廣州市社會(huì)保險(xiǎn)工傷待遇申請(qǐng)表

1、廣州市社會(huì)保險(xiǎn)工傷待遇申請(qǐng)表廣州市社會(huì)保險(xiǎn)工傷待遇申請(qǐng)表工傷事故所在單位工傷事故所在單位(蓋章蓋章)工傷工傷(亡)人員姓名人員姓名個(gè)人編號(hào)個(gè)人編號(hào)身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼工傷發(fā)生時(shí)間工傷發(fā)生時(shí)間家庭聯(lián)系地址家庭聯(lián)系地址郵政編碼郵政編碼家庭聯(lián)系電話家庭聯(lián)系電話移動(dòng)電話移動(dòng)電話個(gè)人開戶銀行個(gè)人開戶銀行個(gè)人實(shí)名制銀行轉(zhuǎn)帳帳號(hào)個(gè)人實(shí)名制銀行轉(zhuǎn)帳帳號(hào)待遇享受人姓名待遇享受人姓名待遇享受人身份證號(hào)碼待遇享受人身份證號(hào)碼個(gè)人基本信息待遇發(fā)放支付方式待遇發(fā)

2、放支付方式（請(qǐng)?zhí)盍校ㄕ?qǐng)?zhí)盍小爸Ц吨羻沃Ц吨羻挝毁~戶位賬戶”或“支付至支付至個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶”字樣）字樣）工傷事故所在單位名工傷事故所在單位名稱單位編號(hào)單位編號(hào)單位聯(lián)系電話單位聯(lián)系電話單位聯(lián)系地址單位聯(lián)系地址單位信息聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名郵政編碼郵政編碼工傷認(rèn)定書文號(hào)工傷認(rèn)定書文號(hào)工傷確認(rèn)結(jié)論（是工傷確認(rèn)結(jié)論（是否）否）鑒定結(jié)論書文號(hào)鑒定結(jié)論書文號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（等級(jí)）勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（等級(jí)）附件五至十級(jí)工傷人員是五至十級(jí)工傷人員是否保留

3、勞動(dòng)關(guān)系否保留勞動(dòng)關(guān)系護(hù)理等級(jí)護(hù)理等級(jí)方式一：職工與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷方式一：職工與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達(dá)退休年齡再辦理退休。殘津貼至到達(dá)退休年齡再辦理退休。方式二：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系，終生領(lǐng)取傷殘津貼。方式二：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系，終生領(lǐng)取傷殘津貼。一至四級(jí)待遇申領(lǐng)方式選一至四級(jí)待遇申領(lǐng)方式選擇方式三：跨統(tǒng)籌區(qū)戶籍職工，本人要求解除或

4、者終止勞動(dòng)關(guān)系并一次性享受方式三：跨統(tǒng)籌區(qū)戶籍職工，本人要求解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系并一次性享受工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)與統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，由社會(huì)保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)與統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)發(fā)一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼及一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，終結(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)發(fā)一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼及一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，終結(jié)工傷保險(xiǎn)關(guān)系。工傷保險(xiǎn)關(guān)系。本人經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定部門本人經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定部門鑒定為殘廢鑒

5、定為殘廢級(jí)，級(jí)，清楚工傷保險(xiǎn)待遇的政策清楚工傷保險(xiǎn)待遇的政策和發(fā)放工傷保險(xiǎn)待遇的三和發(fā)放工傷保險(xiǎn)待遇的三種方法，決定選擇第種方法，決定選擇第種方式領(lǐng)取本人的工傷保種方式領(lǐng)取本人的工傷保險(xiǎn)待遇。險(xiǎn)待遇。備注：以上內(nèi)容填寫真實(shí)，若填寫內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)一切相關(guān)法律責(zé)任。備注：以上內(nèi)容填寫真實(shí)，若填寫內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)一切相關(guān)法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)日期：申請(qǐng)日期：年月日此表一式三份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位和

6、申請(qǐng)人各一份。此表一式三份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位和申請(qǐng)人各一份。關(guān)于一至四級(jí)傷殘待遇申領(lǐng)方式的說明關(guān)于一至四級(jí)傷殘待遇申領(lǐng)方式的說明方式一方式一：職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，：職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，享受以下待遇：享受以下待遇：1、從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為、從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一

7、級(jí)傷殘為2727個(gè)月個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為的本人工資，二級(jí)傷殘為2525個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為2323個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為2121個(gè)月的本人工資；個(gè)月的本人工資；2、從工傷保險(xiǎn)基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘、從工傷保險(xiǎn)基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的為本人工資的90%90%，二級(jí)傷殘為本人工資的，二級(jí)

