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簡(jiǎn)介:,代用名,某某部門(mén),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
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簡(jiǎn)介:,,報(bào)告小標(biāo)題,競(jìng)聘崗位AAA競(jìng)聘人BBB,PICC導(dǎo)管異位的預(yù)防及處理技巧,,1,2,3,,4,5,6,研討內(nèi)容,4,定義,導(dǎo)管異位導(dǎo)管末端位于上腔靜脈以外的任何部位。導(dǎo)管異位可引起其他并發(fā)癥的發(fā)生,若異位無(wú)法糾正,常被迫拔管導(dǎo)致治療中斷。,是置管過(guò)程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥,其發(fā)生率為10~60,最佳位置,PICC尖端應(yīng)在SVC的下1/3處,臨近SVC與右心房的連接處為最佳。為什么SVC接受來(lái)自身體左右側(cè)的血液,溶液得到的充分稀釋。導(dǎo)管尖端可以自由漂浮,降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。,是指穿刺成功后,X檢查PICC頭端在SVC以外的位置,穿刺成功,首次X線檢查導(dǎo)管頭端在SVC但是在留管期間導(dǎo)管頭端移行至SVC以外位置,原發(fā)異位,繼發(fā)異位,,,類(lèi)型,,2,導(dǎo)管異位的X線表現(xiàn)走形異常PICC管未經(jīng)正常的路徑走行位點(diǎn)異常PICC導(dǎo)管雖按正常的路徑走行,但是其末端未能置于正常區(qū)域內(nèi)??砂l(fā)生在頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈(返折)、腋靜脈(返折)、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈、奇靜脈、右心房或右心室等部位,異位的臨床表現(xiàn),,,,,,,,,送管困難,阻力回彈,無(wú)法抽到回血,回血不暢,自動(dòng)回血,耳朵聽(tīng)到水泡聲,,導(dǎo)管位置的重要性,,血栓的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)纖維蛋白鞘風(fēng)險(xiǎn)堵管的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn),,心律失常的風(fēng)險(xiǎn)三尖瓣損傷的風(fēng)險(xiǎn)心房血栓的風(fēng)險(xiǎn),,,導(dǎo)管過(guò)短,導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng),PICC尖端異位影響,,,,,導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng),其頭端異位進(jìn)入心臟,可能引起心律失常,嚴(yán)重者可能引起心臟穿孔,導(dǎo)致患者死亡,PICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈等,50%確診有靜脈血栓,在調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí),增加導(dǎo)管污染的機(jī)會(huì),可能引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染、機(jī)械性靜脈炎、滲血及血栓形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率,PICC位置正確與否對(duì)患者的治療及安全起著重要作用,10,PICC導(dǎo)管置入后的定位標(biāo)準(zhǔn),1X線攝片定位是PICC置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)。2心房?jī)?nèi)心電圖導(dǎo)引定位是PICC導(dǎo)管頭端定位新的準(zhǔn)確實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)方法。3其他定位法X線透視、多普勒超聲檢查、X線斷層攝影(CT)、核磁共振檢查MRI、靜脈造影、數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)等技術(shù)均可進(jìn)行PICC導(dǎo)管定位。,11,心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)引技術(shù),借通用心電連接器,與心電監(jiān)護(hù)儀相連接,通過(guò)觀察右心房?jī)?nèi)P波的變化,能準(zhǔn)確即時(shí)地調(diào)整和定位導(dǎo)管頭端。當(dāng)心電監(jiān)護(hù)儀上顯示P波明顯抬高,提示導(dǎo)管頭端進(jìn)入或在右心房前,后退導(dǎo)管直至P波正常后,提示導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈,再后退2~3CM即為導(dǎo)管最佳的定位位置。,CAVOATRIALJUNCTIONCAJ,上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)只有上腔靜脈與右心房的交界點(diǎn)稱(chēng)為CAJCAJ標(biāo)志著上腔靜脈的終點(diǎn)右心緣膨起的部分作為CAJ的標(biāo)志不可靠氣管隆突作為CAJ定位時(shí)的參考比較可靠,導(dǎo)管頭端的理想位置,SVC,CAVOARTIALJUNCTION,略低于氣管隆突,高于心影輪廓?dú)夤苈⊥幌路?15椎體,BRITISHJOURNALOFANAESTHESIA,963335–402006,SVC,SVC的平均長(zhǎng)度大約為65±11(4191)CM在身高、年齡、體重這幾個(gè)因素中,SVC的長(zhǎng)度與身高有關(guān),與年齡、體重的關(guān)系沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義SVC越長(zhǎng),相對(duì)于胸椎來(lái)看,所有的替代標(biāo)記物就越往下,如CAJ,氣管隆突,右心緣,右側(cè)主支氣管,-JVASCINTERVRADIOL200819359–365,正位胸片上的常用標(biāo)記,1鎖骨2肋骨3主動(dòng)脈球4右心房5右心室6左心室7左心房8隆突9右主支氣管10左主支氣管11橫膈12氣管13肺,氣管隆突做為標(biāo)記更方便,,右側(cè)入路PICC導(dǎo)管的頭端位置,經(jīng)右側(cè)置入的PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管容易達(dá)到與上腔靜脈平行,,左側(cè)入路PICC導(dǎo)管的頭端位置,經(jīng)左側(cè)置入的PICC導(dǎo)管,如果導(dǎo)管太短,頭端容易抵著SVC的外側(cè)壁,所以,應(yīng)該留有足夠的長(zhǎng)度,,PICC導(dǎo)管頭端位置異常,左側(cè)置入的PICC,導(dǎo)管頭端異位,進(jìn)入同側(cè)的頸內(nèi)靜脈,,PICC導(dǎo)管頭端位置異常,,左側(cè)置入的PICC導(dǎo)管,頭端進(jìn)入對(duì)側(cè)的鎖骨下靜脈,,PICC導(dǎo)管頭端位置異常,PICC導(dǎo)管頭端進(jìn)入內(nèi)乳靜脈,,PICC導(dǎo)管頭端位置異常,,PICC導(dǎo)管頭端進(jìn)入奇靜脈,,,腰升靜脈,奇靜脈,,半奇靜脈,,,奇靜脈異位起于右腰升靜脈,沿食管的后方、胸主動(dòng)脈的右側(cè)上行,至第4胸椎體高度,向前勾繞右肺根上方,注入上腔靜脈。奇靜脈是溝通上、下腔靜脈系的重要途徑之一。,,,左側(cè)永存上腔靜脈畸形,左側(cè)永存上腔靜脈畸形,雙側(cè)上腔靜脈畸形,左側(cè)入路PICC置入雙側(cè)上腔靜脈畸形PICC位于左上腔靜脈,,,,,,,,,,與血管有關(guān),與穿刺部位有關(guān),與患者有關(guān),與操作者有關(guān),M1,M2,M4,M3,導(dǎo)管尖端異位的原因分析,與血管有關(guān),血管選擇選擇不同的血管,導(dǎo)管異位率不同血管解剖變異或畸形,頭靜脈>正中靜脈>貴要靜脈,與穿刺部位有關(guān),,導(dǎo)管異位率肘部>上臂,與患者有關(guān),患者體位仰臥位時(shí)病人上肢與軀干未成90°患者生理因素血管不清楚、塌陷干癟、硬化、管腔狹窄、畸形患者心理因素恐懼、焦慮,與操作者有關(guān),血管解剖知識(shí)外測(cè)量誤差(體外測(cè)量的長(zhǎng)度永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致)置管經(jīng)驗(yàn),預(yù)防措施,,,,患者,,,血管,,,操作者,血管選擇,,,,,,,末選頭靜脈,首選貴要靜脈,次選肘正中靜脈,患者,健康教育交待注意事項(xiàng)以消除患者的焦慮和恐懼,獲得患者的積極配合利于置管的順利進(jìn)行,操作者,專(zhuān)業(yè)化理論基礎(chǔ)臨床置管經(jīng)驗(yàn)PICC資質(zhì)認(rèn)證合格證書(shū),返回,35,,PICC導(dǎo)管異位的預(yù)防基礎(chǔ)預(yù)防1操作前做好溝通,消除患者的緊張情緒并取合適的體位。2首選貴要靜脈置管,盡可能選擇右上肢置管,除非右上肢存在血管畸形、疤痕或狹窄,或有手術(shù)、外傷或放療史,有靜脈置管史等。3導(dǎo)管置入時(shí),動(dòng)作必須輕柔、勻速、緩慢,遇阻力時(shí)切勿強(qiáng)行送管,可適當(dāng)退管后,調(diào)整導(dǎo)管角度及上臂位置后再送管。,36,導(dǎo)管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的預(yù)防,準(zhǔn)確地進(jìn)行導(dǎo)管預(yù)置長(zhǎng)度的體表外測(cè)量是預(yù)防導(dǎo)管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的有效措施。主要測(cè)量方法,1L測(cè)量法2一字法,了解PICC測(cè)量原理走行靜脈的解剖,起點(diǎn)鎖骨下靜脈與頭臂干匯合點(diǎn)何方,頭臂靜脈長(zhǎng)度右23CM,左46CM,,,上腔靜脈長(zhǎng)度47CM,,38,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防,偏頭法當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)肩部后,助手協(xié)助患者將下頜靠近穿刺側(cè)肩部,防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,繼續(xù)送管至測(cè)量長(zhǎng)度。,39,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防,指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法(簡(jiǎn)稱(chēng)指壓法),即當(dāng)導(dǎo)送至25~30CM(到達(dá)鎖骨下靜脈中段)時(shí),助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處,以指并攏向內(nèi)下方用力按壓頸內(nèi)靜脈,防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。指壓法可使頸內(nèi)靜脈受壓變癟,能防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。,40,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防,超聲探頭按壓阻斷法原理與指壓阻斷法一致,,通過(guò)改變穿刺側(cè)上肢角度,明顯降低腋靜脈異位的發(fā)生率,置管中采取當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)腋靜脈時(shí),協(xié)助患者將穿刺側(cè)上肢向頭部靠攏,與頭部形成2030度,當(dāng)夾角<30,腋靜脈略高于鎖骨下靜脈,并與頸內(nèi)靜脈形成很小的夾角,導(dǎo)管不易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,也不易發(fā)生鎖骨下靜脈、腋靜脈返折,選擇貴要靜脈穿刺置管可以降低腋靜脈異位的發(fā)生率,腋靜脈異位(反折)的預(yù)防,鎖骨下靜脈異位(反折)的預(yù)防,因此,置管前必須認(rèn)真評(píng)估避開(kāi)以上高危因素。,,,,異位多表現(xiàn)為導(dǎo)管在鎖骨下靜脈內(nèi)反折或遇到阻力不能繼續(xù)送管,與血管畸形、疤痕或狹窄,鎖骨外傷及鎖骨上、下窩放療史,頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管史等有關(guān),,,PICC導(dǎo)管異位的調(diào)整方法,,,,,1,2,3,4,確認(rèn)PICC導(dǎo)管位于上腔靜脈后再撤除導(dǎo)絲,增加了復(fù)位的成功率,不會(huì)增加導(dǎo)管滲漏阻塞、靜脈炎的發(fā)生率,導(dǎo)管異位發(fā)生后,應(yīng)根據(jù)異位的情況及時(shí)采取科學(xué)的正位方法,禁止盲目的退管與送管,異位處理在置管后2H內(nèi)完成,嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作原則。先拍X線片定位,后撤除導(dǎo)絲,有利于導(dǎo)管異位時(shí)進(jìn)行調(diào)整,但存在無(wú)菌區(qū)被污染、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn),PICC導(dǎo)管異位的調(diào)整方法,導(dǎo)管誤入右心房或右心室、異位于頭臂靜脈,評(píng)估導(dǎo)管誤入右心房或右心室的長(zhǎng)度、或從頭臂靜脈應(yīng)進(jìn)入上腔靜脈的差距,,常規(guī)消毒,在無(wú)菌技術(shù)操作原則下,將導(dǎo)管的誤入部分緩慢退出,或部分推進(jìn),重新固定,,,,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的調(diào)整處理,在無(wú)菌技術(shù)操作原則下,將導(dǎo)管拔至腋靜脈(拔出約1520CM),,,采取舉臂靠頭法,即協(xié)助患者將導(dǎo)管側(cè)上臂向頭部靠攏,與頭部形成2030度將導(dǎo)管勻速、緩慢地送至上腔靜脈。,1舉臂靠頭法,如果支撐導(dǎo)絲已撤除,則由助手用20ML生理鹽水注射器接導(dǎo)管末端進(jìn)行脈沖式?jīng)_管,以增加導(dǎo)管的硬度,再勻速、緩慢地送管至上腔靜脈。,專(zhuān)業(yè)的人做專(zhuān)業(yè)的事,專(zhuān)業(yè)的人做專(zhuān)業(yè)的事,
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簡(jiǎn)介:人體常見(jiàn)解剖部位MRI檢查技術(shù)延安市中醫(yī)醫(yī)院影像科楊洋,MRI適用于人體任何部位檢查除了胸部、腹部空腔臟器(較大腫瘤性病變除外)MRI在脊髓、后顱窩、腹部實(shí)質(zhì)臟器、關(guān)節(jié)及四肢軟組織病變明顯由于CT判斷是否為新鮮骨折,磁共振成像MAGNETICRESONANCEIMAGING,利用原子核在磁場(chǎng)內(nèi)共振而產(chǎn)生影像的一種新的診斷方法MRI與CT比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)①無(wú)輻射禁忌癥多②有更高的軟組織對(duì)比度對(duì)于鈣化、骨骼、③多方位、多參數(shù)成像出血顯示不直觀④無(wú)需對(duì)比劑即可顯示血管偽影比較多⑤可進(jìn)行各種功能成像掃描時(shí)間長(zhǎng)噪聲大,MR成像的過(guò)程,把病人放進(jìn)磁場(chǎng)?人體被磁化產(chǎn)生縱向磁化矢量發(fā)射射頻脈沖?人體內(nèi)氫質(zhì)子發(fā)生共振從而產(chǎn)生橫向磁化矢量關(guān)掉射頻脈沖?質(zhì)子發(fā)生T1、T2弛豫線圈采集人體發(fā)出的MR信號(hào)?計(jì)算機(jī)處理?顯示圖像,MR檢查前準(zhǔn)備,1、核對(duì)申請(qǐng)單與CT相似,但需要體重射頻能量有關(guān)。2、確認(rèn)病人沒(méi)有禁忌癥,并囑咐患者簽字。3、患者及陪同家屬去除所有金屬物品并妥善保管,純鈦除外,金、銀影響小。4、給患者進(jìn)述檢查過(guò)程,尤其時(shí)間長(zhǎng)及噪聲大,爭(zhēng)取檢查時(shí)的合作。不同患者,序列不同。5、嬰幼兒患者,應(yīng)適量給予水合氯醛。6、急危重患者,臨床醫(yī)師陪同,所有搶救器械、藥品必須置于掃描室外。,MR基本檢查方法,1、普通掃描即不注射對(duì)比劑直接進(jìn)行的掃描,適用于大多數(shù)患者,初診者一般均需先行普通掃描。2、增強(qiáng)掃描即通過(guò)靜脈內(nèi)注射MRI造影劑后的掃描。,掃描技術(shù)基本要求,定位要求三平面定位同方位的不同序列必須層厚、層間距一致序列要求必須至少含一個(gè)T1WI和T2WI序列,顱腦MR檢查技術(shù),線圈選用高分辨率頭部專(zhuān)用線圈。體位仰臥位,頭先進(jìn),肩部緊靠線圈。通過(guò)定位燈調(diào)整頭位,使上下對(duì)稱(chēng),左右對(duì)稱(chēng)(人體標(biāo)準(zhǔn)體位)。加海綿墊起到固定體位及減少噪聲的作用。掃描方法常規(guī)橫斷位、矢狀位、必要時(shí)加掃冠狀位照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片增強(qiáng)掃描根據(jù)情況拍12張片。,掃描技術(shù)規(guī)范(1)平掃檢查L(zhǎng)OCALIZERT2_FSE_SAGT2_FLIAR_TRAT2_FSE_TRAT1_SE_TRADWI(注若病灶較小,可參考垂體掃描序列,適當(dāng)調(diào)整FOV、層厚、層距,以突出病灶細(xì)節(jié)。)(2)增強(qiáng)檢查WITHCONTRAST,GD-DTPA,劑量01MMOL/KG,手推5MIN后掃描T1_FL2D_TRAT1_FL2D_COR注射前后各掃描一次T1_FL2D_SAG,顱腦橫斷位掃描基線前、后連合連線,腦垂體掃描1、線圈選擇、患者體位同頭部常規(guī)掃描2、掃描技術(shù)規(guī)范(1)平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)LOCALIZERT1_SE_SAG_3MM成像中心位于大腦中線,定位時(shí)使成像層面平行于正中SAGT2_FSE_SAG_3MMT2_FSE_COR_3MM成像中心位于大腦中線,定位時(shí)使成像層面平行于正中冠狀位有些醫(yī)院平行與垂體柄T1_SE_COR_3MMWITHCONTRAST1CM以上腫瘤性病變,增強(qiáng)同頭顱1CM一下病變,尤其懷疑微腺瘤,行T1_FSE_COR_DYNAMIC_2MM(先注射造影劑,掃描13個(gè)序列后進(jìn)行掃描)(2)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)運(yùn)用高壓注射器,劑量01MMOL/KG的半劑量,速率2535ML/S。3、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片增強(qiáng)掃描1張片。,垂體掃描,,眼眶MR檢查技術(shù),1、線圈選擇頭部正交線圈。2、患者體位同顱腦MR檢查,但頭部擺位時(shí)應(yīng)使下頜稍抬起,眶耳線與床面垂線呈15°,以使視神經(jīng)與床面垂直。掃描時(shí)囑患者注意閉雙眼,保持眼球勿動(dòng),以免造成運(yùn)動(dòng)偽影。3、掃描技術(shù)規(guī)范HEAD→CLINICALLIBRARIES→ORBITSLOCALIZERT1_SE_FS_TRA_3MM使用定位中SAG像定位,呈斜行,平行于視神經(jīng)走行方向T1_SE_SAG_3MM使用所得TRA像定位,順視神經(jīng)長(zhǎng)軸定位,雙眼分開(kāi)掃,避免層間干擾T2_TSE_FS_SAG_3MMCOPY第2個(gè)序列定位參數(shù)T2_TSE_FS_COR_3MM(使用所得TRA像定位,垂直于視神經(jīng)長(zhǎng)軸定位)4、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片(規(guī)格5X6)增強(qiáng)掃描1張片(規(guī)格5X6)。,眼眶掃描,腦血管成像,1、線圈選擇、患者體位同頭部常規(guī)掃描2、掃描技術(shù)規(guī)范(1)3DTOFMRA主要用于流速較快的動(dòng)脈血管成像。評(píng)估血管形態(tài)、閉塞性病變及血管畸形。成像層面取橫斷位,與多數(shù)血管垂直。顱頂設(shè)定飽和帶。一般采用重疊采集,以減小流體的飽和效應(yīng)。成像序列TOF_3D_MULTI_SLAB所得原始圖像行MIP后處理,根據(jù)需要保存各方位VR圖。PC法適用于靜脈、狹窄動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤的評(píng)估(慢血流),成像復(fù)雜。CEMRA更準(zhǔn)確,需對(duì)比劑。3、技術(shù)要求一定要傳原始圖像于PCS系統(tǒng)4、照相規(guī)格拍重建VR像1張片。,脊椎與脊髓的MR檢查,共同點(diǎn)1、線圈選擇脊柱表面線圈。2、掃描中心人體正中矢狀位。3、掃描要求一般按照椎間盤(pán)掃描,遇外傷需加T2STIR壓脂序列,遇感染或腫瘤需加DWI序列以及冠狀位等擴(kuò)展知識(shí)T1FSINPHASE/OUTPHASET2SPAIRSTIR4、患者體位盡量背部緊貼線圈舒適體位以防運(yùn)動(dòng)。,不同點(diǎn)軸位線頸椎是對(duì)準(zhǔn)甲狀軟骨水平線(外耳道上線)。胸椎是對(duì)準(zhǔn)T4椎體水平(盡量頸椎定胸椎)。腰椎是對(duì)準(zhǔn)L3椎體水平(約為臍上兩橫指,即23CM)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)頸椎需注意顱頸交界區(qū)。胸椎圖像需要做標(biāo)記。腰椎要注意發(fā)育異常。,脊椎與脊髓的MR檢查,LOCALIZERT2_FSE_SAGT1_FSE_SAGT2_SPAIR_SAGORT2_STIR_SAGT2_FSE_TRA定位時(shí)軸位平行于椎間隙。頸椎軸位需加飽和帶,抑制氣道偽影4、照相規(guī)格各2張,掃描技術(shù)規(guī)范之序列,頸椎掃描定位像,,,,腹部MR檢查,1、線圈選擇體部相控陣線圈、體線圈(BODYMATRIX)。2、相關(guān)準(zhǔn)備和體位檢查前空腹68小時(shí),訓(xùn)練病人屏氣。如采用呼吸門(mén)控技術(shù)采集,需將呼吸門(mén)控感應(yīng)器安放在上腹正中呼吸動(dòng)度最大處,加腹帶壓力適中。患者仰臥,身體長(zhǎng)軸與床面長(zhǎng)軸一致,足先進(jìn),雙臂自然置于身體兩側(cè)。掃描中心矢狀位定位光標(biāo)正對(duì)患者身體中線。軸位定位光標(biāo)正對(duì)劍突。,3、掃描技術(shù)規(guī)范(ABDOMEN),LOCALIZERT2_TSE_FS_TRA_P2_TRIG_384T1_TFL_TRA_TRIG膈肌導(dǎo)航T2_TRUFI_COR_BHDIFFUSION彌散加權(quán)EP2D_DIFF_B50_400_800_TRIG膈肌導(dǎo)航EP2D_DIFF_B50_400_800_BH(屏氣掃描)WITHCONTRAST動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1_VISE_FS_TRA_P2_320_BH自動(dòng)追加,4、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片(規(guī)格5X7),動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描1張(規(guī)格5X7)。,肝臟膈肌導(dǎo)航序列定位圖自由呼吸序列,推薦使用膈肌導(dǎo)航序列。導(dǎo)航條放置在自由呼吸的膈頂最高處的冠狀層面中(定位相),導(dǎo)航條的上半部分位于肺部,下半部分位于肝臟。橫斷面定位像中,導(dǎo)航條位于肝頂處(都為實(shí)框)。,MR膽胰管成像(MRCP),1、線圈選擇、患者體位同肝、膽、脾MRI。2、相關(guān)準(zhǔn)備①空腹8小時(shí),檢查前三天素食;②檢查前20分鐘,口服葡萄糖酸鐵500毫升(葡萄糖酸鐵5支/10ML+450ML葡萄糖=500ML)或500ML硫酸鋇糊50%(V/W),其目的是利用使T2信號(hào)減弱的性質(zhì)作為胃腸道陰性對(duì)比劑,抑制胃腸道內(nèi)液體信號(hào),突出膽胰管信號(hào),達(dá)到良好的膽胰管造影效果。3、掃描技術(shù)規(guī)范(MRCP)①T2_HASTE_FS_THICK_SL_P2單次屏氣單激發(fā)3D塊重T2TSE序列,采集時(shí)間僅5S/幅;②T2_TSE3D_RST_COR_P2_TRIG多層薄層3D掃描MIP重建。4、圖像后處理多層掃描序列的原始圖像需經(jīng)MIP重建,根據(jù)需要剪切、刪除與膽道重疊結(jié)構(gòu),如胃腸、脊髓,以提高圖像的質(zhì)量,多視角旋轉(zhuǎn)觀察胰膽管樹(shù)。5、照相規(guī)格重組VR膽管樹(shù)圖1張(規(guī)格4X5)。,MR尿路成像(MRU),1、線圈選擇、患者體位同肝、膽、脾MRI。2、相關(guān)準(zhǔn)備①空腹8H,留尿中度;②檢查前30分鐘口服速尿4片(10MG/片),增加泌尿系水潴流量;③掃描前肌注6542,劑量10MG,以減少胃腸蠕動(dòng)偽影對(duì)圖像的影響;④訓(xùn)練閉氣。3、掃描技術(shù)規(guī)范①T2_HASTE_FS_THICK_SL_P2單次屏氣單激發(fā)3D塊重T2TSE序列,采集時(shí)間僅5S/幅;②T2_TSE3D_RST_COR_P2_TRIG多層薄層3D掃描MIP重建。序列應(yīng)用技術(shù)要點(diǎn)①單激發(fā)3D塊序列厚度可以任意改變,可針對(duì)興趣區(qū)減小3D塊厚度,提高局部興趣區(qū)圖像分辨率,降低背景噪聲,有利于病變檢出。②采用多方位,多角度旋轉(zhuǎn)成像,以避免尿路重疊,多角度電影圖像尚可以電影形式顯示。③使用脂肪抑制和空間預(yù)飽和技術(shù)。脂肪抑制技術(shù)被常用以抑制周?chē)靖咝盘?hào);空間飽和技術(shù)也常用來(lái)消除大量腹水、胃腸道液體高信號(hào)以及椎管中腦脊液對(duì)尿路圖像的影響。4、圖像后處理在多層薄層HASTE序列中,取冠狀位掃描,所得原始圖像經(jīng)MIP重建,亦可對(duì)興趣區(qū)行靶MIP重建。5、照相規(guī)格重組VR尿路圖1張(規(guī)格5X4)。,盆腔MR檢查,1、線圈選擇體部相控陣線圈、局部表面線圈、體線圈。2、相關(guān)準(zhǔn)備和體位檢查前給予腸蠕動(dòng)抑制劑。如檢查膀胱,應(yīng)于檢查前2小時(shí)口服清水使膀胱中度充盈?;颊哐雠P,身體長(zhǎng)軸與床面長(zhǎng)軸一致,足先進(jìn),雙上臂置于身體兩側(cè)。矢狀位定位光標(biāo)正對(duì)身體中線,軸位定位光標(biāo)正對(duì)兩側(cè)髂前上棘連線。3、掃描技術(shù)規(guī)范1前列腺(PROSTATE)LOCALIZERT2_TSE_FS_TRAT1_TSE_TRA_320T2_TIRM_COR_P2DWI彌散加權(quán)EP2D_DIFF_B50_B400_B800_128DYNAMIC(動(dòng)態(tài)增強(qiáng))T1_FL3D_VIBE_TRA_POST_10MRS波譜成像CI3D_SE_PROSTATE,2子宮附件(CERVIEX)LOCALIZERT2_TSE_SAG_P2T2_TSE_TRA_FS_P2T1_SE_TRA_P2T2_TRIM_COR_P2WITHCONTRASET1_TSE_SAG_FS_P2T1_SE_FS_P24、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片(規(guī)格5X7),增強(qiáng)掃描1張(規(guī)格5X7)。,,關(guān)節(jié)MR檢查,肩關(guān)節(jié)1、線圈選擇包繞式軟表面線圈、環(huán)形表面線圈、肩關(guān)節(jié)專(zhuān)用線圈等。2、患者體位首先將線圈包繞、覆蓋在被檢查的肩部,要包繞住肱骨頭,用帶子固定。患者通常采用仰臥位,頭先進(jìn),身體偏斜臥于床面上,以盡量使被檢查的肩部靠近床面中線。定位光標(biāo)的中心應(yīng)正對(duì)被檢查側(cè)肱骨頭內(nèi)側(cè)。,3、掃描技術(shù)規(guī)范(SHOULDER)LOCALIZERPD_BLADE_FS_TRA_320T1_TSE_CORPD_BLADE_FS_COR_320(1)肩關(guān)節(jié)MR檢查中,推薦首先進(jìn)行橫斷面TRA掃描,其范圍應(yīng)上自肩鎖關(guān)節(jié)水平,下達(dá)關(guān)節(jié)盂下緣,在冠位像上定位時(shí)掃描線一般與肱骨長(zhǎng)軸垂直(圖A)。(2)肩關(guān)節(jié)的冠狀面COR和矢狀面SAG掃描定位應(yīng)該在橫斷面圖像上進(jìn)行。選擇顯示了岡上肌腱長(zhǎng)軸的橫斷面圖像,平行于岡上肌腱長(zhǎng)軸掃描即獲得肩關(guān)節(jié)的斜冠狀面圖像(圖B),垂直于岡上肌腱長(zhǎng)軸掃描即獲得斜矢狀面圖像。4、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片(規(guī)格5X6)。,肩關(guān)節(jié)橫斷面及斜冠狀面定位圖,髖關(guān)節(jié)MRI檢查1、線圈選擇相控陣體線圈。2、患者體位仰臥位,足先進(jìn)雙下肢伸直,雙臂置于身體兩側(cè),注意雙手不可放在下腹前方。定位時(shí)矢狀位光標(biāo)應(yīng)正對(duì)前腹正中線,軸位光標(biāo)正對(duì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)連線。3、掃描技術(shù)規(guī)范(HIP)LOCALIZERT2_TSE_FS_TRAT1_TSE_TRA_320T2_TIRM_COR_P2對(duì)于絕大多數(shù)的髖關(guān)節(jié)疾病,MRI檢查不需要特殊的掃描方位,只需要標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面、冠狀面及矢狀面,掃描時(shí)應(yīng)該將關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)完整包括。橫斷面定位時(shí)掃描線平行約兩髖臼下緣連線;冠狀面定位時(shí)掃描線平行于兩股骨頭中心線連續(xù)。4、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片(規(guī)格5X6)。,髖關(guān)節(jié)橫斷面、冠狀面定位圖,膝關(guān)節(jié)MRI檢查1、線圈選擇膝關(guān)節(jié)專(zhuān)用線圈,通用表面軟線圈。2、患者體位仰臥位,足先進(jìn),患肢自然伸直,將被檢查側(cè)的膝部置于線圈內(nèi),使線圈中心正對(duì)髕骨下緣水平,再利用各種輔助固定裝置使關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定的舒適狀態(tài),以利于患者配合相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的掃描。定位時(shí)軸位光標(biāo)正對(duì)線圈中心即可。3、掃描技術(shù)規(guī)范(KNEE)LOCALIZER_TRALOCALIZER_SAGCORTRAPD_BLADE_FS_SAG_320T1_TSE_SAGPD_BLADE_FS_COR_320(1)常規(guī)掃描方位包括矢狀位及冠狀位,輔以軸位。矢狀位要垂直于股骨內(nèi)外側(cè)髁后緣連線進(jìn)行掃描,有利于診斷半月板和交叉韌帶病變;冠狀位要平行于股骨內(nèi)外側(cè)髁后緣連線進(jìn)行掃描,為診斷內(nèi)外側(cè)副韌帶病變的主要依據(jù);橫斷位亦平行于股骨內(nèi)外側(cè)髁后緣連線進(jìn)行掃描,是評(píng)價(jià)髕骨后緣軟骨的最好方位。(2)成像序列選擇SE_T1WI作為經(jīng)典序列,常用于膝關(guān)節(jié)MRI檢查,其具有較高的性噪比,解剖顯示好,掃描時(shí)間相對(duì)短的優(yōu)點(diǎn);TSE_T2WI脂肪抑制序列,是診斷各種韌帶斷裂的主要序列,而且也是很多非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病變的主要定性手段,因此必不可少;TSE_PDWI脂肪抑制序列,關(guān)節(jié)液為高信號(hào),在其襯托下,能夠很好的觀察半月板及關(guān)節(jié)軟骨病變,應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。4、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片(規(guī)格5X6)。,膝關(guān)節(jié)矢狀面、冠狀面及橫斷面定位圖,踝關(guān)節(jié)MRI檢查1、線圈選擇包繞式軟表面線圈、環(huán)形表面線圈、踝關(guān)節(jié)專(zhuān)用線圈等。2、患者體位患者仰臥,下肢伸直,踝關(guān)節(jié)自然放松置于中立位(10°~30°跖屈),通??梢杂酶鞣N輔助固定裝置避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋。定位光標(biāo)的中心應(yīng)正對(duì)內(nèi)外踝連線水平。3、掃描技術(shù)規(guī)范(ANKLE)LOCALIZER_TRALOCALIZER_SAGCORTRAT1_TSE_SAGPD_BLADE_FS_SAG_320PD_BLADE_FS_TRA_320為了對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行完整掃描和全面評(píng)價(jià),踝關(guān)節(jié)MRI檢查中,通常包括橫斷面、冠狀面和矢狀面三個(gè)方向。①橫斷面掃描最為重要,能提供最多的有關(guān)肌腱和韌帶的診斷信息。踝關(guān)節(jié)橫斷面掃描通常在冠狀位(或矢狀位)定位像上定位,要平行于距骨頂進(jìn)行掃描,向上應(yīng)該至跟骨下緣水平。②踝關(guān)節(jié)的冠狀面應(yīng)該平行于內(nèi)外踝的連線,它和標(biāo)準(zhǔn)冠狀面間存在一定的夾角,故又稱(chēng)為斜冠狀面掃描。斜冠狀面是診斷脛距關(guān)節(jié)軟骨病變的最佳方位,同時(shí)對(duì)于踝關(guān)節(jié)韌帶性病變的診斷也能提供幫助。③踝關(guān)節(jié)矢狀面應(yīng)該垂直于內(nèi)外踝連線,又稱(chēng)為斜矢狀位掃描。斜矢狀位不利于顯示各種韌帶性病變,但有利于顯示肌腱以及關(guān)節(jié)軟骨的病變。4、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片(規(guī)格5X6)。,,踝關(guān)節(jié)橫斷面、冠狀面及矢狀面定位圖,
