疝鉤針的改進(jìn)及其在小兒單孔腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、目的:腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia)是小兒外科最常見的疾病，鞘狀突未閉是其發(fā)病主要原因。經(jīng)典手術(shù)方法是經(jīng)腹股溝解剖進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，會造成多層組織被切開、剝離疝囊，而對側(cè)可能存在的隱性疝卻無法探查，多數(shù)情況下只有待另一側(cè)出現(xiàn)癥狀后才能發(fā)現(xiàn)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝也成為當(dāng)前的研究熱點之一。然而，由于傳統(tǒng)腹腔鏡的三孔內(nèi)環(huán)縫扎技術(shù)復(fù)雜而且無論從美觀還是手術(shù)效果較傳統(tǒng)單純疝囊高

2、位結(jié)扎術(shù)并無明顯優(yōu)勢。隨著研究的深入，目前趨向于采用各種縫針或注射針輔助在腹膜外進(jìn)行內(nèi)環(huán)關(guān)閉，此舉不但簡化了操作，而且降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本研究在使用硬膜外穿刺針進(jìn)行疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，通過自制單鉤疝針并進(jìn)一步完善為雙鉤疝針在單孔腹腔鏡監(jiān)視下完成經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，評價疝鉤針在小兒單孔腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)的可行性及安全性，討論其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其相應(yīng)處理措施，為避免術(shù)中意外、減少術(shù)后并發(fā)癥提供對策及可行性建議。
　　

3、 方法:經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，參照文獻(xiàn)自制疝鉤針并在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)弊端不斷改進(jìn)。首先采用硬膜外穿刺針，將針頭勺狀部分的外套和針芯制成鉤針形狀，再將前1/3段彎成弧形，便于沿內(nèi)環(huán)腹膜外潛行;因鉤槽在外殼退針過程中會鉤掛組織，進(jìn)而自制了單鉤疝針，僅在針芯前端內(nèi)弧側(cè)打磨一個溝槽便于鉤掛結(jié)扎線，后端鞘內(nèi)裝有彈簧，方便推出針芯前端鉤掛結(jié)扎線后自動退回嵌入掛牢;因送線退針和再穿刺鉤線兩次操作可能結(jié)扎腹壁組織，將單鉤疝針進(jìn)一步改進(jìn)為雙鉤疝針并將針芯

4、前端內(nèi)弧側(cè)的一個溝槽改進(jìn)在針芯外弧側(cè)的兩個凹槽，前方淺凹槽開口向前用于鉤掛折疊線送入腹腔便于撥線留置腹內(nèi)，后方深溝槽開口向后便于鉤掛腹內(nèi)預(yù)留折疊線，從而完善為一次穿刺腹壁即可完成疝內(nèi)環(huán)腹膜外結(jié)扎術(shù)?；仡?007～2012年在我科接受腹腔鏡輔助腹股溝斜疝手術(shù)的466例男性患兒臨床資料，術(shù)前診斷單側(cè)疝412例和雙側(cè)疝54例，包括硬膜外針法97例、單鉤疝針法103例和雙鉤疝針法266例三組，均在單孔腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)皮腹膜外實施內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)。手術(shù)僅

5、在臍部放置一個5mm套管，腹腔鏡探查后進(jìn)行手術(shù):①硬膜外針法先用無溝槽的硬膜外針經(jīng)皮穿過肌層沿內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹膜外潛行剝離輸精管越過后穿透腹膜入腹，經(jīng)針芯送入結(jié)扎線退針，再用另一帶鉤硬膜外針沿內(nèi)環(huán)外側(cè)腹膜外潛行越過精索血管從同一腹膜穿孔處進(jìn)入腹腔，調(diào)整鉤針角度，用勺狀針面?zhèn)确降臏喜蹝熳☆A(yù)置結(jié)扎線退針、一并將腹內(nèi)預(yù)置結(jié)扎線端帶出體外，收緊荷包縫線，體外打結(jié)埋置于皮下;②單鉤疝針法類似前述操作，只是再次鉤線時，推出帶鉤針芯，用針芯鉤槽掛住預(yù)置結(jié)扎

6、線回縮將其卡壓在針芯與外鞘之間，將腹內(nèi)預(yù)置結(jié)扎線帶出體外，打結(jié)埋置于皮下;③雙鉤疝針法:先將一根2-0絲線對折、中間鉤掛在疝針伸出針芯前端的淺凹槽上回縮卡住，鉤掛對折雙線與疝針在外并行，沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜外分離潛行，穿透后腹膜入腹，用腹腔鏡挑撥絲線、推出針芯使鉤掛絲線與疝針分離，將折疊線暫留在腹內(nèi)，將疝針緩慢退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，隨即再將疝針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行，剝離精索血管緊貼腹膜越過，從后腹膜預(yù)置結(jié)扎線穿刺點進(jìn)入腹腔，推出雙鉤針芯，用

7、近端深鉤槽掛住預(yù)置線環(huán)回縮卡牢，帶出體外結(jié)扎，線結(jié)埋置于腹壁肌層下、內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外間隙。對各組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率以及家長對手術(shù)效果的滿意度進(jìn)行回顧性比較。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用單因素方差分析;率的比較采用x2分割法檢驗，當(dāng)P＜0.0167時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:全部患兒均在單孔腹腔鏡監(jiān)視下完成經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)。412例術(shù)前診斷單側(cè)腹股溝斜疝的患兒腹腔鏡

8、探查發(fā)現(xiàn)79例對側(cè)隱性疝同時得以治療。以硬膜外針組、單鉤疝針組和雙鉤疝針組排序，單側(cè)手術(shù)平均耗時21.2±4.9min、17.9±4.7min和13.3±3.5min，P＜0.01;雙側(cè)手術(shù)時間分別為35.7±12.9min、27.9±7.9min和17.4±4.7min，P＜0.01;術(shù)后住院時間分別為2.9±0.5天、2.8±0.6天、2.1±0.4天，P=0.295;圍手術(shù)期并發(fā)癥分別為10.31％、5.83％和0.75％，P＜0

9、.01;硬膜外針組出現(xiàn)術(shù)中腹膜外血腫5例、結(jié)扎腹壁組織術(shù)后疼痛不適3例和皮下線結(jié)反應(yīng)2例;單鉤疝針組術(shù)中血管損傷血腫1例、術(shù)后腹壁疼痛不適4例和皮下線結(jié)反應(yīng)1例;雙鉤疝針組1例合并血友病出現(xiàn)血腫和1例出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)。術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為3.09％、1.94％、0.38％，P=0.246。術(shù)后隨訪家長對手術(shù)效果滿意率分別為92.78％、94.17％、99.25％。P＜0.01。隨訪所有患兒均未出現(xiàn)睪丸萎縮。
　　 結(jié)論:
　　

10、1、腹腔鏡技術(shù)診治腹股溝疝有利于術(shù)中觀察對側(cè)隱性疝，并可以一次手術(shù)完成治療。
　　 2、硬膜外針雖可在單孔腹腔鏡監(jiān)視下完成經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，具有無可見瘢痕、恢復(fù)快、美容效果好的優(yōu)點;但因鉤槽在外殼，鉤線退針時會鉤掛精索血管或其它組織血管發(fā)生血腫影響操作、費(fèi)時費(fèi)力，且送線和鉤線兩次穿刺會結(jié)扎腹壁組織，線結(jié)埋于皮下引起異物反應(yīng)甚至感染。
　　 3、單鉤疝針雖消除鉤掛組織使操作更順暢，但仍需要送線和鉤線兩次穿刺會結(jié)扎腹壁組