有重要的指導(dǎo)價(jià)值合理補(bǔ)充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全麻醉選擇一般不選擇椎管內(nèi)麻醉（腹部創(chuàng)傷病人往往處于休克狀態(tài)）應(yīng)選擇氣管內(nèi)麻醉，有利于供氧（特別是伴胸部穿透?jìng)撸┲委煟?）手術(shù)治療原則A切口選擇根據(jù)受傷臟器的位置就近選用切口進(jìn)腹如不能確定受傷的器官時(shí)，應(yīng)選用右腹直肌切口腹部有開(kāi)放傷時(shí)，不可通過(guò)擴(kuò)大傷口去探查腹腔B初步手術(shù)探查切開(kāi)腹膜時(shí)，有氣體溢出提示有胃腸道破裂根據(jù)腹內(nèi)積液的性質(zhì)，初步估計(jì)是哪一類臟器損傷有出血者，盡快根據(jù)血塊集中處尋找受損臟器，并迅速控制活動(dòng)性出血如有空腔臟器穿破，應(yīng)暫時(shí)夾住破口治療（6）手術(shù)治療原則C全面探查在以上初步處理后或未找到明確損傷時(shí)，應(yīng)吸去腹內(nèi)積液，開(kāi)始有步驟的全面探查探查次序先探肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌從胃開(kāi)始，逐段查十二指腸球部、小腸、大腸及系膜探查盆腔器官切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺如必要，應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查十二指腸2、3、4段在探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行止血或夾住破口治療（7）D、手術(shù)處理（處理原則）根據(jù)探查傷情作一全面估計(jì)，按輕重緩急逐一處理先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對(duì)穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重下消化道的損傷腹腔內(nèi)損傷處理完后，徹底清除腹內(nèi)殘留的異物、組織碎塊、胃腸內(nèi)容物等大量生理鹽水沖洗腹腔至凈（碘伏、滅滴靈）根據(jù)需要放置引流管或雙腔引流管腹壁切口污染較重者，皮下應(yīng)留置引流物腹壁缺損應(yīng)修補(bǔ)治療（8）第二節(jié)常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理原則一、脾破裂（SPLENICRUPTURE）1概況最容易受損傷的器官發(fā)病率開(kāi)放性損傷中約6％，閉合性損傷約25％有慢性病理改變?nèi)缪x(chóng)病等的脾更易破裂2脾破裂病理分型中央型破裂破損在脾實(shí)質(zhì)深部被膜下破裂破損在脾實(shí)質(zhì)周邊部分真性破裂破損累及被膜一、脾破裂（2）3、臨床表現(xiàn)（1）脾包膜下和實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)可形成血腫而最終被吸收有些血腫特別是包膜下血腫在微弱外力下，可以突然發(fā)生包膜破裂，常發(fā)生在外傷后12周少數(shù)可并發(fā)感染而形成脾膿腫脾破裂臨床表現(xiàn)（3）2）脾包膜及脾實(shí)質(zhì)破裂（85）破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面有時(shí)尤其是鄰近脾門者，如撕裂脾蒂，出血量大，可迅速發(fā)生休克，甚至未及搶救已致死亡4、治療原則脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理手術(shù)方式通常采用脾切除術(shù)（如脾裂口大而出血洶涌，可先捏住脾蒂以控制出血）破裂口修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)，適合于表淺或局限的脾破裂對(duì)于某些破損嚴(yán)重而難以修補(bǔ)或保留的粉碎性脾破裂，有人主張脾片移植（占原脾的1／3）采用經(jīng)腹腔鏡電灼止血或縫合裂口對(duì)于輕度的單純脾破裂，可以進(jìn)行非手術(shù)治療一、脾破裂（4）二、肝破裂（1）肝破裂RUPTUREOFLIVER占15％左右一般來(lái)說(shuō)，右肝破裂較左肝為多腹痛和腹膜刺激征較脾破裂病者更為明顯膽道出血（血液有時(shí)可能通過(guò)膽管進(jìn)入12指腸）肝外傷的病理分類①肝真性破裂肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷②包膜下血腫實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