8、傷殘為本人工資的85%85%，三級(jí)傷殘為本人工資的，三級(jí)傷殘為本人工資的80%80%，四級(jí)傷殘為，四級(jí)傷殘為本人工資的本人工資的75%75%；3、工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷、工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分

9、不能自理或者生活部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%50%、40%40%或者或者30%30%；4、工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受、工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；基本

10、養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；5、職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基、職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。方式二方式二：職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)：職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動(dòng)關(guān)系，辦理殘疾退休手續(xù)的

11、，享受以下待遇：關(guān)系，辦理殘疾退休手續(xù)的，享受以下待遇：1、從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)與方式一第、從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)與方式一第1點(diǎn)相同；點(diǎn)相同；2、從工傷保險(xiǎn)基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼（由工傷保險(xiǎn)基金以、從工傷保險(xiǎn)基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼（由工傷保險(xiǎn)基金以下列標(biāo)準(zhǔn)按月計(jì)發(fā)至本人死亡）下列標(biāo)準(zhǔn)按月計(jì)發(fā)至本人死亡），標(biāo)準(zhǔn)與方式一第，標(biāo)準(zhǔn)與方式一第2

12、點(diǎn)相同；點(diǎn)相同；3、工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷、工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。標(biāo)準(zhǔn)與方式一第保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。標(biāo)準(zhǔn)與方式一第3點(diǎn)相同；點(diǎn)相同；4、按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。、按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。方式三方式三：戶籍不在統(tǒng)籌地區(qū)的一級(jí)至

13、四級(jí)傷殘職工，本人要求解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系：戶籍不在統(tǒng)籌地區(qū)的一級(jí)至四級(jí)傷殘職工，本人要求解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系并一次性享受工傷保險(xiǎn)待遇的，可以與統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，由社會(huì)保險(xiǎn)并一次性享受工傷保險(xiǎn)待遇的，可以與統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照以下規(guī)定支付工傷保險(xiǎn)待遇費(fèi)用，終結(jié)工傷保險(xiǎn)關(guān)系，享受以下待遇：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照以下規(guī)定支付工傷保險(xiǎn)待遇費(fèi)用，終結(jié)工傷保險(xiǎn)關(guān)系，享受以下待遇：1、從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等

14、級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)與方式一第、從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)與方式一第1點(diǎn)相同；點(diǎn)相同；2、傷殘津貼按照、傷殘津貼按照《工傷保險(xiǎn)條例工傷保險(xiǎn)條例》第二十九條第一款第二項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性計(jì)發(fā)十第二十九條第一款第二項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性計(jì)發(fā)十年；年；3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，以本人工資為基數(shù)，一級(jí)傷殘的計(jì)發(fā)十五個(gè)月，二級(jí)傷殘、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，以本人工資為基數(shù)，一級(jí)傷殘的計(jì)發(fā)十五個(gè)月，二級(jí)傷殘的計(jì)發(fā)十四個(gè)月，三

15、級(jí)傷殘的計(jì)發(fā)十三個(gè)月，四級(jí)傷殘的計(jì)發(fā)十二個(gè)月；的計(jì)發(fā)十四個(gè)月，三級(jí)傷殘的計(jì)發(fā)十三個(gè)月，四級(jí)傷殘的計(jì)發(fā)十二個(gè)月；4、需要護(hù)理的，生活護(hù)理費(fèi)按照、需要護(hù)理的，生活護(hù)理費(fèi)按照《廣東省工傷保險(xiǎn)條例廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第二十七條第二款規(guī)定的標(biāo)第二十七條第二款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性計(jì)發(fā)十年。準(zhǔn)一次性計(jì)發(fā)十年。備注：備注：1、傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。、傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。2

16、、傷殘津貼每年按照基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金的調(diào)整辦法調(diào)整。、傷殘津貼每年按照基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金的調(diào)整辦法調(diào)整。3、一級(jí)至四級(jí)工傷致殘人員，用人單位和職工應(yīng)自收到、一級(jí)至四級(jí)工傷致殘人員，用人單位和職工應(yīng)自收到《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》之日起日起1個(gè)月內(nèi)辦理待遇申請(qǐng)手續(xù)。個(gè)月內(nèi)辦理待遇申請(qǐng)手續(xù)。4、一級(jí)至四級(jí)殘疾的跨統(tǒng)籌地區(qū)戶籍職工從收到、一級(jí)至四級(jí)殘疾的跨統(tǒng)籌地區(qū)戶籍職工從收到《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》之日起之日起1個(gè)月內(nèi)