華南地區(qū)布—加綜合征的臨床研究.pdf

1、第一部分98例廣東省籍布-加綜合癥患者臨床流行病學(xué)的初步研究
　　 研究背景以及目的:Budd-Chiari綜合征(BCS)是由于肝靜脈或/和下腔靜脈阻塞導(dǎo)致肝靜脈或/和下腔靜脈血液回流障礙而產(chǎn)生的門靜脈高壓或/和下腔靜脈高壓的一系列癥候群，病因復(fù)雜，且確切的原因尚未明。從世界范圍看歐美國家報道較少，中國、印度、尼泊爾等發(fā)展中國家較多。我國有關(guān)BCS病例報道也較多，目前報道的病例分布主要集中在黃河和淮河地區(qū)。較少資料總結(jié)華南地區(qū)

2、，尤其是廣東省籍BCS患者的流行病學(xué)特點情況。廣東省目前作為中國人口第一大省，擁有一億以上的人口，卻尚無BCS的臨床流行病學(xué)分析報道。而其實現(xiàn)實工作中，廣東省籍的BCS患者也不在少數(shù)，為填補此項空白，本研究收集了98例BCS廣東省籍患者的相關(guān)資料采用臨床住院資料（非人群的流行病學(xué)結(jié)果），對其進行臨床流行病學(xué)特征行初步調(diào)查，旨在初步了解BCS在本省臨床流行病學(xué)特征，為本病的病因研究、臨床診斷、治療提供臨床流行病學(xué)依據(jù)。
　　 研究

3、方法:搜集從1995年1月-2012年12月年資料完整的住院病例（非人群的流行病學(xué)結(jié)果），包括廣州南方醫(yī)院（59例），北京大學(xué)深圳醫(yī)院（3例），深圳市人民醫(yī)院（2例），中山大學(xué)第一、二、三附屬醫(yī)院（分別為2，3，25例），暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院（2例），梅州市人民醫(yī)院（2例），戶籍和祖籍均為廣東省的原發(fā)性BCS病例的共98例。采用李彥豪分型，即以肝靜脈為中心的分型。將BCS患者分成四個類型。分析各類型的發(fā)病趨勢、發(fā)病年齡、性別、分布區(qū)域、

4、可能的誘因、各種類型BCS的分布、主訴、體征等特征。研究對象納入標準:本研究定義的BCS患者為肝靜脈流出道從肝小靜脈到腔靜脈或右房之間的阻塞導(dǎo)致的肝靜脈回流障礙綜合癥。所有病例采用金標準下腔靜脈造影、肝靜脈造影或外科手術(shù)確診為BCS患者，并且戶籍和祖籍均為廣東省，能收集到詳細的隨訪資料。排除標準:a.排除由于肝臟占位、心功能衰竭，OLT（肝移植）等繼發(fā)的BCS患者。b.排除非廣東省籍患者。
　　 對98例BCS患者的臨床流行病學(xué)

5、特征及臨床癥狀進行總結(jié)分析。制定BCS臨床流行病學(xué)調(diào)查表格輸入Excel2003建立數(shù)據(jù)庫。分析廣東戶籍人口BCS患者特征:包括年齡，性別，職業(yè)，是否從事重體力勞動，地域，主訴，術(shù)前術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)，影像解剖分型，主要體征，合并診斷或可能的致病因素等情況。
　　 結(jié)果:收集的98例BCS患者的平均年齡為39.0歲，標準差為13.5。性別分布的統(tǒng)計學(xué)分析尚不能認為男性在構(gòu)成比上占優(yōu)勢。發(fā)現(xiàn)廣東省籍BCS患者呈逐年增多趨勢。成人多發(fā)，

6、男女比例為1.62∶1?；浳鞯貐^(qū)為高發(fā)地區(qū)。導(dǎo)致BCS可能的誘因包括:職業(yè)，重體力勞動，血液高凝狀態(tài)，惡性腫瘤等因素。影像學(xué)分型:Ⅰ型25例(25.5％)，Ⅱ型29例(29.6％)，Ⅲ型39例(39.8％)，Ⅳ型5例(5.10％)。肝靜脈受累為主的Ⅱ型+Ⅰ型患者超過Ⅲ型單純腔靜脈阻塞型。腹脹是最常見的主訴，最常見的體征依次為腹水、下肢水腫、胸腹壁靜脈曲張。
　　 結(jié)論:初步判斷廣東省籍BCS發(fā)病率明顯低于黃淮河流域，高發(fā)區(qū)域為粵