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上傳時(shí)間:2024-01-07
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簡(jiǎn)介:第二節(jié)MRI檢查方法,MR成像參數(shù),TR、TE,TE回波時(shí)間90?脈沖開(kāi)始至回波產(chǎn)生的時(shí)間TR重復(fù)時(shí)間兩次相鄰的90?脈沖中點(diǎn)的時(shí)間回波信號(hào)只能采集橫向磁矩大小,,翻轉(zhuǎn)角,在RF脈沖的激勵(lì)下,宏觀磁化強(qiáng)度矢量將偏離靜磁場(chǎng)的方向,其偏離的角度稱(chēng)為翻轉(zhuǎn)角FLIPANGLE。用小翻轉(zhuǎn)角激勵(lì)時(shí),系統(tǒng)的恢復(fù)較快,因而能夠有效提高成像速度。,30?脈沖90?脈沖180?脈沖,,,,翻轉(zhuǎn)角,,,,IR序列中的參數(shù)180?脈沖關(guān)閉后某時(shí)刻,各組織磁化矢量不斷恢復(fù)施加90?脈沖,產(chǎn)生不同的橫向磁矩,反轉(zhuǎn)時(shí)間TI,反轉(zhuǎn)時(shí)間TI(IR序列中),,,,,,,,激勵(lì)次數(shù),激勵(lì)次數(shù)NEX又叫采集次數(shù)NANEX越大,掃描時(shí)間就越長(zhǎng),同時(shí)圖像信噪比提高,回波鏈長(zhǎng)ETL,是指快速自旋回波序列每個(gè)TR時(shí)間內(nèi)用不同的相位編碼來(lái)采樣的回波數(shù),即在1個(gè)TR時(shí)間內(nèi)180?脈沖的個(gè)數(shù),也稱(chēng)為快速系數(shù)。即回波鏈越長(zhǎng),所需掃描時(shí)間越短。,回波間隔時(shí)間ETS,快速自旋回波序列回波鏈中相鄰兩個(gè)回波之間的時(shí)間間隔,有效回波時(shí)間ETE,快速自旋回波序列在最終圖像上反映出來(lái)的回波時(shí)間當(dāng)相位編碼梯度的幅度為零或者在零附近時(shí),所采集信號(hào)的回波時(shí)間就是ETE,K空間,傅立葉變換的頻率空間,T2馳豫,梯度回波序列翻轉(zhuǎn)梯度可使信號(hào)讀取方向磁場(chǎng)均勻性被破壞,導(dǎo)致橫向弛豫加快,信號(hào)的衰減是由于磁場(chǎng)不均勻和質(zhì)子T2共同作用的結(jié)果組織的T2僅為10MS左右,明顯短于T2(100~200MS),飽和現(xiàn)象,在RF作用下低能態(tài)的核吸收能量后向高能態(tài)躍遷,如果高能態(tài)的核不及時(shí)回到低能態(tài),低能態(tài)的核減少,系統(tǒng)對(duì)RF能量的吸收減少或完全不吸收,從而導(dǎo)致磁共振信號(hào)減小或消失的現(xiàn)象。,常用脈沖序列,脈沖序列名稱(chēng)對(duì)照表,一、自旋回波序列(SE),MR最常用、最基本的脈沖序列,一、自旋回波序列(SE),雙回波序列可以同時(shí)得到T2WI和PDWI,二、快速自旋回波序列(FSE),三、反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(IR)在1800脈沖的激勵(lì)下,使磁化矢量M反轉(zhuǎn)到主磁場(chǎng)的反方向,在馳豫的過(guò)程中施加900重聚脈沖,檢測(cè)信號(hào),,四、梯度回波序列(GE,GRE)使用一個(gè)小于900的RF激勵(lì)質(zhì)子后,使用兩個(gè)大小相同而方向相反的梯度磁場(chǎng)使其產(chǎn)生相位重聚,五、回波平面成像,回波平面成像(ECHOPLANARIMAGING,EPI)在一個(gè)TR期間內(nèi)完成全部數(shù)據(jù)采集,從而大大提高掃描速度,是目前成像速度最快的磁共振檢查技術(shù)。EPI幾乎可與所有常用成像序列進(jìn)行組合,如SEEPI、GEEPI除用于需要快速成像的檢查外,還可進(jìn)行功能成像,如腦的彌散加權(quán)成像DWI,灌注加權(quán)成像PWI,脈沖序列特點(diǎn),自旋回波序列(SE),1可消除由于磁場(chǎng)不均勻所致的去相位,產(chǎn)生T2弛豫信號(hào),磁敏感偽影少;2短TR、短TE產(chǎn)生T1對(duì)比,TE越短,T2影響越小,信號(hào)幅度越大,TR越短,T1對(duì)比越強(qiáng),但信號(hào)降低;3長(zhǎng)TR、長(zhǎng)TE產(chǎn)生T2對(duì)比,TR越長(zhǎng),T1影響越小,TE越長(zhǎng),T2對(duì)比越強(qiáng),但信號(hào)降低;4長(zhǎng)TR、短TE產(chǎn)生質(zhì)子密度對(duì)比;5掃描時(shí)間較長(zhǎng),尤其T2加權(quán)。重T2加權(quán)時(shí)信噪比降低。,快速自旋回波序列(FSE),1圖像對(duì)比特性與SE相似,磁敏感性更低;2成像速度更快;3回波鏈長(zhǎng)增加,掃描時(shí)間縮短,采集層數(shù)減少。,反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(IR),1具有較強(qiáng)T1對(duì)比特性,短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列同時(shí)具有較強(qiáng)的T2對(duì)比特性;2可根據(jù)需要設(shè)定TI,飽和特定組織產(chǎn)生特征性對(duì)比的圖像(STIR、FLAIR);3短TI對(duì)比常用于新生兒腦部成像;4采集時(shí)間較長(zhǎng),掃描層面較少。,梯度回波序列(GE),1具有SE及FSE序列的特點(diǎn);2較SE及FSE有更高的磁敏感性;3采集速度快;4可用于高分辨成像;5易產(chǎn)生偽影。,回波平面技術(shù)(EPI),1EPI只是一種數(shù)據(jù)采集模式,可與任何脈沖序列結(jié)合產(chǎn)生不同對(duì)比的圖像;2是目前成像速度最快的磁共振檢查技術(shù);3由于該技術(shù)可大大縮短掃描時(shí)間,有效減少各種運(yùn)動(dòng)偽影的產(chǎn)生;4EPI技術(shù)的梯度頻率一般限制在1KHZ,降低了噪聲;5EPI技術(shù)對(duì)主磁場(chǎng)均勻性要求較高。,脈沖序列的臨床應(yīng)用,SE序列,1.臨床應(yīng)用臨床用途最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)成像序列。也是增強(qiáng)檢查的常規(guī)序列。T2WI易于顯示病變,T1WI易于顯示解剖結(jié)構(gòu)。2.掃描參數(shù)①T1WI短TR,300MS~600MS,短TE10MS~20MS;②T2WI長(zhǎng)TR,2000~4000MS,長(zhǎng)TE,80120MS;③PDWI長(zhǎng)TR,4000~8000MS,短TE,6080MS。3.優(yōu)缺點(diǎn)SE脈沖序列對(duì)常見(jiàn)的偽影不敏感。主要優(yōu)點(diǎn)是圖像質(zhì)量高,用途廣、可獲得對(duì)顯示病變敏感的T2WI。主要缺點(diǎn)是掃描時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。,FSE序列,1.臨床應(yīng)用FSE圖像與SE圖像非常接近,掃描速度快。2.掃描參數(shù)①T1WI短TE,20MS;短TR,300~600MS;回波鏈長(zhǎng)2~6;②T2WI長(zhǎng)TE,100MS;長(zhǎng)TR,4000MS;回波鏈長(zhǎng)8~20;③PDWI短TE,20MS;長(zhǎng)TR,2500MS;回波鏈長(zhǎng)8~12。3.優(yōu)缺點(diǎn)主要優(yōu)點(diǎn)是掃描時(shí)間顯著縮短。主要缺點(diǎn)是流動(dòng)和運(yùn)動(dòng)偽影增加;在T2WI上脂肪信號(hào)高而難與水腫等鑒別。,IR序列短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列STIR,臨床應(yīng)用脂肪抑制。掃描參數(shù)短TI,150~175MS;短TE,10~30MS;長(zhǎng)TR,2000MS以上。TI的選擇使脂肪的信號(hào)近于0,IR序列液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列FLAIR,臨床應(yīng)用自由水抑制成像。抑制腦脊液的信號(hào),在中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查中應(yīng)用價(jià)值較大。掃描參數(shù)短TI,200MS,短TE/長(zhǎng)TE,長(zhǎng)TR,6000MS以上。選擇的TI值,設(shè)定為069倍水的T1值,使自由水的信號(hào)被抑制。,T1WIT2WIFLAIR,常規(guī)GRE脈沖序列,臨床應(yīng)用常規(guī)GE脈沖序列可用于快速屏氣下腹部掃描、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、血管成像、關(guān)節(jié)病變等檢查。掃描參數(shù)①T1WI大翻轉(zhuǎn)角70?~110?,短TE,5~10MS,短TR,小于50MS;②T2WI小翻轉(zhuǎn)角5?~20?,長(zhǎng)TE,15~25MS,短TR;③PDWI小翻轉(zhuǎn)角5?~20?,短TE,5~10MS,短TR。特點(diǎn)通過(guò)讀出梯度翻轉(zhuǎn)產(chǎn)生的相位重聚僅能補(bǔ)償梯度場(chǎng)引起的失相位,因而獲得T2信號(hào),EPI技術(shù),1臨床應(yīng)用最大的優(yōu)點(diǎn)是掃描時(shí)間極短而圖像質(zhì)量相對(duì)較高,可最大限度地去除運(yùn)動(dòng)偽影。除適用于心臟成像、腹部成像、流動(dòng)成像外,還可進(jìn)行功能成像,如DWI、PWI、FMRI。還可用于實(shí)時(shí)MRI、介入MRI2.應(yīng)用限制高度的磁敏感性偽影和化學(xué)位移偽影,對(duì)主磁場(chǎng)和梯度磁場(chǎng)的要求高,影響圖像質(zhì)量的參數(shù)和選擇,MR成像參數(shù),MR成像參數(shù),MRI檢查方法,常用檢查方法,普通掃描增強(qiáng)檢查,特殊檢查方法,1心電觸發(fā)及門(mén)控技術(shù)2呼吸觸發(fā)及門(mén)控技術(shù)3飽和成像技術(shù)(1)局部飽和技術(shù)(2)化學(xué)位移頻率選擇飽和技術(shù)(3)水一脂反相位飽和成像技術(shù)4空間編碼技術(shù)5其他特殊成像技術(shù),MRI對(duì)比劑,1MR對(duì)比劑的種類(lèi)(1)順磁性物質(zhì)(2)超順磁性物質(zhì)(3)鐵磁性對(duì)比劑目前最常用的對(duì)比劑是順磁性對(duì)比劑釓噴酸葡胺GDDTPA,劑量01MMOL/KG,注藥速度10ML/15S,2MR對(duì)比劑增強(qiáng)原理順磁性對(duì)比劑GDDTPA從靜脈注射對(duì)比劑后,GDDTPA經(jīng)過(guò)血液循環(huán)達(dá)到身體各部位組織,改變局部組織的磁環(huán)境,縮短組織的馳豫時(shí)間主要縮短組織T1值,所以增強(qiáng)時(shí)只掃描T1WI,3MR對(duì)比劑增強(qiáng)效果分析中樞神經(jīng)系統(tǒng)GDDTPA增強(qiáng)效果分析(1)正常鼻甲、副鼻竇、鼻咽粘膜、軟腭明顯增強(qiáng),作為增強(qiáng)效果的評(píng)價(jià)標(biāo)志;(2)GDDTPA不能透過(guò)正常的血腦屏障,當(dāng)顱內(nèi)腫瘤未破壞血腦屏障時(shí),腫瘤不增強(qiáng);(3)顱腦腫瘤在注藥后1~40分鐘掃描,必要時(shí)采取動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或延遲掃描;(4)椎管內(nèi)腫瘤注藥后立即掃描。,腦膠質(zhì)瘤,4MRI對(duì)比劑副反應(yīng)產(chǎn)生機(jī)制A物理作用B化學(xué)作用C過(guò)敏反應(yīng),副反應(yīng)的種類(lèi)和發(fā)生率A皮膚癥狀(蕁麻疹、瘙癢、皮疹、皮膚紅)B消化道癥狀(脹氣、嘔吐、腹痛、腹瀉)C中樞神經(jīng)癥狀(頭痛、頭暈、痙攣)D循環(huán)系統(tǒng)癥狀(心悸、低血壓)E呼吸系統(tǒng)癥狀(呼吸困難、鼻炎),副反應(yīng)的預(yù)防(1)給藥前應(yīng)詳細(xì)了解病人的一般情況,特別是對(duì)比劑副反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。(2)給藥時(shí)為了防止副反應(yīng)發(fā)展為重度,對(duì)比劑注入時(shí)要觀察病人的一般情況。(3)給藥后檢查結(jié)束,應(yīng)了解病人情況。對(duì)引起較嚴(yán)重副反應(yīng)的病人,要給予繼續(xù)觀察和必要的治療。,,THEEND,
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簡(jiǎn)介:,ICU的護(hù)理管理,外科楊明英,定義,重癥監(jiān)護(hù)病房INTENSIVECAREUNIT,ICU是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地,其任務(wù)是運(yùn)用危重癥醫(yī)學(xué)理論,集具有搶救危重病人經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員和現(xiàn)代化的檢測(cè)與治療儀器為一體,加強(qiáng)對(duì)危重病人的集中治療與護(hù)理,以期取得最為有效的救治效果。鑒于此,國(guó)家衛(wèi)生部以明文規(guī)定將ICU列為評(píng)定醫(yī)院等級(jí)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。,3,ICU的特點(diǎn),連續(xù)性,整體性,綜合性,合作性,4,1,2,3,4,,ICU的特點(diǎn),醫(yī)護(hù)人員多、素質(zhì)要求高、知識(shí)面廣,監(jiān)護(hù)技術(shù)新、機(jī)器多、投資大,病情危重且變化快、費(fèi)用高,醫(yī)療護(hù)理操作多難度大、記錄多、管道多,收病人無(wú)時(shí)間限制、搶救多、涉及部門(mén)多,5,ICU的發(fā)展史,ICU始于對(duì)呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理1863年,南丁格爾提出將傷勢(shì)嚴(yán)重的士兵安放到護(hù)士站旁的房間集中管理,并要求把手術(shù)后病人安置在手術(shù)間附近,完全蘇醒后再轉(zhuǎn)到病房。1951年,波士頓體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。1952年,歐洲脊灰流行,成立了呼吸道重癥監(jiān)護(hù)病房集中治療管理使病人死亡率顯著下降。1953年,在曼徹斯特紀(jì)念醫(yī)院成立了擁有4張床位的護(hù)理部門(mén),6,鐵肺重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試,7,,,,,,,1958年,,20世紀(jì)50年代末期,,1968年,,,美國(guó),英國(guó)牛津,香港,世界,美國(guó)已有了150個(gè)ICU單位,,ICU在各醫(yī)院中均有設(shè)置,,,,,1979年,,,,,香港第一個(gè)ICU在廣華醫(yī)院成立,成立了創(chuàng)傷及呼吸道重癥監(jiān)護(hù)病房,8,我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)發(fā)展簡(jiǎn)史,中國(guó)改革開(kāi)放,先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)也被帶回國(guó),中國(guó)國(guó)內(nèi)ICU創(chuàng)業(yè)的階段,主要表現(xiàn)為重癥監(jiān)護(hù)學(xué)專(zhuān)業(yè)的創(chuàng)立,ICU的建立成為醫(yī)院對(duì)危重患者救治能力的一種體現(xiàn),也是醫(yī)院現(xiàn)代化的重要標(biāo)志,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展更加表現(xiàn)出系統(tǒng)化、規(guī)范化,尤其是醫(yī)學(xué)發(fā)展在國(guó)際舞臺(tái)上愈發(fā)顯示出他的影響,新階段,,,,,,,80年代,90年代,70年代末,2000年以后,9,綜合ICU,專(zhuān)科ICU,部分綜合ICU,ICU的分類(lèi),10,ICU的分類(lèi),綜合ICU接收全院各科的危重病人專(zhuān)科ICUNICU、PICU、CCU、RICU(北京朝陽(yáng)醫(yī)院)、心外監(jiān)護(hù)室(北京阜外心血管醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院)、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室(北京宣武醫(yī)院)部分綜合ICU急診ICU(重醫(yī)附院急診ICU)、麻醉ICU;兒科ICU;外科ICU。,ICU的分類(lèi),11,ICU收治范圍,ICU收治臨床各科的危重病人是指病情危重,處于生死關(guān)頭,隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的病人,常表現(xiàn)為呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定,但經(jīng)過(guò)ICU綜合救治后有希望恢復(fù)。一般不收治晚期惡性腫瘤、傳染病、精神病、腦死亡患者。凡收入及轉(zhuǎn)出ICU的患者,均需經(jīng)ICU醫(yī)師決定。,12,ICU收治病例的種類(lèi),,,,,,,,,,心血管科重癥,心因性休克;敗血癥休克;心力衰竭;心律失常;心臟停搏復(fù)蘇后;心臟手術(shù)后監(jiān)護(hù),呼吸科重癥,急性呼吸衰竭;急性呼吸窘迫綜合征;急性嚴(yán)重哮喘;急性呼吸道阻塞;嚴(yán)重肺炎;肺栓塞,神經(jīng)外科重癥,重型顱腦外傷;蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦外科手術(shù)后,1,2,3,13,ICU收治病例的種類(lèi),,,,,,,,,,神經(jīng)內(nèi)科重癥,重癥肌無(wú)力;吉蘭巴雷綜合征;癲癇持續(xù)狀態(tài);,腎科重癥,急性腎功能衰竭、腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù),消化科重癥,暴發(fā)性肝功能衰竭;肝移植后的護(hù)理;急性重癥胰腺炎;嚴(yán)重消化道出血,4,5,6,14,ICU收治病例的種類(lèi),,,,,,,,,,內(nèi)分泌科重癥,尿崩癥;甲狀腺危象;糖尿病酮癥酸中毒,產(chǎn)科及小兒科重癥,妊娠中毒癥;產(chǎn)后大出血,小兒肺炎,創(chuàng)傷科重癥,頸脊椎損傷;嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷;嚴(yán)重?zé)齻?7,8,9,,10其他,15,監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí),一級(jí)監(jiān)測(cè)指兩個(gè)以上臟器功能障礙者,病情重、病死率高。內(nèi)容常規(guī)(ECG/NIBP/T/P/R,尿量,出入量);受損臟器功能監(jiān)測(cè);其他臟器功能監(jiān)測(cè)。二級(jí)監(jiān)測(cè)指一個(gè)臟器功能障礙者。內(nèi)容常規(guī)監(jiān)測(cè);受損臟器功能監(jiān)測(cè)。三級(jí)監(jiān)測(cè)指生命體征平穩(wěn),已脫離危險(xiǎn)者。內(nèi)容常規(guī)監(jiān)測(cè)。,16,,,,ICU基本功能,有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能力有緊急心臟臨時(shí)起搏能力,17,,,,有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間的支持能力有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力,18,ICU的質(zhì)量管理,ICU收治的是患有嚴(yán)重生理功能衰竭的患者,他們除了需要依賴(lài)藥物及支持生命的儀器外,更需要有高素質(zhì)的人員向患者及家屬提供高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)服務(wù),這樣才能達(dá)到較理想的成效。,,,,,,,,,感染率下降,住院日數(shù)減少,,病死率降低,19,醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理是指運(yùn)用管理技術(shù)以提高整體醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及水平,其范疇可包括(1)環(huán)境物資配備的質(zhì)量管理;(2)感染控制的管理;(3)人力配備的質(zhì)量管理;(4)護(hù)理工作的質(zhì)量管理;(5)醫(yī)護(hù)成效的質(zhì)量管理,20,一、環(huán)境物資配備的質(zhì)量管理,ICU床位占醫(yī)院總床位的12。一般ICU812張床,不同規(guī)模、不同等級(jí)、不同性質(zhì)的醫(yī)院,可設(shè)置不同數(shù)量的ICU床位數(shù)。用最小的投入,爭(zhēng)取最大的產(chǎn)出。,21,ICU的環(huán)境設(shè)置,(一)地理位置1、方便轉(zhuǎn)運(yùn)病人2、方便檢查檢驗(yàn)3、良好的采光、通風(fēng),22,,23,,24,(二)防污染措施1、雙重門(mén),(自動(dòng)門(mén)禁系統(tǒng))。2、現(xiàn)代化的通氣設(shè)備空氣濾器、輕度正壓、層流等。3、通道污物通道;探視通道。4、非手觸式洗手設(shè)備。5、隔離房間。,25,三)安靜舒適的環(huán)境1、吸音降噪設(shè)計(jì)(包括機(jī)器、工作人員喧嘩、病人躁動(dòng)吵鬧、物品移動(dòng))。2、柔和的燈光吸頂燈、壁燈、床頭燈。,26,四適宜的間距與科學(xué)的設(shè)置1、每張多功能病床占地不小于20平米,以25平米為宜。2、床頭留60CM空隙,病床有腳輪及制動(dòng)裝置。3、溫度2022℃,相對(duì)濕度50%60%。4、每張床配備監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、設(shè)有天軌(其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳等)。,27,,,每一張ICU病床都形成一個(gè)“生命島”。,28,ICU的設(shè)備要求與管理,監(jiān)測(cè)設(shè)備多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。治療設(shè)備呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、中心供氧及吸引裝置、體外膜式肺氧合ECMO。儀器的管理包括數(shù)量、操作方法、消毒、測(cè)試、保養(yǎng)及維修制度等管理規(guī)程的制定。,29,,,,,CENTRALMONITOR顯示各床旁監(jiān)護(hù)儀傳送來(lái)的波形和數(shù)字信號(hào)。,30,,,,心電圖機(jī),31,,,,呼吸機(jī),32,,,,除顫器,33,,,,,監(jiān)護(hù)儀器,34,返回,35,藥品的管理,建立各種藥品的分類(lèi)、擺放、數(shù)量配備、用后補(bǔ)充等制度;急救藥品種類(lèi)及數(shù)量要足夠,做到“四定”即定專(zhuān)人管理、定點(diǎn)放置、定數(shù)量、定期檢查。,36,醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。,二、感染控制的管理,37,我們的工作環(huán)境,38,醫(yī)院感染HOSPITALINFECTION,,直接接觸,,飛沫傳播,共同媒介,空氣傳播,病媒,間接接觸,39,動(dòng)動(dòng)手、洗洗手,40,ICU的醫(yī)院感染控制的目的,減少患者住院天數(shù)及死亡率避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)減少疾病的傳播促進(jìn)醫(yī)療品質(zhì)的改善符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)醫(yī)院兩個(gè)效益,41,防治院內(nèi)感染的原則,重在預(yù)防而不是治療,主要是要減少或杜絕可能的傳播途徑,如病房通風(fēng),單人病房,醫(yī)護(hù)人員勤洗手,堅(jiān)持無(wú)菌原則以及合理用藥。,42,ICU感染控制管理對(duì)策,個(gè)人防護(hù),,,,環(huán)境控制,儀器物品消毒及處理,,,具體的消毒措施,合理使用抗生素,43,醫(yī)護(hù)人員要使用正確洗手方法。現(xiàn)今,洗手是最簡(jiǎn)單、有效地控制交叉感染措施,在接觸患者前后均須洗手。,個(gè)人防護(hù)1,44,80院內(nèi)感染是由手引起的6070院內(nèi)感染是可以預(yù)防的洗手是切斷病菌傳播,降低院內(nèi)感染發(fā)生最經(jīng)濟(jì)有效,最簡(jiǎn)便易行的方法,洗手與院內(nèi)感染,45,46,個(gè)人防護(hù)2,對(duì)易感或感染的患者應(yīng)采取積極的防御措施。如醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)戴上口罩、帽子、手套,穿上隔離衣。當(dāng)處理或接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口及黏膜時(shí),要假設(shè)所有患者都具有傳染性,操作者要戴上手套、口罩,必要時(shí)戴上眼保護(hù)罩。,47,個(gè)人防護(hù)3,患者診斷為肺結(jié)核、麻疹、水痘等由空氣傳播的傳染性疾病,應(yīng)安排在隔離病房。有條件應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU進(jìn)行隔離治療,避免在ICU交叉感染。所有有創(chuàng)性的操作及留置導(dǎo)管的護(hù)理均需采用無(wú)菌技術(shù)。,48,環(huán)境控制1,空氣消毒ICU應(yīng)有空氣消毒設(shè)備,定時(shí)消毒。并且保持空氣流通,病室定時(shí)換氣,保持溫濕度恒定。限制探視人數(shù)和探視時(shí)間。ICU應(yīng)無(wú)陪住,探視時(shí)只允許兩個(gè)人進(jìn)入,探視時(shí)間每天30分鐘。對(duì)于嚴(yán)重感染病人或易感病人的病房也應(yīng)相對(duì)限制工作人員的出入。,49,環(huán)境控制2,物體表面消毒消毒液搽拭地面、臺(tái)面及病室日常用品,次數(shù)視物體表面的使用頻率而增加。如環(huán)境已被污染則需立即清潔及消毒。隔離病室應(yīng)有獨(dú)立空氣系統(tǒng)、洗手裝置、專(zhuān)用儀器用品及廢物收集裝置。重視終末消毒環(huán)節(jié),若患者為特殊感染患者,終末消毒后應(yīng)進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測(cè),無(wú)異常方可接受下一位患者。,50,儀器物品消毒及處理1,進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。接觸皮膚黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌或使用一次性物品。,51,儀器物品消毒及處理2,需要消毒的物品,應(yīng)完全浸泡在消毒液內(nèi)。如物品有管道,要充分灌注消毒液才有效。物品應(yīng)按清潔程度分類(lèi)浸泡。按消毒液使用要求,應(yīng)定期更換消毒液。疑有傳染病的患者要盡量采用一些一次性使用的器具物品。使用后所有物品或儀器必須用清潔劑消毒。,52,合理使用抗生素,1ICU醫(yī)護(hù)人員要熟知ICU內(nèi)感染致病原因、常見(jiàn)致病菌的種類(lèi)、預(yù)防感染、降低耐藥性的措施。2根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理選用抗生素,及時(shí)調(diào)整抗感染計(jì)劃。,53,三、ICU的人員配備的質(zhì)量管理,ICU的任務(wù)是對(duì)因疾病、創(chuàng)傷、大手術(shù)后可能發(fā)生器官功能障礙的患者提供高質(zhì)量、高技術(shù)的臨床治療和護(hù)理,為治療原發(fā)病贏得時(shí)間和機(jī)會(huì),從而降低并發(fā)癥和死亡率。要求ICU護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),熟練的技巧,使病人感到親切寬慰、安全舒適。,54,ICU工作人員的配備,1、醫(yī)師科主任一名;主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師12名;主治醫(yī)師23名;高年住院醫(yī)師45名。與其他專(zhuān)科醫(yī)師合作良好,以保證患者的總體治療。醫(yī)患比081。2、護(hù)患比2541,做到“在任何時(shí)間內(nèi)平均一個(gè)病人配備一個(gè)護(hù)士”始終是ICU追尋的目標(biāo),護(hù)士長(zhǎng)12名。3、呼吸治療師1名4、其他人員,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有效獲取多學(xué)科知識(shí)的能力,扎實(shí)的操作動(dòng)手能力,非語(yǔ)言交流能力,敏銳精細(xì)的觀察力,突出的應(yīng)變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,護(hù)士能力,ICU護(hù)士的能力要求,56,,,,,,重癥監(jiān)測(cè)護(hù)理技術(shù),,,,,,較強(qiáng)健的體格,,,,,,,,,精誠(chéng)合作的團(tuán)隊(duì)精神,,,頑強(qiáng)堅(jiān)韌的意志品格,,,,時(shí)間管理能力,,評(píng)判性思維能力,,,護(hù)士能力,ICU護(hù)士的能力要求,57,(二)科研及實(shí)證護(hù)理1、推行護(hù)理科研(1)為了提高護(hù)理質(zhì)量,增進(jìn)護(hù)理效果及實(shí)踐驗(yàn)證的精神,應(yīng)推行護(hù)理科研。