整③中央型裂傷深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無(wú)包膜裂傷肝被膜下破裂真性破裂中央型肝破裂繼發(fā)性肝膿腫二、肝破裂（2）治療肝破裂原則上需手術(shù)處理手術(shù)處理1暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情手術(shù)切口應(yīng)足夠大，以便充分顯露肝出血洶涌，影響探查時(shí)應(yīng)控制肝門阻斷入肝血流直視下探查左右半肝的臟膈面，避免過(guò)分用力牽拉肝如果在入肝血流完全阻斷情況下，仍有大量出血，說(shuō)明有肝靜脈或腔靜脈損傷，并迅速顯露第二或第三肝門，予以查清根據(jù)肝受傷情況，決定選擇何種手術(shù)方式阻斷入肝血流30分鐘；肝硬變時(shí)15分鐘。二、肝破裂（3）手術(shù)處理2肝單純的裂傷裂口深度小于2CM，予以單純縫合修補(bǔ)對(duì)于嚴(yán)重的肝外傷，徹底清創(chuàng)和止血清創(chuàng)時(shí)，通常在常溫下暫時(shí)阻斷第一肝門出肝斷面處受損傷的血管及膽管，予以結(jié)扎或縫合較大的血管或肝管損傷，縫合修補(bǔ)用一帶蒂大網(wǎng)膜條填人肝創(chuàng)口內(nèi)，肝創(chuàng)緣褥式縫合3肝損傷嚴(yán)重，應(yīng)作清創(chuàng)性肝切除4紗布?jí)K填塞法仍有一定的應(yīng)用價(jià)值二、肝破裂（4）非手術(shù)治療慎用非手術(shù)治療的指征血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓90MMHG，P100次／分神志清楚無(wú)腹膜炎體征B超或CT檢查確定肝損傷為輕度1～Ⅱ度未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷在保守治療過(guò)程中，還必須明確如下兩點(diǎn)①經(jīng)輸液或輸血300500ML后，BP和P很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定②反復(fù)B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少三、胰腺損傷（INJURYOFPANCREAS胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的1％～2％，有增多趨勢(shì)損傷的原因往往方向盤等撞擊上腹部所致常并發(fā)胰瘺，胰腺損傷的死亡率高達(dá)10％～20％胰腺損傷臨床表現(xiàn)與診斷①胰腺損傷較重者，上腹劇痛，明顯壓痛和肌緊張，外滲的胰液引起彌漫性腹膜炎②單純胰腺鈍性傷，臨床表現(xiàn)不明顯，甚至直到形成假性囊腫時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。③腹腔液中和血淀粉酶可升高，但不是特異性指標(biāo)④CT掃描、B型超聲對(duì)胰腺損傷的診斷幫助較大三、胰腺損傷（2）治療原則對(duì)胰腺進(jìn)行全面探查，探明胰腺損傷的部位及程度外，重要的是確定有無(wú)主胰管破損或斷裂手術(shù)治療的原則徹底清創(chuàng)完全止血制止胰液外漏處理合并傷手術(shù)治療方法1胰體部分破裂而主胰管未斷者，可縫合修補(bǔ)2體尾部斷裂者，尾側(cè)腺體予切除3胰頭斷裂時(shí)，結(jié)扎頭側(cè)主胰管和縫合斷端外，尾側(cè)斷端可與空腸進(jìn)行Y式吻合。嚴(yán)重或合并12指腸損傷時(shí)，應(yīng)行12指腸憩室化手術(shù)或胰12指腸切除術(shù)4胰腺損傷手術(shù)后，腹內(nèi)均應(yīng)置放橡皮管引流5如發(fā)生胰瘺，加強(qiáng)引流、禁食、生長(zhǎng)抑素和TPN四、十二指腸損傷（INJURYDUODENUM僅占腹部外傷的37％一5％臨床表現(xiàn)①多發(fā)生于第二或第三部②12指腸破裂后，可有胰液和膽汁入腹腔而引起腹膜炎③如損傷發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)體征，以后可引起嚴(yán)重的腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹和腰背部疼痛可向右肩和右睪丸放射，但并無(wú)腹膜刺激征④早期X線平片見(jiàn)右腎和腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見(jiàn)腹膜后有氣泡；口服水溶性造影劑可見(jiàn)其外溢。