7、西地區(qū)，經(jīng)濟文化越發(fā)達地區(qū)，發(fā)病率越低。影像解剖分型以肝靜脈受累為最常見。Ⅰ型和Ⅳ型多能找到病因，Ⅱ型和Ⅲ型無明顯病因。
　　 第二部分:不同影像技術(shù)對BCS診療應(yīng)用價值的對比研究
　　 研究背景以及目的:BCS多數(shù)起病隱蔽，與肝硬化門脈高壓癥等容易混淆，診斷多依賴影像手段。BCS患者的影像分型診斷，對治療方式的選擇以及患者預(yù)后的判斷意義重大。故所有影像學(xué)檢查均應(yīng)以了解肝靜脈為中心，必須回答下列問題:肝靜脈是否存在狹窄或

8、者閉塞？如果存在下腔靜脈狹窄或閉塞，肝靜脈是否受到影響和怎樣的影響？其次是了解相關(guān)伴隨的異常征象，如有無繼發(fā)血栓和側(cè)支循環(huán)等。當然引起靜脈血管狹窄或閉塞的血栓性質(zhì)也將決定治療方式的不同。利用不同的影像診斷手段對這些問題進行術(shù)前分析具有很高的臨床價值。本研究目的即為了對比分析不同影像技術(shù)在BCS診療中的應(yīng)用價值，了解不同影像技術(shù)的優(yōu)勢和劣勢。
　　 研究方法:采用回顧性分析:50例經(jīng)DSA證實的BCS患者影像特點。研究對象:回顧性

9、研究了2005年1月-2012年12月期間在廣州南方醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院進行介入治療的50名BCS患者的影像資料，術(shù)前行US，CT和（或）MRI檢查?；颊咧心?8例，女22例，年齡15-83歲，中位年齡37.2歲。所有病例術(shù)前經(jīng)US篩查，30例患者術(shù)前進行了CT檢查，10例患者術(shù)前進行了MRI檢查，10例患者術(shù)前同時進行了CT和MRI檢查，所有患者均經(jīng)DSA造影證實BCS的診斷。以DSA為金標準，比較分析US、CT、MRI三者在顯示B

10、CS患者靜脈狹窄或閉塞，判斷影像解剖分型;顯示肝內(nèi)外側(cè)枝循環(huán);分析靜脈腔內(nèi)血栓性質(zhì)等方面表現(xiàn)的差異。分析不同影像技術(shù)在BCS診療中的應(yīng)用價值。
　　 結(jié)果:
　　 1.以DSA標準組為對照，證實US在顯示肝左、中、右靜脈狹窄與DSA不存在差異，在顯示腔靜脈狹窄方面與DSA，p值為0.03，也存在統(tǒng)計學(xué)差異。CT、MRI在顯示肝左、右、肝中靜脈、腔靜脈狹窄上與DSA無差異。由此可見，在靜脈狹窄的判斷上僅US在判斷靜脈狹窄時

11、與DSA存在統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 2.證實US在顯示肝左靜脈和下腔靜脈閉塞上，與DSA組比較p值分別為0.01，0.02，均小于0.05，存在統(tǒng)計學(xué)差異。CT顯示肝左、中、右靜脈以及下腔靜脈閉塞方面與DSA存在差異，判斷閉塞存在的陽性率高過DSA，存在過診問題。與標準組比較，顯示肝靜脈閉塞的情況CT誤診率最高。其次為US。對腔靜脈閉塞的判斷US也存在漏診問題，CT存在過診問題。MRI在顯示肝左、中、右靜脈閉塞、腔靜脈閉塞上與DSA

12、無明顯差異。
　　 3.與DSA標準組比較，由于US、CT、MRI在顯示肝靜脈、腔靜脈狹窄或閉塞方面表現(xiàn)的不同。所以它們在BCS的病理分型準確性上也存在差異。本組卡方檢驗，觀察每一型中，三種影像方法與DSA的差別，只有Ⅲ型，Ⅳ型的判斷上US與DSA組的判斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他無統(tǒng)計學(xué)意義。CT、MRI分型情況與DSA基本類似。
　　 4.對血栓的性質(zhì)判斷以DSA結(jié)合臨床治療病史組為金標準。US與DSA，MRI與DSA之

13、間無統(tǒng)計學(xué)差異，其中US的判斷與DSA以及患者的臨床情況最接近。對于腔靜脈血栓性質(zhì)的判斷US診斷準確性減低（因為體深部，干擾和難度加大），但是US和MRI與與標準組比較對肝靜脈和腔靜脈血栓的判斷均無統(tǒng)計學(xué)差異。CT對陳舊性血栓的判斷與標準組比較無差異，但是對新鮮血栓的判斷與DSA組比較，p=0.03＜0.05，認為結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 結(jié)論:
　　 1.對于BCS分型診斷、側(cè)枝循環(huán)的顯示、靜脈內(nèi)血栓性質(zhì)的判斷，敏感性