(2)設(shè)立護(hù)理科研小組,探求臨床上值得研究的課題。2、推行循證護(hù)理護(hù)理操作上密切結(jié)合循證護(hù)理的思路與方法,結(jié)合循證的結(jié)果,實(shí)踐具體的、有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理措施。,58,,,,ICU成功的四個(gè)經(jīng)驗(yàn),1規(guī)范化的治療護(hù)理2高水平的領(lǐng)導(dǎo)能力3高水準(zhǔn)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力4良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系,59,60,四、護(hù)理工作的質(zhì)量管理,健全的ICU制度與管理是發(fā)揮其功能和避免醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的重要保證。制度與管理的好壞直接影響ICU的護(hù)理質(zhì)量,而護(hù)理質(zhì)量與患者的生命安危息息相關(guān),直接影響到危重患者搶救成功率、死亡率和病殘率。,61,(一)ICU質(zhì)量管理的基本原則,1、以患者為中心的原則2、以質(zhì)量為第一的原則3、以預(yù)防為主的原則4、以數(shù)據(jù)為依據(jù)的原則5、標(biāo)準(zhǔn)化的原則6、全面質(zhì)量管理的原則,62,1、以患者為中心的原則,ICU的患者除了有疾病所帶來(lái)的生理痛苦外,在治療過(guò)程中,還有及其復(fù)雜的心理狀態(tài),因此,ICU內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理制度均應(yīng)以患者的利益為出發(fā)點(diǎn)和歸宿,體現(xiàn)“以人為本”的基本思想,按照生物心理社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式,制定規(guī)章制度,抓質(zhì)量建設(shè)。,63,2、以質(zhì)量為第一的原則,由于ICU內(nèi)每一項(xiàng)護(hù)理工作都與患者的生命息息相關(guān),且患者病情變化快,監(jiān)護(hù)技術(shù)復(fù)雜多樣,因此,必須牢牢樹(shù)立并在各項(xiàng)護(hù)理工作中貫徹質(zhì)量第一的觀念,從而確保護(hù)理取得最佳效果。,64,3、以預(yù)防為主的原則,預(yù)防為主是保證工作質(zhì)量的重要思想基礎(chǔ)。要指導(dǎo)護(hù)士運(yùn)用科學(xué)的方法和手段對(duì)每項(xiàng)護(hù)理過(guò)程中的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)防性質(zhì)量控制,使各種不安全因素得到控制從而確?;颊叩陌踩?。在制定護(hù)理方案時(shí),要預(yù)想到可能發(fā)生的問(wèn)題,明確提出注意點(diǎn)和預(yù)防方法,注意觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)或事故苗頭,從而防范于未然。,65,4、以數(shù)據(jù)為依據(jù)的原則,科學(xué)的管理要以數(shù)據(jù)為依據(jù),而非憑空想象。因此,在ICU質(zhì)量管理中,要突出量化管理的概念,注重?cái)?shù)據(jù)的收集,依靠能夠確切反映客觀實(shí)際的數(shù)字和資料,利用包括各種積分法對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估,對(duì)感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及病人滿(mǎn)意率等進(jìn)行檢測(cè)和分析,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),并據(jù)此采用更為有效的管理方法。,66,5、標(biāo)準(zhǔn)化的原則,在ICU,對(duì)各項(xiàng)技術(shù)和操作必須制定簡(jiǎn)單易行,清晰明了,具有科學(xué)性和先進(jìn)性的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn),將它作為全體護(hù)士共同遵守的準(zhǔn)則及衡量護(hù)理工作質(zhì)量的而尺度。,67,6、全面質(zhì)量管理的原則,ICU的護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)強(qiáng)調(diào)全系統(tǒng)質(zhì)量管理即ICU系統(tǒng)內(nèi)的所有要素都要被納入護(hù)理質(zhì)量管理的軌道,包括人員、技術(shù)、設(shè)備、用藥、環(huán)境與時(shí)間等所涉及的內(nèi)容;全過(guò)程質(zhì)量管理即對(duì)ICU工作的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控,包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量全員質(zhì)量要求系統(tǒng)內(nèi)的所有成員即每個(gè)護(hù)士都達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)。,68,(二)ICU工作制度,1崗位培訓(xùn)制度(1)新護(hù)士上崗前的培訓(xùn);(2)制定在職培訓(xùn)計(jì)劃;(3)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí);(4)重視基礎(chǔ)護(hù)理技能的培訓(xùn)。2消毒隔離制度3搶救制度明確搶救的基本原則、程序、合理分工,配合有序。4儀器管理制度5探視制度,69,(三)ICU患者的接收與治療,(1)、收治程序病人所在科申請(qǐng)-ICU醫(yī)師會(huì)診-轉(zhuǎn)入-常規(guī)下病危通知。(2)、治療原則解決威脅病人生命的主要問(wèn)題,全身器官功能的監(jiān)測(cè)與支持。,70,(3)、ICU患者的接收程序,轉(zhuǎn)入準(zhǔn)備床單位、護(hù)理用物、藥物儀器。轉(zhuǎn)運(yùn)途中要求保障良好的通氣狀態(tài),全過(guò)程中力求穩(wěn)、快,準(zhǔn)備工作要十分充分。接收程序及要求1搬運(yùn)過(guò)程中,注意觀察病情變化,保持各種管道的正常位置;2保持呼吸道通暢并予氧療或呼吸級(jí)支持;3進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè);4迅速準(zhǔn)確接通并管理好各種監(jiān)測(cè)及輸液管道;,71,5交接并評(píng)估①意識(shí)狀態(tài)、瞳孔直徑及對(duì)光反射、肢體活動(dòng)狀況等;②生命體征、皮膚色澤、溫度及完整度;③呼吸狀態(tài)、吸入氧條件、呼吸頻率、血?dú)夥治?;④血糖及電解質(zhì)最近一次檢查結(jié)果,現(xiàn)有靜脈通路及輸入液體種類(lèi),滴入速度,治療藥物;⑤各種引流是否通暢,量及顏色,注意單位時(shí)間內(nèi)的明顯改變;⑤體溫、藥物過(guò)敏史、專(zhuān)科護(hù)理要求。,72,6及時(shí)準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)監(jiān)護(hù)記錄。安置妥病人后,與家屬交代ICU病室監(jiān)護(hù)特點(diǎn)、探視制度,留下聯(lián)系電話及住址。病情十分危重、變化急劇者,請(qǐng)家屬在病室外等候,便于隨時(shí)聯(lián)系。,73,7處理醫(yī)囑ICU病人因來(lái)自各個(gè)專(zhuān)科,必有專(zhuān)科問(wèn)題存在,原病室醫(yī)生可對(duì)專(zhuān)科問(wèn)題提供治療方案及建議。但是,為了避免ICU病室內(nèi)醫(yī)囑混亂,原病室醫(yī)囑在ICU無(wú)效,由ICU專(zhuān)職醫(yī)生根據(jù)病人病情權(quán)衡各臟器功能狀況,參考原專(zhuān)科意見(jiàn)開(kāi)出醫(yī)囑。其內(nèi)容要有系統(tǒng)性、邏輯性。護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地處理醫(yī)囑并做好用藥觀察。,74,基礎(chǔ)護(hù)理要求為危重病人做好基礎(chǔ)護(hù)理是防止各種并發(fā)癥,決定總體治療成功與否的基本條件。從制度上采取“四定”的措施,即定人員、定班次、定時(shí)間、定內(nèi)容。質(zhì)量要達(dá)到“三短”、“六潔”。,75,ICU護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求,護(hù)理人員要及時(shí)記錄患者病情的變化、生理指標(biāo)、所應(yīng)用的儀器指標(biāo)、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、呼吸機(jī)使用時(shí)的參數(shù)、患者對(duì)治療與護(hù)理的反應(yīng);護(hù)理記錄要呈現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量及對(duì)患者可能發(fā)生的安全問(wèn)題的預(yù)防;護(hù)理記錄是法律文件,在關(guān)鍵時(shí)刻護(hù)理記錄的完整性關(guān)系著法律責(zé)任的判定。,76,因此所有護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)要有科學(xué)性、系統(tǒng)性及邏輯性,內(nèi)容要完整,用詞要準(zhǔn)確。另外,ICU護(hù)士一律在病人床頭交接班,因儀器使用條件及治療用藥繁雜多變,交班必須詳細(xì)、完整,對(duì)病情發(fā)展要有概括性總結(jié)及提示預(yù)后,以示接班者注意。,77,78,五、醫(yī)護(hù)成效的質(zhì)量管理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,疾病嚴(yán)重程度,感染率,住院日數(shù),并發(fā)癥發(fā)生率,事故發(fā)生率,病死率,成效指標(biāo),79,五、醫(yī)護(hù)成效的質(zhì)量管理,TISS評(píng)分(治療價(jià)入評(píng)分系統(tǒng))1970年,CULLEN等人列出在ICU中常用的76項(xiàng)治療項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)給14分的評(píng)分,被稱(chēng)為T(mén)ISS。,,,,,,,,,,,一級(jí)(09分)不需要ICU護(hù)理,三級(jí)(2029分)需要高依賴(lài)HDU或ICU護(hù)理,四級(jí)(40需要常規(guī)的ICU護(hù)理,二級(jí)(1019分)需要高依賴(lài)HDU護(hù)理,TISS共分四級(jí),80,謝謝,81,82,
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簡(jiǎn)介:人工氣道的管理,Z重癥醫(yī)學(xué)一病區(qū)陳芳,教學(xué)目標(biāo),掌握人工氣道的定義掌握人工氣道的目的了解人工氣道的類(lèi)型掌握人工氣道的護(hù)理,人工氣道是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開(kāi)插入氣管內(nèi)建立的氣體通道。目的糾正患者缺氧狀態(tài)改善通氣功能有效地清除呼吸道分泌物連接呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)參數(shù),人工氣道的建立,條件當(dāng)自然氣道不再行使其正常功能時(shí)指針氣道受損需要進(jìn)行氣道保護(hù)呼吸衰竭,人工氣道的分類(lèi),分類(lèi),氣管切開(kāi),氣管插管,鼻咽通氣道,口咽通氣道,氣管內(nèi)氣道,咽部氣道,,,口咽部氣道,作用防止舌后墜阻塞呼吸道,預(yù)防病人咬傷舌頭,吸痰,無(wú)創(chuàng)通氣。,鼻咽部氣道,由鼻孔置入咽部的人工氣道作用保護(hù)上氣道,以防止被松弛的舌頭所阻塞,減少吸痰對(duì)鼻粘膜的損傷。適用于清醒的病人。,氣管插管,將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)置入氣管的技術(shù)稱(chēng)為氣管插管。作用這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。,氣管導(dǎo)管的深度及導(dǎo)管內(nèi)徑選擇,口插管內(nèi)端到門(mén)齒的距離(CM)男性2224;內(nèi)徑7585MM女性2123;內(nèi)徑7080MM兒童2歲(年齡/212,或體重(KG)/512(內(nèi)徑(年齡/4)4MM小兒2歲(一般插入12CM)1歲(插入深度小于12CM),,氣管插管,,外徑15MM的接頭,帶刻度的導(dǎo)管,單向閥,X線顯示線,,指示球,,氣囊充氣線,,,,,CUFF,,MURPHYEYE,,,氣管插管固定,膠布固定法,繩帶固定法,,彈力膠帶固定法,支架固定法,檢查氣管插管位置的方法,聽(tīng)診聽(tīng)診胸部和上腹部,來(lái)確定插管在氣管內(nèi)還是在食道內(nèi)。觀察若雙側(cè)胸部膨脹一致,證明插管在氣管內(nèi);若氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣,證明插管位于氣管內(nèi)。胸片插管尖端應(yīng)位于隆突之上23CM金標(biāo)準(zhǔn)。,環(huán)境管理有條件將患者置于有空氣凈化設(shè)施病房無(wú)條件將患者安置在單人房間保持病室溫度在22~24℃,相對(duì)濕度50~70定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),限制探視與陪護(hù)進(jìn)入病室應(yīng)戴口罩,有上呼吸道感染者避免入內(nèi),人工氣道的管理,人工氣道氣囊的管理,氣囊的作用機(jī)械通氣時(shí),保證潮氣量防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定,,1、氣囊壓力監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)2、氣囊充氣量2530MMHG為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力,在對(duì)氣囊充氣時(shí)可采用兩種方法最小閉合容量技術(shù)MOV最小漏氣技術(shù)MLT),人工氣道導(dǎo)管的氣囊管理,最小閉合容量技術(shù)(MOV),定義氣囊充氣后,在吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。步驟1聽(tīng)診器置于氣管處,向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲為止。2然后抽出05MML氣體,可聞及少量漏氣聲。3再注氣,直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。優(yōu)點(diǎn)1不易發(fā)生誤吸。2不影響潮氣量。3有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固定。缺點(diǎn)比MLT易發(fā)生氣道損傷。,最小漏氣技術(shù)MLT,定義氣囊充氣后,在吸氣時(shí)有少量氣體漏出。步驟1同MOV。2然后抽出氣體,從01開(kāi)始,直到在吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止。優(yōu)點(diǎn)減少潛在氣道損傷(與MOV相比)。缺點(diǎn)1易發(fā)生誤吸。2對(duì)潮氣量有影響。3導(dǎo)管移位。4氣囊上氣管黏膜干燥。,人工氣道的溫濕化,正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后,呼吸道加溫、加濕功能喪失,纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱,造成分泌物排出不暢。因此,進(jìn)行呼吸道溫、濕化非常重要。,溫濕化方法及裝置,濕化器(加熱、非加熱霧化加濕給藥氣管內(nèi)持續(xù)滴注溫濕交換過(guò)濾器人工鼻),吸痰的指征,病人咳嗽或者有呼吸窘感氣道壓力上升,呼吸機(jī)高壓報(bào)警。血氧分壓或者血氧飽和度下降。聽(tīng)診氣道或胸腔有痰鳴音時(shí)。,選擇合適型號(hào)的吸痰管,吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)選擇比氣管套管長(zhǎng)45CM,粗細(xì)為氣管插管內(nèi)徑的1/2或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。氣管插管吸痰管7MM10FR75MM12FR8MM14FR85MM14FR9MM16FR033MM≈1FR,吸痰過(guò)程中的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,生命體征血壓、SPO2、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài)吸痰次數(shù)、痰量及性質(zhì)患者的主觀感受有無(wú)氣道內(nèi)出血的表現(xiàn),痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ度(稀痰)痰如米湯或白色泡沫樣,吸痰后,吸引器連接管內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留Ⅱ度(中度粘痰痰的外觀較Ⅰ度粘稠,吸痰后有少量痰液在吸引器連接管內(nèi)滯留,但易被水沖洗干凈。Ⅲ度(重度粘痰)痰的外觀明顯粘稠,常呈黃色,吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷,吸引器連接管內(nèi)壁上滯留大量痰液,且不易用水沖洗。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAVAP,4/2/2024,25,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義,啟動(dòng)MV≥24H后發(fā)生的感染性肺炎,包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48H內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP,≥5天者為晚發(fā)性VAP,VAP的預(yù)防,1床頭抬高3045°,防止胃內(nèi)容物返流。2加強(qiáng)口腔護(hù)理,每日23次。3鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。4嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)癥,優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。5按需吸痰,吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,遵循手衛(wèi)生原則。6定期作聲門(mén)下分泌物引流。7呼吸機(jī)螺紋管有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換,及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水。8減少或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物,如抑酸劑。9每天評(píng)估是否可以撤機(jī)或拔管,今早拔管,減少插管天數(shù)。,常見(jiàn)參數(shù)的設(shè)置,F1218次/分VT68ML/KGIE11520FIO250PEEP15CMH2O,機(jī)械通氣的檢測(cè),監(jiān)護(hù)儀HRBPRRSPO2主觀感覺(jué)呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)面板上實(shí)際VT、F、PAW、分鐘通氣量等血?dú)夥治?撤機(jī)的臨床指標(biāo),一般情況良好,神志清楚,感染控制,循環(huán)穩(wěn)定。呼吸功能明顯改善自主呼吸強(qiáng)、咳嗽有力,吸痰等暫時(shí)斷開(kāi)呼吸機(jī)患者無(wú)呼吸困難血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定,HB在10G/DL以上水電酸解平衡糾正腎功能基本正常患者配合好,謝謝聆聽(tīng),
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上傳時(shí)間:2024-01-06
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簡(jiǎn)介:1,成功選才面試法面試方法技巧培訓(xùn),2,能有效評(píng)估面試候選人的工作能力素質(zhì),并預(yù)測(cè)其未來(lái)的工作業(yè)績(jī)。,課程目標(biāo),掌握工作分析的技能,能根據(jù)具體職位來(lái)確定任職資格和能力素質(zhì)要求。,掌握閱讀簡(jiǎn)歷、設(shè)計(jì)面試題目以及進(jìn)行面試問(wèn)話的技巧,從而在短時(shí)間內(nèi)有效地掌握候選人過(guò)去的業(yè)績(jī)情況和工作能力素質(zhì)水平。,學(xué)會(huì)獲取各種會(huì)幫助選出最合適的人員的信息。,結(jié)構(gòu)化面試,3,招聘系統(tǒng)六步法,,4,用人標(biāo)準(zhǔn)的確立-工作分析,面試原則#1如果你不知道自己要尋找什么,那你就不可能找到你的目標(biāo)。,5,工作分析,回顧工作描述,了解成功要素采用工作分析問(wèn)卷,設(shè)計(jì)面試大綱,工作分析提問(wèn)這個(gè)職位的工作職責(zé)要求是什么任此職者有什么必要的要求任此職者最好有哪些要求哪些可以在工作中得到發(fā)展任此職者表現(xiàn)一般的員工具有哪些特點(diǎn)任此職者表現(xiàn)出色員工需要哪些特需要求,KNOWLEDGE,SKILLS,ABILITIES,OTHER,6,招聘系統(tǒng)六步法,,7,面試準(zhǔn)備,個(gè)人準(zhǔn)備瀏覽簡(jiǎn)歷和申請(qǐng)書(shū)瀏覽或設(shè)計(jì)面試問(wèn)題,對(duì)每個(gè)成功要素/技能至少選一個(gè)問(wèn)題來(lái)問(wèn)。,環(huán)境準(zhǔn)備避免可能的打擾安排好房間,對(duì)求職者不造成威脅不要讓求職者等待使面試的場(chǎng)地盡可能舒適、安靜,8,面試準(zhǔn)備-瀏覽簡(jiǎn)歷和申請(qǐng)書(shū),日期日期是否陳舊,有無(wú)中斷,中斷的理由,職業(yè)目標(biāo)或職位以及有興趣的時(shí)間與招聘職位一致嗎,工作經(jīng)歷A最后一次工作的受聘時(shí)間和每次工作平均受聘時(shí)間。B頭銜與工作職責(zé)相符嗎C工作的報(bào)酬合理嗎D離職原因(離開(kāi)其他工作的理由相似嗎)E過(guò)去的工作經(jīng)驗(yàn)與招聘職位相關(guān)嗎F工作經(jīng)歷反映了合理的職業(yè)生涯發(fā)展嗎G工作經(jīng)歷中有沒(méi)有缺口。,9,招聘系統(tǒng)六步法,,10,開(kāi)場(chǎng)白及介紹面試程序,開(kāi)場(chǎng)白--讓求職者感到輕松自在,與求職者問(wèn)好微笑表現(xiàn)友好和歡迎用眼神交流語(yǔ)調(diào)誠(chéng)懇,表現(xiàn)有興趣的肢體語(yǔ)言,做2~3分鐘簡(jiǎn)短交流一般性話題交通、天氣、或簡(jiǎn)歷上有趣的事,11,開(kāi)場(chǎng)白及介紹面試程序,介紹面試結(jié)構(gòu)/過(guò)程,1、面試官職位/背景2、你想了解求職者3、你要記筆記4、你要向求職者介紹應(yīng)聘職位5、面試時(shí)間長(zhǎng)短,“那我們現(xiàn)在開(kāi)始了。你知道,你是在應(yīng)聘XX職位。我想在接下來(lái)的XX分鐘里盡可能多的了解你所掌握的技能。面試結(jié)束前,我會(huì)向你介紹這份工作,你也可以提出你的問(wèn)題。我會(huì)在面試過(guò)程中作些記錄,這樣可以幫助我回憶你的具體情況。好嗎我們就先從---開(kāi)始。”,面試程序介紹示例,12,招聘系統(tǒng)六步法,,13,信息收集,“在超過(guò)三分之一的案例中,應(yīng)聘者選擇何家公司,其中招募者是主要的原因。”,在面試前沒(méi)有準(zhǔn)備好沒(méi)有閱讀簡(jiǎn)歷沒(méi)有自我介紹面試官在企業(yè)里的頭銜,過(guò)于結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化的面試進(jìn)行一些不相關(guān)的或有壓力性的提問(wèn)。不能對(duì)應(yīng)聘職務(wù)作明確的敘述。,在交談中滔滔不絕語(yǔ)言不夠流利沒(méi)有及時(shí)地跟上談話的內(nèi)容。,令人反感的面試官表現(xiàn),14,信息收集,有效的語(yǔ)言技巧提問(wèn)綜合性/開(kāi)放性問(wèn)題,并保持80/20的交談比例。面試過(guò)程中以應(yīng)聘者姓名來(lái)稱(chēng)呼對(duì)方。跟隨面試導(dǎo)向,但也要注意靈活性,防止機(jī)械化面試。使用“概括性探測(cè)、概括性推進(jìn)”幫助較健談的應(yīng)征者聚焦到中心問(wèn)題,有效的非語(yǔ)言技巧時(shí)常微笑,即使沒(méi)有任何有趣的事發(fā)生。注意臉部的生動(dòng)性,保持視線接觸,眼眉是關(guān)鍵部位。使用不同的身體姿態(tài)來(lái)顯示你的興趣和熱情,提示,15,常用的面試問(wèn)題,社會(huì)招聘,,請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述一下你在原公司組織架構(gòu)中的位置。請(qǐng)描述一下常規(guī)情況下你每天、每周、每月關(guān)注的工作重點(diǎn)。請(qǐng)補(bǔ)充,校園招聘,,請(qǐng)?jiān)敿?xì)介紹一下你的畢業(yè)設(shè)計(jì)課題完成情況在學(xué)校有無(wú)參加社團(tuán)活動(dòng),有無(wú)擔(dān)任干部有無(wú)長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持的鍛煉方式請(qǐng)補(bǔ)充,16,信息收集,,冰山原則,深入探問(wèn)/行為性陳述,17,練習(xí),我在學(xué)校上過(guò)工商管理的課程,分類(lèi)練習(xí),我在大學(xué)里最喜歡的課程是心理學(xué),有時(shí)候,當(dāng)我們?nèi)鄙賻椭鷷r(shí),我就用電話工作來(lái)接送訂單。,我在前一份工作中,監(jiān)管夜班,我必須處理一些十分荒謬的要求,那個(gè)客戶(hù)要求退款,而那件紅襯衫已經(jīng)被洗的發(fā)白,看上去褪色了。,√,√,√,√,√,√,18,面試原則#2最能預(yù)測(cè)未來(lái)工作行為的是具有如下特點(diǎn)的過(guò)去行為在相同的環(huán)境中行為新近的行為長(zhǎng)期而穩(wěn)定的行為,信息收集,19,信息收集,情景(SITUATION)(應(yīng)聘者面臨的情景是什么),對(duì)于一個(gè)行為描述問(wèn)題的完整回答包括以下三大部分,行為(BEHAVIOR)(應(yīng)聘者個(gè)別化的所做所為),結(jié)果(OUTCOME)(應(yīng)聘者行為的結(jié)果是什么),20,信息收集,,21,練習(xí),接著,你該問(wèn)什么,,我自愿陪同負(fù)責(zé)那個(gè)企劃的小組成員去客戶(hù)那里做最后的演講,因?yàn)槟莻€(gè)企劃經(jīng)理家里有急事發(fā)生。我們一同前往,最終使客戶(hù)滿(mǎn)意,對(duì)他們的政策問(wèn)題做了答復(fù),也沒(méi)有耽擱發(fā)貨日期。,深入探問(wèn),你當(dāng)時(shí)如何知道特殊情況發(fā)生的在準(zhǔn)備講演、演講過(guò)程中你承擔(dān)的角色你是怎么答復(fù)客戶(hù)的是什么令客戶(hù)感到滿(mǎn)意,22,練習(xí),接著,你該問(wèn)什么,,我的小組遇到一個(gè)十分龐大的生產(chǎn)計(jì)劃,時(shí)間又非常緊,需要每個(gè)人的努力才能成功。我在生產(chǎn)會(huì)議的時(shí)候肯定了他們的成績(jī),然后在星期五下午定了一頓午餐作為犒勞。,深入探問(wèn),你在會(huì)議上具體對(duì)團(tuán)隊(duì)講了什么來(lái)肯定他們他們對(duì)午餐會(huì)的反映如何生產(chǎn)計(jì)劃完成情況如何,23,信息收集,避免有傾向性、引導(dǎo)性的提問(wèn)避免閉合式的提問(wèn)避免提出脅迫性的問(wèn)題避免提出連續(xù)的或有多項(xiàng)選擇的問(wèn)題,沉默適當(dāng)?shù)貢和!皼](méi)關(guān)系”的陳述重申問(wèn)題,面試技巧,難舉出特殊例子婉轉(zhuǎn)堅(jiān)持重申問(wèn)題適當(dāng)?shù)貢和?泛泛而談承擔(dān)責(zé)任重申問(wèn)題適當(dāng)?shù)貢和?面試中要避免的錯(cuò)誤,24,招聘系統(tǒng)六步法,,25,介紹、宣傳和結(jié)束面試,介紹描述工作/介紹公司、部門(mén),宣傳對(duì)公司進(jìn)行真實(shí)的描述告知最終錄用的步驟和日程安排告知報(bào)酬、發(fā)展機(jī)會(huì)和公司相關(guān)福利等,結(jié)束面試保持和睦表示你對(duì)候選人提供的信息很感興趣對(duì)候選人愿意花時(shí)間來(lái)面試表示感謝提供候選人時(shí)間做決定重承諾,及時(shí)跟進(jìn),26,招聘系統(tǒng)六步法,,27,評(píng)估,只記錄工作所需的相關(guān)具體行為只記錄應(yīng)征者所說(shuō)的內(nèi)容,而非你認(rèn)為他們說(shuō)的內(nèi)容,要保持記錄的客觀性。記錄應(yīng)是系統(tǒng)化且詳細(xì)的,不要只記錄你認(rèn)為重要的內(nèi)容。把記錄放在應(yīng)聘者視線之外。,做記錄的竅門(mén)/記錄行為,觀察技巧,觀察過(guò)于泛化,沒(méi)有落實(shí)到具體行為上給候選人貼標(biāo)簽評(píng)價(jià)而非描述行為,,行為-描述情景中具體事情及在面試中所作所為。問(wèn)自己,是否他人會(huì)確信你的觀察。,√,28,評(píng)估,盡可能及時(shí)地記錄應(yīng)聘者的反應(yīng)。將應(yīng)聘者的反應(yīng)與工作所需行為聯(lián)系起來(lái)。重點(diǎn)關(guān)注在每個(gè)情景下應(yīng)聘者確切的行為??紤]行為發(fā)生的時(shí)間性和頻率性越靠近當(dāng)前的行為,越能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)將來(lái)的工作表現(xiàn)。在評(píng)價(jià)候選人時(shí)應(yīng)果斷而有立場(chǎng)。確信任何評(píng)論都是基于觀察而客觀得到的,不能憑主觀印象或其他偏見(jiàn)來(lái)歧視某些特定的候選人。不要給候選人貼標(biāo)簽或隨意下評(píng)論。三次原則,填寫(xiě)評(píng)估表的方法,29,,評(píng)估,信息整合,選擇一位代表記錄小組對(duì)應(yīng)聘者的整體意見(jiàn),每個(gè)面試官報(bào)告對(duì)事先安排的維度的評(píng)價(jià),其他面試官可以記錄,,應(yīng)聘者具體表現(xiàn)和/或如此評(píng)價(jià)的理由。,小組討論有關(guān)分歧,小組在每個(gè)維度上獲得一致意見(jiàn)。,如果不能達(dá)成一致,記錄并繼續(xù)進(jìn)行。,達(dá)成一致意見(jiàn),,,,,,所有面試官報(bào)告完畢,面試官開(kāi)始討論分歧之處。,30,面試的種類(lèi)和指導(dǎo),31,走出“以己觀人”的誤區(qū),清節(jié)之人難識(shí)權(quán)變之美標(biāo)崇正直、高尚,對(duì)機(jī)謀多變、缺少桓操的詭譎之人敬而遠(yuǎn)之,不能充分、全面地接受他們的優(yōu)點(diǎn)。