Coflex棘突間固定裝置植入術(shù)在治療腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用價(jià)值.pdf

1、背景:腰椎椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是由于腰椎管的中央、側(cè)隱窩以及椎間孔狹窄，引起神經(jīng)受壓、血液循環(huán)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)下肢疼痛、神經(jīng)源性間歇性跛行或腰痛癥狀的一組綜合癥。其中的退變性腰椎椎管狹窄癥(degenerative lumberspinal stenosis，DLSS)是中老年常見的退變性疾病。目前對(duì)于退變性腰椎椎管狹窄癥的治療，包括保守治療和手術(shù)治療兩方面，對(duì)于保守治療3個(gè)月無(wú)效者，手術(shù)治療

2、是有效的方法之一。臨床上常采用椎管減壓、椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，簡(jiǎn)稱腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)。然而，鄰近節(jié)段退變是腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后一種常見的中、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，由于其嚴(yán)重地影響患者的康復(fù)過(guò)程以及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，甚至讓患者對(duì)治療的過(guò)程產(chǎn)生懷疑，可以說(shuō)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前對(duì)于鄰近節(jié)段退變的發(fā)生原因，目前認(rèn)為有以下幾個(gè)因素:腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)過(guò)程中對(duì)相鄰節(jié)段后柱結(jié)構(gòu)破壞、鄰近節(jié)段活動(dòng)度增加、鄰近節(jié)段椎間盤載荷應(yīng)力增加、小關(guān)節(jié)增

3、生等。而鄰近節(jié)段退變?cè)谟跋駥W(xué)的表現(xiàn)則包括椎間盤變性及信號(hào)改變、椎間隙變窄、椎體后緣或小關(guān)節(jié)突骨贅形成、病變節(jié)段腰椎不穩(wěn)甚至滑脫，最終導(dǎo)致椎管再次狹窄。為了避免腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變這種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，脊柱非融合技術(shù)動(dòng)態(tài)固定的理念逐漸出現(xiàn)，其中以棘突間內(nèi)固定裝置技術(shù)最有代表性。Coflex棘突間內(nèi)固定裝置最早是由Samani在1994年設(shè)計(jì)出來(lái)的，目前在臨床上逐漸被廣泛使用。Coflex系統(tǒng)對(duì)于減輕椎管四周軟組織卡壓有明顯的

4、效果，因而能減輕對(duì)應(yīng)節(jié)段的椎管狹窄，減輕已退變節(jié)段椎間盤的壓力。然而，目前對(duì)于Coflex系統(tǒng)等棘突間內(nèi)固定裝置治療腰椎椎管狹窄的療效及安全性存在較大的爭(zhēng)議:一方面，棘突間內(nèi)固定裝置為腰椎椎管狹窄的治療帶來(lái)了一個(gè)微創(chuàng)的時(shí)代，手術(shù)簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小是棘突間內(nèi)固定裝置的優(yōu)勢(shì);但另一方面，有學(xué)者認(rèn)為其翻修率高、費(fèi)用較高，且會(huì)帶來(lái)相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，因此必須嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥。目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，輕度腰椎椎管狹窄癥（尤其是椎管狹窄癥狀在腰椎后伸時(shí)加重

5、、屈曲時(shí)減輕的病例）可以作為棘突間動(dòng)態(tài)固定裝置的適應(yīng)癥。而對(duì)于Coflex內(nèi)固定植入術(shù)和腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)的臨床療效比較，國(guó)內(nèi)外有已有中短期的臨床報(bào)告認(rèn)為兩組術(shù)式在臨床療效上相當(dāng)。但對(duì)于中長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果則尚未有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。
　　目的:總結(jié)Coflex棘突間固定裝置植入術(shù)治療腰椎管狹窄癥對(duì)鄰近節(jié)段退變及患者生活質(zhì)量影響，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　方法:隨訪2007年4月-2010年3月間在我科就診，并診斷為退變性腰椎椎管狹窄癥

6、的患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確的間歇性跛行，可伴有腰痛或下肢放射痛，經(jīng)過(guò)正規(guī)的保守治療無(wú)效;(2)術(shù)前X片、MR等檢查證實(shí)為退行性腰椎椎管狹窄，且責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng)4/5;(3)責(zé)任節(jié)段(L4/5)可伴有腰椎間盤突出或Ⅰ度以下滑脫，鄰近節(jié)段(L3/4、L5/S1)無(wú)滑脫、不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有腰椎手術(shù)史、腰椎嚴(yán)重外傷、感染史或者其它腰椎疾病者，如側(cè)、后凸畸形，類風(fēng)濕或強(qiáng)直性脊柱炎等;(2)責(zé)任節(jié)段退變性滑脫超過(guò)Ⅰ°或真性滑脫;(3)鄰近

7、節(jié)段有滑脫、不穩(wěn);(4)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。最終入組并行手術(shù)治療的L4/5椎管狹窄癥的患者115例。所有患者隨機(jī)、單盲分為Coflex棘突間內(nèi)固定器固定術(shù)組（簡(jiǎn)稱Coflex組）及腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)組（簡(jiǎn)稱融合組）。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位+動(dòng)力位片、MR檢查。術(shù)后病例資料整理比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、拔管時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù);隨訪對(duì)比兩組間術(shù)前、末次隨訪時(shí)日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分值(JOA)評(píng)分、功能障礙指