⑤直腸指檢有時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)音⑥CT掃描有助診斷外科治療治療成敗的關(guān)鍵在于是否能早期手術(shù)治療早期診斷較困難，如有懷疑，應(yīng)及時(shí)剖腹探查剖腹探查必須有良好的麻醉，探查要仔細(xì)、全面典型表現(xiàn)腹膜后血腫、膽汁染色和捻發(fā)音12指腸損傷常合并胰腺損傷，應(yīng)檢查胰頭前、后面及12指腸第二段、門靜脈和腔靜脈；同時(shí)切斷屈氏韌帶，以探查12指腸第三、四段如術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)腹膜后十二指腸周圍有血腫，不能只滿足于消除血腫四、十二指腸損傷（2）十二指腸壁間血腫如能排除十二指腸穿孔，可保守治療如梗阻癥狀持續(xù)存在，仍須空腸造瘺或胃空腸吻合四、十二指腸損傷（3）十二指腸破裂①12指腸破裂的手術(shù)方法，取決于傷口大小和部位②小的破口可行縫合術(shù)；伴膽總管損傷者作內(nèi)引流③如系12指腸第二段損傷，需加作膽總管T管引流④12指腸裂口較大不能修補(bǔ)者，根據(jù)破裂的部位和腸管是否橫斷等，選用不同的修補(bǔ)術(shù)式⑤12指腸破裂的任何手術(shù)，都應(yīng)附加減壓手術(shù)，⑥12指腸損傷合并胰腺損傷時(shí)，可采用12指腸憩室化或胰12指腸切除術(shù)。四、十二指腸損傷（4）受傷的機(jī)會(huì)比較多可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷一般不困難小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹裂口不大者，或穿破后被食物殘?jiān)氯蔁o(wú)腹膜炎五、小腸破裂RUPTUREOFSMALLINTESTINE小腸破裂治療原則診斷確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療（以修補(bǔ)為主）以下情況則應(yīng)采用部分小腸切除吻合術(shù)①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者②小段腸管有多處破裂者③腸管大部分或完全斷裂者④腸系膜損傷影響腸管血液循環(huán)者六、結(jié)腸破裂RUPTUREOFCOLON結(jié)腸損傷發(fā)病率較小腸為低腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重腹膜后結(jié)腸破裂，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染治療原則由于結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差、含菌量大，故結(jié)腸破裂的治療不同于小腸破裂一期修補(bǔ)或切除吻合裂口小、污染輕、全身情況良好限于右半結(jié)腸，必要時(shí)近端結(jié)腸造瘺大部分病人均需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)，待3～4周后病人情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)閉瘺口七、直腸損傷RECTALRUPTURE不同部位直腸損傷后的臨床表現(xiàn)和處理均不同如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2～3個(gè)月后閉合造口。下段直腸破裂將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，而不表現(xiàn)為腹膜炎，故應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)八、腹膜后血腫RETROPERITONEALHEMATOMA多系外傷所致腹膜后臟器胰、腎、12指腸損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的血液在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散形成巨大血腫巨大血腫的失血量多達(dá)34L，可引起失血性休克腹膜后血腫臨床表現(xiàn)常因有合并損傷而被掩蓋突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征、腰背痛和腸麻痹可有腰脅部瘀斑GREYTURNER征，血尿可有里急后重感，肛檢觸及骶前區(qū)有波動(dòng)感的隆起B(yǎng)超或CT檢查有助診斷；腹腔穿刺或灌洗有時(shí)（）治療多數(shù)需行剖腹探查（常伴大血管或內(nèi)臟損傷）思考題一、名詞解釋閉合性腹部損傷穿透?jìng)嫘云⑵屏讯?wèn)答題1肝破裂與脾破裂在病理類型和臨床表現(xiàn)上有何相同點(diǎn)和不同點(diǎn)2試述腹部?jī)?nèi)臟損傷手術(shù)探查的指征與步驟。3實(shí)質(zhì)性臟器損傷與空腔臟器損傷在臨床表現(xiàn)上有何異同點(diǎn)4腹部閉合性損傷時(shí)在什么情況下應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷謝謝TEL15903382226EMAILEBOWANG