,法制之人難識(shí)情理之美賞識(shí)執(zhí)法剛正、不畏權(quán)勢(shì)、敢于維護(hù)法制尊嚴(yán)的人,不喜歡不守不講制度和原則的人。缺乏柔情,主張以法律約束人。,術(shù)家之人難識(shí)耿直之美能成策略之奇,不識(shí)遵法之良。喜歡機(jī)智聰明、深謀遠(yuǎn)慮、能出奇策的人,不喜歡照章辦事、循規(guī)蹈矩、不大善變的人。,器能之才不識(shí)制度之美能識(shí)方略之規(guī),而不知制度之原。看重有思想、辦事能力強(qiáng)的人,但對(duì)喜歡從理論高度來(lái)研究、干預(yù)政事的人不感興趣。,32,走出“以己觀人”的誤區(qū)(續(xù)),智意難識(shí)骨氣之美能識(shí)別權(quán)術(shù)之變,但立場(chǎng)不堅(jiān)定,隨風(fēng)倒,明哲保身,權(quán)智有余,公正不足。認(rèn)為堅(jiān)持骨氣在許多情況不值得。,伎倆不識(shí)隱忍之美以邀功為度,而不通道德之化。追求短期功利,好大喜功。不欣賞道德高尚、克己奉公勤政的人。,臧否難識(shí)同己之美能識(shí)河砭之明,不暢同體之異。善于考察人物,卻不善于識(shí)別與自己同類(lèi)型的人。不喜歡瀟灑風(fēng)流的人才。,口辨難識(shí)含蓄之美能識(shí)迅捷之惠,而不知含蓄之美。能識(shí)別才思敏捷、鋒芒外顯的雄豪俊杰,難以發(fā)現(xiàn)深沉含蓄的美妙。,33,直線經(jīng)理的招聘技巧,34,第一部分,招聘為企業(yè)帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),35,招聘如何為企業(yè)帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)招聘的流程及誤區(qū)內(nèi)部招聘與外部招聘,本部分的三個(gè)主要內(nèi)容,36,自檢您如何認(rèn)識(shí)招聘工作在企業(yè)發(fā)展中的作用,一般人認(rèn)為,人力資源部的工作中,招聘最容易不外乎篩選簡(jiǎn)歷、面試、通知來(lái)上班。而一位做了10年人力資源工作的專(zhuān)家認(rèn)為,招聘或選才恰恰是最難的,招聘就像一場(chǎng)冒險(xiǎn)、一場(chǎng)賭博。一場(chǎng)不正規(guī)的招聘,例如通過(guò)見(jiàn)面、談話來(lái)確定人選,這種招聘的可信度非常低,只有38%;再加上心理測(cè)評(píng)、取證,完成整個(gè)流程,這樣的成功率也只有66%。也就是說(shuō),工作做足了才剛剛及格。所以,整個(gè)招聘與選才的過(guò)程就像打仗一樣,要多學(xué)一點(diǎn)技能,把這場(chǎng)戰(zhàn)斗做得更專(zhuān)業(yè)一些,才能招到更合適的人選。,37,一、招聘如何為企業(yè)帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),人力資源管理的鼻祖DAVEURICH曾經(jīng)寫(xiě)過(guò)一本書(shū),叫人力資源冠軍,在這本書(shū)里DAVEURICH提出HR這么一個(gè)詞,就是HUMANRESOURCE的簡(jiǎn)稱(chēng),即人力資源。在此之前,人力資源部門(mén)叫人事部(HUMANMANAGEMENT)。DAVEULRICH說(shuō),什么樣的公司能贏不是靠產(chǎn)品特色,也不是靠成本領(lǐng)先,在這個(gè)不斷變化著的高科技驅(qū)使下的商業(yè)環(huán)境中,發(fā)現(xiàn)和留住人才將成為競(jìng)爭(zhēng)的重點(diǎn)。正如體育團(tuán)體積極網(wǎng)羅最佳人才而展開(kāi)激烈的競(jìng)爭(zhēng),成功的商家將是那些善于吸引、發(fā)展和留住具備必要技能和經(jīng)驗(yàn)的人才。,38,1、人們?yōu)槭裁凑夜ぷ?“錢(qián)多事少離家近,位高權(quán)重責(zé)任輕”,這種工作是最理想的,但很少有人能這么幸運(yùn)。那么,人們換工作圖的是什么有人說(shuō),為了一個(gè)更好的發(fā)展機(jī)會(huì);有人說(shuō),在自己能力實(shí)現(xiàn)的同時(shí),獲得自身價(jià)值的體現(xiàn);也有人說(shuō),先滿(mǎn)足生存的需要,然后有機(jī)會(huì)再向前發(fā)展根據(jù)馬斯洛的人類(lèi)五個(gè)需要層次理論,人的需要從低到高依次為生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要、成就需要即自我實(shí)現(xiàn)的需要。也就是說(shuō),人們找工作首先是滿(mǎn)足生理的需要,然后是安全需要、社交需要、尊重需要,最后是自我實(shí)現(xiàn)的需要。如此一步一步地向更高一級(jí)階段邁進(jìn)。,39,2、招聘時(shí)要注意哪些問(wèn)題,面試中一定要問(wèn)的問(wèn)題就是你為什么選擇我這個(gè)公司這可以搜集一線的資料,可以看到你的公司有哪些競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。你會(huì)發(fā)現(xiàn)很多候選人都是因?yàn)槟愕墓舅诘男袠I(yè)好,有就業(yè)安全感。還有就是高工資,然后是有股票期權(quán)、有參與授權(quán)、培訓(xùn)、技能開(kāi)發(fā)、內(nèi)部提升的機(jī)會(huì),公正的績(jī)效考核系統(tǒng)及公平的待遇。另外,在招聘的時(shí)候挑選人才的方式和面試的方式,將直接導(dǎo)致人才愿不愿意選擇你的公司。,40,案例某甲到一家外國(guó)公司面試。面試的主考官是一個(gè)外國(guó)人,進(jìn)去之后主考官就對(duì)他說(shuō)“謝謝你今天來(lái)參加面試,我一共問(wèn)你10個(gè)問(wèn)題,請(qǐng)您如實(shí)回答?!?0個(gè)問(wèn)題問(wèn)完之后,某甲就想終于輪到我發(fā)問(wèn)了,我問(wèn)一問(wèn)公司的情況吧。結(jié)果沒(méi)等他開(kāi)口,那個(gè)外國(guó)的主考官就對(duì)他說(shuō)“好,今天面試就到這兒,謝謝你。你出去吧,順便把第二個(gè)人給我?guī)нM(jìn)來(lái),好不好”某甲出了大門(mén)就想你休想再讓我進(jìn)這個(gè)公司。,41,為什么會(huì)導(dǎo)致這種情況就是因?yàn)檫x拔工作做得不夠?qū)I(yè),或者說(shuō)面試的時(shí)候傷了候選人的心,導(dǎo)致人他不愿意來(lái)你的公司。更有甚者,他會(huì)帶著一腔怨氣去跟他的朋友、客戶(hù)、親戚、家人訴說(shuō)。再過(guò)分一點(diǎn),這個(gè)案例碰巧落到老師手里,他覺(jué)得這個(gè)案例十分典型,就把它帶到每一個(gè)公開(kāi)課上。你的名聲就因此擴(kuò)散得越來(lái)越遠(yuǎn)。因此,提醒經(jīng)理們注意要把招聘工作做得盡善盡美,這其實(shí)是在給你的公司添彩。部門(mén)經(jīng)理、直線經(jīng)理(LINEMANAGER),背負(fù)著挑選候選人、做招聘決定的重要職責(zé),所以希望有更多部門(mén)經(jīng)理加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)。,自檢根據(jù)你的經(jīng)驗(yàn),列舉員工在選擇工作時(shí)所關(guān)心的因素。,42,3、有效的招聘如何給公司帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),→降低成本支出。招對(duì)了人可以降低公司成本,進(jìn)來(lái)以后不用對(duì)他再進(jìn)行培訓(xùn)。→能吸引到合格人選。如果你的招聘做得非常專(zhuān)業(yè),自然會(huì)吸引合格的人選?!档土魇?。在招聘過(guò)程中實(shí)話實(shí)說(shuō),通過(guò)現(xiàn)實(shí)的工作預(yù)覽來(lái)降低流失率。雖然有效的招聘能給公司帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),但在幫助公司創(chuàng)建一支文化更加多樣的伍這一點(diǎn)勿被忽略。,43,案例英國(guó)有一家輪胎公司,最高的管理層有五個(gè)人,他們是同一個(gè)大學(xué)同一個(gè)系畢業(yè)的,大學(xué)畢業(yè)之后這五個(gè)人又考上了同一個(gè)大學(xué)的MBA,然后一起擔(dān)任這家公司的高級(jí)管理人員。平時(shí)這五個(gè)人都住同在一個(gè)小鎮(zhèn)上,他們?nèi)ネ粋€(gè)超市買(mǎi)東西,星期日一起去同一個(gè)教堂做禮拜。這五個(gè)人平日里總是形影不離,他們一起共同構(gòu)筑著生活的理想。不幸的是,這家公司后來(lái)倒閉了,這五個(gè)人也因此丟了飯碗。,44,二、招聘的流程及誤區(qū),45,步驟1識(shí)別工作空缺工作職位是否空缺由部門(mén)經(jīng)理確定。步驟2確定如何彌補(bǔ)空缺■招人是最簡(jiǎn)單方式,但成本高。因?yàn)?,招聘一個(gè)員工不只是加一個(gè)人,而是增加了一個(gè)人力成本。如果一個(gè)新員工的工資是5000元,假設(shè)這是一家獨(dú)資企業(yè),那么他的人力成本至少是5000╳(134%)6700元,這34%是他的福利、保險(xiǎn)、公積金等,所以,為了減少成本,一般在能不招人的時(shí)候盡量不招聘新人。不招人也有內(nèi)部解決辦法,比如加班、工作重新設(shè)計(jì)等。■應(yīng)急職位、核心職位的招聘方法不同。應(yīng)急職位就是這個(gè)職位是臨時(shí)應(yīng)急的,一般3個(gè)月、6個(gè)月或更長(zhǎng)一些,但一段時(shí)間后這個(gè)位置就沒(méi)有了。這樣的職位可以用臨時(shí)工、租用某公司的人或者將工作外包出去,這是很省錢(qián)的辦法。,46,核心職位就是永久性的職位。這種職位可以采用內(nèi)部招聘和外部招聘兩種辦法。這里,企業(yè)經(jīng)常存在著兩種誤區(qū)①財(cái)務(wù)職位當(dāng)成應(yīng)急職位。專(zhuān)家認(rèn)為,財(cái)務(wù)工作是公司的重要職位,掌握內(nèi)容比較多,因此不要當(dāng)成應(yīng)急的職位。②核心職位直接使用外部招聘。核心職位空出來(lái)時(shí),應(yīng)該讓內(nèi)部的員工提前三天到一周的時(shí)間知道情況,并先讓他們來(lái)應(yīng)聘,如果沒(méi)有合適人選,再到外面招聘。如果直接去外面招人,會(huì)讓員誤解為上級(jí)不重視他,造成員工流失率上升。步驟3辨認(rèn)目標(biāo)群體比如招初級(jí)的工程師就去大學(xué)校園招,招高級(jí)的副總裁要用獵頭公司。什么樣的群體藏在什么地方,應(yīng)該心里有數(shù)。步驟4通知目標(biāo)群體用打廣告、獵頭公司或推薦等手段通知目標(biāo)群體。步驟5會(huì)見(jiàn)候選人收到簡(jiǎn)歷以后,對(duì)候選人進(jìn)行約見(jiàn)。,47,三、內(nèi)部招聘和外部招聘,內(nèi)部招聘和外部招聘各有優(yōu)劣,下面以列表的形式進(jìn)行比較,48,本部分總結(jié)招聘是人力資源管理工作最重要的一環(huán),因?yàn)槿耸菦Q定企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的核心因素,所以正確地選拔人才可以給企業(yè)帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。從事招聘工作有相對(duì)固定的流程,也有一些誤區(qū),這就需要在實(shí)踐中不斷摸索和學(xué)習(xí)。另外,從事人力資源管理工作,還需要對(duì)內(nèi)部、外部招聘的優(yōu)劣勢(shì)有一定的了解。,49,第二部分,為經(jīng)理建立必備的招聘技能,50,本部分的四個(gè)主要內(nèi)容,經(jīng)理怎樣控制招聘成本人力資源經(jīng)理和其他經(jīng)理的職責(zé)為經(jīng)理建立必備的招聘技能招聘中常見(jiàn)的誤區(qū),51,自檢部門(mén)經(jīng)理是公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的骨干,人力資源部是支持部門(mén),在招聘的工作中要對(duì)部門(mén)經(jīng)理進(jìn)行培訓(xùn),你認(rèn)為這項(xiàng)工作是否必要為什么,52,一、經(jīng)理怎樣控制招聘成本,通常部門(mén)經(jīng)理都希望招聘時(shí)錢(qián)用得越少越好,人招得越快越好。因?yàn)檎衅傅某杀静凰阍谌肆Y源部,而算在每一個(gè)用人的部門(mén),所以要盡量省錢(qián)。如果一個(gè)新員工連試用期都沒(méi)過(guò)就因?yàn)槟撤N原因離職,這個(gè)職位就會(huì)空出來(lái)。再招一個(gè)新人補(bǔ)充,招聘這個(gè)新人所用的廣告費(fèi)用、參加招聘會(huì)的費(fèi)用、獵頭費(fèi)用,都需要計(jì)入這個(gè)職位的成本,這個(gè)職位的成本必然會(huì)很高。,53,建議使用內(nèi)部員工推薦的辦法,可以很大程度地減少這種情況的出現(xiàn),這是花錢(qián)最少的招聘方法。,花錢(qián)最多的是使用獵頭公司,獵頭費(fèi)用通常是這個(gè)職位年薪的1/3但一些關(guān)鍵的職位,比如副總裁、高級(jí)技術(shù)總監(jiān),這類(lèi)人市場(chǎng)上數(shù)量不多,用獵頭公司可以對(duì)癥下藥,保證人員在最短的時(shí)間內(nèi)到位。所以,雖然獵頭費(fèi)用很貴,但有時(shí)用獵頭公司還是很劃算的。,54,二、人力資源經(jīng)理和其他經(jīng)理的職責(zé),通常,銷(xiāo)售,市場(chǎng)部的經(jīng)理最容易跟支持部門(mén)發(fā)生矛盾。財(cái)務(wù)老催著交各種各樣的報(bào)表。人力資源部也是這樣,今天要考核,明天要培訓(xùn),后天要參與面試。其他部門(mén)的經(jīng)理與這兩大陣營(yíng)老是有許多磨合不了的矛盾。針對(duì)這個(gè)情況,不妨來(lái)一個(gè)預(yù)防性管理。就是事先就把責(zé)任劃分清楚,這樣就可以減少矛盾。一份清晰的經(jīng)理指南是最有效的辦法,在想不清楚自己職責(zé)的時(shí)候,翻開(kāi)一看,可以起到有效的提醒作用。以下是一份招聘問(wèn)題上的經(jīng)理指南,55,表21經(jīng)理指南,56,三、為經(jīng)理建立必備的招聘技能,在開(kāi)招聘會(huì)之前,人力資源經(jīng)理一定要把參加招聘的經(jīng)理們召集在一起,花半小時(shí)與大家溝通,使大家在招聘中用同一個(gè)聲音說(shuō)話。下面是需要達(dá)成統(tǒng)一口徑的內(nèi)容(1)如何描述公司的主營(yíng)業(yè)務(wù)公司業(yè)務(wù)中哪些是可以公開(kāi)的,哪些是需要保密的,需要公開(kāi)的業(yè)務(wù)也要有重點(diǎn)地選擇,并且對(duì)外口徑一致。(2)可提供事實(shí)及數(shù)據(jù)的范圍就是什么該說(shuō)什么不能說(shuō)。在招聘過(guò)程中,會(huì)有一些人是來(lái)探聽(tīng)情報(bào)的,有獵頭公司、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手,還有你的客戶(hù)。所以要求負(fù)責(zé)招聘的人絕不能把一些重要的數(shù)據(jù)透露給陌生人。大家要達(dá)成一致,統(tǒng)一口徑。,57,(3)如何描述公司的歷史一定要實(shí)話實(shí)說(shuō),而且使用統(tǒng)一的年數(shù)。比如公司有180年的歷史,原來(lái)做什么,后來(lái)轉(zhuǎn)向什么,用這種很專(zhuān)業(yè)的語(yǔ)言告訴別人,而不用我們成立幾十年了,100多年了,或者幾年了等等模糊的數(shù)字。(4)如何描述空缺職業(yè)描述空缺職位的時(shí)候,要說(shuō)這個(gè)職位是什么部門(mén),向誰(shuí)匯報(bào),管幾個(gè)人,這是比較專(zhuān)業(yè)的說(shuō)法。(5)如何描述工作環(huán)境描述工作環(huán)境要實(shí)話實(shí)說(shuō),甚至可以說(shuō)得比實(shí)際環(huán)境稍微差一點(diǎn),這是一個(gè)竅門(mén)。(6)給候選人描述職業(yè)生涯發(fā)展機(jī)會(huì)時(shí),千萬(wàn)不要隨便說(shuō)通常,一些經(jīng)理們會(huì)說(shuō)你來(lái)吧,你這個(gè)職位將來(lái)會(huì)帶多少人,這個(gè)職位3個(gè)月之內(nèi)會(huì)有海外培訓(xùn),有很好的福利。結(jié)果等人進(jìn)來(lái),過(guò)了3個(gè)月什么都沒(méi)兌現(xiàn),人員就這樣流失掉了。因此,給候選人描述職業(yè)生涯發(fā)展機(jī)會(huì)的時(shí)候,千萬(wàn)不要亂說(shuō)。,58,建議有時(shí)候把條件說(shuō)得差一點(diǎn)吸引來(lái)的那些人,是最容易“出活”的。因?yàn)樗寄芙訍?ài)你說(shuō)的這么差的環(huán)境,好一點(diǎn)的環(huán)境當(dāng)然更沒(méi)問(wèn)題。比如說(shuō)“你們有班車(chē)嗎”你就告訴他“我們現(xiàn)在沒(méi)有,我們考慮在半年以后開(kāi),但是目前我不能給你確切的答復(fù)?!眴?wèn)“你們那兒有空調(diào)嗎”或者“有自己獨(dú)立辦公間嗎”對(duì)這種問(wèn)題實(shí)話實(shí)說(shuō),如實(shí)地告訴對(duì)方。,59,自檢請(qǐng)參照以上要點(diǎn),寫(xiě)出你公司做招聘準(zhǔn)備工作的時(shí)候,需要和部門(mén)經(jīng)理溝通的細(xì)節(jié)。,(1)我們公司的主營(yíng)業(yè)務(wù)是__________________(2)公司今年的整體經(jīng)營(yíng)狀況是_____________公司今后五年的業(yè)務(wù)發(fā)展方向是______________(3)公司的歷史是_________________________(4)公司目前的辦公環(huán)境是_________________(5)我們所需要的職務(wù)包括__________________以上職務(wù)的主要職責(zé)是_________________________(6)我們所招聘職位的職業(yè)發(fā)展前景是________,60,小知識(shí)員工離職的232原則“2”是兩周。也就是人員進(jìn)到公司兩周之后就辭職不干了。百分之百的原因是公司在招聘的時(shí)候騙了他。曾經(jīng)許諾給他的內(nèi)容,兩周過(guò)去了也沒(méi)兌現(xiàn),他當(dāng)然就走了?!?”是三個(gè)月試用期。為什么員工在試用期之內(nèi)就辭職肯定是公司在職位上騙了他,原來(lái)許諾他帶多少人,參加多少培訓(xùn),有什么福利等等,快三個(gè)月了什么都沒(méi)發(fā)生,他不會(huì)等過(guò)了試用期就走人。這兩個(gè)原因都是跟招聘有關(guān)。最后一個(gè)“2”是兩年。員工到了兩年,也就是所謂的老員工。員工希望升職,要工作輪換,這時(shí)候公司不能給他提供機(jī)會(huì),不能把他的工作擴(kuò)大化,到了兩年這個(gè)節(jié)骨眼上,老員工也就留不住了。,61,四、招聘中常見(jiàn)的誤區(qū),還沒(méi)開(kāi)始面試的時(shí)候,你腦中已經(jīng)有很多的誤區(qū),阻礙著你做出面試誰(shuí)、不面試誰(shuí)的正確決定。(1)刻板印象許多人都有兩個(gè)要不得的思維定式一是認(rèn)為做人力資源的工作女性比男性適合;二是認(rèn)為男性在數(shù)學(xué)能力,尤其是邏輯推理方面比女生有天生的優(yōu)勢(shì)。有了這兩個(gè)定式,會(huì)把一些適合做人力資源工作的人員拒之門(mén)外,所以這種意識(shí)要刻意地糾正。(2)相信介紹介紹人和介紹信都是不能完全相信的。但是可以通過(guò)看介紹信來(lái)了解這個(gè)人的工作歷史和在公司的職位。,62,(3)非結(jié)構(gòu)性的面談如果招聘人和候選人之間相互認(rèn)識(shí)或有相同的背景,就很可能將面試當(dāng)成一場(chǎng)閑聊,致使面試沒(méi)有得到任何有效的信息,失去了面談的意義,是在浪費(fèi)時(shí)間。(4)忽視情緒智能在招聘中不要過(guò)于看中文憑,應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)溝通技巧、團(tuán)隊(duì)精神等因素的考查。因?yàn)槲膽{已經(jīng)是既成事實(shí),最重要的是挖掘他那些軟件的東西。(5)問(wèn)真空里的問(wèn)題招聘經(jīng)理經(jīng)常會(huì)這樣問(wèn)“如果你是一個(gè)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo),你會(huì)怎么表現(xiàn)呢如果給你巨大的壓力,你應(yīng)該怎么做呢如果給你一個(gè)團(tuán)隊(duì),你將會(huì)怎么領(lǐng)導(dǎo)”,63,候選人會(huì)說(shuō)“如果我遇到巨大的壓力,我會(huì)先冷靜思考,再分析長(zhǎng)短、利弊,再制定政策”很完美地回答你的問(wèn)題。但是這些是不是他干的,你沒(méi)法知道。因此,這是一個(gè)沒(méi)有意義的命題。應(yīng)該不斷地追問(wèn)他的過(guò)去“你過(guò)去曾怎么做;你過(guò)去有沒(méi)有受到過(guò)巨大的壓力,當(dāng)時(shí)你怎么做”換成這樣的問(wèn)題,用過(guò)去的事實(shí)說(shuō)話,比較客觀實(shí)際。(6)尋找“超人”經(jīng)過(guò)千辛萬(wàn)苦的努力,你招到了一個(gè)“超人”,因?yàn)樗麑?duì)你這個(gè)職位是120%的合適。你認(rèn)為做了一筆合適的業(yè)務(wù)。但是從上班的第一天起,你就要想辦法激勵(lì)他,留住他,一旦你不能滿(mǎn)足他,他很快就會(huì)離職。(7)反映性方法當(dāng)一個(gè)職員離職的時(shí)候,人們常會(huì)比照著招一個(gè)跟這個(gè)人差不多而沒(méi)有他那些缺點(diǎn)的人,這叫反映性方法。如果前頭這個(gè)職位的人招錯(cuò)了,再照著這個(gè)人一路地反映下去,只能越來(lái)越錯(cuò)。所以要用職位去找人,而不用人去比人。,64,自檢對(duì)照講解,分析你自己在招聘中常出現(xiàn)的誤區(qū),并針對(duì)該誤區(qū)制訂相應(yīng)的控制方案。招聘中常見(jiàn)誤區(qū)分析表,65,本講總結(jié)本講著重介紹了招聘中常見(jiàn)的錯(cuò)誤,并提供了經(jīng)理人在招聘中應(yīng)該掌握的技能。所有的目的就是要把住招聘這一重要關(guān)卡,控制人力成本,招到合適的人選。心得體會(huì)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________,66,第三部分,選才的作用及選才的方式,67,本部分的三個(gè)主要內(nèi)容選才如何為企業(yè)帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)人力資源部與其他部門(mén)的職責(zé)選才的方式,68,自檢什么叫選才選才會(huì)起到什么作用____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,69,一、選才如何為企業(yè)帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),選才的最大作用就是為企業(yè)贏得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。選才并不等于面試。選才從填寫(xiě)求職申請(qǐng)表就開(kāi)始了,面試、心理測(cè)評(píng)、取證這一連串的活動(dòng)構(gòu)成了選才的過(guò)程。那么,選才能給公司帶來(lái)什么競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)呢1、提高生產(chǎn)率選對(duì)了人,就可以提高公司的生產(chǎn)率。2、減少培訓(xùn)成本選進(jìn)來(lái)的人不需要培訓(xùn),馬上能干活,不需要增加培訓(xùn)成本。,70,案例美國(guó)西南航空公司在早年航空業(yè)蓬勃發(fā)展的時(shí)候,給全世界創(chuàng)造了幾十種類(lèi)型的職位,包括飛行員、飛機(jī)維修師、研發(fā)人員、空中小姐、空中少爺以及地勤人員。西南航空是一個(gè)非常有名的公司,因此世界各地地的應(yīng)聘信就雪片似的寄往航空公司。那么,西南航空是怎么處理這些應(yīng)聘信呢公司首先篩掉了基本技能不符合要求的人,剩下的凡跟職位有點(diǎn)相關(guān)的人,他們都要進(jìn)行初次的面試。面試的過(guò)程是這樣的首先,他們把參加面試的應(yīng)聘者每20人分為一組,讓它們都坐在會(huì)議室里,然后讓每個(gè)人排著隊(duì)到前面來(lái)演講三分種,主要講述你叫什么名字,應(yīng)聘什么職位,為什么能應(yīng)聘這個(gè)職位,只講三分鐘,時(shí)間一到就換人。這
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簡(jiǎn)介:HPV感染與宮頸癌臨床醫(yī)學(xué)教研室張清,英年早逝的藝人,她們死于宮頸癌,宮頸癌的知曉率在不斷提高,,HPV感染與宮頸病變關(guān)系,,,,,,,宮頸癌篩查,1,2,3,4,主要內(nèi)容,1、宮頸癌概念子宮頸癌又稱(chēng)宮頸浸潤(rùn)癌,簡(jiǎn)稱(chēng)宮頸癌,由癌前病變逐步發(fā)展而來(lái)的。是目前唯一病因明確、可以早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防的惡性腫瘤。,一、宮頸癌的概念及現(xiàn)狀,2、宮頸癌現(xiàn)狀,一、宮頸癌的概念及現(xiàn)狀,女性第二大常見(jiàn)惡性腫瘤全世界每年新病例數(shù)為565萬(wàn)在發(fā)展中國(guó)家宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達(dá)國(guó)家6倍,有50的病例發(fā)生在中國(guó)和印度中國(guó)每年新病例為1815萬(wàn)中國(guó)每年有3萬(wàn)多的婦女死于宮頸癌,1、HPV的特性,二、有關(guān)HPV,HPV不進(jìn)入血液,不產(chǎn)生病毒血癥,2、HPV的型最重要的分類(lèi)學(xué)單元是型與宮頸癌相關(guān)程度較為清楚的HPV型歸為高危型HPV和疑似高危型HPV與尖銳濕疣等良性疾病相關(guān)的HPV被歸入低危型HPV,一般認(rèn)為這類(lèi)HPV的感染不會(huì)誘導(dǎo)宮頸癌的發(fā)生,二、有關(guān)HPV,3、宮頸HPV的感染70-80的女性在其一生中感染過(guò)HPV大多數(shù)感染無(wú)臨床癥狀屬于常見(jiàn)的性傳播感染絕大多數(shù)的HPV感染是一過(guò)性的,90以上特定型別的HPV的清除在2年以?xún)?nèi);僅有少數(shù)的HPV感染會(huì)保持潛伏性,二、有關(guān)HPV,三、HPV感染與宮頸病變關(guān)系,豪森,德國(guó)人研究了HPV與宮頸癌的關(guān)系2008年10月獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),三、HPV感染與宮頸病變關(guān)系,感染HPV一定患了宮頸癌么,,HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件。也就是說(shuō)HPV陰性者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌。2005年,世界衛(wèi)生組織推薦把HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查。,,只有持續(xù)的、同一高危型HPV感染才會(huì)發(fā)生癌前病變或?qū)m頸癌。從高危型HPV感染到發(fā)展為宮頸癌大概需要1015年的時(shí)間。,(一)常用的篩查方法1、膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)(TCT)目前全球運(yùn)用范圍最廣、用于子宮頸癌癌前篩查最可靠和最成熟的方法之一;被納入衛(wèi)生部、十年百項(xiàng)PCC項(xiàng)目之一,四、宮頸癌篩查,(一)常用的篩查方法2、HPVDNA檢測(cè)檢測(cè)方法簡(jiǎn)單且效率高高危HPV檢測(cè)敏感度高達(dá)98;如HPVDNA檢測(cè)陰性,該女性在510年內(nèi)患宮頸癌的機(jī)會(huì)幾乎為零;有統(tǒng)一的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)(≥10PG/ML為陽(yáng)性)操作不受采集樣本的影響,不受操作環(huán)境的誤差影響可同時(shí)檢測(cè)13種高危型,四、宮頸癌篩查,HPVDNA檢測(cè),,陽(yáng)性,液基細(xì)胞學(xué)檢查,陰道鏡檢查/組織活檢,,異常,,陰性,正常,,篩查,1次/35年,篩查,1次/6個(gè)月1年,,四、宮頸癌篩查,(二)篩查方案,謝謝大家,采樣方法,,,,返回,
