采用覆膜支架行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術的相關研究.pdf

1、背景：
　　 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(Transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)現(xiàn)已廣泛應用于門靜脈高壓癥的治療。但其最主要的缺點即為術后分流道的再狹窄或閉塞率較高，據(jù)統(tǒng)計術后一年的再狹窄率高達30-70％。為解決術后再狹窄的的問題，近年來研究已證實相比于既往使用的裸支架，聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架（Viatorr支架，GORE公司，美國）能明顯降低TIPS術后再狹窄的發(fā)

2、生。2009年，美國肝臟病學會(AASLD)為此修訂門脈高壓癥的治療指南，明確建議采用覆膜支架完成TIPS。
　　 遺憾的是Viatorr支架至今仍未進入中國市場，于是我們采用Fluency覆膜支架（Bard公司，美國）來建立TIPS分流道。Fluency支架的覆膜材料與Viatorr支架相同，均為PTFE，而且內(nèi)層的碳涂層能進一步減少血小板聚集，提高通暢率。但與Viatorr支架前端的2cm裸區(qū)不同，F(xiàn)luency支架為全程覆

3、膜，有必要對其操作安全可行性，臨床療效及影響因素進行重新認識及分析。
　　 目的：
　　 探討采用聚四氟四烯(PTFE)覆膜支架（Fluency支架，Bard公司）完成經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(transjugularintrhepaticportosystemicshunt,TIPS)的技術方法，評價其在肝硬化門脈高壓癥患者治療中的臨床療效及影響因素分析，初步探討在門脈主干癌栓患者中的使用經(jīng)驗。
　　 材料與方法

4、：
　　 1、覆膜支架TIPS的臨床療效及相關危險因素分析。
　　 從2005年10月至2011年7月，對102例門脈高壓癥患者行覆膜支架TIPS術，其中男性82例，女性20例，年齡16～73歲（52.6±12.6歲）。在門靜脈高壓癥的病因中，82例為慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化，8例酒精性肝硬化，5例Budd-Chiarri綜合征，4例慢性丙型病毒性肝炎后肝硬化，還有3例為其他原因所致的門靜脈高壓癥。術前癥狀均為食管胃底

5、靜脈曲張大出血（83例）或頑固性腹水（19例），術前肝功Child-Pugh評分為5-10分（平均6.65±1.66），分級A級52例，B級41例，C級9例。全部患者均采用覆膜支架行TIPS術。隨訪終點截止在2012年1月，采用壽命表法繪制術后6，12，24，36，48月的分流道開通率，術后生存率，術后HE的發(fā)生率曲線，采用Cox回歸分析對其影響因素進行單因素及多因素分析。
　　 2、覆膜支架TIPS在門脈主干癌栓患者中的應用探

6、討
　　 5例原發(fā)性肝癌伴門脈主干癌栓導致門脈高壓癥患者，其中3例表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張伴急性上消化道大出血，另2例為頑固性腹水。均行TIPS術，術中采用Fluency覆膜支架建立肝內(nèi)門腔分流道。測量支架置入前后的門脈壓力，術后隨訪2-12個月，分析臨床效果。
　　 結果：
　　 1、覆膜支架TIPS的臨床療效及相關危險因素分析。
　　 全部102例均在局麻下成功建立肝內(nèi)門腔覆膜支架分流道，技術成功率10

7、0％，共置入支架128枚，支架直徑6-10mm（8.05±0.91mm）。其中覆膜支架104枚，裸支架24枚。有3例患者出現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥，其中2例腹腔出血，1例支架周圍感染。截止2012年1月，全部102例患者隨訪時間為0～58月(19.9±13.3月)。有42例出現(xiàn)終點事件，其中10例出現(xiàn)術后分流道再狹窄(9.8％)，16例死亡(15.7％)，3例轉(zhuǎn)肝臟移植(2.9％)，7例進展為原發(fā)性肝癌(6.9％)，6例失訪(5.9％)。余60

8、例則隨訪至截止點(58.8％)。
　　 術前門脈壓力為21-56cmH2O(38.1±6.9cmH2O)，術后門脈壓力為10-48cmH2O（23.7±6.1cmH2O），下降明顯（配對t檢驗，t=22.8，P＜0.01）。術前肝功Child-pugh評分為6.65±1.66，有2例患者在術后3月內(nèi)死亡，故有100例在術后3月時復查肝功，評分為6.46±1.55，行t檢驗無顯著差異(t=0.829，P=0.408)。
　　

9、 102例患者中，在隨訪期間確診出現(xiàn)覆膜支架分流道術后再狹窄的共10例，總體一期再狹窄率為9.8％。采用壽命表法繪制隨訪期間覆膜支架分流道一期通暢率，結果顯示術后6，12，24，36，48月的累積通暢率分別是96％，91％，82％，82％，82％。Cox單因素及多因素分析結果示支架肝靜脈端位置評價為獨立影響因素(P=.000，OR=27.758)。
　　 102例患者中，在隨訪期間確診出現(xiàn)肝性腦病(HE)的病例共27例，發(fā)生率

10、為26.5％。采用壽命表法繪制隨訪期間HE的累積發(fā)生率，結果顯示術后6，12，24，36，48月的術后HE累積發(fā)生率分別是7％，21％，34％，46％，66％。Cox單因素及多因素分析結果示術前肝功Child-pugh分級(P=.000)和支架術后門脈顯影情況（P=.007）為顯著影響因素。
　　 102例患者在隨訪期間，有16例發(fā)生死亡，總體死亡率為15.7％。采用壽命表法繪制隨訪期間生存率，結果顯示術后6，12，24，36，

11、48月的累積生存率分別是95％，83％，76％，76％，76％。Cox單因素及多因素分析結果示術前肝功Child-pugh分級(P=.001)和術前門脈壓力(P=.011)為顯著影響因素。
　　 2、覆膜支架TIPS在門脈主干癌栓患者中的應用探討
　　 5例患者TIPS手術全部成功，共置入9枚覆膜支架，直徑8mm支架8枚，7mm支架1枚，支架長度6～8cm。術前門脈-右房壓力差(PSG)平均37.8mmHg(33-45m

12、mHg)，術后下降為12.0mmHg(7-20mmHg)。2例在術后1周出現(xiàn)一過性記憶力減退，經(jīng)口服乳果糖等內(nèi)科處理后消失。3例急性上消化道大出血患者術后出血停止，另2例頑固性腹水患者術后腹水明顯減輕。隨訪期間，超聲提示支架血流通暢，癥狀無復發(fā)。2例于術后2月，2例術后4月死亡，死因為多器官功能衰竭，1例隨訪12月仍存活。
　　 結論：
　　 1、采用覆膜支架行TIPS術在技術上安全可行。
　　 2、覆膜支架可以

13、明顯提高TIPS術后分流道通暢率，同時并沒有增加術后HE的發(fā)生率，且有改善生存率的趨勢。
　　 3、支架肝靜脈端位置欠佳是覆膜支架TIPS術后分流道再狹窄的獨立影響因素，同時不建議覆膜支架門脈端伸入過長。
　　 4、術前肝功Child-pugh分級和術后門脈顯影情況為覆膜支架TIPS術后的HE發(fā)生的顯著影響因素。術前肝功Child-pugh分級越差，術后門脈分支均不顯影的患者術后HE的發(fā)生率明顯升高。
　　 5、