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簡(jiǎn)介：南方醫(yī)科大學(xué)2011級(jí)碩士學(xué)位論文不同NARCOTREND分級(jí)指導(dǎo)下全身麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響DEPTHOFANESTHESIA，ASASSESSEDBYTHENAREOTRENDINDEXINFLUENCEPOSTOPERATIVECOGNITIVEDYSFUNCTIONINELDERLYPATIENTSAFTERABDOMINALSURGERY課題來(lái)源南京軍區(qū)南京總醫(yī)院面上課題學(xué)位申請(qǐng)人導(dǎo)師姓名專業(yè)名稱培養(yǎng)類型培養(yǎng)層次所在學(xué)院答辯委員會(huì)主席答辯委員會(huì)委員高珊每焦薏麻醉學(xué)專業(yè)型碩士南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2014年3月日廣州摘要的老年患者在進(jìn)行非心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生POCD，而經(jīng)歷了三個(gè)月的恢復(fù)期患者趨于痊愈。然而無(wú)獨(dú)有偶，另一部分關(guān)于非心臟手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究結(jié)果卻是截然不同的，出院時(shí)仍有50％病人存在POCD，三個(gè)月之后僅降至30％。造成這兩類結(jié)論性數(shù)據(jù)結(jié)果差異較大的主要原因是研究方法不一致，因?yàn)檎J(rèn)知功能是主觀的感受，為了將這些主觀感受轉(zhuǎn)化為客觀數(shù)據(jù)以方便研究，通常使用認(rèn)知功能評(píng)定量表，不同的量表難易程度不同，對(duì)認(rèn)知功能測(cè)試的偏重點(diǎn)也不一樣，因此很容易導(dǎo)致明顯的差異性結(jié)果。高齡是患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者年齡越大，術(shù)后罹患POCD的可能性越大。同樣，不論是心血管手術(shù)還是大的非心臟手術(shù)，如果患者在術(shù)前存在認(rèn)知功能受損、患者受教育水平低下，或者術(shù)前存在抑郁緊張情緒，那么即使是成年患者也存在術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的可能。術(shù)中一些突發(fā)的危險(xiǎn)事件如大量失血或血壓明顯波動(dòng)、術(shù)中腦灌注不足以及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等都有可能造成甚至加劇術(shù)后認(rèn)知功能障礙。雖然目前關(guān)于POCD的研究非常廣泛，實(shí)驗(yàn)人員和醫(yī)生一致認(rèn)為POCD是一種臨床現(xiàn)象，任何進(jìn)行心臟和非心臟手術(shù)的老年患者，我們都必須意識(shí)到他們可能會(huì)存在術(shù)后輕度至中度的認(rèn)知功能障礙，雖然并不是百分之百發(fā)生，而且這些認(rèn)知功能障礙在持續(xù)數(shù)月的恢復(fù)中會(huì)逐漸減退直至消失，但POCD嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，因此我們需要通過(guò)合理的研究降低POCD的發(fā)生率。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程不斷加快、經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，進(jìn)行大手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)的老年病患也與日俱增，使得POCD的發(fā)生率也相應(yīng)提高。這類罹患POCD的老年患者，出現(xiàn)記憶力、定向能力、語(yǔ)言溝通能力等的受損，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，甚至延遲患者的康復(fù)時(shí)間，造成醫(yī)療費(fèi)用的增加。因此對(duì)POCD的研究具有很重要的臨床意義。