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簡(jiǎn)介:GMP物料管理,物料流轉(zhuǎn)涵蓋從原輔料進(jìn)廠到成品出廠的全過(guò)程,它涉及企業(yè)生產(chǎn)和質(zhì)量管理的所有部門(mén),覆蓋范圍原料(包括原料藥)、輔料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品、成品(包括生物制品、包裝材料。,物料管理的目的,物料生命周期管理,GMP相關(guān)條款解讀,第三十六條生產(chǎn)區(qū)、倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)應(yīng)禁止吸煙和飲食,禁止存放食品、飲料、香煙和個(gè)人用藥品等非生產(chǎn)用物品。第四十三條規(guī)定廠房、設(shè)施的設(shè)計(jì)和安裝應(yīng)能有效防止昆蟲(chóng)或其它動(dòng)物進(jìn)入。應(yīng)采取必要的措施,避免所使用的滅鼠藥、殺蟲(chóng)劑、煙熏劑等對(duì)設(shè)備、物料、產(chǎn)品造成污染。第四十四條應(yīng)采取適當(dāng)措施,防止未經(jīng)批準(zhǔn)人員的進(jìn)入。生產(chǎn)、貯存和質(zhì)量控制區(qū)不應(yīng)作為非本區(qū)工作人員的直接通道。第四十七條生產(chǎn)區(qū)和貯存區(qū)應(yīng)當(dāng)有足夠的空間,確保有序地存放設(shè)備、物料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品和成品,避免不同產(chǎn)品或物料的混淆、交叉污染,避免生產(chǎn)或質(zhì)量控制操作發(fā)生遺漏或差錯(cuò)。第五十二條制劑的原輔料稱(chēng)量通常應(yīng)當(dāng)在專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的稱(chēng)量室內(nèi)進(jìn)行。,GMP相關(guān)條款解讀,第五十七條倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)應(yīng)有足夠的空間,確保有序存放待驗(yàn)、合格、不合格、退貨或召回的原輔料、包裝材料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品和成品等各類(lèi)物料和產(chǎn)品。第五十八條倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)的設(shè)計(jì)和建造應(yīng)確保良好的倉(cāng)儲(chǔ)條件,并有通風(fēng)和照明設(shè)施。倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)應(yīng)能滿(mǎn)足物料或產(chǎn)品的貯存條件(如溫濕度、避光)和安全貯存的要求,并進(jìn)行檢查和監(jiān)控。第五十九條高活性的物料和產(chǎn)品以及印刷包裝材料應(yīng)貯存于安全的區(qū)域。第六十條接收、發(fā)放和發(fā)運(yùn)區(qū)域應(yīng)能保護(hù)物料、產(chǎn)品免受外界天氣(如雨、雪)的影響。接收區(qū)的布局和設(shè)施應(yīng)能確保到貨物料在進(jìn)入倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)前可對(duì)外包裝進(jìn)行必要的清潔。,GMP相關(guān)條款解讀,第六十一條如采用單獨(dú)的隔離區(qū)域貯存待驗(yàn)物料,待驗(yàn)區(qū)應(yīng)有醒目的標(biāo)識(shí),且只限于經(jīng)批準(zhǔn)的人員出入。不合格、退貨或召回的物料或產(chǎn)品應(yīng)隔離存放。如果采用其它方法替代物理隔離,則該方法應(yīng)具有同等的安全性。第六十二條通常應(yīng)有單獨(dú)的物料取樣區(qū)。取樣區(qū)的空氣潔凈度級(jí)別應(yīng)與生產(chǎn)要求一致。如在其他區(qū)域或采用其他方式取樣,應(yīng)能防止污染和交叉污染。第九十五條在生產(chǎn)、包裝、倉(cāng)儲(chǔ)過(guò)程中使用自動(dòng)或電子設(shè)備的,應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程定期進(jìn)行校準(zhǔn)和檢查,確保其操作功能正常。校準(zhǔn)和檢查應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的記錄。,GMP相關(guān)條款解讀,第一百零二條藥品生產(chǎn)所用的原輔料、與藥品直接接觸的包裝材料應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。藥品上直接印字所用油墨應(yīng)當(dāng)符合食用標(biāo)準(zhǔn)要求。進(jìn)口原輔料應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家相關(guān)的進(jìn)口管理規(guī)定。第一百零三條應(yīng)當(dāng)建立物料和產(chǎn)品的操作規(guī)程,確保物料和產(chǎn)品的正確接收、貯存、發(fā)放、使用和發(fā)運(yùn),防止污染、交叉污染、混淆和差錯(cuò)。物料和產(chǎn)品的處理應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程或工藝規(guī)程執(zhí)行,并有記錄。第一百零四條物料供應(yīng)商的確定及變更應(yīng)當(dāng)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,并經(jīng)質(zhì)量管理部門(mén)批準(zhǔn)后方可采購(gòu)。第一百零五條物料和產(chǎn)品的運(yùn)輸應(yīng)當(dāng)能夠滿(mǎn)足其保證質(zhì)量的要求,對(duì)運(yùn)輸有特殊要求的,其運(yùn)輸條件應(yīng)當(dāng)予以確認(rèn)。,GMP相關(guān)條款解讀,第一百零六條原輔料、與藥品直接接觸的包裝材料和印刷包裝材料的接收應(yīng)有操作規(guī)程,所有到貨物料均應(yīng)檢查,以確保與訂單一致,并確認(rèn)供應(yīng)商已經(jīng)質(zhì)量管理部門(mén)批準(zhǔn)。物料的外包裝應(yīng)有標(biāo)簽,并注明規(guī)定的信息。必要時(shí),還應(yīng)進(jìn)行清潔,發(fā)現(xiàn)外包裝損壞或其他可能影響物料質(zhì)量的問(wèn)題,應(yīng)向質(zhì)量管理部門(mén)報(bào)告并進(jìn)行調(diào)查和記錄。每次接收均應(yīng)有記錄,內(nèi)容包括1.交貨單和包裝容器上所注物料的名稱(chēng);2.企業(yè)內(nèi)部所用物料名稱(chēng)和(或代碼;3.接收日期;4.供應(yīng)商和生產(chǎn)商(如不同)的名稱(chēng);5.供應(yīng)商和生產(chǎn)商(如不同)標(biāo)識(shí)的批號(hào);6.接收總量和包裝容器數(shù)量;7.接收后企業(yè)指定的批號(hào)或流水號(hào);8.有關(guān)說(shuō)明(如包裝狀況)。,GMP相關(guān)條款解讀,第一百零七條物料接收和成品生產(chǎn)后應(yīng)及時(shí)按待驗(yàn)管理,直至放行。第一百零八條物料和產(chǎn)品應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)有序分批貯存和周轉(zhuǎn),發(fā)放及發(fā)運(yùn)應(yīng)符合先進(jìn)先出和近效期先出的原則。第一百零九條使用計(jì)算機(jī)化倉(cāng)儲(chǔ)管理的,應(yīng)有相應(yīng)的操作規(guī)程,防止因系統(tǒng)故障、停機(jī)等特殊情況而造成物料和產(chǎn)品的混淆和差錯(cuò)。使用完全計(jì)算機(jī)化倉(cāng)儲(chǔ)管理系統(tǒng)進(jìn)行識(shí)別的,物料、產(chǎn)品等相關(guān)信息可不必以書(shū)面可讀的方式標(biāo)出。第一百一十條應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的操作規(guī)程,采取核對(duì)或檢驗(yàn)等適當(dāng)措施,確認(rèn)每一包裝內(nèi)的原輔料正確無(wú)誤。第一百一十一條一次接收數(shù)個(gè)批次的物料,應(yīng)當(dāng)按批取樣、檢驗(yàn)、放行。,GMP相關(guān)條款解讀,第一百一十二條倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)內(nèi)的原輔料應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)臉?biāo)識(shí),并至少標(biāo)明下述內(nèi)容(一)指定的物料名稱(chēng)和企業(yè)內(nèi)部的物料代碼;(二)企業(yè)接收時(shí)設(shè)定的批號(hào);(三)物料質(zhì)量狀態(tài)(如待驗(yàn)、合格、不合格、已取樣);(四)有效期或復(fù)驗(yàn)期。第一百一十三條只有經(jīng)質(zhì)量管理部門(mén)批準(zhǔn)放行并在有效期或復(fù)驗(yàn)期內(nèi)的原輔料方可使用。第一百一十四條原輔料應(yīng)當(dāng)按照有效期或復(fù)驗(yàn)期貯存。貯存期內(nèi),如發(fā)現(xiàn)對(duì)質(zhì)量有不良影響的特殊情況,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)驗(yàn)。第一百一十五條應(yīng)當(dāng)由指定人員按照操作規(guī)程進(jìn)行配料,核對(duì)物料后,精確稱(chēng)量或計(jì)量,并作好標(biāo)識(shí)。,GMP相關(guān)條款解讀,第一百一十六條配制的每一物料及其重量或體積應(yīng)當(dāng)由他人獨(dú)立進(jìn)行復(fù)核,并有復(fù)核記錄。第一百一十七條用于同一批藥品生產(chǎn)的所有配料應(yīng)當(dāng)集中存放,并作好標(biāo)識(shí)。第一百一十八條中間產(chǎn)品和待包裝產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)臈l件下貯存。第一百一十九條中間產(chǎn)品和待包裝產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)有明確的標(biāo)識(shí),并至少標(biāo)明下述內(nèi)容(一)產(chǎn)品名稱(chēng)和企業(yè)內(nèi)部的產(chǎn)品代碼;(二)產(chǎn)品批號(hào);(三)數(shù)量或重量(如毛重、凈重等);(四)生產(chǎn)工序(必要時(shí));(五)產(chǎn)品質(zhì)量狀態(tài)(必要時(shí),如待驗(yàn)、合格、不合格、已取樣)。,GMP相關(guān)條款解讀,第一百二十條與藥品直接接觸的包裝材料和印刷包裝材料的管理和控制要求與原輔料相同。第一百二十一條包裝材料應(yīng)當(dāng)由專(zhuān)人按照操作規(guī)程發(fā)放,并采取措施避免混淆和差錯(cuò),確保用于藥品生產(chǎn)的包裝材料正確無(wú)誤。第一百二十二條應(yīng)當(dāng)建立印刷包裝材料設(shè)計(jì)、審核、批準(zhǔn)的操作規(guī)程,確保印刷包裝材料印制的內(nèi)容與藥品監(jiān)督管理部門(mén)核準(zhǔn)的一致,并建立專(zhuān)門(mén)的文檔,保存經(jīng)簽名批準(zhǔn)的印刷包裝材料原版實(shí)樣。第一百二十三條印刷包裝材料的版本變更時(shí),應(yīng)當(dāng)采取措施,確保產(chǎn)品所用印刷包裝材料的版本正確無(wú)誤。宜收回作廢的舊版印刷模版并予以銷(xiāo)毀。第一百二十四條印刷包裝材料應(yīng)當(dāng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)區(qū)域妥善存放,未經(jīng)批準(zhǔn)人員不得進(jìn)入。切割式標(biāo)簽或其他散裝印刷包裝材料應(yīng)當(dāng)分別置于密閉容器內(nèi)儲(chǔ)運(yùn),以防混淆。,GMP相關(guān)條款解讀,第一百二十五條印刷包裝材料應(yīng)當(dāng)由專(zhuān)人保管,并按照操作規(guī)程和需求量發(fā)放。第一百二十六條每批或每次發(fā)放的與藥品直接接觸的包裝材料或印刷包裝材料,均應(yīng)當(dāng)有識(shí)別標(biāo)志,標(biāo)明所用產(chǎn)品的名稱(chēng)和批號(hào)。第一百二十七條過(guò)期或廢棄的印刷包裝材料應(yīng)當(dāng)予以銷(xiāo)毀并記錄。第一百二十八條成品放行前應(yīng)當(dāng)待驗(yàn)貯存。第一百二十九條成品的貯存條件應(yīng)當(dāng)符合藥品注冊(cè)批準(zhǔn)的要求。第六節(jié)特殊管理的物料和產(chǎn)品第一百三十條麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品(包括藥材)、放射性藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品及易燃、易爆和其他危險(xiǎn)品的驗(yàn)收、貯存、管理應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國(guó)家有關(guān)的規(guī)定。,GMP相關(guān)條款解讀,第一百三十一條不合格的物料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品和成品的每個(gè)包裝容器上均應(yīng)當(dāng)有清晰醒目的標(biāo)志,并在隔離區(qū)內(nèi)妥善保存。第一百三十二條不合格的物料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品和成品的處理應(yīng)當(dāng)經(jīng)質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),并有記錄。,第二百二十二條取樣應(yīng)至少符合以下要求(一)質(zhì)量管理部門(mén)的人員有權(quán)進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)和倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)進(jìn)行取樣及調(diào)查。(二)應(yīng)按經(jīng)批準(zhǔn)的操作規(guī)程取樣,操作規(guī)程應(yīng)詳細(xì)規(guī)定1經(jīng)授權(quán)的取樣人2取樣方法3所用器具4樣品量5分樣的方法6存放樣品容器的類(lèi)型和狀態(tài)7取樣后剩余部分及樣品的處置和標(biāo)識(shí)8取樣注意事項(xiàng),包括為降低取樣過(guò)程產(chǎn)生的各種風(fēng)險(xiǎn)所采取的預(yù)防措施,尤其是無(wú)菌或有害物料的取樣以及防止取樣過(guò)程中污染和交叉污染的注意事項(xiàng);,GMP相關(guān)條款解讀,,,,以GMP培訓(xùn)為主,同時(shí)對(duì)與質(zhì)量有關(guān)的法規(guī)、質(zhì)量管理基本知識(shí)、專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、崗位技能、崗位操作、崗位職責(zé)、衛(wèi)生規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。根據(jù)不同對(duì)象,培訓(xùn)教育的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)有所不同。比如對(duì)倉(cāng)庫(kù)人員進(jìn)行存放物料的特性、存放要求、不同類(lèi)型倉(cāng)庫(kù)管理要求等特殊培訓(xùn),物料管理人員培訓(xùn),倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)設(shè)計(jì)關(guān)注點(diǎn),81門(mén)禁管理82接收與取樣(區(qū))83貯存(區(qū))待驗(yàn)(區(qū))與合格(區(qū))84發(fā)運(yùn)(貨區(qū))85退回(貨區(qū))86不合格(貨區(qū))87清潔88巡檢89監(jiān)測(cè)810設(shè)施811設(shè)備維護(hù),倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)管理,SOP包含的內(nèi)容,倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)清潔,倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)設(shè)施維護(hù),倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)設(shè)施確認(rèn)應(yīng)特別注意倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)溫度分布考察,溫度分布考察的一般原則如下,倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)設(shè)施確認(rèn),蟲(chóng)獸控制,物料接收,物料編碼,物料清潔,4蟲(chóng)害處理①將材料移出倉(cāng)庫(kù)以防止蔓延并及時(shí)按有關(guān)規(guī)定處理②必要時(shí)填寫(xiě)破損報(bào)告交給有關(guān)采購(gòu)人員并在收料單上注明有關(guān)情況,2包裝清潔①吸塵器或?qū)S妹⑶鍧嵓埾浒b和托盤(pán)②用毛巾清潔紙板桶或塑料包裝,1收貨注意①考慮保護(hù)來(lái)料和產(chǎn)品免受天氣影響②接收區(qū)域設(shè)計(jì)允許對(duì)來(lái)料容器進(jìn)行清潔,3收貨檢查①按裝箱單及收貨單對(duì)到貨進(jìn)行檢查和復(fù)核,采取目檢②檢查每一個(gè)包裝,查看是否有破損、滲漏、物料的污染程度、水跡、蟲(chóng)蛀或鼠害,,物料取樣,取樣是質(zhì)量控制的中心環(huán)節(jié),一批中所取的樣品量雖然很少,但它是批質(zhì)量的代表。取樣目的,物料取樣,1防止開(kāi)啟的容器、物料和操作者之間的污染,2防止其他物料、產(chǎn)品和環(huán)境的交叉污染,3取樣過(guò)程中保護(hù)取樣的樣品和取樣人,取樣區(qū)域應(yīng)確保,取樣區(qū)域應(yīng)關(guān)注,A取樣的常規(guī)要求進(jìn)入取樣間前,開(kāi)啟空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行一定的時(shí)間,直至取樣室內(nèi)環(huán)境溫度、濕度達(dá)到要求后,方可進(jìn)入凡是與產(chǎn)品直接接觸的取樣器具的清潔和消毒必須符合要求同一工作日取不同的物料之間需要徹底清潔工作桌面和地面的明顯粉塵,更換干凈滅菌的取樣工具以防止可能的交叉污染B人員進(jìn)出要求同進(jìn)入潔凈區(qū)要求,取樣實(shí)施要點(diǎn),取樣實(shí)施要點(diǎn),C物料進(jìn)出要求通過(guò)傳送系統(tǒng),檢查容器內(nèi)、外包裝的完整性,如有發(fā)現(xiàn)包裝破損等異常,取樣人員應(yīng)停止取樣,報(bào)告主管。D取樣間的清潔和消毒清潔工具、消毒劑、清潔消毒頻次、清潔范圍、清潔方法、清潔效果檢查、清潔后取樣間狀態(tài)標(biāo)識(shí)、清潔有效周期等與同級(jí)別潔凈區(qū)要求一致,物料取樣,取樣人員及職責(zé)取樣人員在實(shí)施取樣方面需充分的培訓(xùn),有資質(zhì)執(zhí)行取樣操作,并具有足夠的藥學(xué)知識(shí),確保他們工作的有效性和安全性。取樣操作規(guī)程的培訓(xùn)對(duì)取樣人員是重要的。培訓(xùn)應(yīng)記錄于個(gè)人的培訓(xùn)記錄中。取樣人員應(yīng)熟知取樣計(jì)劃和操作規(guī)程,取樣人員應(yīng)掌握技術(shù)和設(shè)備,并能意識(shí)到取樣的風(fēng)險(xiǎn)(如污染)和遵守安全的措施。,物料取樣,取樣工具和容器固體樣品可用不銹鋼匙取樣樣品容器應(yīng)為玻璃或塑料制成,不與樣品有反應(yīng)。容器應(yīng)密閉,潔凈,干燥。如果樣品有避光要求,則需要有相應(yīng)的避光措施。用于微生物檢查的樣品應(yīng)使用已滅菌的容器。取樣工具應(yīng)不與樣品有反應(yīng)。取樣工具應(yīng)潔凈、經(jīng)滅菌或者消毒,同一批次取樣結(jié)束后,取樣工具應(yīng)當(dāng)清洗、滅菌或消毒,超過(guò)規(guī)定存放時(shí)間應(yīng)重新洗滌、干燥或消毒。,儲(chǔ)存條件,A物料儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)要有標(biāo)有倉(cāng)庫(kù)區(qū)域的平面示意圖,表明貯存類(lèi)別,物料盡可能分類(lèi)分庫(kù)存放,通常物料倉(cāng)庫(kù)分為以下幾類(lèi),物料碼放,儲(chǔ)存條件,儲(chǔ)存條件,倉(cāng)庫(kù)管理員合理安排倉(cāng)庫(kù)貨位,按物料的品種、規(guī)格、批號(hào)分區(qū)碼放。一個(gè)貨位上,只能存放同一品種、同一規(guī)格、同一批號(hào)、同一狀態(tài)的物料。注除非使用永久的物料隔斷將不同批號(hào)物料分開(kāi)物料要整齊、穩(wěn)固地碼放在托盤(pán)上,托盤(pán)須保持清潔,底部要通風(fēng)、防潮。合格、不合格、待檢狀態(tài)應(yīng)分別由綠色標(biāo)簽、紅色不合格標(biāo)簽、黃色待檢標(biāo)簽。倉(cāng)庫(kù)內(nèi)所有物料的賬、卡,由相應(yīng)倉(cāng)庫(kù)管理員保管,倉(cāng)庫(kù)管理員應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)相應(yīng)的臺(tái)賬,確保賬、卡、物一致。,倉(cāng)庫(kù)危險(xiǎn)品庫(kù)物料存放區(qū)均需安裝防爆照明燈具。倉(cāng)庫(kù)內(nèi)貨物碼放、搬運(yùn)要文明作業(yè)。物料在貯存過(guò)程中發(fā)生泄漏時(shí)應(yīng)及時(shí)處理,固體物料泄漏時(shí)使用吸塵器收集,液體物料泄漏時(shí)使用吸液墊吸取。收集后的廢品放入廢品專(zhuān)用袋中,貼上“廢品/廢料”標(biāo)簽,注明名稱(chēng)、重量、來(lái)源等,如果含有藥物活性成分,則在“廢品/廢料”標(biāo)簽右下角貼上“活性成分”標(biāo)簽,運(yùn)送至廢品、廢料庫(kù)。物料貯存要求原輔料、包裝材料、成品應(yīng)制定各自的物料貯存要求存放于特定的倉(cāng)庫(kù)。,儲(chǔ)存條件,儲(chǔ)存條件,B溫濕度監(jiān)控每天至少開(kāi)展1次溫度、濕度(若要求)監(jiān)控和記錄,記錄應(yīng)保存。溫度、濕度傳感器安裝于倉(cāng)庫(kù)的關(guān)鍵區(qū)域。安裝點(diǎn)確定應(yīng)依據(jù)倉(cāng)庫(kù)溫度的差異。監(jiān)測(cè)設(shè)施應(yīng)定期進(jìn)行校驗(yàn)和維修。B1室溫控制儲(chǔ)存區(qū)域應(yīng)確保有合適數(shù)量的溫度和濕度記錄儀,并符合庫(kù)房的書(shū)面程序。當(dāng)出現(xiàn)溫度或濕度超出限度時(shí),需有合適的報(bào)告程序,確保立刻采取適當(dāng)?shù)拇胧?。溫濕度記錄需進(jìn)行定期的回顧。對(duì)于溫濕度記錄的庫(kù)房人員需有合適的培訓(xùn),并有體系進(jìn)行維護(hù)追蹤。,B2冷庫(kù)儲(chǔ)存應(yīng)當(dāng)安裝24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)的記錄儀建立適當(dāng)?shù)臏貪穸缺O(jiān)控程序,以確保產(chǎn)品的儲(chǔ)存條件。儲(chǔ)存產(chǎn)品的低溫設(shè)備應(yīng)經(jīng)確認(rèn),并有書(shū)面的管理程序。溫濕度儀的安裝和使用需同時(shí)定期記錄空氣和產(chǎn)品的溫度。監(jiān)測(cè)設(shè)施的數(shù)量和安裝位置應(yīng)依據(jù)各自企業(yè)的實(shí)際情況。溫度的記錄應(yīng)至少一天記錄1次。濕度的監(jiān)控設(shè)施應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品是否為濕度敏感性物質(zhì)。若有可能應(yīng)安裝溫濕度的報(bào)警裝置,以防溫度或濕度超出限度時(shí),應(yīng)及時(shí)的通知相關(guān)人員,采取適當(dāng)措施,確保產(chǎn)品的儲(chǔ)存條件。溫度和濕度應(yīng)依據(jù)書(shū)面程序定期回顧。同時(shí),溫濕度的監(jiān)控設(shè)施包括報(bào)警設(shè)施連同其他輔助設(shè)備,需定期校驗(yàn)并檢查。對(duì)于冷凍設(shè)施需有定期的維修手冊(cè),如果有可能應(yīng)包括緊急情況的處理方案。,儲(chǔ)存條件,C溫濕度點(diǎn)的確認(rèn)庫(kù)房中應(yīng)存在一定數(shù)量合適的溫濕度記錄儀,并存放于不同的位置。溫濕度記錄儀放置點(diǎn),應(yīng)經(jīng)過(guò)確認(rèn)。確認(rèn)需考慮,儲(chǔ)存條件,空間尺寸、溫控設(shè)施位置(空調(diào)等)、墻面是否朝陽(yáng)、低的天花板或屋頂以及庫(kù)房的地理位置,應(yīng)綜合考慮產(chǎn)品所要求的儲(chǔ)存條件,庫(kù)房所處的客觀的地理?xiàng)l件,考慮夏季、冬季等極端溫濕度條件等因素。,C溫濕度點(diǎn)的確認(rèn),儲(chǔ)存條件,特殊儲(chǔ)存要求,根據(jù)物料的安全數(shù)據(jù)和法規(guī)要求,以下物料應(yīng)分類(lèi)分庫(kù)儲(chǔ)存,且與周?chē)h(huán)境區(qū)應(yīng)隔離高活性的物料,青霉素類(lèi),麻醉藥品,毒性的,易反應(yīng)的,易爆化學(xué)品,含碘和放射性物質(zhì),有潛在危險(xiǎn)的生物制劑),并有專(zhuān)門(mén)的倉(cāng)庫(kù)儲(chǔ)存,儲(chǔ)存區(qū)。溫度敏感性物料應(yīng)配備適當(dāng)?shù)募夹g(shù)裝置,儲(chǔ)存區(qū)應(yīng)裝備適當(dāng)?shù)臏囟绕顖?bào)警系統(tǒng)。采取措施將溫度偏差引起的不良影響降低至最小依據(jù)危險(xiǎn)品性質(zhì)及萬(wàn)一發(fā)生泄漏和火災(zāi)的化學(xué)互克性,物料應(yīng)分開(kāi)儲(chǔ)存。其他分類(lèi)物料的儲(chǔ)存遵循以上原則。,物料標(biāo)識(shí),應(yīng)書(shū)面規(guī)定物料待驗(yàn)、合格、不合格等狀態(tài)的表示方式、物料狀態(tài)標(biāo)簽樣式。物料標(biāo)簽的樣式,一般包括物料標(biāo)簽、稱(chēng)重標(biāo)簽、剩余物料標(biāo)簽、粉碎物料標(biāo)簽、廢料標(biāo)簽、活性成分標(biāo)簽、中間產(chǎn)品標(biāo)簽、待包裝產(chǎn)品標(biāo)簽、成品零箱標(biāo)簽等。物料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品標(biāo)簽應(yīng)根據(jù)用途規(guī)定物料、產(chǎn)品名稱(chēng)、物料號(hào)、批號(hào)、有效期或復(fù)檢期,生產(chǎn)階段等信息內(nèi)容。企業(yè)應(yīng)設(shè)置專(zhuān)人管理物料、產(chǎn)品標(biāo)簽的接收、發(fā)放、使用、銷(xiāo)毀,并應(yīng)有記錄。物料、產(chǎn)品標(biāo)簽、狀態(tài)標(biāo)簽等標(biāo)簽的粘貼應(yīng)牢固,不易脫落,清晰易讀。,某公司狀態(tài)標(biāo)識(shí)卡示例,某公司狀態(tài)標(biāo)識(shí)卡示例,物料標(biāo)識(shí),物料狀態(tài)標(biāo)簽接收、發(fā)放、使用、銷(xiāo)毀應(yīng)有記錄。如采用單獨(dú)的隔離區(qū)域貯存待驗(yàn)物料,待驗(yàn)區(qū)應(yīng)有醒目的標(biāo)識(shí),且只限于經(jīng)批準(zhǔn)的人員出入,待檢區(qū)一般采用隔離線、隔離欄劃區(qū)隔離,且在相應(yīng)區(qū)域內(nèi)放置待驗(yàn)(黃色)以明顯區(qū)分,亦可采用單獨(dú)庫(kù)房貯存、隔離。企業(yè)質(zhì)量部門(mén)負(fù)責(zé)物料的合格標(biāo)簽、不合格標(biāo)簽接收、發(fā)放、使用、銷(xiāo)毀,并應(yīng)有記錄。物料接收后應(yīng)盡快標(biāo)識(shí)為待檢狀態(tài),按企業(yè)制定的物料管理操作規(guī)程執(zhí)行,經(jīng)檢驗(yàn)、評(píng)估后轉(zhuǎn)為合格或不合格狀態(tài)。,物料標(biāo)識(shí),對(duì)于規(guī)定復(fù)檢期的物料,應(yīng)在臨近復(fù)檢期前或經(jīng)評(píng)估后在生產(chǎn)使用前完成復(fù)驗(yàn),企業(yè)可制定相應(yīng)的物料、產(chǎn)品復(fù)檢管理操作規(guī)程;對(duì)于超過(guò)復(fù)檢期的物料應(yīng)標(biāo)識(shí)為待驗(yàn)狀態(tài),根據(jù)復(fù)檢、評(píng)估結(jié)果將物料狀態(tài)由合格或待檢狀態(tài)轉(zhuǎn)為合格狀態(tài)或不合格狀態(tài),并根據(jù)相應(yīng)物料管理操作規(guī)程處理,例如復(fù)檢、評(píng)估后判為不合格,則按企業(yè)制定的不合格處理操作規(guī)程執(zhí)行。對(duì)于規(guī)定有效期的物料,超過(guò)有效期的物料、產(chǎn)品,一律不應(yīng)再?gòu)?fù)檢,應(yīng)按企業(yè)制定的不合格處理操作規(guī)程執(zhí)行,將物料轉(zhuǎn)態(tài)由合格狀態(tài)轉(zhuǎn)為不合格狀態(tài)。,物料標(biāo)識(shí),對(duì)于退貨產(chǎn)品,應(yīng)在接收后存放在退貨庫(kù),標(biāo)識(shí)為待檢狀態(tài),按企業(yè)制定的退貨管理操作規(guī)程,應(yīng)評(píng)估后轉(zhuǎn)為合格或不合格狀態(tài)。對(duì)于存放在非原裝容器中的物料、產(chǎn)品的物料狀態(tài)應(yīng)酌情處理,一般需檢驗(yàn)放行的物料、中間產(chǎn)品應(yīng)標(biāo)識(shí)為待檢狀態(tài),經(jīng)檢驗(yàn)、評(píng)估后轉(zhuǎn)為合格或不合格狀態(tài)。采用完全計(jì)算機(jī)化識(shí)別物料狀態(tài)的倉(cāng)儲(chǔ)管理系統(tǒng),應(yīng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)確認(rèn)后使用;采用該系統(tǒng)時(shí),不必使用可讀的物料狀態(tài)標(biāo)識(shí)牌、狀態(tài)標(biāo)簽,但必須保證物料足夠安全的隔離、受控,只有經(jīng)受權(quán)人方可進(jìn)入該區(qū)域,從事取樣、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)然顒?dòng);計(jì)算機(jī)化倉(cāng)儲(chǔ)管理系統(tǒng)中應(yīng)能明確識(shí)別物料的狀態(tài);對(duì)于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中物料狀態(tài)的改變必須經(jīng)適當(dāng)?shù)氖軝?quán)人員根據(jù)企業(yè)建立的書(shū)面操作規(guī)程執(zhí)行。,物料標(biāo)識(shí),物料、產(chǎn)品標(biāo)簽、狀態(tài)標(biāo)簽等標(biāo)簽的粘貼位置應(yīng)合適并相對(duì)集中,并有一定次序或方向;一般應(yīng)粘貼在原供應(yīng)商產(chǎn)品標(biāo)簽或原物料標(biāo)簽的附近,能夠保證原供應(yīng)商產(chǎn)品標(biāo)簽信息或原物料標(biāo)簽信息完整、清晰、可讀,但應(yīng)采取合適的方式區(qū)分原標(biāo)簽和現(xiàn)用標(biāo)簽,一般可在原標(biāo)簽上劃“X”以示區(qū)別。物料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品狀態(tài)標(biāo)簽的粘貼應(yīng)能夠體現(xiàn)物料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品的歷史狀態(tài),通常在改變物料狀態(tài)時(shí),狀態(tài)標(biāo)簽的粘貼不宜全部覆蓋原狀態(tài)標(biāo)簽。采用電腦系統(tǒng)打印的切割式標(biāo)簽,應(yīng)雙人復(fù)核確保標(biāo)簽內(nèi)容的正確性、完整性,并采取適當(dāng)?shù)姆绞奖WC標(biāo)簽與物料的相關(guān)性、一致,防止標(biāo)簽脫落后無(wú)法明確追溯來(lái)源。該計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證,經(jīng)批準(zhǔn)后方可使用。,物料標(biāo)識(shí),采用完全計(jì)算機(jī)化倉(cāng)儲(chǔ)管理系統(tǒng),應(yīng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)確認(rèn)后使用;采用該系統(tǒng)時(shí)必須保證物料足夠安全的隔離、受控,只有經(jīng)受權(quán)人方可進(jìn)入該區(qū)域,從事取樣、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)然顒?dòng);計(jì)算機(jī)化倉(cāng)儲(chǔ)管理系統(tǒng)中應(yīng)能明確物料的接收、發(fā)放數(shù)量、日期,供應(yīng)商批號(hào)、企業(yè)內(nèi)部批號(hào)(或序列號(hào))、生產(chǎn)日期、有效期或復(fù)檢期、物料狀態(tài)控制等信息;對(duì)于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中物料接收、發(fā)放等計(jì)算機(jī)化操作、管理必須經(jīng)適當(dāng)?shù)氖軝?quán)人員根據(jù)企業(yè)建立的書(shū)面操作規(guī)程執(zhí)行。,印字包裝材料,A印字包材的儲(chǔ)存質(zhì)量部取樣員根據(jù)化驗(yàn)申請(qǐng)單填寫(xiě)黃色留檢標(biāo)簽并簽注姓名,在24H內(nèi)交倉(cāng)庫(kù)材料管理員后,抽取樣品。物料管理員應(yīng)該對(duì)標(biāo)簽無(wú)誤后貼簽,每一個(gè)原料包裝上必須貼一張留檢標(biāo)簽;但對(duì)于包裝材料,每只托盤(pán)上可只貼一張留檢標(biāo)簽。每批合格包材的每一包裝上,必須貼上綠色“合格”標(biāo)簽。標(biāo)簽由質(zhì)量部評(píng)價(jià)員發(fā)放,取樣標(biāo)簽由取樣人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)和粘貼,被取樣的每個(gè)容器或托盤(pán)應(yīng)至少貼一張。“合格”標(biāo)簽必須蓋住留檢標(biāo)簽的黃色部分,但應(yīng)保留其內(nèi)容,以便核對(duì)名稱(chēng)、代碼和批號(hào)。,印字包裝材料,物料管理員此時(shí)應(yīng)將庫(kù)卡“留檢”卡片夾轉(zhuǎn)入“合格品”卡片夾中,記錄庫(kù)位號(hào)并根據(jù)化驗(yàn)證書(shū)填寫(xiě)證書(shū)號(hào)。