8、數(shù)(ODI)評(píng)分及視覺評(píng)分量表(VAS)評(píng)分值及SF-36生活質(zhì)量評(píng)分，評(píng)估臨床效果;整理患者影像學(xué)資料，對(duì)比術(shù)前和末次隨訪L3/4和L5/S1椎間活動(dòng)度增加量、椎間隙高度丟失量;兩組術(shù)前和末次隨訪均對(duì)L3/4和L5/S1進(jìn)行Pfirrmann分級(jí)評(píng)定，評(píng)估兩種術(shù)式對(duì)臨近節(jié)段退變的影響。所有病例的影像學(xué)測(cè)量由兩位非手術(shù)的、無(wú)關(guān)的醫(yī)師進(jìn)行，取兩位醫(yī)師測(cè)量值的平均值。Pfirrmann分級(jí)評(píng)定也由兩位醫(yī)師完成，如果兩名醫(yī)生產(chǎn)生誤差，則由第三

9、位醫(yī)生來(lái)最終確定。同時(shí)記錄兩組患者的并發(fā)癥情況。
　　結(jié)果:最終入組患者Coflex組54例，男33例，女21例，年齡45-70歲，平均年齡54.6歲;融合組61例，男38例，女23例，年齡50-75歲，平均年齡61.9歲。在隨訪過(guò)程中，若患者需要再次手術(shù)，則退出隨訪。末次隨訪Coflex組49例，融合組57例。Coflex組平均隨訪時(shí)間7.02±0.34年，融合組平均隨訪時(shí)間7.62±0.18年，兩組隨訪時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0

10、.05)?？傮w來(lái)說(shuō)，Coflex組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、拔管時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于融合組(P＜0.001)。兩組患者日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分值(JOA)評(píng)分、功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分及視覺評(píng)分量表(VAS)評(píng)分值及SF-36生活質(zhì)量評(píng)分在末次隨訪時(shí)較術(shù)前均有顯著性改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，兩組間術(shù)前和末次隨訪比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。兩組末次隨訪時(shí)上下臨近節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前變小，融合組

11、椎間隙高度丟失量較Coflex組明顯，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01);兩組末次隨訪時(shí)上下鄰近節(jié)段的椎間活動(dòng)度較術(shù)前增加，兩組椎間活動(dòng)度增加量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。末次隨訪時(shí)，術(shù)后Coflex組合融合組的鄰近節(jié)段椎間盤均有退化，而且我們可以觀察到的是:下一節(jié)段椎間盤退化比上一節(jié)段嚴(yán)重。在下一節(jié)段（即L5/S1）椎間盤，甚至出現(xiàn)Pfirrmann分級(jí)Ⅴ級(jí)的椎間盤。仔細(xì)對(duì)比Coflex組與融合組之間鄰近節(jié)段退變的情況，我們發(fā)

12、現(xiàn)末次隨訪時(shí)融合組上下鄰近節(jié)段椎間盤Pfirrmann分級(jí)進(jìn)展較Coflex組明顯，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。在本研究中，Coflex組共有5例患者接受二次手術(shù)。1例棘突骨折:患者術(shù)后半年活動(dòng)時(shí)突發(fā)劇烈腰痛，X線提示上位棘突(L4)骨折，行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。3例腰椎間盤突出復(fù)發(fā):1例患者術(shù)后3個(gè)月因搬重物導(dǎo)致L4/5急性椎間盤突出，行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù);2例患者隨訪過(guò)程中L4/5椎間盤突出復(fù)發(fā)，行腰椎后路減壓融

13、合內(nèi)固定術(shù)。1例鄰近節(jié)段退變:患者因臨床癥狀型鄰近節(jié)段退變（L3/4椎間盤突出）行單純腰椎間盤髓核摘除術(shù)。未觀察到因內(nèi)固定物松動(dòng)脫落，或者是內(nèi)固定物斷裂的病例。融合組4例接受二次手術(shù):3例患者因臨床癥狀型鄰近節(jié)段退變?cè)俅问中g(shù)（其中1例L3/4退變性椎管狹窄伴椎間盤突出，1例患者L3/4退變性滑脫，1例L5/S1椎管退變性狹窄），1例患者因螺釘松動(dòng)，行原節(jié)段翻修手術(shù)。Coflex組和融合組臨近節(jié)段退變的再手術(shù)率分別1.9％和4.9％(P＞

14、0.05)，總的再手術(shù)率分別為9.3％和6.6％(P＞0.05)。
　　結(jié)論:Coflex組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、拔管時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于融合組，這對(duì)于減少并發(fā)癥、術(shù)后早期康復(fù)、有效節(jié)省醫(yī)療資源及提高醫(yī)療效率都是有意義的。Coflex組和融合組兩組末次隨訪時(shí)的日本骨科學(xué)會(huì)腰椎評(píng)分值(JOA)評(píng)分、功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分及視覺評(píng)分量表(VAS)評(píng)分值及SF-36生活質(zhì)量評(píng)分，較術(shù)前均有顯著性改

15、善，在兩組間比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明Coflex內(nèi)固定植入術(shù)對(duì)于適合適應(yīng)癥的患者，其療效與傳統(tǒng)的腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)相比是相當(dāng)?shù)?。末次隨訪時(shí)融合組上下鄰近節(jié)段椎間盤Pfirrmann分級(jí)進(jìn)展較Coflex組明顯，雖然我們的研究中未能觀察到Coflex組和融合組之間因有臨床癥狀的鄰近節(jié)段退變的再手術(shù)率之間的顯著性差異，但是兩者在影像學(xué)上的鄰近節(jié)段退變程度或許能說(shuō)明一些問(wèn)題，這些還需要以后更進(jìn)一步的隨訪以驗(yàn)證。綜合以上所述，Coflex技