14、和準確性最高均為MRI;MRI目前是BCS無創(chuàng)檢查方法中特異度和靈敏度最接近DSA的一種方法。MRA在顯示肝靜脈的解剖結(jié)構(gòu)和病變方面與DSA顯示相當，在判斷總體肝靜脈情況方面優(yōu)于經(jīng)股靜脈肝靜脈和經(jīng)皮肝穿刺肝靜脈造影。
　　 2.對血栓性質(zhì)的判斷US強于CT;超聲診斷BCS雖然有其局限性，但方便、無創(chuàng)、價廉、還可以大致明確病變類型范圍、梗阻程度及側(cè)支循環(huán)路徑，準確判斷血栓的性質(zhì)等，為臨床提供有價值參考資料;不失為篩選BCS的首選方

15、法。
　　 3.CT檢查對BCS的分型診斷準確性高于US，側(cè)枝循環(huán)的顯示CT也優(yōu)于US。
　　 第三部分131例華南區(qū)BCS患者介入診療后預(yù)后的影響因素分析
　　 研究背景和目的:我國BCS主要的流行地區(qū)是黃淮河流域，廣東乃至華南地區(qū)的BCS患者呈散發(fā)趨勢。根據(jù)資料報道，華南地區(qū)總體發(fā)病率明顯低于黃淮河流域。臨床上華南地區(qū)患者也表現(xiàn)出與北方BCS患者的一些不同特征。實際工作中發(fā)現(xiàn)華南地區(qū)BCS患者多數(shù)預(yù)后尚可，但

16、不同類型BCS患者群也存在一些不同點;影響其介入治療預(yù)后的可能因素較多，本研究擬回顧性觀察分析經(jīng)DSA證實的華南地區(qū)BCS患者介入治療后的預(yù)后情況。為臨床診治BCS患者，改善患者的預(yù)后提供幫助。
　　 研究方法:回顧性采集1995年1月至2012年12月131例經(jīng)DSA或手術(shù)證實的BCS患者臨床資料，研究對象納入標準本研究定義BCS為肝靜脈流出道從肝小靜脈到腔靜脈或右房之間梗阻堵塞引起的癥狀群。a.所有患者結(jié)合臨床癥狀，并通過U

17、S，CTA或MRI檢查，診斷為BCS。b.均采用金標準下腔靜脈造影、肝靜脈造影或外科手術(shù)確診為BCS的患者。c.有詳細影像、實驗室檢查、介入手術(shù)記錄，有3個月以上隨訪記錄。研究對象排除標準a.排除由于肝腫瘤、心功能衰竭，OLT（肝移植）等繼發(fā)性BCS患者。b.排除縮窄性心包炎患者。c.術(shù)后無任何隨訪記錄的患者。根據(jù)患者癥狀復(fù)發(fā)時間，術(shù)后滿意度、術(shù)后存活時間等情況，分為預(yù)后好和預(yù)后差組。記錄與患者預(yù)后相關(guān)的多個參數(shù)，包括:性別、年齡、術(shù)前

18、有無合并肝硬化失代償、發(fā)病到確診時間、影像學(xué)分型、側(cè)枝循環(huán)、治療方式、治療前后肝臟體積變化、肝靜脈，腔靜脈壓力變化、膽紅素變化等。用單變量logistic回歸分析得出與BCS患者預(yù)后顯著相關(guān)的變量。比較不同類型BCS患者生存曲線的不同。用Cox回歸分析影響生存的危險因素。
　　 結(jié)果:Logistic回歸分析表明接受介入治療后，影響B(tài)CS患者預(yù)后的顯著相關(guān)獨立變量包括:初次就診到確診時間、治療方式、術(shù)前有無合并肝硬化失代償、影像

19、解剖分型。治療前后肝左葉前后徑、肝靜脈、腔靜脈壓力變化差異存在統(tǒng)計學(xué)差異，膽紅素變化值無差異。四種類型的病人生存時間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，從生存曲線即可看出生存率從大到小依次為Ⅱ，Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ。第Ⅳ型的生存時間均短于其他三型。用術(shù)后存活時間做時間變量，1995年至2012年期間Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者的生存率均大于50％，故中位生存期無法計算;Ⅳ型生存率為20％，Ⅳ型中位生存期為12個月。分型和治療方式的不同是影響患者生存時間的主要因素。131例患

20、者1995年1月-2012年12月內(nèi)累積死亡率33.6％，對應(yīng)不同類型BCS患者死亡率，Ⅳ型患者為80.0％，死亡率最低為Ⅰ型患者，為22.5％，其次為Ⅱ型24.8％，和Ⅲ型32.3％。
　　 結(jié)論:
　　 1.影響B(tài)CS患者介入治療后預(yù)后的主要因素為:解剖分型、治療方式、術(shù)前有無合并肝硬化失代償、初次就診到確診時間。
　　 2.本組研究中發(fā)現(xiàn)Ⅳ型BCS病死率高，預(yù)后最差;Ⅱ型患者死亡率最低。
　　 3.