老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼，對(duì)于我們醫(yī)療工作者而言，我們都希望每一位老年病患能夠順利康復(fù)、安頓晚年、享受天倫之樂(lè)，因此我們很重視對(duì)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究，希望能夠通過(guò)臨床研究、實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)，充分了解麻醉和手術(shù)期間導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的可能誘因和條件，從而有針對(duì)性地指導(dǎo)臨床麻醉和手術(shù)，降低老年患者POCD的發(fā)生率，以提高老年患者的生存質(zhì)量，減少住院時(shí)間。II

簡(jiǎn)介：目的1比較腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和良性淋巴結(jié)炎癥性及增生性的ADC值，制定鑒別良惡性淋巴結(jié)的ADC值的閾值，評(píng)價(jià)ADC值對(duì)腹部淋巴結(jié)良惡性的診斷和鑒別診斷能力。2比較腹部鱗癌和腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值，評(píng)價(jià)ADC值診斷和鑒別能力。3比較常規(guī)MRI和DWIBS對(duì)腹部淋巴結(jié)良惡性的鑒別能力。4比較結(jié)合DWIBS的MRI單純MRI在不同解剖分區(qū)對(duì)惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的符合率。5DWIBS對(duì)腹部淋巴瘤的診斷及鑒別診斷意義。材料與方法1研究對(duì)象2005年7月至2008年3月來(lái)我院就診的患者中，對(duì)因臨床懷疑腹部包括盆腔有淋巴結(jié)病變的進(jìn)行腹部常規(guī)MRI掃描和DWIBS掃描。將符合下列條件的41例患者納入本次研究1進(jìn)行了腹部病變區(qū)域的DWBS和常規(guī)MRI各序列的掃描圖像清晰、無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)偽影、圖像能夠做進(jìn)一步分析處理者。2手術(shù)或活檢送病理確診為腹部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，炎性、增生的良性淋巴結(jié)或淋巴瘤者。2成像設(shè)備PHILIPSINTERAMASTER15T超導(dǎo)磁共振掃描儀，梯度場(chǎng)的切換率150MTMS毫特斯拉米秒，梯度場(chǎng)強(qiáng)度30MTM毫特斯拉米。使用體部四通道相控陣線圈SENSEBODYCOIL。3掃描方法與參數(shù)受檢者取仰臥位，行常規(guī)MRI掃描和DWLBS掃描。全腹掃描范圍自胸骨柄下緣至恥骨聯(lián)合處，可分為上中下腹，根據(jù)病變的具體部位進(jìn)行選擇。常規(guī)MR掃描橫斷面掃描，層厚層距4MM0MM。體部掃描包括T2WI壓脂TRTE1600MS70MS，層厚層距4MM0MM、T1WI壓脂TRTE2179MS51MS，層厚層距4MM0NIM，矩陣256X256。經(jīng)肘靜脈注射MRI對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺GADOLINIUMDIETHYLERIAMINEPENTAACETICACID，GDDTPA，01MMOLKG后再行橫斷面T1WI掃描。DWIBS掃描注射MRI對(duì)比劑前進(jìn)行橫斷面DWIBS掃描，掃描時(shí)采用敏感性編碼SENSITIVITYENCODING，SENSE技術(shù)。掃描范圍、層厚、層間距同常規(guī)MRI掃描。采用單次激發(fā)SINGLESHOT自旋回波一平面回波SEEPI序列，并應(yīng)用短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)SHTTIINVERSIONRECOVERYSTIR序列進(jìn)行脂肪抑制。取B值800SMM2進(jìn)行掃描。具體掃描參數(shù)如下層厚層距4MM0MM，TRTESHTEST～6800MS70MS，TI180MS，F(xiàn)OV325MM，矩陣160X256，SENSE因子20，NSA8～10，掃描時(shí)間5～8分鐘。4圖像分析和數(shù)據(jù)處理41常規(guī)MRI形態(tài)學(xué)指標(biāo)包括1淋巴結(jié)的最短徑、最長(zhǎng)徑2淋巴結(jié)的圓形指數(shù)圓形指數(shù)ROUNDNESSINDEX，RI；3淋巴結(jié)的淋巴門結(jié)構(gòu)的有無(wú)；4淋巴結(jié)有無(wú)相互融合；5淋巴結(jié)中央壞死百分比CENTRALNODALNECROSIS，CNN％42DWMS成像選擇B800SMM2。