頸椎板成形術后頸椎軸性癥狀的基礎與臨床研究.pdf

1、一、頸后路椎板成形術后椎間盤內 TNF-α含量變化的實驗研究 目的：頸椎后路椎板成形術后頸椎軸性癥狀有較高的發(fā)生率，其發(fā)生的具體機制并不十分清楚，所以目前臨床上缺乏有針對性的方法預防或治療頸椎板成形術后的軸性疼痛。有假說認為頸椎板成形術后軸性癥狀的發(fā)生可能與頸椎后伸肌群損傷、頸神經(jīng)后支刺激激惹、椎后小關節(jié)功能紊亂有關，但均缺乏相關實驗研究證據(jù)。頸椎板成形術后軸性癥狀的分布特點提示其發(fā)生可能與前方椎間盤退變有關，相鄰節(jié)段退變加速可

2、能是造成頸椎板成形術后軸性癥狀發(fā)生的未被認識的原因之一。但傳統(tǒng)觀念認為相鄰節(jié)段退變問題是前路減壓融合術的固有問題，后路手術一般不會發(fā)生，因此我們設計了此項實驗研究，目的是通過實驗手段明確頸椎板成形術是否會加速前方椎間盤退變及其與頸椎軸性癥狀發(fā)生的關系。 方法：成年山羊60只，隨機分為兩組，實驗組行頸3-6 單開門椎板成形術，對照組動物單純切開皮膚后予以縫合。分別于術前、術后行頸椎x線檢查，測量頸椎曲度指數(shù)，觀察手術前、后頸椎曲度

3、的變化情況。于術后4、8、12周，采用Masson染色和HE染色觀察兩組動物術后頸2-3、頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7 節(jié)段纖維環(huán)結構的變化和髓核組織學形態(tài)的改變。于術后4、8、12周采用ELISA方法測定頸2-3、頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7節(jié)段TNF-α含量的變化。 結果：(1)對照組動物術前頸椎曲度指數(shù)為42.90％±5.88％，術后4、8、12周頸椎曲度指數(shù)分別為42.44％±5.70％、41.61％

4、±5.48％、39.49％±5.67％，較術前均無統(tǒng)計學意義變化。實驗組動物術前頸椎曲度指數(shù)為45.04％±5.14％，術后4、8、12周頸椎曲度分別為39.03％±8.66％、38.92％±8.03％、36.5 1％±9.11％，術后4、8、12周頸椎曲度指數(shù)較術前均有顯著意義的丟失，P<0.01。(2)對照組動物術后4、8、12周光鏡下觀察椎間盤結構正常。實驗組動物術后4周Masson染色和HE染色下見纖維環(huán)板層結構和髓核內細胞成份

5、正常，術后8周，頸2-3和頸6-7椎間盤纖維環(huán)膠原結構輕度紊亂，膠原結構輕度松散，可見有微小裂隙，髓核內軟骨細胞增生。術后12周，頸2-3和頸6-7椎問盤纖維環(huán)板層結構明顯紊亂，出現(xiàn)明顯中斷，髓核內軟骨細胞增生明顯。頸3-4、頸4-5、頸5-6節(jié)段纖維環(huán)在術后12周也出現(xiàn)輕度紊亂，髓核內髓核內軟骨細胞輕度增生。3)實驗組動物術后4周頸2-3、頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間盤內TNF-α含量分別為6.66±1.43ng/ml、

6、5.50±0.78 ng/ml、6.02±1.27 ng/ml、5.97±1.47 ng/ml、6.60±1.70 ng/ml，術后8周分別為9.93±1.63 ng/ml、5.79±1.21 ng/ml、6.3l±1.54 ng/ml、7.10±1.54 ng/ml、8.97±1.75ng/ml，術后12周分別為12.17±2.48 ng/ml、6.72±1.26 ng/ml、7.64±1.52 ng/ml、7.23±2.28 ng/

7、ml、11.36±2.25 ng/ml，各節(jié)段椎間盤內TNF-α含量呈逐漸上升趨勢，其中頸2-3，頸6-7椎間盤內TNF-α含量升高較為明顯，術后8周和術后12周實驗組動物頸2-3和頸6-7節(jié)段椎間盤內TNF-α含量顯著高于對照組，P<0．01。 結論：(1)頸椎板成形術后可以造成椎間盤內TNF-α含量的增加，加速椎間盤退變。(2)頸椎板成形術后同樣存在相鄰節(jié)段退變問題。(3)盤源性疼痛是造成頸椎板成形術后軸性疼痛的重要機制之一

8、。 二、頸半棘肌肌止及其神經(jīng)支配的臨床解剖學觀察 目的：頸椎后路椎板成形術后頸半棘肌肌止有較高的不愈合率，導致頸椎術后后伸穩(wěn)定性大部分喪失，引起軸性癥狀。目前，頸椎板成形術后頸半棘肌肌止愈合不良的原因并不清楚，以往的研究多著眼于保留頸半棘肌形態(tài)的完整性，對于頸半棘肌的神經(jīng)支配和其止點的解剖形態(tài)關注不夠。而目前國內、外關于頸椎后方入路相關的神經(jīng)、肌肉解剖學研究結果報道不多，關于國人頸半棘肌止點的臨床解剖學數(shù)據(jù)亦未見報道。因此我

9、們進行了此項研究，試圖從臨床解剖學角度尋找術后頸半棘肌肌止不愈合的原因，并為提出相應的改良術式提供思路。 方法：成年人防腐尸體標本26具，其中男性14具，女性12具。截取包括部分枕骨和上6個胸椎的頸胸段脊柱進行觀察。首先在手術顯微鏡下觀察頸神經(jīng)后支及其分支的走行分布特點，明確頸神經(jīng)后內側支與頸半棘肌、頭半棘肌、多裂肌的解剖關系以及頸椎后方手術時中容易造成損傷的因素，并測量頸3-8頸神經(jīng)后支及后內側支的長度。顯露頸半棘肌在肌 2