不合格材料的包裝上須由質(zhì)量部取樣員貼紅色“不合格”的標(biāo)簽,并移至不合格品庫(kù),以防誤用。應(yīng)分品種、規(guī)格、批號(hào)存放標(biāo)簽,說(shuō)明書(shū)設(shè)專(zhuān)柜或?qū)?kù)貯存并由專(zhuān)人管理應(yīng)有防潮、防霉、防鼠及防其它昆蟲(chóng)進(jìn)入的措施,并有溫、濕度記錄。,印字包裝材料,B印字包材的發(fā)放執(zhí)行先失效先出的原則。生產(chǎn)部門(mén)憑“印刷包裝材料核對(duì)清單”向倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)取標(biāo)簽和其他印刷包裝材料?!昂藢?duì)清單”和領(lǐng)料單一樣,是批生產(chǎn)指令的重要組成部分。每個(gè)產(chǎn)品的每一種規(guī)格一般使用一張“核對(duì)清單”。經(jīng)計(jì)數(shù)的印刷包裝材料應(yīng)放在封口容器中連同核對(duì)清單一起發(fā)往生產(chǎn)車(chē)間。應(yīng)在核對(duì)清單上注明封簽號(hào),封口容器上應(yīng)貼配料標(biāo)簽。標(biāo)簽在使用前必須用條碼機(jī)核對(duì)條碼并加以計(jì)數(shù)。每卷標(biāo)簽的第一張及最后一張、合格證、說(shuō)明書(shū)則貼在批包裝記錄的相應(yīng)位置上。廢標(biāo)簽的代碼部分應(yīng)撕下,貼在“批包裝記錄”的背面并注明報(bào)廢總數(shù)。,印字包裝材料,包裝作業(yè)完畢后,將剩余的印刷包裝材料進(jìn)行清理及計(jì)數(shù),放入密閉容器中退回倉(cāng)庫(kù),然后按公式核算虧損。企業(yè)可根據(jù)歷史統(tǒng)計(jì)水平設(shè)定標(biāo)簽的偏差限度;如偏差出現(xiàn)負(fù)值,應(yīng)返工檢察是否漏貼瓶標(biāo)簽;如未發(fā)現(xiàn)漏貼標(biāo)簽,應(yīng)進(jìn)行調(diào)查并作出相應(yīng)說(shuō)明。其它印刷包裝材料的偏差限度一般可略高于標(biāo)簽。如超過(guò)偏差限度,必須立即向生產(chǎn)部門(mén)反饋并報(bào)告庫(kù)區(qū)負(fù)責(zé)人。包裝材料管理員在核對(duì)無(wú)誤后,簽名并將核對(duì)清單送質(zhì)量部,存入批產(chǎn)品檔案。,印字包裝材料,C印字包材的銷(xiāo)毀管理如需銷(xiāo)毀,倉(cāng)庫(kù)管理員應(yīng)根據(jù)物料的類(lèi)別及特性選擇適當(dāng)?shù)奶幚矸椒ǎ绶贌?、切割、回收、掩埋等。銷(xiāo)毀前,應(yīng)杜絕不合格印字包材被誤用的可能性。銷(xiāo)毀時(shí),應(yīng)填寫(xiě)“不合格品處理記錄”,內(nèi)容包括物料名稱(chēng)及規(guī)格、代碼、批號(hào)、數(shù)量、不合格原因、處理方法、處理日期、執(zhí)行人/監(jiān)督人/批準(zhǔn)人。質(zhì)量部有關(guān)人員必須監(jiān)督銷(xiāo)毀不合格印刷包裝材料的全過(guò)程。,成品發(fā)放與運(yùn)輸,成品的發(fā)放產(chǎn)品在放行前,應(yīng)處于待檢的狀態(tài)產(chǎn)品儲(chǔ)存在合適的條件,應(yīng)確保儲(chǔ)存過(guò)程不對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量造成影響,如溫度、濕度、光照等,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)啟動(dòng)偏差處理程序。發(fā)放的成品必須滿(mǎn)足1必須由質(zhì)量部下達(dá)的成品放行通知單;2外包裝必須完好無(wú)損、封箱牢固;3標(biāo)識(shí)完整標(biāo)識(shí)完整、正確,清晰可辨;4未受到其它異常因素影響(如搬運(yùn)受到外力沖擊)。遵守先進(jìn)先出、近效期先出、零頭先出的原則,但不得是有效期后或非常接近有效期的產(chǎn)品。,成品發(fā)放與運(yùn)輸,裝運(yùn)成品的車(chē)輛通常為廂式貨車(chē),在向運(yùn)輸車(chē)輛碼放成品時(shí),按照外包裝標(biāo)識(shí)的要求正確碼放發(fā)放記錄應(yīng)包含足夠的信息,能確保一旦啟動(dòng)召回,可以追溯到任何已發(fā)出產(chǎn)品的最小包裝單位銷(xiāo)售部門(mén)應(yīng)做好溝通與告知,確保分銷(xiāo)鏈中每個(gè)相關(guān)方都明確并承諾有配合企業(yè)實(shí)施召回的責(zé)任。發(fā)運(yùn)前應(yīng)檢查防止泄露、破損、盜竊、以及免受外部不適當(dāng)溫度、光照、濕度、蟲(chóng)害或其他不利影響因素的條件是否滿(mǎn)足,如需冷藏的產(chǎn)品保溫設(shè)施是否運(yùn)行正常,并有檢查記錄;否則應(yīng)停止發(fā)運(yùn)若為外部運(yùn)輸,應(yīng)由運(yùn)輸部門(mén)與質(zhì)量部共同確定承運(yùn)商資質(zhì),并建立檔案,確保其有合適的運(yùn)輸條件和適宜能力,成品發(fā)運(yùn)與運(yùn)輸,物料和產(chǎn)品的運(yùn)輸應(yīng)建立交貨計(jì)劃和運(yùn)輸路線,同時(shí)應(yīng)考慮到當(dāng)?shù)氐男枰蜅l件。運(yùn)輸方法,包括將使用的車(chē)輛,應(yīng)考慮收貨地的條件,包括氣候和季節(jié)變化。運(yùn)輸人員應(yīng)熟悉運(yùn)輸合同或運(yùn)輸SOP的規(guī)定,掌握適當(dāng)?shù)膬?chǔ)存和運(yùn)輸要求,并能及時(shí)處置異常情況。對(duì)于有溫度要求的冷鏈運(yùn)輸產(chǎn)品,運(yùn)輸過(guò)程中應(yīng)配備必要的溫度監(jiān)測(cè)設(shè)施,并能自動(dòng)記載和存儲(chǔ)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),成品發(fā)運(yùn)與運(yùn)輸,A運(yùn)輸工具對(duì)于藥品,應(yīng)盡可能的使用專(zhuān)用的設(shè)備和運(yùn)輸工具當(dāng)運(yùn)輸溫度高于或低于規(guī)定的溫度時(shí),應(yīng)立即采取措施,確保產(chǎn)品的儲(chǔ)存和運(yùn)輸。用于發(fā)放產(chǎn)品的設(shè)備和運(yùn)輸工具應(yīng)適合其使用,應(yīng)確保其包裝的完整性和穩(wěn)定性,防止任何形式的污染。設(shè)備和運(yùn)輸工具的設(shè)計(jì)必須盡量減少錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn),任何不利于藥品質(zhì)量的影響均應(yīng)排除。當(dāng)使用非專(zhuān)用的設(shè)備和運(yùn)輸工具,必須有詳細(xì)的操作規(guī)程,確保藥品的產(chǎn)品質(zhì)量不受影響。,成品發(fā)運(yùn)與運(yùn)輸,不應(yīng)使用有缺陷的設(shè)備和運(yùn)輸工具,否則應(yīng)明確標(biāo)識(shí)。運(yùn)輸工具,設(shè)備應(yīng)保持干凈和干燥,并確保定期的清潔。清潔和消毒劑的使用不應(yīng)影響產(chǎn)品質(zhì)量運(yùn)輸工具、容器和設(shè)備應(yīng)遠(yuǎn)離昆蟲(chóng)等,應(yīng)有書(shū)面的操作規(guī)程規(guī)定蟲(chóng)害控制。凡有特殊存儲(chǔ)條件的物料或產(chǎn)品運(yùn)輸,均應(yīng)能提供運(yùn)輸過(guò)程中必要的檢查、監(jiān)測(cè)和記錄。所有監(jiān)測(cè)記錄至少應(yīng)保存產(chǎn)品有效期后的1年,或按照國(guó)家法律規(guī)定要求。運(yùn)輸工具或容器中用于監(jiān)測(cè)條件的設(shè)備,如溫濕度監(jiān)測(cè)記錄儀,應(yīng)進(jìn)行定期的校準(zhǔn)。,成品發(fā)運(yùn)與運(yùn)輸,運(yùn)輸工具應(yīng)有足夠的空間適于產(chǎn)品的運(yùn)輸,應(yīng)防止出現(xiàn)碼放不穩(wěn)、堆垛過(guò)高、承重可考慮增加GPS電子跟蹤裝置,確保產(chǎn)品在運(yùn)輸過(guò)程中的安全性。,成品發(fā)運(yùn)與運(yùn)輸,B運(yùn)輸工具的驗(yàn)證運(yùn)輸工具的驗(yàn)證,應(yīng)有合適的監(jiān)測(cè)設(shè)備,并對(duì)不同的區(qū)域進(jìn)行監(jiān)測(cè),如在夏天和冬天在24小時(shí)內(nèi)正常的一天或典型的一天,進(jìn)行溫度的監(jiān)測(cè)。C運(yùn)輸人員運(yùn)輸人員應(yīng)作為合同協(xié)議的一部分,在承運(yùn)商和產(chǎn)品生產(chǎn)商之間。運(yùn)輸人員應(yīng)接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn),如遵循書(shū)面操作規(guī)程、藥品正確堆垛、維護(hù)正常的溫度、突發(fā)緊急情況的處理、溫度異常對(duì)承運(yùn)產(chǎn)品的影響等。培訓(xùn)應(yīng)有記錄。,退貨管理,退貨應(yīng)建立退貨程序,包括退貨產(chǎn)品的接收、貯存、調(diào)查、評(píng)估、最終處理(重新包裝、重新銷(xiāo)售、返工、再加工),并有相關(guān)記錄。對(duì)退貨產(chǎn)品進(jìn)行接收檢查,檢查內(nèi)容包括①檢查退貨產(chǎn)品名稱(chēng)、物料號(hào)、產(chǎn)品批號(hào)、數(shù)量以及外包裝情況;②對(duì)已拆箱的退貨產(chǎn)品應(yīng)檢查至最小包裝,以防止差錯(cuò)、混淆、假藥;③接收檢查應(yīng)有記錄,一般退貨產(chǎn)品應(yīng)給定退貨產(chǎn)品接收批號(hào),便于退貨產(chǎn)品的追溯和產(chǎn)品質(zhì)量回顧分析。,退貨管理,通常退貨產(chǎn)品接收后應(yīng)單獨(dú)隔離存放在退貨品庫(kù)在退貨產(chǎn)品的包裝上粘貼退貨物料標(biāo)簽并標(biāo)識(shí)為待檢狀態(tài)退貨產(chǎn)品經(jīng)質(zhì)量管理部門(mén)評(píng)估、放行后
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簡(jiǎn)介:循環(huán)結(jié)構(gòu),李曉玲,PAGE2,本章結(jié)構(gòu),循環(huán)結(jié)構(gòu),,,,循環(huán)結(jié)構(gòu)概述,循環(huán)結(jié)構(gòu)的嵌套,FOR語(yǔ)句,,,WHILE語(yǔ)句,,DOWHILE語(yǔ)句,,,PAGE3,本章目標(biāo),了解循環(huán)結(jié)構(gòu)、循環(huán)語(yǔ)句重點(diǎn)掌握FOR語(yǔ)句、WHILE語(yǔ)句和DOWHILE語(yǔ)句的語(yǔ)法形式、執(zhí)行順序及用法掌握循環(huán)結(jié)構(gòu)的嵌套使用方法,PAGE4,循環(huán)結(jié)構(gòu)概述,為什么用循環(huán)結(jié)構(gòu)循環(huán)的基本步驟是什么循環(huán)結(jié)構(gòu)的定義,PAGE5,為什么用循環(huán)結(jié)構(gòu),在程序設(shè)計(jì)中經(jīng)常會(huì)遇到在某一條件成立時(shí),重復(fù)執(zhí)行某些操作。例如,求SUM1234N,PAGE6,循環(huán)的基本步驟,(1)給SUM賦值0,I賦值1;,(2)令SUMSUMI,II1;,(3)若I3位數(shù)字的數(shù),它等于每個(gè)數(shù)字的N次冪之和。輸入兩個(gè)正整數(shù)M和N,求其最大公約數(shù)和最小公倍數(shù)。,PAGE30,3求1~599中能被3整除,且至少有一位數(shù)字為5的所有整數(shù)。,判斷A、B、C中是否有5將1599中三位整數(shù)I分解成個(gè)位、十位、百位,分別存放在變量A、B、C中。然后判斷這三個(gè)變量是否含5。將三位整數(shù)I設(shè)I513分解成個(gè)位、十位、百位的方法是CI/100//百位BI0/10//十位AI0//個(gè)位,PAGE31,,INCLUDEVOIDMAIN{INTI,A,B,CFORI1IK,則A為素?cái)?shù){PRINTF“D“,A//輸出素?cái)?shù)NN1//對(duì)素?cái)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)個(gè)數(shù)}}PRINTF“\N“},求100之內(nèi)的素?cái)?shù),PAGE41,輸入兩個(gè)正整數(shù)M和N,求其最大公約數(shù)和最小公倍數(shù)。,輾轉(zhuǎn)相除法是利用以下性質(zhì)來(lái)確定兩個(gè)正整數(shù)A和B的最大公因子的1A÷B,令R為所得余數(shù)(0≤R<B)若R0,算法結(jié)束;B即為答案。2互換置A←B,B←R,并返回第一步。,PAGE42,求兩個(gè)自然數(shù)M與N的最大公約數(shù)采用輾轉(zhuǎn)相除法設(shè)最小公倍數(shù)LEASECOMMONMULTIPLE為L(zhǎng)CMMN;最大公約數(shù)GREATESTCOMMONDIVISOR為GCD。可采用如下循環(huán)實(shí)現(xiàn)循環(huán)前LCMMNRMN;M←N;N←R;直到R0為止,此時(shí)最大公約數(shù)為GCDN,最小公倍數(shù)為L(zhǎng)CMLCM/GCD例如求M4與N6的最大公約數(shù)R464M←6;N←4;R642M←4;N←2;R420則最大公約數(shù)GCDN2最小公倍數(shù)LCM46/212,PAGE43,INCLUDEINCLUDEVOIDMAIN{INTM,N,LCM,GCD,RPRINTF“PLEASEINPUTM,N“SCANF“DD“,LCMMN//因?yàn)檠h(huán)后,M和N都會(huì)改變,所以現(xiàn)在先把它賦值WHILEMN0//當(dāng)余數(shù)不等于0時(shí),進(jìn)行循環(huán){RMN//R為M除以N得到的余數(shù)MN//把除數(shù)N的值賦給被除數(shù)MNR//把余數(shù)R的值賦給除數(shù)N}GCDNLCMLCM/GCDPRINTF“最小公倍數(shù)是D\N“,LCMPRINTF“最大公約數(shù)是D\N“,GCD},
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簡(jiǎn)介:一例CRRT病人的護(hù)理查房,1,,定義原理適應(yīng)癥病史簡(jiǎn)介護(hù)理診斷護(hù)理措施總結(jié),目錄,2,連續(xù)性血液凈化(CRRT)的概念,CRRT是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng)。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì),對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。持續(xù)治療時(shí)間可達(dá)1248小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間,更強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要,比間斷的血液透析更接近腎臟的作用,從而更符合生理狀態(tài)。,3,在美國(guó)加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會(huì)議,對(duì)CRRT定義、分類(lèi)、命名達(dá)成一致,連續(xù)性血液凈化(CRRT)的發(fā)展,4,血液凈化(CBP)的治療模式,連續(xù)腎臟替代治療CRRT(連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF)血漿置換TPE血液灌流HP血漿濾過(guò)吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS,5,CBP的溶質(zhì)清除機(jī)制,對(duì)流CONVECTION彌散DIFFUSION吸附ADSORPTION,6,對(duì)流作用的原理,跨膜壓TMP半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動(dòng)隨溶劑移動(dòng)從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè),,,,7,彌散作用的原理,半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動(dòng)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,8,,,吸附作用的原理,膜對(duì)溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積,,,,,,,,,,,,,,9,,,血液灌流,血液灌流是指血液借助體外循環(huán),通過(guò)具有廣譜解毒劑的吸附裝置,清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物,達(dá)到凈化血液的一種治療方法,,10,CRRT幾種常用方式的比較,方式原理補(bǔ)充液體清除物質(zhì)CVVH對(duì)流為主置換液分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度TMP前、后稀水溶性為驅(qū)動(dòng)力釋法CVVHD彌散為主透析液小分子物質(zhì)水溶性濃度梯度同置換液成分)為驅(qū)動(dòng)力CVVHDF對(duì)流彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)清除能力置換液CVVHDCVVH血液灌流吸附,,,,11,各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍,,中分子,大分子,小分子,,血脂,蛋白免疫球蛋白(IGG/M/A)免疫復(fù)合物白蛋白,內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)化學(xué)中毒膽紅素VITBUNCR糖電解質(zhì)水分,血透,,血濾,,灌流,,血漿置換,,,,,,,,,,12,什么是CRRT,CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是緩慢、連續(xù)排除水分,模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài),能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;容量波動(dòng)?。蝗苜|(zhì)清除率高;有利于營(yíng)養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子,從而改善危重ARF患者的預(yù)后。目前全世界有30%的患者在實(shí)施CRRT治療,其中最常用的方法是CVVH。不單用于急性腎衰,還是救治許多危重病癥的有力輔助手段,8,000,CRRT連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF,13,連續(xù)性血液濾過(guò)CVVH,,HEPARIN,,A,,V,,,HIGHFLUX,,,CVVH時(shí),每小時(shí)從病人濾出的液體大部分被置換液置換,可達(dá)到對(duì)溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營(yíng)養(yǎng)支持。,14,CRRT適應(yīng)癥,腎臟適應(yīng)癥急性腎損傷合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡急性腎衰合并心力衰竭、肺水腫急性腎衰伴腦水腫急性腎衰伴高分解代謝急性腎衰伴ARDS尿毒癥癥狀加重非腎臟疾病的適應(yīng)癥多器官功能衰竭M(jìn)ODS急性呼吸窘迫綜合征ARDS創(chuàng)傷或擠壓綜合征膿毒血癥或敗血癥性休克藥物或毒物中毒慢性心力衰竭。肝性腦病乳酸酸中毒急性溶血急性重癥胰腺炎嚴(yán)重液體潴留或需要大量補(bǔ)液腫瘤溶解綜合征過(guò)高熱等,15,CRRT禁忌癥,無(wú)絕對(duì)的禁忌癥,但下列情況應(yīng)慎用顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高藥物難以糾正的嚴(yán)重休克嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭活動(dòng)性出血及嚴(yán)重凝血功能障礙無(wú)法建立合適的血管通路,16,病情介紹,姓名王治民性別男年齡70婚姻已婚民族漢籍貫陜西入院日期2017710,,,17,201771患者體檢于克拉瑪依市第二人民醫(yī)院,行胃鏡檢查提示胃潰瘍性質(zhì)待定,慢性萎縮性胃竇炎,快速尿素酶陰性,病理提示(胃竇小彎)符合中低分化腺癌,免疫組結(jié)果HP,否認(rèn)惡心,嘔吐,否認(rèn)腹痛腹瀉等不適2017710門(mén)診以“胃癌”收入我院胃腸外科,2017727行胃竇癌根治術(shù),術(shù)后患者情況尚可,2017731尿素氮2449MMOL/L,肌酐40172UMMOL/L,201781尿素氮3030MMOL/L,肌酐52260,轉(zhuǎn)入我科行CRRT治療,治療期間患者無(wú)尿。,現(xiàn)病史,18,2024/4/2,19,既往史20年前診斷肺結(jié)核,否認(rèn)肝炎,傷寒,瘧疾病史,糖尿病6年,二甲雙胍,餐前控制在69MMOL/L,否認(rèn)高血壓,高血脂病史,否認(rèn)腦血管疾病,心臟病,否認(rèn)精神病史,地方病史,職業(yè)病史,8年前雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù),否認(rèn)外傷,輸血,中毒,否認(rèn)藥物,食物過(guò)敏史,預(yù)防接種不詳。家族史否認(rèn)家族中有傳染病、遺傳病病史,否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病患者。,19,生命體征T367℃,R20次/分,P80次/分,BP140/94MMHG,,體征及相關(guān)檢查,20,1、胃惡性腫瘤2、2型糖尿病3、腎功能衰竭,診斷,21,,,治療方案,1、心電、血氧、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治龅葯z查;2、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓3、抗炎,化痰,營(yíng)養(yǎng)支持治療4、行CRRT治療。,22,護(hù)理診斷,1體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降,尿量減少有關(guān)2電解質(zhì)紊亂與腎功能損害有關(guān)3出血與使用抗凝藥物有關(guān)4活動(dòng)無(wú)耐力與心肌的供氧失調(diào)有關(guān)5焦慮,恐懼與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān),,23,護(hù)理診斷,6、潛在并發(fā)癥感染與機(jī)體抵抗力下降及留置導(dǎo)管有關(guān)7、潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損與臥床休息,限制體位營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥心律失常與電解質(zhì)紊亂有關(guān)9、潛在并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞與未能正確護(hù)理導(dǎo)管有關(guān)10、潛在并發(fā)癥非計(jì)劃性拔管與導(dǎo)管固定不當(dāng)有關(guān),,,24,護(hù)理措施體液過(guò)多,1、臥床休息,以增加腎血流量,提高腎小球?yàn)V過(guò)率,減輕水腫。2、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,入量包括飲水量,食物所含水量及輸液量等,出量包括尿量、嘔吐物、大小便量,CRRT治療時(shí)必須記錄超濾量等。3、飲食護(hù)理,限制鈉鹽攝入,每日23G,控制水的入量,同時(shí)保證熱量的供應(yīng)。4、利尿,呋塞米2040MG靜推,注意觀察尿量變化。5行CRRT治療。,25,護(hù)理措施電解質(zhì)紊亂,1嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入液量。2嚴(yán)格限制食物及藥物中鉀的攝入量3控制感染,因感染可加重高血鉀及代謝性酸中毒。4避免輸注2周以上的庫(kù)存血,以防血鉀進(jìn)一步升高。5及時(shí)糾正代謝性酸中毒。6行CRRT治療,是糾正水、電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)最有效的措施。,,,26,護(hù)理措施出血,1、觀察出血癥狀穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、皮膚黏膜淤血、瘀斑、出血、血尿、血便、血性引流液等。2、CRRT治療前監(jiān)測(cè)ACT及凝血功能,選擇合適的肝素劑量。3、CRRT治療中按時(shí)監(jiān)測(cè)ACT,調(diào)整肝素劑量,控制范圍160至180秒。4、一旦出血,及時(shí)處理,停止或者減少抗凝藥物劑量,重新選擇抗凝方案,必要時(shí)針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。如肝素過(guò)量魚(yú)精蛋白中和。5、有效的預(yù)防措施會(huì)大大降低患者治療過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)。,,27,,,護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力,1、評(píng)估活動(dòng)耐受情況,制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃2、充分休息,在病人活動(dòng)耐力可及的范圍內(nèi),鼓勵(lì)病人自理,加強(qiáng)生活護(hù)理。3、吸氧治療。4、遵醫(yī)囑輸注新鮮血液,改善組織供氧,提高活動(dòng)耐力,28,,焦慮,恐懼,護(hù)理措施1、幫助患者盡快適應(yīng)環(huán)境,介紹病房規(guī)章制度,主管醫(yī)生責(zé)任護(hù)士,消除陌生感。2、鼓勵(lì)患者說(shuō)出恐懼的原因及心理感受,對(duì)患者提出的有關(guān)疾病和治療效果方面的問(wèn)題,并給予滿(mǎn)意的解釋和答復(fù),消除緊張感。3、為病人創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境,減少不良刺激。4、密切觀察病人的情緒變化,做好心理護(hù)理。,29,護(hù)理措施潛在并發(fā)癥感染,1嚴(yán)格手衛(wèi)生。2嚴(yán)格無(wú)菌操作,導(dǎo)管接頭注意消毒3導(dǎo)管局部定時(shí)換藥,保持局部清潔干燥,敷料有污染及時(shí)更換。4遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗感染藥物。,,,30,護(hù)理措施潛在并發(fā)癥導(dǎo)管堵管,▲治療結(jié)束下機(jī)時(shí)肝素封管20ML生理鹽水脈沖式?jīng)_管,導(dǎo)管靜脈端、動(dòng)脈端各10ML,普通肝素一支2ML8ML生理鹽水,嚴(yán)格按導(dǎo)管的容量進(jìn)行封管?!蛔鲋委煏r(shí)定時(shí)4872小時(shí)沖管封管一次每次上機(jī)治療前從管內(nèi)各抽出2ML血液棄掉,以防血栓進(jìn)入體內(nèi)?!箯难笇?dǎo)管輸血、輸液、采血標(biāo)本。,,,31,護(hù)理措施潛在并發(fā)癥非計(jì)劃性拔管,1導(dǎo)管固定妥當(dāng),換藥時(shí)檢查導(dǎo)管的固定情況,有松動(dòng)及時(shí)處理。2治療時(shí)防止病人躁動(dòng),患肢動(dòng)作幅度小,躁動(dòng)患者適當(dāng)采取約束或鎮(zhèn)靜措施。3治療、護(hù)理過(guò)程中注意保護(hù)導(dǎo)管,防止意外牽拉。,,,32,護(hù)理措施潛在并發(fā)癥心律失常,1持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察病人的心率、節(jié)律、血壓的變化。2準(zhǔn)備好搶救藥品物品,搶救儀器固定放置。3注意血鉀的變化。,,,33,,,護(hù)理措施潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損的危險(xiǎn),1、給患者臥氣墊床,保持患者床單位的干燥、整潔,無(wú)渣屑。2、做好皮膚護(hù)理,及時(shí)清理排泄物及分泌物,減少對(duì)皮膚的不良刺激。3、翻身時(shí)避免拖拉硬拽,定時(shí)翻身,避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。4、緩解皮膚瘙癢。5、每班交班時(shí)檢查患者的皮膚受壓情況。,34,效果評(píng)價(jià),患者經(jīng)過(guò)以上的治療、護(hù)理措施,已經(jīng)解決的護(hù)理問(wèn)題有體液過(guò)多、電解質(zhì)紊亂、出血、活動(dòng)無(wú)耐力、焦慮恐懼,未出現(xiàn)感染、皮膚完整性受損、心律失常、導(dǎo)管堵管和非意外拔管等潛在并發(fā)癥。,,35,總結(jié),CRRT是現(xiàn)代危重病領(lǐng)域內(nèi)的重大進(jìn)展,與傳統(tǒng)的IHD相比具有完全不同的理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價(jià)值,特別適合于ICU中的危重病人。CRRT應(yīng)用范圍已經(jīng)從腎臟疾病擴(kuò)大到多器官障礙綜合征,全身炎癥反應(yīng)綜合癥、急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合癥、肝性腦病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重癥領(lǐng)域。,36,37,