對(duì)選定的原發(fā)灶或淋巴結(jié)，運(yùn)用感興趣區(qū)ROI技術(shù)測(cè)量其ADC值。各類原發(fā)灶或淋巴結(jié)分別測(cè)量實(shí)質(zhì)區(qū)、壞死區(qū)的ADC值。5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS130統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以X±S表示。兩組資料均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，兩組以上資料均數(shù)的比較采用單因素方差分析ANOVA，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性分析。率的比較采用X2檢驗(yàn)。P005時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。用ROC曲線下面積對(duì)ADC值的診斷價(jià)值進(jìn)行判斷。選擇診斷的準(zhǔn)確度最高、診斷效果最佳的ADC值作為閾值。

簡(jiǎn)介：上海交通大學(xué)碩士學(xué)位論文肥胖兒童青少年腹部脂肪評(píng)估及干預(yù)方法研究姓名鄭小斐申請(qǐng)學(xué)位級(jí)別碩士專業(yè)兒科學(xué)指導(dǎo)教師湯慶婭2009040116LDLCLOWDENSITYLIPOPROTEINCHOLESTEROL低密度脂蛋白膽固醇FBGFASTINGBLOODGLUCOSE空腹血糖HOMAIRHOMEOSTATICMODELASSESSMENTFINSULINRESISTANCE胰島素抵抗指數(shù)UAURICACID尿酸REERESTINGENERGYEXPENDITURE靜息能量消耗BMRBASALMETABOLICRATE基礎(chǔ)代謝率HSCRPHIGHSENSITIVITYSERUMCREACTIVEPROTEIN超敏C反應(yīng)蛋白2HBG120MINPOSTPRIALBLOODGLUCOSE餐后2小時(shí)血漿葡萄糖2HINS120MINPOSTPRIALBLOODINSULIN餐后2小時(shí)胰島素2HC肽120MINPOSTPRIALBLOODCPEPTIDE餐后2小時(shí)C肽HBA1CGLYCOSYLATEDHEMOGLOBIN糖激化血紅蛋白

簡(jiǎn)介：目的觀察全身麻醉與腰硬聯(lián)合阻滯時(shí)，腹腔手術(shù)患者核心體溫的變化，進(jìn)而研究不同的麻醉維持方式對(duì)術(shù)后寒戰(zhàn)的影響。方法開(kāi)腹手術(shù)患者50例，年齡2551歲，ASAⅠⅡ級(jí)，隨機(jī)均分為2組，全身麻醉組（Ⅰ組），腰硬聯(lián)合麻醉組（Ⅱ組）。Ⅰ組患者全麻常規(guī)（咪達(dá)唑侖005MGKG，芬太尼2～4ΜGKG，丙泊酚2～25MGKG順式阿曲庫(kù)銨015MGKG，行常規(guī)氣管插管。麻醉維持丙泊酚4～12MGKGH、瑞芬太尼005～2MGKGMIN，按需靜脈注射順阿曲庫(kù)銨維持肌松）。Ⅱ組患者腰硬聯(lián)合常規(guī)（患者取腰23間隙穿刺，穿刺成功后注10％葡萄糖1ML075布比卡因2ML入蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外置管3～4CM。注藥完畢為麻醉開(kāi)始。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要酌情硬膜外腔分次追加075羅哌卡因8～10ML，阻滯平面控制在T4S2水平）。在表面麻醉下經(jīng)口腔或鼻道將體溫探頭置入食管平心房水平處，用監(jiān)護(hù)儀記錄入室體溫（T1）、麻醉后10MIN（T2）、30MIN（T3）、45MIN（T4）、60MIN（T5）、75MIN（T6）、術(shù)畢（T7）即刻體溫，觀察全麻組（Ⅰ組）和腰硬聯(lián)合麻醉組（Ⅱ組）完全清醒時(shí)寒戰(zhàn)發(fā)生的時(shí)間T、發(fā)生級(jí)別L、發(fā)生率P，分析結(jié)果，數(shù)據(jù)處理，得出結(jié)論。結(jié)果兩組患者術(shù)中血壓及心率均較平穩(wěn)。Ⅰ組核心體溫自麻醉后10MIN至術(shù)畢與術(shù)前有顯著性差異，手術(shù)開(kāi)始后40MIN時(shí)降至最低點(diǎn)（P結(jié)論全麻和腰硬聯(lián)合阻滯均可致中心溫度下降，但全麻較腰硬聯(lián)合阻滯的體溫下降更快，幅度更大。