10、棘突上的肌止后觀察測量如下內容：(1)頸半棘肌三角率，即雙側半棘肌在頸2棘突上的肌止構成的等腰三角形的高和底邊的比值。(2)頸2棘突長度，即頸2棘突頂點至頸2雙側下關節(jié)突下緣連線的垂直距離。(3)頸2棘突角，即沿頸2棘突雙側分叉做直線，測量兩條直線所成的角度。 結果：(1)頸3-8頸神經(jīng)后支自脊神經(jīng)發(fā)出，行向后內，分別經(jīng)頸神經(jīng)后支骨纖維孔和骨纖維管，分布于頸部肌肉、關節(jié)突關節(jié)及枕頸部皮膚。(2)頸半棘肌在其從上胸椎到頸2棘突止點

11、的較長過程中，僅接受頸4、5頸神經(jīng)后內側支支配。(3)頸3-8頸神經(jīng)后支的平均長度為：4.92±1.22mm、3.01±0.96mm、3.21±0.87mm、5.12±1.21mm、7.05±1.02mm、9.98+2.01mm，頸3-8頸神經(jīng)后內側支的平均長度分別為：13.24±2.14mm、16.88±3.21mm、 17.02±1.92mm、 15.83±3.02mm、 13.05±2.93mm、12.71±1.09nlm。4)頸

12、2棘突以及頸半棘肌肌止形態(tài)存在廣泛變異，這為術中修復頸半棘肌肌止帶來了一定的困難，成年男性頸2棘突角為44.6°±18.0°，女性頸2棘突角為63.O°±14.7°，兩組問比較差別具有統(tǒng)計學意義P=0.005。5)頸半棘肌三角率與頸2棘突角成正相關P=0.003。 結論：(1)頸半棘肌自身的神經(jīng)支配特點和頸椎后路手術時由于各支原因損傷頸4、5神經(jīng)后內側支是引起頸半棘肌功能下降和其肌止不愈合的原因之一，精準的臨床解剖知識有利于減少

13、頸神經(jīng)后支的損傷，降低后期軸性癥狀的發(fā)生。(2)頸半棘肌肌止形態(tài)存在廣泛變異，這為術中修復半棘肌肌止帶來一定的困難。(3)頸半棘肌三角率與頸2棘突角成正相關。借助頸2棘突CT三維重建影像，可以初步預測頸半棘肌肌止形態(tài)，為術中修復和重建頸半棘肌提供有價值的信息。 三、保留頸半棘肌肌止的椎板成形術對頸椎軸性癥狀的影響 目的：脊髓型頸椎病行頸椎板成形術后的神經(jīng)功能改善可持續(xù)10余年，但是術后持續(xù)的軸性癥狀常常可對患者的生活質量

14、造成嚴重影響。目前有學者前調保留頸椎后伸肌群的功能尤其是頸半棘肌的結構和功能的完整性以防止術后軸性癥狀的發(fā)生。在傳統(tǒng)的頸3-7椎板成形術中為獲得頸3椎板的充分顯露，保留頸半棘肌在頸2棘突上的肌止是十分困難的，因此只能在關閉切口時對剝離的頸半棘肌肌止進行縫合修復。即便如此，經(jīng)過縫合修復的頸半棘肌肌止仍有較高的不愈合率。為了完整保留頸半棘肌的結構和功能，我們對傳統(tǒng)椎板成形術進行改良，將頸3-7椎板翻轉成形改變?yōu)轭i4-7椎板成形、頸3椎板切除

15、，這樣在實現(xiàn)椎板成形、神經(jīng)減壓的同時避免了對頸半棘肌肌止的剝離。本研究的目的是明確這種改良的頸4-7成形的椎板成形術較之傳統(tǒng)的椎板成形術是否能夠有效降低術后頸椎軸性癥狀的發(fā)生。 方法：2002年3月至2005年3月，接受頸3椎板切除的椎板成形術并獲得完整隨訪的44例頸椎病患者作為試驗組(A組)，同期接受傳統(tǒng)椎板成形術并得到完整隨訪的50例患者作為對照組(B組)，對兩組患者手術前、后的JOA評分、頸椎曲度指數(shù)、頸椎活動度、軸性癥狀

16、嚴重程度進行比較評估。 結果：A組患者JOA評分恢復率為59.2％±11.3％，B組患者 JOA 評分恢復率為60.1％±19.5％，兩組患者間JOA恢復率無統(tǒng)計學意義差別。A組患者術后有明顯軸性癥狀的患者的比例為25.0％，B 組患者術后有明顯軸性癥狀的患者的比例為54.0％，兩組患者間頸椎軸性癥狀的發(fā)生情況的比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 A組患者術后頸椎曲度指數(shù)丟失2.1％±1.6％，B組患者術后頸椎曲度指數(shù)丟失6

17、.4％±3.2，兩組患者術后頸椎曲度變化的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。A組患者手術后頸椎活動度丟失2.1°±1.6°，B組患者手術后頸椎活動度丟失4.6°±4.0°兩組患者術后頸椎活動度丟失程度比較有統(tǒng)計學意義的差異(P<0.01)。 結論：和傳統(tǒng)的頸3-7椎板成形術相比，頸<,3>椎板切除的椎板成形術在獲得良好神經(jīng)減壓效果同時，可以維持頸半棘肌結構和功能的完整性，減少對頸椎后伸機制的破壞，從而減少術后頸椎軸性癥狀的發(fā)生。