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簡(jiǎn)介:,連續(xù)性腎臟替代治療置換液的配方及調(diào)整,1,,主要內(nèi)容,CRRT基本概念及原理CRRT置換液的基本組成CRRT置換液類(lèi)型及常用配方CRRT置換液配方的調(diào)整,2,,CRRT相關(guān)基本概念,腎臟替代治療RENALREPLACEMENTTHERAPY,RRT利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì),以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法血液透析HEMODIALYSIS,HD彌散血液濾過(guò)HEMOFILTRATION,HF對(duì)流血液透析濾過(guò)HEMODIAFILTRATION,HDF彌散對(duì)流,3,,連續(xù)性腎臟替代治療CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY,CRRT治療持續(xù)時(shí)間≥24H,目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)CONTINUOUSVENOVENOUSHEMOFILTRATION,CVVH清除溶質(zhì)、過(guò)多的水分及改善細(xì)胞外液成分,CRRT相關(guān)基本概念,4,,,彌散,對(duì)流,吸附,,,,500,5000,50000,透析彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除濾過(guò)對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除吸附炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物,CRRT的基本作用原理與機(jī)制,分子量,5,,CRRT置換液的基本組成,組成原則應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分,再加上緩沖液進(jìn)行配制,使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類(lèi)成分濃度PH值滲透壓,6,,機(jī)體電解質(zhì)、葡萄糖及乳酸濃度,7,,CRRT置換液配制原則,無(wú)致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平,為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂,可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi),一般不采用低滲或高滲配方ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),8,,常用置換液類(lèi)型,醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽,9,,醋酸鹽置換液,醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子。優(yōu)點(diǎn)穩(wěn)定、可儲(chǔ)存,利于商品化生產(chǎn)。缺點(diǎn)增加CRRT過(guò)程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已不推薦使用,10,,乳酸鹽置換液,乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點(diǎn)穩(wěn)定、可儲(chǔ)存研究認(rèn)為乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液在尿毒癥癥狀的控制、血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對(duì)機(jī)體代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等方面無(wú)顯著性差異。SCHETZMTHEACUTEDIALYSISQUALITYINITIATIVEPARTVIIFLUIDCOMPOSITIONANDMANAGEMENTINCRRTADVANCESINRENALREPLACEMENTTHERAPY2002,94282289,11,,乳酸鹽置換液,缺點(diǎn)在乳酸酸中毒和機(jī)體代謝乳酸能力下降(如肝功能衰竭)時(shí),使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率,增加死亡率,因此限制了在危重患者中的應(yīng)用。正常肝臟代謝乳酸的能力為100MMOL/H,故在高流量血液濾過(guò)時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥,干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估Ⅲ級(jí)證據(jù)。僅適用于肝功能正常患者。ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì),12,,乳酸鹽配方林格乳酸鹽溶液,乳酸鹽緩沖液NA135MMOL/L乳酸鹽25MMOL/LCA2153MMOL/L根據(jù)病情需要,酌情補(bǔ)充鈣、鎂和鉀不含葡萄糖成分現(xiàn)已較少應(yīng)用,13,,碳酸氫鹽置換液,優(yōu)點(diǎn)HCO3是體內(nèi)最主要的緩沖劑,碳酸氫鹽置換液最符合機(jī)體的生理狀態(tài),是最理想的置換液。缺點(diǎn)不穩(wěn)定,且容易與CA2、MG2形成結(jié)晶,不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲(chǔ)存。研究表明,在CRRT中應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無(wú)顯著差異,但碳酸氫鹽組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯減低,更適合CRRT。BARENBROCKM,ETA1EFFECTSOFBICARBONATEANDIACTATEBUFFEREDREPLACEMENTFLUIDSOILCARDIOVASCULAROUTCOMEINCVVHPATIENTSKIDNEYINT,2000,5817511757,14,,碳酸氫鹽置換液,HCO3易分解,需臨時(shí)配制。鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi),兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥5MMOL/L,宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)Ⅰ級(jí)證據(jù)。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。B級(jí)ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì),15,,碳酸氫鹽配方KAPLAN配方,兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂,如大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用,極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學(xué)者認(rèn)為該配方僅適用于CVVH,而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。,16,,碳酸氫鹽配方協(xié)和醫(yī)院配方,根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整,如低鈣可靜脈補(bǔ)充10葡萄糖酸鈣,高鉀可不加KCL,酸中毒明顯可開(kāi)始用NAHCO3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量。,NS2000MLGS5500MLNAHCO35125MLMGSO4251ML葡萄糖酸鈣1010MLKCL105ML,17,,碳酸氫鹽配方PORT配方,18,,PORT配方,酌情加入KCL10含NA量較高,是考慮到TPN中NA含量偏低的緣故必要時(shí)可將NS1000ML換為045NACL,NA濃度可降低19MMOL/L,最終成分濃度NA143MMOL/LCL116MMOL/LHCO3349MMOL/LCA2207MMOL/LMG2156MMOL/L葡萄糖65MMOL/L,19,,PORT配方的缺陷,操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入,20,,季氏改良PORT配方,,同一通道同步輸入,B液不加入A液中,以免發(fā)生離子沉淀。,21,,優(yōu)點(diǎn)離子濃度準(zhǔn)確,NAHCO3在整個(gè)治療過(guò)程中均衡補(bǔ)充使酸中毒逐漸糾正。缺點(diǎn)與PORT配方相似,含糖量高65MMOL/L,容易導(dǎo)致高血糖;容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀,影響所配溶液的離子濃度,并堵塞管路濾器影響效果;A,B液體相差較大,輸液速度比例不易控制,最終電解質(zhì)成分無(wú)法實(shí)現(xiàn)按最佳比例恒定輸入,影響治療效果。,季氏改良PORT配方,22,,南京軍區(qū)總院改良PORT配方,不同通道同步輸入,B液與A液不混合,有效避免離子沉淀。缺點(diǎn)不含磷,長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥,需額外補(bǔ)充磷酸鹽,23,,南京軍區(qū)總院配方成分和濃度,按加入KCL1012ML計(jì)算,24,,上海中山醫(yī)院配方及成分,25,,陜西省人民醫(yī)院改良PORT配方,配成A、B兩種等量的液體,能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi),發(fā)揮良好的作用。張?jiān)稣妊簝艋妓猁}置換液配制應(yīng)用方法研究中國(guó)血液凈化,2004,26,,枸櫞酸鹽置換液,枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)HCO3降低局部CA2,抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化,具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療Ⅳ級(jí)證據(jù)ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì),27,,枸櫞酸鹽溶液用于CVVH,ACDA配方輸入血濾管路動(dòng)脈端,,,ACDA,28,,枸櫞酸鹽溶液用于CVVH,通常采用前稀釋置換液中不含鈣,,,,ACDA,29,,簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝的置換液配方,4枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170ML/H可根據(jù)體重、凝血功能監(jiān)測(cè)情況調(diào)整速度150190ML/H,陳珊瑩等簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應(yīng)用中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志,2010,225313316,30,,枸櫞酸鹽溶液用于CVVH,補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10必要時(shí)可補(bǔ)充MGSO425輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測(cè)指標(biāo)濾器后管路游離CA0204MMOL/L外周V或A游離CA112MMOL/L,,ACDA,31,,枸櫞酸鹽置換液,優(yōu)點(diǎn)體外循環(huán)抗凝效果確切,無(wú)肝素的全身抗凝作用,減少全身出血風(fēng)險(xiǎn);延長(zhǎng)濾器壽命缺點(diǎn)可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒,應(yīng)用受到限制。,32,,CRRT置換液配方的調(diào)整,33,,計(jì)算濃度時(shí)所需物質(zhì)的分子量,34,,計(jì)算的方法舉例氯化鈉分子量585,即1MOL氯化鈉為585G,即1000MOL585G1GNACL1000/5851709MMOL改良的PORT配方中含有3000MLNACL,濃度為09,即27GNACL,共46143MMOL碳酸氫鈉的分子量為84,即1MOL碳酸氫鈉為84G,即1000MOL84G1GNAHCO31000/84119MOL改良的PORT配方中含有250MLNAHCO3,濃度為5,即125G,共14875MMOL改良的PORT配方共4270ML,即427L,NA濃度為(4614314875)/42714287MMOL/L,計(jì)算置換液的離子濃度的方法,35,,置換液配方的調(diào)整葡萄糖濃度,超濾液每日可丟失葡萄糖4080G1RRT過(guò)程中胰島素分泌受抑制,導(dǎo)致血糖升高2以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ),根據(jù)患者血糖水平及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS5與注射用水的比例12至21不等總量為1000ML將GS5全部替換為注射用水,酌情加入GS501020ML,葡萄糖終濃度為6513MMOL/L每增加1ML則濃度升高065MMOL/L。1DRUMLWMETABOLICASPECTSOFCONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPIESKIDNEYINT,1999,56SUPPL72S562張志剛連續(xù)性血液凈化過(guò)程中血糖變化的觀察及臨床意義中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008年全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文集,36,,置換液配方的調(diào)整電解質(zhì)濃度,NA減小血漿/置換液濃度差,減緩血鈉變化速度,避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷超濾量對(duì)血鈉濃度影響CA通常置換液維持15MMOL/LCACL210葡萄糖酸鈣10枸櫞酸置換液應(yīng)不含CA,濾器后補(bǔ)充,,37,,置換液配方的調(diào)整電解質(zhì)濃度,K低鉀血癥發(fā)生率424可適當(dāng)提高K濃度PCRRT對(duì)磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率176651可酌情補(bǔ)磷,38,,置換液配方的調(diào)整PH值和滲透壓,PH值反映的是溶液中氫離子的濃度酸堿度滲透壓每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為280295MOSM/L,39,,置換液配方調(diào)整1,置換液中的碳酸氫鈉用量根據(jù)病人的血?dú)夥治鏊釅A進(jìn)行調(diào)整,改良的PORT配方一般為4000MLA液對(duì)應(yīng)250MLB液,在高容量血濾或者CVVHDF模式時(shí)常常要減少碳酸氫鈉的比例。,40,,根據(jù)置換液中鈉濃度目標(biāo)值,確定A液中注射用水的用量鈉濃度目標(biāo)值一般為140MMOL/L嚴(yán)重高鈉血癥,一般低于血鈉10MMOL/L左右,使血鈉下降的最大速度為每小時(shí)05071MMOL/L,或每日下降幅度不超過(guò)10低鈉血癥,一般高于血鈉10MMOL/L左右史偉CRRT透析液置換液配方的調(diào)整中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì),置換液配方調(diào)整2,41,,確定氯化鉀的劑量在A液中一般加入KCL10510ML,之后根據(jù)監(jiān)測(cè)的血鉀水平調(diào)整通常給予24MMOL/L,一般不宜超過(guò)55MMOL/L以維持血鉀在3545MMOL/L為目標(biāo)通過(guò)計(jì)算,加KCL1010ML,鉀濃度為314MMOL/L。加12ML,鉀濃度為377MOL/L。史偉CRRT透析液置換液配方的調(diào)整中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì),置換液配方調(diào)整3,42,,氯化鈣和硫酸鎂的劑量開(kāi)始在A液中一般加入CACL210610ML,MGSO42533ML用碳酸氫鈉的話,用量為3040ML根據(jù)監(jiān)測(cè)的電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整,一般變化不大。,置換液配方調(diào)整4,43,,謝謝,
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簡(jiǎn)介:B超查環(huán)查孕技術(shù),1,第一節(jié),超聲診斷宮內(nèi)節(jié)育器,2,-、前言,為了保證人類(lèi)健康發(fā)展及生存,節(jié)育是不可或缺的措施之一,人類(lèi)根據(jù)需要而進(jìn)行生育調(diào)節(jié),用科學(xué)的方法來(lái)節(jié)制生育。節(jié)育的方法是多方面的,但以避孕為主,即用干擾或破壞正常妊娠過(guò)程中的某一因素,使其達(dá)到不能妊娠的目的。宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是目前應(yīng)用最廣的避孕方法之一。因?yàn)樗哂邪踩⒂行?、?jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn),且一次放置可使用數(shù)年或十幾年之久,取出后即能恢復(fù)生育能力,因此為廣大育齡婦女所接受。目前臨床常用的IUD有10多種,避孕效果比較好。但還存在一些尚未解決的問(wèn)題,主要是有一定脫落率和帶器妊娠率,而影響節(jié)育器的使用效果。對(duì)放置IUD的婦女應(yīng)定期進(jìn)行超聲檢查,這是實(shí)行孕前型管理的重要措施。,3,超聲顯示宮內(nèi)環(huán)是通過(guò)對(duì)切面聲像圖的分析而作用的,節(jié)育器的強(qiáng)回聲與子宮實(shí)性組織回聲之間有不同的圖形特征,以此作為診斷依據(jù),直觀顯示不同質(zhì)IUD在子宮內(nèi)的位置、形態(tài)、大小,及早發(fā)現(xiàn)IUD的各種異常,及時(shí)采取相應(yīng)的措施,以提高避孕效果。同時(shí),可以準(zhǔn)確的做到查環(huán)、查孕、查病三同步。超聲檢查IUD具有安全、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、通用、同步等優(yōu)點(diǎn)。所以在IUD的普查方面,超聲應(yīng)列為首選方法。,4,二、宮內(nèi)節(jié)育器的聲像圖特征,適當(dāng)充盈膀胱,形成一個(gè)良好的透聲窗,使子宮及其附件充分顯示,經(jīng)腹壁進(jìn)行子宮縱斷和橫斷掃查,在所顯示的子宮范圍內(nèi)見(jiàn)到IUD(宮內(nèi)節(jié)育器)。由于IUD的形狀材質(zhì)不同、子宮位置不同,以及掃查時(shí)超聲束與IUD所形成的角度不同,可顯示出不同形狀及回聲圖像。但其共同特點(diǎn)是,各種節(jié)育器均顯示強(qiáng)回聲。含金屬的IUD回聲最強(qiáng),周?chē)新晻?,在?jié)育器強(qiáng)回聲的后方伴有彗星征并伴有聲影。,5,常用IUD的聲像圖特征,()藥銅環(huán)1651、明亮強(qiáng)回聲(1)縱斷面子宮縱斷面,在宮腔內(nèi)顯示明亮強(qiáng)回聲的IUD。IUD斷面呈二字形或一字形短條狀,前傾曲及后傾曲子宮內(nèi)的節(jié)育環(huán)因?yàn)榕c聲束垂直而呈環(huán)狀強(qiáng)回聲,周?chē)新晻灒词菇档驮鲆嫒阅茱@示IUD回聲。如有次序的連續(xù)縱斷IUD,各斷面可組成“O”形圖像。二字形強(qiáng)回聲平面聯(lián)機(jī)與宮體縱斷面平行。(2)橫斷面由于子宮位置不同,IUD呈不同形態(tài)的強(qiáng)回聲。子宮過(guò)前位或后位時(shí),可見(jiàn)到明亮強(qiáng)回聲的IUD呈圓形光環(huán),光環(huán)的直徑即為IUD的大??;當(dāng)子宮略前位或后位時(shí),由于超聲束與IUD略有傾斜,圓環(huán)可呈橢圓形;當(dāng)子宮水平位時(shí),IUD可呈二字或一字短光條。,6,2、彗星征及聲影金屬I(mǎi)UD明亮強(qiáng)回聲的后方有尖端向下的錐形強(qiáng)回聲,稱(chēng)彗星征。彗星征是金屬超聲回聲的特征,是聲束通過(guò)強(qiáng)反射界面時(shí)所形成的多重反射(即混響偽像),每一次往復(fù),聲能略有減低。聲影的出現(xiàn)是聲束在傳播過(guò)程中遇到強(qiáng)反射體時(shí),由于強(qiáng)反射體吸收大量聲能,與周?chē)M織產(chǎn)生較大的聲阻抗差異。金屬I(mǎi)UD兼具高反射及高吸收系數(shù),更具明顯聲影。在子宮縱切位時(shí),可見(jiàn)到2個(gè)“釘子”樣的回聲,即2個(gè)釘頭明亮強(qiáng)回聲為IUD的兩個(gè)截面,釘體即為彗星征及聲影,其后拖有較長(zhǎng)的聲影。,7,(二)金塑銅IUD金塑銅IUD基本聲像圖與不銹鋼圓環(huán)相似,另可顯示短柱回聲。1、縱斷面常見(jiàn)二點(diǎn)或三點(diǎn)強(qiáng)回聲,中間一點(diǎn)為節(jié)育器中間的短柱。2、橫斷面常在圓形光環(huán)中間見(jiàn)到短柱狀強(qiáng)回聲。(三)宮形IUD(宮腔形含銅IUD)宮形IUD基本圖像與不銹鋼圓環(huán)相似,惟呈類(lèi)三角形為特征。1、縱斷面常見(jiàn)一點(diǎn)和一條強(qiáng)回聲,一點(diǎn)為宮形IUD的上緣、一條為IUD的側(cè)壁強(qiáng)回聲,伴有彗星征及聲影。2、橫斷面當(dāng)子宮前位或后位時(shí)可見(jiàn)到宮形強(qiáng)回聲;子宮水平位時(shí)IUD呈“”字形強(qiáng)回聲。,8,(四)帶銅T型IUD1、縱斷面IUD的縱臂纏繞銅絲,聲像圖顯示直線狀較強(qiáng)回聲。如在縱臂上鑲有4-5個(gè)銅套,則顯示4-5個(gè)串珠狀或鏈條狀強(qiáng)回聲短條,伴有光暈和后方成片聲影。強(qiáng)回聲長(zhǎng)28-35MM。2、橫斷面前位子宮可顯示“T”形強(qiáng)回聲,各銅套形成的光暈較強(qiáng),呈橫行條狀,排列呈“魚(yú)刺樣”強(qiáng)回聲。后位子宮可顯示“⊥”形強(qiáng)回聲。水平位子宮,當(dāng)探頭從宮頸向?qū)m底連續(xù)掃查時(shí),顯示IUD縱臂呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲連續(xù)出現(xiàn),至IUD橫臂處,呈“”字形較強(qiáng)回聲。,9,(五)帶銅V型IUD1、縱斷面子宮腔內(nèi)見(jiàn)到比T銅IUD短的“I”字形較強(qiáng)光條回聲,在光條的上、下端及中上部有三點(diǎn)強(qiáng)回聲,分別為IUD的上緣、下緣及斜縱臂交界處回聲。2、橫斷面子宮前位或后位時(shí),可顯示“V”形或“∧”形較強(qiáng)回聲。子宮水平位時(shí)呈橫置兩點(diǎn)較強(qiáng)回聲。(六)母體樂(lè)CU375IUD1、縱斷面子宮腔內(nèi)顯示長(zhǎng)22-24MM、寬5MM左右有光暈的短棒狀強(qiáng)回聲,后方伴有聲影。此為母體樂(lè)IUD縱臂回聲。2、橫斷面前位或后位子宮腔內(nèi),顯示短棒狀強(qiáng)回聲,兩側(cè)或一側(cè)見(jiàn)較強(qiáng)回聲的IUD側(cè)臂。子宮水平位時(shí)呈橫置三點(diǎn),中間一點(diǎn)強(qiáng)回聲粗大。,10,(七)活性R型IUD1、縱斷面子宮腔內(nèi)顯示長(zhǎng)22-24MM的雙條較強(qiáng)回聲,置下端呈弧形連接,后方伴有聲影,此為R型IUD縱臂回聲。IUD頂端呈橫長(zhǎng)方形光斑,此為兩橫臂頂端交接處咬合的硅橡膠珠。2、橫斷面前位或后位子宮腔內(nèi),顯示正或倒“R”形較強(qiáng)回聲,兩側(cè)橫臂比T型IUD橫臂短,且向下搭拉,“R”似小燕飛翔。子宮水平位時(shí)顯示IUD縱臂呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲連續(xù)出現(xiàn),IUD頂端呈橫長(zhǎng)方形光斑。,11,(八)吉妮IUD聲像圖似帶銅T型IUD的縱斷面,但無(wú)橫臂。1、縱斷面宮腔內(nèi)顯示6個(gè)串珠狀或鏈條狀較長(zhǎng)強(qiáng)回聲光條,伴有光暈和后方成片聲影。聲像圖與T銅220C相同。在IUD頂端上方1CM處宮底肌壁內(nèi)可見(jiàn)較強(qiáng)光點(diǎn),為IUD頂端尼龍線線結(jié)。2、橫斷面前位、后位子宮可顯示“I”形強(qiáng)回聲。水平位子宮,當(dāng)探頭從宮頸向?qū)m底連續(xù)掃查時(shí),顯示IUD縱臂呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲連續(xù)出現(xiàn),至IUD頂端見(jiàn)不得“-”宇形較強(qiáng)回聲的橫臂,此點(diǎn)可與帶銅T型IUD鑒別。橫斷面重點(diǎn)觀察吉妮IUD上端的線結(jié)光點(diǎn)及第一個(gè)銅套強(qiáng)回聲是否在宮底的正中。偏左、偏右均為放置偏移。,12,三、宮內(nèi)節(jié)育器的超聲定位,IUD的避孕機(jī)理雖然尚未明確,但目前公認(rèn)它可以作為一種異物,直接對(duì)局部子宮內(nèi)膜組織產(chǎn)生一系列的病理變化,從而干擾和阻礙受精卵的著床和發(fā)育,達(dá)到避孕的目的。由于絕大多數(shù)受精卵是在宮腔上部的前后壁著床,所以IUD必須位于宮腔上部才能阻止受精卵著床,這是決定避孕效果的關(guān)鍵。IUD的正常位置是在子宮腔的中央,IUD上緣位于宮腔底部。IUD的定位宜在縱斷掃查下進(jìn)行。,13,1、測(cè)量IUD上緣至宮底表面的距離,正常宮底肌壁厚度約為12CM,當(dāng)IUD上緣位于宮腔底部時(shí),超聲顯像IUD的上緣距宮底表面漿膜層(宮底外緣)之間的距離為12~20CM,表示節(jié)育器的位置正常。有報(bào)導(dǎo)把IUD頂端置入距宮底外緣距離小于或等于14CM的區(qū)域內(nèi),更可能減少脫落。對(duì)少數(shù)子宮偏大(子宮長(zhǎng)徑大于70CM)的婦女,因子宮底肌層較厚,IUD上緣和宮底之間距離可大于20CM,此時(shí)需根據(jù)子宮底厚度、子宮長(zhǎng)度、IUD下緣與宮頸內(nèi)口的距離等綜合分析作出判斷,必要時(shí)需定期隨訪觀察才能作出正確結(jié)論。,14,子宮底肌肉的厚度有一定的個(gè)體差異,為準(zhǔn)確起見(jiàn),除注意子宮底厚度外還應(yīng)測(cè)量宮體前后壁厚度,再按公式計(jì)算,預(yù)測(cè)子宮底肌肉的厚度。子宮前壁厚度+子宮后壁厚度/23/4=子宮底肌壁的厚度如IUD上緣到宮底表面的距離小于或等于預(yù)測(cè)值,表示IUD位置正常;反之提示IUD低置。但因測(cè)量方法較為復(fù)雜,準(zhǔn)確測(cè)量子宮前、后壁厚度尚需一定經(jīng)驗(yàn),故普查時(shí)較少采用。,15,2、測(cè)IUD下緣至宮頸內(nèi)口的距離,測(cè)量IUD下緣到宮頸內(nèi)口的距離,常因子宮頸內(nèi)口不易辨認(rèn),以及宮頸管彎曲測(cè)量不準(zhǔn)確,故僅用于子宮Ⅲ度后傾。因?qū)m體與宮底之間的圖像重迭,IUD上緣與宮底的距離顯示不清楚,影響測(cè)量資料的準(zhǔn)確性。采用測(cè)量IUD下緣與宮頸內(nèi)口之間的距離,應(yīng)結(jié)合各種型號(hào)IUD縱臂的長(zhǎng)度和子宮長(zhǎng)度,綜合判斷方能較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)IUD在Ⅲ度后位子宮內(nèi)的位置。圓形IUD的下緣到宮頸內(nèi)口間的距離平均為23±03CM。圓形IUD下緣距宮頸內(nèi)口小于20MM,應(yīng)視為下移。,16,四、宮內(nèi)節(jié)育器在宮腔內(nèi)異常聲像圖特征,()、IUD下移(低置)節(jié)育器下移是節(jié)育器最常見(jiàn)的位置異常,也是引起避孕失敗的最常見(jiàn)原因,節(jié)育器下移與子宮的位置、節(jié)育器類(lèi)型、子宮肌瘤等因素有關(guān)。前位子宮時(shí)IUD下移發(fā)生率最高。子宮肌瘤可使子宮位置異常、宮腔變形導(dǎo)致節(jié)育器下移。當(dāng)IUD下移時(shí)其脫落的相對(duì)危險(xiǎn)增加,帶器妊娠發(fā)生率會(huì)明顯增高。IUD上緣與宮底漿膜層之間的距離大于20CM,或圓形IUD下緣到子宮內(nèi)口的距離小于10CM,可診斷IUD下移,可在宮內(nèi)節(jié)育器上緣見(jiàn)有子宮內(nèi)膜回聲。IUD進(jìn)入子宮頸管時(shí),子宮頸管內(nèi)顯示較寬的強(qiáng)回聲光條,可伴聲影,就此可與子宮頸管回聲鑒別。子宮底部患肌瘤,可使正常位置的IUD上緣至子宮底漿膜層的距離增大,應(yīng)注意與IUD下移鑒別。,17,節(jié)育器下移與宮底部肌瘤的鑒別,節(jié)育器下移宮底部肌瘤相似點(diǎn)節(jié)育器上端距宮底部漿膜層距離加大聲像圖鑒別子宮大小、形態(tài)無(wú)異常節(jié)育器位置與子宮縱軸方向一致子宮形態(tài)異常,宮底部見(jiàn)異常團(tuán)塊樣聲像變臨床癥狀陰道不規(guī)則流血,有或無(wú)腹痛化節(jié)育器可因肌瘤的擠壓而與子宮縱軸產(chǎn)生婦科檢查窺陰器檢查可發(fā)現(xiàn)IUD尾絲延角度可有肌瘤病史,或伴有月經(jīng)紊亂可有子長(zhǎng),或用探針在宮頸管處探到IUD或在宮增大或形態(tài)改變,宮頸外口見(jiàn)到IUD下緣宮頸處無(wú)明異常。,,,,18,各種IUD下移和脫落多發(fā)生在放置后1年內(nèi),占60%~90%,其中50%發(fā)生在頭3個(gè)月內(nèi),1年后趨于穩(wěn)定,這與子宮對(duì)異物的敏感性降低有關(guān)。IUD下移可使子宮內(nèi)膜損傷及子宮過(guò)度伸展,引起腹部下墜、腰骶部墜痛、不規(guī)則陰道流血、白帶增多或血性白帶。IUD下移可增加感染機(jī)會(huì)。,19,(二)、IUD異位IUD異位是指IUD偏離子宮腔中的正常位置,嵌入粘膜、肌層,甚至游離入腹腔。根據(jù)IUD偏離的程度可分為粘連、部分異位(嵌頓)、完全異位(部分穿孔)及子宮外異位(完全穿孔)。1、節(jié)育環(huán)嵌頓正常時(shí)子宮顯示良好,宮腔內(nèi)膜平滑可見(jiàn),IUD順勢(shì)置于子宮腔中央。IUD嵌頓時(shí)顯示IUD上緣與宮底漿膜層之間的距離小于10CM或IUD至子宮前后壁漿膜層距離不對(duì)稱(chēng),IUD強(qiáng)回聲平面與宮腔平面不平行,發(fā)生了角度的變化,或IUD某一部分突向子宮壁。剖宮產(chǎn)子宮下段橫切口肌層愈合不良時(shí),IUD尤其是T型IUD縱臂下端易嵌入切口處,或完全置于漿膜下。節(jié)育器嵌頓可與節(jié)育器的大小、形狀、質(zhì)地及術(shù)者操作技術(shù)有關(guān)。,20,節(jié)育器嵌頓與節(jié)育器下移的鑒別,節(jié)育器嵌頓節(jié)育器下移相似點(diǎn)子宮正常大小,宮內(nèi)均見(jiàn)節(jié)育器影像,但位置異常聲像圖鑒別節(jié)育器位置宮肌內(nèi),接近或突破宮腔內(nèi)較低位置,上極子宮漿膜層距宮底漿膜層3CM以上,或下極達(dá)子宮頸管內(nèi)節(jié)育器形態(tài)隨節(jié)育器種類(lèi)不同而正常形態(tài)不同,可變形或不規(guī)則宮腔波可見(jiàn)或不清可見(jiàn)臨床鑒別癥狀下腹不適,或陰道流血、腹痛等陰道不規(guī)則流血,,,,21,,2、節(jié)育器外游超聲表現(xiàn)為子宮腔內(nèi)無(wú)節(jié)育器顯示,節(jié)育器可穿透宮壁落入腹腔,包裹于腸管中,從而形成纖維粘連或機(jī)化,在腹腔內(nèi)、闊韌帶、附件區(qū)或直腸窩區(qū)有強(qiáng)回聲節(jié)育器圖像。節(jié)育器外游至盆腔,因腸道氣體干擾不易尋找,應(yīng)多角度仔細(xì)觀察,節(jié)育器外游至腸間與腸道氣體相混不易分辨,超聲儀無(wú)能為力,須借助X線檢查。偶爾IUD可穿入膀胱,此時(shí)可見(jiàn)帶有彗星尾征的強(qiáng)回聲帶穿過(guò)膀胱壁而進(jìn)人膀胱腔。鑒別診斷節(jié)育器外游至膀胱須與膀胱結(jié)石相鑒別,結(jié)石隨患者體位不同而改變,位置變化較大,節(jié)育器多因炎性粘連而固定不動(dòng)。不論何種IUD異位,大部分帶器者無(wú)自覺(jué)癥狀,往往于取IUD時(shí),或帶器妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)取環(huán)困難才發(fā)現(xiàn)IUD異位。IUD異位可有不同程度的腰骶酸痛、下腹墜痛、月經(jīng)不調(diào)及盆腔感染,而對(duì)癥治療多無(wú)效。X線檢查,可明確診斷。確診IUD異位后,應(yīng)根據(jù)不同情況給以及時(shí)處理。,22,(三)、IUD合并妊娠在子宮內(nèi)顯示妊娠囊與IUD的回聲同時(shí)存在,可診斷為IUD合并宮內(nèi)妊娠(帶器妊娠)。超聲診斷帶器妊娠的價(jià)值在于能清晰的顯示子宮、IUD和妊娠囊,以及三者的關(guān)系。聲像圖特征1、子宮增大,增大的徑值與孕周成正比。2、早期妊娠時(shí),在子宮腔內(nèi)顯示完整的妊娠囊,隨妊娠周數(shù)的增加,囊內(nèi)可見(jiàn)到胎芽、原始心管搏動(dòng)及胎動(dòng)。在妊娠囊的下方、側(cè)方、上方或接近子宮頸口處,顯示強(qiáng)回聲的IUD,由于妊娠囊暗區(qū)的襯托,IUD回聲顯示格外清楚。,23,3、晚期妊娠時(shí),IUD可在胎盤(pán)與子宮之間或胎膜與子宮之間查到,或在子宮頸部查到。IUD常因子宮增大及胎兒骨骼回聲的重迭而顯示困難。4、在B超診斷帶器妊娠的過(guò)程中,應(yīng)注意異位妊娠的發(fā)生。因此,對(duì)放置IUD伴有停經(jīng)史的育齡婦女,當(dāng)子宮腔內(nèi)沒(méi)有查到妊娠囊時(shí),必須注意雙側(cè)附件及子宮后方情況,并應(yīng)結(jié)合妊娠試驗(yàn)及動(dòng)態(tài)隨訪觀察,以免遺漏異位妊娠而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,24,(四)、IUD脫落曾有帶節(jié)育器史,但B超在子宮腔及宮頸管內(nèi)均未探及IUD,配合X線診斷未見(jiàn)IUD,即可診斷IUD脫落。(五)、IUD變形、斷裂、橫置IUD在宮腔內(nèi)正常位置的變形較少見(jiàn)。大多數(shù)屬于IUD低置,為了適應(yīng)變化的環(huán)境而發(fā)生IUD變形。常見(jiàn)不銹鋼圓環(huán)、V型IUD變形。子宮縱斷面,圓環(huán)兩彗星狀聲影平面與宮體冠狀面成角,出現(xiàn)一個(gè)彗星狀聲影平面和一個(gè)強(qiáng)光帶圖像,或兩彗星狀聲影之間夾有強(qiáng)光帶圖像。子宮橫斷面,圓環(huán)變形呈橢圓形、“8”字形強(qiáng)回聲。V型IUD變形呈上開(kāi)口菱形或不規(guī)則較強(qiáng)回聲。另外對(duì)帶有橫臂的IUD,顯示橫弩不能充分展開(kāi)時(shí),將影響避孕效果及出現(xiàn)腹痛、陰道出血等癥狀。IUD橫置、倒置多見(jiàn)于帶器妊娠,人工流產(chǎn)時(shí)未取出IUD所致。,25,(六)、IUD與子宮腔大小不匹配含縱臂IUD的上界位置正常,而下界進(jìn)人子宮頸內(nèi)口;圓形IUD上緣位置正常,而下緣距子宮頸內(nèi)口間距離小于10CM,提示IUD過(guò)大。(七)、宮內(nèi)雙器常因帶器妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí),沒(méi)取出IUD而誤置引起。宮內(nèi)雙器的超聲圖像由兩枚IUD的形態(tài)及在宮腔內(nèi)的位置所決定。IUD在宮腔內(nèi)的異常均可引起副作用和并發(fā)癥,最終導(dǎo)致避孕失敗。故一旦診斷明確,需及時(shí)采取相應(yīng)措施。(八)、宮內(nèi)節(jié)育器殘留由于各種原因?qū)е氯」?jié)育器時(shí)發(fā)生斷裂,使節(jié)育器一部分遺留在子宮內(nèi)。超聲圖像顯示宮腔內(nèi)或?qū)m肌內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲光斑,形態(tài)不一,伴彗星尾征,子宮內(nèi)膜居中或不清。,26,,宮內(nèi)節(jié)育器殘留需與子宮鈣化斑鑒別,節(jié)育器殘留子宮鈣化斑相似點(diǎn)子宮大小、形態(tài)均正常,子宮內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲斑塊聲像圖鑒別斑塊位置宮腔內(nèi)或?qū)m肌內(nèi)多位于宮腔內(nèi)大小由殘留多少而定較小斑塊后方彗星尾征可有聲影臨床鑒別病史有較困難取節(jié)育器術(shù)史可有盆腔結(jié)核史X線檢查見(jiàn)金屬回聲有或無(wú)強(qiáng)光斑,,,,27,(九)、IUD強(qiáng)回聲與其它強(qiáng)回聲鑒別當(dāng)宮腔內(nèi)有胎兒殘骨或胎盤(pán)殘留機(jī)化、子宮肌瘤環(huán)形鈣化、子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜慢性炎癥、瘢痕質(zhì)地較致密時(shí),都可出現(xiàn)強(qiáng)回聲,甚至伴有聲影,偶有誤診為IUD回聲。卵巢某些腫瘤的內(nèi)部也可顯示強(qiáng)回聲區(qū),不應(yīng)將卵巢當(dāng)成子宮、將內(nèi)部強(qiáng)回聲當(dāng)成IUD。腸管內(nèi)及陰道內(nèi)的氣體也呈強(qiáng)回聲,當(dāng)膀胱充盈不足時(shí)也易于與IUD混淆。,28,第二節(jié),宮內(nèi)早期妊娠的超聲檢查,29,一、前言,1、基本概念凡研究超聲對(duì)人體的作用和反作用規(guī)律,并加以利用以達(dá)到診斷、保健和治療等目的的學(xué)科,稱(chēng)為超聲醫(yī)學(xué)。超聲醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興的學(xué)科,自50年代起,逐漸應(yīng)用于臨床診斷及治療,近半個(gè)世紀(jì)的不斷發(fā)展及創(chuàng)新,其應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越高,超聲診斷已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的診斷方法。超聲診斷儀器的研制水平不斷提高,圖像分辨率日趨清晰,超聲診斷技術(shù)由最初的摸索階段逐漸成熟,所有這一切,成為臨床各種疾病診斷的不可或缺的輔助診斷方法。2、宗旨較全面的了解子宮附件超聲的一般性質(zhì),診斷基礎(chǔ);了解超聲在查環(huán)查孕的作用及思維方式。,30,二、超聲檢查的一般特性,1、機(jī)制主要是將超聲輻射至人體組織,利用組織細(xì)胞的反作用(亦稱(chēng)為被動(dòng)作用),即反射、散射及透視規(guī)律,提取其超聲信號(hào),加以顯示以便診斷。2、優(yōu)點(diǎn)超聲診斷屬于醫(yī)學(xué)影響學(xué)范疇,與CT、X線、核醫(yī)學(xué)、磁共振并駕齊驅(qū)、互為補(bǔ)充,與上述檢查手段相比,以強(qiáng)度低、頻率高、對(duì)人體無(wú)損傷(安全劑量下)、無(wú)痛苦、顯示方法多樣、價(jià)格低廉、可重復(fù)程度高、操作方便等優(yōu)點(diǎn)而著稱(chēng),尤其對(duì)人體軟組織的探測(cè)和心血管系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)觀察有其獨(dú)到之處。,31,3、超聲特性超聲是一種機(jī)械波,波源的振動(dòng)系統(tǒng)激發(fā)波動(dòng)、波源附近質(zhì)點(diǎn)受到振動(dòng),引起臨近介質(zhì)的振動(dòng),臨近質(zhì)點(diǎn)的振動(dòng)又引起較遠(yuǎn)質(zhì)點(diǎn)的振動(dòng)。這種振動(dòng)就以一定的速度從波源開(kāi)始由近及遠(yuǎn)地向各個(gè)方向傳播出去,形成波動(dòng)。超聲是一種聲,具有聲的特性,可以在介質(zhì)中傳播,并可以產(chǎn)生反射、折射、衍射、散射等;介質(zhì)可以是固體(如鋼鐵、骨骼等)或液體(如水、血液、體液、膿液等);聲波在介質(zhì)中傳播時(shí)可因?yàn)閭鞑ゾ嚯x的增大而出現(xiàn)衰減。超聲波的最大特性是能夠穿透組織(除空氣及密度很大的骨組織);同時(shí)它又是一種非電離輻射,與X、Г、Α射線不同,對(duì)組織不產(chǎn)生電離作用。,32,三、子宮及其附件解剖,超聲檢查的物質(zhì)基礎(chǔ)是聲波在不同組織中產(chǎn)生的不同聲阻抗差異而形成不同的界面反射,超聲診斷是通過(guò)對(duì)切面聲像圖的分析而作用的,不同組織有不同的回聲強(qiáng)度和不同程度的聲衰減,接受的回聲信號(hào)以不同的灰階亮度(64,128,256)加以顯示,構(gòu)成的人體二維斷面圖像,具有豐富的層次,接近于真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu),能清晰顯示子宮斷面的全貌。囊性器官與實(shí)質(zhì)器官,或液性病灶與實(shí)性病灶之間有不同的圖形特征,以此作為鑒別診斷的依據(jù)。全面了解盆腔臟器的組織基礎(chǔ)有助于對(duì)圖像的正確理解。,33,1、子宮是精子到達(dá)輸卵管的通道,受孕后,子宮為胚胎發(fā)育、成長(zhǎng)的所在,分娩時(shí),子宮收縮,使胎兒及其附屬物娩出。子宮體壁由三層組織構(gòu)成,外層為漿膜層,即臟層腹膜,中間層為肌層,內(nèi)層為粘膜層,即子宮內(nèi)膜。子宮肌層為子宮壁最厚的一層,非孕時(shí)約厚08CM,肌層由平滑肌束及彈性纖維所組成。肌束排列交錯(cuò),非孕時(shí)不易分清,大致可分為三層外層多縱行,內(nèi)層環(huán)行,中層多各方交織,肌層中含血管,子宮收縮時(shí),血管被壓縮,故能有效地制止產(chǎn)后子宮出血。子宮位于骨盆腔中央,呈倒置的梨形,前面扁平,后面稍突出。成年的子宮長(zhǎng)約7~8CM,寬4~5CM,厚2~3CM,宮腔容量約5ML。子宮上部較寬,稱(chēng)子宮體,其上端隆突部分,稱(chēng)子宮底,子宮底兩側(cè)為子宮角,與輸卵管相通。子宮的下部較窄,呈圓柱狀,稱(chēng)子宮頸。宮頸與宮體的比例,嬰兒期為21,成年期為12。,34,子宮腔為一上寬下窄的三角形,在子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的部分,稱(chēng)子宮峽部,在非孕期長(zhǎng)約1CM,其下端與子宮頸內(nèi)腔相連。子宮峽部的上端,因?yàn)樵诮馄蕦W(xué)上很狹窄,故又稱(chēng)解剖學(xué)內(nèi)口;峽部的下端,因?yàn)檎衬そM織在此處由子宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m頸內(nèi)膜,故又稱(chēng)組織學(xué)內(nèi)口。成年婦女的子宮頸管長(zhǎng)約3CM,其下端稱(chēng)為子宮頸外口。未產(chǎn)婦的子宮頸外口呈圓形;已產(chǎn)婦的子宮頸外口,由于受分娩的影響,形成大小不等的橫裂,而分為前后兩唇。,35,子宮為一空腔器宮,腔內(nèi)覆以粘膜,稱(chēng)子宮內(nèi)膜。從青春期到更年期,子宮內(nèi)膜受卵巢激素的影響,有周期性的改變并產(chǎn)生月經(jīng)。子宮內(nèi)膜較軟而光滑,為粉紅色的粘膜組織。從青春期開(kāi)始,子宮內(nèi)膜受卵巢激素影響,其表面的2/3能發(fā)生周期性變化,稱(chēng)為功能層;余下1/3即靠近子宮的內(nèi)膜,無(wú)周期性變化,稱(chēng)為基底層。子宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成,亦含有平滑肌纖維,血管及彈力纖維。子宮頸管粘膜上皮細(xì)胞呈高柱狀,粘膜層有許多腺體,能分泌粘液,為堿性,形成子宮頸管內(nèi)的粘液栓,將子宮頸管與外界隔開(kāi)。子宮頸的陰道部分為鱗狀上皮覆蓋,表面光滑。在子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是子宮癌的好發(fā)部位。子宮頸粘膜受性激素的影響也有周期性變化。,36,2、輸卵管為一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管,內(nèi)側(cè)與子宮角相通連,外端游離,與卵巢接近,全長(zhǎng)約8~14CM。輸卵管為卵子與精子相遇的場(chǎng)所,受精后的孕卵由輸卵管向子宮運(yùn)行。據(jù)輸卵管的形態(tài)可分為四部分。間質(zhì)部為通入子宮壁的部分,狹窄而短;峽部為間質(zhì)部外側(cè)的一段,管腔也較窄,長(zhǎng)約3~6CM;壺腹部在峽部外側(cè),管腔較寬大,長(zhǎng)約5~8CM;傘部為輸卵管末端,開(kāi)口于腹腔,游離段呈漏斗狀,有許多須狀組織故名,有拾卵作用。輸卵管粘膜受性激素的影響,也有周期性的變化。,37,3、卵巢為一對(duì)扁橢圓形的性腺,產(chǎn)生卵子及激素。青春期前,卵巢表面光滑;青春期開(kāi)始排卵后,表面逐漸凹凸不平,成年女子的卵巢大小重約5~6G,呈灰白色;絕經(jīng)后卵巢萎縮變小、變硬。卵巢位于輸卵管的下方,以卵巢系膜連接于闊韌帶后葉的部位稱(chēng)卵巢門(mén),卵巢血管與神經(jīng)經(jīng)此出入卵巢,卵巢外側(cè)以骨盆漏斗韌帶連于骨盆壁,內(nèi)側(cè)以卵巢固有韌帶與子宮相連。卵巢分皮質(zhì)與髓質(zhì)兩部分,皮質(zhì)在外層,其中有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的始基卵泡及致密的結(jié)締組織;髓質(zhì)在卵巢的中心部分,含有疏松結(jié)締組織及豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管及少量與卵巢懸韌帶相連續(xù)的平滑肌纖維,髓質(zhì)內(nèi)無(wú)卵泡。,38,四、正常盆腔超聲圖像特點(diǎn),(一)、子宮1、子宮體前傾及平位子宮縱切面一般呈倒梨形,橫切面呈橢圓形,宮體為實(shí)質(zhì)性均質(zhì)性結(jié)構(gòu),為中等回聲,表現(xiàn)為密集均質(zhì)性細(xì)小光點(diǎn),分布均勻,由漿膜層構(gòu)成的強(qiáng)回聲線樣光帶光滑清晰。后傾屈的子宮縱切面呈球形,且多呈低回聲,橫切面則見(jiàn)宮頸在下的重疊圖像,后傾子宮的內(nèi)膜線常難以顯示。正常子宮的大小常因不同的發(fā)育階段、生育與否以及體形不同,而有生理性的差異。在月經(jīng)周期的不同階段,子宮大小亦有變化。經(jīng)后第12天,子宮最小,經(jīng)前1天,子宮最大,這是因?yàn)榻?jīng)前子宮內(nèi)膜增厚、血管增殖的緣故。,39,青春期后子宮大小縱徑橫徑前后徑55~75CM45~55CM3~4CM青春期前及絕經(jīng)后子宮小于上述數(shù)值。子宮后傾后屈位聲像圖子宮后傾是指整個(gè)子宮沿縱軸后移,宮頸與宮體角度不變;后傾后屈是指子宮體在峽部水平向后彎曲,使子宮體后壁與子宮頸后壁貼近形成銳角。①、縱切面子宮成蝸牛狀,宮體從峽部向后彎曲近180度,宮體后壁與宮頸后壁緊貼。或?qū)m腔線與宮頸線呈銳角,宮底回聲低,宮頸高于宮體。②、橫切面宮頸在子宮體上方突出,酷似子宮前壁肌瘤,宮體顯示肥大。,40,后位子宮與子宮后壁肌瘤的鑒別后位子宮子宮后壁肌瘤相似點(diǎn)子宮后方低回聲包塊,子宮界限不清鑒別點(diǎn)子宮大小子宮短粗、飽滿(mǎn)略增大形態(tài)類(lèi)圓形或蝸牛形、宮頸高于宮體飽滿(mǎn)、后壁突出回聲宮壁回聲減低后壁回聲低而不均宮腔線與宮頸線呈銳角不清或前移臨床鑒別可有痛經(jīng)及不孕經(jīng)量較多婦科檢查子宮呈球狀、軟子宮后壁突出、較硬,,,,41,2、宮頸宮頸回聲較宮體稍強(qiáng),且致密。是因?yàn)閷m頸組織內(nèi)結(jié)締組織成分相對(duì)較多而致,??梢?jiàn)帶狀的頸管強(qiáng)回聲。3、子宮內(nèi)膜宮腔線呈線狀強(qiáng)回聲,其周?chē)械突芈暤膬?nèi)膜圍繞。子宮內(nèi)膜回聲隨月經(jīng)周期而變化,形狀變化較多。宮內(nèi)膜是識(shí)別子宮的重要標(biāo)志,也是判斷盆腔腫物與子宮解剖關(guān)系的主要依據(jù)。正常情況下,宮內(nèi)膜顯示較清晰,當(dāng)子宮位置異常,如過(guò)度后傾后屈,或內(nèi)膜病變、多發(fā)肌瘤等,內(nèi)膜顯示欠佳。,42,4、測(cè)量方法①、縱徑宮體長(zhǎng)度為宮底到宮內(nèi)口的長(zhǎng)度,宮頸內(nèi)口至宮外口為宮頸的長(zhǎng)度。②、前后徑縱切時(shí)測(cè)量與宮體縱軸相垂直的最大前后距離。③、橫徑在兩側(cè)宮角下緣之子宮橫斷面呈橢圓形,使子宮側(cè)壁顯示清晰時(shí),測(cè)最大徑線。,43,5、檢查方法縱切面子宮的形態(tài)較清楚,如有偏移可斜向掃查以顯示全長(zhǎng)。偏移的原因有腫物壓迫或擠壓、附件炎致偏移等。橫切面可觀察子宮、卵巢和輸卵管間的相互關(guān)系。附件疾病的探測(cè),應(yīng)在宮體兩側(cè)作對(duì)稱(chēng)的比較觀察,以了解其方位關(guān)系。作連續(xù)掃查可了解其與周?chē)M織的關(guān)系,必要時(shí)變動(dòng)病人的體位作比較,結(jié)合探頭加壓以了解腫塊的活動(dòng)度,觀察腫塊形態(tài),有無(wú)粘連以及與子宮、附件的關(guān)系。,44,(二)、輸卵管和卵巢聲像圖和正常值附件包括輸卵管、闊韌帶、輸卵管系膜和卵巢。1、輸卵管自子宮底部伸展,呈細(xì)長(zhǎng)管狀結(jié)構(gòu),邊緣回聲較強(qiáng),內(nèi)徑小于5MM。經(jīng)腹部超聲檢查僅觀察到近端輸卵管。2、卵巢通常位于子宮體兩側(cè)外上方,但有很多變異,成年婦女的卵巢大小約431CM,體積大約為子宮的1/4,其數(shù)值隨月經(jīng)周期而有變化。卵巢聲像圖呈杏仁形,其內(nèi)部回聲強(qiáng)度略小于宮體,排卵期卵巢體積可增大,其內(nèi)見(jiàn)卵泡,呈圓形無(wú)回聲區(qū),大小為1~2MM,成熟卵泡最大達(dá)24CM。正常卵泡呈車(chē)輪狀排列,經(jīng)陰道超聲對(duì)2MM的小卵泡可顯示。排卵后,卵泡縮小,子宮直腸陷窩內(nèi)可見(jiàn)少量液體(卵泡液回聲)。(三)、陰道超聲顯示陰道為長(zhǎng)條狀結(jié)構(gòu),中央部見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)強(qiáng)回聲,為前后壁的閉合線。陰道壁為低回聲薄壁反射,橫斷面呈橢圓形回聲。,45,
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簡(jiǎn)介:,,歡迎你,26個(gè)英語(yǔ)字母,,,,,A,A,大寫(xiě)的A像圓規(guī),小寫(xiě)的A像蝸牛。,,,學(xué)習(xí)字母AA及單詞中的發(fā)音,AA,APPLE,AMY,/EI/,?,大朋友,緊緊挨,伸出兩指?,,大B像耳朵聽(tīng)聲音,小B像6直起腰。,,,,,學(xué)習(xí)字母BB,BB,BAMBOO,BANANA,BEAR,/B/,小老鼠,琴弦撥,抱著琵琶/B/,,,,,CC,大C像月亮彎彎腰,大寫(xiě)小寫(xiě)一個(gè)樣,只是大寫(xiě)個(gè)頭高。,,,CC,CAKE,CAT,/K/,,過(guò)年好,把頭磕,紅包拿來(lái)/K/,,,,,DD,大D像月餅切一半,小寫(xiě)的D像湯勺,,,,DD,DOG,DUCK,/D/,北風(fēng)吹穿得多,寒風(fēng)之中/D/,,,,,EE,E像“山”字向右偏,小E像只小眼睛。,,,EE,ELEPHANT,EEL,/I/,/E/,小朋友,緊緊挨,伸出一指/E/,,,,,FF,F像菜刀缺了口,小寫(xiě)F的像鐮刀。,,,FF,FROG,FISH,/F/,小伙伴,摸皮膚,相互嬉戲/F/,,,,,G,G,G像一座圓寶庫(kù),小寫(xiě)G的像蝌蚪。,,,GG,GRAPE,GIRAFFE,,G,小飛鳥(niǎo),不唱歌,千里捎書(shū)G,,,,,HH,H像河上獨(dú)木橋。小寫(xiě)的H像椅子。,,,HH,HOUSE,HORSE,/H/,天氣熱,口好渴,拿起水杯/H/,,,,,II,I像甘蔗砍一段,始終有節(jié)腰不彎。小I長(zhǎng)大就是“我”,為求正義頭可斷。,,,II,ICECREAM,ICE,/AI/,/I/,要漂亮,穿花衣/I/,,,,,J,J,J像一個(gè)長(zhǎng)鐵鉤,拉鉤守諾最長(zhǎng)久?!靶”聽(tīng)來(lái)像“小姐”,要防帽子風(fēng)吹走。,,JJ,JACKET,,,秋天到,毛衣織,手指不停,,,,,K,K,K像竹子兩片葉,長(zhǎng)短高低仔細(xì)寫(xiě)。小竹葉子長(zhǎng)得低,方向朝東沒(méi)分別。,,KITE,K,KK,,,過(guò)年好,把頭磕,紅包拿來(lái)/K/,,,,,L,L,L的大寫(xiě)右半框,合并7字一扇窗。開(kāi)窗睜眼看世界,卻見(jiàn)L小瘦又長(zhǎng)。,LL,LEMON,,L,胖小豬,開(kāi)心樂(lè),捂著肚子,,,,,M,M,大寫(xiě)的M像峽谷,兩座山峰相對(duì)峙。小寫(xiě)M的像梳子,總共只有三個(gè)齒,,MM,MANGO,M,小朋友,捉迷藏,蒙起眼睛,,,,,N,N,N的左邊是山峰,右邊河谷一樣深。小寫(xiě)的N像拱門(mén),不見(jiàn)門(mén)板不見(jiàn)人。,,NN,NOSE,N,打電話,同意了,不住點(diǎn)頭,,NOD,NURSE,NECK,NOT,,,,,,O,O,O像鴨蛋滾一邊,大寫(xiě)也是一個(gè)圈。,,OO,ORANGE,,獸中王,大聲吼,震動(dòng)山林,,,,,,,P,P,P像小旗迎風(fēng)飄,外邊圓圓沒(méi)有角。小P總叫“劈劈劈”,像把斧頭劈柴燒。,,,PP,PINEAPPLE,P,大狗熊,把水潑,拿起大盆,PIGPEN,,,,,Q,Q,Q像小蛇出蛋殼,里面是否也太熱,,QQ,QUEEN,KW,QU,練身體,把胸廓,邊跑邊練,,,,,R,R,R像門(mén)板要倒下,找根短棍支撐它。小R寫(xiě)的像根草,才吐兩片嫩嫩芽。,,RR,RABBIT,R,綠化草,不示弱,葉子分開(kāi),,,,,S,S,S像長(zhǎng)蛇在爬行,小蛇也學(xué)大蛇走,長(zhǎng)短高低要分清。,,SS,SNAKE,S,大花蛇,圍鋼絲,口中不住,,,,,T,T,小寫(xiě)T的像魚(yú)鉤,大寫(xiě)的T像鐵錨。,,TT,TURTLE,T,百花叢,唯它特,辨別不同,,,,,U,U,U像彎彎鞋后跟。,,UU,UMBRELLA,?,小笨熊,怎么啦,石頭打得,,,,,V,,V,大小V是勝利,斜豎中間倆指頭。,,VV,VEGETABLE,V,打棒球,要出屋,棒起風(fēng)聲,,WW,WINDOW,W,小太陽(yáng),要叫我,公雞急忙,,XX,FOX,KS,,各一半,分真絲拿起剪刀,,,YY,YOYO,J,貪吃鵝,脖子噎,翅膀忙按,YELLOW,,ZZ,ZEBRA,Z,推開(kāi)門(mén),門(mén)帶字,發(fā)出聲響,ZOO,字母與音標(biāo)1REVIEW,/EI/APPLE,/BI/BOY,/SI/CAT,/DI/DOG,/I/EGG,/EF/FOOT,/?I/GIRL,/EI?/HAT,/EL/LOOK,/KEI/KEY,/?EI/JOB,/AI/BIG,/A/RABBIT,/JU/UMBRELLA,/KJU/QUEEN,/ES/SNAKE,/TI/TEA,/VI/VEGETABLE,/’D?BLJU/WINDOW,/EM/MUM,/EN/NOSE,/??/ORANGE,/PI/PIG,字母與音標(biāo)2REVIEW,,/EKS/FOX,/WAI/YELLOW,/ZED/,/ZI/ZOO,1字母的筆順書(shū)寫(xiě)時(shí)注意下列各點(diǎn)①除F,I,J,T,X5個(gè)小寫(xiě)字母書(shū)寫(xiě)時(shí)是兩筆完成外,其余小寫(xiě)字母都是一筆完成。②C,G,J,L,O,S,V,W,Z9個(gè)大寫(xiě)字母,書(shū)寫(xiě)時(shí)筆尖不能離開(kāi)紙面,都必須一筆完成。如,小結(jié),B,D,K,M,N,P,Q,R,T,U,X,Y12個(gè)大寫(xiě)字母,書(shū)寫(xiě)時(shí)都是兩筆完成。如,A,E,F(xiàn),H,I5個(gè)大寫(xiě)字母,書(shū)寫(xiě)時(shí)都是三筆完成。如,③小寫(xiě)字母A,D,G,O,Q和大寫(xiě)字母O,Q等字母的起筆都在相當(dāng)于小寫(xiě)字母C或大寫(xiě)字母C的起筆處。④E是英語(yǔ)字母中唯一從左邊中間起筆的,2書(shū)寫(xiě)的規(guī)格①按照字母的筆順和字母在三格中應(yīng)占的位置書(shū)寫(xiě)。②每個(gè)字母都稍向右斜,斜度要一致。本書(shū)字母的斜度約為5°。,③大寫(xiě)字母都一樣高,不頂?shù)谝痪€。,④小寫(xiě)字母A,C,E,M,N,O,R,S,U,V,W,X,Z寫(xiě)在中間的一格,上下都不出格。,⑤小寫(xiě)字母B,D,H,K,L的上端頂?shù)谝痪€。,⑥小寫(xiě)字母I的點(diǎn)和T的上端都在第一格中間。,⑦小寫(xiě)字母G,Q,Y的下端抵第四線,⑧小寫(xiě)字母J,P的上端在第一格中間,小寫(xiě)字母F比J,P要高,與大寫(xiě)字母同樣高或稍低一些;它們的下端都抵第四線。,⑨小寫(xiě)字母A,D,G,Q的起筆都在第二線上,中間部分是橢圓形。注意起筆處要合攏。,⑩小寫(xiě)字母A,D,H,I,K,L,M,N,T,U等字母的收筆是一個(gè)上挑的小圓鉤,如,注意不能寫(xiě)成銳角,如,更不能寫(xiě)成漢字的豎彎鉤,如,G,J,Y的下延彎度要適當(dāng),如,,不能太長(zhǎng),如,也不能太鉤,如,11字母與字母不論是否連寫(xiě),間隔要均勻、適當(dāng),不要湊得過(guò)緊,也不要離得太遠(yuǎn)。,12單詞之間必須有適當(dāng)?shù)木嚯x,一般說(shuō),以空出小寫(xiě)字母A的寬度為宜。,
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簡(jiǎn)介:遺傳性疾病染色體病,21三體綜合征21TRISOMYSYNDROME,1,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢(xún)?cè)\斷與鑒別診斷治療預(yù)后,2,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢(xún)?cè)\斷與鑒別診斷治療預(yù)后,3,,21三體綜合征又稱(chēng)先天愚型或DOWN綜合征,屬常染色體畸變;是最早被描述的,最常見(jiàn)的染色體疾病。,4,,發(fā)生率,活嬰中為1/6001000;實(shí)際上發(fā)生率還高,因約有一半以上病例在胎兒早期即自行流產(chǎn)。,5,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢(xún)?cè)\斷與鑒別診斷治療預(yù)防,6,,病因,21號(hào)染色體三體是生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂過(guò)程中,由于某些因素的影響發(fā)生不分離所致。,發(fā)生率與母親關(guān)系明顯,可能與卵細(xì)胞衰老有關(guān),易發(fā)生21號(hào)染色體不分離。,7,,8,,母親妊娠時(shí)的年齡影響,隨孕母的年齡增大而發(fā)生率增高,9,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢(xún)?cè)\斷與鑒別診斷治療預(yù)后,10,,21三體綜合征,1、智能低下INTELLIGENCEDISABILITY2、特殊面容CHARACTERISTICFACIES3、發(fā)育遲緩DEVELOPMENTALRETARDATION4、皮紋特征DERMATOGLYPHCHARACTERISTICS5、伴發(fā)畸形,臨床表現(xiàn)SYMPTOMSANDSIGNS,,,,,,11,,,眼裂小,眼距寬,外眥上斜,鼻梁塌,外耳小,硬腭窄小,口半張,舌半伸,流涎多頭小而園頸短而寬,,12,,,特殊面容,13,,,身材矮小,四肢短,韌帶松馳,關(guān)節(jié)過(guò)度彎曲,肌張力低,常有臍疝;骨齡落后,出牙遲順序異常手指短,小指二節(jié),草鞋腳,,,,14,,,15,,21三體綜合征皮紋特征,通貫掌,16,,,通貫掌,17,,21三體綜合征皮紋特征,第5指只有一條指褶紋(小指二節(jié)),,18,,伴發(fā)畸形,50DOWN綜合征兒童中可有先天性心臟病,依出現(xiàn)多少順序?yàn)槭议g隔缺損房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥等,19,,消化道畸形食管氣管瘺、膈疝、幽門(mén)狹窄、環(huán)狀胰腺、十二指腸狹窄、巨結(jié)腸、肛門(mén)閉鎖、直腸脫垂,十二指腸狹窄(雙泡征),巨結(jié)腸鋇灌腸,20,,生殖系統(tǒng)畸形DOWN綜合征男性外生殖器發(fā)育異常,可有隱睪、小陰莖,無(wú)生育能力;DOWN綜合征女性性成熟較晚,少數(shù)有生育力。,21,,其他,免疫功能低下,易患各種感染;白血病的發(fā)生率比正常人群增高1030倍;癲癇發(fā)作;先天性甲狀腺功能減低的發(fā)生率為6。(高于正常人群),22,,,全身照特殊面容兩眼距增寬鼻梁塌口半張舌外伸小耳垂草鞋腳腳大踇趾與第二趾分開(kāi),23,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢(xún)?cè)\斷與鑒別診斷治療預(yù)后,24,,細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢(xún),染色體核型分析可分為三型,其遺傳方式亦有不同標(biāo)準(zhǔn)型易位型嵌合型,25,,標(biāo)準(zhǔn)型47,XX(或XY)21,染色體總數(shù)為47個(gè),一個(gè)額外的21號(hào)染色體;因親代,多數(shù)為母親的生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂時(shí)染色體不分離所致;,26,,47,XX(或XY)21染色體核型為95;一卵性雙胎中如一胎是21三體綜合征,另一胎100也是21三體綜合征;二卵性雙胎時(shí),二胎都是21三體綜合征的機(jī)會(huì)只有30;,27,,易位型46,XX(或XY)14,T(14Q,21Q,易位型約占DOWN綜合癥255;常有二種類(lèi)型,即D/G易位和G/G易位;其中D/G易位發(fā)生率較高,多為羅伯遜易位,亦稱(chēng)著絲粒融合。,28,,D/G易位,D組的染色體,多為14號(hào)(少數(shù)為13號(hào)或15號(hào))與G組的21號(hào)發(fā)生易位TDQ21Q即14號(hào)與21號(hào)染色體的短臂斷裂丟失,21號(hào)染色體的長(zhǎng)臂易位到14號(hào)染色體的長(zhǎng)臂。,29,,此型患兒染色體總數(shù)正常,但缺少一條正常的14號(hào)染色體,代之以14號(hào)和21號(hào)長(zhǎng)臂形成的易位染色體,其21號(hào)染色體,仍具三體性;,30,,G/G易位有二種形式,21與22號(hào)染色體易位核型為46,XX或XY22,T21Q,22QG組中的21號(hào)或22號(hào)染色體發(fā)生易位兩個(gè)21號(hào)染色體著絲粒融合形成等臂染色體核型為46,XX或XY,21,I21Q,31,,G/G易位,僅5為遺傳性,絕大多數(shù)為散發(fā)性。,32,,若母親為21/21易位攜帶者,子代發(fā)生先天愚型的頻率為100,因其配子為21/21,或DEL21,與正常配子結(jié)合只有兩種情況,即21三體或者21單體,前者為患者,后者為死亡。,21/21易位攜帶者遺傳方式,33,,嵌合體型,染色體組核型為47,XX或XY21/46,XX或XY約占24,體內(nèi)有兩種或兩種以上的細(xì)胞株,一株正常,一株為21三體細(xì)胞,是因受精卵在早期分裂過(guò)程中染色體不分離所引起。臨床表現(xiàn)輕重隨正常細(xì)胞所占百分比而定。,34,,熒光標(biāo)記21號(hào)染色體探針,與外周血或絨毛、羊水細(xì)胞進(jìn)行原位雜交,患者細(xì)胞出現(xiàn)三個(gè)熒光信號(hào)。,二、分子細(xì)胞遺傳學(xué)檢查21-三體綜合征熒光原位雜交FISH結(jié)果,35,,典型病例,36,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢(xún)?cè)\斷與鑒別診斷治療預(yù)后,37,,診斷與鑒別診斷,對(duì)典型病例,根據(jù)其特殊面容,皮膚紋理形態(tài),智力低下可臨床初步診斷;對(duì)嵌合體型、新生兒或癥狀不典型的智力低下患兒進(jìn)行染色體核型分析鑒別;所有的21三體綜合征都需要進(jìn)行染色體核型分析確定診斷。,38,,先天性甲狀腺功能減低癥,鑒別重點(diǎn)先天性甲狀腺功能減低癥生后有嗜睡,哭聲嘶啞、喂養(yǎng)困難、腹脹、便秘、舌大而厚,但無(wú)21三體綜合征的特殊面容,可檢測(cè)血清TSH、T3、T4和核型分析進(jìn)行鑒別。,鑒別診斷,39,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢(xún)?cè)\斷與鑒別診斷治療預(yù)后,40,,21三體綜合征治療,對(duì)于21三體綜合征患兒還無(wú)法治療,終止妊娠才能達(dá)到優(yōu)生的目的。,對(duì)先天愚型患兒要有耐心和愛(ài)心,給予訓(xùn)練和教育,使能自理生活和進(jìn)行簡(jiǎn)單工作。,41,,21三體綜合征預(yù)防,1、父母患先天愚型,后代出現(xiàn)機(jī)會(huì)大。2、孕母年齡愈大,風(fēng)險(xiǎn)率愈高。3、對(duì)高危孕婦可作羊水細(xì)胞或絨毛膜細(xì)胞染色體檢查進(jìn)行產(chǎn)前診斷。,,42,,產(chǎn)前診斷,三聯(lián)篩查孕中期(1521周)血清標(biāo)記物甲胎蛋白(AFP)游離雌三醇(FE3)絨毛膜促性腺激素(HCG)異常結(jié)果AFP↓、FE3↓、HCG↑檢出率6080,假陽(yáng)性率5;計(jì)算危險(xiǎn)度結(jié)合孕母年齡;高危孕母羊水細(xì)胞、絨毛膜細(xì)胞、臍血細(xì)胞染色體檢查→確診,43,,概述病因臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)檢查與遺傳咨詢(xún)?cè)\斷與鑒別診斷治療預(yù)后,44,,預(yù)后,本病患兒體弱多病,平均壽命短。PENROSE調(diào)查資料1929年為9歲1947年為12歲1963年為18歲,45,,現(xiàn)有資料表明有8患者壽命超過(guò)40歲,26的超過(guò)50歲。平均壽命有增加的原因與醫(yī)療護(hù)理的改進(jìn)有關(guān)。大多數(shù)患兒經(jīng)過(guò)教育和訓(xùn)練能夠生活自理,其中許多患兒能夠從事簡(jiǎn)單的工作。,46,,小結(jié),121三體綜合征是最常見(jiàn)的染色體病,以特殊面容、智力低下、發(fā)育落后、皮紋特點(diǎn)及多發(fā)畸形為特點(diǎn)。2本病重在預(yù)防,47,,,謝謝,48,,
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上傳時(shí)間:2024-01-06
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